Redactioneel ten geleide

Redactioneel ten geleide

‘Elke arts maakt weleens een fout, krijgt een klacht of is betrokken bij eenincident.1 Dat is inherent aan het vak’, schrijft KNMG-voorzitter Nieuwen-huijzen Kruseman in het voorwoord van Dit nooit meer, waarin elf artsen,onder wie drie huisartsen, vertellen over hun incident. Het beschrijven vanfouten, incidenten of medische missers is van betrekkelijk recente datum.De chirurgen Kuijjer en Bax waren voorlopers: Kuijjer met zijn artikel overmedische tekortkomingen en foutenbronnen op zijn heelkundige afdelingen Bax met zijn artikel ‘Een blik terug’ over de sterfgevallen op zijnafdeling.2-4

In 1978 schreef uitgeverij Bohn, Scheltema & Holkema de prijsvraag‘Valkuilen’ uit. Dit was dan ook een gedurfd initiatief dat veel weerstandontmoette.5 De prijsvraag werd uitgeschreven ter gelegenheid van hettienjarig bestaan van het Universitair Instituut voor Huisartsgeneeskundedoor prof. dr. J. van Es, directeur van het instituut.

Een valkuil is een beschrijving van een casus waar iets (of veel) misgingen van de factoren die tot de medische misser leidden, plus de evaluatie vande punten die uit de casus te leren zijn. Valkuilen waarin een huisarts isgevallen lijken een weg te zijn die kan voeren tot een groter zelfinzicht endaarmee tot kwaliteitsverbetering in de huisartsgeneeskunde, luidde demotivatie. Terugblikken en het proces doordenken kunnen ertoe bijdragendat men blinde vlekken leert onderkennen, gebrek aan kennis of vaardig-heden leert inzien, mogelijke eigenschappen of gewoonten op het spoorkomt die een hoger valkuilrisico oproepen. Conradi onderscheidde tweebelangrijke aspecten aan fouten die ook door huisartsen worden onder-schreven: enerzijds kan er iets fout gaan in het proces van de zorgverle-ning, waarbij de huisarts een bestaande norm of regel overtreedt die isontwikkeld door de beroepsgroep en anderzijds kan de uitkomst van dezorgverlening (potentieel) schadelijke effecten voor de patient opleveren.6

In dit nummer bespreekt Brueren in zijn valkuil ‘Had ik dat nu maar nietaangevraagd’ dat hij door paniek van de partner van een patiente defensiefhandelt en aanvullend onderzoek aanvraagt. Dat levert een onverwachtelaboratoriumuitslag op. Op grond hiervan verwijst hij patiente naar despecialist, wat resulteert in een (onnodige) ziekenhuisopname van vierdagen. Leerpunt: behandel nooit laboratoriumuitslagen.

De Ruijter beschrijft de potentieel desastreuze gevolgen van verwisselingvan oogdruppels in zijn tijdelijke praktijkonderkomen. Mede door dedirecte herkenning en erkenning, en het snel inschakelen van de oogarts

liep het met het oog van patiente goed af. De openlijke verontschuldigin-gen over de medische fout bestendigde de vertrouwensrelatie met depatiente.

Ook Kappelhoff beschrijft een valkuil met druppels. Als hij ziet dat zijnaios op verkeerde wijze bij een patient het oor druppelt, neemt hij het over,maar dient haastig en geırriteerd vanwege slaapgebrek en zijn slechterwordende gezichtsvermogen verkeerde oordruppels toe, weliswaar op dejuiste wijze. Ook hier was er vanwege directe herkenning, erkenning eninschakeling van de specialist een goede afloop. Door het adequaat hande-len van de huisarts besluit de patient geen klacht in te dienen.

Santing heeft als aios huisartsgeneeskunde last van de discontinuıteitonder de huisartsen in het gezondheidscentrum en van gebrek aan erva-ring met weinig voorkomende aandoeningen als het cholesteatoom. Dezecombinatie leidde tot een verkeerde diagnose, doctor’s delay en ontevre-denheid bij de patient en haar moeder. Voldoende tijd van de opleider enzijn vervangers bij de begeleiding van de arts-assistent is noodzakelijkvoor preventie van fouten. Dat deze casus vanuit de opleidingspraktijk isopgeschreven, is een bonus waard.

Ook de valkuil ’Voodoo’ van Jacobs is een illustratie van discontinuıteit.Hier wordt door zes dokters het infarct gemist, doordat het bizarre gedragvan de patiente, die haar klachten aan boze bedoelingen van een familielidwijt, de aandacht van haar boodschap afleidt. Vanuit een Vlaamse oplei-dingspraktijk beschrijft Van Bergen hoe een alerte apotheker een aioshuisartsgeneeskunde beschermt tegen het dwingende verzoek om eenslaapmiddel voor te schrijven aan een verslaafde zonder eerst de vraagvoldoende te exploreren. Een drukke praktijk, een onervaren aios, eendruk inloopspreekuur, een niet beschikbaar EPD door een technisch pro-bleem alsmede de keuzevrijheid in het Belgische gezondheidszorgsysteemwerken de problemen in de hand.

De identificatie van de huisarts met een oncologieverpleegkundige uit depraktijk, een atypische presentatie van de klacht, het varen op de uitslagvan radiologen, een terloopse tweede vraag tijdens een druk spreekuur ente veel vertrouwen op dossiernotities vormden een cascade van factoren dieuitmonden in een doctor’s delay bij de diagnose mammacarcinoom waarde huisarts nog steeds mee worstelt. Zij heeft deze casus dan ook onderpseudoniem geschreven.

Schonewille beschrijft hoe zij na een doctor’s delay bij een kind met deziekte van Hodgkin in een volgende episode met de moeder defensiefhandelt en te veel vertrouwt op de bevinding van een specialist. Dezespecialist presenteert met zekerheid een fatale diagnose aan de moedervan het kind. Ook hier openlijke erkenning van de fout. De huisarts vandeze patiente vermeldt expliciet dat patiente desgevraagd haar toestem-ming heeft gegeven deze casus te publiceren.

De ervaren huisarts Wielink beschrijft in ‘Overbelast’ hoe hij bij eenpatiente met een belaste familieanamnese de mist in ging door geloof tehechten aan de diagnose van anderen, in dit geval de ambulancebroedersen het miskennen van het eigen niet-pluisgevoel.

Ten slotte beschrijft Donker met haar praktijkverpleegkundige Pruyseen valkuil van de moderne tijd. Door de vlotte digitale verbindingenkwam een laboratoriumuitslag terecht bij een verkeerde patient uit haarpraktijk. Dit resulteerde in een fout-positieve diagnose diabetes mellitus.Het niet-pluisgevoel van de praktijkverpleegkundige tijdens een directface-to-facecontact loste de fout op. De patient bleek de verwisseling vanlaboratoriumgegevens minder erg te vinden dan het feit dat er nu geendiagnose op zijn lichamelijk onverklaarde klachten kon worden geplakt.

Redactioneel ten geleide6

Deze moderne valkuil moet ons alert maken op de mogelijke digitalemissers van onze tijd.

In de bijdragen is bij de analyse soms expliciet, maar veel vaker implicietde beschrijving van Conradi bij fouten aangehouden: Wat ging er fout?Wat was de oorzaak? Hoe is het afgelopen? Wat heb ik ermee gedaan? en:Wat heb ik ervan geleerd?7 In deze opsomming ontbreekt: Hoe sprak ikover het incident met de patient en wanneer?

Openheid rondom fouten en incidenten is een eerste stap richting veiligezorg.1 Het is van groot belang dat huisartsen eerlijk en open met hunpatienten over fouten praten, dat zij zo nodig spijt betuigen en dat maat-regelen worden genomen om herhaling van fouten te voorkomen.8

Zoals uit de gepubliceerde valkuilen blijkt, vinden valkuilen hun oor-zaak in verschillende problemen:. de arts-patientinteractie: zowel onvoldoende luisteren of onvoldoende

letten op non-verbale signalen; het te goed kennen van de patient of deinteractie met de familie;

. preoccupatie met het gedrag van de patient, epidemiologische gegevensof gezinsaspecten;

. de relatie huisarts-specialist/SEH/ambulancepersoneel;

. overwaardering van bepaalde technieken, laboratoriumuitslagen of be-volkingsonderzoek;

. inadequate administratieve procedures.

Bij het erkennen van fouten moet onderscheid gemaakt worden tussenerkenning dat er iets mis is gegaan en het erkennen van aansprakelijk-heid.9 De juridische vaststelling van aansprakelijkheid is het resultaat vanvier feiten: er is iets fout gegaan; de fout is verwijtbaar; er is schade geledenen er is een causaal verband tussen de fout en de schade.

Dat is het domein van de verzekeraar. Ook de verzekeraar onderschrijfthet belang van open communicatie, zowel ten aanzien van de behandelingals om misverstanden en onterechte claims te voorkomen. Het recht opinformatie is voor verzekeraars evident. Schulderkenning door de arts kande onderhandelingspositie van de verzekeringsmaatschappij schaden.Daarom wordt in de standaardvoorwaarden van de verzekeringspolisexpliciet vermeld dat de verzekerde arts verplicht is zich te onthoudenvan iedere erkenning van schuld of aansprakelijkheid en van alles wat debelangen van de verzekeringsmaatschappij kan benadelen.10

Huisartsen moeten fouten herkennen en erkennen, met de patientbespreken en analyseren waar en hoe iets fout liep. Dat kan het bestedoor in een vertrouwde omgeving de fout te bespreken met collega’s omdaaruit preventieve maatregelen af te leiden. Door fouten te besprekenkunnen anderen van de gemaakte fouten leren, door fouten te publicerenworden nog meer anderen bereikt. De eerste aanzet tot preventie vanfouten bestaat eruit om in de basisopleiding tot arts en in de huisartsen-opleiding over incidenten, missers, en (bijna-)fouten te leren praten.

Dit is de motivatie van Bijblijven om 35 jaar na de eerste prijsvraag‘Valkuilen’ nogmaals een nummer aan valkuilen te wijden en in hetbijzonder aios huisartsgeneeskunde uit te nodigen. Daarom is ook ge-vraagd aan uitgeverij Bohn Stafleu van Loghum/Springer Media, waarinBohn, Scheltema & Holkema is opgegaan, om daar een prijs aan teverbinden.

Redactioneel ten geleide 7

Na grondige lezing en analyse heeft de redactie besloten de eerste prijs toete kennen aan Liane Santing, aios huisartsgeneeskunde, voor de valkuilover de discontinuıteit die de opleiding in een gezondheidscentrum metmeerdere huisartsen(opleiders) bedreigt en de tweede prijs aan Wouter deRuijter voor de voortreffelijke bespreking en afhandeling van de valkuilover de verkeerde oogdruppels.

De Redactieraad

Literatuur

1 Kwaliteitsinstituut voor de gezondheidszorg CBO, Centrum Patientveiligheid Isala,

UMC Utrecht Kenniscentrum Patientveiligheid. Dit nooit meer: artsen vertellen

over hun incident. Utrecht: CBO, 2009.

2 Kuijjer PJ, Rhede van der Kloot JF van, Logeman J. Sterfte, medische tekortkomin-

gen en foutenbronnen. Ned Tijdschr Geneeskd 1963;107:1268-70.

3 Kuijjer PJ. De heelkunde in de laatste 40 jaar; omzien in verwondering. Ned

Tijdschr Geneeskd 1997;141:17.

4 Bax HR. Een blik terug. Ned Tijdschr Geneeskd 1967;111:941-7.

5 Es JC van, Gill K, Tielens VCL (red.). Valkuilen in de huisartspraktijk. Utrecht:

Bohn, Scheltema & Holkema, 1978.

6 Conradi M. Fouten van huisartsen (proefschrift). Amsterdam/Meppel: Boom, 1995.

7 Conradi MH. Missers in de huisartspraktijk. Amsterdam: Boom, 2000.

8 Legemaate J, Everdingen JJE, Kievit J, Stappers JWM. Openheid over fouten in de

gezondheidszorg. Ned Tijdschr Geneeskd 2007;151:319-22.

9 Linthorst GE, Torrenga RA, Hoekstra JBL. Het bespreken van medische fouten met

de patient. Ned Tijdschr Geneeskd 2009;153:B66.

10 Legemaate J. Omgaan met klachten en fouten. Med Contact 2003;58:113-7 met een

reactie van het Verbond van Verzekeraars.

Redactioneel ten geleide8