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Repercusión de la fístula arteriovenosa para hemodiálisis

sobre la función cardíaca

J.Ibeas

Servicio de Nefrología

Parc Taulí Sabadell, Hospital Universitari

Enfermedad Cardiovascular

Alta mortalidad en ERC

US Renal Data System. USRDS 2012 Annual Data ReportRiesgo de muerte en dialisis:

» 0.33 1 año

» 0.46 2 años

» 0.67 3 años

Fistula Arteriovenosa:

Efecto Adverso en función cardiaca

¿Participación en la morbilidad?

Cardiopatía y ERC

Fistula AV: Efectos hemodinámicos

• ↓ Resistencias Periféricas

• ↑ Actividad Simpática– ↑ contractilidad

– ↑ FC

– ↑ volumen eyectivo

• ↑ Gasto Cardíaco (15%)

• ↑ volumen sanguíneo– ↑ Volumen telediastólico VI (4%)

– Disfunción diastólica VI

– ↑ ANP

– ↑ BNP

• ↑ Hipertensión Pulmonar

• 3 meses: ↑ masa VI + ↑ AI

• 3-6 meses:– ↓ O2 subendoc Lesión miocardica

Dilatación VI ↓ FE3Girerd X, Hipertension 1996, 27:799

↓Descenso de la Resistencia Periférica

1. Creación FAV

2. Descenso Resistencia Periférica

3. Descenso de TA central y periférica

4. Aumento actividad simpática (contractilidad + FC)

5. Aumento GC

↓ ↓ Resistencia del AV – ↑Resistencia Sistémica

↑ Qa + Shear Stress: Endotelio (NO + factores relajantes)

dilatación arterial (intento ↓ stress)

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Korsheed S, Eldehni MT, John SG, et al. Effects of arteriovenous fistula formation on arterial stiffness and cardiovascular performance and function. Nephrol Dial

Transplant 2011; 26:3296

Mitchell GF, Parise H, Vita JA, et al. Local shear stress and brachial artery flow-mediated dilation: the Framingham Heart Study. Hypertension 2004; 44:134.

van der Mark WA, Boer P, Cramer MJ, Blankestijn PJ. Decreased access resistance in haemodialysis patients with upper arm arteriovenous fistulae.

Nephrol Dial Transplant 2008; 23:2105

Cardio

• ERC

– ↑ANP + ↑BNP

• FAV

– ↑ ↑ ANP + ↑ ↑ BNP

– ↓ ARP + Aldosterona ≈

(ANP: ↑ Volumen Auricular sobrecarga volumen x FAV)

(BNP: ↑ Disfunción VI sobrecarga ventricular)

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Iwashima Y, Horio T, Takami Y, et al. Effects of the creation of arteriovenous fistula for

hemodialysis on cardiac function and natriuretic peptide levels in CRF. Am J Kidney Dis 2002;

40:974.

Incremento del Gasto Cardíaco

• 1ª FAV.

– NEJM 1966, 275: 1089

• 1er episodio ICC relacionado 1972

– Ann Intern Med, 1972, 77:201

• ICC atribuido habitualmente a:

– Aumento del GC, en especial si es elevado

• Controversia:

– ICC sintomática: FAV Vs enfermedad cardiaca de base6

• No hay guias clinicas de actuación para intervenir

• Qa/GC > 40 %: muy específico– Ratio Qa/GC: Screening

• > 30 %: seguimiento regular x ecografía– Volumen telediastólico VI

– Masa VI

– FE

– Intervención según resultado de los controles

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Estudios prospectivos: Corto Plazo

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• AV con Qa “ideal” beneficioso a corto plazo

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¿Y a largo plazo?

• Posibles consecuncias negativas:

– Fallo cardiaco de alto débito

– HTP

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↑ Volumen Sangre y Gasto Cardiaco:

↑ Presion Auricula D y Pulmonares

↑ Presión telediastólica VI

↑ Daño miocárdico y Dilatación VI

↓ F. Eyección y Fallo Cardíaco

¿Y a largo plazo?

• Posibles consecuncias negativas: – Fallo cardiaco de alto débito– HTP

Paciente con Función Ventricular conservada– No repercusión cambios post FAV

Paciente con FV reducida– Repercusión hemodinámica

Repercusión FAV en GC: No identificada Relación Qa / GC: ¿NO LINEAL?

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• Efecto del Volumen sanguíneo en:

– Qa ?

– GC ?

Pandeya S, Lindsay RM. The relationship between cardiac output and

access flow during hemodialysis. ASAIO J 1999; 45:135.

Reducción Volumen sanguineo durante la dialisis

No efecto en Qa significativo

Descenso del GC

Incremento Qa/GC: vaso constricción refleja?

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Qa – Tipo de AV – Fallo cardíaco

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Hipertensión Pulmonar

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PAP = GC x Resistencia Vascular

HTP > 30 mm Hg

Prevalencia = 40 % pac en HD

Disfunción endotelial ( ↑ET-1)

↓ Produción Oxido Nitrico

↑ Gasto Cardiaco

Mejora con:

• cierre parcial AV

• Ligadura AV

• Transplante

• ↓Resistencia periférica ↑Gasto Cardiaco– Remodelado cardiaco x sobrecarga de volumen: sarcomeros en serie HVI excentrica

– ≠ Remodelado x sobrecaga de presión: sarcómeros en paralelo HVI concentrica

• No elevación del GC hasta Qa > 2 l/min– ¿Reserva funcional miocárdica?

– No ensayos clinicos comparados con catéteres

• US Renal Data System:– > mortalidad cardiovascular en cateter, ajustado por covariables (incluida infección)

– ¿FAV como factor protector?

• Escasa frecuencia de fallo cardiaco en FAV de alto Qa (3.7 %)– Valor del Qa/GC > 30 %

• Fistula First Patient First

• Nefrólogo como figura fundamental en la coordinación del “VA Team”23

Elección del AV

• Estatus CV del paciente

– Fallo Derecho exacerbado por HTP 2ª a AV

– Fallo Izquierdo por sobrecarga VI• Posible efecto beneficioso de ↓ Resitencia Periférica

• NYHA IV: alto riesgo con AV

– > con AV proximal

– No diferencia Fistula Vs Injerto

– Valorar DP o Cateter tunelizado24

Seguimiento

• Monitorización x Expl fisica periódica

• Monitorización del Qa

– Riesgo si Qa > 2 l/min

– Riesgo si Ratio Qa/GC > 0.3

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Tratamiento

• Primera Fase: Manejo médico– Control de fluidos– Manejo farmacológico– Anemia

• Segunda Fase: Reducción Qa del AV– Distalización de la anastomosis– Reducción del calibre

• Banding• Miller

– Cierre AV

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Resumen

• AV↑GC– Probablemente beneficio inicial por ↓Resistencia Periférica

– Riesgo a partir de:• Qa > 2 l/min

• Qa/GC > 0.3

• Revisión status CV basal del paciente pre Qx AV

• Monitorización del AV– Fisico

– Qa

• Si Fallo Cardiaco– 1ª Fase: manejo médico

– 2ª Fase: Tratamiento Qx AV• Distalización Anastomosis Vs Reducción calibre

• Cierre AV

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