Residente: Dr. Rafael Addum Orientadora: Dra. Ana Paula

Sarcoidosehepática

Residente:Dr.RafaelAddumOrientadora:Dra.AnaPaulaSampaio

Casoclínico

ID: Pacientefeminina,48anos,negra,naturaldoRJ,moradoradeCampoGrande,pensionista.

QP:“Fígadoaumentado”.

HDA:Emsetembrode2015,pacienteiniciouaumentodovolumeabdominalprogressivoeemagrecimento significativo(cercade60kg- foide120kgpara63kg).Desdeessaépoca,apresentafebrediária(39-40ºc),porvoltadas13:00-14:00,comcalafrios,semsudorese,quemelhoracomusodedipirona.Negasurgimentodelinfonodomegalias.

Casoclínico

HDA:Emfevereirode2016,passouasurgiricterícia notadaporterceiros,colúria ehipocoliafecal.Negaprurido.Surgiramtambémalgumaslesõescutâneasemfaceemembrossuperioreseinferiores.

Relatatambémdispneia aosmédiosesforços,ortopneia(necessitade3travesseirosparadormir)edispneiaparoxísticanoturna.

#HPP:- DM2desde2015- HAShá17anos- Cesarianaem1986- Miomectomia +ooforectomia bilateralaos42anos- Recebeuhemotransfusões nascirurgiascitadasacima- Negaalergias

Casoclínico

#Emusode:- Omeprazol20mg/dia- Furosemida40mg/dia- Atenolol100mg/dia- Metformina850mg/dia- Clonazepam2mg/dia

#Históriapessoa:- Negaetilismooutabagismo- Negaviagensrecentes- Possui1cachorroemcasa

Casoclínico

# Ao exame físico:BEG, emagrecida, hipocorada +1/+4, ictérica +4/+4, acianótica, eupneica em arambiente.PA: 120 x 70 mmHg FC: 104 bpm Sp02: 98%Ausência de linfonodomegalias cervicais ou axilares.Presença de pápulas eritematosas em face, MSE e joelho esquerdo.AR: MVUA reduzido em basesACV: RCR 2T BNF sem soprosAbdome: globoso, peristáltico, presença de fígado palpável a 15 cm do rebordo costaldireito na linha hemiclavicular ipsilateral. Presença de baço palpável a 10 cm do rebordocostal esquerdo. Ausência de macicez móvel de decúbito.MMII: edema +1/+4 bilateral perimaleolar.

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Exame Resultado

Bilirrubina total 14,6

Bilirrubina direta 5,10

Bilirrubinaindireta 9,50

FAL 4.148

GGT 1.578

TGP 28

TGO 61

INR 1,20

Albumina 3,2

PCR 24,4

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Exame Resultado

Hemoglobina 10,0

Hematócrito 31,10

VCM 82,28

Plaquetas 245.000

Leucócitos 6.000(Diferencial normal)

Creatinina 0,8

Potássio 4,5

Sódio 135

Ureia 29

Glicose 129

Casoclínico

Resumindo...

- Mulher,negra,48anos- Síndromecolestática+hepatomegalia+febre+dispneia+lesõescutâneas

Ø Quaisashipótesesdiagnósticas?

Ø Quaisexamessolicitar?

Casoclínico

Alguns dosdiagnósticospossíveis...

Linfoma

Leishmaniose visceral

Doençainfiltrativa hepática(amiloidose,sarcoidose)

Cirrosebiliarprimária

Colangite esclerosante primária

Tuberculose

- Mulher,negra,48anos- Síndromecolestática+

hepatomegalia+febre+dispneia+lesõescutâneas

Casoclínico

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Casoclínico

- Colangio RMdeabdome(10/08/17):

Fígado de dimensões aumentadas, com predominância do lobo esquerdo e caudado, contornoslobulados e heterogêneo. Pequenas imagens arredondadas/geográficas, hipointensas no T2,discretamente hiperintensas no T1 e hipovasculares, sem difusão restrita, notadamente no fígadoesquerdo.

Não há dilatação das vias biliares intra ou extra-hepáticas.

Vesícula biliar normodistendida, com conteúdo homogêneo em T2 e leve espessamento parietal,medindo 0,6cm.Hepatocolédoco medindo 0,5cm.

Baço de dimensões aumentadas, 20cm, apresentando múltiplas pequenas lesões arredondadas,hipointensas no T2, discretamente hiperintensas no T1 e hipovasculares, porém demonstrando realcepelo contraste superior ao esplênico em fase tardia. Não há difusão restrita.

Pequena quantidade de líquido livre no andar superior do abdome.

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- TCdetórax(10/08/17):

Observam-se múltiplos pequenos nódulos esparsos difusa e heterogeneamente pelospulmões, que se localizam preferencialmente ao longo no interstício peribroncovascular,nos septos interlobulares, nas regiões subpleurais e ao longo das fissuras, caracterizandopadrão perilinfático.

Notam-se também pequenos nódulos centrolobulares em vidro fosco dispostosdifusamente pelo parênquima pulmonar. No segmento lateral do lobo médio, observam-sebrônquios ectasiados e preenchidos por material com densidade de partes moles.

Destacam-se espessamento e irregularidades das paredes brônquicas.Os hilos têmaparente aumento de volume (linfonodomegalias?).

Ausência de derrame pleural.

Casoclínico- EDA(09/08/17):

ESÔFAGOdecalibreedistensibilidadenormais,semsangueemseuinterior.

Aos30cmdoslábios,observam-se3cordõesvaricosos,tortuosos,decoloraçãoazulada,medindomenosque5mmdediâmetronotercodistal.Ajunçãoepitelialesofagogástricacoincidecomopincamentodiafragmático.

ESTÔMAGOdesviadoporcompressãoextrínsecahepática,edistensibilidadereduzida.Emgrandecurvaturadeantroproximal,visualiza-selesãoelevada,regular,deaproximadamente02cmdediametro.Hiatoesofagianoajustadoàretrovisão.Piloronormal.

DUODENOcombulbodecalibreeparedesnormais.Nãoseobservamlesõesativasoucicatriciais.Segundaporçãosemalterações.

BIÓPSIAS:realizadasbiópsiasdalesãoelevadaemantrogástrico.

CONCLUSÃO:VARIZESDEESÔFAGODEPEQUENOCALIBRELESÃOGÁSTRICA-Paris01s

Casoclínico- EcoTT (09/08/17):

VEcomdiametroscavitários,espessurasparietaisefunçãosistólicanormais.Válvulascomaspectomorfológiconormal.Regurgitaçãotricúspideleve.Semsinaisdehipertensãopulmonar.Presencadediscretoderramepericárdico,semsinaisdeconstricçãoourestrição.

Sarcoidose Hepática

Introdução

Ø A sarcoidose é uma doença granulomatosa sistêmica de etiologia desconhecida,caracterizada pela formação de granulomas não caseosos.

Ø O achado de granulomas é inespecífico e deve-se descartar outras condições (ex.:infecções, micobactérias, fungos, câncer e agentes ambientais).

Ø Órgão mais afetado: pulmão. Outros comuns: fígado, pele, olhos.

Tadros M,Forouhar F,WuGY.Hepatic Sarcoidosis. Journal of Clinical and Translational Hepatology.2013;1(2):87-93.

Fisiopatologia

Zissel G, Prasse A, Muller-Quernheim J. Immunologic response of sarcoidosis. Semin Respir Crit Care Med 2010;31:390–403.

Ø Exposiçãoaantígenosdesconhecidos+Th1

Ø CertotiposdeHLA:A1,B8,DRB1,DQB1 e DRB3.

Ø Citocinas:IL-2,interferon- γ,TNF

EtiologiaØ Estudo ACCESS: 700 pacientes e 30.000 familiares (caso-controle)

• Nenhum agente etiológico ou locus genético relacionado claramente

Susceptibilidadegenética

Agentesinfecciosos

Exposiçãoambiental

RybickiBA,IannuzziMC,FrederickMM,etal.Familialaggregationofsarcoidosis.Acase-controletiologicstudyofsarcoidosis (ACCESS).AmJRespir

CritCareMed2001;164:2085.

Epidemiologia

Ø Prevalência: 10-40: 100.000.

Ø EUA: afrodescendentes > brancos (3:1 a 17:0)

Ø Maior incidência na Irlanda e países Nórdicos

Sarcoidose Hepática

Ø Acometimento hepático: 50-80% das biópsias dos pacientes

Ø Alteração das enzimas hepáticas: 10-30% dos pacientes

Ø Pacientes com doença clinicamente significativa: < 20%

Ø Fatores de risco: afrodescendentes, sexo masculino eesplenomegalia

ManifestaçõesClínicas

Apresentaçõesdasarcoidosehepática

Hepatitegranulomatosa

Síndromedecolestasecrônica

SíndromedeBudd-Chiari

Trombosedeveiaesplênica

Hipertensãoportal

Cirrose

Modaresi Esfeh J,CulverD,Plesec T,JohnB.Clinicalpresentationandprotocolformanagementofhepaticsarcoidosis.ExpertRevGastroenterolHepatol.2015;9(3):349-58.

ManifestaçõesClínicasHepatiteGranulomatosa

- Sintomasinespecíficos– febre,fadiga,emagrecimento- Aminotransferaseseenzimascanalicularesdiscretamenteelevadasounormais

- Diagnósticosdiferenciais:

Colangite biliarprimária

DoençadeCrohn

Doençasinfecciosas

Corposestranhos

Medicamentos

Modaresi Esfeh J,CulverD,Plesec T,JohnB.Clinicalpresentationandprotocolformanagementofhepaticsarcoidosis.ExpertRevGastroenterolHepatol.2015;9(3):349-58.

ManifestaçõesClínicasSíndromedecolestasecrônica

- Apresentaçãoraradasarcoidose- Icterícia,aumentodaFAL,pruridoehepatomegalia- DiagnósticodiferencialcomaCBPeCEP

Modaresi Esfeh J,CulverD,Plesec T,JohnB.Clinicalpresentationandprotocolformanagementofhepaticsarcoidosis.ExpertRevGastroenterolHepatol.2015;9(3):349-58.

ManifestaçõesClínicasSíndromedecolestasecrônica

Modaresi Esfeh J,CulverD,Plesec T,JohnB.Clinicalpresentationandprotocolformanagementofhepaticsarcoidosis.ExpertRevGastroenterolHepatol.2015;9(3):349-58.

CBP CEP

Sarcoidose

ManifestaçõesClínicasHipertensãoportal

Modaresi Esfeh J,CulverD,Plesec T,JohnB.Clinicalpresentationandprotocolformanagementofhepaticsarcoidosis.ExpertRevGastroenterolHepatol.2015;9(3):349-58.

Ø Mecanismos:ü Pré-hepática:trombosedeveiaportaü Intra-hepática:

§ Pré-sinusoidalporobstruçãoportalporgranulomas§ Cirrose

ü Pós-hepática:ü SíndromedeBudd-Chiari

Ø Ocorreem3-18%dospacientes

ManifestaçõesClínicasCirrose

Modaresi Esfeh J,CulverD,Plesec T,JohnB.Clinicalpresentationandprotocolformanagementofhepaticsarcoidosis.ExpertRevGastroenterolHepatol.2015;9(3):349-58.

Ø Mecanismos:ü Fibrosesecundáriaàinflamaçãoporgranulomasü Lesõesvasculares:flebiteetrombose

Ø Ocorreem3-6%dospacientes

ManifestaçõesClínicasSarcoidosepulmonar

Ø Pulmão:órgãomaisacometido(95%)Ø Dispneia,tosse,dortorácica+sintomassistêmicosØ Imagemdetórax:

ü adenopatiahilarbilateralü doençaintersticialreticularouinfiltradosemvidrofoscoü Fibrose

Ø Doençapulmonarrestritiva,hipertensãopulmonar

Sharma OP. Fatigue and sarcoidosis. Eur Respir J 1999; 13:713.

ManifestaçõesClínicasSarcoidosecutânea

Ø 25%dospacientesØ Lesõescutâneasclássicas:eritemanodoso,lesõesmaculopapulares,hiper e

hipopigmentação,formaçãodequeloidesenódulossubcutâneosØ Lúpuspérnio:complexodeacometimentoespecíficodapontedonariz,abaixodosolhos

edaregiãomalar(formacrônica)

Hanno R, Needelman A, Eiferman RA, Callen JP. Cutaneous sarcoidal granulomas and the development of systemic sarcoidosis. Arch Dermatol 1981; 117:203.

ManifestaçõesClínicasOutrasmanifestações

Clinical characteristics of patients in case control study of sarcoidosis. Am J Respir Crit Care Med 2001;164:1885. Official Journal of theAmerican Thoracic Society.

Diagnóstico

Modaresi Esfeh J,CulverD,Plesec T,JohnB.Clinicalpresentationandprotocolformanagementofhepaticsarcoidosis.ExpertRevGastroenterolHepatol.2015;9(3):349-58.

- 40%dospacientescomsarcoidoseealteraçõesdasenzimashepáticaspossuemoutraexplicaçãoparaahepatopatia

(1)Rastreiodeoutrasetiologiasdehepatopatias:álcool,DHGNA,hepatitesvirais,drogas,cirrosebiliarprimária,hepatiteautoimune,hemocromatose,doençadeWilson(ClasseIIa,nívelC)

(2)Confirmaçãohistopatológica(granulomas)+exclusãodeoutrasdoençasgranulomatosas+evidênciadedoençaempelomenosmaisumórgão(ClasseI,nívelC)

(3)Examedeimagemparaavaliarpresençadecirroseehipertensãoportaledescartaroutrasdoenças,comohepatiteporálcool,DHGNAeCEP(ClasseIIa,nívelC)

+

+

Diagnóstico

Modaresi Esfeh J,CulverD,Plesec T,JohnB.Clinicalpresentationandprotocolformanagementofhepaticsarcoidosis.ExpertRevGastroenterolHepatol.2015;9(3):349-58.

Exameslaboratoriais- Hipercalcemia (10-20%)- ElevaçãodaECA

Examesdeimagem

Tratamento

Modaresi Esfeh J,CulverD,Plesec T,JohnB.Clinicalpresentationandprotocolformanagementofhepaticsarcoidosis.ExpertRevGastroenterolHepatol.2015;9(3):349-58.

Indicações:ElevaçõesALT,ASTouFALouevidênciasdecirrose/hipertensãoportal

Drogadeescolha:prednisona

NãoháconsensoquantoàdoseeaotempodemanutençãoEx.:1-2mg/kgpor4-6semanasereduçãolenta

Maiorbenefíciocombudesonida?

Tratamento

Modaresi Esfeh J,CulverD,Plesec T,JohnB.Clinicalpresentationandprotocolformanagementofhepaticsarcoidosis.ExpertRevGastroenterolHepatol.2015;9(3):349-58.

Outrasdrogas:

- Ácidoursodesoxicólico– efeitonadoençacolestática– 10mg/kg- Azatioprina- Anti-TNFs

Transplantehepático:cirrosedescompensada

Nãoserecomenda:Metotrexato

Tratamento

Modaresi Esfeh J,CulverD,Plesec T,JohnB.Clinicalpresentationandprotocolformanagementofhepaticsarcoidosis.ExpertRevGastroenterolHepatol.2015;9(3):349-58.

Voltandoaocasoclínico...Investigaçãodeoutrashepatopatias

Sorologias Virais(HCV,HBV,HIV) NegativasEletroforese deproteínas Hipergamaglobulinemia policlonalEPFebx dereto(p/S.mansoni) NegativosAntimitocôndria NegativoAnti-LKM Não-reagenteAnti-Musculo liso NegativoFAN Não-reagenteCeruloplasmina 85 (VR:20-60mg/dl)Saturaçãodetransferrina 18 (VR:20-50)Ferritina 172(VR: 5-148)

PPD:nãoreator

Casoclínico

- Biópsiasdepele(fronteejoelhoesquerdo):

-DERMATITE CRÔNICA GRANULOMATOSA SARCÓIDE, COMPATÍVEL COM A HIPÓTESE CLÍNICA DE SARCOIDOSE. - AscoloraçõesespeciaispeloPAS,técnicadeimpregnaçãopelaprataeWadenãoevidenciarammicroorganismos.

Casoclínico- Biópsiahepática

Corteshistológicosdefígadoexibindoarquiteturaacinar alterada,notando-sefibroseportaleperiportal,alémdeáreasirregularesdefibrosequesãopermeadasporinfiltradoinflamatóriopredominantementelinfoplasmocitário,comalgunsneutrófiloseeosinófilos,alémdeinúmerosgranulomascompostosporcélulasepitelióides ecélulasgigantesmultinucleadas,compresençadecorpúsculoasteroide.

Osductosbiliaressãodedifícilvisualização.

Oshepatócitosmostramtumefação,focosdenecroselíticacomafluxodeinfiltradoinflamatóriosemelhanteaoacimadescrito,acúmulodepigmentobiliaretrombosbiliareas caniculares.Presençadeextensasáreasdefibroseperissinusoidal.

Conclusão:- SARCOIDOSE.- COLESTASE.

Casoclínico

ØPacienterecebeualtaemusodeprednisona60mg/diaØAcompanhamentonaGastro/Hepato ePneumologia

OBRIGADO!