Restraints and Falls Alternative Interventions -...

Restraints & Falls: Alternative Interventions  

Definition: “Any manual method, or physical or mechanical device, material or equipment attached or adjacent to the resident’s body that he or she cannot remove easily which restricts freedom of movement or normal access to one’s body.”   (RAI Manual, pg 3‐198) 

• Reducing or eliminating restraints requires a thorough assessment preferably by your interdisciplinary team.  (Use the “Restraint Elimination Assessment “form to spur team discussion).   

• Complete a full resident assessment before selecting interventions.  • Following assessment, refer to this chart for suggested interventions to avoid restraints 

utilization and/or reduce falls.  This chart is divided into the following intervention categories, review each section for interventions specific to each resident: 

o Resident Interventions o Family Interventions o Environmental Interventions o Staff Interventions 

• After you have implemented an intervention, carefully and frequently monitor the resident to evaluate the effectiveness of these interventions and revise your plan of care accordingly.  

General Principles • Restraints lead to further decline.   • Secure staff buy‐in.  (Refer to Restraints:  Staff Attitudinal Survey, www.primaris.org web 

resources) • Teach that all staff are responsible for restraint reduction and falls prevention. • Individual assessment is absolutely key.  (Refer to  “Restraint Reduction Assessment” form) 

Finding all the causes for behavior and using multiple interventions have best outcomes.  Put into place at least two interventions when removing restraints.  

• All falls cannot be prevented.  Focus on preventing or reducing injury.   • Play to resident’s strengths. • Apply the Five Magic Tools, (Know what the resident likes to See, Smell, Touch, Taste, Hear). • Be calm and self‐assured. • Involve the family. Recommend a task or activity. • Use pets, children and volunteers. • Re‐direction and activity based upon residents work/career and/or interests. • Provide sense of security. • Know resident’s agenda. • Encourage independence. • Offer choices. 

Restraints & Falls: Alternative Interventions: page 2  

Resident  Interventions 

Sliding/leaning 

from

 chair 

Unsafe 

mob

ility/gain 

Fall ou

t of b

ed 

Agitated or 

abusive 

Elop

emen

t risk 

Pacing, w

ande

r 

Did you complete a full resident assessment before selecting interventions?  (Refer to “Restraint Elimination Assessment“ form)   Evaluate for restorative programs  x  x  x    x PT/OT/ST  consultation  x  x  x     Refer to social services, psychologist/psychiatrist        x  x Toilet! Toilet! Toilet! • Teach residents correct method to sit on toilet – not until back of legs touch seat, 

then place hands on rails and sit slowly. • Establish toileting schedule 

x  x  x  x  x 

Adequate hydration – Water! Water! And More Water!  x  x  x  x  x For the feet: • Footwear fits and in good condition • Do choose footwear with:  non‐skid soles; heels no higher than 1.5 inches; with 

laces or Velcro fasteners;  • Avoid footwear with:  extra thick soles; soles that stick or catch on floor surfaces; 

open‐toes for those with significant peripheral vascular disease • If walking in stocking feet, choose socks with non‐slip bottoms • Check non‐slip surfaces at regular intervals • Residents with shuffling gait, such as Parkinson’s, shoes with smoother soles • Soft, flexible moccasins or non‐slip socks may help cognitively impaired to feel 

floor and compensate for decline in senses; however, may negatively impact balance 

• Keep toenails trimmed 

x  x      x 

Determine why resident is uncomfortable and relieve the discomfort.  x    x  x  x Place glasses on resident daily to enhance vision  x  x    x   Keep belongings within residents’ reach as well as call bell, water    x  x     Place resident in bed when tired.  x  x  x  x  x Instruct/assist residents with potential for orthostatic hypotension to: • Rise from sitting/lying position slowly • Dangle before walking • Ankle pump in sitting position before walking • Sit immediately if feeling dizzy • Wear elastic stockings • Elevate head of bed  prior to getting out of bed 

  x       

Anticipate customary routines or schedules and allow for preferences (late sleepers, early risers).  Establish routines that fit with resident preferences and maintain that schedule 

x  x  x  x  x 

Avoid sensory overload        x  x 

Restraints & Falls: Alternative Interventions: page 3  

Resident  Interventions 

Sliding/leaning 

from

 chair 

Unsafe 

mob

ility/gain 

Fall ou

t of b

ed 

Agitated or 

abusive 

Elop

emen

t risk 

Pacing, w

ande

r 

Moving to different environment (more quiet, more familiar) at intervals       x  x Provide rest periods or nap schedule        x   Provide opportunities for companionship or 1:1 visitation    x  x  x  x Encourage resident to reposition  frequently or help them reposition  x  x  x     Try other activities to divert attention based on resident’s past role/activity interests.  See these sources for suggestions: 

Restraint: Activity Boxes document at www.primaris.org Create boxes based on reminiscence or memories.  Try This: Therapeutic Activity Kit at http://www.consultgerirn.org/uploads/File/trythis/theraAct.pdf  

  x    x  x 

Individualized and periodic exercise programs throughout day: • Balance training – consider Tai Chi  • Strength/gait training – especially for lower extremities • Encourage/assist to do stand and sit chair repetitions 4‐5 times/day. • Restorative walk‐to‐dine program • Restorative active or passive ROM to upper & lower extremities • Joint mobilization techniques, consider slow, prolonged stretching preceded by 

heat or ultrasound Evaluate possible weakness from previous fx or CVA, arthritis, seizures, Parkinson’s, hypothyroidism, anemia 

x  x  x     

Structured high energy activities and subsequent relaxation activities, alternating rest and activity periods. 

      x  x 

Exercise pedals while sitting    x       Provide distractions while waiting such as exercise or pre‐meal activities        x  x Consider Wii interactive video games as exercise/activity (http://Wii.com)  x  x  x    x Consider dance therapy, music therapy, singing or other rhythmic movements as an exercise/activity 

x  x  x  x  x 

Provide daily ambulation programs Group ambulation programs, accompanied walks inside or out doors 

  x    x  x 

Consider hip protectors (soft padded clothing‐type are most easily tolerated by those with dementia), knee pads, elbow pads, wrist splints, and soft foam helmets to reduce serious injury 

x  x  x     

Provide cues or repeated reassurance • Name and photo outside room • Verbal and written reassurance about where the resident is and why 

  x  x  x  x 

Large number clocks and calendars to orient to customary routines        x  x Use relaxation techniques (tapes, videos, soothing music, lava lamp, white noise machines, active mobile, fish tank) 

x    x  x  x 

Use reminiscence/life review      x  x  x Tapes of loved ones and friends.      x  x  x 

Restraints & Falls: Alternative Interventions: page 4  

Resident  Interventions 

Sliding/leaning 

from

 chair 

Unsafe 

mob

ility/gain 

Fall ou

t of b

ed 

Agitated or 

abusive 

Elop

emen

t risk 

Pacing, w

ande

r 

Provide spiritual support  x  x  x  x  x Provider intergenerational, cultural or pet programs and activities  x  x  x  x  x Remove objects that trigger resident to leave:  coat, hat.          x Limit caffeine        x  x Consider “Day Treatment” Program        x  x 

Restraints & Falls: Alternative Interventions: page 5  

Family Interventions 

Sliding/leaning 

from

 chair 

Unsafe 

mob

ility/gain 

Fall ou

t of b

ed 

Agitated or 

abusive 

Elop

emen

t risk 

Pacing, w

ande

r 

Family education at www.primaris.org  • See brochures: (a. Making the Right Choice; (b. Safety Without Restraints: Fall and 

Restraint Facts for Residents and Families; (c. Bed Safety • Video library at Dept of Health & Senior Services for free loan of the “Everyone 

Wins” series of 6 videos about restraint use in the nursing home. Older, but still very relevant. www.dhss.mo.gov/warehouse/AudioVisualCatalog or 573‐751‐6048 

x    x  x  x 

Involve family in planning care • Teach about predicted course of illness, anticipated behavior changes d/t cognitive 

loss. • Ask family to provide past habits and customs • Coping mechanisms or triggering events 

x  x  x  x  x 

Encourage use of family/sitters to stay with high‐risk or confused resident      x  x  x Ask family to record a reassuring message on tape.      x  x  x Ask family to compile scrapbook or box of photos, memorable events or objects of affection 

      x  x 

Restraints & Falls: Alternative Interventions: page 6  

Environmental Interventions 

Sliding/leaning 

from

 chair 

Unsafe 

mob

ility/gain 

Fall ou

t of b

ed 

Agitated or 

abusive 

Elop

emen

t risk 

Pacing, w

ande

r 

Create a home‐like environment, personalize rooms, provide familiar objects  x  x  x  x  x Relocate high risk residents to room close to nurses' station or plan care/activities to keep that person in view at all times. 

x  x  x  x  x 

Call light system in place  x  x  x     Use bedside commode (especially at night) • Minimize distance between bed and commode • Remove wheels from commode 

x  x  x     

Use adjustable height beds • Keep at lowest level; only raise when giving care to save staff’s backs • Remove side rails • Very low bed should be 7‐13” off floor with high impact mat on floor • Resident should be able to touch toes to floor at least • Teach staff to raise bed for all care and lower when completed 

x  x  x     

Avoid full‐length side rails. Consider trapeze bar, bed handle or bar, transfer pole, or half‐ or quarter‐length side‐rails. 

x  x  x     

• Consider full‐body pillows or long immobilization bags  • Use concave mattress or bed bolsters, pillows or rolled blanket under edge of 

mattress x    x     

If one side is weaker, place bed against wall to encourage exiting from stronger side  x  x  x     Explore new technologies to prevent injuries from falls (e.g., soft flooring, motion sensors in floor/room, room monitor, etc.) 

x  x  x     

Ensure necessary items are in reach:  call bell, water pitcher  x  x  x  x   Bedside/over‐bed table in reach – water, tissues, providing diversion activities      x     Simplify environment.  Clutter‐free rooms and hallways    x  x  x  x Frequent rest areas in halls and larger rooms    X      x Reduce external stimuli , particularly noise (overhead paging, TV, radio, noise, etc)        x  x Mat on floor by bed  x  x  x     Pad edges of furniture to prevent bruising  x  x  x     Carpet all hard surfaces ‐ or non‐skid wax Use low‐buff on waxed floors to reduce glare 

  x       

Non‐skid strips on floor in front of sink, toilet, by bed, under bed wheels.    x       Visual barriers or murals        x  x Exit doors • Keep exit door closed • Equip with alarm or warning system for staff notification • Door guards • Barrier stripes, or stop signs 

      x  x 

Restraints & Falls: Alternative Interventions: page 7  

Environmental Interventions 

Sliding/leaning 

from

 chair 

Unsafe 

mob

ility/gain 

Fall ou

t of b

ed 

Agitated or 

abusive 

Elop

emen

t risk 

Pacing, w

ande

r 

Avoid mirrors and glass        x   Safety (grab) bars in bathroom and hall – check space (rail to wall)    x  x     Higher‐seated lounge chairs and toilets  x    x     Ensure chair is appropriate in size and fit • Use alternative seating • Consider using three different types of chairs per day. Lounge or winged chairs and 

sturdy rocking chairs for anxious residents 

x  x  x  x   

Lock all equipment with wheels • Lock or remove wheels from bed • Remove wheels from chairs 

x  x  x     

Provide visual cues to aid in wayfinding • Hang large print safety posters in room to encourage asking for help • Large print signs for common areas • Close doors to resident rooms or put strips on doors to prevent trespassing • Room identifiers • Visual cues for safe areas 

  x  x  x  x 

Use memory trigger devices to remind resident to get up slowly and carefully, use assistive devices, etc. 

  x  x     

Maintain equipment in good repair – walkers, canes, w/c, lifts, bed locks, side rails properly installed, etc. 

x  x  x  x   

Minimize equipment kept in the hallway or move to one side    x      x Adequate lighting • Room light on, light bright and even during day • Use night lights in rooms, particularly important at night to have adequate lighting 

x  x  x  x  x 

Use light and color. • Provide environment with sharply distinguished colors/features.  

Dementia sufferers cannot recognize three‐dimensional objects. For example, they may trip over things not recognized as having solid dimensions. 

• Avoid busy patterns on walls, floors 

  x  x  x  x 

Fence property for safe walking or create a safe courtyard    x    x  x Establish wandering path        x  x Avoid use of throw rugs  x  x  x  x  x 

Restraints & Falls: Alternative Interventions: page 8  

Staff  Interventions 

Sliding/leaning 

from

 chair 

Unsafe 

mob

ility/gain 

Fall ou

t of b

ed 

Agitated or 

abusive 

Elop

emen

t risk 

Pacing, w

ande

r 

Remember that everyone is responsible  x  x  x  x  x Establish a fall/restraint prevention team with at least 50% direct care staff  x  x  x  x  x Clean up spills, including urine, immediately  x  x  x  x  x Teach staff that the first person who ‐  • Sees an object where it doesn’t belong is responsible for picking it up – immediately • Sees a wet/slick spot on floor is responsible for cleaning it up – immediately • Sees a rough piece of flooring/carpet is responsible for fixing it or getting it fixed – 

immediately • Sees a light that is not working properly is responsible for fixing or getting it fixed 

ASAP • Sees that a resident’s eye glasses are dirty or the resident is wearing pants too long 

is responsible for helping to correct the situation 

x  x  x  x  x 

Determine why resident is uncomfortable and relieve discomfort.    • Is the resident in pain and is it being managed adequately? Are proper pain protocols 

followed?  Restlessness can be a common sign of pain in the cognitively challenged • Is the person hungry or thirsty? • Is the resident’s chair comfortable? 

o Avoid wheelchair for prolonged sitting. o Remember, sitting still for long periods hurts! 

• Ask PT to assess wheel chair for proper fit. • Is discomfort from constipation an issue? 

x  x  x  x  x 

Establish policy that any staff (including office personnel) who pass by a resident (or their room) identified at high risk for falls should check the resident’s activities and respond or report as needed. 

x  x  x     

Frequent rounds/checks/observations • Increased visual monitoring • Assign time periods to staff to monitor those who need close observation 

Departments other than nursing can be involved. 

x  x  x  x  x 

Color coded visual cues about resident’s risk, magnet on door, bracelets    x  x    x Answer call lights quickly  x  x  x  x   Ask permission before touching, moving, hugging        x  x Move slowly around ambulatory, unsteady residents    x       Avoid abrupt changes or rushing the resident    x  x  x  x Approach in calm, quiet manner      x  x  x Avoid confrontation.  Staff to decrease voice levels      x  x  x 

Develop trust with consistent caregivers  x  x  x  x  x 

Restraints & Falls: Alternative Interventions: page 9  

Staff  Interventions 

Sliding/leaning 

from

 chair 

Unsafe 

mob

ility/gain 

Fall ou

t of b

ed 

Agitated or 

abusive 

Elop

emen

t risk 

Pacing, w

ande

r 

Actively listen and validate feelings,  • “You sound like you are angry” Then address potential issues. • “I want to get up.”  Reply, “You want to get up?”  Then help the resident up 

      x   

Provide structured activity prior to and/or during identified recurring periods of agitation        x  x Assess resident sleep pattern  • Not everyone will sleep through night. What was previous sleep/wake habit? Adjust 

schedule to match. • What were prior bedtime routines/rituals? • Accommodate preferences/needs, i.e., offer snacks and relevant activities  • Consider a room noise conditioner or “white noise” • Toilet when awake or restless • Avoid caffeine, etc. • Avoid napping • Avoid hypnotics • Is the room and surrounding area quiet? • Is a night light needed? 

  x  x  x  x 

Encourage assistive devices and encourage resident to ask for help  x  x  x     If bed/chair alarms are used, they are only as effective as the closest staff to the resident. (Refer to document on alarms)   

x  x  x  x  x 

Medication awareness/education • Develop system to alert staff for any medication change. • Ask pharmacist to check and provide alerts for drug substitutions; interactions; side 

effects of psychotropics, diuretics, cardiovascular medications • Administer pain meds before/after transfer,  ROM, therapy, activities • Frequent toileting if on diuretics • Toilet before any sedating medication • Consider calcium supplements with vitamin D for those at high risk for fracture 

x  x  x  x  x 

Document available at www.primaris.org

MO-08-51-REST December 2008 This material was prepared by Primaris, the Medicare Quality Improvement Organization for Missouri, under contract with the Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS), an agency of the U.S. Department of Health and Human Services. The contents presented do not necessarily reflect CMS policy.