S. Rejchrt

S. Rejchrt

II. interní klinikaFakultní nemocnice a Lékařská fakulta UK

Hradec Králové

Endosonografie v diagnostice chronicképankreatitidy

Chronická pankreatitida

TIGARO klasifikace

- toxicko-metabolická (alkohol, kouření, hyperkalcémie, hyperparathyreosa, hyperlipidémie)

- idiopatická

- geneticky podmíněná

- autoimunitní

- rekurující těžká akutní pankreatitida

- obstruktivní

Endosonografie v diagnostice chronické pankreatitidy

Chronická pankreatitida

• chronické zánětlivé onemocnění charakterizované fibrózou a destrukcí parenchmu vedoucí k exokrinní a endokrinní insuficienci (kalcifikující, obstrukční a zánětlivá forma)

• není vždy přímá souvislost s tíží poškození parenchymu a klinickou symptomatologií

• diagnóza na podkladě morfologických a funkčních kritérií

• neexistuje „ideální“ diagnostický test, kombinace morfologického a funkčního vyšetření

normální slinivka

chronická pankreatitida

nejednoznačný

Endosonografie v diagnostice chronické pankreatitidy

Chronická pankreatitida – morfoogická diagnostika

• ultrazvuk břicha

• CT

• ERCP

• endosonografie

• magnetická rezonance

Endosonografie v diagnostice chronické pankreatitidy

• podrobné informace o parenchymu a vývodném systému slinivky a okolních strukturách - portální systém (horní a dolní mesenterická žíla, porta, kolaterály), celiakální trunkus, žlučové cesty, levá ledvina a nadledvina, hilus sleziny

• vyšetření z duodena a žaludku (resekce B II znemožňuje posouzení hlavy a těla slinivky)

• radiální i lineární přístroj

• možnost odběru vzorků tkáně tenkou aspirační či true-cut jehlou

• možnost terapeutické intervence (drenáž abscesů, pseudocyst, blokáda celiakálního ganglia)

Endosonografie v diagnostice chronické pankreatitidy

Endosonografie v diagnostice chronické pankreatitidy

Normální EUS nález

• parenchym homogenní jemně hyperechogenní granulární vzhled

Změny nálezu s ohledem na věk

• nejčastější abnormalitou jsou hyperechogenní proužky

• zvětšující se průměr pankreatického vývodu s věkem

Změny s ohledem na konzumaci alkoholu

• častější výskyt abnormalit i u asymptomatických jedinců – EUS nález

4 kritérií u konzumentů alkoholu s bolestí břicha v 89 %

a bez bolesti v 58 %Bhutani. J Ultrasound Med 1999

Endosonografie v diagnostice chronické pankreatitidy

Endosonografie v diagnostice chronické pankreatitidy

Normální EUS nález

Endosonografie v diagnostice chronické pankreatitidy

Endosonografie v diagnostice chronické pankreatitidy

Normální EUS nález

Endosonografie v diagnostice chronické pankreatitidy

Endosonografie v diagnostice chronické pankreatitidy

EUS kritérium Histologický korelát

změny parenchymu

1. hyperechogenní ložiska fokální fibróza

2. hyperechogenní proužky přemosťující fibróza

3. lobularita interlobulární fibróza

4. atrofie atrofie

5. echogenity, nehomogenita, otok, snížený obsah tuku ztráta odlišení ventrální a dorsální části (neplatí pro ventrální část slinivky)

změny vývodného systému

6. dilatace pankreatického vývodu >3 mm v hlavě, >2 mm v těle > 1 mm v ocase

7. dilatace sekundárních větví dilatace sekundárních větví

8. nepravidelný průsvit vývodu fokální dilatace, zúžení

9. echogení okraje vývodu periduktální fibróza

Sahai. EUS in chronic pancreatitis. GIE 2002

Endosonografie v diagnostice chronické pankreatitidy

Endosonografie v diagnostice chronické pankreatitidy

Endosonografie v diagnostice chronické pankreatitidy

Chronická pankreatitida

Endosonografie v diagnostice chronické pankreatitidy

Endosonografie v diagnostice chronické pankreatitidy

Endosonografie v diagnostice chronické pankreatitidy Shoda nálezů různých vyšetřovatelů

Wallace et al. GIE 2001

• 45 EUS nálezů (videonahrávek) hodnoceno 3 experty• moderately good overall agreement v diagnóze chron. pankreatitidy

Endosonografie v diagnostice chronické pankreatitidy

Endosonografie a histologie v diagnostice chronické pankreatitidy

Zimmerman, GIE 1997

• 34 nemocných EUS vyšetření s následnou resekcí slinivky či chirurgickou biopsií (chronická pankreatitida, karcinom slinivky)

• 68 % chronickou pankreatitidu dle histologie

počet EUS kritérií senzitivita specificita

3 87 % 64 %

4 78 % 73 %

5 60 % 83 %

6 43 % 91 %

Endosonografie v diagnostice chronické pankreatitidy

Endosonografie a biopsie tenkou jehlou (FNAB) v diagnostice chronické pankreatitidy

Hollerbach, Endoscopy 2001

• časné histopatologické změny u chronické pankreatitidy – zánětlivá

infiltrace, degenerativní změny buněk a matrix

• u 37 nemocných ve 27 případech FNAB

• kombinace FNA a EUS zvýšilo negativní prediktivní hodnotu

na 100 %

• aspirační cytologie nenahradí klasické histopatologické vyšetření

• není jistota difúzního postižení parenchymu (sampling error)

Endosonografie v diagnostice chronické pankreatitidy

Endosonografie a ERCP v diagnostice chronické pankreatitidy

Cambridgská klasifikace chronické pankreatitidy

Abnormální

Skóre Klasifikace Hlavní vývod sekundární vývody

0 normální normální žádný

1 nejednoznačný normální < 3

2 mírná chron. pankr. normální 3

3 středně těžká abnormální > 3

4 těžká abnormální > 3 (pseudocysty, výrazné nepravidelnosti, defekty v náplni)

Axon et al. Gut 1984

• EUS koreluje s ERCP nálezem v 80 % v případě požadavku 5 EUS kritérií

• v případě nesouhlasu většinou norm. ERCP a patologický EUS nález – otázkou zda větší senzitivita či „overdiagnosing“

Endosonografie v diagnostice chronické pankreatitidy

ERCP v diagnostice chronické pankreatitidy

Endosonografie a funkční vyšetření v diagnostice chronické pankreatitidy

• v porovnání se sekretinovým testem má EUS senzitivitu 85 % a specificitu 75 %

• EUS po podání sekretinu - zvětšení průměru pankreatického vývodu o více než 1 mm přetrvávající 15 minut se hodnotí jako abnormální – může predikovat pozitivní efekt stentování

Catalano, GIE 1998

Wiersma, Endoscopy 1993

Endosonografie v diagnostice chronické pankreatitidy

Přínos endosonografie v diferenciální diagnostice ložiskového postižení slinivky

Rösch, AJG 2000

Endosonografie v diagnostice chronické pankreatitidy

Přínos endosonografie v diferenciální diagnostice ložiskového postižení slinivky

Rösch, AJG 2000

Endosonografie v diagnostice chronické pankreatitidy

Přínos endosonografie v diferenciální diagnostice ložiskového postižení slinivky - FNAB

Potenciální nevýhody u resekabilního nádoru

• falešně negativní výsledek 15-20 % (ale v terénu chronické pankreatitidy až 40 %) – chirurgický výkon se provede bez ohledu na výsledek• riziko komplikací

Potenciální výhody

• potvrzení duktálního adenokarcinomu před neoadjuvantní chemo a/nebo radioterapií• rozpoznat vzácné nádory (insulinom, lymfom, metastázu) či zánětlivá onemocnění (autominunitní pankreatitida)• potvrzení diagnózy před rizikovým výkonem (ale v centrech s velkým počtem výkonů letalita 1 %)

Endosonografie v diagnostice chronické pankreatitidy

Endosonografie v diagnostice chronické pankreatitidy - závěry

• největší přínos EUS slinivky vyloučení chronické pankreatitidy – při použití nízkého počtu (1-2) kritérií poskytne nejvyšší negativní prediktivní hodnotu (za cenu nízké specificity)

• k potvrzení diagnózy s velkým stupněm jistoty 5 kritérií

• při nálezu 3-4 kritérií vhodné provedení funkčního testu

• ne všechna kritéria mají stejnou diagnostickou váhu – nález intraduktální

kalcifikace má daleko větší význam než dilatace pankreatického vývodu

• pro starší jedince 5 kritérií a 4 kritéria pro mladší (40-60 let)

• staging (v případě nejednoznačeného CT vyšetření) a event. cytologická verifikace adenokarcinomu před operací v rámci diferenciální diagnostiky ložiskového postižení

Endosonografie v diagnostice chronické pankreatitidy