S06 Toracotomia & Lobectomia

CURSO : CIRUGÍA EXPERIMENTALDOCENTE : DR. EDWIN SUAREZ ALVARADOINTEGRANTES : RONCEROS DEPAZ, VICTOR W.

SIADÉN TUANAMA, QUETTI I. SOLÓRZANO ARIZA BORIS G. SOLÓRZANO ROJAS, RICARDO E.

CICLO : IX

HUACHO – PERÚ2006

“UNIVERSIDAD NACIONAL JOSÉ FAUSTINO SÁNCHEZ CARRIÓN”

“UNIVERSIDAD NACIONAL JOSÉ FAUSTINO SÁNCHEZ CARRIÓN”

MEDICINA HUMANAMEDICINA HUMANA

DEFINICIÓN

Incisión quirúrgica de la pared torácica con propósitos diagnósticos y/o terapéuticos.

CLASIFICACIÓN

Puras: Aquellas que no sobrepasan los límites del tórax.

Ampliadas: Sobrepasan los límites del tórax.

Según su extensión

Mínima: De 1 cm. Se realizan cirugías menores (drenajes), cirugía toracoendoscópica asistida por vídeo y compiten con las amplias en un número importante de patologías, sobre todo las pleurales.

Mediana Amplia

INDICACIONESPacientes que serán sometidos a toracotomía de urgencia:

Severo deterioro cardiovascular post-traumático. Paro cardiaco reciente asociado a trauma

penetrante. Hipotensión progresiva y persistente a pesar de

adecuado reemplazo de volumen circulatorio y estricto control de vía aérea en los casos de trauma penetrante.

Evidencia de taponamiento cardiaco en trauma penetrante.

Grandes defectos de la pared torácica. Escape de aire masivo por lesión parenquimatosa. Lesión traqueobronquial demostrada. Lesión esofágica demostrada. Hemorragia constante a través de la toracotomía

cerrada. Embolismo aéreo.

INDICACIONES

Pacientes que requerirán toracotomía tardía:

Hemotórax coagulado. Hernia diafragmática. Lesiones intracardíacas. Pseudoaneurismas postraumáticos. Lesión del conducto torácico. Empiema. Hematoma intrapulmonar infectado. Fístula arterio-venosa post-traumática.

PREPARACIÓN PREOPERATORIA

Paciente no debe fumar durante varias semanas antes de la operación.

Limpieza del árbol traqueobronquial con drenaje postural.

Expectorante y antibióticos (sistémicos o inhalatorios).

Realizar estudios de función pulmonar. La noche anterior de la operación debe

rasurarse el tórax del paciente, incluyendo axila.

ANESTESIA

Anestesia general vía endotraqueal. En casos de supuración abundante en un

pulmón puede aislarse el pulmón normal por intubación selectiva.

POSICIONES

Las posiciones mas comúnmente empleadas son:

Decúbito supino Decúbito prono Decúbito lateral izquierdo Decúbito lateral derecho

PREPARACIÓN OPERATORIA

Limpieza con antiséptico. Zona de incisión se envuelve con

compresas o con una cubierta de plástico adhesivo, sobre la que se coloca una sábana para toracotomía grande y estéril.

INSTRUMENTALMATERIAL INSTRUMENTALMATERIAL INSTRUMENTAL1 PINZAS DE GARFIOS PARA LIMPIEZA1 PINZAS DE GARFIOS PARA LIMPIEZA 20 20

cmcm2 PINZAS DE DISECCIÓN SIN UÑA2 PINZAS DE DISECCIÓN SIN UÑA 25 cm 25 cm2 PINZAS DE DISECCIÓN SIN UÑA2 PINZAS DE DISECCIÓN SIN UÑA 14 cm 14 cm2 PINZAS DE DISECCIÓN SIN UÑA2 PINZAS DE DISECCIÓN SIN UÑA 20.5 cm 20.5 cm2 PINZAS DE DISECCIÓN CON UÑA2 PINZAS DE DISECCIÓN CON UÑA 20 - 20.5 20 - 20.5

cmcm2 PINZAS DE DISECCIÓN FINITAS SIN UÑA 18 2 PINZAS DE DISECCIÓN FINITAS SIN UÑA 18

cmcm2 PINZAS DE DISECCIÓN FINITAS CON UÑA2 PINZAS DE DISECCIÓN FINITAS CON UÑA

14.5 cm14.5 cm2 PINZAS DE DISECCIÓN RUSSIAN2 PINZAS DE DISECCIÓN RUSSIAN 20 cm 20 cm4 PINZAS HEISS RECTAS (FINITAS) 4 PINZAS HEISS RECTAS (FINITAS)

21 cm21 cm2 PINZAS BOZZEMAN 2 PINZAS BOZZEMAN 25 cm. 25 cm.1 PINZA FOERSTER RECTA 1 PINZA FOERSTER RECTA 24 cm. 24 cm.1 PINZA FOERSTER CURVA 1 PINZA FOERSTER CURVA 25 cm 25 cm7 7 PINZAS KELLY RECTASPINZAS KELLY RECTAS 16.5 cm 16.5 cm10 PINZAS KELLY CURVAS10 PINZAS KELLY CURVAS 16 cm 16 cm5 PINZAS MOSQUITOS RECTAS5 PINZAS MOSQUITOS RECTAS

12.5 cm12.5 cm4 PINZAS MOSQUITOS CURVAS4 PINZAS MOSQUITOS CURVAS

12.5 cm12.5 cm

INSTRUMENTAL

5 PINZAS ALLIS5 PINZAS ALLIS 15.5 – 16 – 19 cm15.5 – 16 – 19 cm3 PINZAS MIXTER (ANGULO)3 PINZAS MIXTER (ANGULO) 21 cm21 cm1 PINZA GEMINI (CIRCULAR)1 PINZA GEMINI (CIRCULAR) 22 cm22 cm2 PINZA DE TRIANGULO DUVAL2 PINZA DE TRIANGULO DUVAL 21 cm21 cm1 PINZA DE SECUESTRO PARA HUESO FARAFEUT 1 PINZA DE SECUESTRO PARA HUESO FARAFEUT 26 cm26 cm5 PINZAS BACKAUS 5 PINZAS BACKAUS 15 cm15 cm1 SEPARADOR ESCAPULAR1 SEPARADOR ESCAPULAR 29 cm29 cm11 SEPARADOR ESCAPULAR GRANDE SEPARADOR ESCAPULAR GRANDE1 SEPARADOR ESCAPULAR CHICO.1 SEPARADOR ESCAPULAR CHICO.2 SEPARADOR PULMON ALLISON 2 SEPARADOR PULMON ALLISON 35 cm35 cm2 PINZAS FARABEUT ( AESCULAP)2 PINZAS FARABEUT ( AESCULAP) 17.5 cm17.5 cm1 1 SEPARADOR FINOCHIETTOSEPARADOR FINOCHIETTO 24 cm24 cm1 GUBIA1 GUBIA2 CLAMP CURVOS 2 CLAMP CURVOS 18.5 cm18.5 cm2 2 CLAMP RECTOS CLAMP RECTOS 18.5 cm18.5 cm1 PINZA SAROT BRONQUIO1 PINZA SAROT BRONQUIO

INSTRUMENTAL

1 PINZA ATLEE BRONQUIO1 PINZA ATLEE BRONQUIO1 TIJERA MAYO RECTA (AESCAPULAP) 1 TIJERA MAYO RECTA (AESCAPULAP) 23cm23cm1 TIJERA MAYO CURVA (MEDICON) 1 TIJERA MAYO CURVA (MEDICON) 17cm17cm1 TIJERA RECTA MAYO1 TIJERA RECTA MAYO 17cm17cm1 TIJERA METZENBAUM CURVA (NOPA) 1 TIJERA METZENBAUM CURVA (NOPA) 21 cm21 cm1 TIJERA METZENBAUM CURVA (MEDICON) 1 TIJERA METZENBAUM CURVA (MEDICON) 18 cm18 cm1 TIJERA METZENBAUM (AESCAPULAR) 1 TIJERA METZENBAUM (AESCAPULAR) 18.5 cm18.5 cm1 TIJERA METZENBAUM VASCULAR GRANDE 1 TIJERA METZENBAUM VASCULAR GRANDE 20 cm20 cm1 TIJERA METZENBAUM PILLING STAINLESS1 TIJERA METZENBAUM PILLING STAINLESS 23 cm23 cm3 PORTA AGUJAS DE MAYO HEGAR 3 PORTA AGUJAS DE MAYO HEGAR 16 – 18 -20.5 cm 16 – 18 -20.5 cm1 PORTA AGUJA BERRY ESTERNAL1 PORTA AGUJA BERRY ESTERNAL1 CIZALLA.1 CIZALLA. 18 cm18 cm4 MANGOS DE BISTURI Nº 3, 4, 7, Y 3L4 MANGOS DE BISTURI Nº 3, 4, 7, Y 3L1 APROXIMADOR DE COSTILLAS (BARLEY GIBBOS) 20 cm1 APROXIMADOR DE COSTILLAS (BARLEY GIBBOS) 20 cm2 SEPARADORES IMITACIÓN RUSH Y KIP2 SEPARADORES IMITACIÓN RUSH Y KIP11 CANULA DE ASPIRACIÓN.CANULA DE ASPIRACIÓN.

HILOS DE SUTURAS

Catgut crómico 2.Catgut crómico 2.Vicryl 1 o 0, 3/0.Vicryl 1 o 0, 3/0.Seda 2/0 o 3/0.Seda 2/0 o 3/0.Algodón 2/0.Algodón 2/0.

SEPARADOR FINOCHIETTO

POSICIÓN LATERAL

INCISIÓN Y EXPOSICIÓN El paciente se coloca de lado sobre una mesa de

operaciones. Incisión cutánea para abrir el tórax a nivel de la

quinta costilla. Es muy similar a la que se utiliza en posición prona.

Se seccionan los músculos trapecios, romboides, dorsal ancho y serrato mayor. Obsérvese que los cuerpos musculares se comprimen entre los dedos pulgar e índice de las manos izquierdas del operador y del primer ayudante para reducir al mínimo la pérdida de sangre. La hemorragia puede disminuirse considerablemente si se efectúa esta maniobra con todo cuidado.

POSICIÓN LATERAL

POSICIÓN LATERAL

POSICIÓN LATERAL

Referencias para la incisión: a) Vista lateral: se localiza elrelieve del 12.º arco costal para contar desde él, hacia arriba, hasta el quinto espacio intercostal, a nivel de la línea axilar posterior, la punta de la escápula y, en el margen posterior, el relieve del borde del músculo trapecio; b) Vista posterior.

POSICIÓN LATERAL

Pequeña incisión en el periostio interno, así queda descubierta la pleura parietal.

Esta incisión proporciona mejor exposición que las demás incisiones corrientes para toracotomía. Quedan más accesibles todas las partes de la cavidad pleural, y pueden alcanzarse las estructuras hiliares desde cualquier dirección.

El separador de Finochietto tiene una lámina demasiado estrecha y plana para poder separar de una vez la escápula y la cuarta costilla.

POSICIÓN LATERAL

POSICIÓN LATERAL

Muchos autores consideran que el dolor y el derrame postoperatorio son menos intensos sino se resecan las costillas. En general preferimos resecar una costilla en el paciente adulto y limitarnos a una incisión intercostal en los niños que tienen la jaula torácica más flexible.

Todos los pacientes sometidos a toracotomía deben tener drenaje postoperatorio del espacio pleural.

POSICIÓN LATERAL

POSICIÓN LATERAL

POSICIÓN SUPINO

INCISIÓN Y EXPOSICIÓN En la mujer, se prefiere una incisión submamaria. En el varón la incisión a nivel del espacio

intercostal por el cual se desea penetrar. Se corta el pectoral mayor al mismo nivel de la

incisión cutánea y se separa hacia arriba. Los músculos intercostales se seccionan más cerca

de la costilla inferior que de la costilla superior, para no lesionar los vasos intercostales.

Se expone una pequeña zona de pleura parietal.

POSICIÓN SUPINO

POSICIÓN SUPINO

POSICIÓN SUPINO

Para pinchar la pleura será mejor emplear el mango que la hoja del bisturí, con el fin de no herir el pulmón subyacente.

Mantener el pulmón alejado, mientras secciona los músculos intercostales y pleura parietal.

Los cartílagos costales se seccionan por fuera de los vasos mamarios internos. Los vasos intercostales que se hallan por debajo de cada cartílago se pinzan y ligan.

Se introduce un separador de costilla y se abre hasta lograr la exposición deseada.

POSICIÓN SUPINO

POSICIÓN SUPINO

POSICIÓN SUPINO

POSICIÓN SUPINO

VENTAJAS No limita la función cardiorrespiratoria (no

disminuye movimientos de caja torácica ni permite la acción de la gravedad).

Incisión puede abrirse y cerrarse rápidamente, con poca pérdida de sangre y traumatismo ligero.

DESVENTAJAS Exposición de algunas partes de la cavidad pleural,

y en particular de la superficie posterior del hilio, no resulta muy adecuada para poder disecar sin peligro.

POSICIÓN PRONOINCISIÓN Y EXPOSICIÓN

Hacer lo necesario para exponer la parte anterior del tórax en el lado de la incisión.

Incisión entre la columna vertebral y el omóplato a nivel de la tercera o cuarta costilla; se hace describir una curva alrededor de la punta de la escápula.

En parte anterior termina a nivel de la quinta o sexta costilla, algo por detrás de la línea medioclavicular.

Se seccionan los músculos trapecios, romboides, dorsal ancho y serrato mayor.

Se reseca la sexta costilla. Se corta la costilla en la parte anterior y en la posterior con un costótomo, y se extirpa.

POSICIÓN PRONO

POSICIÓN PRONO

POSICIÓN PRONO Después de extirpar la sexta costilla y abrir

la cavidad pleural, se resecan pequeñas porciones (de 1 cm.) de las costillas quinta y séptima, junto a las apófisis transversas. Esto aumenta considerablemente la exposición del hilio.

Se ha abierto el hemitórax izquierdo: aorta se encuentra detrás del hilio y rodea su borde superior.

Se ha abierto el hemitórax derecho. La vena ácigos guarda con el hilio una relación similar a la que tiene la aorta en el lado izquierdo.

POSICIÓN PRONO

POSICIÓN PRONO

DEFINICIÓN

Técnica quirúrgica torácica en la que se escinde un lóbulo pulmonar.

INDICACIONES

Bronquiectasia. Tuberculosis pulmonar

limitada a un lóbulo. Carcinoma broncógeno. Absceso pulmonar crónico. Carcinoma primario de

pulmón.

INDICACIONES

Ampollas enfisematosas gigantes. Tumores benignos. Tumores malignos metastasicos. Procesos supurados crónicos no

específicos. Micosis. Anomalías congénitas del pulmón.

TRATAMIENTO PREOPERATORIO

Reducir al mínimo secreciones traqueobronquiales.

Medidas más utiles: Drenaje postural. Terapéutica antibiótica. Aspiración broncoscopica repetida.

INCISIONES

Incisión posterolateral. Incisión submamaria. Incisión esternal media.

TÉCNICA OPERATORIA

Secuencia de disección del hilio pulmonar:

Arterias Venas Bronquios

DISECCIÓN, LIGADURA Y SECCIÓN DE VASOS

Disecar A o V, agarrar los tejidos vecinos con pinzas sin dientes, despegar la adventicia con pinza hemostatica curva larga.

Despegamiento con índice. Zonas adheridas con torunda de gasa.

DISECCIÓN, LIGADURA Y SECCIÓN DE VASOS

Forma de pasar ligadura.

Dejar un nudo bien apretado, con su punto de sutura en el extremo proximal del vaso y un manguito de x lo menos 1 cm. En la parte distal tb ligaduras simple y de sutura.

SECCIÓN Y LIGADURA DEL BRONQUIO

Pinzas en angulo recto.

Clamps para bronquio de Sarot.

Pinzas, dejando entre ellas 0.5 a 1 cm, proteger el campo con compresas de gasa. El bronquio se corta con bisturi.

SECCIÓN Y LIGADURA DEL BRONQUIO

Puntos separados terminales de seda fina 00 montada en aguja recta no cortante. Quitar pinza bronquial y se coaptan los cabos de seda, con cierta tensión.

Ligar firmemente las suturas bronquiales. Todas las suturas se cortan muy cerca del nudo, excepto 3 o 4 para fijar el munón al colgajo pleural.

SECCIÓN Y LIGADURA DEL BRONQUIO

Buen colgajo: levantando pleura detrás del hilio.

Con lo cabos de las suturas bronquiales se atraviesa el colgajo pleural y se ligan.

Pueden insertarse puntos adicionales entre el borde libre del colgajo.

LOBECTOMIA SUPERIOR IZQUIERDA

Posición lateral. Identificar arteria

pulmonar izquierda y seguir hasta la 1º rama lobular superior.

Se ligan con seda delgada y cortan.

Ligar las ramas en su parte distal, además de puntos.

Se abre la cisura. Seccionar A. que van a segmentos anterior y

lingular.

Disecar v. pulmonar superior. Disección, ligadura y la sección con la misma

técnica.

El bronquio se libera por disección obtusa.

La pinza bronquial proximal, 1.5 o 2 cm del tronco bronquial proximal.

El muñón se cierra con puntos de seda fina y se recubre con colgajo pleural

LOBECTOMIA INFERIOR IZQUIERDA

Posición lateral.

Abrir la cisura, ubicar Arteria Pulmonar izquierda, hasta ubicar las ramas inferiores.

Se expone la vena pulmonar inferior, separando el pulmón hacia delante, abriendo la pleura hiliar posterior y seccionando el ligamento pulmonar.

Sutura de bronquio. Técnica: pinza y sutura.

Para suturas bronquiales. Se puede desplegar la pleura que recubre la aorta para proteger el bronquio.

LOBECTOMIA SUPERIOR DERECHA

Posición prona. Pulmón hacia

atrás, se abre la porción anterosuperior de la pleura hiliar y se disecan A. de los segmentos anterior y apical.

Abrir cisura oblicua, se liga y corta A. Segmental posterior.

Las venas segmentales suelen unirse para formar 2 o 3 tributarias principales, que se abren en los 2/3 superiores de la v. Pulmonar superior.

La vena inferior y la vena posterior se hallan en la profundidad de la cisura menor.

La liberación del bronquio superior es menos peligrosa que en el lado izquierdo, ya que no hay grandes vasos detrás de el.

Hacer la disección en sentido distal hasta que se pueda colocar la pinza bronquial proximal inmediatamente por fuera de la trifurcación.

Se suturan los 3 bronquios segmentales.

La pleura por encima del hilio es relativamente movible y las suturas de fijacion pueden pasarse debajo de la vena ácigos (ligarla).

LOBECTOMIA MEDIA

Posición lateral.

Abrir la cisura mayor y exponer la porción interlobar de a. Pulmonar.

Puede haber 1, 2, o 3 arterias del lobulo medio.

El pulmon hacia atrás. V. pulmonar superior, de alli un tronco unico

(Ligar venas). Disección de la cisura menor , con torundas y

pinzas hemostáticas curva larga.

LOBECTOMIA MEDIA: TÉCNICA RETRÓGRADAGran parte de la

cisura menor esta tan adherida que la separación x cualquier otro método resulta dificil.

No se intenta disecar la CM antes de haber cortado todas la estructuras hiliares.

Vaciar de aire todo el pulmón y se pone la pinza.

Se ha cortado el bronquio del lóbulo medio y se ha cerrado el muñon bronquial. Se conservan los cabos de 2 suturas para fijar el colgajo pleural. Se ha vuelto a insuflar el pulmón, pero lob. Medio permanece sin aire, x las pinzas.

Se ha cortado la pleura visceral en la línea de demarcación entre lob. Sup. insuflado y lob. Medio desprovisto de aire.

Se ha completado la separación de la cisura menor y se ha extirpado el lobulo.

Muchas veces resulta dificil desplazar el colgajo, tejido areolar laxo en la vecindad inmediata, que puede usarse en lugar de la pleura.

LOBECTOMIA INFERIOR DERECHA

Posición prona.Se abre la gran

cisura.Ligar y cortan la

rama o las ramas de la a. Segmental superior y la a. Basal.

Se expone la v. Pulmonar inferior separando el pulmón hacia delante, abriendo la pleura hiliar posterior y ligando y cortando el ligamento pulmonar.

Suturar bronquios por separado.

DRENAJE DE LA CAVIDAD PLEURAL

Después de lobectomía media o baja, no complicada con fístula aérea.

Después de lobectomía superior, y en las que se sospeche una fístula aérea:

DRENAJE DE LA CAVIDAD PLEURAL

ETAPAS FINALES

Expansión de los lóbulos restantes.Cierre del tórax.

COMPLICACIONES FRECUENTES

Hemorragias. Fistulas. Empiemas.