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Título: Acciones de Bioseguridad en la obtención de componentes en el Banco de
Sangre Provincial Holguín.
Title: Actions Biosafety in obtaining components in the Holguín Provincial Blood
Bank.
Autores: Juana Layden Hadad Aldana,1 Dania Sarmiento Blázquez.2
1 Profesor Auxiliar, Banco de Sangre Provincial, Holguín, Cuba.
2 Instructor, Banco de Sangre Provincial, Holguín, Cuba
Correspondencia: layden@bsan.hlg.sld.cu
RESUMEN La existencia de riesgos biológicos en la obtención de componentes sanguíneos
atenta contra la seguridad de los receptores, por ello es necesario realizar su
análisis, con el objetivo de diseñar un Plan de Acciones que garantice mayor
seguridad, se realiza la identificación de peligros, vulnerabilidades y riesgos que
implica para el receptor el uso de componentes sanguíneos y las acciones para
minimizarlos.
La investigación se desarrolló en las áreas implicadas y con la participación del
personal que labora en la obtención de componentes; con el empleo de técnicas y
métodos como entrevistas, resultados de auditorías internas, verificación de
evidencias objetivas, resultados de pesquisa a donantes del año 2012 y de otros
estudios realizados en el país en cuanto a prevalencia de HTLV-I; métodos de
análisis de riesgos cuantitativo (Fine), cualitativo (Matriz de estimación de Riesgos) y
el estudio de la manifestación subjetiva del riesgo: percepción del personal con
respecto al riesgo para el receptor), mediante el diseño y aplicación de una Encuesta
y procesado mediante el software RISKPERCEP.
Resultados: Para el caso extremo e improbable: riesgo intolerable, requiere
corrección inmediata
Riesgo Alto: 2 (Resolver lo antes posible)
Riesgo Moderado: 4 (Mejorar medidas de control)
Percepción de riesgos para el receptor: Subestimación y Sobrestimación del
riesgo por diferentes causas también identificadas.
Plan de Acciones que van a garantizar la reducción hasta donde es posible,
del riesgo biológico para los receptores de componentes sanguíneos
obtenidos en el Banco de Sangre Provincial de Holguín.
Palabras claves: Riesgo Biológico, Puntos críticos, Peligro, Vulnerabilidad,
Percepción.
ABSTRACT
The presence of biological hazards in obtaining blood components threatens the
security of the recipient, so it is necessary to conduct its analysis, in order to design
an Action Plan to ensure greater security, identification of hazards, vulnerabilities and
performed risks involved for the recipient's use of blood components and actions to
minimize them.
The research was conducted in the areas involved and with the participation of
personnel working in the production of components; with the use of techniques and
methods such as interviews, results of internal audits, verification of objective
evidence, results of donor screening in 2012 and other studies in the country in terms
of prevalence of HTLV-I; methods of quantitative risk analysis (Fine), qualitative (Risk
Estimation Matrix) and the study of subjective risk rally: staff perceptions regarding
the risk to the recipient), by designing and implementing a survey and processing
RISKPERCEP by software.
Results: For the extreme and unlikely case: intolerable risk requires immediate
correctionHigh Risk: 2 (Solve ASAP)
Moderate Risk: 4 (Improve control measures)
Perceived risks to the recipient: Understatement and Overstatement of risk for
different reasons also identified.
Plan Shares to ensure the reduction to the extent possible, the biological risk to
recipients of blood components obtained from the Blood Bank of Holguin Province.
Keywords: Biohazard, Critical points, Hazard, Vulnerability, Perception.
INTRODUCCIÓN [La obtención de sangre segura es el objetivo primordial indicado por la
Organización Panamericana de la Salud en la Medicina Transfusional, y debe
garantizarse la calidad de todos los procesos e instituciones de salud que
intervienen en el proceso, desde los Bancos de Sangre hasta los Servicios de
Transfusiones (OPS, 2008).
Un banco de sangre es el caso de la elaboración de productos destinados a
satisfacer un servicio que es la demanda de un hemocomponente especial por parte
del cliente. (Alfonso, et al., 2004).
Cuando se habla de la satisfacción del cliente se hace referencia al cliente externo,
aquél que es el usuario final de los productos. Es importante considerar en la
categoría de cliente externo a los pacientes receptores de los hemocomponentes
obtenidos en el Banco de Sangre, pues aunque la transfusión es una práctica
segura, su empleo conlleva riesgos, que han aumentado con la aparición de la
pandemia del Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA) y de otras
enfermedades emergentes y reemergentes.
Ante el incremento de esos peligros, se han llevado a cabo diferentes acciones, con
el objetivo de optimizar la seguridad de la cadena transfusional, mediante el
monitoreo de cada paso de la misma y la disminución de los eventos adversos
relacionados con el uso terapéutico de la sangre y sus productos. Se requiere la
existencia de un sistema de gestión que debe asegurar el seguimiento de cada
donación, la calidad de los componentes elaborados y las medidas de bioseguridad.
(Silva, 2012).
En los objetivos de desarrollo del milenio propuestos por la OMS y en la estrategia
global para la etapa 2008 – 2015, se plantea el acceso universal a la sangre segura
con énfasis en los países en vías de desarrollo. Así también lo requiere la estrategia
sanitaria cubana del 2006 al 2015.
A nivel global existen deficiencias subjetivas que favorecen la aparición de eventos
adversos como: uso inapropiado de la transfusión y omisión de la notificación de
dichos eventos, poca homogeneización de los criterios en relación con éstos y
bases de datos insuficientes; también deficiencias objetivas como capacitación
insuficiente en el tema. (Del Rey Pineda, G, 2004).
En Cuba se colectan anualmente alrededor de 400 000 donaciones y se realizan
unos 330 000 procederes transfusionales. Los logros del Programa de Sangre
Cubano son reconocidos internacionalmente por la OMS y la Organización
Panamericana de la Salud en cuanto a la creación de un Programa Nacional de
Sangre, que fue uno de los primeros países en cumplir con la resolución de la OMS
de 1975, que orientó la donación voluntaria y el pesquisaje de la sangre donada.
Posee el más alto índice en las Américas de donaciones de sangre voluntaria no
remunerada por habitantes y por bancos de sangre. Tiene normados los procederes
de la cadena transfusional y posee la guía terapéutica nacional sobre el uso de la
sangre y componentes. El Programa de Sangre no solo ha sustentado de forma
eficaz la hemoterapia de nuestro país, sino que ha contribuido en situaciones de
desastres internacionales. A pesar de las limitaciones económicas y de acceso a
tecnologías, ha logrado avances tecnológicos como: la aféresis mecanizada, la
informatización del programa de sangre y el uso de las técnicas de biología
molecular para el pesquisaje de donantes. (Alfonso, Ma E., 2009).
El Banco de Sangre Provincial de Holguín cuenta con un Manual de Bioseguridad y
una serie de medidas aplicadas con carácter mayormente educativo y que abarca
fundamentalmente la protección al trabajador; sin embargo, no presenta un
Programa de Seguridad Biológica que permita gestionar el riesgo biológico en
toda su magnitud y que integre la prevención de eventos adversos relacionados con
la trasmisión de enfermedades.
La observación de que a pesar de estos avances, subsisten deficiencias que influyen
en la seguridad de la sangre y sus componentes; tanto en el uso terapéutico como
en la obtención de los mismos, motiva la realización de esta investigación.
Problema Científico:
Persistencia de riesgos biológicos en la obtención de componentes sanguíneos lo
que atenta contra la seguridad para los receptores.
Para acometer tal investigación se establece como hipótesis que el Análisis de
Riesgos en la obtención de componentes sanguíneos, permitirá el establecimiento
de un plan de acciones para incrementar la seguridad del proceso, para beneficio
de los receptores. Queda claro que el objeto de esta investigación lo constituyen los riesgos para el
receptor de componentes sanguíneos en el proceso de obtención de los mismos.
El Objetivo General de la investigación es diseñar un Plan de Acciones para su
aplicación en la obtención segura de componentes sanguíneos en el Banco de
Sangre Provincial de Holguín.
Objetivos Específicos: Identificar los peligros y vulnerabilidades en el proceso de obtención de
componentes sanguíneos, así como los puntos críticos o sitios donde se originen
riesgos para el receptor.
Determinar la percepción que posee el personal vinculado a la obtención de
componentes sanguíneos respecto al riesgo para el receptor.
Evaluar el riesgo para el receptor de los componentes sanguíneos.
Diseñar un Plan de Acciones que garantice mayor seguridad para el receptor de
componentes sanguíneos. ]
MATERIAL Y MÉTODOS [La investigación se desarrolló en las instalaciones del Banco de Sangre Provincial
de Holguín, en el municipio y provincia de igual nombre, en las áreas implicadas y
con la participación del personal que labora en la obtención de componentes. Se empleó la información de los Registros existentes en la entidad de Enero a
Diciembre del 2012, así como otros de investigaciones realizadas en el país.
Se utilizaron técnicas y métodos para la identificación de los peligros y
vulnerabilidades, los microorganismos o agentes y el análisis de los riesgos para el
receptor de la sangre o componentes obtenidos:
- Diagrama de flujo de las actividades que se desarrollan para la obtención de
componenes sanguíneos, registrando el orden y la secuencia de las actividades que
tienen lugar, basado en la observación y la experiencia de la autora.
- Identificación de los agentes biológicos a partir del estudio de la bibliografía, los
procedimientos de trabajo y datos epidemiológicos para identificar aquellas
enfermedades que tienen una mayor incidencia o prevalencia en la población.
- Para identificar los puntos críticos, se realizaron entrevistas al personal mediante
un cuestionario preparado para tal fin, tomando como base los resultados de
auditorías internas por parte de la autora con la participación de los trabajadores de
las áreas en estudio y la verificación de evidencias objetivas.
- Para la evaluación de riesgos se utilizaron los Métodos de William T. Fine y Matriz
de estimación de Riesgos.
- Para determinar la percepción de riesgo del personal con respecto al riesgo para
el receptor de componentes sanguíneos, se empleó el software RISKPERCEP
(Torres, 2012); el mismo se basa en el algoritmo de Evaluación de Percepción de
riesgo Ocupacional (EPRO) presentado en la figura siguiente:
[RESULTADOS Y DISCUSIÓN
Confección y descripción el diagrama de flujo de las actividades que se desarrollan para la obtención de componentes sanguíneos.
Inscripción
Grupo y Hb
Chequeo Médico
Hidratación
Extracción
de Sangre Bolsas Muestras
Centrifugación Preparación
Desplasmatización Tipaje Pesquis
Obtención de
Componentes CUARENTENA
Almacenamiento
Desechar
unidades
No
Liberadas
2. Identificación de agentes biológicos Aunque la trasmisibilidad por sangre comprende un gran número de agentes, se ha
tenido en cuenta la posibilidad real de su trasmisión según lo referido en la
bibliografía, así como los resultados de la pesquisa realizada a los donantes de
sangre del Banco de Sangre Provincial Holguín durante el año 2012, de estos
resultados se infiere que existe la probabilidad de trasmisión en la provincia, de ahí
que los agentes biológicos a considerar en el estudio son los siguientes:
VIH (agente causal del SIDA)
VHC (agente causal de la hepatitis C)
VHB (agente causal de la hepatitis B)
Treponema pallidum (agente causal de la sífilis)
HTLV-I (agente causal de leucemia-linfoma de células T y la parapesia
espástica tropical o mielopatía)
3. Identificación de puntos críticos Para identificar los puntos donde pueden ocurrir eventos que conlleven a la
trasmisión por sangre de los agentes infecciosos identificados, se realizaron
entrevistas basadas en un cuestionario elaborado para tal fin por la autora,
considerando los resultados de auditorías y otros aspectos necesarios, las que
condujeron a la determinación de los siguientes puntos críticos:
1. Interrogatorio Médico
- Portadores de enfermedades trasmisibles por sangre no detectados
- Período de ventana
2. Extracción de sangre
- Cambio de muestras o de donantes
3. Laboratorio Tipificación:
- No detección de errores de muestreo
4. Laboratorio de pesquisa:
- Intercambio de muestras
- Contaminación de muestras
- Falsos negativos
5. Desplasmatización:
- Contaminación de unidades
6. Cuarentena:
- Error en rotulado o intercambio de unidades
4. Estimación de la probabilidad de ocurrencia de la trasmisión de enfermedades por transfusión de componentes sanguíneos. Si se tiene en cuenta que en el caso del HIV (No tratable) los casos positivos
pesquisados en el 2012 fueron 219 (1,28%), de ellos 7 confirmados positivos
(3,19%) y del total 0,041%; la posibilidad de ocurrencia de trasmisión está en la
categoría de posible si se diera cualquiera de las situaciones de peligro señaladas
que permitirían la administración de una unidad positiva al VIH. De igual forma se
infiere para los demás casos confirmados positivos, sin considerar los de hepatitis C
ni los de HTLV que no se realizan; en total 49 para un 0,29% del total de donantes.
5. Evaluación del riesgo para el receptor de los componentes sanguíneos
- Método de William T. Fine
Se aplica el método matemático de William T. Fine para realizar una evaluación
numérica de la probabilidad de trasmisión de los agentes identificados y
cuantificados, en condiciones extremas, y así poder emitir un juicio sobre la
tolerancia del riesgo, según la expresión de cálculo siguiente:
GDO DE PELIGROSIDAD = CONSECCIAS X EXPOSICIÓN X PROBABILIDAD
Los tres factores a considerar: Consecuencias, Exposición y Probabilidad se
presentan en sus correspondientes tablas con pequeñas modificaciones para su
aplicación al presente estudio.
Aplicado a las situaciones extremas posibles:
En 1. Severidad de las consecuencias:
Trasmisión de enfermedades NO tratables (VIH) Valor = 100
En 2. Exposición: Muy raramente (no se sabe que haya ocurrido, pero se considera
remotamente posible) Valor = 0,5
En 3. Probabilidad: Es el resultado más probable y esperado si se presenta la
situación de riesgo Valor = 10
Cálculo:
GDO DE PELIGROSIDAD = CONSECCIAS X EXPOSICIÓN X PROBABILIDAD
GRADO DE PELIGROSIDAD = 100 X 0,5 X 10
GRADO DE PELIGROSIDAD = 500 >> 270 lo que significa que el riesgo es
intolerable, requiere corrección inmediata.
Esto para el caso extremo e improbable, por lo que se puede concluir que en todos
los puntos críticos pueden ocurrir los eventos adversos, es decir, dada la
vulnerabilidad existente, en cada uno puede ocurrir la trasmisión de enfermedades
tratables o no; lo que cambia es la consecuencia y la forma o lugar donde se
produce, la cual se puede determinar mediante la Matriz de Estimación de Riesgos.
- Matriz de Estimación de Riesgos
Para estimar el riesgo de cada peligro y establecer prioridades, se aplicó la Matriz de Estimación de Riesgos, la cual con los parámetros definidos queda de la forma siguiente:
RIESGO ESTIMADO
Altamente posible Bajo Moderado Alto Alto
Posible Insignificante Bajo Alto Alto
Poco posible Insignificante Bajo Moderado Alto
P
OS
IBIL
IDA
D
Excepcionalmente
posible
Insignificante Insignificante Bajo Moderado
Mínimas Menores Intermedias Graves
CONSECUENCIAS
Y aplicada a las situaciones del presente estudio: Efectos
adversos
Peligros Probabilidad de
ocurrencia de
cada peligro
Evaluación
de
Consecuenci
as
Riesgo
estimado
Portadores no detectados (por
interrogatorio ó por período ventana)
Posible Graves Riesgo
Alto
Cambio de muestra o donante Poco posible Graves Riesgo
Alto
No detección de errores de muestreo Excepcional-
mente posible
Graves Riesgo
Moderado
Contaminación de muestras Poco posible Menores Riesgo
Bajo
Falsos negativos por mal
procedimiento
Excepcional-
mente posible
Graves Riesgo
Moderado
Trasmisión de
enfermedades no
tratables
Contaminación de unidades Excepcional-
mente posible
Intermedias Riesgo
Bajo
Trasmisión de
enfermedades
Portadores no detectados (por
interrogatorio ó por período ventana)
Posible Intermedias Riesgo
Alto
Cambio de muestra o donante Poco posible Intermedias Riesgo
Moderado
No detección de errores de muestreo Excepcional-
mente posible
Intermedias Riesgo
Bajo
Contaminación de muestras Poco posible Intermedias Riesgo
Moderado
Falsos negativos por mal
procedimiento
Excepcional-
mente posible
Intermedias Riesgo
Bajo
tratables
Contaminación de unidades Excepcional-
mente posible
Intermedias Riesgo
Bajo
Portadores no detectados (por
interrogatorio ó por período ventana)
Posible
Menores Riesgo
Bajo
Cambio de muestra o donante Poco posible Menores Riesgo
Bajo
No detección de errores de muestreo Excepcional-
mente posible
Mínimas Riesgo
Insignifican
te
Contaminación de muestras Poco posible Menores Riesgo
Bajo
Falsos negativos por mal
procedimiento
Excepcional-
mente posible
Menores Riesgo
Insignifican
te
Reacciones
transfusionles
Contaminación de unidades Excepcional-
mente posible
Menores Riesgo
Insignifican
te
Con la realización de esta evaluación los riesgos se clasificaron en: altos,
moderados, bajos e insignificantes, en las proporciones siguientes:
TIPO DE RIESGO CANTIDAD ACCIÓN
Alto 3 Resolver lo antes posible
Moderado 4 Mejorar medidas de control
Bajo 8 Mantener control
Insignificante 3 No requiere
Por los resultados precedentes se observa que existe el riesgo para el receptor si
ocurre cualquiera de las situaciones de peligro señaladas, las cuales dependen
fundamentalmente del individuo que realiza las operaciones o procedimientos para
la obtención de los componentes sanguíneos, de ahí que tales situaciones tienen
mayor o menor probabilidad de ocurrencia según sea la percepción del riesgo, lo
que se determina mediante la evaluación de este importante aspecto subjetivo del
comportamiento humano.
6. Determinación de la percepción de riesgo del personal con respecto al riesgo para el receptor de componentes sanguíneos Estudio de percepción del riesgo para incrementar la seguridad en la obtención de
componentes sanguíneos en el Banco de Sangre Provincial de Holguín.
A continuación los resultados ilustrados obtenidos con RISKPERCEP
- FICHERO DE VARIABLES DE PERCEPCIÓN DE RIESGO
-ENCUESTA DE PERCEPCIÓN:
- RESULTADOS DEL ESTUDIO
El resultado promedio parecería ilustrar una percepción adecuada, aunque el estudio
de áreas reporta más subestimación (48 %) que sobrestimación (45 %) del riesgo
(estas contribuciones aparecen bastante equilibradas).
En general, aparece un perfil de percepción de riesgo muy irregular y atípico al
estudiar este grupo humano laboralmente vinculado al manejo de componentes de la
sangre
En el sentido de la subestimación del riesgo inciden más la alta familiaridad por la
experiencia en el desempeño, la aparente baja comprensión sobre los riesgos y el
poco conocimiento sobre víctimas de errores. Contribuyen a la sobrestimación,
fundamentalmente, la composición de sexo (mayor cantidad de mujeres) y edad
(mayor fracción del tercer grupo etario) y el pánico respecto a los efectos de los
errores sobre los receptores de sangre y sus familias.
Dado que existen variables como el sexo y la edad sobre las que no se puede incidir
mucho, es procedente diseñar un plan de capacitación dirigido a adecuar las
variables de percepción que mayor desviación representan, ya sea hacia la
subestimación como hacia la sobrestimación.
7. PLAN DE ACCIONES Para diseñar el Plan de Acciones se consideró cada resultado obtenido en la
evaluación, se aplicó el criterio ALARP (As Low As Reasonably Practicable), o sea,
tan bajo como sea razonablemente practicable, tratando de reducir el riesgo a partir
de criterios de costo-beneficio, buscando maximizar los beneficios para los
receptores de componentes sanguíneos.
Los resultados obtenidos de la evaluación de riesgos son:
CLASIFICACIÓN DE LOS RIESGOS
Alto17%
Moderado22%
Bajo44%
Insignificante
17%
Por tanto se debe realizar un plan de acciones inmediato con los riesgos altos y
moderados para lo que se tendrán en cuenta los dos métodos de evaluación de
riesgo: el cuantitativo de W. T. Fine y el cualitativo Matriz de Estimación de Riesgos,
además de la evaluación de la percepción de riesgo; pues estos tres métodos
utilizados dan como resultado que hay que trabajar de inmediato y uno de los
aspectos esenciales es la capacitación del personal para incrementar la percepción
del riesgo que tiene para el receptor la administración de componentes sanguíneos y
lograr la aplicación y cumplimiento estricto de todas las medidas que se requieran
para reducirlo.
A continuación se relacionan los riesgos altos y moderados con sus
correspondientes medidas para su eliminación o disminución:
Portadores de enfermedades no detectados, tratables o no (ALTO)
Mejorar las condiciones para admisión de donantes
Exclusión de donantes de riesgo
Autoexclusión (privacidad en el chequeo)
Listado de Excluídos
Donantes nuevos (Más exigencia y control con información diaria)
Pesquisa población en áreas de mayor riesgo según resultados
Realización de HTLV-I (por asociación al VIH y por posible prevalencia demostrada)
Determinar el costo de lo que se ahorraría rechazando a los q van a causar baja y
los tratamientos a los que contraigan la enfermedad, además del beneficio para el
portador sano de poder tratarse con tiempo
Cambio de muestra o donante portador de enfermedades no tratables ( Alto) y
tratables (Moderado)
Mayor preparación del técnico de extracción
Comprobación del donante por donaciones anteriores (Mq)
Repetir cualquier prueba dudosa por la bolsa
No detección de errores de muestreo, donante portador de enfermedades no
tratables (Riesgo Moderado)
Revisar en máquina los datos del donante, comprobar grupo y si no hay
concordancia, repetir muestra y bolsa.
Revisión al programa Galen que no permite la inscripción de donantes con
antecedentes de riesgo, lo que ocasiona que no haya control de los mismos y siguen
donando de todos modos.
Falsos negativos, donante portador de enfermedades no tratables (Riesgo
Moderado)
Procesar las muestras frescas y con la mayor calidad
Detectar cualquier antecedente del donante (por el galen) y repetir
Mantener estabilidad y condiciones de trabajo adecuadas en el personal de
laboratorio de pesquisa por la importancia de estas pruebas para la seguridad de los
receptores.
Contaminación de muestras, donante portador de enfermedad tratable o no ( Riesgo
Moderado)
Mejorar las condiciones para el transporte de muestras (tanto el recipiente primario:
sin tapa, como el secundario: sacudidas, derrames, etc sobre todo en los móvil)
Optimizar las condiciones para la preparación de las muestras en el laboratorio (al
separar el coágulo, al decantar la M, al centrifugar)
Traslado de las muestras al SUMA (sin tapa, en gradillas y por escaleras) Señalar
elevador.
Percepción de riesgos para el receptor
Plan de capacitación dirigido a adecuar las variables de percepción que mayor
desviación representan, ya sea hacia la subestimación como hacia la
sobrestimación.
* Variables con mayor desviación:
• subestimación del riesgo inciden:
• alta familiaridad por la experiencia en el desempeño,
• aparente baja comprensión sobre los riesgos y
• poco conocimiento sobre víctimas de errores.
Sobrestimación del riesgo inciden:
• composición de sexo (mayor cantidad de mujeres)
• edad (mayor fracción del tercer grupo etario) y el
• pánico respecto a los efectos de los errores sobre los receptores de
sangre y sus familias.
CONCLUSIONES La obtención de componentes sanguíneos conlleva riesgos de trasmisión de
enfermedades que por sus características no son detectadas: portadores
asintomáticos, período de ventana; el MINSAP ha establecido la pesquisa de todas
las unidades extraídas para las de mayor probabilidad de ocurrencia, sin embargo,
persiste el riesgo de trasmisión por diferentes causas determinadas en este estudio
que pueden agruparse en objetivos y subjetivos y para las que planteamos un Plan
de Acciones que van a garantizar la reducción hasta donde es posible, del riesgo
biológico para los receptores de componentes sanguíneos obtenidos en el Banco de
Sangre Provincial de Holguín.
Factores objetivos
Recursos materiales para: privacidad del interrogatorio médico, edición del Listado
de Excluidos, pesquisa HTLV-I, toma de muestra de la unidad de sangre en
condiciones de esterilidad, transporte de muestras (tubos con tapa, contenedores,
elevador), preparación de las muestras (aplicadores, pipetas y puntas, centrífugas).
Factores subjetivos
Rigor del interrogatorio médico, utilización de los recursos disponibles (Listado de
Excluidos, base de datos informatizada), conocimientos de costo-beneficio,
habilidades y estabilidad del personal en puntos críticos, cumplimiento de
normativas, control de actividades, sobrestimación y subestimación de riesgos para
el receptor de los componentes sanguíneos (por desconocimiento, elevada
familiaridad o por la natural condición de edad y sexo).
RECOMENDACIONES Se recomienda la revisión, aprobación y aplicación del Plan de Acciones propuesto
como resultado del estudio realizado, comenzando con las acciones que conducen a
la eliminación de los factores subjetivos que inciden en los riesgos para el receptor
de manera decisiva, aun cuando se logren resolver todos los problemas objetivos.
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