Semiotecnica 2-ano-de-enfermagem-2-capitulo

Semiotécnica- Prof: Renato de OliveiraCapitulo 2

Sinais vitais ,Banho no leito ,Arrumação de leito

SINAIS VITAIS

Sinais vitais são aqueles que evidenciam o funcionamento e as alterações da função cor-

poral. Dentre os inúmeros sinais que são utilizados na prática diária para o auxílio do

exame clínico, destacam-se pela sua importância e por nós serão abordados: a pressão

arterial, o pulso, a temperatura corpórea e a respiração e agora mas recentemente a dor..

Por serem os mesmos relacionados com a própria existência da vida, recebem o nome

de sinais vitais.

PRESSÃO ARTERIAL

A pressão ou tensão arterial é um parâmetro de suma importância na investigação diag-

nóstica, sendo obrigatório em toda consulta de qualquer especialidade; relacionando-se

com o coração, traduz o sistema de pressão vigente na árvore arterial. É medida com a

utilização do esfigmomanômetro e do estetoscópio.

OS APARELHOS

ESFIGMOMANÔMETRO - É o instrumento utilizado para a medida da pressão arterial.

Foi idealizado por três cientistas: VonBasch (1880), Riva-Ricci (1896) e Korotkoff (1905).

O tamanho do aparelho depende da circunferência do braço a ser examinado, sendo que

a bolsa inflável do manguito deve ter uma largura que corresponda à 40% da circunferên-

cia do braço, sendo que seu comprimento deve ser de 80%; manguitos muito curtos ou

estreitos podem fornecer leituras falsamente elevadas. O esfigmomanômetro pode ser de

coluna de mercúrio para a medida da pressão, ou aneróide. Existem aparelhos semi-au-

tomáticos que se utilizam do método auscultatório e oscilométrico, com grau de confiabili-

dade variável, devido sofrerem com freqüência alterações na calibração.

ESTETOSCÓPIO - Existem vários modelos, porém os principais componentes são: Oli-

vas auriculares: são pequenas peças cônicas que proporcionam uma perfeita adaptação

ao meato auditivo, de modo a criar um sistema fechado entre o ouvido e o aparelho.

Armação metálica: põe em comunicação as peças auriculares com o sistema flexível de

borracha; é provida de mola que permite um perfeito ajuste do aparelho.

Tubos de borracha: possuem diâmetro de 0,3 a 0,5 cm. e comprimento de 25 a 30 cm.

Receptores: existem dois tipos fundamentais: o de campânula de 2,5 cm. que é mais

sensível aos sons de menor freqüência e o diafragma que dispõe de uma membrana se-

mi-rígida com diâmetro de 3 a 3,5 cm., utilizado para ausculta em geral.

Figura

FATORES DETERMINANTES DA PRESSÃO ARTERIAL

A pressão arterial é determinada pela relação PA = DC x RP, onde DC é o débito cardía-

co e RP significa resistência periférica, sendo que cada um desses fatores sofre influên-

cia de vários outros.

O débito cardíaco é resultante do volume sistólico (VS) multiplicado pela freqüência car-

díaca (FC), sendo que o volume sistólico é a quantidade de sangue que é expelida do

ventrículo cardíaco em cada sístole (contração); as variações do débito cardíaco são

grandes, sendo em média de 5 a 6 litros por minuto, podendo chegar a 30 litros por minu-

to durante um exercício físico.

A resistência periférica é representada pela vasocontratilidade da rede arteriolar, sendo

este fator importante na regulação da pressão arterial mínima ou diastólica; ela é depen-

dente das fibras musculares na camada média dos vasos dos vasos, dos esfíncteres pré-

capilares e de substâncias humorais como a angiotensina e catecolamina.

A distensibilidade é uma característica dos grandes vasos, principalmente da aorta que

possuem grande quantidade de fibras elásticas. Em cada sístole o sangue é impulsiona-

do para a aorta, acompanhada de uma apreciável energia cinética, que é em parte absor-

vida pela parede do vaso, fazendo com que a corrente sanguínea progrida de maneira

contínua. A diminuição da elasticidade da aorta, como ocorre em pessoas idosas, resulta

de aumento da pressão sistólica sem elevação da diastólica.

A volemia interfere de maneira direta e significativa nos níveis da pressão arterial sistólica

e diastólica; com a redução da volemia, que ocorre na desidratação e hemorragias, ocor-

re uma diminuição da pressão arterial.

A viscosidade sangüínea também é um fator determinante, porém de menor importância;

nas anemias graves, podemos encontrar níveis mais baixos de pressão arterial, podendo

estar elevados na poliglobulia.

TÉCNICA - Após a lavagem das mãos, reunir todo o material e dirigir-se à unidade do pa-

ciente, orientando-o para o procedimento. O mesmo deve estar em repouso por pelo me-

nos cinco minutos, em abstenção de fumo ou cafeína nos últimos 30 minutos; o braço se-

lecionado deve estar livre de vestimentas, relaxado e mantido ao nível do coração (apro-

ximadamente no quarto espaço inter-costal); quando o paciente está sentado, coloca-se

o braço por sobre uma mesa; a pressão arterial poderá estar falsamente elevada caso a

artéria braquial fique abaixo do nível do coração.

O pulso braquial deve ser palpado para o diagnóstico de sua integridade A bolsa

inflável deve ser centralizada por sobre a artéria braquial, sendo que a margem inferior

do manguito deve permanecer 2,5 cm. acima da prega anti-cubital; prende-se o manguito

e posiciona-se o braço de modo que fique levemente fletido.

Figura:

Método palpatório: insufla-se o manguito, fechando-se a válvula e apertando-se a

“pera” rapidamente até o desaparecimento do pulso radial, verifica-se o valor e acrescen-

ta-se 30 mmHg. Após, desinsufla-se lenta e completamente o manguito até o apareci-

mento do pulso, o que é considerado a pressão arterial máxima. Desinsufla-se a seguir o

manguito rapidamente. O método palpatório só permite a verificação da pressão arterial

máxima.

Método auscultatório: coloca-se o diafragma do estetoscópio suavemente por so-

bre a artéria braquial; insufla-se o manguito suavemente até o nível previamente determi-

nado (30 mmHg acima da pressão arterial máxima verificada pelo método palpatório) e

em seguida desinsufla-se lentamente, à uma velocidade de 2 a 3 mmHg por segundo.

Verifica-se o nível no qual os ruídos (de Korotkoff) são auscultados, o que corresponde à

pressão arterial máxima. Continua-se baixando a pressão até o abafamento das bulhas e

a seguir o desaparecimento completo dos ruídos de Korotkoff, o que corresponde à pres-

são arterial mínima. Em algumas pessoas, o ponto de abafamento e o de desapareci-

mento ficam muito afastados, e em raras situações chegam a não desaparecer. A dife-

rença entre a pressão arterial máxima e mínima é chamada de pressão de pulso. Duran-

te a ausculta dos ruídos (de Korotkoff), pode existir uma ausência temporária dos mes-

mos, sendo este fenômeno chamado de hiato auscultatório, comum em hipertensos gra-

ves a em patologias da vávula aórtica.

Notas complementares

• variações na posição e na pressão do receptor do estetoscópio interferem com o

resultado dos níveis tencionais.

• a pressão arterial deve ser medida em ambos os braços.

• as diferenças de pressão acima de 10 mmHg sugerem obstrução ou compressão

arterial do lado de menor pressão

• evitar a congestão das veias do braço, pois dificulta a ausculta

• a roupa da paciente não deve fazer constrição no braço

• a presença de arritmias importantes interfere na medida da PA

• a medida da PA deve ser sempre medida em condições basais.

• a PA pode ser medida nas coxas, porém com manguitos especiais e com o este-

toscópio localizado no oco poplíteo

• em pacientes obesos, a maior circunferência do braço determina níveis pressóri-

cos falsamente elevados, sendo conveniente nesses casos a mediada da PA no

ante-braço, com o estetoscópio sobre a artéria radial.

• em crianças, na determinação da PA diastólica, leva-se em conta a diminuição dos

ruídos de Korotkoff, já que o desaparecimento pode não ocorrer.

VALORES NORMAIS DA PRESSÃO ARTERIAL - Os valores máximos estabelecidos

pelo Consenso Brasileiro da Sociedade Brasileira de Cardiologia par indivíduos acima de

18 anos é de 140/90 mmHg. A pressão arterial sistólica como a diastólica podem estar al-

teradas isolada ou conjuntamente.

VARIAÇÕES FISIOLÓGICAS

Idade - em crianças é nitidamente mais baixos do que em adultos

Sexo - na mulher é pouco mais baixa do que no homem, porém na

prática adotam-se os mesmos valores

Raça - as diferenças em grupos étnicos muito distintos talvez se deva à

condições culturais e de alimentação.

Sono - durante o sono ocorre uma diminuição de cerca de 10% tanto na

sistólica como na diastólica

Emoções - há uma elevação principalmente da sistólica

Exercício físico - provoca intensa elevação da PA, devido ao aumento do

débito cardíaco, existindo curvas normais da elevação da PA durante o

esforço físico. (testes ergométricos).

Alimentação - após as refeições, há discreta elevação, porém sem

significado prático.

Mudança de posição - a resposta normal quando uma pessoa fica em pé ou sai da

posição de decúbito, inclui uma queda da PA sistólica de até 15 mmHg e uma leve

queda ou aumento da diastólica de 5 a 10 mmHg. Pode ocorrer hipotensão postu-

ral (ortostática), que se acompanha de tontura ou síncope; as três causas mais co-

muns da hipotensão ortostática: depleção do volume intra-vascular, mecanismos

vaso-constrictores inadequados e efeito autônomo insuficiente sobre a constrição

vascular.

PULSO

A palpação do pulso é um dos procedimentos clínicos mais antigos da prática médica, e

representa também um gesto simbólico, pois é um dos primeiros contato físico entre o

médico e o paciente.

FISIOLOGIA - Com a contração do ventrículo esquerdo há uma ejeção de um volume de

sangue na aorta, e dali, para a árvore arterial, sendo que uma onda de pressão desloca-

se rapidamente pelo sistema arterial, onde pode ser percebida como pulso arterial. Por-

tanto o pulso é a contração e expansão alternada de uma artéria

LOCAIS - As artérias em que com freqüência são verificados os pulsos: artéria radial, ca-

rótidas, braquial, femurais, pediosas, temporal, poplítea e tibial posterior. Nessas artérias

pode ser avaliado: o estado da parede arterial, a freqüência, o ritmo, a amplitude, a ten-

são e a comparação com a artéria contra-lateral.

PROCEDIMENTO

Lavar as mãos

Orientar o paciente quanto ao procedimento

Colocar o paciente em posição confortável, sentado ou deitado, porém sempre

com o braço apoiado

Realizar o procedimento de acordo com a técnica descrita abaixo

Contar durante 1 minuto inteiro

Lavar as mãos

Anotar no prontuário

TÉCNICA - Pulso radial: a artéria radial encontra-se entre a apófise estilóide do rádio e o

tendão dos flexores, sendo que para palpá-los emprega-se os dedos indicador e médio,

com o polegar fixado no dorso do punho do paciente, sendo que o examinador usa a

mão direita para examinar o pulso esquerdo e vice versa.

Pulso carotídeo: as pulsações da carótida são visíveis e palpáveis medialmente aos mús-

culos esternocleidomastoideos. Para sua palpação, devemos colocar o polegar esquerdo

(ou o indicador e dedo médio) sobre a carótida direita e vice-versa, no terço inferior do

pescoço, adjacente à margem medial do músculo esternocleiomastoideo bem relaxado,

aproximadamente ao nível da cartilagem cricóide.

Pulso braquial: colocar a mão oposta por debaixo do cotovelo do paciente e utilizar o po-

legar para palpar a artéria braquial imediatamente medial ao tendão do músculo bíceps,

sendo que o braço do paciente deve repousar com o cotovelo esticado e as palmas da

mão para cima.

Figura

Pulso braquial Pulso carotídio

PAREDE ARTERIAL - A parede do vaso não deve apresentar tortuosidades, sendo facil-

mente depressível; na aterosclerose, ocorre deposição de sais de cálcio na parede dos

vasos, sendo que à palpação notamos o mesmo endurecido, irregular, tortuoso, receben-

do o nome de traquéia de passarinho.

FREQÜÊNCIA - A contagem deve ser sempre feita por um período de 1 minuto, sendo

que a freqüência varia com a idade e diversas condições físicas. Na primeira infância va-

ria de 120 a 130 bat/min.; na segunda infância de 80 a 100 e no adulto é considerada

normal de 60 a 100 batimentos por minuto, sendo que acima do valor normal, temos a ta-

quisfigmia e abaixo bradisfigmia. Na prática diária, erroneamente usamos os termos res-

pectivamente de taquicardia e bradicardia, pois nem sempre o número de pulsações peri-

féricas corresponde aos batimentos cardíacos. Está aumentada em situações fisiológicas

como exercício, emoção, gravidez, ou em situações patológicas como estados febris, hi-

pertiroidismo, hipovolemia entre muitos outros. A bradisfigmia pode ser normal em atle-

tas.

RITMO - É dado pela seqüência das pulsações, sendo que quando ocorrem a intervalos

iguais, chamamos de ritmo regular, sendo que se os intervalos são ora mais longos ora

mais curtos, o ritmo é irregular. A arritmia traduz alteração do ritmo cardíaco.

AMPLITUDE OU MAGNITUDE - É avaliada pela sensação captada em cada pulsação e

está diretamente relacionada com o grau de enchimento da artéria na sístole e esvazia-

mento na diástole.

TENSÃO OU DUREZA - É avaliada pela compressão progressiva da artéria, sendo que

se for pequena a pressão necessária para interromper as pulsações, caracteriza-se um

pulso mole. No pulso duro a pressão exercida para desaparecimento do pulso é grande e

pode indicar hipertensão arterial.

COMPARAÇÃO COM ARTÉRIA HOMÓLOGA - É sempre obrigatório o exame de pulso

da artéria contra-lateral, pois a desigualdade dos pulsos podem identificar lesões anatô-

micas.

Temperatura:

Sabemos ser quase constante, a temperatura no interior do corpo, com uma mínima va-

riação, ao redor de 0,6 graus centígrados, mesmo quando expostos à grandes diferenças

de temperatura externa, graças à um complexo sistema chamado termorregulador. Já a

temperatura no exterior varia de acordo com condições ambientais. A mesma é medida

através do termômetro clínico.

TERMÔMETRO CLÍNICO - Idealizado por Santório, entre os anos 1561 e 1636, é consi-

derado o ponto de partida da utilização de aparelhos simples que permitem obter dados

de valor para a complementação do exame clínico.

CONTROLE DA TEMPERATURA CORPORAL - O calor produzido no interior do orga-

nismo chega à superfície corporal através dos vasos sangüíneos e se difundem através

do plexo sub-cutâneo, que representa até 30% do total do débito cardíaco. O grau de

aporte de sangue pela pele é controlado pela constricção ou relaxamento das artérias,

sendo que ao chegar na superfície, o calor é transferido do sangue para o meio externo,

através de: irradiação, condução e evaporação.

Para que ocorra a irradiação, basta que a temperatura do corpo esteja acima do meio

ambiente. A condução ocorre quando há contato com outra superfície, sendo que existe

troca de calor até que as temperaturas se igualem. Já o mecanismo pelo qual o corpo

troca temperatura com o ar circulante chama-se convecção.

A temperatura é quase que totalmente controlada por mecanismos centrais de retroali-

mentação que operam através de um centro regulador situado no hipotálamo, mais preci-

samente através de neurônios localizados na área pré-óptica do hipotálamo, sendo que

este centro recebe o nome de centro termo regulador.

Quando há elevação da temperatura, inicia-se uma eliminação do calor, através do estí-

mulo das glândulas sudoríparas e pela vasodilatação; com a sudorese há uma perda im-

portante de calor, sendo que quando ocorre o inverso, ou seja o resfriamento do organis-

mo, são iniciados mecanismos para a manutenção da temperatura, através da constric-

ção dos vasos cutâneos e diminuição da perda por condução, convecção e transpiração.

LOCAIS DE VERIFICAÇÃO DA TEMPERATURA - Os locais onde habitualmente são

medidas as temperatura do corpo são: axila, boca, reto e mais raramente a prega ingui-

nal, sendo que além do valor absoluto, as diferenças de temperatura nas diferentes regi-

ões do corpo, possuem valor propedêutico, por exemplo, a temperatura retal maior que a

axilar em valores acima de 1 grau, pode ser indicativo de processo inflamatório intra-ab-

dominal.

Na medida oral, o termômetro deverá ser colocado sob a língua, posicionando-o no canto

do lábio; a verificação da temperatura oral é contra-indicada em crianças, idosos, pacien-

tes graves, inconscientes, psiquiátricos, portadores de alterações orofaríngeas, após fu-

mar e após ingestão de alimentos quentes ou gelados.

Na temperatura retal, o termômetro deverá possuir bulbo arredondado e ser de maior ca-

libre, sendo contra-indicações para a verificação do método pacientes com cirurgias re-

cente no reto ou períneo ou portadores de processos inflamatórios neste local. É consi-

derada a temperatura mais precisa.

MATERIAL - bandeja, termômetro, algodão, álcool e sacos para algodão seco e úmido.

PROCEDIMENTO

Lavar as mãos

Orientar o paciente quanto ao procedimento

Reunir o material e levar à unidade do paciente

Deixar o paciente deitado ou recostado confortavelmente

Limpar o termômetro com algodão embebido em álcool

Enxugar a axila se for o caso, com as próprias vestimentas do paciente

Descer a coluna de mercúrio até o ponto mais baixo, segurando o termômetro firmemen-

te e sacudindo-o com cuidado.

Colocar o termômetro na axila, se for o caso, mantendo-o com o braço bem encostado

ao tórax.

Retirar o termômetro após 5 a 7 minutos

Ler a temperatura na escala

Limpar com algodão embebido em álcool

Lavar as mãos

Anotar no prontuário da paciente

VALORES NORMAIS DA TEMPERATURA - Como dito anteriormente, os locais habi-

tuais da medida da temperatura corpórea são: a axila, a boca e o ânus, sendo que exis-

tem diferenças fisiológicas entre os locais:

Axilar - 35,5 a 37,0 0C

Bucal - 36,0 a 37,4 0C

Retal - 36,0 a 37,5 0C

A elevação da temperatura acima dos níveis normais recebe o nome de hipertermia e

abaixo de hipotermia.

FEBRE - Nada mais é do que a elevação da temperatura acima da normalidade, causa-

da por alterações do centro termo regulador ou por substâncias que interferem com o

mesmo. Muitas proteínas ou produtos como as toxinas de bactérias causam elevação da

temperatura e são chamadas de substâncias pirogênicas, sendo portanto que a elevação

da temperatura ou seja a febre pode ocorrer por infecções, lesões teciduais processos in-

flamatórios e neoplasias entre as mais importantes.

A febre é apenas a elevação da temperatura, ou seja, um sinal porém a grande maioria

das pessoas se ressentem desta elevação apresentando outros sinais e sintomas como:

astenia, inapetência, cefaléia, taquicardia, taquipnéia, taquisfigmia, oligúria, dor pelo cor-

po, calafrios, sudorese, nauseas, vômitos, delírio, confusão mental e até convulsões, prin-

cipalmente em recém-nascidos e crianças. Ao conjunto desses sinais e sintomas, acom-

panhado da elevação da temperatura damos o nome de síndrome febril. São raras as

pessoas que apresentam febre na ausência de qualquer outro sinal ou sintoma.

SEMIOLOGIA DA FEBRE - As seguintes características da febre devem ser avaliadas:

início, intensidade, duração, modo de evolução e término.

INÍCIO - Pode ser súbito, onde percebe-se a elevação brusca da temperatura, sendo que

neste caso com freqüência acompanha-se de sinais e sintomas da síndrome febril, ou

pode ocorrer de maneira gradual, em que as vezes nem é percebida pelo paciente.

INTENSIDADE - A classificação obedece a temperatura axilar, devendo sempre lembrar

que a intensidade também depende da capacidade de reação do organismo, sendo que

pacientes extremamente debilitados e idosos podem não responder diante de um proces-

so infeccioso. A intensidade e é assim caracterizada:

febre leve ou febrícula - até 37,5 graus

febre moderada - de 37,5 até 38,5 graus

febre alta ou elevada - acima de 38,5 graus

DURAÇÃO - É uma característica importante, podendo interferir na conduta médica. É

dita prolongada quando a duração é maior do que 10 dias, sendo que existem doenças

próprias que são responsáveis por esta duração, como a tuberculose, septcemia, endo-

cardite, linfomas entre outras.

MODO DE EVOLUÇÃO - Este dado poderá ser avalizado pela informação do paciente,

porém principalmente pela análise diária da temperatura, sendo a mesma registrada em

gráficos próprios chamados de gráficos ou quadro térmico, sendo que a anotação pode

ser feita no mínimo duas vezes por dia, ou de acordo com a orientação médica.

Febre contínua - aquela que sempre permanece acima do normal, com variações

de até 1 grau; exemplo freqüente é a febre da pneumonia

Febre remitente - há hipertermia diária, sendo que as variações são acima de 1

grau; são exemplos a febre dos abcesso, septicemias

Febre intermitente - neste caso, a hipertermia é interrompida por períodos de tem-

peratura normal, que pode ser de alguma medida no mesmo dia, ou um ou mais

dias com temperatura normal; é característica da malária.

Febre recorrente ou ondulante - caracteriza-se por períodos de temperatura nor-

mal que dura dias, seguido de elevações variáveis da temperatura; são encontra-

das por exemplo nos portadores de neoplasias malignas.

RESPIRAÇÃO

A respiração é a troca de gases dos pulmões com o meio exterior, que tem como objetivo

a absorção do oxigênio e eliminação do gás carbônico.

FREQÜÊNCIA - crianças - 30 a 40 movimentos respiratórios/minuto

adulto - 14 a 20 movimentos respiratórios/minuto

ALTERAÇÕES DA RESPIRAÇÃO

Dispnénia: é a respiração difícil, trabalhosa ou curta. É sintoma comum de várias

doenças pulmonares e cardíacas; pode ser súbita ou lenta e gradativa.

Ortopnéia: é a incapacidade de respirar facilmente, exceto na posição

ereta.

Taquipnéia : respiração rápida, acima dos valores da normalidade, freqüentemente

pouco profunda.

Bradipnéia : respiração lenta, abaixo da normalidade.

Apnéia: ausência da respiração

MATERIAL

Relógio com ponteiro de segundos

Papel e caneta para anotações

TÉCNICA

Lavar as mãos

Orientar o paciente quanto ao exame

Não deixar o paciente perceber que estão sendo contados os movimentos

Contagem pelo período de 1 minuto

Lavar as mãos no término

Anotar no prontuário

TAXA RESPIRATÓRIA POR MINUTO

Normal Adulto 15 a 20

Criança (1 a 5 anos) 25 a 28

Criança (5 a 12 anos) 20 a 24

Bebê (0 a 1 anos) 30 a 70

Rápida Adulto + 30 (problema sério)

Criança (1 a 5 anos) + 44 (problema sério)

Criança (5 a 12 anos) + 36 (problema sério)

Bebê ( 0 a 1 ano) + 70 (problema sério)

Lenta Adulto - 10 (problema sério)

Criança (1 a 5 anos) - 20 (problema sério)

Criança (5 a 12 anos) - 16 (problema sério)

Bebê (0 a 1 ano) - 30 (problema sério)

A DOR COMO 5º SINAL VITAL:

A dor é um sintoma e uma das causas mais freqüentes da procura por auxílio médico. A

necessidade da dor ser reconhecida como 5° sinal vital foi citada pela primeira vez em

1996 por James Campbell (Presidente da Sociedade Americana de Dor). Seu objetivo foi

de elevar a conscientização entre os profissionais de saúde sobre o tratamento da dor.

James Campbell (1996) refere que “se a dor fosse aliviada com o mesmo zelo como os

outros sinais vitais haveria uma melhor chance de promover tratamento adequado”.

A avaliação da dor deve ser visível nas instituições de saúde, assim o seu registro

juntamente com os demais sinais vitais garantirá, na sua vigência, imediata intervenção e

reavaliações subseqüentes.A avaliação da dor e o registro sistemático e periódico de sua

intensidade é fundamental para que se acompanhe a evolução dos pacientes e se realize

os ajustes necessários ao tratamento.

A inclusão da avaliação da dor junto aos sinais vitais pode assegurar que todos os

pacientes tenham acesso às intervenções para controle da dor da mesma forma que se

dá o tratamento imediato das alterações dos demais controles.

Função do técnico de enfermagem na avaliação da dor:Adotar uma rotina de avaliação de ocorrência e intensidade da dor para todos os

pacientes usando uma escala

visual analógica (EVA);

• Documentar a ocorrência de dor e de sua intensidade para todos os doentes;

• Documentar as intervenções planejadas para o tratamento e controle da dor, bem como

o período determinado para

a reavaliação.

Escala de( EVA):A Escala Visual Analógica – EVA consiste em auxiliar na aferição da intensidade da dor

no paciente, é um instrumento importante para verificarmos a evolução do paciente

durante o tratamento e mesmo a cada atendimento, de maneira mais fidedigna. Também

é útil para podermos analisar se o tratamento está sendo efetivo, quais procedimentos

têm surtido melhores resultados, assim como se há alguma deficiência no tratamento, de

acordo com o grau de melhora ou piora da dor.

A EVA pode ser utilizada no início e no final de cada atendimento, registrando o resultado

sempre na evolução. Para utilizar a EVA o atendente deve questionar o paciente quanto

ao seu grau de dor sendo que 0 significa ausência total de dor e 10 o nível de dor máxima suportável pelo paciente.

Dicas sobre como interrogar o paciente:

• Você tem dor?

• Como você classifica sua dor? (deixe ele falar livremente, faça observações na

pasta sobre o que ele falar)

Questione-o:a) Se não tiver dor, a classificação é zero.

b) Se a dor for moderada, seu nível de referência é cinco.

c) Se for intensa, seu nível de referência é dez.

OBS.: Procure estabelecer variações de melhora e piora na escala acima tomando

cuidado para não sugestionar o paciente.

Banho no leito:

Material

- Equipamentos da cama: colcha, cobertor, 01 lençol de cima, lençol móvel, 01

impermeável, 01 lençol de baixo, fronha, seguindo esta ordem;

- Luvas de procedimento; 01 toalha de rosto; 01 toalha de banho; 02 luvas de banho ou

compressas; 01 camisola; 02 bacias de banho ou balde; jarro de água quente; 01

sabonete anti-séptico; comadre ou papagaio; biombo s/n; saco de hamper.

Procedimento:- colocar o biombo s/n;

- fechas janelas e portas;

- desocupar a mesa de cabeceira;

- oferecer comadre ou papagaio antes de iniciar o banho;

- desprender a roupa de cama, retirar a colcha, o cobertor, o travesseiro e a camisola,

deixando-o protegido com o lençol;

- abaixar a cabeceira da cama caso seja possível;

- colocar o travesseiro sobre o ombro;

- ocluir os ouvidos;

- colocar a bacia sob a cabeça;

- lavar os cabelos;

- fazer higiene oral;

- calcar as luvas de procedimento;

- molhar as luvas de banho retirando o excesso de água;

- lavar os olhos do paciente do ângulo interno;

- lavar os olhos do paciente do ângulo interno para o externo;

- utilizar água limpa para lavar cada olho;

- ensaboar pouco e secar com a toalha de rosto;

- colocar a toalha de bano sob um dos braços do paciente e lavá-lo no sentido do punho

para as axilas em movimentos longos;

- enxaguar e secar com a toalha de banho;

- repetir a operação com o outro braço;

- colocar a toalha de banho sobre o tórax do paciente, cobrindo-o até a região púbica;

- com uma as mãos suspender a toalha e com a outra lavar o tórax e abdômen;

- enxaguar, secar e cobri-lo com o lençol;

- lavar as pernas fazendo movimentos passivos nas articulações, massagear as

proeminências ósseas e panturrilha;

- flexionar o joelho do paciente e lavar os pés, secando bem entre os dedos;

- colocar o paciente em decúbito lateral, com as costas voltadas para você, protegendo-a

com toalha, lavar, enxugar e secar;

- fazer massagem de conforto;

- colocar o paciente em posição dorsal;

- colocar a toalha de banho e comadre sob o paciente;

- oferecer a luva de banho para que o paciente possa fazer sua higiene íntima (se tiver

limitações, calçar a luva e fazer a higiene para o paciente);

- lavar as mãos;

- vestir a camisola;

- trocar a roupa de cama;

- recolocar o travesseiro e deixá-lo em posição confortável.

Arrumação do leito:O leito é um fator importante na obtenção de repouso e conforto. Objetivos: proporcionar

conforto e segurança ao paciente. Economia de tempo e fadiga da enfermagem.

O leito é um fator importante na obtenção de repouso e conforto. Objetivos: proporcionar

conforto e segurança ao paciente. Economia de tempo e fadiga da enfermagem.

Tipos de Cama:

* Aberta: Ocupada por paciente que pode locomover-se, ou aguarda chegada do

paciente.

* Fechada: Permanece fechada até que o novo paciente a ocupe.

Aberta com doente acamado: Ocupado pelo paciente impossibilitado de locomover-se.

Cama de operado: É preparada após o paciente ser encaminhado a cirúrgia e em

seguida aguarda o paciente cirúrgiado.

Material necessário para cama simples:

• Toalha de banho;

• Toalha de rosto;

• Fronha;

• Lençol protetor do colchão;

• Oleado;

• Traçado;

• Lençol protetor do paciente;

• Cobertor;

• Colcha;

Procedimentos: Cama Fechada

• Reunir o material;

• Colocar a cadeira aos pés da cama e sobre ela o travesseiro;

• Dispor a roupa no espaldar da cadeira, observando a ordem:

- Colcha;

- Cobertor;

- Lençol protetor do paciente;

- Traçado;

- Oleado;

- Lençol protetor do colchão;

• Dispor o lençol de baixo fazendo canto da cabeceira, dos pés e lateral da cama,

estender o oleado e o traçado e prendê-los juntamente.

• Colocar o lençol protetor do paciente deixando barrado junto a cabeceira;

• O cobertor a menos de 40cm da cabeceira estender a colcha rente a cabeceira

prendendo junto as 3 peças nos pés da cama e deixando solto os lados.

• Por a fronha no travesseiro colocando junto a grade da cabeceira. Endireitar a cadeira,

passar para o outro lado e repetir a seqüência.

• Deixar a unidade (quarto do paciente em ordem);

obs.: Dobraduras: 2 vezes no sentido da largura e 1 vez no sentido de comprimento.

Colocar na cadeira com as pontas laterais voltadas para cama, caso colocar na cadeira,

por as pontas laterais voltadas para cama. Caso não houver hamper improvisar com a

colcha.

Procedimentos: Cama Aberta

A seguir a mesma seqüência deixando o lençol de cima (protetor do paciente) virado

sobre o cobertor e a colcha na parte da cabeceira.

O travesseiro é colocado sobre a cama.

Procedimentos: Aberta com paciente acamado

Dispor a roupa de cama na cadeira, virar o paciente para o lado oposto que vai iniciar a

técnica.

Dobrar as peças de modo a deixar exposto a metade do colchão, estender as roupas

limpas seguindo a mesma seqüência.

Virar o paciente para o outro lado limpo, retirando a roupa suja e colocando no hamper.

Completar a arrumação da cama e deixar a unidade em ordem.

Procedimentos: Cama de Operado

• Trocar as roupas de cama e fazer uma limpeza na unidade;

• Dispor as roupas de cama no espaldar da cadeira;

• Arrumar a cama na mesma seqüência das outras;

• Após fazê-la deixar lateralmente uma dobra próxima a cabeceira;

• Deixar o travesseiro preso a cabeceira da cama;

• Colocar na mesa: cuba rim, gazes, aparelho de P.A., estetoscópio. Colocar ao lado do

suporte de soro;

ESTUDO DIRIGIDO:

Questão 1

Quais os 5 sinais vitais?

R:

Questão 2

Defina Apnéia?

R

Questão 3

O ESFIGMOMANÔMETRO é utilizado para :

( ) verificar PA

( ) verificar Pulso

( )verificar dor

( ) verificar Temperatura

Questão 4

Onde podemos encontra o pulso braquial :

( ) braços

( ) cabeça

( ) pernas

( ) tórax

Questão 5

Qual patologia podemos encontra verificando a respiração?

( ) Asma

( ) febre

( ) dor

( ) pressão alta

Questão 5

Cite 5 materiais utilizados para Arrumação do leito?

R:

Questão 6

Cite 5 materiais utilizados no banho no leito?

R

Questão 7

Defina dispneia?

R

Questão 8

A Escala Visual Analógica é utilizada para verificar?

( ) Bronquite

( ) febre

( ) dor

( ) dispneia

Questão 9

Em qual patologia podemos encontra febre continua?

( ) Fraturas

( ) bronquite

( ) pneumonia

( ) septicemias

Questão 10

Defina sinais vitais ?

R

Bibliografia:SMELTZER, S. O.; Bare, B. G.(E.d.) – Brunner & Suddarth: ; Tratado de

Enfermagem Médico-Cirurgica; 10ª Ed. Rio de Janeiro; Editora Guanabara

Koogan. 2005.

POTTER, P. A.; PERRY, A. G.; Grande Tratado De Enfermagem Prática

Hospitalar. SP. Santos, 2002.

AYLIFFE, G. A. J et. al. Controle de Infecção Hospitalar. Livraria e editora Revinter

Ltda, 3.ed. 1998.

BRASIL. Ministério da Saúde. Revista do Controle de Infecção Hospitalar.

Brasília. 1995.

CORRÊA, G. M. & Chinellato, l. E. M. Manual Prático para Procedimentos de

Enfermagem