Septostomia Interatrial Revisão Crítica Revisão Crítica Sérgio Saldanha Menna Barreto Serviço...

Septostomia Interatrial Septostomia Interatrial

Revisão CríticaRevisão Crítica

Sérgio Saldanha Menna Barreto

Serviço de Pneumologia

Hospital de Clínicas de Porto Alegre

FAMED - UFRGS

2º Curso Nacional de Circulação Pulmonar

São Paulo 26-27 junho 2009

Netter´s

Cardiology 2004

Rashkind WJ, Miller WW.

Creation of an atrial septal defect without

thoracotomy: palliative approach to

complete transposition of the great arteries

JAMA 1966; 196: 991

Circulation 1982; 66: 258-66

IAO= interatrial opening 5 centros USA 52 pacientes cardiopatias congênitas

SA com lâmina é um procedimento paliativo efetivo mesmo quando septo interatrial està espessado ou intacto

Forâmen oval patente

Defeitos septais ( CIA )

Fisiologia de Eisenmenger

Em hipertensão pulmonar pacientes com …

Teriam maior sobrevidaTeriam maior sobrevida

Raskovec A et al. Br Heart J 1986; 55:449 [+] Glanville AR et al. Chest 1987; 91: 675 [+]

Nooten ME et al. Chest 1993; 104: 1673 [- ]

BRIEF REPORTS

Atrial septostomy as palliative therapy for refractory primary hypertension Atrial septostomy as palliative therapy for refractory primary hypertension

Stuart Rich MD

Wilfred Lam MD

Am J Cardiol 1983; 51: 1561

Insuficiência ventricular direitaInsuficiência ventricular direita:: PAD IC

Efeitos hemodinâmicos de criação de um shunt direita-esquerda

IC SO2T

---------------------------

Descompressão do AD: PAD: congestão venosa sistêmica

JACC 1998; 323: 297- 304

15 pacientes com HPP grave

15 procedimentos com sucesso

1óbito em 48 h: paciente em hipoxemia refratária por shunt D-E maciço

SA

Sem resposta

BD

NIH

vs

Sandoval J et al. JACC 1998; 323: 297

Sandoval J et al. Clin Chest Med 2001; 3: 547

PAD 12 ± 7 9 ± 5 descompressão VD

PAE 5,4 ± 2,7 7,8 ± 2,5 aumento da pré-carga VE

IC 2,17 ± 0,53 2,79 ± 0,60 aumento do IC

SO2 T 406 ± 115 465 ± 118 aumento do transporte O2

SaO2 93,4 ± 4,3 83 ± 10,3

Efeitos imediatos da SA em pacientes com HPP Efeitos imediatos da SA em pacientes com HPP

• Insuficiência ventricular direitaInsuficiência ventricular direita:: PAD IC Função do coração direito

mPAD ≤≤ 6 mm Hg

mPD2VD ≤≤ 8 mm Hg

Sandoval J et al. Clin Chest Med 2001; 3: 547

RAP > 20 mm Hg aumento de mortalidade imediata

SA - parâmetros hemodinâmicos e morte relacionada ao SA - parâmetros hemodinâmicos e morte relacionada ao procedimento em pacientes com HPP – análise univariadaprocedimento em pacientes com HPP – análise univariada

Sandoval J et al. Clin Chest Med 2001; 3: 547

• 17 pacientes com HAP progressiva

• 7 pac CF III e 10 pac CF IV

• 1 insucesso

• 1 punção atrial não-fatal

• 4 óbitos em 1 semana por taquiarritmia incontrolada, 1 por hipoxemia refratária e 2 falência de múltiplos órgãos

Média do IC antes e depois da SA em 19 pacientes

Pré AS 1,7 para 2,2 L/min p < 0,001

2007; 131:1831 - 7

11 pacientes com HAP vs 10 pacientes controles

SA reduziu a hiperatividade simpática, o que parece estar relacionado a redução

da distenção do átrio direito

Ativação simpática inicial é benéfica, pela manutenção da pressão

de perfusão dos tecidos e do débito cardíaco.

Hiperativação simpáticaHiperativação simpática agrava a insuficiência cardíaca por ...

• Aumento da demanda metabólicas do miocárdio insuficiente,

• Redução do suprimento de oxigênio para o miocárdio,

• Aumento da retenção de sódio e água,

• Redução da força muscular esquelética,

• Redução do limiar de arritmias

• Indução de remodelamento miocárdico e das paredes vasculares

• Redução do débito cardíaco

• Tensão das paredes atriais e ventriculares

• Distensão arterial pulmonar

• Redução da sensibilidade do baroreflexo, aumento do metaboereflexo e da

sensibilidade dos quimiorreceptores musculares

• Interação positiva com o endotélio

• Interação com o sistema renina-angiotensina - aldosterona.

Am Heart J 2007; 153: 779 - 84

• 46 SA em 43 pacientes ( 0,3 – 30 anos) com HP de várias causas

(29 com HAPI) grave

• 10 (22% ) pacientes morreram em 30 dias do procedimento

• Pacientes sobreviveram ≥ 30 dias apresentaram, elevação do IC, SO2T e redução da PAD

• Mortalidade foi associada com descompensação precedente e a valores

altos da PAD ( 21,4 vs 9,9 mm Hg P < 0,01)

Am Heart J 2007; 153: 779

Chest 2007; 131: 977- 83

• SA balão 11 pacientes com IVD com HAP refratária tratamento

• 8 pacientes CF III e 4 pacientes em CF IV

Indicações para SA em HPIndicações para SA em HP

Pacientes selecionados: doença vascular pulmonar avançadaPacientes selecionados: doença vascular pulmonar avançada

• Síncopes recorrentes

• Insuficiência ventricular direita refratária à medicação corrente

• Quando não existir outras opções

• Como ponte para o transplante de pulmão

• Em instituições com experiência no tratamento de HP

• Com equipe cirúrgica treinada em procedimentos endovasculares

• Pacientes em condições de suportar queda aguda na SaO2

Contraindicações para AS em HPContraindicações para AS em HP

- risco aumentado -- risco aumentado -

• PAD ≥ 18 - 20 mm Hg

• SaO2 < 90 – 88 %

• Antecedentes imediatos de descompensação cardíaca aguda

• Expectativa de menos de 1 ano de sobrevida

Complicações da SA

Mortalidade geral 19% 91 casos publicados até 2003

• Hipoxemia refratária

• Tarquiarritmias incontrolável

• Acidentes de punção: perfuração de átrio, ventrículo, hemopericárdio

• Insuficiência cardíaca rapidamente progressiva

• Insuficiência renal

Reichenberger F et al. Thorax 2003; 58: 797

Complicação tardia: oclusão espontânea, em alguns poucos casos relatados

Sandoval J et al. Clin Chest Med 2001; 3: 547

Papel da SA no tratamento da HPPPapel da SA no tratamento da HPP

Chest 2007; 131: 1917

Famed - UFRGS