Servizio «forte» ed integrazione: organizzare le risorse. · Sul territorio delle 5 ASL insistono...

Servizio«forte»edintegrazione:

organizzarelerisorse.

RobertoMezzina- IncollaborazioneconRenata

Bracco

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AssettoorganizzativodeiservizidisalutementaleterritorialidelFVG

•IlFVGhanelsuoinsiemeunapopolazionedicirca1.200.000residenti.•Aseguitodellariformasanitariaregionaleavviatanel2015rimangono5aziendemisteincuisonoinfasediaccorpamentoleaziendesanitarieterritorialieleaziendesanitarieospedaliere.Sulterritoriodelle5ASLinsistonoaltrettantiDSM.

•15CSMsulle24orecon113p.l.,• Equipemultiprofessionalirelativamentenumeroserispettoadaltrerealtàdella

nostranazione.• Buonaproiezioneterritoriale.• RisorsefinanziaregestitedirettamenteperlapromozionedeiPercorsidiformazione

edInserimentoLavorativo.

•3SPDCcon36p.l.•3REMScon10p.l.(6personeaccolte)

•Superamentodellestruttureresidenzialiconl’utilizzodellametodologiaBIdS

IlDipartimentodiSaluteMentale– ASUITrieste4CentridiSaluteMentale

24hx7ggx60.000ab.inmedia28p.l.territoriali

1ServizioPsichiatricodiDiagnosieCuracon6p.l.pressol’ospedalecivile

1ServizioAbilitazioneeResidenze§ formazione§ inserimentolavorativo§ cooperativesociali§ metodologiabudgetdisalute§ abitareassistito§ CentroDiurnodiffusoeattivitàabilitative

1REMScon2p.l.

1ClinicaPsichiatricaUniversitaria

1PuntodiAccoglienzadeiDisturbidelComportamentoAlimentare

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Criteri/principidellapraticaterritoriale

• Responsabilitàsullasalutementaledell'areaterritoriale• PresenzaattivadelServizioemobilitàversoladomanda• Accessibilità(emodellodiriconoscimento)• Continuitàterapeutica• Centralitàdellacrisinelservizioterritoriale• Globalità/integrazione• Lavorodièquipe• Approcciodisistema,allavitaintera

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Paradigmiaconfrontoedorientamentovaloriale(1)

DA A

Daserviziorientatatiallavalutazionedegliesitiinterminidiefficaciaedefficienza

Aserviziorientatiallacreazionediopportunità,dipercorsidiripresaedemancipazione

Daserviziorientatiallaresponsabilitàprofessionale

Aserviziorientatiallaresponsabilitàversoilterritoriodicompetenza

Dallameragaranziaformaledeidirittigarantitidallenormelegislative

All’implementazionedi:- accessoaidirittidicittadinanza(casa,lavoro,socialità);- promozionedipolitichefinalizzateall’inclusionesocialeedallalottaall’esclusione

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Paradigmiaconfrontoedorientamentovaloriale(2)

DA A

Daservizispecializzatieframmentati

Aservizicon• visioneunitariadellapersona,• visioneglobalesull’essereumanonellasuainterezza• garanziadellacontinuitàterapeuticacomeprogettodiripresadellapropriavitaenonmeroprogrammaterapeuticoriabilitativo• possibilitàdisceltainognimomentodelprogetto

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DSMTrieste- Dati2016

• 4.470incontattoconiservizidisalutementaleterritoriali,etàmedia55anni,56%sonodonne.

• 2.439personevisitateinluoghidiversidallasededelservizio

• 23personeinTSO(10/100.000abitantiadulti)dicui1/3attuatineiCSM24h

• Porteaperteovunqueenonusodialcunacontenzionefisica

• 316utentiimpegnatinellaformazioneenell’inserimentolavorativonellecooperativesocialienelleimpreseforprofit,dicui25assunti.

• 151Budgetdisaluteperprogrammiterapeuticoriabilitativiindividuali.

• 18personeaccolteconunprogrammasemestralenell’esperienzainnovativadellaRecoveryHouse.

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Funzioni,programmiedattivitàdelCentro

diSaluteMentale24ore

• RiconoscimentoegestionedellacrisinelCentrodiSaluteMentalesulle24ore

• Programmiterapeuticiriabilitativiindividualizzati

• Protagonismo,partecipazioneecoinvolgimentodell’utenza

• In/formazioneperifamiliari

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Sviluppodiprogrammidiabitaresupportatoe/odomiciliaritàavanzataperilsuperamentodellaresidenzialitàpsichiatricaconlametodologiadelBudgetIndividualediSalute(44abitazioniper98residenti)

IprogrammidelCSMPromozionedipercorsiattividicittadinanzaeprotagonismoconattivitàabilitativeedisocializzazioneepromozionedieventifinalizzatiall’aggregazionesocializzazioneeinclusione(838persone).

Progettodiwelfarecomunitario«Microaree»checoinvolge642persone(12%dell’utenza)

Sviluppodiprogrammidiintegrazionesociosanitariaconiservizisocialicomunaliper448persone(10%dell’utenza)XIVRiunioneScientificaSIEP- 18-19maggio2017Bologna

Interventinellecasediriposoenelleresidenzepolifunzionaliper191persone

Collaborazioneconl’ICSperlepersoneasilanti(45persone)econilProgetto“Stellapolare”afavoredipersonestranieresoggetteasfruttamento(5persone)

Lavoroterapeuticoincarcereper20persone

PresaincaricocongiuntaconilDipartimentodelleDipendenzeper58persone

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Abitaresupportatoll titolaredelcontrattodiaffittoe/oilproprietariopuòessere- ASUITSincomodato(4case),- ASUITSperiltramitedellaL.15(9case),- Ilgestoredell’abitazione(cooperazionesociale,associazioneeprivatoper4abitazioni).

DomiciliaritàavanzataIltitolaredelcontrattodiaffittoe/oilproprietarioèlapersonastessa(27abitazioni).

Assettoorganizzativodell’abitareneiservizidisalutementaleterritoriali

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DSM- Personeincontattopergenereepuntodiaccessoallaretedeiservizidisalutementale(N=5.512)

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CSM– Proiezioneterritorialedeiservizidisalutementaleterritoriali

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DSM- PersoneincontattoconiservizidisalutementaleTrendstorico2004- 2016

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DSM– Tassidiprevalenzaedincidenzaper1.000personeresidentiadulteTrendstorico2004- 2016

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CSM- AttivitàdiaccoglienzaneiCSM24orenel2016

Personeaccolte

Episodidiaccoglienza Giornate Degenzamedia

Tassodioccupazione

Personeaccolte60gg.opiùcontinuativi

Giornate>60gg.continuativi

Giornate>60gg.continuativi/Giornate

CSMD1 90 172 1.464 9 67% 1 67 5%CSMD2 64 110 2.191 19,9 75% 6 721 33%CSMD3 67 144 1.608 11,2 55% 2 244 15%CSMD4 84 139 1.731 12,5 95% 5 446 26%

306 565 6.994 12,4 74% 14 1.478 21%

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CSM- AttivitàdiaccoglienzaneiCSM24oreTrend2012- 2016

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CSM- AttivitàdiaccoglienzaneiCSM24oreTrend2007- 2016

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Servizio Psichiatrico di Diagnosi e Cura

Trieste

1 SPDC 1/360.000 abitanti6 p.l.

dal 1° ottobre 2011 con funzioni di Area Vasta su ASS2

Media nazionale 1/186.000 abitanti

SPDC di Trieste

porte aperte

mai usata la contenzioneXIVRiunioneScientificaSIEP- 18-19maggio2017Bologna

TSO– Tassineldecennio2007- 2016

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Datiregionefvg

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fvg

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Tassi(nonstandardizzati)diOspedalizzazioneperTSOper100.000residentianni2010-2014MinisteroSaluteelaborazionebanchedatiSDO2010e2014/popolazioneISTAT

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DSM- Trendstoricopersonale2009- 15maggio2017

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Profiliprofessionali 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017Dirigentemedico 28 25 25 24 23 23 21 22 24Dirigentepsicologo 9 9 9 8 9 7 7 6 7DirigenteInfermieristica - 1 1 1 1 1 1 - -Coordinamentoinfermieristico 9 9 7 7 7 6 6 8 8Personaleinfermieristico 121 110 110 109 111 111 102 107 103TerP-Educatoriprofessionali 9 9 9 9 9 9 9 8 8Assistentisociali 9 9 9 8 8 8 8 8 8Personaletecnico-Altroededucatori - - - - - - 3 5 5OTA-OSS 28 29 29 28 27 27 28 20 20Personaleamministrativoe/oconfunzioniamministartive 11 11 12 12 12 12 11 12 12

Personaleinservizio 224 212 211 206 207 204 196 196 195Calo%verso2009 100% 95% 94% 92% 92% 91% 88% 88% 87%Personalenonoperativo 10 5 7 10 13AttivazioneREMS-3maggio2015conéquipecompostadainfermieriedOSS 14 12 12Personalecomplessivo 224 212 211 206 217 209 217 218 220

Organizzarelerisorsea.Maggiorefficienzadelpubblico

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Garanziadellavoroterritorialeedellacontinuitàassistenziale

•L’organizzazionemessaapuntoprevede:a. divisionedelterritoriodicompetenzadelCSMinduesottozoneperlequalivieneindividuatoilteamdiriferimento.

b. apartiredallelistedellepersoneintrattamentopressoilCSMeresidentinellasottozona,selezionedell’utenzaesuoinserimentoneigruppidellaContinuitàMonitorata.

c. riunionisettimanalideiteamincuisidiscutonolesingolesituazioniesidefinisconoletempistichedegliinterventiadomicilio.

d. Infunzionedellafrequenzadellevisitel’utenzavieneclassificatain:

1. ALTAPRIORITÀ interventidomiciliariquotidiani,2. MEDIAPRIORITÀ 2– 3interventidomiciliariallasettimana,3. BASSAPRIORITÀ 1visitasettimanalee/oquindicinale.

•L’attribuzioneadunodeitregruppiindicativarianeltempoedèinfunzionedellostatodibenesseredellapersona.

Risultatidellavorodeiteam

•Nel2015sonoentrateincontattoconiCSM3.959persone.

•Tradiquestestateindividuate377persone(10%dell’utenzadeiCSM)perlequalilesottoequipeterritorialihannoritenutoopportunol’ingressoneigruppidellacontinuitàmonitorata.

•55%ditaleutenzaècompostadauomini(206)conunetàmediadi45anni.•Ledonnerisultanounpo’piùavantineglianni(etàmedia49anni).

•Algruppodellecontinuitàmonitorataappartengonoanche22giovaniunder25(6%)traiqualivièunragazzononancoramaggiorenne.•16persone,parial4%dellepersoneentrateneigruppidellepriorità,eranopazientialprimocontattoconiCSM,10uominie6donne.

•76%dell’utenzacosìmonitorataadomicilio(287persone)soffrediundisturbomentalesevero(F2,F3,F6).

•133persone(35%)sonopersoneconbisognicomplessiperiqualiènecessarialapresaincaricointegrataconaltreagenziedelterritorio.

Interventiadomiciliodeiteamperlepersonedellecontinuitàmonitoratanel2015

Sottoéquipe

Personaletrasversale

Interventideiteamepersonaletrasversale

Personaledialtrasottoéquipe

Interventi%

interventiteam

CSMD1 5.729 1.931 7.660 1.610 9.270 83%CSMD2 3.351 3.303 6.654 2.514 9.168 73%CSMD3 2.769 2.740 5.509 1.804 7.313 75%CSMD4 2.712 2.749 5.461 2.522 7.983 68%Interventi 14.561 10.723 25.284 8.450 33.734 75%%interventi 43% 32% 75% 25% 100%

Valorizzazionedegliinterventidomiciliariperlepersonedellacontinuitàmonitorata

Figureprofessionali AltriluoghiCostoorario

medioCostoper

profiloprofessionale

Altro 133 €0,00 €0,00AssistentiSociali 1.946 €18,69 €36.367,14AssistentiSanitari 392 €18,98 €7.440,50Educatori 383 €18,98 €7.269,67Infermieri 21.271 €18,98 €403.742,03Medicispecializzandi 768 €0,00 €0,00OSS 3.100 €14,76 €45.756,86Psichiatri 2.239 €50,45 €112.951,98Psicologi 1.127 €45,91 €51.739,30Terp 2.337 €18,98 €44.358,29CostoComplessivo 33.734 €709.625,77

Invecedi…………………….

Valoreeconomicodell'intervento €709.625,77ValoremediodiunagiornatainSPDC €381,10GiornatediricoveroinSPDC 1.862Personericoverate 5,0

Valoreeconomicodell'intervento €709.625,77ValoremediodiunagiornatainSRterapeutica €300,00GiornatediaccoglienzainSRterapeutica 2.365Personericoverate 6,5

Valoreeconomicodell'intervento €709.625,77ValoremediodiunagiornatainSRdiintegrazionesociosanitaria €150,00GiornatediaccoglienzainSRdiintegrazionesociosanitaria 4.731Personericoverate 13,0

DSM– TrendstoricodelbilancioDSM2012- 2016

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2012 % 2013 % 2014 % 2015 % 2016 %Personale 10.767.587€ 58% 10.313.433€ 58% 9.920.000€ 59% 10.342.066€ 60% 9.935.457€ 59%Farmaci 856.366€ 5% 428.489€ 2% 424.055€ 3% 364.788€ 2% 381.302€ 2%Servizigenerali-Altro 2.686.660€ 15% 2.688.748€ 15% 2.371.984€ 14% 2.395.704€ 14% 2.419.661€ 14%FondoLR72/80 644.667€ 3% 793.146€ 4% 736.874€ 4% 728.548€ 4% 743.210€ 4%BudgetdiSalute 3.500.058€ 19% 3.520.561€ 20% 3.476.939€ 21% 3.417.020€ 20% 3.381.104€ 20%DSM-Bilancio 18.455.337€ 100% 17.746.391€ 100% 16.931.866€ 100% 17.248.126€ 100% 16.860.734€ 100%

b.Integrarerisorsealtre&fareco-produzione

• Servizisociosanitari(distretti,servizisociali)• Stakeholders:Associazionivolontariatoepromozionesociale,cooperative,ONGetc

• Personeconesperienza,utenzadeiservizi,self-help,peer support• Familiariorganizzatienon• Cittadinanzaattiva

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Comesicaratterizzalaco-produzione?

• Lacreazionediservizieprogrammiinsiemeconglistakeholders,qualiutenti,familiari,comunità.

MHActionPlan:Vision• unmondoincuilasalutementalesiavalorizzata,promossaeprotetta,nelqualeidisturbimentalisianoprevenutielepersoneaffettedaquestidisturbisianoingradodiesercitareappienotuttiidirittiumaniediaccedereintempoutileaservizidicurasanitariesocialidialtaqualitàeculturalmenteappropriatichepromuovanolarecovery,affinchépossanoottenereilpiùaltolivellopossibiledisaluteediparteciparepienamenteallavitasocialeelavorativa,liberedastigmaediscriminazione.

Pianod’azioneOMS2013-2020iseiapproccieprincipitrasversali1. Accessoecoperturasanitariauniversale:senzadiscriminazioniperetà,sesso,situazionesocio-economica,razza,etniadiappartenenzaoppureorientamentosessuale,esecondoilprincipiodiuguaglianza,lepersonecondisturbimentalidovrebberopoteraccedere,senzacorrereilrischiodiimpoverirsi,aiservizisanitariesocialiessenzialicheconsentanolorodiguarireedigoderedellamigliorecondizionedisalutepossibile.

2. Dirittiumani:lestrategie,lemisureegliinterventiditrattamentoecura,diprevenzioneedipromozioneapplicatiinsalutementaledevonorispettarelaConvenzionesuidirittidellepersonecondisabilitàeglialtristrumentiinternazionalieregionaliinmateriadidirittiumani.

3. Interventibasatisuprovediefficacia:lestrategieegliinterventiditrattamentoecura,diprevenzioneedipromozioneapplicatinell’ambitodellasalutementaledevonobasarsisudatiscientificie/osullebestpractice etenerecontodelleconsiderazioniculturali.

4. Unapproccioorientatoatuttelefasidellavita:lepolitiche,lapianificazioneediservizidisalutementaledevonotenercontodeibisognisanitariesocialirelativiatuttelefasidellavita– primaesecondainfanzia,adolescenza,etàadultaevecchiaia.

Pianod’azioneOMS2013-2020

5.Approcciomultisettoriale:unapproccioglobaleecoordinatoinmateriadisalutementalepresupponeilcoinvolgimentodivarisettoripubbliciqualiquellodellasanità,dell’educazione,dellavoro,dellagiustizia,dell’abitazione,dell’azionesocialeedaltrisettoricoinvolti,nonchédelsettoreprivato,asecondadellasituazionedelpaese.

6.Empowermentdellepersonecondisturbimentaliedisabilitàpsicosociali:lepersonecondisturbimentaliedisabilitàpsicosocialidovrebberoottenereglistrumentidipartecipazionealleazionidisensibilizzazione,allepolitiche,allapianificazione,allalegislazione,allaprestazionediservizi,allasorveglianza,allaricercaedallavalutazioneinmateriadisalutementale.

Sfere di intervento sui bisogni • abitare (ripristino, manuntenzione e la pulizia della casa, ricerca

di altre soluzioni abitative)• reddito (sussidio economico in denaro, uso della cassa del

Centro,gestione quotidiana temporanea del denaro, atti in difesae tutela del patrimonio)

• approvigionamento alimentare (catering, mensa presso ilCentro, approvigionamento alimentare a casa)

• cura di sé (lavanderia, pulizia personale, parrucchiere,guardaroba)

• occupazione e lavoro (assegnazione di piccoli lavori al Centro,assegnazione di borse di lavoro, inserimenti in Cooperativa)

• tempo libero (laboratorio di teatro, pittura, musica, grafica,sartoria, ceramica, palestra; e barca, gite, soggiorni vacanze,feste, cinema e spettacoli).

40

Multisettorialitàeintersettorialità

• All’internodelWelfareState/mix• Salutegenerale(mainstreaming)Qualicriteri?Bisogni/disuguaglianzeCollegatia:Persona/lacuicentralitàé cambioparadigmaticoSistemiedeterminantisociali(Basaglia)– accentoorganizzazionale(Weick)

Crespi:traoggettivitàesoggettività

IntegrazioneOMS

• Integrazionetrapoliticheegestione,esperunadeterminatapopolazionechecontrattaservizipubblicieprivati.LivellidiPianificazione,formazione,supervisione,gestioneeconomicaetc.Rischisonoigaps

• Lavorareattraversoisettoriessanitariesociali,comeperanziani• Integrarefunzioniassicurativeedioffertadeiservizi.• TuttevannovistecomecontinuumLagestioneel’erogazionediservizisanitariinmodocheilclientericeveuncontinuumdiinterventipreventiviecurativi,secondoilbisognoneltempoeattraversodifferentilivellidelsistemadisalute.

IntegrazioneOMS(2)• Perl’utente:sistemascorrevole,faciledanavigare,coordinato,conglioperatorisanitariconsapevolidellasuasalutecomeuntutto(nonsingoliaspetticlinici),concontinuitàdicure.

• Perifornitori:servizitecniciseparatisonoofferti,gestiti,finanziatievalutatiinsieme,inunmodostrettamentecoordinato.

• L’integrazioneorganizzativasihaquandocisonofusioni,contrattiealleanzestrategichetradiverseistituzioni.

• L’integrazioneprofessionalequandodifferentiprofessionisanitarielavoranoinsiemeperoffrireserviziunitari(esprenataleepediatria).Laprimasfidaèdiavereunappropriatorangedicompetenzedisponibili;lasecondadifarcollaborareinmodoefficacedifferentifigureprofessionali.

Nonsemprebuona,nonsemprecattiva• Skillmix:Bisognaimpiegarediversefigureeassegnareunampioventagliodicompitiaciascunaprofessione.

• Leprospettivediintegrazionedell’utenteedelprovidersonodiverse(escoordinatecartesiane).Possonoesserepovereperl’utenteancheseappaionoaltecomeincerteretidiservizidicureprimarie.

• Argomentiafavore:costo-efficacia,orientataalcliente,equaepadroneggiatalocalmente.Menocostiperlacondivisionedirisorseepiùefficaciaperchéaffrontanolapersonanellasuainterezza(piùlasuafamiglia,reteetc)piuttostocheilsingoloproblemaindividuali.

• Nonènecessariamenteequomapuòdareprioritàpiuttostochesingoliprogrammi.• Criticità:neisisteminonfunzionali,unsingolobuonprogrammapuòesserepenalizzatodall’integrazione.

• Ildesiderioperprogrammiintegratiignoralarealpolitikdominatadatargetsetempisticheridotte.

Lezionidaun’integrazionecheriesce

• Nonunsingolopacchetto,mauncontinuum.• Nonunaterapiaperrisorseinappropriateeperrisparmi,operprogrammichenonfunzionano.

• Labaseempiricaèbassa,nonricerche.SoloPaesiabassoemedioreddito.Nonvieneesaminataladomanda(sistematicCochraneR,2007).

Integrazione

• Cittadinanza• Ruoloattivo• Recovery,empowerment• Socialjustice

Obiettiviprincipalidell’Action Plan Europeoinsintesi

• Benessere nel ciclo di vita • Diritti umani ed empowerment per i cittadini• Servizi di comunità accessibili ed attraversabili• Trattamenti rispettosi, sicuri ed efficaci, coinvolgimento nelle

decisioni • Buona salute fisica e mentale garantita per tutti• Approccio intersettoriale• Informazione e conoscenza

Determinantidisalute

Ideterminantisocialidisalute(Marmot)I‘determinantidisalute’,ossiaifattorichepotenzianoominaccianolostatodisalutediindividuiecomunità,sonocollegatiascelteindividuali,comeilfumo,oacaratteristichesociali,economicheeambientalichespessosfuggonoalcontrollodegliindividui.Ideterminantisocialiattengono• all’età,• alsesso,• allostatussociale,• all’etnia,• all’accessoall’istruzione,• allaqualitàdell’abitare,• allapresenzadirelazionidisostegno,• allapartecipazionecivicaesociale,• alladisponibilitàdilavoro,• allaqualitàdell’ariacherespiriamo,edellecasecheabitiamo.

Cfr.M.Marmot,Socialdeterminants ofhealth inequalities,«Lancet»,2005,365,pp.1099-104;CSDH,Closing thegapinageneration:health equity through action onthesocialdeterminants ofhealth.FinalReportoftheCommission onSocialDeterminants ofHealth,WorldHealth Organization,Geneva2008.

Vulnerabilitàesvantaggiosociale• Unamaggiorevulnerabilitàèconnessaallosvantaggiosociale,ovveroallapovertàeallabassaistruzione.

• LastessaOMSriconosceancheilnessotrasalutementaleecomportamento,nelsensodiproblemi“disalutecomportamentali”comel’abusodisostanze,laviolenza,l’abusosudonneebambini.Essiagisconoacluster.

• Alparidellemalattiecardiache,anchedepressioneedansiarisultanopiùdifficilidaaffrontareincondizionidialtadisoccupazione,bassoreddito,limitataistruzione,condizionilavorativestressanti,discriminazionedigenere,stilidivitainsalubrieviolazionideidirittiumani.

• R.Desjarlais - LeonEisenberg- ByronGood- ArthurKleinmann,Lasalutementalenelmondo.Problemieprioritànellepopolazioniabassoreddito,tr.it.acuradiC.Bellotti,G.deGirolamo,A.Fioritti,V.Melega,IlMulino,Bologna1998.Cit.inWHO,Promoting Mental Health, cit.,p.13.

SocialdeterminantsofmentalhealthWHOandtheCalousteGulbenkianFoundation

Overview• Good mental health is integral tohumanhealth andwell being.Aperson’s mental health andmany commonmental disordersareshaped byvarious social,economic,andphysicalenvironments operating at different stages oflife.

• Risk factors formany commonmental disorders areheavilyassociated withsocialinequalities,whereby thegreater theinequality thehigher theinequality inrisk.

• It is ofmajorimportance that action is taken toimprove theconditions ofeveryday life, beginning before birth andprogressing into early childhood,older childhood andadolescence,during familybuildingandworking ages,andthrough toolder age.

• Actionthroughout these lifestages would provideopportunities forboth improving population mental health,andforreducing risk ofthose mental disorders that areassociated withsocialinequalities.

Persona (Sé) Altri:.Amici, Familiar,i.Altri utenti, Piccoli animali

Risorsemateriali per la propria vita / fattori sociali

Serviziformali ed informali

Piccole cosesignificative / vita quotidiana

autodeterminazione a star bene (“la volontà”)

Essere accettati Lavoro Riaversi da un impatto negativo

Organizzarsi la vita, avere un senso di scopo

Comprendere la malattia; accettare la malattia o darle valore come esperienza;saperla affrontare o prevenire

Essere riconosciuti nel proprio percorso

Casa, Sostegno adeguato, fiducia, ascolto;capacità umane e professionali;fare qc. in più del ruolo

Spiritualità, fede

Cambiare (“crescere” o “svoltare”), risvegliarsi, racchiudersi per un po’ per poi cambiare

Reciprocità Reddito Accettazione medicine o co-gestione (negoziare)

Il valore del caso e delle coincidenze, dei fatti di vita come elementi di cambiamento (no “destino”)

Assumersi responsabilità; auto-aiuto

Occuparsi di, prendersi cura di, essere importanti per qc.

Diritti Combattere lo stigma Il valore del tempo, dei piccoli passi,del percorso

Autostima, immagine positiva di Sé, accettarsi

Riconoscere la competenza (sanno molte cose su di sé, su che cosa aiuta; cercano di aiutarsi; sanno riconoscere chi li aiuta)

luoghi “giusti” di vita (salute e malattia) per dare senso, permettere crescita, socializzare

Catalizzare opportunità sociali

Capacità di sopportazione e resistenza umana (“resiliance”)

Rabbia e odio, dimostrare q.sa

Partecipare a Reti sociali

Definendoladimensionesocialedellarecovery

• Quando si evidenzia una dimensione sociale e partecipativa allavita sociale ed alla comunità, essa costituisce un elementofondamentale in quanto sta ad indicare che la persona staemergendo dall’isolamento, dalla frattura di senso ecomunicativa della malattia, che si traduce in desocializzazione.

• Si può cogliere nel soggetto una “cittadinanza vissuta”, el’emergenza di un Sè sociale, non alienato, il che rappresental’intima natura sociale della recovery.

Riabilitazionecomeazionecomplessa

• Daquestolanecessitàdiuncomplessodellariabilitazionecheriguardi(Rotelli,1994)costruire(oricostruire)l’accessorealeaidirittidicittadinanza el’esercizioprogressivodeglistessi.

• I3livellidiinterventodovedevonooperarelestrategieriabilitativeincludono:• ilpianolegislativo,• l’azioneperladisponibilitàdirisorse,• laproduzionedicapacitàdiaccesso afavoredell’utentecomplessivo(utentedesignato,familiari,circuiticollateraliadessi,operatori,servizi).

• Obiettiviindicatisonoautonomiapersonale,istruzione,formazioneprofessionale,capacitàsociale,necessitàdipotere,capacitàdiesprimerecomprensibilmenteipropripuntidivista.

Capabilities• AmartyaSenharidefinitol’orizzontedellesperanzeindividualiriconoscendoildirittoadacquisirefunzionamentidinaturasociale,chepermettonoinrealtàunveroeserciziodilibertàedeguaglianza.Essichiamanoincausailmodoincuiogniindividuosceglieuntipodivitapiuttostocheunaltro,ovverostabilisceunpropriostiledivita.

• Lecapabilities,definitedallaNussbaum indiecidomini,includonoinquestosensomoltiaspettichepossiamoriferireallostiledivita,comeadesempiolalibertàdiespressioneemotiva,l’esserecapacidiridere,giocare,goderediattivitàricreative,avereilcontrollosulproprioambientematerialedivitaealtroancora.

• Talicapacità“difareediessere”sonomodulatedacondizionisociali,economicheedambientali,ovverodaideterminantisocialidisalutegiàricordati.

• A.Sen,Ladiseguaglianza.Unriesamecritico,tr.it.diA.Balestrino,IlMulino,Bologna1994.

• M.Nussbaum,Capabilities as fundamental entitlements:Senandsocialjustice,«Feminist economics»,2003,2/3,pp.33-59.

BdS• Laprogressivariduzionedeipostilettoresidenzialisièpoiavvalsa,nell’ultimadecade,dellametodologiadelbudgetdisalutecollegataadunprogettoterapeuticoabilitativopersonalizzato.

• Idatiindicanocomelariconversionedellerisorsedallestruttureagliambitidivitadellepersoneeailorocontestiabbiaavutounaseriediricadutesulsistemacomplessivo,cherafforzanoiprogettiindividualidipresaincaricodellepersoneconbisognicomplessi.

BdS• IlProgettoPersonalizzato/budgetdisalute sideclinasugliassiprincipalinonsolodell’abitare,maanchedellavoroedellasocialità,apartiredaibisogniespressidallepersoneedallenecessitàindividuatecollaborativamente.

• Sitrattadiunamodalitàdiprogettazioneedifinanziamentoinnovativanelmixpubblico/privato cheloscenariocomplessodellacrisidelwelfareedell’integrazionesocio-sanitariahageneratoechespostarisorseeconomicheintornoallapersona.

• Ipartner,rappresentatidaoperatoridelprivatosociale(cooperativesocialiAeB),co-gestisconoisingoliprogettiecontribuisconoallaco-progettazioneproponendoleazonielemodalitàconcretedirealizzazionedeglistessiprogetti.

Sperimentazionedinuovemodalitàdiabitaresupportatoediresidenzialità

• Lacasaperlarecovery. Ilprogrammasiècostituitopressounaresidenzasulle24oreinprecedenzaoccupatadapersoneperlunghedurate,chesonostatecollocateinaltresoluzioniabitativenel2015.Siècreatounpercorsodiingressoconl’esplicitazionedelleintenzioniedegliobiettivi,inmododafavorirecandidatureconsapevolieresponsabili.L’esperienzaingruppodi6giovani,conproblemidipsicosi,coabitanteperseimesi,halafinalitàdifavorireipercorsiindividualidirecovery,ancheattraversolariduzioneolarevisionedell’usodeifarmaci.Ivarisotto-sistemi(gruppodellacasa,gruppofamiliari,operatoridelprivatosociale,operatoridelDSM),dialoganotralorosullabasedeiprincipidellamassimatrasparenzaecondivisionedelledecisioni,chevedonosempreigiovaniutenticomeprotagonisti.L’uscitadallacasacoincideconlacostruzionediunprogettopersonalizzato,chepuòesseresostenutoconbudgetdisalute.

• Laretediself-helpsupportata.Contemporaneamente,losviluppodimodulidisupportoflessibiliperladomiciliaritàhapermessodirealizzaresoluzionidicoabitazione,mettendoincomunelerisorseperlaquotidianità(cuoche,pulitrici,badanti),avolteancheconl’impiegodipeer,odifamiliariinsupportoadaltri,chepossonoancherappresentarepuntidiriferimento,sullabasedellaconvivialità,peraltriutentichevengonoospitati(programma“Aggiungiunpostoatavola”).

• Gliappartamentitransizionali. GlialloggimessiadisposizionedallaLRn.15,cherestavanodiproprietàpubblica,equindinonpotevanoesserecase“dellepersone”,sonostatiutilizzaticomesoluzionitransitorieperpercorsiprogressivi,avolteinuscitadallaresidenzialitàatipocomunitàsulle24ore,altreperfacilitarelafuoriuscitadalunghepermanenzeneiCSM.

• LaREMSaporteaperte.Dalmaggio2015,inunasedediCentrodiurno,frequentatodaunaquarantinadiutenti,èstatarealizzatalaprimaREMSprovvisoria(ResidenzaperL’EsecuzionedelleMisurediSicurezza),perduepostiletto,chegrazieall’ambientenormalizzanteealleattivitàabilitativerealizzateconassociazioni,aperteallacomunità,hapotutogarantirelapiùaltaqualitàterapeuticaeabilitativainun’ottica“no-restraint”.

Sviluppodicomunità

• Ilnessotrasviluppodicomunitàeconomicoesaluteriproponelanecessitàdisviluppodelpotenzialeumanodellesocietà,edunqueilnessotrapolitichesocialiesanitarieperchéleprimehannoeffettidiretti,visibili,sugliindicatoridisalute.

Casestudies

• Microarea• CSM24h• InterventosulleRetiSociali• BdSeFap/Abitareassistitomodulareoacluster• Collaborazioninelleareediconfine(distretti)• Jointcare• Propostamiawelfare

IlCentrodiurnodiffuso/Cantierisociali• “Benessere”: consapevolezza,conoscenzaerispettodelpropriocorpo,promuovendoattività- digruppoeindividuali- dieducazionemotoriagenerale,l'organizzazionedicorsieattivitàattinentiallamotricitàgenerale;

• “Aggregazione,socializzazioneedinclusione”:attivitàeprogrammidisocializzazione,relazionali,disostegnoalfinedipromuovereesvilupparecapacitàeattitudiniespressiveerelazionali,diriappropriazionediidentità,iniziativedicarattereculturaleeaggregativo;

• “Espressioneelottaallostigma“:programmiacarattereespressivoculturale,conparticolareriferimentoapercorsidilaboratoriodicarattereteatrale,musicale,pittoricoepiùingeneraleartistico,finalizzatiall'organizzazionediperformance,mostre,piece teatrali,concertinonchépartecipazioneadeventicittadini,nazionaliedinternazionali,rivoltiallasensibilizzazionesultemadell'inclusionesocialeedelcontrastoaformediemarginazioneepregiudizio,incollaborazioneconteatri,localipubblici,associazionie altrisoggettipubblicieprivati;

•

• ”Partecipazione”:gruppitrasversalidiprotagonismodellaspecificautenza,costituitidafamiliariepersoneconesperienzanelcampodeldisagiopsichico,daoperatoridelsettore,darappresentantidiassociazioniedacittadini,promozionedel“sostegnotrapari”,allavalorizzazionedell'esperienzasoggettivadeldisagio,aipercorsidirecovery, allalottaallostigmaedalpregiudizio;percorsiformativifinalizzatiavalorizzarelafiguradelpeersupporter neiservizidisalutementale,peruncoinvolgimentonell'attivitàdiaccoglienza,nell'organizzazionedigruppidiselfhelp enellacostruzionediricerchepartecipatesullaqualitàdeiservizi;

• “Specificitàdigenere”: crescitadellaconsapevolezzadigenere- perilrafforzamentodell'identitàsoggettivaedigruppo-;scambioesostegnotraparinonchéimpulsodiattivitàculturaliedisensibilizzazionesulletematichedigenereinreteconaltreorganizzazioniassociativeedistituzionalidelterritorio;

• “Formazioneedinserimentolavorativo”, attraversol’attivazione dipercorsiindividualizzatidiformazione,preformazioneediinserimentolavorativo-sostenutida”borsediformazioneallavoro” oda“budgetdisalute” -finalizzatiallosviluppodiabilitàedicompetenzerelazionali elavorativeinmolteplicisettoridiattività,incollaborazioneconentidelterritorioediformazione.

Trieste:indicazionigenerali• Salutedicomunitàcomepassaggiochederivadalladeistituzionalizzazione:sistemiintornoagliindividuiedallecomunità

• Approccioglobaleedolisticocheponeinrelazionelamedicinaaisistemidiwelfareinunasinergiapotente-concettodiwhole systems,whole lifeapproach (Jenkins,Rix,2002)

• L’attenzioneagliindividuiedaidirittidicittadinanzaponelaquestionedeivaloridacuidiscendonopraticheeservizi(value-based services,Fulford,2001)

• Costruzionedipercorsipersonalizzaticomechiaveorganizzativa-strategica,incuilapersonahaunruoloattivoeunpoterecontrattuale.

Indicazioni• Evitareoridurreletransitions incare:frammentazionedelsistemadeiservizi.

• Costruireresponsabilitàedaccountability deiserviziversolacomunità.Latitolaritàdeiprocessidicuravapostanelterritorio.

• Riconoscimentodellarilevanzadeicontesticomeproduttoridisensodelleazionidisaluteecomeportatoridirisorse- rifiutodell’automatismodeipacchettiindifferentiaicontestidiapplicazione.

• Passaggiodaunamedicinariparativaadunasalutepartecipata(noblack boxcomeimbutodellospecialismo).

• Sviluppodelprotagonismodeisoggetti(stake oshareholders)delsistemasalute(concettodileadershiplegataallamessainmotodiprocessidicambiamentostrategicoedorganizzativoacascataedaciclocontinuo).

Freedomfirst

Christien Muusse,SonjavanRooijen (TRIMBOSInstituut)Freedom First• Astudy oftheexperiences withcommunity-based mental healthcare inTrieste,Italy,andits significance fortheNetherlands

• Unaricercaqualitativasulcampo,contuttiglistakeholders.• Indicatoridiqualitàdellecureedeiservizi• Freedom Firstcomeprincipioguida(porteaperteenorestraint)• Riflessione,creatività,reciprocità

Itreapprocci• l'approccioolistico/globale: l'assistenzainsalutementalenonmettel'enfasisullamalattiamasullapersonael'individuoesullarestituzionedellasoggettività.Nonsiparladipazientioclienti,madiutentioospiti.L'esclusionesocialeèconsideratacomerisultatodelmodellomedicoconilsuolinguaggioparticolare,lesuerelazionielasuastrutturagerarchica.''Ilpuntodivistarelazionale'èstatospiegatocosì:

• a)ibisognipersonalisonostatifissatisullabasedellastoriapersonaledell`utenteequestisiriferisconoancheallerelazionisociali,dallacerchiafamiliarealcontestodellapersona;

• b)perrispondereaibisognidell'utente,lerelazionifraoperatorieutentisonocon-siderate comeessenziali;

• c)iservizisonostativalutatisecondocriteridipassipersonaliversorecovery eempowerment.Persostenerequestaidea,ilserviziodisalutementaleterritorialeèaperto24-7ore.

• 2)L'approccioecologico:l'enfasièmessasulcontestosociale,laretepersonaleeigruppisocialiacuiappartieneunindividuo.Lecuresonooffertenellacomunità,sonooutreaching,proattiveaccessibiliehannol'inclusionesocialecomescopo.Glioperatorisimettonoincontattoconl'individuo,lasuafamiglia,iservizidialloggio,ecc.

• Ilcentrodisalutementaleoffreservizidiprevenzioneecuregeneraliespecial-istichepertuttigliutentidellaregione/delquartierepercuihalaresponsabilità.Acausadisua'responsabilitàterritoriale'pergliutenti,ilcentrodisalutementalenonpuòtrasferireipazienticongraviproblemiinaltricentri.

• 3)L'approcciogiuridico:l'enfasièmessasuidirittiumanidellepersoneconproblemipsichiatrici,tantodallaprospettivagiuridicaquantosociale.Percreareunacomuni-tàchegarantiscel'inclusioneelapossibilitàcheognunopossaesercitareisuoidirit-tisociali,sianecessariodicreareunaretedisostegno.

Unserviziofondatosuvalori• Aiutareunapersonaenontrattareunamalattia• Cittadinicondiritti• Superarelacrisi• Comprendereglieventidivita• Spiegareediscuterel’esperienza• Nonperderevalorecomepersona(invalidazione,abbandono,violenza)

• Mantenereruolisocialiereti/sistemi• Sviluppareilpotenzialedicrescita (recovery)• Opportunità• Cambiamento(condizioniestilidivita)• Risorsemateriali (lavoro,denaro,aiutppratico)• Evitareglieffettijatrogenidelleterapie• Aiutarelestrategiepersonalidiripresa

ChecosacaratterizzailconcettodiapproccioWHOLELIFE?• Metterelapersonaalcentro,comecittadinoemembrodiunacomunità,perchésviluppilasuavitaintuttigliaspetti,nellasuaglobalitàeintegrità.

• Unapersonaconproblemidisalutementalehaglistessibisognidibase dituttinoi.

• Riconoscereunapersonanellasuainterezzaèlamanieradisviluppareecondurreunavitacheèpiena dipropositi,interessi,riconoscimenti,contributi,valoriericonoscimenti.

• Lepersoneconunproblemadisalutementalesonoallaricercadiunavitacompleta,inclusivadibisogniedaspirazioni.

• Permettereallepersonediaverel'opportunitàdiunavitacompletaedassisterlinelloroprocessodirecoveryebenessererichiedeunaccessodirettoallasalute,alleopportunitàeducative,aprocessidiformazione lavorativa,allavoro,alvolontariato,allereti sociali,allosport edaltempolibero,allacultura,allafede edallareligione.

ChecosasiintendeperWHOLESYSTEM?• L’interomondodellerelazioni,delleretiedegliattorisociali,deisupporti,deiserviziedelleopportunitàattivatoattornoallapersona,inun’otticadirispostaglobalefinalizzataallarecovery.

• L'approccioWholeLifedell'IMHCNpromuovetuttociòattraversol'applicazionediunametodologiaWholeSystemsnellaprogettazione,pianificazioneedimplementazionediunsistemadisalutementalecompletoedintegrato.

• IlWholeSystemdeveaveredegliscopiedegliobiettivicomuninegoziatiecondivisidatuttiiportatorid'interesse dellacomunità.

• IntalmodoicomponentidelSistemasonointerdipendenti l'unodall'altroedognunodiessièportatorediunpropriodefinitocontributosistemacompletodovel'aspettoglobaleenonilsingolocomponenteèl'obiettivopiùimportante.

WHOLECOMMUNITY

• Questotipodiapproccioottimizzalerisorseumane,economiche,socialieculturalidellecomunitàlocali.

• Tuttelecomunitàhannolapossibilitàdioffrireopportunitàsignificativepergliindividuielefamiglie,percontinuareadavereoperriacquistareunavitacompletaintuttiisuoiaspetti.

• Assicurarelapartecipazioneattivadiorganizzazioniedindividuidellacomunitànelprogettareedimplementareunastrategiabasatasullavitainteraesulsistemaglobalestaallabasedelsuccessodiquestoapproccio.

Contact

• RobertoMezzina,Direttore• DipartimentodiSaluteMentale– ASUITS/WHOCollaborating CentreforResearch andTraining

• viaWeiss,5,34125Trieste,Italy• +393488710355• roberto.mezzina@asuits.sanita.fvg.it• who.cc@asuits.sanita.fvg.it• www.triestesalutementale.it