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Sessão Clínica
Apresentação
Brunna SantanaFilipe TeixeiraMaíra VilelaSabrina Silva
• O projeto ACERTO (ACEleração da Recuperação TOtal Pós-operatória) é um programa multidisciplinar que visa acelerar a recuperação pós-operatória de pacientes. Baseado em um programa europeu já existente (ERAS - Enhanced Recovery After Surgery) e fundamentado no paradigma da medicina baseada em evidências.
• Trabalho realizado no Departamento de Clínica Cirúrgica do Hospital Universitário Julio Muller, da UFMT, ao longo do ano de 2005, em pacientes submetidos a cirurgias abdominais.
Apresentação
RACIONAL DO PROJETO ACERTO:
• Medicina Baseada em Evidências• Imaginário versus Realidade• Dogmas versus Evidência• Cuidados e Prescrições no Peri-Operatório• ACELERAR A RECUPERAÇÃO PÓS OPERATÓRIA:↓ tempo de internação, ↓ morbidade, ↓ mortalidade
Apresentação
Intervalo entre evidência (o que se sabe) e prática (o que se faz) entre médicos
Os principais pontos abordados no projeto ACERTO são:
1. Abreviação do jejum pré-operatório2. Realimentação precoce no pós-operatório3. Terapia nutricional peri-operatória4. Antibiótico-profilaxia5. Abolição do preparo de cólon em cirurgias eletivas colorretais6. Redução do uso de fluidos intra-venosos no peri-operatório7. Uso restrito de sonda nasogástrica e drenos abdominais8. Analgesia peri-operatória
A lei primeira do programa ACERTO é: o dia da operação é o primeiro dia da recuperação do paciente.
Apresentação
Triagem e Avaliação do Estado Nutricional do paciente cirúrgico
Recomendações
• Todo paciente deve ser triado na internação e avaliado pelo ponto de vista nutricional
• Informações obtidas devem ser parte do prontuário• Avaliação subjetiva global é uma boa ferramenta,
mas usada apenas como triagem• IMC subestima estado nutricional em pacientes
cirúrgicos• Espessura do músculo adutor do polegar (MAP) e
dinamometria da mãe são métodos bastante promissores
Considerações
• Estado nutricional exerce importante influência na evolução peri-operatória
• Perda de peso aumento na mortalidade e chance de complicações pós-operatórias
• Studley (1936) – perda de peso como risco cirúrgico para pacientes com úlcera péptica• Perda de mais de 20% do peso – mortalidade 33,3%• Menos de 20% - 3,5% de mortalidade
• Desnutrição• Variedade de complicações e maior taxa de morbimortalidade
pós-operatórias• Complicações parecem estar mais associadas às alterações
funcionais do que às alterações de composição corporal
Considerações
• Desnutrição: “Processo contínuo que se desencadeia com ingestão inadequada de
nutrientes em relação às duas necessidades, e progride através de uma sequência de alterações funcionais que precedem as alterações na composição corporal.”
• Sistema Digestório: atrofia das mucosas gástrica e intestinal diminuição das microvilosidades, diminuição da massa celular do galt, translocação intestinal de microorganismos, diminuição na síntese de albumina• Síndrome de mal-absorção• Proliferação de microorganismos• Translocação intestinal de microorganismos
• Fígado: alteração no metabolismo, diminuição no clearance de drogas, diminuição na síntese de albumina
Considerações
• Sistema músculo-esquelético: menor força contrátil, menor resistência, tempo de relaxamento aumentado
• Pulmão: redução da tensão na parede alveolar, diminuição da massa muscular diafragmática, hipoxia/atelectasia/pneumonia
• Retardo na cicatrização – deiscências• Comprometimento imunológico (maior risco de
infecções)
• Maior permanência e custos de internação hospitalar
Considerações
• Prevalência de desnutrição em pacientes cirúrgicos: 22 - 58%• Parece ocorrer igualmente em países desenvolvidos e em
desenvolvimento• Federação Latino-Americana de Nutrição Enteral e Parenteral
(FENLAPE) – pacientes em 13 países da América Latina:• 50,2% de desnutridos entre os pacientes hospitalizados• 11,2% desnutrição grave
• Brasil – IBRANUTRI:• 48,1% dos pacientes internados eram desnutridos
• 31,8% desnutridos nos dois primeiros dias• 44,5% entre 3º e 7º dia• 51,2% entre 8º e 10º dia• 61% após 15 dias
Considerações• Hospital Universitário Julio Müller – 241 pacientes submetidos a
cirurgias eletivas• 76 (31,5%) eram desnutridos• Desnutrição como fator de risco para complicações pós-operatórias• Inclusão da avaliação do estado nutricional na determinação do
risco cirúrgico• Outro estudo após 15 anos – 41% dos pacientes cirúrgicos eletivos
desnutridos
• Prática diária da triagem e avaliação nutricional deve ter prioridade na admissão dos pacientes cirúrgicos
• Reconhecer risco de desnutrição e sua presença é primeiro passo para conduta nutricional peri-operatória eficaz.
• Nutricionistas, médicos e enfermeiros devem estar atentos às condições nutricionais do paciente.
Triagem do Risco Nutricional• Detectar alterações funcionais orgânicas que precedem a
instalação de desnutrição, antes do aparecimento de alterações na composição corporal
• “Risco nutricional” – risco aumentado de morbi-mortalidade em decorrência do estado nutricional
• Sociedade Europeia para Nutrição Clínica e Metabolismo (ESPEN) – Nutrition Rank Screening (NRS-2002)• Guidelines para triagem nutricional de pacientes
hospitalizados
Triagem do Risco Nutricional
• Funcionamento:• Triagem inicial – se paciente se encaixar em qualquer das
quatro questões triagem final• Triagem final:
• Risco nutricional: escore > 3 plano nutricional sempre• Sem risco: escore < 3 plano nutricional se paciente for
submetido à cirurgia de grande porte
Título
Título
Avaliação do Estado Nutricional (AEN)
• Primeira etapa da assistência nutricional – aferir estado nutricional, estabelecendo perfil nutricional
• Realizado na internação, 1 vez por semana• Identifica distúrbios nutricionais intervenção
recuperação e/ou manutenção da condição nutricional
Métodos para AEN
Técnicas de AEN
• Peso habitual – percentual de perda ou ganho de peso no decorrer da doença• Limites: alguns indivíduos apresentam peso inferior ao teórico, sem que
traduza desnutrição / em obesos desnutrição pode passar despercebida• Perda de peso significativa (Blackburn e Bristain, 1977):
• > 1 a 2% em 1 semana• > a 5% em 1 mês• > 7,5% em 3 meses• > 10% em 6 meses ou mais
• IMC – subestima diagnóstico de desnutrição• Músculo adutor do polegar
• Desnutrição leva à redução da contração muscular, do relaxamento e aumenta fadiga
• Simples, não invasiva• Utilização de plicômetro em mão relaxada (sobre os joelhos)
Técinas para AEN
• Avaliação subjetiva global• Baker et al. – validação do método• Boa correlação com morbidade pós-operatória• Criada originalmente por Detsky et al.(1987)• Simples e rápido• Largamente utilizada atualmente
• Alteração de peso nos últimos 6 meses, do tecido adiposo e muscular
• Ingestão dietética• Capacidade funcional• Sintomas gastrintestinais• Bem nutridos (ASG-A), desnutridos moderados/risco de
desnutrição (ASG-B), desnutrido grave (ASG-C)
Título
Título
• Dinamometria da mão• Também verifica função muscular• Simples, rápido, fácil, baixo custo• Redução da força associada a complicações no pós-
operatório e preditivo para perda do status funcional em pacientes hiospitalizados
• Função muscular preservada – recuperação mais rápida, redução de imobilização e menor incidência de trombose venosa e pneumonia
• Alteração funcional muscular é sensível para avaliar mudanças nutricionais em curto período de tempo
• Melhora da função muscular dias após intervenção nutricional (bom para avaliar resposta à terapia)
Título
• Proteínas plasmáticas1. Albumina
• Valores superiores a 3.5 g/100mL – normais• 2,8 – 3,4 depleção leve / 2,1 a 2,7 mod. / <2,1 grave• Longo período de meia vida (21 dias) – má correlação com processos
agudos• Muito utilizados na rotina
2. Pré-albumina• Meia vida de 2 dias – alterada em qualquer demanda brusca de síntese
proteica, como infecção aguda e trauma3. Transferrina
• Síntese hepática• Meia vida 8 a 10 dias• Pode refletir com maior exatidão alterações agudas• Alterada na carência de ferro
Terapia Nutricional (TN) Peri-operatória
Recomendações
• Paciente deve ser triado na internação, avaliado do ponto de vista nutricional. Dados devem estar no prontuário.
• Avaliação subjetiva global (ASG) é uma boa ferramenta para triagem.• Intervenção nutricional imediata (INTERNUTI) após internação por
um período de 7-14 dias nos pacientes com risco nutricional grave e candidatos a cirurgia eletivas de médio e grande porte:• Perda de peso> 10% em 6 meses ou 5% em 30 dias• IMC < 18,5 kg/m2
• Albumina sérica<3mg/dL• Em operações de grande porte para pacientes com câncer, mesmo
sem desnutrição grave:• TN pré-operatória com suplemente contendo imunonutrientes por
5-7, e deve ser continuada no pós-operatório
Desnutrição no Paciente Cirúrgico
• Definida como “estado em que a deficiência, excesso ou desequilíbrio de energia, proteína e outros nutrientes causam efeitos adversos mensuráveis na estrutura tecidual ou corporal, função orgânica e evolução clínica.”• Desnutrição proteico-energética, desequilíbrio de
micronutirnetes frequente em idosos, obesos e portadores de doenças crônicas debilitantes.
• Estado nutricional é um fator independente no resultado pós-operatório
• Paciente desnutrido – resposta orgânica ao trauma tem maiores repercussões e influencia negativamente resultado
• Diminuição dos compartimentos de composição corpórea, imunodepressão celular e retardo na cicatrização
Desnutrição no paciente cirúrgico
• Pacientes desnutridos em cirurgias oncológicas – mais incidência de complicação
• Corre e Waitzberg – coorte com 709 pacientes• Risco de complicações 1.6 maior no desnutrido, 2.5 maior
no desnutrido moderado e grave• Parâmetros para avaliação da eficácia da TN
• Morbidade• Mortalidade• Tempo de internação
INTERNUTI
• Fluxograma• ASG B ou C – INTERNUTI por 7 a 14 dias• Tipo?
1. Dieta oral com suplementação proteica com ou sem imunonutrientes: trato gastrointestinal (TGI) íntegro, apto a receber nutrientes, não anoréticos
2. Terapia nutricional enteral (TNE): TGI íntegro, mas paciente não consegue ingerir 70% do oferecido na dieta oral. Via de acesso por sonda tipo Dobhoff em posição gástrica ou enteral.
3. Terapia Nutricional Parenteral (TNP): opção única ou associada quando TGI não está apto, ou TNE é impossível ou não atinge objetivos rapidamente. Se por período de até 7 dias, TNP pode ser administrada perifericamente.
INTERNUTI
• Metas:1. Imunomodulação2. Melhora do
estresse oxidativo3. Melhora dos
resultados pós-operatórios
INTERNUT
• Estudos randomizados e Metanálises – benefício com TN pré-operatória por 7-14 dias: menor taxa de infecção pós-op, redução do tempo de internação
• Metanálise com 1250 pacientes (predomínio de câncer gastrointestinal e desnutrição) • TNP por 7-10 dias diminuiu risco de complicação em 10%• Se TNP só no período pós-op aumento no risco de 10%• Indicar TNP apenas em desnutridos de preferência no
período pré-op, evitando no pós-op• TNP no pós-op na vigência de complicações operatórias ou
do trauma, que impeçam alimentação pelo TGI, com tempo de jejum superior a 5 dias
Terapia Nutricional Peri-operatória
• Comparação TNExTNP• Redução de complicações infecciosas na TNE• TN por via oral preferencialmente, ou por enteral em
desnutridos, candidatos a grandes procedimentos de cabeça e pescoço, tórax, e intraabdominais.
• Tanto desnutridos quando nutridos parecem se beneficiar de imunutrientes• Braga et al. - RCT para impacto de imunonutrição peri-
operatória em pacientes com câncer colorretal melhora significativa na resposta imunológica e menor taxa de infecção
Terapia Peri-operatória
• Tubo digestivo apto e apetite preservado- TN oral com suplementos proteicos• Waitzberg et al. – metanálise com 17 estudos randozimazdos
• Suplementação pré-operatória por 5-7 dias com imunonutrientes diminui morbidade (incluindo fístulas anastomóticas)
• Quando não for possível – TNE• Tubo digestivo não puder ser acessado ou via enteral contra-
indicada (obstrução intestinal, íleo prolongado e má absorção)ou insuficiente – TNP deve ser opção
Quantidade de EnergiaCalorias
• Calorimetria indireta x Estimar com fórmulas (Equação de Harris-Benedict):• H: 66,5 + (13,8 x peso [kg]) + (5,0 x altura [cm]) – (6,8 x idade[anos])• M: 66,5 + (9,6 x peso [kg]) + (1,7 x altura [cm]) – (4,7 x idade[anos])• Se perda de peso > 10% - iniciar fórmula com peso atual e corrigir com o ganho• Em geral superestimam os valores de calorimetria indireta
• Paciente com doença benigna, se cirurgia puder esperar – TN de até 3 sems• Risco nutricional – ESPEN recomenda 7-14 dias de TN pré-op• No pós-op as necessidades energéticas se modificam conforme paciente:
• Sem intercorrências – período catabólico de até 5 dias• Pacientes com complicação – período catabólico prolongado
• Carboidratos e lipídeos (proporção variável de acordo com metabolismo e via de acesso)
• Oferta de glicose no máximo 5mg/kg/min (pacientes críticos 3-4), devido ao risco de hiperglicemia
Quantidade de energia
• Proteínas• 0,8-1,0g/kg/dia no pré-operatório• Pode chegar a 2,0mg/kg/dia no pós-operatório
• Nutrientes com Função imunomoduladora• Atenuar resposta inflamatória, modular sistema imunológico, reduzir
estresse oxidativo, fortalecer capacidade de defesa antiinfecciosa e cicatrização
• Glutamina, arginina, nucleotídeos e áccidos graxos poliinsaturados ômega-3, vit. A, C e E, Zinco e Selênio
• Via parenteral ou enteral • Lipídeos
• Misturas ricas em ômega-6 (pró-inflamatório) – evitar no 1º dias pós-op• Metanálise – melhores resultados em pacientes críticos que não
receberam lipídeos• Evitar uso abusivo de fluidos cristalinos – maior número de complicações
Hidratação Venosa Peri-operatória
Hidratação Venosa Peri-operatória
Recomendações do protocolo ACERTO:
• Não realizar preparo de cólon rotineiramente.• Evitar períodos superiores a 6-8 h de jejum no pré-operatório.• Evitar reposição volêmica generosa intra e pós-operatório. Considerar
uso de colóides.• Iniciar dieta oral/enteral precoce.• Não prescrever hidratação venosa no pós-operatório imediato de
operações extraperitoniais não complicadas.• Retirar H.V. em no máximo 6 h após operações abdominais de médio
porte (Colecistectomia), salvo exceções.• Quando necessário a H.V. no pós-operatório, não ultrapassar 30 ml/kg
em 24 h. Considerando sua suspensão após esse período.
• A reposição volêmica tem a finalidade de repor as perdas ocasionadas durante o ato operatório e manter a homeostasia, enquanto a ingesta oral é impossível.Levando-se em conta:
- Peso do paciente. - Porte e duração do ato operatório. -Temperatura externa
• Tradicionalmente os pacientes recebem em média 3,5 a 5 litros de H.V. no dia da cirurgia e nos próximos 3 a 4 dias 3 litros.
• Isso somado a dificuldade de excreção do Na e água, geram uma retenção hídrica com ganho de peso => 3 a 6 kg.
Hidratação Venosa Peri-operatória
• A sobrecarga de volume leva ao edema generalizado, ocasionando dano ao sistema Cardiovascular, com diminuição da oxigenação.
No tubo digestivo – Edema esplâncnico Aumento da pressão intra-abdominal Diminuição do fluxo mesentérico, mantendo o íleo paralítico Aumento da permeabilidade da mucosa e prejuízo do processo de
cicatrização.
Hidratação Venosa Peri-operatória
• Modelo “Liberal ou Standard” x “Restritivo”
• Parâmetros avaliados: Nauseas e vômitos Dor Oxigenação tissular Desordens Cardio –pulmonares Necessidade de reoperação Tempo de Internação Hospitalar Tempo de recuperação da função intestinal Mortalidade
...Irão variar com o tipo e duração da cirurgia!
Hidratação Venosa Peri-operatória
• Uma revisão realizada por Boldt (2006)
Na revisão foram encontrados estudos onde a terapia com restrição de fluidos no pós-operatório de cirurgia abdominal, estava relacionada à menores complicações
-Pulmonares -Cardiacas -Menor tempo de íleo pós-operatório -Menor tempo de internação
Enfatiza a necessidade de novos trabalhos com protocolos controlados
Hidratação Venosa Peri-operatória
• Uma série de estudos:• Lobo e cols; (Prospectivo e Randomizado), observou: 20 ml/kg/h no pré op, G1
Restrita G2 Standard no pós. Ganho de peso significativo Retardo no funcionamento intestinal Prolongado tempo de internação hospitalar, nos pacientes com maior H.V. intra e
pós operatória.
• Bandstrup e cols; Grupos S e R ,141 pacientes Redução complicação pós op (33%, 51%) Cardiopulmonar (7%, 24%) Cicatrização (16%, 31%)
• Nisanevic e cols; 152 pacientes Diminuição na morbidade pós op (menor tempo de internação) Chance de alta 4 x maior
Hidratação Venosa Peri-operatória
Protocolo ACERTO: PRÉ- OPERATÓRIO Sem jejum prolongado e Sem preparo de Colón
H.V. pré operatória pode ser DESNECESSÁRIA! C/ Jejum Prolongado => 2 ml/kg/hora/jejum C/ Preparo de Cólon => Reposição Obrigatória
Hidratação Venosa Peri-operatória
• Protocolo ACERTO: INTRA- OPERATÓRIO. “Semi Restritivo” o Reposição de JejumJejum de 2h = 0Jejum de 2-4 h = 0,5 ml/kg/hJejum de 4-6 h = 1 ml/kg/hJejum de 8 ou += 1,5 ml/kg/h
o Reposição de Perdas insensíveis 1 ml/kg/h
o Reposição de água perdida para terceiro espaçoPequeno porte = 2 ml/kg/hMédio porte = 4 ml/kg/hGrande Porte = 6 ml/kg/h
...Observação da PAM, manter > ou = a 70 mmhg
...Muito Importante a mensuração da DIURESE!
Hidratação Venosa Peri-operatória
• Protocolo ACERTO: PÓS- OPERATÓRIO.
Não prescrever H.V. no pós op de cirurgias de pequeno porte (Ex: herniorrafias não complicadas)
Retirar H.V. com 6-8 h após cirurgias de médio porte (Ex: Colecistectomias), salvo exceções.
Nas demais operações, reposição volêmica até primeiro dia PO, no max 30 ml/kg/dia. Re-alimentar precocemente. Preferencialmente VO.
Hidratação Venosa Peri-operatória
• Resultados do Projeto
• Redução do volume total dos fluidos intra e pós op
De 4,5 para 1,5 ; operações abdominais de pequeno porte.
De 15 para 10 ; operações de grande porte.
Somado a isso redução das complicações infecciosas,pp pulmonares e diminuição do tempo de internação
Hidratação Venosa Peri-operatória
Preparo do Cólon
• Recomendações do protocolo ACERTO: 1. Não realizar no pré-operatório de cirurgias
colorretais. 2. Redução da carga fecal: -Dieta hiperproteica e hipercalórica -Sem fibras -5-7 dias antes da cirurgia
3.Cirurgias esofágicas com transposição de cólon: fazer preparo mecânico.
Preparo do Cólon
• Racional para o preparo mecânico do cólon:-Intestino grosso: carga fecal contaminante-Grande população bacteriana nas fezes (ordem de 1014
bactérias por grama)-Bactérias causam infecção.-Logo, o cólon deve ser limpo (preparado)antes da cirurgia.
Porém... Estudos comparativos clássicos sem grupo específico de
pacientes sem preparo de cólon.
Preparo do Cólon
• Racional para o preparo mecânico do cólon: Trabalhos clássicos: * Cólon limpo (com bom preparo): -Menor número de complicações infecciosas. -Menor incidência de fístulas.
* Crítica: Cólon com mau preparo: pode significar presença de fezes
líquidas ou alteradas pelo catártico usado -> maior chance de contaminação durante sutura ou de vazamento após anastomose.
Preparo do Cólon
• Racional para o preparo mecânico do cólon: *Cirurgias colorretais atualmente: -Menor taxa de complicações. -Mais rápidas. -Uso de grampeadores mecânicos: redução do tempo
operatório e das chances de contaminação. -Técnica videolaparoscópica: diminui resposta orgânica ao
trauma.
Preparo do Cólon
• Preparo mecânico do cólon: *Retrógrado: -Obsoleto -3 dias de lavagem,catárticos e dieta hipocalórica. -Piora e prolongamento (em dias) dos cuidados pós-operatórios.
*Anterógrado: -Via oral ou por SNG. -Soluções (manitol, fosfato de sódio, poli-etileno-glicol) ou grandes
volumes de cristalóides. -Redução do tempo de preparo e de dias de internação em relação ao
preparo retrógrado.
Preparo do Cólon
• Racional para abolição do preparo mecânico do cólon: - Vários estudos randomizados e meta-análises. -Forte evidência de segurança (A). -Diminui incidência de complicações e fístulas em duas meta-
análises. -Preparo desidrata e aumenta a reposição intra e pós-operatória
de cristalóides. -Causa mais desconforto ao paciente. -Pacientes hiperhidratados, com desequilíbrio hídrico e
eletrolítico, edema de alças, maior tempo de íleo paralítico e mais complicações, principalmente as pulmonares.
-O preparo nem sempre é eficaz, transforma fezes sólidas em líquidas e há grande possibilidade de vazamento pela anastomose.
Preparo do Cólon
• Resultados de estudos clínicos randomizados e meta-análises: -O preparo mecânico pré-operatório é prescindível. -Não há aumentos de complicações, sobretudo de fístulas pós-
operatórias, devido a ausência do preparo. -Preparo: mais deiscências e fístulas que o não preparo. -Bucher et al.(2005): 7 estudos prospectivos; 642 pacientes com
preparo e 655 sem preparo em cirurgia de cólon e reto-> dobro de deiscências anastomóticas (fístulas) nos pacientes com preparo (0R:1.87; p=0.03)
-Slim et al. (2004): 11 trabalhos e 1400 pacientes; maior potencialidade (dobro) de fístulas com o uso de preparo.
Preparo do Cólon
• Resultados no HU Júlio Müller: - Análise comparativa entre 2004-2005 e entre 2006 e 2007. -53 pacientes com operações eletivas de cólon e reto,
envolvendo pelo menos uma anastomose. -25 pacientes: grupo convencional ( preparo com manitol). -23 pacientes: grupo ACERTO (sem preparo). -2 óbitos pós-operatórios um de cada grupo; p>0.05) -Todos os pacientes com ATB profilático IV por 24h
(metronidazol 500mg, 8/8h + amicacina 500mg, 12/12h) e procinético (metoclopramida, 10mg, IV, 6/6h).
-ATB terapeutico: imunocomprometidos, desvio da técnica no ato operatório, presença de sinais clínicos ou laboratoriais de infecção.
Preparo do Cólon
• Resultados no HU Júlio Müller: 1.Re-alimentação no pós-operatório: -Pacientes do grupo ACERTO: início um dia mais cedo (1º
[P.O. imediato-6º] vs. 2º [1º-5º]P.O.; p=0.01). -18 pacientes do grupo ACERTO receberam dieta até o
1ºdia P.O., contra 3 do grupo convencional. 2. Hidratação peri-operatória: -Grupo convencional: 50% a mais de fluidos cristaloides IV
(p=0.03). Volume infundido diário também foi duas vezes maior (2,1+/-0,4 vs.1,3+/- 0,4L; p<0.001).
Preparo do Cólon
• Resultados no HU Júlio Müller: 3. Tempo de internação pós-operatória: - Redução em 4,5 dias (em média), após a implantação do
protocolo ACERTO. (12 [4-43] dias vs. 7,5 [3-47] dias, p=0,04).
4. Morbidade pós-operatória: - Sem alterações estatísticas entre a incidência de
morbidade geral, infecção de sítio cirúrgico e fístulas anastomóticas.
- Número de complicações por paciente com morbidade foi o dobro no grupo convencional (2 [1-4] vs. 1 [1-3];p=0.01).
Preparo do Cólon
Conclusão
- No Brasil, não há relatos de centros que utilizem rotineiramente tais práticas multimodais em conjunto.
- Adoção de medidas multidisciplinares de cuidados peri-operatórias sem preparo de cólon são seguras e melhoram os resultados em cirurgia colorretal por diminuir a gravidade das complicações e o tempo de internação.
Preparo do Cólon
Analgesia no Pós-operatório
Recomendações do protocolo ACERTO:• Analgesia está associada a aceleração da recuperação pós-
operatória.• Analgesia preventiva é recomendada.• O cateter peridural é uma excelente forma de promover
analgesia.• Se possível, utilize analgésicos não opiáceos. Evite sedar
demais seu paciente.• Anti-inflamatórios não esteroidais tais como cetorolaco,
cetoprofeno e tenoxicam podem ser usados por via parenteral.• Dipirona e paracetamol são excelentes analgésicos não
opiáceos.
Analgesia no pós-operatório
• A dor atrasa a recuperação do paciente, seu controle no pós operatório é crucial.
• Protocolos de analgesia podem diminuir as chances de complicações e acelerar a recuperação.
• Há necessidade de se quantificar a dor, podendo ser utilizadas escalas já existentes.
• Os opiáceos agonistas (morfina, meperidina, fentanil) podem ser utilizados por via endovenosa ou peridural, com bom efeito analgésico.
• O cateter peridural pode ser colocado desde o nível torácico até a região lombar e mantido por até 7 dias no pós- operatório, se necessário.
Analgesia no pós-operatório
• A morfina, na dose de até 2mg, pode ser usada por via peridural, promovendo analgesia que pode durar até 36 horas. Os principais efeitos colateriais são: vômitos, prurido, euforia, depressão respiratória, retenção urinária, prolongamento do íleo pós-operatório e sedação.
• Para diminuir os efeitos de depressão respiratória, a buprenorfina (agonista parcial), pentazocina e nalbufina (agonistas-antagonistas) passaram a ser utilizadas, no entanto, com menor potência analgésica. Outra droga utilizada é o tramadol via SC ou EV diluída.
Analgesia no pós-operatório
• Os efeitos colaterais atrasam a recuperação pós-op, porque impedem a re-alimentação precoce (náuseas, vômitos,íleo) e podem retardar a retirada de cateter vesical, ou aumentar as chances de uso destes. Por essa razão, um dos princípios do protocolo ACERTO é evitar o uso de opióides, sempre que possível, fazendo o uso de analgésicos não opióides.
• O uso de paracetamol, analgésico não opiáceo, em pacientes que podem usar VO, é recomendado. A dipirona é outro analgésico não opiáceo, potente, que pode ser usado por via endovenosa no pós-operatório ou por via oral no receituário de alta.
Analgesia no pós-operatório
• Os AINEs possuem ação sinérgica aos agonistas opiáceos, também podendo ser utilizados. Os disponíveis no Brasil via EV são: Cetoprofeno (100 a 300 mg/dia diluídos em 100 mL de soro); Tenoxicam ( 20 a 40mg/dia) e Cetorolaco ( 10-30mg/dia).
Analgesia no pós-operatório
Cateter peridural:• Há grande evidência para o uso de analgesia por cateter no
pós-operatório de cirurgias abdominais de grande porte, em termos de segurança, rápida resolução do íleo pós-op., diminuição do tempo de ventilação mecânica e dias em UTI e menor número de complicações tromboembólicas e cardiovasculares.
• No entanto, com analgesia peridural, há maior risco de depressão respiratória, pelo uso de opiáceos, hipotensão arterial, migração do cateter para os espaços intravascular e subaracnóideo, formação de abscessos e hematomas.
Analgesia no pós-operatório
• O uso de bupivacaína a 0,1%, adrenalina 1mcg/ml e fentanil 3 mcg/ml pode ser uma alternativa ao uso de morfina no cateter com menores efeitos colaterais e boa analgesia.
• Outra opção utilizada no ACERTO é a infusão contínua de Ropivacaína a 0,2%.
Auto- controle da dor pós-operatória:
emprego da técnica da analgesia controlada pelo paciente (PCA), onde existe uma administração de analgésicos por demanda imediata do paciente, em quantidade abundante, independente da via de administração e da droga utilizada. Isso diminui o tempo entre o aparecimento do sintoma e o alívio da dor. A infusão contínua facilita o controle, respeitando as diferenças individuais, na necessidade de consumo de analgésicos.
Analgesia no pós-operatório
Analgesia em cirurgias videolaparoscópicas:
Estudos revelaram que a injeção de anestésicos locais na cavidade peritoneal ou nas incisões dos trocáteres são opções interessantes para controle da dor no pós-op. Os principais anestésicos locais utilizados são a bupivacaína e a ropivacaína.
AINEs também são recomendados. Parece haver melhor efeito dessas drogas se usadas antes do término da cirurgia.
Analgesia no pós-operatório
Uso Racional de Antibióticos
Recomendações do projeto ACERTO• Prescrever antibióticos em pacientes cirúrgicos com
base em protocolo padronizado pelo serviço, sob supervisão da CCIH.
• Normas que regem a indicação de antibioticoprofilaxia e terapia deverão seguir guidelines validados.
• Auditoria trimestral no serviço quanto aos índices de infecção do sítio cirúrgico.
Antibióticos e profilaxia contra infecção do sítio cirúrgico
• Infecção do sítio cirúrgico (ICS): 3ª causa mais frequente de infecção nosocomial; a 1ª entre os pacientes cirúrgicos.
• Classificação quanto ao potencial de infecção das cirurgias:
-Classe I: Limpa->F.O. não infectada, sem processo inflamatório e sem invasão dos tratos respiratório, digestivo e genito-urinário.
-Classe II: Limpa- Contaminada-> F.O. em que há invasão dos tratos mencionados, sob condições controladas e livres de contaminação não usual.
-Classe III: Contaminada-> Feridas acidentais recentes, operações com quebra maior da técnica estéril, contaminação grosseira do TGI e processos inflamatórios não purulentos agudos.
-Classe IV: Suja -> Ferida traumática antiga, com tecido desvitalizado, e cirurgias envolvendo perfuração visceral ou infecções clínicas existentes. Os organismos causadores estão presentes no campo operatório antes da cirurgia.
Antibióticos e profilaxia contra infecção do sítio cirúrgico
Uso profilático->prevenção de infecção por agente conhecido ou fortemente suspeito, em paciente
susceptível.• Obs: Uso inadequado: aumento dos índices de infecção,
custos desnecessários, resistência bacteriana.
• Uso curativo->em processos infecciosos já estabelecidos. Empírico ou baseado no antibiograma.
Antibioticoterapia em cirurgia
• Usar apenas quando indicado, por via IV.• Não usar vancomicina de rotina.• Indicações cirúrgicas:
- Cirurgias limpas e limpas-contaminadas (classes I e II)-> apenas nas seguintes situações:
• Idade > 70 anos • Imunodeprimidos• Desnutridos• Cirurgias de urgência• Implantes de próteses ou telas• Cirurgias de mamas • Cirurgia cardíaca, da aorta e grandes vasos,
enxerto arterial.• Esplenectomia (pctes c/ esquistossomose)
•Neurocirurgias•Hernioplastia incisional•DM descompensado• Uremia• Doença reumática• Hérnias multirecidivadas• Obesidade mórbida• RT prévia• Hepato e pneumopatias.
Antibioticoterapia profilática:
• Indicações cirúrgicas: - Cirurgias contaminadas (classe III)-> sempre. - Não é necessária em cirurgias eletivas conservadoras de estômago
em pcte com úlcera duodenal-> hiperacidez gástrica diminui densidade bacteriana.
- Cirurgias videolaparoscópicas-> indicações:
• Hernioplastia com tela• Colecistectomia com colangiografia• Operações para obesidade mórbida• Apendicectomias• Cirurgias de vias biliares• Colectomias• Histerectomias
Antibioticoterapia profilática:
• Trauma: profilaxia de curta duração (<24h); cobertura para aeróbios e anaeróbios.
• Endocardite bacteriana: -Pacientes de risco submetidos a procedimentos
cirúrgicos contaminados. -Visa reduzir a bacteremia, impedindo a aderência de
bactérias ao endocárdio. -Principais alvos dos esquemas profiláticos:
Streptococcus viridans e enterococos. -Principais esquemas: ampicilina, amoxicilina,
cefazolina, ampicilina/sulbactam.
Antibioticoterapia profilática:
• Após instalação: fazer curativo oclusivo; trocá-lo a cada 24-48h (seco) ou sempre que estiver úmido (sangue, secreções ,suor).
• Trocar a cada 72h as linhas de infusão.• Equipo próprio e único para NPT, hemoderivados ou lípides; trocá-lo a
cada 24h.• Não há indicação para troca rotineira dos cateteres venosos centrais->
exceção:cateter de Swan-Ganz (trocar em até 4 dias).• Trocar cateteres venosos centrais quando houver suspeita de infecção,
infecção sistêmica relacionada ao cateter ou mau funcionamento do mesmo.
• Suspeita de infecção sistêmica: colher 2 frascos de hemocultura de veia periférica (locais distintos), imediatamente após a retirada do cateter , e encaminhar a ponta do cateter para cultura. Não colher hemocultura do cateter.
Instalação e manutenção dos cateteres venosos centrais:
• Internar o paciente o menor tempo possível antes da operação.• Identificar e tratar infecções comunitárias antes do procedimento
cirúrgico (se necessário: postergá-lo até a cura).• Tricotomia: limitada à área a ser operada, dentro do centro
cirúrgico, imediatamente antes do procedimento, com aparelho elétrico.
• Controlar glicemia dos pacientes diabéticos.• Banho pré-operatório: noite anterior, com água e sabão.• Limpeza da região da incisão cirúrgica (com soluções
degermantes) antes da anti-sepsia da pele (com PVPI ou clorexidina alcoólica).
• Sem recomendação para alterar ou suspender o uso de esteroides antes de procedimentos eletivos.
Preparo pré-operatório do paciente:
• Não realizar limpeza especial ou fechamento de salas cirúrgicas após a realização de cirurgias contaminadas ou infectadas.
• Não é necessário o estabelecimento de salas exclusivas para cirurgias contaminadas ou limitação de horários para sua realização.
• A realização de uma cirurgia contaminada antes de uma limpa não leva a riscos.
• Realizar fechamento primário retardado ou deixar a incisão aberta se o sítio cirúrgico estiver grosseiramente contaminado.
• Em caso de drenagem: dreno fechado, em incisão separada e distante da incisão cirúrgica. Retirá-lo o mais precoce possível.
• Proteger ferida com curativo estéril por 24-48 horas de pós-operatório nas incisões fechadas primariamente.
Outros cuidados relevantes:
• ACERTO PÓS-OPERATÓRIO: AVALIAÇÃO DOS RESULTADOS DA IMPLANTAÇÃO DE UM PROTOCOLO MULTIDISCIPLINAR DE CUIDADOS PERI-OPERATÓRIOS EM CIRURGIA GERAL
José Eduardo de Aguilar-Nascimento; Alberto Bicudo-Salomão; Cervantes Caporossi; Raquel de Melo Silva; Eduardo Antonio Cardoso; Tiago Pádua Santos
Rev. Col. Bras. Cir. 2006; 33(3): 181-188).
• ACERTO- Acelerando a Recuperação total pós operatória
José Eduardo de Aguilar-Nascimento, Cervantes Caporossi, Alberto Bicudo-Salomão
Hospital Universitário Júlio Muller-HUJM
Faculdade de Ciências Médicas-UFMT
Ed UFMT, 2009
• www.projetoacerto.com.br
Referências Bibliográficas
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