Síndrome compartimental

Hipertensión Intaabdominal

CAVIDAD PERITONEAL

• La serosa del peritoneo secreta líquido peritoneal que tiene propiedades de linfa .

• Los conductos linfáticos diafragmáticos proporcionan un medio para el paso del líquido peritoneal.

• Se divide primariamente en dos sacos: mayor y menor que se comunican por medio de el orificio de Winslow.

Síndrome compartimental abdominal

• Sx compartimental: – Aumento de la P° en un espacio anatómico

confinado.– Conjunto de signos y síntomas que reflejan la

disfunción progresiva de distintos órganos y sistemas debido a un aumento agudo de la P° intraabdominal.

• La presión intraabdominal normal es 0 mmhg.

Historia

• 1eras documentaciones de los efectos de la P° intraabdominal aumentada en la fisiología respiratoria datan del siglo pasado, siendo que Henricius en 1890 notó en su modelo animal que presiones entre 27y 46 cm de H2O afectan la exclusión diafragmática acarreando falla respiratoria y muerte.

• La medida de la P° intraabdominal ganó destaque a partir de la década de los 70.

Etiología

• La P° intraabdominal puede aumentar: – gradualmente y lenta como en:

• Gestación• Ascitis • Cáncer .

– abruptamente como en: • Hemorragias intraabdominales posoperatorias, • Procedimientos abdominales complicados• Transplantes hepáticos• Otros.

• Mortalidad entre 42 a 100%.

Fisiopatología

• Es vital considerar alteraciones de los siguientes sistemas:– Cardivascular.– Pulmonar.– Renal.– Gastrointestinal.– Presión intracraneana.

CARDIOVASCULAR

• Con elevaciones superiores a 25 mmHg:– precarga por de P° intratorácica – Vol de eyección ventricular– GC– poscarga – FC

• Los cambios inician con la desviación cefálica del diafragma.

• Hay compresión de VCI y vena porta.

PULMONARCon elevaciones superiores a 16 MMHg:

Hay compresión del parénquima pulmonar

atelectasias transporte de O2 a través de membrana alveolo capilar shunt riesgo de barotrauma Vol min espontáneo y complacencia pulmonar hipoxia hipercapnia.

RENAL

PIA por encima de 15 MMHg: la tasa de filtración glomerular sodio y cloro urinario la depuración de creatinina urea y creatinina séricas potasio urinario actividad plasmática de renina y niveles de aldosterona y hormona antidiurética .

GASTROINTESTINAL.

Aumento de la PIA por encima de 10 MMHg: el flujo mesentérico compresión de las paredes de las venas mesentéricas hipertensión venosa y edema de asas isquemia intestinal Ph de la mucosa acidosis metabólica sistémica fenómenos de tras locación bacteriana, sepsis y falla multiorgánica.

SISTEMA NERVIOSO CENTRAL.

PIA por encima de 25 mmHg:

de PVC interfiere con drenaje venoso cerebral

tamaño de lecho vascular

PIC.

DIAGNÓSTICO.Debe ser sospechado en la población de riesgo.

Método ideal: medida de la presión intraabdominal.

Puede ser :Directa: a través de catéteres.Indirecta:

P° de VCI TransgástricaTransrectal Transvesical.

MEDICIÓN…• La tranrectal es la menos precisa.

• P° de VCI medida por cateter femoral se correlaciona directamente con la P° intraabdominal.

• Intragástrica a través de SNG o gastrostomía.

• Medida de la presión intravesical inicialmente descrita por Kron, utiliza la sonda vesical del Px.– Para que sea precisa pared de vejiga libre

para moverse.

Medición…• Técnica de antisepsia.

• En el extremo libre se coloca una llave de triple vía.

• En un extremo se coloca SSN al 0.9% y se deja instilar 100 cc.

• En el otro extremo se coloca la extensión para la medición.

• Sínfisis del pubis se toma de referencia para 0.

• Resultado en cms de H2O.

MEDICIÓN

MEDICIÓN…

Clasificación de la hipertensión intraabdominal.

GRADOS PRESIÓN VESICAL

I 10-15

II 16-25

III 26-35

IV >35

TRATAMIENTO.Se basa en la descompresión del abdomen por la abertura de la cavidad con manutención del abdomen abierto con uso de técnicas de cierre temporal de la cavidad abdominal.

El paso inicial es prevenir evitando el cierre de la pared abdominal sobre tensión.

Antes de iniciar es necesario adecuado aporte volémico para evitar la hipovolemia de la descomprensión

CONT…

El sindrome de la reperfusión es caracterizada por colapso cardiocirculatorio y a veces por paro cardiaco después de la descompresión.

Una descompresión gradual es prudente.

Se debe los parámetros de la ventilación.

CIERRE TEMPORAL DEL ABDOMEN.

Dos tipos: absorbible , no absorbible.

MATERIALES NO ABSORBIBLES.

• Bolsa de Borraéz o Bogota– En 1984 en Bogotá Colombia– Lámina plástica de polivinilo, fijada a la

aponeurosis con sutura continua con monofilamento 2-´0

– Bajo costo y disponibilidad universal– Utilidad no va más allá de 2 ó 3 lavados.

Bolsa de Bogotá.

Bolsa de Bogotá…

MALLA DE NYLONPosee una cremallera en su parte media.

Fijación con monofilamento.

Debajo de la malla de nylon siempre se deja libre, sin fijación una bolsa de polivinilo, que se cambia en cada procedimiento, para impedir fijación de asas.

Ventaja es bajo costo, resistencia y durabilidad (5 a 7 procedimientos o 2 semanas).

MALLA DE VELCRO.

Tiene dos hojas de este material, en una de las cuales hay una tela plastificada, la cual queda sobre las asas intestinales.

Cada hoja se sutura a la piel o fascia.

PINZAS CAMPO.

Rápido y permite empaquetamiento control de la hemorragia.Hay riesgo de de la presión intraabdominal.

PINZAS CAMPO.

CIERRE TEMPORAL CON MATERIAL ABSORBIBLE.

Evita reintervenir para retirar material.

Reduce la incidencia de fístulas intestinales.

Pérdida de estabilidad hasta tres semanas después de su colocación.

Degradación por hidrólisis y absorción completa a las seis semanas.

Polyglactina 910(malla de vicryl) y ácido poliglicólico malla de dexón.

Fijación en fascia con sutura absorbible 0.Apertura en la parte media cerrándola con material absorbible.Se aproximan los bordes de la laparostomía al la P° intraabdominal, esto evita lateralización de los músculos rectos.Si no se puede realizar cierre definitivo permite la creación de material de granulación, contracción de la herida y cierre espontáneo por parte de las células de la epidermis.

OTROS.

• CLIPS: – 1cm atrás de la piel, 1 cm entre ellos, sólo por 48 a

72 horas

• ADHESIVOS. – Son fijados a los bordes de la piel fácilmente, se

limita la movilización del Px – La tensión es transmitida a la piel– Duración 3 a 14 días.

CIERRE DEFINITIVO DE LA CAVIDAD ABDOMINAL.

• Debe evitarse el aumento nuevamente de la P°.

• Sólo debe ser realizado cuando la coagulopatía, la hemorragia contínua y la hipotermia, estuviesen corregidas con la estabilidad hemodinámica restablecida.

• Después del cierre la P° debe ser monitorizada regularmente.

TÉCNICAS DE RETENCIÓN.

Descrita en Israel, consiste en recubrir la serosa intestinal con una bolsa de polivinilo, extendiéndola lo más lateral posible, usualmente llegando al peritoneo parietal lateral posteriormente son colocados a través del espesor abdominal

CIERRE DEFINITIVO.

Después de 10 a 14 días las asa intestinales están adheridas entre sí y con la pared abdominal y esta situación impide el cierre primario, siendo necesario el empleo de técnica de hernia ventral programada.

Reparo definitivo de 3 a 9 meses.

GRACIAS