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SINDROMES NEFROLOGICOS
Dr. Hans Müller O.2007
DADAÑÑO RENALO RENAL Niveles
• Glomérulos• Túbulos• Vasos sanguíneos• Intersticio renal
...........................................................
SINDROMES NEFROLOGICOSSINDROMES NEFROLOGICOS•FUNCIÓN GLOBAL: Insuficiencia Renal Aguda/Crónica
•GLOMERULARES: S.nefrítico/ S. Nefrótico/ GNRP Proteinuria/ hematuria aisladas
•ENF. VASCULARES: Nefropatía Isquémica/ Vasculitis Microangiopatías
trombóticas/ HTA
•ENF. OBSTRUCTIVA: Aguda o crónica
•ENF. INTERSTICIAL: PNA/ PNCr/ NIA/ NICrónica
•ENF. TUBULARES: Mieloma Múltiple/ Enfermedades quística/ Enf. Tubular Aguda
•UROLITIASIS
SINDROMES GLOMERULARES
• SÍNDROME NEFRÍTICO
•SÍNDROME NEFRÓTICO
•GLOMERULONEFRITIS RAPIDAMENTEPROGRESIVA (GNRP)
•PROTEINURIA AISLADA
•HEMATURIA AISLADA
CONCEPTOS DE HEMATURIA CONCEPTOS DE HEMATURIA Y PROTEINURIAY PROTEINURIA
HEMATURIA
•
Presencia en cantidad patológica de glóbulos rojos en la orina (>
3 por campo mayor)
•
No válido para pacientes cateterizados/menstruación•
Signo inequívoco de enfermedad renal o de vías urinarias
•
Micro-Macroscópica (“té”
o “Coca Cola”)•
Hematuria glomerular (del glómérulo) v/s “urológica”
(vía urinaria)
Diagnóstico Diferencial de Hematuria
Glomerular•
Color oscuro (lavado de carne, coca-cola).
•
Total (toda la micción).•
Indolora.
•
Sin coágulos.•
Proteinuria >
500 mg/día
••
Cilindros Cilindros hemhemááticosticos yyGlGl. Rojos . Rojos dismdismóórficosrficos: Presencia de dismorfismo
>
20% (acantocitos >
5%)
Urológica.•
Color rojo.
•
Parcial.•
Dolorosa.
••
Con CoCon Coáágulos.gulos.•
Proteinuria menor a 500 mg/dl
•
Glóbulos rojos indemnes.
HEMATURIA Causas más frecuentes (adultos)
–Infecciones.......................30 %–Litiasis..............................20%–Glomerulopatías...............20%–Neoplasias........................15%–Patología prostática..........10%–Idiopática............................5%
PROTEINURIAPROTEINURIA•
99% de las proteínas filtradas presentan reabsorción tubular proximal.
•
Excreción normal: < 150 mg/día (adultos)•
50% plasmático (Albúmina → 5-30 mg/dl)
•
50% tubular y tracto urinario inferior: Tamm-Horsfall•
Detección:Tiras reactivas / Métodos turbidométricos
••
Proteinuria patolProteinuria patolóógica: > 300 mg/dgica: > 300 mg/díía y persistentea y persistente•
(requiere recolección de 24 hrs)
•
Microalbuminuria: >
30-300 mg/24 hrs•
Predictor
desarrollo de nefropatía diabética
•
Predictor
de riesgo cardiovascular•
Medición por radioinmunoensayo/ELISA
¿¿QUQUÉÉ CLASE DE PROTEINURIA ES EXCRETADA?CLASE DE PROTEINURIA ES EXCRETADA? IdentificaciIdentificacióón de la proteinurian de la proteinuria
1.-
Proteinuria glomerular:•
Es el resultado de daño estructural o funcional de la barrera de filtración glomerular. Ej, proteinurias de las glomerulopatías.
•
Corresponde a Albúmina o proteínas de mayor PM•
Cuantía variable, pudiendo ser nefrótica.
2.-
Proteinuria tubular:•
Resulta de un defecto en la reabsorción tubular de proteínas. Ej, Toxicidad por metales pesados (Mercurio), AINES, toxicidad por aminoglucósidos, etc.
•
En general no sobrepasa los 2 gr/día.3.-
Proteinuria por sobrecarga filtrada:
•
Ocurre cuando ↑
la concentración plasmática de una proteína de bajo PM. Ej, cadenas livianas en el Mieloma, Mioglobina en destrucciones musculares, Hemoglobina en las hemólisis, amilasa en pancreatitis, etc
•
Rango variable, pudiendo ser nefrótica4.-
Proteinuria tisular:
•
Por inflamación o neoplasias del tracto urinario inferior. Ej, Cistitis aguda.•
Generalmente no excede los 500 mgs/día.
CONSIDERACIONES
•
Para asegurar que la proteinuria/24 hrs es correcta, no olvidar medir la creatininuria/kg/día, la que debe tener un valor adecuado.
•
Falsos positivos: •
Orinas muy concentradas
•
Orinas muy alcalinas•
Hematuria macroscópica
CONSIDERACIONESOjo con…
•
Proteinuria ortostática
(2-5%)–
Generalmente en adolescentes y es <
1 g/día
–
Aparece en posición erguida y deambulación–
Desaparece en decúbito
–
Pronóstico benigno–
Patogenia desconocida
•
Proteinuria transitoria
(4-7%)•
Actividad física intensa
•
fiebre•
Infecciones
•
Insuficiencia cardiaca•
Convulsiones
PROTEINURIA PATOLOGICA
•
> 300 mg/día y persistente:–
LEVE:
300 mg/24 hrs-1 gr/día
–
MODERADA: 1-3,0 grs/día–
SEVERA: > 3,0 grs/día → proteinuria nefrótica
•
Cociente proteína (mg/dl) ÷
creatinina (mg/dl):•
Se realiza con muestra aislada de orina
•
Alternativa a proteinuria 24 hrs (niños o ancianos)
•
Valores: > 3,0: proteinuria nefrótica< 0,2: proteinuria < 200 mg/24 hrs
DATO CLINICO IMPORTANTEDATO CLINICO IMPORTANTE “La proteinuria persistente causa daño renal, el que es
mayor a mayor proteinuria”
Injuria renal
Hipertensión intraglomerular
Aumento filtración de proteínas plasmáticas
↑
reabsorción tubular
Activación de receptores específicos de proteínas y factores de transcripción (NF-kB)
Infiltrado inflamatorioIntesticial
Proliferación fibroblastos
Fibrogénesis
Aumento de permeabilidad a macromoléculas
Proteinuria
Reducción n° nefrones
FISIOPATOLOGFISIOPATOLOGÍÍA DE LA PROGRESIA DE LA PROGRESIÓÓN DEL DAN DEL DAÑÑO RENALO RENAL
Nefrol Clín, 2003
ANG IIANG IIProgresiProgresióón IRCn IRC
ANG II: EVOLUCION DE UN ANG II: EVOLUCION DE UN ““CONCEPTOCONCEPTO””
CLASICO →Péptido vasoactivo que regula la presión arterial.
ULTIMA →DECADA
Factor de crecimiento comprometido en laregulación de la proliferación y fibrosis celular.
ACTUAL →Verdadera citoquina que participa en larespuesta inflamatoria e inmune.
CTGFSudan IV
Candido et al. Circulation 2002;106:246-253
Model of unilateral ureteral obstruction
CTGFmRNA
(n-fold)
0
2
4
6
Obs
trui
do
Qui
napr
il
Con
tral
ater
al
Losa
rtan
8*
#
#
Esteban et al., J Am Soc Nephrol 15:1514,2004
CTGF CTGF OverexpressionOverexpression is decreased is decreased by by AngiotensinAngiotensin II modulatorsII modulators
Control
Diabetic
Diabetic +
perindopril
Diabetes-associated atherosclerosis
SINDROME NEFRITICO AGUDOSINDROME NEFRITICO AGUDO
•
Insuficiencia Renal Aguda asociada con hematuria de origen glomerular o tubular, con grados variables de Hipertensión Arterial y edema (existe ávida retención de Na en los túbulos y expansión intravascular), disminución de la diuresis (oliguria), y proteinuria, siempre menor a 3 grs/día.
SINDROME NEFRITICOSINDROME NEFRITICO Causas (entre otras)
•
Postinfecciosa
(postestreptocócica)•
Glomerulonefritis Membranoproliferativa
•
Lupus Eritematoso Sistémico•
Endocarditis Infecciosa
-----------------------------------------------------------•
Enfermedad de Berger
•
GNRP•
Vasculitis (Wegener, Poliarteritis
microscópica)
Complemento bajo
Complemento normal
SINDROME NEFRITICOSINDROME NEFRITICO Tratamiento
•
Manejo estricto de volúmenes y diuréticos de asa si hay edema, oliguria y/o HTA significativas
•
Soporte diálítico
si hay “urgencia nefrológica”•
Tratamiento de la causa de base: medidas específicas: antibióticos, esteroides, citostáticos, etc.
SINDROME NEFROTICOSINDROME NEFROTICO•
Proteinuria Nefrótica:–
Hay aumento de la permeabilidad selectiva glomerular a proteínas, lo que lleva a una proteinuria mayor de 3,0 gr/24 hrs/1.73 m2. (algunos autores ≥
3,5 gr/24 hrs).
•
Síndrome Nefrótico:–
Proteinuria nefrótica asociada a grados variables de hipoalbumunemia (por pérdidas urinarias que no son compensadas por suficiente síntesis hepática), edema (retención renal de Na y por ↓
albúmina), hiperlipidemia
(↑
síntesis hepática de lipoproteínas)
y lipiduria (grasa en la orina).
–
Puro/impuro: si tiene asociado un sedimento de orina “inflamatorio”
o “activo”
(con hematuria) o no y/o HTA.
SINDROME NEFROTICOSINDROME NEFROTICO Causas (entre otras)
•
Glomerulopatías primarias: •
Nefrosis lipoídea, GN Membranosa (generalmente “puros”)
•
Glomerulopatías secundarias:•
Lupus Eritematoso sistémico
•
Púrpura de Schönlein
–Henoch (generalmente “impuros”)
•
Nefropatía diabética (generalmente “puro”)•
Amiloidosis (generalmente “puro”)
•
Drogas: •
Sales de oro, Captopril, Penicilamina, etc.
•
Mieloma múltiple
SINDROME NEFROTICOSINDROME NEFROTICO Mecanismos de daño en S. nefróticos “no inflamatorios”
••
DaDañño en co en céélula del epitelio visceral: lula del epitelio visceral: –
Nefrosis lipoídea
••
FormaciFormacióón de complejos inmunes y activacin de complejos inmunes y activacióón del n del complemento en espacio complemento en espacio subepitelialsubepitelial::–
GN membranosa
••
Enfermedades de depEnfermedades de depóósito en la membrana basal:sito en la membrana basal:–
Nefropatía diabética (generalmente “puro”)
–
Amiloidosis (generalmente “puro”)
SINDROME NEFROTICOSINDROME NEFROTICO Complicaciones
••
InfeccionesInfecciones: : Sepsis Sepsis ••
HipoproteinemiaHipoproteinemia, p, péérdida de complemento, rdida de complemento, trastornos trastornos fagocitariosfagocitarios
••
Complicaciones Complicaciones tromboembtromboembóólicaslicas: 10 %: 10 %••
↑↑
viscosidad, fibrinviscosidad, fibrinóógeno, protegeno, proteíína C, von na C, von
Willebrand y factor V, Hiperagregabilidad Willebrand y factor V, Hiperagregabilidad plaquetariaplaquetaria
•
Alteraciones tiroideas: •
↓
T3, T4
•
Alteraciones del metabolismo del Calcio:•
↓
de vitamina D activa,↓
calcio total
•
Hiperlipemia:•
↓
remoción de quilomicrones y VLDL, Aumento
síntesis hepática de lípidos y apolipoproteínas
Causas más frecuentes de morbimortalidad
SINDROME NEFROTICOSINDROME NEFROTICO Tratamiento
•
Específicas,dependiente de la causa: esteroides/citostáticos•
Medidas generales:–
Dieta hiposódica
(1 a 4 grs/día), 1 a 1.5 gr/Kg/día
proteínas, hipograsa, hipercalórica–
Diuréticos: en edemas severos. Preferentemente de asa
–
Fármacos hipolipemiantes–
Aporte de Calcio/vitD
–
Anticoagulación: HBPM profiláctica con Albúmina menor de 2 gr/l
–
Infecciones: antibióticos. Profilaxis cuidadosa de procedimientos invasivos. Vacunación contra neumococo y hemóphilus.
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