Síndrome dos Ovários Policísticos e Síndrome...

Síndrome dos Ovários Policísticos e Síndrome

Metabólica

Isabel L.A.Corrêa

Metabólica

PRO MATRE

Síndrome dos Ovários Policísticos“The Rotterdam ESHRE/ASRM – sponsored PCOS consensus

workshop group, 2004”

• Oligoamenorréia e / ou anovulação• Sinais clínicos e/ou laboratoriais de hiperandrogenismo• Ovários policísticos à ultra-sonografia• Ovários policísticos à ultra-sonografia

2 dos 3 critérios configura a SOP

Exclusão de outras etiologias de hiperandrogenismo !!!!!!!(Ex: hiperplasia adrenal congênita, Síndrome de Cushing e tumores

secretores de androgênios)

DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO

AnamneseAnamnese::

��irregularidade menstrual: oligoamenorréia desde a irregularidade menstrual: oligoamenorréia desde a ��irregularidade menstrual: oligoamenorréia desde a irregularidade menstrual: oligoamenorréia desde a

menarcamenarca

��manifestações de hiperandrogenismo: hirsutismo, manifestações de hiperandrogenismo: hirsutismo,

acne, pele oleosa, queda de cabelosacne, pele oleosa, queda de cabelos

��infertilidadeinfertilidade

Exame FísicoExame Físico::

��IMC = peso (Kg) / altura IMC = peso (Kg) / altura

(m(m22))

DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO

(m(m22))subpeso < 18subpeso < 18

normal = 18 a 24normal = 18 a 24

sobrepeso sobrepeso = 25 a 30= 25 a 30

obesidade > 30obesidade > 30

Exame FísicoExame Físico::

��IMC = peso (Kg) / altura (mIMC = peso (Kg) / altura (m22))subpeso < 18subpeso < 18

DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO

subpeso < 18subpeso < 18

normal = 18 a 24normal = 18 a 24

sobrepeso sobrepeso = 25 a 30= 25 a 30

obesidade > 30obesidade > 30

��Avaliar hirsutismo: Índice de Ferriman > 8Avaliar hirsutismo: Índice de Ferriman > 8

Exame FísicoExame Físico::

��IMC = peso (Kg) / altura (mIMC = peso (Kg) / altura (m22))subpeso < 18subpeso < 18

DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO

subpeso < 18subpeso < 18

normal = 18 a 24normal = 18 a 24

sobrepeso sobrepeso = 25 a 30= 25 a 30

obesidade > 30obesidade > 30

��Avaliar hirsutismo: Índice de Ferriman > 8Avaliar hirsutismo: Índice de Ferriman > 8

��Outros sinais de hiperandrogenismoOutros sinais de hiperandrogenismo

��Acantose nigricansAcantose nigricans

Acantose nigricansAcantose nigricans

DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO

DOSAGENS HORMONAIS:DOSAGENS HORMONAIS:

•• FSH, PRL E LHFSH, PRL E LH

•• TSH na presença de hiperprolactinemiaTSH na presença de hiperprolactinemia

•• 1717αααααααα hidroxiprogesterona, DHEAhidroxiprogesterona, DHEA--S e Testosterona na S e Testosterona na

presença de sinais de hiperandrogenismopresença de sinais de hiperandrogenismo

Síndrome dos Ovários Policísticos

• Critérios ultrassonográficos:

• Microcistos ( 2 a 9 mm)

• nº de 12 no mínimo• nº de 12 no mínimo

• Aumento do estroma

• Volume > 10 cc

• Unilateral ou nãoBalen et al, 2003

Síndrome dos Ovários Policísticos (SOP)

• 5 a 8 % das mulheres durante sua vida reprodutiva reprodutiva

• 50 % entre as hirsutas

• Das mulheres com SOP, 30-60 % tem resistência insulínica e aproximadamente 50% são obesas

Síndrome dos Ovários Policísticos (SOP)

• Diagnóstico de SOP ligado à prevenção da obesidade, infertilidade, hiperinsulinemia, Diabetes Tipo II e hiperinsulinemia, Diabetes Tipo II e aumento do risco cardiovascular.

Resistência Insulínica

Insulina [N]Insulina [N]

XXXXHiperinsulinemiaHiperinsulinemia

Resistência Resistência InsulínicaInsulínica

Erro na ligação Erro na ligação substratosubstrato--receptorreceptor

Defeitos pósDefeitos pós--tranducionaistranducionais

SOPSOPInsulinaInsulina

Atresia F

olicular

Atresia F

olicular

LHLH

↑↑↑↑↑↑↑↑AndrogêniosAndrogênios

EE22

Atresia F

olicular

Atresia F

olicular

Síndrome Síndrome MetabólicaMetabólica

SOP SOP Resistência Resistência

HipófiseHipófise

↑↑↑↑↑↑↑↑ amplitude amplitude dos pulsos de dos pulsos de

LH LH

HiperandrogenismoHiperandrogenismo

OvárioOvário

↑↑↑↑↑↑↑↑AndrostenedionaAndrostenediona

AdrenalAdrenal

↑↑↑↑↑↑↑↑ DHEADHEASOP SOP

ObesidadeObesidade

Resistência Resistência InsulínicaInsulínica

↑↑↑↑↑↑↑↑AndrostenedionaAndrostenediona

↑↑↑↑↑↑↑↑ TestosteronaTestosterona

FígadoFígado

↓↓↓↓↓↓↓↓ SHBGSHBG

↓↓↓↓↓↓↓↓ IGFBPIGFBP--II Citocromo P450c17Citocromo P450c17

↑↑↑↑↑↑↑↑ DHEADHEA

↑↑↑↑↑↑↑↑SDHEASDHEA

↑↑↑↑↑↑↑↑ Testosterona livreTestosterona livre

↑↑↑↑↑↑↑↑ IGFIGF--II

�� Parâmetros clínicosParâmetros clínicos

Avaliação da Resistência à InsulinaAvaliação da Resistência à Insulina

�� Clamp euglicêmico hiperinsulinêmicoClamp euglicêmico hiperinsulinêmico

�� Métodos simplificados (basais)Métodos simplificados (basais)

Parâmetros clínicosParâmetros clínicos

Avaliação da Resistência à InsulinaAvaliação da Resistência à Insulina

Acantose nigricans

Clamp euglicêmico hiperinsulinêmicoClamp euglicêmico hiperinsulinêmico

Avaliação da Resistência à InsulinaAvaliação da Resistência à Insulina

•• Metodologia Metodologia gold standardgold standard para avaliar a para avaliar a

sensibilidade insulínicasensibilidade insulínica

•• Tecnicamente complexoTecnicamente complexo

•• Impraticável na clínicaImpraticável na clínica

•• Índice QUICKIÍndice QUICKI

Avaliação da Resistência à InsulinaAvaliação da Resistência à Insulina

Métodos simplificados (basais)Métodos simplificados (basais)

•• HOMA testeHOMA teste

•• Insulina e glicemia 2 h após Insulina e glicemia 2 h após

sobrecarga de glicose ( 75 g)sobrecarga de glicose ( 75 g)

Quantitative insulin sensitivity check index (QUICKI)Quantitative insulin sensitivity check index (QUICKI)

QUICKI = 1

( logGbasal + log Ibasal )(RI < 0,34)(RI < 0,34)

Homeostasis model assessmentHomeostasis model assessment

HOMA IR= Gbasal x Ibasal

22,5(RI > 3,2)(RI > 3,2)

Insulina e glicemia 2 h após sobrecarga glicose ( 75 g)Insulina e glicemia 2 h após sobrecarga glicose ( 75 g)

Glicemia:Glicemia:

Normal < 140 mg/dLNormal < 140 mg/dL

Alterada 140Alterada 140--199 mg/dL199 mg/dL

DM > 200 mg/dLDM > 200 mg/dLDM > 200 mg/dLDM > 200 mg/dL

Insulina:Insulina:

Provável RI 100Provável RI 100--150 150 µU/mLµU/mL

RI 151RI 151--300 300 µU/mLµU/mL

RI severa > 300 µU/mLRI severa > 300 µU/mLSperoff L, 2005

SÍNDROMEMETABÓLICAMETABÓLICA

Síndrome Metabólica(SM)

Third Report of the National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel (NCEP-ATP III) :

• Obesidade central: Cintura > 88 cm• Triglicérides > 150 mg/dl• Triglicérides > 150 mg/dl• Colesterol HDL < 50 mg/dl • Pressão Arterial > 130 X 85 mm Hg• Glicemia jejum > 110 mg/dl

O achado de 3 dos 5 critérios caracteriza SM na mulher.

Síndrome Metabólica(SM)

• Nos E.U.A. a prevalência da SM em pacientes com SOP varia de 33 -46%

• Risco de 4,5 vezes maior de SM em adolescentes com SOP quando comparadas ao adolescentes com SOP quando comparadas ao grupo controle sem SOP com o mesmo índice de massa corpórea

• 368 pacientes com SOP, 33,4% com SM 80% cintura superior a 88 cm

Síndrome Metabólica(SM)

• ASSOCIAÇÃO ENTRE A SÍNDROME DOS OVÁRIOS POLICÍSTICOS E A SÍNDROME METABÓLICA NO RIO DE JANEIRO -

Ambulatório de Infertilidade 3 (9%)Glicemia ≥ 110

8 ( 24%)PA sist ≥130

mmHg ou PA diast

≥85mmHg

15(45%)HDL Colesterol<

50 mg/dl

13 (39,3%)Triglicérides≥ 150

mg/dl

29,78+/-6,342IMC ( Kg/m2 )

26,9 +/- 4,592Idade Média (Anos)

PACIENTES n=33VARIÁVEIS

3 (9%)Glicemia ≥ 110

8 ( 24%)PA sist ≥130

mmHg ou PA diast

≥85mmHg

15(45%)HDL Colesterol<

50 mg/dl

13 (39,3%)Triglicérides≥ 150

mg/dl

29,78+/-6,342IMC ( Kg/m2 )

26,9 +/- 4,592Idade Média (Anos)

PACIENTES n=33VARIÁVEIS

Ambulatório de Infertilidade Conjugal da Pro Matre

ISABEL L. A. CORRÊA, RICARDOOLIVEIRA E SILVA, LUIZ GUILHERMEPESSOA E SILVA,2006

15 (45%)SÍNDROME METABÓLICA

25 (75%)Antec.Familiares

DCV/DMII

28 (84,8%)Relação

Cintura/Quadril >

0,85

26 (78,7%)Cintura > 88 cm

2( 6%)Diabetes Mellitus

tipo II

3 (9%)Glicemia ≥ 110

mg/dl

15 (45%)SÍNDROME METABÓLICA

25 (75%)Antec.Familiares

DCV/DMII

28 (84,8%)Relação

Cintura/Quadril >

0,85

26 (78,7%)Cintura > 88 cm

2( 6%)Diabetes Mellitus

tipo II

3 (9%)Glicemia ≥ 110

mg/dl

Aspectos da Síndrome metabólica

Obesidade Central:- Fator de risco independente para doença

cardiovascular- Gordura visceral = Intensa atividade lipolítica

aumento na produção de ácidos graxos livres aumento na produção de ácidos graxos livres aumento de triglicérides

Aumento gluconeogênese hiperglicemia hiperinsulinemia

- Efeito lipotóxico no pâncreas deterioração produção insulina

Aspectos da Síndrome metabólica

- Distúrbios do metabolismo da glicose:

compensatório na produção insulina + clearance hepático =HIPERINSULINEMIA

- Estado pró-trombótico : - Estado pró-trombótico :

PAI 1

Alterações partículas de LDLc

Proliferação de células musculares favorecendo ateroesclerose

Aspectos da Síndrome metabólica

-Hipertensão Arterial Sistêmica:

Reabsorção renal de sódio

Atividade simpática

Efeitos tróficos na musculatura lisa vascular

Produção de Óxido nítrico

Aspectos da Síndrome metabólica

- Microalbuminúria

- Anormalidades sistema fibrinolítico

- Aumento do Ácido Úrico

- Aumento da Homocisteína

- Aumento Marcadores da Inflamação ( proteína C reativa, adiponectina, FNT)

- Aumento da Endotelina 1

Tratamento da Síndrome dos Ovários Policísticos e Síndrome

Metabólica

��Atividade físicaAtividade física

��Dieta e modificações do estilo de vidaDieta e modificações do estilo de vida

��Drogas sensibilizadoras da ação da insulinaDrogas sensibilizadoras da ação da insulina��Drogas sensibilizadoras da ação da insulinaDrogas sensibilizadoras da ação da insulina

��Tratamento da HAS / Dislipidemia / Tratamento da HAS / Dislipidemia / Obesidade/Diabetes/suspensão tabagismo Obesidade/Diabetes/suspensão tabagismo

Atividade físicaAtividade física

Dieta e modificações do estilo de Dieta e modificações do estilo de vidavida

Drogas sensibilizadoras da ação da insulinaDrogas sensibilizadoras da ação da insulina

Metformina - dose de 850 mg/dia a 2,5 g/dia

(cp. de 500 e 850 mg - de 12/12 a 8/8 h)

� seguimento é clínico: restabelecimento dos ciclos

ovulatórios, melhora do hirsutismo e perda de peso

� Pode-se associar aos ACO ou anti-androgênios

MetforminaMetformina

��↑↑↑↑↑↑↑↑ a sensibilidade periférica a insulina por a sensibilidade periférica a insulina por ↓↓↓↓↓↓↓↓ da da gliconeogênse.gliconeogênse.

��Diminui produção hepática de glicoseDiminui produção hepática de glicose

��Aumenta captação periférica de glicoseAumenta captação periférica de glicose

��Aumenta sensibilidade à insulina à nível pós receptorAumenta sensibilidade à insulina à nível pós receptor

↓↓↓↓↓↓↓↓ Secreção de LHSecreção de LH↓↓↓↓↓↓↓↓ Secreção de androgêniosSecreção de androgênios↑↑↑↑↑↑↑↑ produção de SHBGprodução de SHBG

↓↓↓↓↓↓↓↓ HiperandrogenismoHiperandrogenismo

Tratamento com hipoglicemiantes oraisTratamento com hipoglicemiantes orais

Resistência Resistência InsulínicaInsulínica

HipófiseHipófise

↑↑↑↑↑↑↑↑ amplitude amplitude dos pulsos de dos pulsos de

LH LH

HiperandrogenismoHiperandrogenismo

XXInsulínicaInsulínica

Citocromo P450c17Citocromo P450c17

OvárioOvário

↑↑↑↑↑↑↑↑AndrostenidionaAndrostenidiona

↑↑↑↑↑↑↑↑ TestosteronaTestosteronaFígadoFígado

↓↓↓↓↓↓↓↓ SHBGSHBG

↓↓↓↓↓↓↓↓ IGFBPIGFBP--II

AdrenalAdrenal

↑↑↑↑↑↑↑↑ DHEADHEA

↑↑↑↑↑↑↑↑SDHEASDHEA

↑↑↑↑↑↑↑↑ Testosterona livreTestosterona livre

↑↑↑↑↑↑↑↑ IGFIGF--II

XX

> Metformina> Metformina

↑↑↑↑↑↑↑↑ Taxa de ovulação (54%)Taxa de ovulação (54%)

↑↑↑↑↑↑↑↑ SHBGSHBG

↓↓↓↓↓↓↓↓ HiperandrogenismoHiperandrogenismo↓↓↓↓↓↓↓↓ HiperandrogenismoHiperandrogenismoNestler et al., 2002Nestler et al., 2002

Falhas de tratamentoFalhas de tratamento

50% dos casos50% dos casos

ObesasObesas

> Metformina> Metformina

Efeitos colaterais:Efeitos colaterais:

Sintomas gastrintestinais (30%)Sintomas gastrintestinais (30%)Sintomas gastrintestinais (30%)Sintomas gastrintestinais (30%)

↓↓↓↓↓↓↓↓Absorção de B Absorção de B 1212 e ácido fólicoe ácido fólico

Acidose láticaAcidose láticaNaci; Koyunc, 2002Naci; Koyunc, 2002

Outras drogas sensibilizadoras da insulina

• Diazóxido

• Tiazolidinedionas ( Roziglitazona, Pioglitazona, Troglitazona)

• D-chiro- Inositol• D-chiro- Inositol

• Acarbose

��NIH NIH –– Sponsored Diabetes Prevention Sponsored Diabetes Prevention ProgramProgram

Risco de desenvolvimento de Diabetes em Risco de desenvolvimento de Diabetes em Risco de desenvolvimento de Diabetes em Risco de desenvolvimento de Diabetes em pacientes com Intolerância à glicose:pacientes com Intolerância à glicose:

MetforminaMetformina-- 31%31%

Dieta/Atividade FísicaDieta/Atividade Física-- 58%58%

69 mulheres obesas com SOP69 mulheres obesas com SOP--Metformina 1,7g/dMetformina 1,7g/d

XX

74 mulheres obesas com SOP74 mulheres obesas com SOP--PlaceboPlacebo

Atividade física+dieta hipocalóricaAtividade física+dieta hipocalórica

Perda de peso SUPERIOR à metformina na Perda de peso SUPERIOR à metformina na restauração dos ciclos ovulatóriosrestauração dos ciclos ovulatórios

Tang et al, 2006

Obesidade/SM

• Tratamento medicamentoso

Outros

• Rimonabant – “ Rimonabant, the first of the endocannabinoid receptor antagonists, reduces weight by 4–5 kg on average and improves waist circumference and concentrations of HDL cholesterol and triglyceride; however, an increased incidence of mood-related disorders has been reported. “

TH / SERMS / Antioxidantes / Ácido fólico

Padwal R S et al, Lancet, 2007

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