Sérvek sebészete -...

SÉRVEK SEBÉSZETE

Dr. Telkes Gábor Ph.D.

SE Transzplantációs és Sebészeti Klinika2016.04.01

Semmelweis Egyetem, Transzplantációs és Sebészeti

Klinika, dr. Telkes Gábor

• A lágyéktáji és hasfali sérv „par excellence” sebészi betegség, gyógyításának sine qua non-ja a hasfal rekonstrukciója

2016.04.01

Semmelweis Egyetem, Transzplantációs és Sebészeti

Klinika, dr. Telkes Gábor

Definíció

• Sérvnek nevezzük bármely zsigernek a normál anatómiai helyzetéből (üregéből) valamely veleszületett vagy szerzett nyíláson való kitüremkedését, előesését. – hasfali sérvek– belső sérvek

• Hasfali sérv (hernia parietis abdominis) a hasfal azon veleszületett vagy szerzett gyenge területén alakul ki, ahol az intraabdominalis nyomás szervet (szerveket) présel a hasfal elé.

2016.04.01Semmelweis Egyetem,

Transzplantációs és Sebészeti Klinika, dr. Telkes Gábor

A SÉRVEK SZERKEZETE, ALKOTÓI

• sérvkapu

• sérvtartalom

• sérvtömlő

2016.04.01

Semmelweis Egyetem, Transzplantációs és Sebészeti

Klinika, dr. Telkes Gábor

Szerzett sérvek oka, rizikótényezők:

• fizikai terhelés• elhízás• ascites• székrekedés• vizeletürítési zavarok• hasi tumor• terhesség• hasfalgyengülés (idős korban)• makacs köhögés

A hasfal musculoaponeuroticus rétege nem tud ellenállni a (megnövekedett)-z intraabdominalisnyomásnak

2016.04.01

Semmelweis Egyetem, Transzplantációs és Sebészeti

Klinika, dr. Telkes Gábor

Felosztás

– Lágyéktáji• Lágyéksérv: hernia inguinalis

• Femoralis: hernia femoralis 82%– Köldök: hernia umbilicalis– Postoperatív, incisionalis: hernia parietis abdomonis

postoperativa (hernia par.abd.post.)– Egyéb hasfali, ritka sérvek (epigastrialis,

paraumbilicalis, Spiegel, obturator)

2016.04.01

Semmelweis Egyetem, Transzplantációs és Sebészeti

Klinika, dr. Telkes Gábor

HERNIA PARIETIS ABDOMINIS

80%

2%5%

10% 3%

InguinalisFemoralisUmbilicalisIncisionalisRitka sérvek

2016.04.01

Semmelweis Egyetem, Transzplantációs és Sebészeti

Klinika, dr. Telkes Gábor

Lágyéksérv

• A felnőt lakosság kb. 5%-a érintett• Egyik leggyakoribb műtét: 18-20 000/év• Férfiakban 4-5x gyakoribb

• A gyakoriságra, „valamint a sajátos anatómiára és műtéti megoldásokra való tekintettel tárgyalásuk külön is indokolt és szokásos.” (Az Egészségügyi Minisztérium szakmai protokollja A hasfali és lágyéktáji sérvek kezeléséhez Készítette: A Sebészeti Szakmai Kollégium)

2016.04.01

Semmelweis Egyetem, Transzplantációs és Sebészeti

Klinika, dr. Telkes Gábor

Lágyéksérv anatómiája• Ligamentum inguinale (Poupart-szalag)

– Symphysis (os pubis) - spina iliaca ant. sup.• Canalis inguinalis

Belső nyílás anulus inguinalis profundus / abdominalis = fovea inguinalis lateralis(lezárja: peritoneum parietale)

Külső nyílás anulus inguinalis superficialis / subcutaneus ← fovea inguinalis medialis előtt

Csatorna létének kérdése valódi csatorna

Csatorna ürege (lefutás, méret)

lig. inguinale (Poupart) felettferde lefutás, 5 – 6 cm

Csatorna falai hátul: .: fascia transversalis, m. transversus abdominisfelül: m. obliquus int. abdominiselöl: fascia m. obliquus ext. abdominis, alul: lig. inguinale

Csatorna tartalma ♀: lig. teres uteri + n. ilioinguinalis+ n. genitofemoralis r. genitalis-a

♂: funiculus spermaticus + n. ilioinguinalis

2016.04.01

Semmelweis Egyetem, Transzplantációs és Sebészeti

Klinika, dr. Telkes Gábor

Lágyéksérv

• A - indirekt, ferde, lateralis sérvB – direkt, egyenes, medialis sérv

2016.04.01

Semmelweis Egyetem, Transzplantációs és Sebészeti

Klinika, dr. Telkes Gábor

Lágyéksérvlateralisszerzettaccretreponabilis

medialisveleszületettincarceraltirreponabilis

2016.04.01

Semmelweis Egyetem, Transzplantációs és Sebészeti

Klinika, dr. Telkes Gábor

HERNIA SCROTALIS

2016.04.01

Semmelweis Egyetem, Transzplantációs és Sebészeti

Klinika, dr. Telkes Gábor

DIAGNÓZIS

• Anamnézis• Inspectio• Fizikális vizsgálat

állva és fekve:– palpatio– provocatio: köhögés,

Valsalva, – repositio– auscultatio

• (Ultrahang (CT))2016.04.01

Semmelweis Egyetem, Transzplantációs és Sebészeti

Klinika, dr. Telkes Gábor

DIFFERENCIÁL DIAGNÓZIS

• Hydrocele• Varicocele• Lipoma• Lymphoma• Tumor • Cysta• Relaxatio• Rectus diastasis

2016.04.01

Semmelweis Egyetem, Transzplantációs és Sebészeti

Klinika, dr. Telkes Gábor

SZÖVŐDMÉNYEK

• Accretio

• Inflammatio

• Obstipatio, ileus

• Incarceratio

2016.04.01

Semmelweis Egyetem, Transzplantációs és Sebészeti

Klinika, dr. Telkes Gábor

MŰTÉTI JAVALLAT

• Kezelés nélkül:– A sérv nő, környező szövetek, falai vékonyodnak– Kizáródás kockázata

• Sérvkötő? Műtét nélkül observatio?– Súlyos társbetegségek, nagyon behatárolt életkilátás

• Relatív indikáció, elektív műtét• Vitális indikáció

– nem reponálható kizáródott sérv– en block repositio

2016.04.01

Semmelweis Egyetem, Transzplantációs és Sebészeti

Klinika, dr. Telkes Gábor

Fejlődés a sérv ellátásában

• A primer, saját szövetekkel történő rekonstrukciótól

• A feszülésmentes, akár hálóbeültetéssel végzett rekonstrukció

• Szintetikus vagy biológiai háló• Nyitott vagy laparoscopos

2016.04.01

Semmelweis Egyetem, Transzplantációs és Sebészeti

Klinika, dr. Telkes Gábor

Sérv műtét története, módosítások

• 1887 Bassini• 1944 Aquaviva műanyag

háló• 1967 Usher polipropilén

háló• 1969 Stoppa: belső

rögzítővarratmentestechnika

• 1986 Lichtenstein: feszülésmentes háló implantáció

• 1990-es évektől: laparoscopos műtét

• Bassini• Bassini-Kirschner• Girard-Kimbarovsky• Hackenbruch• Stoppa• Shouldice• Lichtenstein

2016.04.01

Semmelweis Egyetem, Transzplantációs és Sebészeti

Klinika, dr. Telkes Gábor

A SÉRVMŰTÉT SZAKASZAI

• PREPARATIO– sérvkapu, sérvtömlő, sérvtartalom

• REPARATIO– saját anyag vagy háló

2016.04.01

Semmelweis Egyetem, Transzplantációs és Sebészeti

Klinika, dr. Telkes Gábor

Lágyéksérv műtét

2016.04.01

Semmelweis Egyetem, Transzplantációs és Sebészeti

Klinika, dr. Telkes Gábor

2016.04.01Semmelweis Egyetem,

Transzplantációs és Sebészeti Klinika, dr. Telkes Gábor

LÁGYÉKSÉRV MŰTÉTI SZÖVŐDMÉNYEI

• idegsérülések (n. ilioinguinalis, n. genitofemoralis)• érsérülések (a.,v. femoralis, epigastrica inferior,

spermatica)• ductus deferens sérülése• hólyagsérülés• bélsérülés• scrotalis oedema• suppuratio• hálóinfectio• haematoma képződés

2016.04.01

Semmelweis Egyetem, Transzplantációs és Sebészeti

Klinika, dr. Telkes Gábor

LÁGYÉKSÉRV

• Recidívák (irodalom szerint: 1-10%)• gyakorisága függ:

– a választott műtéti típustól– az operatőr műtéti technikájától– a beteg általános állapotától– a posztoperatív szak lezajlásától

2016.04.01

Semmelweis Egyetem, Transzplantációs és Sebészeti

Klinika, dr. Telkes Gábor

KÖLDÖKSÉRV PATOGENEZISE

• A köldökgyűrű záródásának elégtelensége, illetve a heg meggyengülése

2016.04.01

Semmelweis Egyetem, Transzplantációs és Sebészeti

Klinika, dr. Telkes Gábor

KÖLDÖKSÉRV

• gyermekeknél: rendszerint világrahozott

• felnőtteknél mindig szerzett– fokozott igénybevétel– Terhesség– Elhízás– ascites

NB: nagy a kizáródás veszélye!

2016.04.01Semmelweis Egyetem,

Transzplantációs és Sebészeti Klinika, dr. Telkes Gábor

HERNIA UMBILICALIS

2016.04.01

Semmelweis Egyetem, Transzplantációs és Sebészeti

Klinika, dr. Telkes Gábor

KÖLDÖKSÉRV TERÁPIÁJA

• csecsemő, kisgyermek köldöksérve 2 éves korig spontán záródhat (ragtapasszal segíthető)ha nem, vagy a tünetek fokozódnak: műtét

• felnőttkorban: műtét:– Spitzy műtét: bőrköldök megtartásával– Mayo műtét: bőrköldök eltávolításával

2016.04.01

Semmelweis Egyetem, Transzplantációs és Sebészeti

Klinika, dr. Telkes Gábor

HERNIA UMBILICALIS

2016.04.01

Semmelweis Egyetem, Transzplantációs és Sebészeti

Klinika, dr. Telkes Gábor

COMBSÉRV = HERNIA FEMORALIS

• Anatómia:• Felül: Poupart szalag• Alul: os pubis (pecten ossis pubis, lg. Cooperi, fascia

iliopectinea)• Medial: lig. lacunare (Gimbernati), fascia pectinea• Lateral: v. femoralis• trigonum Hesselbachi

(angol: N A V E - nerve-artery-vein-empty space)• Rosenmüller nyirokcsomó

2016.04.01

Semmelweis Egyetem, Transzplantációs és Sebészeti

Klinika, dr. Telkes Gábor

COMBSÉRV

• mindig szerzett

• nőknél gyakoribb

• kizáródás gyakori(gondolni kell rá, különösen idős korban!)

2016.04.01

Semmelweis Egyetem, Transzplantációs és Sebészeti

Klinika, dr. Telkes Gábor

COMBSÉRV

• Terápia: MŰTÉT

• 1. Femorális úton (Fabricius)

• 2. Inguinalis úton (Lotheisen, Lotheisen-Reich)

2016.04.01

Semmelweis Egyetem, Transzplantációs és Sebészeti

Klinika, dr. Telkes Gábor

LINEA ALBA SÉRVEI

• Hernia epigastrica

• Közvetlenül a köldök felett: hernia parumbilicalis

• Rectus diastasis (nem sérv, linea alba „szétcsúszik”)

2016.04.01

Semmelweis Egyetem, Transzplantációs és Sebészeti

Klinika, dr. Telkes Gábor

POSZTOPERATÍV SÉRVEK

• Okai: sebgyógyulási zavar (suppuratio, hypoproteinaemia, hypovitaminosis, haematoma)

• Terápia: reconstructio(gyakran a kapu olyan tág, illetve az izomzat annyira gyenge, hogy megbízhatóan csak hálóbeültetéssel zárható)

2016.04.01

Semmelweis Egyetem, Transzplantációs és Sebészeti

Klinika, dr. Telkes Gábor

POSZTOPERATÍV SÉRVEK

2016.04.01

Semmelweis Egyetem, Transzplantációs és Sebészeti

Klinika, dr. Telkes Gábor

POSZTOPERATÍV SÉRVEK

2016.04.01

Semmelweis Egyetem, Transzplantációs és Sebészeti

Klinika, dr. Telkes Gábor

Sérvműtét- előkészítés

• Általában nem igényel előkészítést• Hatalmas postoperatív sérv esetén légzési

előkészítés szükséges lehet• Hálóbeültetés esetén antibiotikum profilaxis

javasolt

2016.04.01

Semmelweis Egyetem, Transzplantációs és Sebészeti

Klinika, dr. Telkes Gábor

Sérvműtét érzéstelenítés

• Inguinofemoralis, kis umbilicalis sérv– Helyi érzéstelenítés– Gerincközeli (spinalis v epiduralis)– Narkózis

• Nagyobb, postoperatív, vagy bármely sérv laparoscopos műtétje– narkózis

2016.04.01

Semmelweis Egyetem, Transzplantációs és Sebészeti

Klinika, dr. Telkes Gábor

RITKA SÉRVEK

• Hernia lineae semilunaris Spiegheli• Hernia lumbalis (trigonum Petit, Grynfeld)• Hernia obturatorica• Hernia ischiadica• Hernia perinealis

2016.04.01

Semmelweis Egyetem, Transzplantációs és Sebészeti

Klinika, dr. Telkes Gábor

BELSŐ SÉRVEK

• a sérvkapu és a tömlő is a hasüregben van• Hernia mesenterico-parietalis• Hernia paraduodenalis• Hernia bursae omentalis• Hernia pericoecalis

2016.04.01

Semmelweis Egyetem, Transzplantációs és Sebészeti

Klinika, dr. Telkes Gábor

LAPAROSCOPOS MŰTÉTEK

• Intraperitoneal only mesh, IPOM módszer• Transabdominalis preperitonealis, TAPP

módszer• Total extraperitonealis, TEP módszer

2016.04.01

Semmelweis Egyetem, Transzplantációs és Sebészeti

Klinika, dr. Telkes Gábor

2016.04.01Semmelweis Egyetem,

Transzplantációs és Sebészeti Klinika, dr. Telkes Gábor