View
30
Download
1
Category
Preview:
DESCRIPTION
dgsghh
Citation preview
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)
Jln. Terusan Arjuna No. 6 Kebon Jeruk- Jakarta Barat
KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU JIWA
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
SMF ILMU JIWA
RUMAH SAKIT JIWA PROVINSI JAWA BARAT
Nama: Yunita Tanda Tangan
NIM : 112013270 .....................
Dr. Pembimbing/Penguji: dr. Lenny Irawan, Sp.KJ
Nomor rekam medis : 05xxx
Nama pasien : Ny. SS
Nama dokter yang merawat : dr. Susi Wijayanti, Sp.KJ
Masuk RS pada tanggal : 2 Juni 2014
Rujukan / datang sendiri / keluarga : Diantar keluarga (ayah) dan 2 orang teman pasien.
Riwayat Perawatan :
Pada tanggal 24 September 2013, pasien pertama kali dirawat di rumah sakit jiwa yaitu di
RSJ Provinsi Jawa Barat di ruang Gelatik.
Pasien hanya kontrol berobat 1 kali yaitu sekitar 5 bulan yang lalu.
Pasien kembali dirawat di RSJ Provinsi Jawa Barat pada tanggal 2 Juni 2014 di ruang
Nuri.
1
I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. SS
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 28 tahun
Tempat/Tanggal Lahir : Bandung, 6 Juli 1985
Agama : Islam
Bangsa/Suku : Sunda
Status Pernikahan : Janda
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : -
Alamat : Kp. Kamasan RT 03 / RW 08
Kel/Desa : Kamasan
Kec. Banjaran. Kab.Bandung
II. RIWAYAT PSIKIATRI
Alloanamnesis dilakukan pada ayah kandung pasien melalui telepon pada Sabtu, 7 Juni 2014
jam 19.30 WIB.
Autoanamnesis dilakukan pada Rabu 4 Juni 2014, jam 17.00 WIB di ruang Nuri.
A. KELUHAN UTAMA
Marah-marah (agresifitas verbal) dan memukuli ayah kandung (agresifitas motorik).
B. RIWAYAT GANGGUAN SEKARANG
Sejak 4 bulan sebelum masuk rumah sakit pasien mulai timbul gejala depresif
berupa sering murung, merasa sedih, putus asa, harga dirinya rendah dan cemas. Pasien
2
terkadang melihat bayangan berbentuk asap berwarna hitam (halusinasi visual) dan
mendengar suara perempun tertawa (halusinasi auditorik) di jamban rumah kontrakan.
Satu bulan sebelum masuk rumah sakit, pasien terlihat bicara sendiri (autistik), kadang
mengurung diri di kamar, merasa curiga terus menerus terhadap suaminya karena merasa
dibohongi (paranoid), mudah tersinggung (irritable), bicara kasar (agresifitas verbal),
mandi kurang (abulia), merusak baju-baju ayahnya dengan gunting (agresifitas
motorik). Pasien sakit sejak 3 tahun yang lalu namun tidak berobat pada tahun 2012.
Pasien sempat berobat rawat inap 1 kali pada tahun 2013 di RSJ Provinsi Jawa Barat
namun setelah sembuh pasien tidak teratur minum obat karena pasien merasa badannya
tidak enak setelah minum obat.
Sejak 2 minggu sebelum masuk rumah sakit, pasien menjadi sering marah-marah
(agresifitas verbal), mudah tersinggung (irritable) sehingga pasien sampai memukul
ayah kandungnya sendiri (agresifitas motorik), melempar gelas (agresifitas motorik),
marah-marah dan galak ke anaknya (agresifitas verbal), menarik diri dan susah tidur
karena sering terbangun di malam hari (insomnia tipe middle). Pasien pernah dibawa ke
ustadz namun perubahan yang ada tidak bertahan lama karena tak lama kemudian ustadz
itu meninggal sehingga pasien tidak dibawa ke ustadz itu lagi. Pasien sempat sembuh
total pada tahun 2013 dan bisa kembali menjalankan fungsi sehari-harinya. Riwayat
adanya suasana perasaan yang meningkat dan menetap disangkal. Riwayat peningkatan
aktivitas seperti pengurangan kebutuhan tidur, bergaul berlebih dan peningkatan energi
seksual disangkal. Dua minggu yang lalu, penyakit pasien mulai kambuh lagi sehingga
pada tanggal 2 Juni 2014 keluarga pasien akhirnya membawa kembali pasien ke RSJ
Provinsi Jawa Barat untuk dirawat.
C. RIWAYAT GANGGUAN SEBELUMNYA
1. Riwayat Gangguan Psikiatri
Pada 25 September 2013 pasien pertama kali dibawa ke RSJ Provinsi
Jawa Barat untuk berobat rawat inap di ruangan Gelatik. Pasien datang diantar
oleh ayah kandungnya dan kedua temannya karena pasien sering marah-marah
3
sampai memukul ayahnya, merasa putus asa, takut dan cemas, pasien melihat
bayangan hitam seperti asap dan mendengar suara di jamban rumahnya. Pasien
menjadi pribadi yang sensitif dan mudah tersinggung. Pasien juga menjadi
gelisah, berbicara sendiri, dan labil. Pasien tidak rutin pergi ke RSJ untuk kontrol
dan tidak mau minum obat sehabis kontrol yang pertama karena merasa badannya
tidak enak setelah minum obat. Pasien sempat berobat rawat inap 1 kali pada
tahun 2013 di RSJ Provinsi Jawa Barat namun setelah sembuh pasien tidak teratur
minum obat karena pasien merasa badannya tidak enak setelah minum obat.
Pasien pernah sembuh total setelah berobat rawat inap di RSJ Provinsi Jawa Barat
pada tahun 2013 sehingga pasien sempat berjualan kembali di koperasi,
bersosialisasi dengan orang-orang sekitarnya dan dapat kembali menjalankan
fungsi sehari-harinya.
2. Riwayat Gangguan Medik
Pasien tidak pernah mengalami riwayat trauma, kejang maupun patah tulang.
3. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif (NAPZA)
Pasien tidak pernah merokok, minum minuman beralkohol dan menggunakan zat
psikoaktif lain.
4. Skema Perjalanan Gangguan Psikiatrik
2012 2013 2014
D. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI
1. Riwayat Perkembangan Fisik
Normal sesuai usia. Pasien lahir cukup bulan, langsung menangis dan kelahirannya
ditolong oleh paraji.
4
2. Riwayat Perkembangan Kepribadian
Masa Prenatal dan Perinatal :
Pasien merupakan anak kedua dari 4 bersaudara. Pasien mempunyai 1 kakak laki-laki, 1
adik perempuan dan 1 adik laki-laki. Kondisi ibu pada saat mengandung pasien dalam
keadaan sehat, tidak pernah mengalami masalah emosional yang bermakna, penyakit fisik
yang serius, dan tidak mengkonsumsi obat-obatan. Pasien lahir cukup bulan dengan berat
badan yang cukup dan kelahirannya ditolong oleh paraji. Proses kelahiran pasien normal.
Masa kanak-kanak : pemalu, suka bergaul, banyak teman dan disenangi oleh teman-temannya.
Masa remaja : pemalu, suka bergaul, banyak teman, rajin sholat, sering ikut pengajian.
Masa dewasa : pendiam, jika ada masalah dipendam sendiri, sholatnya menjadi
berkurang. Pasien merupakan pribadi yang tertutup dan mudah emosi. Pasien juga
menjadi kurang bergaul dengan orang lain di lingkungan sekitarnya.
3. Riwayat Pendidikan
Pasien menyelesaikan sekolah dari SD sampai tamat SMA tepat waktu dengan prestasi
yang baik. Prestasi pasien cukup baik di sekolah, saat SMP pasien masuk ranking 5 besar.
Ketika masuk SMA, pasien merasa minder karena hanya masuk ranking 10 besar di
kelasnya karena banyak saingan di sekolahnya.
4. Riwayat Pekerjaan
Pasien pernah bekerja 2 kali sebagai pelayan koperasi dan bekerja di onderdil motor.
Setelah menikah, pasien tidak bekerja lagi dan sibuk mengurus anaknya di rumah.
5. Kehidupan Beragama
Pasien terlahir di keluarga Islam dan pasien mengikuti pengajian sejak kecil. Sebelum
sakit, pasien rajin menjalankan ibadah sholat. Namun semenjak sakit pasien sholat tidak
teratur karena pasien sibuk mengurus anak.
5
6. Kehidupan Sosial dan Perkawinan
Menurut ayah pasien, pasien pernah berpacaran 1 kali saat sedang bekerja di onderdil
motor namun pasien diputuskan oleh pacarnya karena ada orang ketiga yang bermaksud
memecahkan hubungan pasien dengan pacarnya (teman pasien). Empat hari sebelum
pasien menikah, mantan pacarnya mengajak pasien untuk kembali sehingga pasien
merasa bingung dan gelisah.
Pasien pernah menikah satu kali karena dijodohkan dengan teman kakaknya. Kakak
pasien sangat keras pada pasien, bahkan tak segan memukul pasien hingga wajah pasien
memar bila pasien tidak mau menuruti kemauannya. Awalnya pasien merasa tidak
nyaman karena ingin berkenalan dahulu dengan calon suaminya daripada langsung
dinikahkan. Setelah menikah dan punya 1 anak, pasien sering kesal dengan suaminya
karena masalah ekonomi. Pasien merasa penghasilan suaminya kurang, kerja suaminya
tidak benar, suaminya tidak bertanggung jawab terhadap dirinya dan anaknya.
Pasien terus menerus curiga bahwa suaminya berbohong soal uang padahal suami
pasien menggunakan sebagian penghasilannya untuk membiayai adiknya sekolah
sehingga uang yang diberikan ke pasien menjadi tidak cukup untuk pasien dan anaknya.
Pasien tidak tidur seranjang lagi dengan suaminya. Saat dibawa ke rumah mertuanya,
pasien bertengkar terus dan marah-marah kepada mantan suaminya.
Mertua pasien mempengaruhi mantan suami pasien agar berpisah dengan pasien
karena tidak tahan melihat mantan suami pasien bertengkar terus dengan pasien. Mantan
suami pasien sudah menjatuhkan talak 3 pada pasien di hadapan ayah kandung pasien
namun pasien masih ingin kembali dengan mantan suaminya. Hubungan pasien dengan
mertua pasien buruk. Pasien terakhir kali bertemu suaminya kira-kira sebulan yang lalu di
dekat rumahnya dan suami pasien hanya menyapa pasien saja.
6
E. RIWAYAT KELUARGA
Keterangan :
: Laki-laki
: Perempuan
: Pasien
: Meninggal
F. SITUASI KEHIDUPAN SOSIAL SEKARANG
Sehari-hari pasien tinggal bersama ayah dan anaknya yang berusia 2 tahun di
rumah kontrakan yang berada di Kampung Kamasan. Keluarga pasien termasuk
dalam keluarga tidak mampu. Ibu pasien sudah meninggal 6 tahun yang lalu. Pasien
tidak bekerja lagi sejak menikah. Pasien juga tidak memiliki teman bergaul saat ini di
dekat rumahnya. Pasien mengatakan tetangganya sering salah paham terhadap pasien
sehingga pasien lebih sering di dalam rumah. Karena sering bertengkar dengan
tetangganya, pasien sering berpindah-pindah rumah kontrakan. Di rumah sakit,
sosialisasi pasien baik karena pasien terkadang mengobrol dengan pasien lain dalam
satu ruangan.
III. STATUS MENTAL
A. DESKRIPSI UMUM
1. Penampilan
Pasien bertubuh pendek, sedikit gemuk memakai seragam pasien RSJ Provinsi Jawa
Barat bewarna ungu. Perawatan diri cukup walau masih sedikit bau, berambut panjang
7
hitam diikat rapi, tampak lebih muda dari usianya, kontak mata cukup. Terlihat pasif dan
berekspresi wajar pada saat wawancara.
2. Kesadaran
a. Kesadaran sensorium/neurologik : compos mentis.
b. Kesadaran psikiatri : tidak tampak terganggu.
3. Perilaku dan aktivitas psikomotor
Sebelum wawancara : pasien sedang duduk di tempat tidur dan tampak tenang.
Selama wawancara : pasien duduk tenang dan menjawab setiap pertanyaan sembari tersenyum.
Sesudah wawancara : pasien terlihat sedih namun tetap duduk di tempat tidur dengan tenang.
4. Sikap terhadap pemeriksa : kooperatif namun pasien terlihat sedikit bingung dan tampak malu-malu untuk menjawab beberapa pertanyaan.
5. Pembicaraan
a. Cara bicara : ragu-ragu
b. Gangguan bicara : tidak terdapat gangguan bicara.
B. ALAM PERASAAN (EMOSI)
1. Suasana perasaan (mood) : hipothym.
2. Afek ekspresi afektif :
a. Arus : lambat
b. Stabilisasi : labil (kadang diam/marah/murung)
c. Kedalaman : dangkal
d. Skala diferensiasi : sempit
e. Keserasian : tidak serasi
f. Pengendalian impuls : kuat
8
g. Ekspresi : wajar
h. Dramatisasi : tidak ada
i. Empati: dapat berempati
C. GANGGUAN PERSEPSI
a. Halusinasi :
Auditorik: (+) Ada, pasien mendengar suara binatang dan suara perempuan tertawa.
Visual : (+) Ada, pasien melihat bayangan hitam seperti asap di jamban rumah.
Taktil : (-), disangkal
Olfaktori : (-), disangkal
Gustatorik : (-), disangkal
b. Ilusi : tidak ada
c. Depersonalisasi : tidak ada
d. Derealisasi : tidak ada
SENSORIUM DAN KOGNITIF (FUNGSI INTELEKTUAL)
1. Taraf pendidikan : SMA
2. Pengetahuan umum : cukup
3. Kecerdasan : rata-rata
4. Konsentrasi : teralihkan.
5. Orientasi
a. Waktu : baik (pasien dapat membedakan pagi, siang dan malam).
b. Tempat : baik (pasien dapat menyebutkan tempat dimana ia berada sekarang).
c. Orang : baik (pasien dapat mengenali siapa yang memeriksanya dan pasien lain di bangsal.)
d. Situasi : baik (pasien dapat mengingat situasi tertentu dalam hidupnya).
9
6. Daya ingat
a. Tingkat :
Jangka panjang : baik (pasien masih mengingat tempat dan tanggal lahirnya)
Jangka pendek : baik (pasien bisa menyebutkan menu sarapan pagi)
Segera : baik (pasien dapat mengulang 5 angka maju dan selanjutnya 5 angka mundur)
b. Gangguan : tidak ada.
7. Pikiran abstraktif : baik (pasien dapat mengartikan arti peribahasa rajin pangkal pandai, hemat pangkal kaya).
8. Visuospatial : baik. Pasien dapat menggambar sebuah jam dengan baik, dan dalam melakukan aktivitas di ruangan tidak mengalami kesulitan.
9. Bakat kreatif : belum dapat dikaji.
10. Kemampuan menolong diri sendiri : baik (pasien bisa makan dan mandi serta berpakaian sendiri).
D. PROSES PIKIR
1. Arus pikir
Produktifitas : pasien hanya menjawab ketika pertanyaan diajukan.
Kontinuitas : jawaban pasien relevan.
Hendaya bahasa : tidak ada.
2. Isi pikir
Preokupasi dalam pikiran : Ada (+) (pasien mengatakan masih ingin bersama suaminya dan ingin bertemu dengan anaknya).
Waham curiga : Ada (+) Pasien terus menerus curiga suaminya berbohong.
Waham kebesaran : disangkal
Waham kejar : disangkal
10
Waham kendali : disangkal
Waham nihilistik : disangkal
Thought broadcasting : disangkal
Thought insertion : disangkal
Thought withdrawal : disangkal
Obsesi : tidak ada
Fobia : tidak ada
Gagasan rujukan : tidak ada
Gagasan pengaruh : tidak ada
3. Bentuk pikir : autistik
E. PENGENDALIAN IMPULS
Kuat, pasien dapat mengendalikan impuls agresivitas dan perilaku yang bisa
membahayakan diri atau orang lain. Pasien bersikap tenang selama wawancara
berlangsung dan pasien tidak pernah bertengkar ataupun berkelahi dengan pasien lain
selama berada di ruangan.
F. DAYA NILAI
a. Daya nilai sosial : baik (pasien dapat mengerti bahwa memukul orang tua itu dosa dan pasien merasa bersalah).
b. Uji daya nilai : baik (bila menemukan barang hilang, pasien akan mengembalikan ke pemiliknya).
c. Penilaian daya realita (RTA) : terganggu, dengan adanya waham curiga,
halusinasi auditorik dan visual.
11
G. TILIKAN
Tilikan derajat 1 : penyangkalan total terhadap penyakitnya. Pasien mengatakan bahwa dirinya tidak sakit dan pasien merasa baik-baik saja.
H. REABILITAS
Reabilitas baik, pasien dapat dipercaya.
IV. PEMERIKSAAN FISIK
A. STATUS INTERNUS
1. Keadaan umum : tampak tenang
2. Kesadaran : compos mentis
3. Tensi : 110/70 mmHg
4. Nadi : tidak diperiksa
5. Frekuensi napas : tidak diperiksa
6. Bentuk tubuh : piknicus
7. Sistem kardiovaskular : Tidak ada kelainan. Dalam batas normal
8. Sistem respiratorius : Tidak ada kelainan. Dalam batas normal
9. Sistem gastro-intestinal : Tidak ada kelainan. Dalam batas normal
10. Sistem muskulo-skeletal : Tidak ada kelainan. Dalam batas normal
11. Sistem urogenital : Tidak ada kelainan. Dalam batas normal
B. Status Neurologis
1. Saraf kranial (I-XII) : tidak dilakukan
2. Gejala rangsang meningeal : tidak dilakukan
3. Mata : konjungtiva anemis (-), sclera icterus (-)
12
4. Pupil : isokor
5. Ofthalmoscopy : tidak dilakukan
6. Motorik : +5
7. Sensibilitas : +
8. Sistem saraf vegetative : tidak dilakukan
9. Fungsi luhur : baik
10. Gangguan khusus : tidak ada
Usulan Pemeriksaan Penunjang:
Elektrokardiograf (EKG)
Pemeriksaan laboratorium darah rutin (Hemoglobin, hematokrit, leukosit, hitung eritrosit, laju endap darah, hitung trombosit)
Radiologi: foto thoraks
V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA
Telah diperiksa seorang wanita berusia 28 tahun, agama islam, suku Sunda, status
bercerai memiliki satu orang anak laki-laki. Dari anamnesis didapatkan bahwa sekitar
4 bulan sebelum masuk rumah sakit pasien mulai timbul gejala depresif berupa
sering murung, merasa sedih, putus asa, harga dirinya rendah dan cemas. Pasien
kadang melihat bayangan berbentuk asap berwarna hitam (halusinasi visual) dan
mendengar suara perempuan tertawa di jamban rumah kontrakan (halusinasi
auditorik). Dua tahun sebelumnya pasien bercerai dengan suaminya saat berusia 26
tahun dan memiliki hubungan yang buruk dengan mertuanya, sejak itu pasien mulai
menunjukkan perubahan perilaku, pasien terlihat mudah tersinggung dan marah-
marah (agresifitas verbal), merasa curiga terus menerus terhadap suaminya karena
merasa dibohongi (paranoid), menarik diri, susah tidur karena sering terbangun di
malam hari (insomnia tipe middle) dan memukuli ayahnya (agresifitas motorik).
Kemudian pasien dibawa berobat ke ustadz oleh ayahnya dan keadaan pasien
13
membaik. Namun perubahan yang ada tidak bertahan lama karena tak lama kemudian
ustadz itu meninggal sehingga pasien tidak dibawa ke ustadz itu lagi.
Pasien sempat berobat rawat inap 1 kali pada tahun 2013 di RSJ Provinsi Jawa
Barat namun setelah sembuh pasien tidak teratur minum obat karena pasien merasa
badannya tidak enak setelah minum obat. Pasien pernah sembuh total setelah berobat
rawat inap di RSJ Provinsi Jawa Barat pada tahun 2013 sehingga pasien sempat
berjualan kembali di koperasi, bersosialisasi dengan orang-orang sekitarnya dan dapat
kembali menjalankan fungsi sehari-harinya.
Satu bulan sebelum masuk rumah sakit, pasien terlihat bicara sendiri (autistik),
kadang mengurung diri di kamar, merasa curiga terus menerus pada suaminya karena
merasa dibohongi (paranoid), mudah tersinggung (irritable), bicara kasar
(agresitifitas verbal), mandi kurang (abulia), merusak baju-baju ayahnya dengan
gunting (agresifitas motorik). Pasien merupakan pribadi yang tertutup sehingga bila
ada masalah pasien hanya memendamnya sendiri dan tidak punya teman dekat untuk
menceritakan masalah-masalahnya.
Berdasarkan riwayat kehidupan pribadi, pasien dari kecil merupakan anak yang
cerdas dan berprestasi di sekolah sejak SMP dan SMA. Namun saat masuk SMA,
pasien merasa minder karena hanya masuk ranking 10 besar di SMAnya karena
banyak saingan. Dua minggu sebelum masuk rumah sakit pasien menjadi mudah
tersinggung sehingga pasien sampai memukul, menggampar dan mendorong ayah
kandungnya sendiri (agresifitas motorik), melempar gelas (agresifitas motorik),
berbicara kasar kepada ayahnya (agresitifitas verbal), marah-marah dan galak ke
anaknya (agresifitas verbal), menarik diri dan susah tidur karena sering terbangun di
malam hari (insomnia tipe middle). Riwayat adanya suasana perasaan yang
meningkat dan menetap disangkal. Riwayat peningkatan aktivitas seperti
pengurangan kebutuhan tidur, bergaul berlebih dan peningkatan energi seksual
disangkal.
Pada pemeriksaan status mental didapatkan secara deskriptif pasien seorang
wanita, terlihat lebih muda daripada usianya, perawatan diri cukup baik, terlihat
murung, kontak mata positif dan ekspresi wajahnya tenang. Psikomotorik menurun,
pasien lebih banyak diam saja di dalam ruangan. Sikap kooperatif. Pembicaraan
14
lambat, volume suara kecil, intonasi dan artikulasi baik, sedikit bicara. Gangguan
persepsi ditemukan adanya waham curiga, halusinasi auditorik dan visual. Kualitas
tidur pasien baik. RTA terganggu dengan tilikan derajat 1.
VI. FORMULASI DIAGNOSTIK
Aksis I : berdasarkan ikhtisar penemuan bermakna, pasien dapat dinyatakan mengalami :
1. Gangguan jiwa, karena :
Adanya halusinasi auditorik dan visual.
Adanya waham curiga.
Perilaku yang autistik.
Perilaku yang mudah emosi serta adanya agresivitas verbal dan motorik.
2. Gangguan jiwa ini sebagai gangguan mental non organic (GMNO), karena :
Tidak ada gangguan kesadaran.
Tidak terdapat disorientasi, gangguan memori, ketergantungan napza (-).
Tidak ada penyakit organik yang diduga berkaitan dengan gangguan mental/kejiwaannya.
3. GMNO ini termasuk psikosis karena adanya halusinasi dan perilaku yang autistik.
4. Menurut PPDGJ III, GMNO ini termasuk depresi berat dengan gejala psikosis, karena memenuhi kriteria diagnostik, yaitu :
Berlangsung sekurang-kurangnya 2 minggu, disertai waham, halusinasi atau stupor depresif. Waham biasanya melibatkan ide tentang dosa, kemiskinan dan malapetaka yang mengancam dan pasien merasa bertanggung jawab atas hal itu.
Halusinasi auditorik dan visual.
Konsentrasi dan perhatian berkurang.
Harga diri dan kepercayaan diri berkurang.
Kehilangan minat dan kegembiraan.
Aksis II : tidak ditemukan adanya gangguan kepribadian dan retardasi mental.
15
Aksis III : tidak ditemukan adanya gangguan kondisi medik umum.
Aksis IV : Stressor psikososial: masalah perceraian.
- Masalah Ekonomi dan Pekerjaan; suami pasien tidak mempunyai penghasilan
tetap dan tidak cukup untuk membiayai pasien dan anaknya.
- Masalah Pernikahan : Pasien bercerai dengan suaminya, hubungan pasien
dengan mertua buruk.
Aksis V : Global Assessment Functional 60 – 51 (gejala sedang, disabilitas sedang).
VII. EVALUASI MULTIAKSIAL
Aksis I : F33.3 Gangguan Depresif Berulang, Episode Kini Berat dengan Gejala
Psikosis.
Diagnosis Banding dengan Skizofrenia Paranoid (F20.0) dan Gangguan Skizoafektif (F25).
Aksis II : tidak ada diagnosis
Aksis III : tidak ada diagnosis
Aksis IV : stressor psikososial: masalah perceraian.
- Masalah Ekonomi dan Pekerjaan; suami pasien tidak mempunyai
penghasilan tetap dan tidak cukup untuk membiayai pasien dan
anaknya.
- Masalah Pernikahan : Pasien bercerai dengan suaminya, hubungan
pasien dengan mertua buruk.
Aksis V : GAF scale 60 – 51
VIII. PROGNOSIS
Faktor yang mempengaruhi prognosis:
a. Faktor yang mendukung prognosis baik :
Adanya dukungan keluarga.
Jarak waktu kekambuhan yang cukup lama.
16
b. Faktor yang mendukung prognosis buruk :
Tilikan derajat 1
Onset berulang.
Pasien tidak mau minum obat teratur.
Kesimpulan prognosis :
a. Ad vitam : ad bonam
b. Ad functionam : ad bonam
c. Ad sanationam : ad bonam
IX. DAFTAR PROBLEM
Organobiologik : tidak ditemukan.
Psikologi / psikiatri : waham curiga, halusinasi auditorik dan halusinasi visual.
Sosial / keluarga :
Masalah ekonomi keluarga: Suami pasien tidak mempunyai penghasilan tetap dan
tidak cukup untuk membiayai pasien dan anaknya.
Masalah pernikahan: Pasien bercerai dengan suaminya, hubungan pasien dengan mertuanya buruk.
X. TERAPI
1. Farmakoterapi
Antipsikotik :
Risperidon 2 mg (1—0—1) per oral.
Anti depresan :
Amitriptilin 25 mg (0—0—1) per oral.
Risperidon sebagai anti psikosis generasi kedua (atipikal) memiliki efek
superior untuk terapi gejala positif dan negatif, kognitif dan mood, juga
17
memperlihatkan efek ekstrapiramidal lebih rendah. Amitriptyline mempunyai
efek samping sedatif, otonomik, kardiologik relatif besar, sehingga diberikan pada
pasien usia muda yang lebih besar toleransinya terhadap efek samping tersebut
dan bermanfaat untuk meredakan agitated depression.
2. Psikoterapi dan edukasi
Memberikan informasi dan edukasi kepada pasien mengenai penyakitnya serta
hal-hal yang dapat mencegah dan mencetuskan penyakit pasien sehingga dapat
memperpanjang remisi dan mencegah kekambuhan.
Memberikan informasi dan edukasi kepada pasien mengenai pentingnya minum
obat secara teratur, adanya efek samping yang bisa timbul dari pengobatan ini,
dan pengaturan dosis harus berdasarkan rekomendasi dokter.
Memberikan psikoterapi yang bersifat supportif pada pasien mengenai kondisi
penyakitnya, menggali dan memotivasi potensi dan kemampuan yang ada pada
diri pasien, dan kemampuan mengatasi masalah.
Memotivasi pasien untuk menerima terapi secara rutin.
Membantu pasien supaya lebih baik dalam mengatasi gejala dan memecahkan masalah.
3. Sosioterapi Memotivasi pasien untuk besosialisasi dengan orang lain dengan cara
mengikutsertakan pasien dalam setiap kegiatan rehabilitasi medik di RSJ Prov. Jabar.
Follow Up
Rabu 4 Juni 2014, Jam 17.00 WIB
Roman muka: Biasa
Kesadaran: Compos mentis
Kontak/ Rapport: Ada / adekuat
Orientasi: Baik
18
Ingatan: Baik
Perhatian: teralihkan
Insight of Illness: Buruk
Persepsi: Ilusi (-), halusinasi visual (+), halusinasi auditorik (+)
Pikiran: - Bentuk: Autistik
Jalan: Koheren
Isi: Waham curiga, ide dosa (+)
Emosi: Hipothym (sedih)
Afek: Luas
Bicara: Biasa
Tingkah laku: Normoaktif
Sikap terhadap pemeriksa: Kooperatif
Dekorum: Cukup
19
Cuplikan wawancara
Rabu, 4 Juni 2014 Jam 17.00 WIB
Y: Selamat sore bu, perkenalkan saya dr. Yunita. Apakah saya boleh mengobrol dengan ibu
mengenai perasaan yang ibu alami agar ibu bisa merasa lebih baik ?
S: Boleh. Masuk saja.
Y: Ibu namany siapa? Usianya berapa tahun bu?
S: SS, usia 28 tahun.
Y: Ibu tinggalnya dimana?
S: Di Kampung Kamasan, Banjaran.
Y: Ibu tahu ini dimana? Ibu bisa datang ke sini diantar ke siapa?
S: Tahu, datang ke sini diantar bapak kandung dan 2 orang adik dari buruh rekan kerja bapak.
Datang ke sini untuk berobat saja.
Y: Sudah berapa lama disini ?
S: Baru masuk hari Senin tanggal 2 Juni kemarin. Sebelumnya pernah berobat ke sini 1 kali tapi
sudah 5 bulan gak kontrol dan gak minum obat.
Y: Ibu berobat ke sini karena apa? Apakah ada sakit fisik ?
S: Kata bapak karena saya suka marah-marah (agresivitas verbal) sama bapak sampai
memukul (agresivitas motorik) bapak. Tidak ada sakit fisik cuma diperiksa darah saja.
Y: Marah-marah ke bapak karena alasan apa bu ?
S: Karena suka kesal aja gitu sama orang tua. Akhir-akhir ini orang tua jadi mulai
Menyebalkan. Sebenarnya marahnya sama orang lain tapi melampiaskannya ke bapak.
Karena bapak orangnya terlalu baik sama orang, saya jadi takut bapak dikerjain orang.
Y: Sewaktu kecil bagaimana pribadi ibu? Apakah suka menyendiri atau sukar bergaul sama
teman ?
S: Pemalu, jadi berteman dan berbicara seperlunya saja. Tidak suka menyendiri.
Y: Ibu pendidikan terakhirnya apa? Ada masalah tidak saat sekolah? Prestasinya bagaimana?
S: Selesai SMA. Tidak ada masalah, lancar saja. Prestasi biasa saja.
Y: Ibu pernah menikah berapa kali ? Bagaimana hubungan dengan suaminya ?
S: Pernah menikah 1 kali, sekarang sedang pisah dengan suami karena ada masalah.
Y: Ada masalah apa ya bu kalau saya boleh tahu ? Ibu sudah punya anak ?
S: Ya begitulah, pokoknya sedang ada masalah saja. Dia kalau bekerja tidak pernah beres.
20
Saya sudah tidak tidur sekasur lagi dengan suami. Sudah berpisah sejak 2 tahun yang lalu.
Saya punya 1 anak laki-laki berusia 2 tahun.
Y: Apa yang ibu rasakan sekarang ?
S: Ya sedih sekali suka kepikiran saja, merasa harga diri saya jatuh (afek depresif).
Y: Apakah ibu pernah mendengar suara-suara atau melihat bayangan ?
S: Ada, semalam saya mendengar suara yang tidak jelas dan suara binatang (halusinasi
auditorik). Saya melihat bayangan hitam juga di luar jendela (halusinasi visual). Saya takut,
saya sampai terbangun dari tidur karena mendengar suara-suara itu.
Y: Tidurnya bagaimana bu?
S: Susah tidur (insomnia) karena terbangun saat dengar suara itu.
Y: Saat ibu marah sama bapak apakah ada perasaan bersalah ?
S: Ada, saya marahnya cuma di depan tapi di belakang mah saya sayang sama orang tua. Saya
ingin cepat pulang.
Cuplikan Wawancara
Kamis, 5 Juni 2014 Jam 12.30 WIB
Y: Selamat siang ibu Siti, masih ingat dengan saya ?
S: Masih.
Y: Ibu sudah makan dan minum obat belum? Bagaimana keadaan ibu hari ini apakah ibu
merasa lebih baik ? Tidurnya nyenyak tidak bu ?
S: Sudah makan dan minum obat tadi pagi. Tidurnya nyenyak. Masih suka kesal dengan
suami.
Y: Kemarin malam saat mau tidur, apakah ibu masih melihat ada bayangan hitam di jendela
dan mendengar suara binatang ?
S: Sudah tidak lagi, tidak melihat bayangan dan mendengar suara.
Y: Dulu waktu ibu di rumah kenapa ibu tidak meminum obatnya dengan teratur ?
21
S: Badan saya suka ga enak tiap kali minum obat makanya saya tidak pernah minum obatnya
lagi.
Y: Kalau ibu sedang kesal, ibu merasa emosi tidak ? Apakah ibu sampai melempar barang
saat marah ?
S: Ya, suka emosi bila sedang kesal. Tidak sampai melempar barang (sebenarnya pasien
sering melempar gelas pada ayahnya bila sedang emosi).
Y: Waktu sedang sedih, apakah ibu ada pikiran ingin bunuh diri atau merasa hidup ibu tidak
ada artinya ?
S: Tidak ada. Sekarang saya ingin cepat pulang, harapan saya biar kalau pulang ke rumah
keluarga sehat, semua masalah hilang.
Y: Bila ibu sedang sedih, apakah ibu punya teman dekat untuk bercerita ?
S: Tidak ada, biasanya saya hanya mengurung diri di kamar (afek depresif) dan
memendamnya sendiri di dalam hati.
Y: Ibu ada masalah apa dengan suami sampai berpisah ?
S: Saya suka kesal karena gajinya yang sekarang berkurang sejak punya anak, dia kerjanya
tidak benar, tidak bertanggung jawab, semaunya saja sehingga gajinya juga jadi
semaunya. Suami saya kerja membuat buku diary di rumah, tapi sekarang tidak bekerja di
rumah lagi. Dia suka bohong sama saya, saya curiga dia selalu berbohong sama saya
(waham curiga) bilangnya uang yang ada cuma segitu padahal sama tetangga bilangnya
uangnya untuk dia pakai, pamer. Padahal untuk anak istri kurang. Bilangnya istrinya mau
uangnya dibagi dua untuk dia, saya jadi merasa dia menjual harga diri saya jadi rendah (afek
depresif).Sekarang uang belanja sudah tidak dikasih lagi, saya malu sudah menikah tapi masih
minta uang beli baju sama bapak. Saudara saya semua bilang saya menyusahkan karena sudah
22
menikah tapi masih minta sama bapak. Suami kerjaannya cuma berbohong (waham curiga) ke
bapak, minta biaya rumah tangga diringankan sama bapak. Uang gajinya yang awalnya cukup
untuk 1 orang, sekarang kan harus dibagi untuk 2 orang, buat anak dan istrinya jadi tidak
cukup, beli lauk cuma seadanya saja. Habis sebagian besar untuk anak. Padahal sebelum punya
anak uangnya cukup untuk saya seorang. Saya kalau kesal jadi sering bertengkar dengan suami
sampai menangis. Saya jadi sedih terus menerus (afek depresif), suka kepikiran kasihan bapak.
Y: Apakah ibu masih ada keinginan untuk bersama dengan suami ibu lagi ? Sekarang ibu sudah
bercerai apa hanya sedang berpisah saja ?
S: Ya masih kesal saja dengan dia, hanya sedang berpisah saja karena lagi ada masalah tapi
tidak bercerai. (sebenarnya pasien sudah bercerai dengan suaminya).
Cuplikan Wawancara
Jumat, 6 Juni 2014 Jam: 13.15 WIB
Y: Selamat siang ibu Siti,sedang beristirahat ya ?
S: Tidak, saya hanya tidur-tiduran saja.
Y: Tidurnya semalam bagaimana bu ? Nyenyak tidak ?
S: Tidur saya semalam suka terbangun-bangun, tapi nyenyak tidurnya.
Y: Bagaimana perasaan ibu hari ini? Apa yang ibu rasakan ?
S: Saya merasa lebih senang hari ini, perasaan sudah tenang. Mudah-mudahan saya cepat
dipindahkan ruangan. Kalau sudah pindah ruangan tandanya sudah mau cepat pulang.
Y: Apakah ibu masih mendengar suara-suara yang tidak ada orangnya dan melihat
bayangan hitam ? Waktu dulu di rumah ibu melihat bayangan itu bayangannya seperti apa
bentuknya ? Bayangannya munculnya pagi,siang, sore atau malam ?
S: Sudah tidak mendengar suara-suara dan melihat bayangan lagi disini, saya sudah merasa
23
lebih tenang. Waktu dulu di rumah, saya melihat bayangannya di rumah, masuknya dari
tempat kerja bapak, bayangannya seperti asap berwarna hitam (halusinasi visual).
Munculnya siang, saat sedang hujan. Ada suara perempuan tertawa saat malam hari
(halusinasi auditorik), mungkin kuntilanak. Saya takut sampai teriak-teriak, bapak datang
tapi kata bapak, bapak tidak lihat apa-apa dan tidak dengar suara apapun. Tapi saya
benar-benar lihat bayangan hitam dan benar- benar mendengar suara perempuan tertawa.
Y: Dulu cara bapak mendidik anak-anaknya bagaimana bu ? Apakah kalau marah bapak
suka membentak ? Kalau ibu ?
S: Bapak sangat baik, penyabar. Ibu juga baik, kalau marah membentak tapi saya dan
saudara sudah biasa. Ibu meninggal 6 tahun yang lalu, saya sangat sedih.
Y: Apakah ibu termasuk orang yang pemaaf kepada suami ibu ini ?
S: Tidak juga, karena saya merasa selama ini belum pegang uang yang benar dari suami.
Dia tahu istri dan anak harus dibiayain, dia malah beli sepeda untuk bekerja alasannya
supaya tidak perlu keluar ongkos lagi untuk pergi bekerja. Tidak berapa lama, sepedanya
tidak digunakan lagi,dia jarang pulang ke rumah. Memang sepertinya dia berbohong sama
saya (waham curiga) uangnya mau dipakai untuk hal lain, kepentingan dia sendiri.
Y: Dulu ibu menikah dengan suami karena sama-sama suka atau dijodohkan ? Apakah suami
Ibu memang seperti ini saat pacaran ? Waktu remaja ibu pernah punya pacar ?
S: Dijodohkan. Saya tidak pacaran dengan dia, langsung dinikahkan. Ah soal pacar dahulu
tidak usah dibahas, yang penting yang sekarang aja suami bekerja tidak benar. Saya sudah
bilang sama suami suruh kerja yang benar, jangan malas-malasan. Tetap saja seperti itu,
saya stress jadinya. Bapak tidak berani menegur suami saya, malah suami saya minta
24
keringanan terus sama bapak padahal dia pegang uang, Cuma uangnya gak mau dikasih
semua ke saya. Padahal dulu waktu belum punya anak, uangnya dikasih semua ke saya.
Cuplikan Wawancara
Senin, 9 Juni 2014 Jam: 15.00 WIB
Pasien dipindahkan dari ruang Nuri ke ruang Merpati jam 13.00 WIB
Y: Selamat sore bu Siti, sudah makan dan minum obat belum ?
S: Belum, saya dipindah ke sini tadi siang jadi pas jam makan siang saya belum makan. Tadi
pagi sudah minum obat.
Y: Bagaimana bu perasaannya sekarang ?
S: Saya senang sekali, alhamdulilah sudah dipindah ruangan.
Y: Tadi saya lihat ibu sedang mengobrol ya ? Ibu sudah punya banyak teman disini ?
S: Iya, tadi saya sedang mengobrol, jadi banyak teman baru disini.
Y: Bagaimana tidurnya semalam bu ? Masih terbangun saat malam tidak ?
S: Tidurnya nyenyak, tidak terbangun-bangun lagi.
Y: Semalam saya menelpon bapaknya teh Siti, saya boleh bertanya sedikit tidak ? Dulu bu Siti
pernah memukul bapak ya ? Ibu juga pernah marah-marah ke tetangga ?
S: Iya, saya masih ingat dulu pernah memukul bapak karena kelepasan. Marah-marah ke
tetangga pernah, itu karena saya malu suami saya bilang ke tetangga soal masalah gajinya
yang kurang itu. Harusnya ini hanya masalah saya dengan dia saja, dengan keluarga saya.Tidak
perlu sampai ke tetangga pun tahu semua.
Y: Bu Siti, saya pernah bertanya ke ayahnya bu Siti katanya suami ibu memakai sebagian
uangnya itu ternyata untuk membiayai adiknya yang masih sekolah, bukan berbohong untuk
dipakai sendiri.
25
S: Ya saya tahu soal itu, saya tidak setuju dengan sikap suami yang membiayai adiknya. Adiknya
itu sudah menikah, sudah berkeluarga masih ingin semua suami saya yang menanggung
biayanya. Suami saya tidak pernah ngomong sama saya kalau adiknya itu maunya dibiayain
semua biaya hidupnya, bilangnya tidak terus. Bohong terus (waham curiga) sama saya uangnya
dipakai untuk apa.
Y: Bila sedang ada masalah, apa yang ibu lakukan untuk mengatasinya ?
S: Saya hanya kesal saja, emosi karena merasa keinginan belum terpuaskan. Saya kan tinggal di
rumah kontrakan, jangankan ngasih uang ke orang tua dan adik, saya saja masih sering
dibiayain sama orang tua. Saya malu sekali dok, padahal kalau bisa ada uang lebih dari gaji
suami mau saya tabung untuk cadangan, saya mau belikan bapak motor karena kasihan bapak
sudah tua pergi kerja jauh-jauh masih jalan kaki. Kan sekarang saya sudah tidak bekerja,
harusnya suami bertanggung jawab atas semua keperluan istri dan anaknya.
Y: Bapaknya bu Siti pernah bilang katanya ibu pernah berjualan ya saat sudah bercerai ?
S: Ya, bapak pernah suruh saya berjualan lagi. Memang sempat berjualan di koperasi lagi, saya
balik bekerja disana tapi cuma sebentar. Sekarang sih sedang tidak bekerja, hanya di rumah
saja biasanya menemani bapak dan mengurus anak saya.
Y: Baiklah bu, terima kasih banyak ya atas waktunya sudah bersedia mengobrol dengan saya.
S: Ya sama-sama dok, mudah-mudahan saya bisa segera pulang ya dari sini.
26
Recommended