View
233
Download
0
Category
Preview:
DESCRIPTION
M
Citation preview
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)
Jl. Arjuna Utara No.6 Kebun Jeruk – Jakarta Barat
KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
SMF PENYAKIT DALAM
RUMAH SAKIT: FAMILY MEDICAL CENTER
Nama Mahasiswa : Nilasari Wulandari Tanda Tangan :
NIM : 11-2014-331
Dokter Pembimbing : dr.Marshell Tendean, SpPD
IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. M Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat / tanggal lahir : Bogor, 17 Agustus 1982 Suku Bangsa : Sunda
Status Perkawinan : Menikah Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu rumah tangga Pendidikan : SLTP
Alamat: Cibinong Karadenan Bogor Umur : 32 tahun
A. ANAMNESIS
Diambil dari : Autoanamesis Tanggal : 4 April 2015 Jam : 17.45
Keluhan utama :
Muntah sehabis makan sejak 5 hari SMRS.
Riwayat Penyakit Sekarang :
Lima hari SMRS, pasien mengeluh nyeri dibagian ulu hati, namun tidak melilit.
Menurut pasien, nyeri seperti tertusuk-tusuk sehingga pasien berkeringat dingin menahan
rasa sakit. Bila nyeri diberi skala 1-10, skala nyeri 4. Nyeri tidak dipengaruhi makanan
maupun minuman. Nyeri tidak bertambah saat pasien makan makanan berlemak. Tidak
ada rasa panas di ulu hati yang menjalar punggung maupun ke bagian dada pada yang
dirasakan pada saat pasien sedang berbaring, tidak ada rasa pahit dimulut. Nyeri disertai
muntah sehabis makan. Muntah dimulai sehabis makan siang akibat telat makan. Muntah
2-3 kali sebanyak ½ gelas aqua setiap kali muntah. Muntah berisi makanan yang masih
utuh beserta cairan bewarna putih. Bila perut kosong muntah berisi cairan warna putih
saja. Pasien mengatakan muntah tidak menyemprot, tidak terdapat darah maupun warna
kecoklatan. Muntah tidak diikuti dengan mencret. Pasien juga mengaku tidak alergi
terhadap makanan tertentu maupun sedang hamil. Pasien mengaku keluhan muncul bila
terlambat makan. Pasien meminum obat maag sirup dalam kemasan botol untuk
mengurangi keluhan nyeri dan muntah, keluhan berkurang namun masih ada.
Tiga hari SMRS, pasien mengaku sulit tidur sebab merasa mual dan lemas
sehabis muntah sehingga tidak nafsu untuk makan. Pasien mengeluh belum BAB dan
merasakan perutnya kembung. BAB terakhir tidak mencret, warna kekuningan,
konsistensi lunak, tidak ada darah tidak ada lendir. BAK lancar 3-4 kali/hari bewarna
kuning, tidak ada darah dan tidak ada nyeri berkemih. Menurut pasien selama keluhan
berlangsung, ia makan sehari 3 kali. Namun, hanya makan bubur ayam 7 sendok/ tiap
kali makan dan disertai jus buah jambu.
Dua hari SMRS, keluhan nyeri ulu hati masih belum berkurang dan pasien
merasa badan panas, panas menetap sepanjang hari tidak diikuti menggigil maupun
kejang. Pasien tidak mengukur berapa derajat panasnya. Pasien meminum obat diwarung
penurun panas, menurut pasien panas turun tetapi masih disertai nyeri ulu hati.
Satu hari SMRS, pasien bertambah lemas, makan hanya 2 lembar roti disertai 4
sendok bubur ayam. Karena pasien muntah setiap kali makan dan disertai nyeri ulu hati
pasien akhirnya dibawa ke poli IGD RS FMC.
Pasien sebelumnya pernah mengalami keluhan mual, muntah dan nyeri ulu hati,
namun membaik dengan minum milanta. Pasien tidak pernah di Rawat di RS
sebelumnya, tidak memilki riwayat tekanan darah tinggi, pasien tidak memiliki alergi,
asma maupun diabtes mellitus. Namun pernah di diagnosa dokter memiliki kista
mammae sinistra. Pasien memiliki kebiasaan makan hanya 2 kali dalam sehari. Pasien
juga memilki riwayat maag. Pasien mengaku tidak merokok, tidak mengkonsumsi
alkohol.
Penyakit Dahulu
(-) Cacar (-) Malaria (-) Batu ginjal/Sal.kemih
(-) Cacar Air (-) Disentri (-) Burut (Hemia)
(-) Difteri (-) Hepatitis (-) Penyakit Prostat
(-) Batuk Rejan (-) Tifus Abdominalis (-) Wasir
(-) Campak (-) Skrofula (-) Diabetes
(-) Influenza (-) Sifilis (-) Alergi
(-) Tonsilitis (-) Gonore (-) Tumor
(-) Khorea (-) Hipertensi (-) Penyakit Pembuluh
(-) Demam Rematik Akut (-) Ulkus Ventrikuli (-) Pendarahan Otak
(-) Pneumonia (-) Ulkus Duodeni (-) Psikosis
(-) Pleuritis (+) Gastritis (-) Neurosis
(-) Tuberkulosis (-) Batu Empedu Lain – lain: (-) Operasi
(-)Kecelakaan
(+)Kista Mammae sinistra
Riwayat Keluarga
Hubungan Umur
(tahun)
Jenis
Kelamin
Keadaan
Kesehatan
Penyebab Meninggal
Kakek (dari Ayah) - Laki laki Meninggal Tidak ingat
Nenek (dari Ayah) - Laki laki Meninggal Tidak ingat
Kakek (dari Ibu) - Laki laki Meninggal Tidak ingat
Nenek (dari Ibu) - Perempuan Meninggal
Ayah 63 Laki-laki sakit Asam urat hilang timbul
sejak usia 50 tahun
Ibu 57 Perempuan Sehat
Suami 40 Laki-laki Sehat
Anak 10
6
Wanita
Laki-laki
Sehat
sehat
Adakah Kerabat yang Menderita :
Penyakit Ya Tidak Hubungan
Alergi +
Asma +
Tuberculosis +
Arthritis + + Ayah kandung
Rematisme +
Hipertensi +
Jantung +
Ginjal +
Lambung +
ANAMNESIS SISTEM
Kulit
(-) Bisul (-) Rambut (-) Keringat Malam
(-) Kuku (-) Kuning/Ikterus (-) Sianosis
(-) Lain - lain
Kepala
(-) Trauma (-) Sakit Kepala
(-) Sinkop (-) Nyeri pada Sinus
Mata
(-) Nyeri (-) Radang
(-) Sekret (-) Gangguan Penglihatan
(-) Kuning/Ikterus (-) Ketajaman Penglihatan menurun
Telinga
(-) Nyeri (-) Gangguan Pendengaran
(-) Sekret (-) Kehilangan Pendengaran
(-) Tinitus
Hidung
(-) Trauma (-) Gejala Penyumbatan
(-) Nyeri (-) Gangguan Penciuman
(-) Sekret (-) Pilek
(-) Epistaksis
Mulut
(+) Bibir kering (-) Lidah kotor
(-) Gangguan pengecapan (-) Gusi berdarah
(-) Selaput (-) Stomatitis
Tenggorokan
(-) Nyeri Tenggorokan (-) Perubahan Suara
Leher
(-) Benjolan (-) Nyeri Leher
Dada ( Jantung / Paru – paru )
(-) Nyeri dada (-) Sesak Napas
(-) Berdebar (-) Batuk Darah
(-) Ortopnoe (-) Batuk
Abdomen ( Lambung Usus )
(+) Rasa Kembung (-) Wasir
(+) Mual (-) Mencret
(+) Muntah (-) Tinja Darah
(-) Muntah Darah (-) Tinja Berwarna Dempul
(-) Sukar Menelan (-) Tinja Berwarna Teh
(+) Nyeri Perut (-) Benjolan
(-) Perut membesar
Saluran Kemih / Alat Kelamin
(-) Disuria (-) Kencing Nanah (-) Kencing Menetes
(-) Stranguri (-) Oliguria (-) Retensi Urin
(-) Kolik (-) Anuria (-) Ngompol
(-) Penyakit Prostat (-) Poliuria (-) Hematuria
(-) Kencing Batu (-) Polakisuria
Katamenia
(-) Leukore (-) Pendarahan
( ) lain – lain
Haid
HPHT : 25 Maret 2014 Menarche : 13 Tahun
Teratur/ tidak : teratur 28 hari Nyeri : tidak nyeri
Jumlah & lama : 4x ganti pembalut, lama 5 hari
Saraf dan Otot
(-) Anestesi (-) Sukar Mengingat
(-) Parestesi (-) Ataksia
(-) Otot Lemah (-) Hipo / Hiper-esthesi
(-) Kejang (-) Pingsan
(-) Afasia (-) Kedutan (‘tick’)
(-) Amnesia (-) Pusing (Vertigo)
(-) lain – lain (-) Gangguan bicara (Disartri)
Ekstremitas
(-) Bengkak (-) Deformitas
(-) Nyeri (-) Sianosis
BERAT BADAN :
Berat badan rata – rata (kg) : 55,5 kg
Berat tertinggi kapan (kg) : 58,0 kg
Berat badan sekarang : 53,0 kg
(Bila pasien tidak tahu dengan pasti)
Tetap ( )
Turun (√ )
Naik ( )
RIWAYAT HIDUP
Riwayat Kelahiran
Tempat Lahir : ( ) Di rumah (√) Rumah Bersalin ( ) R.S Bersalin
Ditolong oleh : ( ) Dokter (√) Bidan ( ) Dukun ( ) lain - lain
Riwayat Imunisasi
(x ) Hepatitis (x ) BCG (x) Campak (x) DPT (x) Polio (x) Tetanus
Pasien tidak ingat riwayat Imunisasi
Riwayat Makanan
Frekuensi / Hari : 2x/ hari
Jumlah / kali : satu piring / kali makan
Variasi / hari : bervariasi
Nafsu makan : menurun
Pendidikan
( ) SD ( √) SLTP ( ) SLTA ( ) Sekolah Kejuruan
( ) Akademi ( ) Universitas ( ) Kursus ( ) Tidak sekolah
Kesulitan
Keuangan : tidak ada
Pekerjaan : tidak ada
Keluarga : tidak ada
B. PEMERIKSAAN JASMANI
Pemeriksaan Umum
Tinggi Badan : 159 cm
Berat Badan : 53 kg
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Nadi : 84 kali per menit
Suhu : 37,3 ⁰ C
Pernapasaan : 20 kali per menit
Keadaan gizi : Baik
Kesadaran : Compos mentis
Keadaan umum : Sakit sedang
Sianosis : Tidak ada
Udema umum : Tidak ada
Habitus : Astenikus
Mobilitas ( aktif / pasif ) : Aktif
Umur menurut perkiraan pemeriksa: sesuai dengan umur pasien
Aspek Kejiwaan
Tingkah Laku : wajar/gelisah/tenang/hipoaktif/hiperaktif
Alam Perasaan : biasa/sedih/gembira/cemas/takut/marah
Proses Pikir : wajar/cepat/gangguan waham/fobia/obsesi
Kulit
Warna : sawo matang Effloresensi :
Jaringan Parut : tidak ada Pigmentasi : normal
Pertumbuhan rambut : distribusi merata Lembab/Kering : kering
Suhu Raba : hangat Pembuluh darah : tidak tampak
penonjolan pembuluh darah
Keringat : Umum + Turgor : baik
Setempat - Ikterus : tidak ada
Lapisan Lemak : normal Oedem : tidak ada
Lain-lain :
Kelenjar Getah Bening
Submandibula : tidak membesar Leher : tidak membesar
Supraklavikula : tidak membesar Ketiak : tidak membesar
Lipat paha : tidak membesar
Kepala
Ekspresi wajah : wajar
Simetri muka : simetri
Rambut : hitam, tidak bercabang, distribusi merata
Pembuluh darah temporal : teraba pulsasi
Mata
Exophthalamus : tidak ada
Enopthalamus : tidak ada
Kelopak : tidak ptosis, tidak ada bekas luka
Lensa : jernih
Konjungtiva : tidak anemik
Visus : tidak ada kelainan
Sklera : tidak ikterik
Gerakan Mata : tidak terhambat dan tidak nystagmus
Lapangan penglihatan : normal ke segala arah
Tekanan bola mata : normal
Nistagmus : tidak ada
Telinga
Tuli : tidak
Lubang : lapang
Serumen : tampak pada liang telinga luar
Pendarahan : tidak ada
Cairan : tidak ada cairan yang keluar
Selaput pendengaran : utuh, refleks cahaya (+)
Penyumbatan : tidak ada
Mulut
Bibir : bibir kering, sianosis, tidak tampak ulcer
Tonsil : T1-T1 tenang
Langit-langit : tidak ada celah
Bau pernapasan : tidak berbau
Gigi geligi : terstruktur rapi, tidak terdapat karies
Trismus : tidak ada
Faring : tidak hiperemis
Selaput lendir : Normal
Lidah : tidak berselaput, tidak tremor
Leher
Tekanan Vena Jugularis (JVP) : tidak dilakukam
Kelenjar Tiroid : tidak membesar
Kelenjar Limfe : tidak membesar
Dada
Bentuk : Normal
Pembuluh darah : tidak tampak pelebaran pembuluh darah, tidak ada spider naevi
Buah dada : normal, tidak membesar
Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak, tidak ada lesi kulit, tidak ada bekas operasi
Palpasi : Ictus cordis teraba di garis midclavikularis kiri sela iga ke 4
Perkusi :
Batas kanan : linea sternalis dextra sela iga IV
Batas kiri : linea axillaris anterior sinistra sela iga V
Batas atas : linea sternalis sinistra sela iga II
Batas bawah: linea midclavicula sinistra sela iga VI
Auskultasi : BJ I-II murni, reguler, murmur (-), gallop (-)
Katup mitral & trikuspid : Bunyi jantung I >2
Katup aorta & pulmoner: Bunyi jantung 2 >1
Paru-paru
Pemeriksaan Depan Belakang
Inspeksi Kiri Bentuk dada normal, simetris
saat statis dan dinamis, tidak
tampak retraksi sela iga
Bentuk dada normal, simetris
saat statis dan dinamis, tidak
tampak retraksi sela iga
Kanan Bentuk dada normal, simetris
saat statis dan dinamis, tidak
tampak retraksi sela iga
Bentuk dada normal, simetris
saat statis dan dinamis, tidak
tampak retraksi sela iga
Palpasi Kiri Sela iga normal, tidak ada
benjolan, tidak ada nyeri tekan,
Taktil fremitus normal
Sela iga normal, tidak ada
benjolan, tidak ada nyeri tekan,
Taktil fremitus normal
Kanan Sela iga normal, tidak ada
benjolan, tidak ada nyeri tekan,
Taktil fremitus normal
Sela iga normal, tidak ada
benjolan, tidak ada nyeri tekan,
Taktil fremitus normal
Perkusi Kiri Sonor di seluruh lapang paru Sonor di seluruh lapang paru
Kanan Sonor di seluruh lapang paru Sonor di seluruh lapang paru
Auskultasi Kiri suara napas vesikuler, tidak
ada wheezing, tidak ada rhonki
suara napas vesikuler, tidak ada
wheezing, tidak ada rhonki
Kanan suara napas vesikuler, tidak
ada wheezing, tidak ada rhonki
suara napas vesikuler, tidak ada
wheezing, tidak ada rhonki
Pembuluh Darah
Arteri Temporalis : pulsasi teraba
Arteri Karotis : pulsasi teraba
Arteri Brakhialis : pulsasi teraba
Arteri Radialis : pulsasi teraba
Arteri Femoralis : pulsasi teraba
Arteri Poplitea : pulsasi teraba
Arteri Tibialis Posterior : pulsasi teraba
Arteri Dorsalis Pedis : pulsasi teraba
Perut
Inspeksi : Perut datar, tidak ada lesi bekas operasi, tidak ada benjolan
massa, tidak terdapat acites atau caput meduse
Palpasi :
Dinding perut : datar,nyeri tekan epigastrium (+)
Hati : tidak ada pembesaran hepar
Limpa : tidak teraba pembesaran lien
Ginjal : ballotement negatif, kostovertebrae negatif
Perkusi : timpani pada seluruh lapang abdomen
Auskultasi : bising usus (+)
Anggota Gerak
Lengan Kanan Kiri
Otot : tidak atrofi tidak atrofi
Tonus : normotonus normotonus
Massa : tidak ada tidak ada
Sendi : pergerakan baik pergerakan baik
Gerakan : aktif, ROM normal aktif,ROM normal
Kekuatan : 5 5
Edema : tidak ada tidak ada
Petechie : negatif negatif
Tungkai dan Kaki Kanan Kiri
Luka : tidak ada tidak ada
Varises : tidak ada tidak ada
Tonus : normotonus normotonus
Masa : tidak ada tidak ada
Sendi : pergerakan baik pergerakan baik
Gerakan : aktif aktif
Kekuatan : 5 5
Edema : negatif negative
Refleks
Refleks Tendon Kanan Kiri
Bisep + +
Trisep + +
Patela + +
Achiles + +
Reflex Kulit Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Refleks Patologis - -
C. LABORATORIUM & PEMERIKSAAN PENUNJANG LAINNYA
Laboratorium : pada tanggal 4 April 2015 Pkl. 18.30
Golongan Darah Rhesus
- Golongan darah : O
- Rhesus faktor : +
Darah lengkap :
- Hemoglobin : 13,5 g/dL
- Hematokrit : 39,2 %
- Leukosit : 6500 /uL
- Trombosit : 221.000/uL
Glukosa Darah
- Glukosa darah sewaktu : 77 mg/dL
Fungsi hati
- AST (SGOT) : 15 U/I
- ALT(SGPT) :19 U/I
D. RINGKASAN
Seorang perempuan 32 tahun datang dengan keluhan muntah sehabis makan
disetai nyeri ulu hati semakin memberat. Muntah 2-3 kali sebanyak ½ gelas aqua
tiap muntah. Muntah berisi makanan yang masih utuh beserta cairan bewarna
putih. Nyeri ulu hati seperti tertusuk-tusuk disertai keringat dingin menahan rasa
sakit, skala nyeri 4. Perut kembung, badan panas sepanjang hari. Sulit tidur, tidak
nafsu untuk makan. Riwayat meminum obat maag sirup kemasan botol, nyeri
berkurang. Pasien memiliki kebiasaan makan hanya 2 kali dalam sehari. Pasien
juga memilki riwayat maag. Pemeriksaan fisik didapatkan suhu subfebris 37,3 ⁰C,
bibir kering, tugor kulit menurun, nyeri tekan epigastrium.
DIAGNOSIS KERJA
Dispepsia et causa suspek tukak duodeni
Dasar diagnosis:
Berdasarkan tanda alarm mual muntah. Rasa kembung diperut. Menurut literatur,
nyeri ulu hati setelah makan , berkurang atau menghilang setelah pemberian obat
antasid. Dan dari epidemiologi sering mengenai usia yang lebih muda. Pada
pemeriksaan fisik ada nyeri tekan epigastrium. Pasien memiliki riwayat maag.
D. DIAGNOSIS BANDING
1. Dispepsia et causa suspek tukak gaster
Dasar diagnosis:
Berdasarkan tanda alarm mual muntah. Nyeri ulu hati. Menurut literatur nyeri pada
tukak gaster tidak menghilang setelah pemberian makan atau antasid. Rasa
kembung diperut. Pada pemeriksaan fisik ada nyeri tekan epigatrium. Pasien
memiliki riwayat maag.
2. Dispepsia et causa Gastritis
Dasar diagnosis:
Dari anamnesis data yang mendukung yakni mual, muntah, nyeri ulu hati,
berkeringat dingin, perut kembung, memiliki riwayat maag. Pada pemeriksaan
fisik nyeri tekan epigastrium. Data yang tidak mendukung yakni tidak ada
penyebab eksogen obat-obatan, alkohol, makan-makanan sam-asam dan pedas
3. Refluks Gastroesofageal
Dasar diagnosis:
Gejala yang mendukung mual muntah, nyeri epigastrium. Data yang tidak
mendukung yakni Tidak ada rasa pahit dilidah , tidak rasa nyeri dada (non kardiak)
seperti tebakar/panas.
E. PEMERIKSAAN YANG DIANJURKAN
Yang perlu dilakukan untuk melengkapi diagnostik ialah:
- Pemeriksaan endoskopi SCBA untuk melihat kondisi lambung apakah
terdapat tukak atau lesi
- Biopsi Lambung untuk pemeriksaan H. pylori
F. RENCANA PENGELOLAAN
Non-medikasmentosa
- Bed rest
- Diet biasa dan lunak, makanan yang tidak merangsang asam lambung
Medikamentosa
- Ondansentron HCL 2x 1 ampl 4 mg IV
- Omeperazol 2 x 20 mg sehari iv
- Sucralfat 4 x 1 tab 1g sehari po
- Lactulose 1 x 15 ml sehari po
G. PENCEGAHAN
- Atur pola makan secara teratur dan tidak terlambat makan
- Tidak makan makanan yang mengiritasi lambung seperti asam dan pedas
- Hindari alkohol, rokok, obat-obait OAINS, minum kopi
H. PROGNOSIS
Ad Vitam: dubia ad bonam
Ad functionam: Dubia ad bonam
Ad sanationam : Dubia bonam
I. FOLLOW UP : Belum dilakukan
Recommended