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Stratégie de prévention des erreurs d’identité et des
erreurs de patients
Le bon soin au bon patient28 MAI 2009
Annick Macrez - Bertrand Le Corre
CHU Bichat – Claude Bernard
Le bon soin au bon patient - 28 / 05 / 2009 2
Deux axes
Prévention des erreurs d’identité patient Groupe de travail identitovigilance Cellule identitovigilance
Prévention des erreurs de patient « le bon soin au bon patient » Bonnes pratiques de vérification d’identité
Port du bracelet d’identification Analyse approfondie des erreurs déclarées
Le bon soin au bon patient - 28 / 05 / 2009 3
Pourquoi ce thème aujourd’hui ?
Un patient conduit au bloc opératoire à la place d’un autre
Un patient a un scanner à la place d’une patiente
Une patiente conduite et vue en consultation à la place d’une autre
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Axe prioritaire sur l’établissement
Axe du projet qualité gestion des risques Communication et sensibilisation des
professionnels Journal interne « BCB info » via les pôles 1 correspondant par pôle
Bonnes règles d’identification et du contrôle de cette identification à tous les stades de la prise en charge des patients : Création d’identité avec demande de document
d’identité Charte du bracelet d’identité Dysfonctionnements dûs aux erreurs d’identité
Le bon soin au bon patient - 28 / 05 / 2009 5
Groupe de travail Identitovigilance
Mise en place en février 2003 Membres :
Admissions / frais de séjours, archives, services informatiques, SAU, cellule qualité
Travaux : état des lieux / doublons d’identification
12 000 fusions et réactualisation de dossiers / an Identification des services générateurs de doublons
Urgences, consultations, admissions de jour
Analyse des causes
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État des lieux arbre des défaillances
URQUALGILDA Volontaire InvolontaireAGENDA
Urgence
Humain Matériel
Date de Langage Mauvaise Pas de Mauvaise Reprise Mauvaise Ergonomie Pas de Recherche Mauvaise Pas de Doc. Humain Matérielnaissance (étranger) épellation demande saisie d'identité recherche recherche non saisie vérif. avec
non de existante complète éléments erreur Saisie Logicielprécisée domicile de saisie (c. vitale) langage Téléphone
Nom RigueurCritère compliqué
d'entrée F Acheminementd'identité Lumière Locaux Charge
Conditions Bruit Dérangement Locaux Organisation entre dede travail logiciel travail
Identitétemporaire
Mécon- Manque Manque naissance de de
formation motivation
Prénom composé
Absence de règles
Personnel non adapté
Absence de document
Environnement Environnement
Situation irrégulière
Par téléphonePrésentation d'un document
Erreur d'identité
Doublon d'identification Fausse identité
URQUALGILDA Volontaire InvolontaireAGENDA
Erreur d'identité
Doublon d'identification Fausse identité
Urgence
Humain Matériel
Date de Langage Mauvaise Pas de Mauvaise Reprise Mauvaise Ergonomie Pas de R naissance (étranger) épellation demande saisie d'identité recherche recherche
non de existanteprécisée domicile
Nom RigueurCritère compliqué
d'entrée F Acheminementd'identité
Conditions Bruit Dérangement Locaux Organisation entrede travail logiciel
Identitétemporaire
Mécon- Manque Manque naissance de de
formation motivation
Prénom composé
Absence de règles
Personnel non adapté
A
Environnement
Situation irrégulière
Présentation d'un document
Pas de Recherche Mauvaise Pas de Doc. Humain Matérielrecherche non saisie vérif. avec
complète éléments erreur Saisie Logicielde saisie (c. vitale) langage Téléphone
Lumière Locaux Charge
de travail
Identitétemporaire
Absence de document
Environnement
Par téléphone
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TACHES QUI ? QUOI ? OU ? SITUATION EVENEMENT ACTIONS(élémentaires) DANGEREUSE REDOUTE
Demande de RV par Aide-soignant(e) Demande du nom Par téléphone Fausse carte Faute identitétéléphone Bureau des RV Date de naissance usurpation Procèdure
N° NIPRecherche des GIP Erreur de saisie
compréhensionValidation ou création Nouveau dossierd'une identité Reprise d'identité
faussePassage à la caisse TE Agent administratif Vérification de Caisse consultations Validation d'une
l'identité du patient Logiciel AGENDA identité différenteet le débiteurDemande de documents Formationau patientIdentification d'undoublon
Demande de correction Service des archives Fusion d'identité Fusion 2 identités Fiches de fusion d'identité différentes
Fonction principale : Identification des patients pour une consultation (AGENDA)
Analyse de processus création identité
Consultations
Admissions et urgences
SITUATIONDANGEREUSE
Fausse carte
Erreur de saisie
compréhension Nouveau dossier
Reprise d'identitéfausse
Validation d'une identité différente
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Plan d’action Organisation des fusions
Mise en place d’une cellule identité Dossier unique hôpital fusion complète administrative et physique
par le même agent
Prévention des erreurs d’identification Établissement de bonnes pratiques d’enregistrement de l’identité
Procédure de création d’identité Modes opératoires d’identification et d’enregistrement du patient au bureau
des RV et par téléphone Mode opératoire de création de NIP provisoire
Modalités d’enregistrement identités inconnues
Travail ciblé avec les services générateurs de doublons Formation des personnels Identification provisoire dans certains secteurs validation par des
personnels autorisés Affectation personnel administratif au SAU
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Campagne de communication usagers
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Évolution 2004 Étude APHP / doublons dans le cadre du projet de Gestion
des Identités Patient « GIP » Taux de doublons APHP : 7.45 % Taux de doublons Bichat : 5.37 %
2006 : Travail avec les laboratoires - logiciel spécifique Homogénéisation des modalités de :
modification de l’identification des patients fusion des dossiers
2007 : Réduction des doublons Groupe de travail cellule d’identitovigilance CIV Cellule identité cellule opérationnelle d’identité Désignation d’un médecin référent
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Indicateurs de suivi
Evolution taux de doublons hospitalisés sans incertains
0,00%
0,50%
1,00%
1,50%
2,00%
janv-07 juil-07 janv-08 juil-08
BCB APHP moy.
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Prévention des erreurs de patients
Groupe « Droits et information des patients » contexte : Suppression des pancartes dans les chambres patients / confidentialité Discussion / utilité du bracelet d’identification
déjà utilisé de façon non systématique Chambre mortuaire (1998) Bloc opératoire Patients désorientés (notamment SSR SLD)
Enquête d’un usager dans différents établissements Rôle moteur des usagers
Proposition d’une charte pour le port du bracelet d'identification Commission de conciliation (CRUQPC) Présentée à toutes les commissions (soins, CCM) Validation par le comité qualité (intègre un représentant des usagers)
avril 2004
Printemps 2004 Intégration d’un item dans l’enquête « connaissance de la loi du 4 mars 2002 » auprès des professionnels de l’hôpital
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Enquête auprès des professionnels
Printemps 2004Fonctions répondants
médecins 104cadres 45IDE 253secrétaires 74
autres 309total 785
Favorables au bracelet d'identification
4365
4361 61
0
20
40
60
80
100
médecins cadres IDE secrétaires autres
%
53 % favorables au port du bracelet d’identification
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Charte pour le port du bracelet d’identification Mise en place à l’automne 2004
Contenu : tous les patients hospitalisés quel que soit leur état de
conscience pendant toute la durée de l’hospitalisation information du patient / sécurité refus possible par le patient traçabilité dans le dossier « La réalisation d’actes à risques (acte transfusionnel,
intervention…) entraîne une vérification orale de l’identité du patient, confirmée par la vérification du bracelet. »
Mention de la vérification du bracelet dans un certain nombre de procédures de l’hôpital (maternité, brancardage, bloc opératoire, décès, …)
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Application - évaluation
Audit annuel port du bracelet d'identification
48
77,461,8
0
20
40
60
80
100
2006 2007 2008
%
Audit annuel 1 jour donné ~ 350 patients audités
Résultats communiqués par service et par pôle Objectifs / contrats de
pôles
Identification des services où le respect de la charte n’est pas optimal sensibilisation
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Port du bracelet d’identification : satisfaction des usagers Enquête EQSH : qualité des soins perçue
Protocole validé AP-HP (EQS-V2 ©)
Question additionnelle : « Mon opinion sur le bracelet d’identité qui m’a été mis au poignet »
réalisée entre mars et juillet 2008
2678 Q. adressés au domicile 829 questionnaires retournés et exploitables
taux de réponse 33 % 701 réponses à la question additionnelle 128 non réponses ou « pas de bracelet au cours du
séjour »
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BCB - Enquête EQSH 2008
4,7 5,510 7,1
13,2
3430,6
31,3
26,2 36,230
25,1 24,7 19,9
1,40%
20%
40%
60%
80%
100%
bracelet Satisfactionsoins
Information /traitement
ExcellenteTrès bonneBonneMoyenneMauvaise
HUG 2004 : 83.9 % des patients interrogés (n = 1411) en faveur du port du bracelet
Cleopas A, Kolly V, Bovier P A, Garnerin P, Perneger T V. Acceptability of identification bracelets for hospital Inpatients. Qual Saf Health Care 2004;13:344–348.
85.3%
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Réclamations
1 réclamation de la fille d’un patient (1er semestre 2008)
Liée à un défaut d’information Souhait de connaître :
les motivations exactes Les modalités en cas de refus
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Mécanismes de survenue d’une erreur
Toujours : vérification non conforme de l’identité du patient Très souvent : identité suggérée par le personnel et le
patient répond oui ou se lève croyant entendre son nom (salles d’attente !)
Très souvent pas de vérification de la concordance entre identité du patient et documents
Souvent : homonymes ou noms très voisins Souvent : intervenants multiples
Faisant confiance au 1er intervenant pas de vérification ou vérification non conforme de
l’identité par les autres intervenants les barrières de sécurité ne fonctionnent pas toujours
Souvent : prise en charge par un personnel extérieur au service clinique
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Commentaires
Evitabilité certaine
« Parmi les évènements indésirables, les erreurs de patients font partie des plus inacceptables »
le représentant des usagers de notre commission qualité sécurité des soins
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Suivi des évènements indésirables
6 évènements ayant fait l’objet d’une analyse systémique (méthode ALARM) plans d’action Modification procédures
Brancardage Maternité
Modification organisations de travail Médecine nucléaire
Modification programme informatique à l’interface de 2 applications
Sensibilisation des professionnels : REX dans les services concernés Article dans le BCB info
Erreurs d’identification / OSIRIS 2007 2008
FEI déclarées 17 32
FEI ayant fait l’objet d’une analyse approfondie 2 4
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En pratique ?• « Bonjour, je dois vous conduire à un examen, par mesure de sécurité et pour éviter toute erreur, je dois vérifier votre identité, pouvez vous m’indiquer vos nom, prénom et date de naissance ? »
• « Avant de réaliser cet examen, afin d’éviter toute erreur, je dois vérifier votre identité, pouvez vous m’indiquer vos nom, prénom et date de naissance ?»
• « Bonjour, je dois vous prélever un groupage sanguin, nous nous connaissons déjà, mais par mesure de sécurité, pouvez vous me rappeler vos nom, prénom et date de naissance ? »
Expliquer au patient et l’impliquerPatient acteur de sa sécurité
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Exemple d’action ponctuelle / erreur de patient / transfusion
Etes-vous sûr que l’identité figurant sur la fiche jaune de délivrance est bien la même que celle du patient que vous allez transfuser ? (interrogatoire ou bracelet)
Affichette accompagnant
chaque PSL distribué
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Enseignements La prise en charge des patients par une personne extérieure au
service est une situation de vulnérabilité concernant le risque d’erreur de patient
La multiplicité des intervenants crée également une situation de vulnérabilité tendance spontanée à faire confiance au premier
intervenant
La situation de patient hospitalisé et le stress qu’elle peut générer entraînent souvent une moindre vigilance chez les patients tendance à faire confiance aux soignants
La mise en place de « barrières » (type bracelet d’identification) n’est pas une garantie de sécurité
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En conclusion (1) Bonnes pratiques : rédiger, diffuser, évaluer
Création d’identité Vérification d’identité
Réflexion sur les barrières à mettre en place Bracelet d’identification Check-list / bloc opératoire Contrôles avant actes invasifs Procédures notamment brancardage
REX Importance d’encourager les déclarations d’événement
indésirable et de leur donner une suite Ne pas stigmatiser les services et professionnels qui
déclarent Communication pour sensibiliser
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En conclusion (2)
Implication - Information Des professionnels
Sensibilisation à ce type de risque Tous vigilants, acteurs
Responsabilisation / contrôles à toutes les étapes de la prise en charge
Information des usagers Des usagers
Compréhension et acceptation des mesures préconisées
Implication : Acteurs / sécurité des soins
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Merci de votre attention
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