Telemedizin: Gegenwart und Zukunft...• Telemedizin - juristische Aspekte für den Kardiologen und...

Telemedizin: Gegenwart und Zukunft

Telemedizin bei Herzkreislauferkrankungen: Ergebnisse und Projekte der AG "Telemonitoring" der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie, Herz- und Kreislaufforschung

Vortrag vor der Deutschen Gesellschaft für Telemedizin e.V., Berlin, 2.11.2006

Prof. Dr. M. Oeff

Städtisches Klinikum Brandenburg,

Brandenburg an der Havel Klinik für Innere Medizin 1,

Kardiologie, Pulmologie, Angiologie

Vorsitzender der Arbeitsgruppe "Telemonitoring"

der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie, Herz- und Kreislaufforschung

Telekardiologische Indikationen

Chronische Herzinsuffizienz� chronisches Krankheitsbild

� langsame Progredienz

� ambulant gut zu behandeln� Prävalenz nimmt ständig zu

� aber: häufige Rezidive

� hohe gesundheitsökonomische Bedeutung

� sehr gut geeignet für telemedizinische Maßnahmen

Koronare Herzkrankheit mit Akutem Koronaren Syndrom � akutes Krankheitsbild � zuverlässige Diagnose lebensrettend

� oft sofortige Überwachung und Behandlung erforderlich

� Tele zur Interpretation des EKG's zuweilen sinnvoll

Herzrhythmusstörungen � sehr heterogene Diagnose mit höchst unterschiedlichen Konsequenzen� QT-Analyse unter Antiarrhythmika

Arbeitsgruppe "Telemonitoring" der DGK

Gründung der Arbeitsgruppe "Telemonitoring" (4/2005) der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie - Herz- und Kreislaufforschung e.V.

z. Zt. > 130 Mitglieder

Mitglieder des NucleusProf. Oeff, Bradenburg (Vorsitzender)Prof. Neuzner, Kassel (Stellvertr. Vorsitzender)Dr. Müller, Chemnitz Prof. Pfeiffer, LeipzigPD Dr. Sack, EssenPD Dr. Schwab, BonnDr. Zugck, HeidelbergVertreter des Bundes Niedergelassener Kardiologen

Themen der Agenda der AG "Telemonitoring" der DGK - 1

Medizinisch-klinische Voraussetzungen – Indikationen und Einschlusskriterien für telemedizinisches Monitoring

– Zu überwachende Parameter– Dauer des Telemonitoring

– Kriterien des Überwachungs-Erfolgs

– Netzwerkgestaltung– Einbindung in die integrierte Versorgung

– Kommunikation und Schulung

– Definition der diagnostischen Aussagen

Technik des Telemonitoring– Technische Anforderungen an die Telemonitoring-Geräte– Qualität der Aufzeichnungen, Zuverlässigkeit der Übertragung, e.a.;

– Standards für technische Spezifikationen

– Geräte, Datenübertragung, Datenhaltung (File-Server)– Datenschutz

– Alarme

Themen der Agenda der AG "Telemonitoring" der DGK - 2

Logistische Regularien– Häufigkeit und Art der Übertragung

– Standard des Telemonitor-Zentrums– Art der Auswertung

– elektronische Patientenakte

Rechtliche Voraussetzungen– Rechtliche Situation

– Verantwortlichkeiten

Begleitende wissenschaftliche Analysen– Kontrolle der Prozess- und Ergebnis-Qualität

–Mortalität–Krankenhaus-Wiederaufnahme

–Anzahl der potenziell vermiedenen Krankenhaustage

–Lebensqualität

–Quantifizierung der ökonomischen Erfolge

WeiteresBeratung der Industrie zur Entwicklung zukünftiger e-Health-Systeme

Bisherige Themen der AG "Telemonitoring" - 1

Klinische Erfahrungen mit "Telemonitoring" und jur istische Besonderheiten

• Home-Telemonitoring vs. Nurse Telephon Support - Ergebnisse der randomisierten Studie TEN-HMS

Vergleichende randomisierte Studie mit klinischem Outcome

• Telemonitoring bei Herzkrankheiten verschiedener GeneseÜbersicht über mögliche Indikationen in der Kardiologie

• Die Bedeutung des Tele-EKG's in der NotfallversorgungStudie zur Tele-EKG-Übertragung im Notarzt-Wagen

• Telemonitoring mit implantierten Systemen

• Telemedizin - juristische Aspekte für den Kardiologen und den Hausarzt

Bisherige Themen der AG "Telemonitoring" - 2

Einsatzmöglichkeiten des Telemonitorings in der Kardi ologie

• Multiparameter - Telemonitoring bei chronischer Herzinsuffizienz: Erfahrungen in der Integrierten Versorgung

Pilot-Studie mit klinischem Follow-up und Parameter-Analyse

• Einsatz von Telemonitoring in einem Krankenhaus der Schwerpunktversorgung

• Erfahrungen mit einem Medizinischen Service-Center imTelemonitoring

Handy-EKG-Übertragung und klinische Betreuung in einem Call-Center

• Randomisierte, kontrollierte Studie zum 12-Kanal-EKG-Telemonitoring bei Patienten mit chronischer Koronarer Herzkrankheit

Erfahrungen in der Rehabilitation

Bisherige Themen der AG "Telemonitoring" - 3

Telemonitoring von Herz-Kreislauf-Erkrankungen – eine Übersicht

• Erfassung Arzneimittel-induzierter QT-Verlängerungen mittels Tele-EKG

Überwachung einer ambulanten Antiarrhythmika-Medikation

• Telemedizin in Deutschland - Ideen, Projekte und Realitäten Eine Übersicht über laufende Projekte

• Präventive MikroMedizin – 24/7 Monitoring von Herz-Kreislauf-Erkrankungen, Vorstellung BMBF-geförderter Projekte

Ergebnisse des Telemonitorings bei Disease Management u nd Integrierter Versorgung

Frühjahrs-Tagung Mannheim 2007

Referenten

• M. Oeff (Brandenburg)

• V. Janssen (Eschweiler)

• Ch. Zugck (Heidelberg)

• J. O. Schwab (Bonn)

• B. Lemke (Lüdenscheid)

• K. Schöne (München)

• B. Lüderitz (Bonn)

• A. Müller (Chemnitz)

• S. Sack (Essen)

• B. Schwaab (Timmendorfer Strand)

• Ch. Schindler, W. Och, J. Schweizer (Chemnitz, Dresden)

• Th. Becks (Frankfurt a. M.)

• L.F. Köhler (Berlin)

• A. Vogt (Köln)

• F.X. Kleber (Berlin)

• St. Kottmair (München)

Übersichts-Heft der H & Ezum Thema

Telekardiologische Indikationen

Chronische Herzinsuffizienz

Koronare Herzkrankheit mit Akutem Koronaren Syndrom

Herzrhythmusstörungen

Telekardiologische Indikationen

Chronische Herzinsuffizienz� chronisches Krankheitsbild� langsame Progredienz� ambulant gut zu behandeln� aber: häufige Rezidive� Prävalenz nimmt ständig zu� hohe gesundheitsökonomische Bedeutung� sehr gut geeignet für telemedizinische Maßnahmen

Telemedizinische Betreuung bei Chronischer Herzinsuffizienz

Problemstellung

� Massiver Anstieg der Zahl von Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz (CHF)

– demografische Entwicklung

– wirksame Medikamente

– optimale Therapie des akuten Herzinfarktes

� Anstieg der Kosten um nahezu 100% in 10 Jahren (1,2 % auf 2,2% des NHS)

� KH-Einweisungen: ca. 70% der Kosten der CHF

� durchgehende leitliniengerechte Therapie schwierig – Patienten-Compliance

– Unterversorgung

– Medikamenten-Unterdosierung aus Furcht von Nebenwirkungen

� DRG-System unterstützt zügige KH-Entlassung

TEN - HMSTrans-European Network - Home Care Management System

426 Pat randomisiertCHF-Symptome, LV-EF <40%, Furosemid,

Usual Care (UC) n = 85Nurse Telephone System (NTS) n = 173Home Telemonitoring (HTM) n = 169

UCKontrolle alle 4 Mo

NTSUC + heart failure specialist nurse, contact 1x/MoHTMWaage, RR, 1-Kanal-EKG

Cleland, JACC 2005

Noninvasive Home Telemonitoring

426 Pat: recent admission for CHF, LVEF < 40%

HTMHome Tele Monitoring• Weight• BP• ECG

single-lead

NTSNurse Telephone SupportUCUsual Care2 : 2 : 1

Cleland, JACC 2005

Gesamt-Mortalität

p = 0.04HTMNTS

UC

WHARFWeight Monitoring in Heart Failure

208 Pat randomisiertNYHA III oder IV, LV-EF < 35%

FU-Zeit 6 Mo

Endpunkteprimär: 6-Monats-KH-Wiederaufnahmesekundär: Mortalität, CHF-Hospitalissation, QoL

AlertNetn=138 Pat: Waage, Symptome, CHF-nurse

Standard caren=142 Pat: Arzt-Kontakt bei Gewichtsanstieg

Goldberg, AHJ 2003

WHARFWeight Monitoring in Heart Failure

event free, p<0.16 survival, p<0.003

Goldberg, AHJ 2003

Heart failure case disease management program

133 Pat randomisiertNYHA II - IV, LV-EF 29 ± 7 %FU-Zeit 10 ± 6 Mo

TMSn = 67 Pat: Gewicht, RR, Hf, Symptome, "interactive voice response"4,6 ± 3,3 telephone-calls, compliance für TMS 81% UC usual caren = 66 Pat

KH-EinweisungenTMS vs UC 24 % vs 76 % (p<0.009)Tod12 Pat (n.s.)

Capomolla, EHS suppl 2004

Telemonitoring bei CHF

478 PatNYHA II - IV, LV-EF k.A.

Telemonitoringz.B. Gewicht, RR, O2-Sättigung, telephonischer Kontakt

UC

Hospitalisations-Rate-55%

Zahl der Arztkontakte-70%

Zugck, H&E 2005

Analyse

Aufzeichnung Übertragung Datenverarbeitung

Telemedizin Zentrum Brandenburg (tmzb)

Mitteilung

Methodik

Patienten90 Patienten (Alter: 64 ± 10J, (48 - 79 J))

Zugrunde liegende Herzerkrankung– 56% KHK– 42% DCM– 10% Sonstiges

Einschlussindikation– aktuelle hämodynamische Instabilität mit– zunehmender Dyspnoe (NYHA III oder IV) oder– zunehmenden peripheren Ödemen– 1 KH-Aufenthalt während der letzten 12 Mo

Oeff, H & E 2005

Methodik

Multiparameter-TelemonitoringMessungen 2 (- 3) mal täglich

30.000 Patiententageca. 55.000 Messungenca. 550.000 Einzelparameter

automatischer Daten-Transfer auf gesonderten File-ServerAnalyse im Telemonitor-Zentrum täglich mehrfache Analyse der

einkommenden Daten "Achtung" bei

Über-/Unterschreitung individuell definierter GrenzwerteAngabe subjektiver VerschlechterungAngabe von Medikamenten-ÄnderungenAngabe von Kontakt-Wunsch

Methodik -Multiparameter-Telemonitoring

Messungen

� Gewicht

� Blutdruck

� EKG– Herzfrequenz

– Herzrhythmus

� Thorax-Impedanz– Atemfrequenz

� O2-Sättigung– O2-Puls

Subjektive Angaben in Menu-Führung

� Befinden

� Medikamenteneinnahme

� Belastbarkeit

� Kontaktwunsch

Datenerfassung im Telemedizin-Zentrum 1

Darstellung der physiologischen Daten bei täglicher Übertragung

Impedanz/Atemkurve

Atemfrequenz

Herz-/Pulsfrequenz

EKG-Übersicht

EKG-Ausschnitt

Sauerstoffsättigung

GewichtskontrolleIntervention durch behandelnden Arzt

Intervention

90,0

91,0

92,0

93,0

94,0

95,0

96,0

97,0

98,0

99,0

100,0

09.12.04

16.12.04

23.12.04

30.12.04

06.01.05

13.01.05

20.01.05

27.01.05

03.02.05

Interventionkg

0

20

40

60

80

100

120

140

160

180

29.0

7.04

05.0

8.04

12.0

8.04

19.0

8.04

26.0

8.04

02.0

9.04

09.0

9.04

16.0

9.04

23.0

9.04

30.0

9.04

07.1

0.04

Blutdruck - Verlaufsystolisch / diastolisch

mmHg

40

60

80

100

120

140

160

01.09

.04

15.09

.04

29.09

.04

13.10

.04

27.10

.04

10.11

.04

24.11

.04

08.12

.04

22.12

.04

05.01

.05

19.01

.05

02.02

.05

Kardioversion

EKG - Kontrolle (Rhythmus und Frequenz)(Sinusrhythmus vs Vorhofflimmern)

neues Vorhofflimmern

EKG - nicht-anhaltende VT

Alarm

SR VT

Ergebnisse - Verlauf Krankenhaus-Aufenthalte

23.000 Pat-TageBeobachtungs-Dauer: > 4 Mo, < 23 Moim Mittel: 396 TgVergleich identischer Zeiträume vor und unter Telemonitoring

Vor Telemonitoring96 KH-Aufenthalte, incl. Index-Aufenthalt

mit 1374 Tagen

Unter Telemonitoring21 KH-Aufenthalte (- 80 %)

mit 207 Tagen (- 85 %)

96

21

0

20

40

60

80

100

KH-Aufenthalte

vor TelMonunter TelMon

1374

207

0

200

400

600

800

1000

1200

1400

KH-Tage

vor TelMonunter TelMon

Oeff, H & E 2005

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2,5

5,3

3,1

8,2

1,2

2,4

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

NYHA II NYHA III NYHA IV

Telemedizin Kontrolle

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Zugck C, Nelles M, Frankenstein L, Schultz C, Helms T, Korb H, Katus HA, Remppis A.Herzschrittmachertherapie und Elektrophysiologie, 2005, 16: 176-182.

Zugck e.a., H & E, 2005

Aktuelle Diagramme

Blutdruck mehr … Puls mehr …

Massnahmen mehr …Gewicht mehr …

Parameter EKGBlutdruckGewichtSättigungSpirometry

Datum31/03/0531/03/0531/03/05N/AN/A

Uhrzeit19:4108:1308:41

Basis

77.5

Messwerte

120/80, Puls 7971.25kg

Überblick

Diagramm

Krankheitsgeschichte

Messungen

EKG

Blutdruck

Gewicht

Sättigung

Spirometrie

Massnahmen

Massnahmen Liste

Online Fragen

Aktualisieren

Krankheitsgeschichte

Patienten Mitteilung Fragen Statistiken Notizen Neuaufnahme Abmelden

Herr Kraus Niels 1001 Männlich Alter 67 Patienten Liste…Telefon : 202/1485759

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Integrierte Versorgung von Patienten mit Herzinsuffizienz (CHF) durch IV Vertrag zwischen

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Integrierte Versorgung

� IV-Vertrag zur Versorgung von Patienten mit Chronischer Herzinsuffizienz mittels Telemonitoring

� daten- und dokumentationsgestützten Kommunikation und Information an den behandelnden Arzt

� interdisziplinär-fachübergreifende Versorgung

� Stabilisierung und ggf. Besserung des Beschwerdebildes durch rechtzeitige und effektive Behandlungsansätze

� einer schnellen Progression der Herzinsuffizienz entgegenwirken

� Aspekt der Qualitätssicherung und der Wirtschaftlichkeit� Implementierung einer leitlinien-gerechten Therapie durch Qualitäts-

Zirkel, Qualitätsbericht� stationäre Krankenhausbehandlungen mit entsprechend höheren Kosten

vermieden werden

� Verbesserung der Lebensqualität der Patienten

Telekardiologische Indikationen

Chronische Herzinsuffizienz

Koronare Herzkrankheit mit Akutem Koronaren Syndrom

Herzrhythmusstörungen

Telemedizin im Gesundheitswesen

• Verfügbarkeit von Geräten zur Aufzeichnung und Übertragung von Biosignalen oder biochem. Parametern

• Bedürfnis chronisch Kranker nach mehr Flexibilität und Mobilität

• Fortschritt in der schnellen Datenübertragung

PD Dr. Sack, Essen

vitaphone 2300� 3K-EKG� Notfalltaste� GPS � Blue Tooth

vitaphone 100 IR� 1K-EKG� IR

vitaphone RR� Wrist Recorder� Blue Tooth

2003

Diagnosestellung bei Synkopen

� ätiologische Klärung mittels HOLTER-EKG nur in 10%

der Fälle

� auch nach Ausschöpfung aller diagnostischer Mittel

bleiben fast die Hälfte aller Synkopen ungeklärt

Fakten

Luxon LM et al., J Neurol Neurosurg Psychiatry (1980) 4 3: 37 - 41Ward DE et al., Biotelem Patient Monitoring (1980) 7 : 57 - 66

Medizinisches Service Center

25,9%

6,2%

27,8%2,1%

12,7%

3,6%1,8%

19,9%

KHK WS-Syndrom

Herzrhythmusstörungen Blutdruckdysregulation

Psychovegetatives Syndrom Gastrointestinale Ursachen

Sonstiges Ausschluss

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Sack et al. Herzschr Elektrophys 16:165-175 (2005)

Das starke DreieckHausarzt – Patient – 24h-MediCenter

Hausarzt

Patient 24h-MediCenter

Übertragung des registrierten EKG

Aufzeichnung einer Tachykardie und

von Extrasystolen

Telemonitoring-Projekt:

Housecall Plus Clinical EvaluationZiel: Analyse des Zeitvorteiles einer ICD-Abfrage durch

Vorstellung in der Klinik versus telemetrischer Kontrolle

System verfügt über die Möglichkeit der Übertragung eines „online“ Oberflächen-EKG als auch der endokardialen Signale

PD Dr. Schwab, Bonn

Telemetrische Kontrolle implantierter Systeme

Telekardiologische Indikationen

Chronische Herzinsuffizienz

Koronare Herzkrankheit mit Akutem Koronaren Syndrom

Herzrhythmusstörungen

Anwendungsbereiche und Indikationen

MonitoringFernbetreuung

DiagnoseTherapiekontrolle

Therapie

PersonenortungHausnotruf

HerzrisikopatientenDiabetes

Hypertonie Asthma

SchlaganfallnachsorgeRisikoschwangerschaften

Plötzlicher KindstodSchlafapnoe

Überwachung gebrechlicher SeniorenDemenzerkrankungen

schwere AngstzuständeKrebsAIDS

WundversorgungÜberwachung postoperativer

Zustände

Telemedizinisches Service-Konzept

GPS-Ortung

Sack, H&E 2005

0���##0���##0���##0���##5555/�./�./�./�. Zugck e.a., H & E, 2005

Telemedizinisches Service-Konzept

363 Pat, "Herz Handy"

5064 Patienten-KontakteKontrolle 22%Notfall 11%Outbound 53%technische Frage 13%

Notfall-EKG's mit 16% ST- oder T-VeränderungenSM, Bradykardie, Vorhofarrhythmie, VES, VT (2 Pat)

6,8% KH-Einweisung5,2% NAW-Anforderung

Sack, H&E 2005

Die AG "Telemonitoring" der DGK als Gesprächspartner und mit beratender Funktion bei innovativen Telemedizin-Projekten

Zusammenfassung

� Das Telemonitoring von Vital-Parametern bei Herz-Kreislauferkrankungen kann die klinische Situation zufriedenstellend widerspiegeln.

� Die Chronische Herzinsuffizienz sowie das paroxysmale Auftreten von Rhythmusstörungen sind für eine telemonitorische Diagnostik und Betreuung besonders gut geeignet.

� Andere Indikationen, auch unter Verwendung implantierter Devices (Schrittmacher, Defibrillatoren, CRT-D) werden derzeit untersucht.

� Eine an der klinischen Problematik ausgerichtete Forschung auch durch randomisierte Untersuchungen ist dringend erforderlich.

� Die AG "Telemonitoring" der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie, Herz- und Kreislaufforschung betreibt und koordiniert entsprechende Aktivitäten.