Tema 03. Dm Infecciones Respiratorias

INFECCIONES DEL APARATO

RESPIRATORIO

Patogénesis y Diagnóstico

Microbiológico

INFECCIONES DEL APARATO

RESPIRATORIO

T. Superior -ORL-FaringoamigdalitisSinusitisOtitis

T. InferiorExacerbaciones EPOCNeumonia de la comunidadNeumonia hospitalaria

INFECCIONES DEL APARATO RESPIRATORIO (ITR)

- Representan el 10% de la morbilidad y mortalidad a nivel mundial

- 20% visitas de atención primaria. España

- La mayoría son de etiología viral

- 75% del consumo mundial de antibióticos es en ITR

PATOGENOS RESPIRATORIOS

Virus respiratoriosVRS, Influenza, Adeno, etc.

BacteriasStreptococcus pneumoniaeHaemophilus influenzaeMoraxella catarrhalis

Chlamydia pneumoniaeMycoplasma pneumoniaeCoxiella burnetti (F.Q.)Legionella pneumophila

0

100

200

300

400

500

AÑOS1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996

T/100.000 H.

Fuente EDO. Centro Nacional de EpidemiologíaFuente EDO. Centro Nacional de Epidemiología

NEUMONIA. ESPAÑA 1982-1996Incidencia notificada por 100.000 habitantes

NEUMONIA. ESPAÑA 1982-1996Incidencia notificada por 100.000 habitantes

0,1

1

10

100

TOTAL NEUMONIA TUBERCULOSIS

SEPTICEMIA I GASTROINTESTINALES INF RENAL/VESICAL

SIDA

1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994

CAUSAS INFECCIOSAS DE MUERTEESPAÑA 1980 -1994

Tasas por 100.000 habitantes

CAUSAS INFECCIOSAS DE MUERTEESPAÑA 1980 -1994

Tasas por 100.000 habitantes

CLASIFICACION NEUMONIA

- TIPO DE PACIENTE:Normal.Inmunodeprimido

- LUGAR DE ADQUISICIÓN: Extrahospitalario ó intrahospitalario

- TRATAMIENTO: Domicilio u hospital

GUIA PARA EL MANEJO DE NEUMONIA AGUDA ADQUIRIDA EN LA

COMUNIDAD

- American Thoracic Society

- Sociedad Española Patología Ap. Resp (SEPAR)

- Clasificación de Fine (1997) de 1 a 5 categorías

NEUMONIA CATEGORIA 1

- Edad. Menor de 60 años

- Ausencia de comorbilidad.- Buena situación clínica.

Buen estado mentalPulso < 125. Tensión art. >90Fr. Resp. <30 Temperatura 35-40º

NEUMONIA CATEGORIA 2

- Evidencia de comorbilidad

Neoplasias, ECV., Enfermedad Renal, Enfermedad Hepática, Insuf. cardiaca

y/o

- Más de 60 años

Puntuación inferior a 70.

Tratamiento: Domiciliario

NAC: Clasificación de riesgo de muerte

Factores Puntos Factores PuntosHombres Edad +10 TA<90 20Mujeres Edad –10 TA<35 ó >40 15En residencia ancianos 10 Pulso >125 10Neoplasia 30 PH<7,35 30Hepatopatía 30 BUN>30 20I . cardiaca 10 Na<130 20E. cerebrovascular 10 Glucosa >250 10E. renal 10 VH<30 10Alt. Estado mental 20 Pa O2<60 10Frec. Resp>30 30 Derrame pleural 10

Fine et al. N. Engl. J . Med. 1997

NEUMONIA. CATEGORIAS. PUNTUACION

- Cat. 3. 71-90. Tto. en Observación

- Cat. 4. 91-130. Tto. Ingreso Planta

- Cat. 5. >130. Tto. UCI

NAC. CLASIFICACIÓN DEL RIESGO DE MUERTE

Categoria Edad/pts Mortalidad

1 <60 0.4%

2 <70 0.7%

3 71-90 2.8%

4 91-130 8.5%

5 >130 31.1%

NAC. DECISIÓN DE INGRESO

C Confusión

U Urea > 30

R Frecuencia respiratoria > 30/min

B Presión sanguinea <90 ó <60

65 Mayor de

* Tener en cuenta situación social

ESPAÑA. MORTALIDAD DE NEUMONIAS TRATADAS

Extrahospitalaria 1%

Hospitalaria 15%

UCI 54%

PATOGENOS RESPIRATORIOS

Virus respiratoriosVRS, Influenza, Adeno, etc.

BacteriasStreptococcus pneumoniaeHaemophilus influenzaeMoraxella catarrhalis

Chlamydia pneumoniaeMycoplasma pneumoniaeCoxiella burnetti (F.Q.)Legionella pneumophila

0 5 10 15 20 25 30

G-neg Enterobacteria

H Influenzae

Legionella spp

M pneumoniae

Viral

C pneumoniae

S pneumoniae

Proportion of Cases (%)

Key Pathogens Associated with Community-Acquired Pneumonia (CAP) – Europe

(5,961 Adult Hospitalized CAP Patients in 26 Prospective Studies from 10 European Countries)

Woodhead MA. Chest 1998;113:183S–187S

NAC. ETIOLOGIA. PROBLEMAS

40-50% casos etiología desconocida

Datos muy variables

Series “de hospital”

Edad - Gravedad - Comorbilidad

NEUMONIA. PATOGENOS ATIPICOS

No sensación de gravedad

Pacientes jóvenes

Disociación clínico-radiológica

Antecedentes epidemiológicos

NAC. ATIPICA

C. Burnetti. Fiebre Q 2-5%

Chlamydia pneumoniae 10-25%

Legionella pneumophila2-15% brotes

Mycoplasma pneumoniae8-12% brotes

Virus 12%

TIPOS DE INFECCION PULMONAR POR

ANAEROBIOS Infección pleuropulmonar con necrosis titular

Abceso pulmonar

Empiema con ó sin fístula broncopleural

Neumonía necrotizante

CONDICIONES PARA LA INFECCION PULMONAR POR

ANAEROBIOS1 Presentación subaguda ó crónica2 Condiciones predisponentes

– Aspiración– Supuración por anaerobios extrapulmonares

• Dental• Abdominopélvica

3 Olor fétido del esputo ó empiema4 Formas bacterianas sugestivas de anaerobios en

las tinciones5 Cultivos negativos en aerobiosis

NAC. VIRUS INFLUENZAE

Relativamente frecuente

Puede ser grave

Presentaciones

- Neumonía gripal 1ª

- Neumonía mixta

- N. bacteriana post-gripal

GRIPE Y NEUMONIA: BACTERIAS ASOCIADAS

Streptococcus pneumoniae 48%

Staphylococcus aureus 26%

Haemophilus influenzae 11%

NAC. VIRICAS

V. Varicella ZosterGrave. Frecuente en adultos

V. Sarampión

V. respiratorio SincitialFrecuente en niños y adultos

Adenovirus

NAC: ETIOLOGIA POR EDAD

S. pneumoniaeL. pneumophila

BGN, otrosS. pneumoniaeM. pneumoniaeC. pneumoniae

RSVParainfluenza

Adenovirus

Virus

Bacteria

0 5 50 65 años

NEUMONIAS. CLASIFICACION

1. Extrahospitalaria ó domiciliaria

2. Hospitalarias ó nosocomiales

• Pacientes no ventilados

• Pacientes con ventilación mecánica• Precoz• Tardía

NEUMONIA HOSPITALARIA (NH)

Concepto: 48-72 horas hospitalizado

Frecuencia: 4-7 / 1.000 altas.

Pacientes intubados 25%

Mortalidad: 25-50%

NEUMONIA HOSPITALARIA.

PATOGENIA

Microaspiración contenido orofaringeo ó gástrico

Inoculación directa aerosoles - Equipo T. respiratoria

Diseminación hematógena de focos sépticos

NEUMONIAS HOSPITALARIAS

Neumonia Endógena Primaria (Precoz)Propia flora. Primeros 4 díasEtiología. Similar a N. Comunitaria

Neumonía Endógena Secundaria (Tardía)Propia flora. Después de 4 díasRtiología. BGN. P. aeruginosa

Neumonía exógenaInoculación externa por aerosoles

NEUMONIA HOSPITALARIA (NH)

Etiología diferente

Peor pronóstico

Mortalidad: Tratamiento adecuado 32.4%Tratamiento inadecuado 50.2%

España 2000España 2000

INFECCION RESPIRATORIA. PROBLEMAS

Frecuentes infecciones mixtas

Variaciones temporales en su etiología

Patrones locales de resistencia

TECNICAS NO INVASORAS

1. Hemocultivos

2. Examen y cultivo de esputo

3. Detección de antígenos

4. Detección de anticuerpos

5. Métodos moleculares

HEMOCULTIVOS. DIAG. NEUMONIA

VENTAJAS INCONVENIENTES

Sencillo Poco sensible

Barato Bajo VPN

Muy espefico

Alto VPP

NEUMONIAS BACTERIEMICAS

ESPUTO DIAG. NEUMONIA

VENTAJAS INCONVENIENTES

Sencillo No disponibilidad

Barato Contaminación OF

Bacterias Baja sensibilidad

Hongos Baja especificidad

Parásitos Bajos VPN y VPP

NEUMONIA COMUNITARIA.

DIAGNOSTICO. ESPUTOa) Tinción de GRAM

Calidad de la muestraCriterio y experiencia del microbiólogoTratamiento AB previosPatógenos no visibles

b) CultivosCalidad de la muestraCultivos especialesRentabilidad 20-80%

SEROLOGIA EN NEUMONIAS

Parejas de sueros

Gran utilidad en neumonías por “atípicos”:- Mycoplasma pneumoniae- Chlamydia pneumoniae- Fiebre Q- Legionella (?)- Virus

ANTIGENURIA. NEUMONIA

Legionella

Streptococcus pneumoniae

Rapidez. Facilidad. Caro

TECNICAS INVASORAS. NEUMONIA

1 Aspiración transtraqueal (TTA)2 Fibrobronscopia

– Lavado broncoalveolar (BAL)– Cepillado bronquial (BB)– Biopsia

3 Aspiración transtorácica4 Biopsia pulmonar abierta

FIBROBRONCOSCOPIA. NEUMONIA

VENTAJAS INCONVENIENTES

Visualización Costoso

Cultivo No siempre posible

Alta especificidad Especialista

Alta sensibilidad Cuantificación

Alto VPP Riesgos

ASPIRACION TRANSTORACICA CON AGUJA

VENTAJAS INCONVENIENTES

Disponible Control radiológico

Examen inmediato Riesgos

Alta especificidad No en ventilador

Alto VPP Bajo VPN

Evacuación Cooperación

INDICACIONES METODOS INVASORES

Neumonías graves

No respuesta al tratamiento

No diagnóstico etiológico por otros métodos

METODOS RAPIDOS DIAG. NEUMONIAS

Tinciones de esputo 10 min.

IFD de esputo 20 min.

Antigenuria 20 min.

PCR en tiempo real

Microarrays

PROCEDIMIENTOS DIAG. NEUMONIAS

Rx torax Siempre

Esputo T. y C. Si existe

Hemocultivos Cat. 3 y 4

Serología 1ª muestra suero Guardar

(opcional) 2ª muestra suero Estudio pardelo

Antigenuria En sospecha

Técnicas invasoras Opcional Cat 3 y 4

ACTITUD GENERAL

Cat. 1 y 2Hemocultivos?Suero para guardarEsputo si existe

Cat. 3 y 4HemocultivosEsputo < Antigenuria - SospehaTécnicas invasoras

ESTRATIFICACION PARA EL TRATAMIENTO DE LA NAC

Leve

Moderada

Grave

Domicilio

Hospital

UCI

Incidencia Mortalidad Lugar del tto.

REGLAS INICIALES PARA EL TRATAMIENTO DE LA NAC

Empírico y apropiadoEmpírico y apropiado

PrecozPrecoz Según la gravedadSegún la gravedad

BRONQUITIS AGUDA

Muy frecuente. 50 casos/1.000 hs/año

Etiología. 50-90% vírica

Diagnóstico. Fácil establecer. Difícil de confirmar

Tratamiento. Medidas de soporte