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Resumo
Os adenocarcinomas da ampola de Vater são tumores localizados na região periampular.
Constituem 0,5 de todos os tumores malignos do trato gastrointestinal e têm uma incidência
mundial estimada de 0,4-0,5 casos por 100.000 pessoas por ano.
A doença manifesta-se por icterícia do tipo obstrutivo, à qual se pode associar prurido,
colúria ou acolia. A perda de peso é o segundo sintoma mais comum e a dor abdominal, também
frequente, apresenta-se como uma dor tipo moinha na região epigástrica, do hipocôndrio direito e
por vezes dorsal. Ao exame objectivo estão entre os achados: icterícia, vesícula de courvoisier e dor
abdominal à palpação.
A marcha diagnóstica tem início com a realização de análises laboratoriais que
frequentemente mostram alterações da bilirrubina, e das enzimas hepáticas. A ecografia abdominal é
o método de imagem não invasivo mais útil na investigação inicial da icterícia e no estudo do nível
da obstrução, no entanto a ecografia endoscópica é o método mais sensível para diagnóstico e
estadiamento (T) neste tipo de tumores. Tanto a TC e a CPRE permitem obter mais informações
acerca do tumor, bem como da relação deste com os orgãos subjacentes.
A abordagem dos adenocarcinomas da ampola de Vater depende se a doença é localizada
ou se é generalizada, isto é, com metástases à distância. Na doença localizada e ressecável, a
abordagem é curativa e tem como técnica cirúrgica goldstandard a duodenopancreatectomia de
Whipple. A doença metastizada direcciona o tratamento para a paliação com quimioterapia.
Abstract
Adenocarcinoma of the ampulla of Vater is a tumor located in the periampullary area. They
account for 0,5% of all malignancies of the gastrointestinal tract and have a global incidence
estimated of 0,4-0,5 cases per 100.000 people per year.
The disease usually presents with obstructive jaundice, accompanied by pruritus,
bilirrubinuria and paler stools. Weigh loss is the second most common symptom and abdominal
pain, also common, is a grinding type of pain in the epigastric or right hipochondrium region, and,
sometimes on the back. On physical examination we can find jaundice, presence of abdominal
masses, courvoisier sign, abdominal tenderness and pain on deep palpation.
!4
The work up begins with laboratory studies (with special attention to bilirrubin and hepatic
enzymes). Abdominal ultrasound is the non-invasive imaging method more useful in the initial
approach to jaundice and the assessment of level of obstruction. Endoscopic ultrasound is the most
sensitive method for diagnostic and T staging in this kind of tumors, besides that, it allows the
biopsy of lesions. Both CT and CPRE can provide more information about the tumour as well as it’s
relation with the underlying organs.
The approach to adenocarcinomas of the ampulla of Vater depends on whether the disease is
localized or whether it is generalized, that is, with distant metastases. If the disease is localized and
ressectable it is curable and the goldstandard technique is the Whipple’s pancreatoduodenectomy. If
the disease is metastatic the treatment is directed for palliation with chemotherapy.
A pesquisa para a revisão do tema foi feita usando os termos (“ampulla”, “papilla”, “Vater”,
“adenocarcinoma”, “Whipple”)
O trabalho final exprime a opinião do autor e não da FML.
!5
Índice
Resumo / Abstract …………………..
Índice ……………………………….
Abreviaturas ………………………..
Introdução ……………………….….
• Epidemiologia
• Patogénese
• Predisposição
• Quadro clínico
• Diagnóstico
• Estadiamento
• Tratamento
• Prognóstico
Caso Clínico ……………………….
Discussão ……………………..……
Agradecimentos ……………………
Bibliografia …………………….…..
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4
6
7
9
21
24
35
36
Lista de abreviaturas
AAV - Adenocarcinoma da Ampola de Vater
AFP - alfa-fetoproteína
ALT - alanina aminotransferase ou TGP
AST - aspartato aminotransferase ou TGO
CA - Carbohidrato antigénico
CPRE - Colangiopancreatografia endoscópica retrógrada
GGT - Gama glutamil transferase
RMN - Ressonância Magnética Nuclear
TC - Tomografia Computodorizada
!7
DECLARAÇÃO
Declaro que esta dissertação de Mestrado resulta da minha investigação pessoal e independente, e
que o seu conteúdo é original, estando as fontes consultadas devidamente identificadas na
bibliografia.
A informação referente ao caso clínico é confidencial, tendo a Dra. Teresa Colaço, Assistente
Hospitalar do Serviço de Cirurgia do Hospital dos Capuchos, autorizado a sua utilização com fim à
realização desta tese de mestrado. !8
Introdução
Os tumores periampulares são tumores que surgem em torno da área periampular, uma
região anatomicamente complexa que constitui a confluência do canal biliar comum com o canal
pancreático de Wirsung e a sua exteriorização para o duodeno através da ampola de Vater, que é
revestida pelo esfíncter de Oddi.
Epidemiologia
O adenocarcinoma da ampola de Vater (AAV) é um tipo de tumor relativamente incomum.
Constitui 0,5% de todos os tumores malignos do trato gastrointestinal e 6% de todos os tumores
periampulares. Tem uma incidência de 0,4-0,5 casos por 100.000 pessoas por ano. 1
Nos casos esporádicos surge mais frequentemente sexo masculino (um rácio H:M de 1,48:1)
e entre a 7ª e 8ª décadas de vida. Não apresenta muitas discrepâncias quanto à distribuição por raça,
no entanto, é, aparentemente, mais frequente na raça hispânica e a nas regiões insulares asiáticas no
pacífico. 2 Por outro lado os afro-americanos têm menor incidência desta doença. 3 4 !9
Figura 1. Netter F.H. Atlas of human anatomy. 6th ed. Saunders 2014
Patogénese
Os tumores da ampola de Vater podem ser benignos ou malignos. De entre os tumores
periampulares benignos descritos na literatura encontram-se linfangiomas, tumores carcinoides,
leimiofibromas, lipomas, tumores neurogénicos, hemangiomas, sendo os mais frequentes os
adenomas, particularmente o adenoma viloso (seguido do adenoma tubular). Os adenomas
periampulares são esporádicos na maior parte dos casos e surgem com uma idade média de 65 anos. 5 6
No entanto, os tumores da região periampular são, mais comumente, malignos. Dentro
deste grupo, os mais frequentes são os adenocarcinomas. Os adenocarcinomas da região
periampular podem derivar de quatro tipos de epitélios. Os adenocarcinomas da ampola de Vater
(AAV), derivam da mucosa da ampola de Vater.
Os tumores periampulares englobam ainda os que derivam da mucosa do ducto pancreático,
do canal biliar comum distal e do duodeno periampular.
Outro tipo de tumores malignos que podem afectar esta zona são os sarcomas, os linfomas e
os tumores carcinóides.
Os adenocarcinomas da ampola de Vater podem derivar de adenomas pré-existentes ou
lesões pré-neoplásicas planas. Os estudos revelam que entre 30 a 91% dos carcinomas ampulares
apresentam áreas adenomatosas residuais aquando da avaliação histológica.
50% das neoplasias ampulares benignas contém uma componente maligna e estes casos
correspondem geralmente a carcinomas do tipo intestinal.
Predisposição
A maior parte dos carcinomas da ampola de Vater são esporádicos.
Em doentes muito novos e em casos de tumores ampulares em gémeos deve suspeitar-se de
predisposição genética.
Algumas alterações moleculares, incluindo mutações e sobre ou subexpressão de genes
foram associadas ao desenvolvimento deste tipo de tumores, por exemplo, mutações do oncogene
K-ras. A instabilidade de microsatélites e a perda de heterozigotia dos cromossomas 17 e 18
também parecem estar associada a este tipo de tumores. 7 8
Na polipose adenomatosa familiar a região periampular é o principal local de recorrência
maligna após cirurgia (protocolectomia). 9
!10
A doença de Crohn, a doença celíaca, a colangite, a colecistite e a neurofibromatose tipo I
também parecem aumentar o risco de desenvolver neoplasias ampulares. 10
A prevalência do AAV é superior em doentes com cancro colorrectal não hereditário,
síndrome de Peutz-Jeghers e de Gardner. 10
Quadro clínico
O quadro clínico é dominado pelo aparecimento precoce de icterícia, o sintoma e sinal mais
frequente. Esta surge inicialmente nas escleróticas e atinge as mucosas e pele numa fase mais
avançada. A icterícia neste tipo de tumores é classicamente descrita como sendo flutuante dado que
a necrose e descamação tumoral permitem a drenagem de alguma bílis e consequentemente
reduzem a estase biliar que por sua vez reduz temporariamente a icterícia. Alguns estudos mais
recentes demonstram, que de facto o padrão mais frequente é a icterícia persistente e progressiva. O
prurido pode surgir associado à icterícia em até um terço dos casos, assim como, colúria (urina cor
“vinho do Porto”) e acolia. 11
A perda de peso progressiva, é um sintoma comum, e é acompanhada de anorexia.
A dor abdominal apresenta-se como uma dor tipo moinha que pode atingir a região
epigástrica, o hipocôndrio direito ou a região dorsal.
Outros sinais ou sintomas menos frequentes incluem o síndrome de obstrução gástrica,
esteatorreia e pancreatite aguda e hemorragia digestiva alta.
No exame objectivo podemos observar ictericia da pele e mucosas, dor à palpalção,
hepatomegália, vesícula de Courvoisier (vesícula biliar palpável e indolor associada a icterícia) e
febre. 12
Nenhuma das características clínicas mencionadas é sensível ou específica de tumores
ampulares podendo surgir com outras patologias das hepatobiliopancreáticas.
Diagnóstico
Num doente com icterícia em que se suspeita de uma massa ampular deve iniciar-se a
marcha diagnóstica com provas de função hepática e uma ecografia abdominal. Na presença de
algum achado anormal em algum destes exames deve realizar-se uma tomografia computodorizada
!11
(TC) abdominal para caracterizar lesões e identificar envolvimento ganglionar ou metastização
visceral.
Análises laboratoriais
As análises laboratoriais mais relevantes no AAV são os níveis de bilirrubina conjugada
(aumenta em caso de bloqueio à drenagem biliar), de fosfatase alcalina (indicador de obstrução
biliar), aspartato aminotransferase (AST), alanina aminotransferase (ALT) e amilase sérica. A gama
glutamil transferase (GGT) é um parâmetro sugestivo de obstrução biliar podendo também estar
alterada na doença hepática.
Uma análise da urina pode revelar pigmentos biliares ou a ausência completa de
urobilinogénio, o que traduz uma obstrução á drenagem biliar.
Em relação aos marcadores tumorais, nenhum é sensível ou especifico o suficiente para ser
uma ferramenta de rastreio ou diagnóstico fiável. O marcador tumoral mais utilizado no estudo das
neoplasias pancreatobiliares é o Carbohidrato antigénico (CA) 19.9, no entanto mesmo que este seja
normal não é possível excluir doença.
Ecografia abdominal
A ecografia é o método de imagem não invasivo mais útil na investigação inicial da icterícia.
Com este método o nível de obstrução biliar pode ser determinado em 90% dos casos.
A ecografia permite identificar ductos dilatados, metástases hepáticas e ganglionares e
ascite. Através do efeito doppler é possível avaliar o envolvimento vascular.
No entanto este é um exame muito operador-dependente e a sua sensibilidade é inferior a
exames como a TAC ou RMN.
Ecografia endoscópica
A ecografia via endoscópica mantém-se um exame operador-dependente, no entanto é o
método mais sensível para diagnóstico e estadiamento local dos tumores da ampola de Vater (97%
para detecção, 72% para estadiamento T). Este exame permite detectar lesões com menos de 1 cm e
é muito sensível na detecção de envolvimento vascular major. Para além disso permite a realização
de biópsia das lesões. 13
!12
Tomografia Computadorizada (TC)
A TC é um exame com grande valor no estudo de lesões da Ampola de Vater.
A TC é superior na avaliação de ressecabilidade e estadiamento pré-operatório. Permite uma
boa avaliação da invasão, limites e compressão de vasos e orgãos adjacentes.
Para o estudo dos tumores periampulares o exame é realizado com duplo contraste, oral e
endovenoso, durante uma apneia, com cortes 1-3mm realizados durante as fases arterial e venosa.
É um exame com possibilidade de reacções adversas ao contraste e implica exposição a
radiação.
Ressonância Magnética Nuclear (RMN)
A ressonância magnética é um método não invasivo muito informativo, contudo pouco
usado em detrimento da TC.
A colangiopancreatografia por ressonância magnética é um exame, não invasivo, que
permite visualizar a anatomia das vias biliares e que é muito preciso no estudo da causa e extensão
da doença da ampola de Vater. A sensibilidade, especificidade, precisão, valor preditivo positivo e
valor preditivo negativo deste exame é 88%, 100%, 96%, 100% e 94%, respectivamente.
Colangiopancreatografia endoscópica retrógrada (CPRE)
!13
Figura 1. Adenocarcinoma da ampola de Vater. A - Colangiopancreatografia percutânea transhepática. B - Colangiopancreátografia endoscópica retrógrada. The Korean Journal of Internal Medicine 2012; 27(2): 211-215.
A CPRE é um exame que permite acesso ao canal colédoco e ao canal pancreático. Este
procedimento permite avaliar a anatomia ductal desta região e demonstrar o nível e a natureza da
obstrução. Para além disso permite biopsar lesões para estudo histológico.
Para além do valor diagnóstico, permite a realização de procedimentos terapêuticos tais
como esfincterectomia, colocação de stents e drenagem biliar. Também permite uma modalidade
terapêutica recente que tem vindo a ganhar adesão, a excisão endoscópica de pequenos tumores
periampulares.
A CPRE é um exame invasivo e não está isenta de complicações, nomeadamente colangite,
pancreatite, perfuração e hemorragia digestiva. Para além das complicações inerentes ao
procedimento, a colocação de stents pode cursar com migração ou obstrução do stent.
Colangiografia Percutânea Transhepática
Este exame, que também é invasivo, apenas tem indicação quando a CPRE não pode ser
executada.
Diagnóstico histológico, macroscópico, microscópico
O tipo histológico de tumor ampular mais frequente é o adenocarcinoma, sendo encontrado
em 65-90% dos casos. Na tabela 1 encontram-se os dois sistemas de classificação histológica mais
utilizados para os tumores da região ampular. 14 15 16
!14
Tabela 1. Fischer H.P., Zhou H. Pathogenesis of carcinoma of the papilla of Vater. Journal of Hepato-Biliary-Pancreatic Surgery 2004
Para além desta classificação, os tumores ampulares podem dividir-se em dois tipos, o
intestinal com células colunares organizadas em glândulas tubulares ou cribiformes e semelhantes
aos carcinomas tubulares do estômago e cólon e de comportamento biológico semelhante; ou o
biliopancreático que consiste em células cuboidais ou colunares baixas dispostas em glândulas
simples ou estruturas papilares ou micropapilares e semelhantes com os tumores do pâncreas e vias
biliares. Esta divisão tem implicações prognósticas na medida em que cada um destes dois tipos de
tumor tem um comportamento distinto. Estes dois tipos de tumor podem distinguir-se por técnicas
de imunohistoquímica com base na expressão das citoqueratinas 7 e 20 e MUC2. O tipo intestinal
tem um perfil citoqueratina 20 e MUC2 positivos e citoqueratina 7 negativa. O tipo biliopancreático
tem um perfil citoqueratina 7 positivo e citoqueratina 20 e MUC2 negativos.
Macroscópicamente podem classificar-se como: (a) tumores intramurais - sem protusão para
o duodeno; (b) tumores extramurais - tumores polipoides que se projectam através da papila de
Vater para o duodeno e (c) tumores ulcerativos.
Estadiamento
O estadiamento TNM é usado para determinar a extensão da invasão tumoral. O tamanho do
tumor primário, definido pela variável T classifica-se em Tis, T1, T2, T3 e T4, correspondendo a
carcinoma in situ, invasão apenas da ampola ou esfíncter de Odi, invasão da parede do duodeno,
invasão de até 2 cm de pâncreas e invasão para além de 2 cm do pâncreas ou de qualquer outro
orgão adjacente, respectivamente. O envolvimento de gânglios linfáticos, N, define-se como N0, se
não há envolvimento ganglionar e N1 se existem gânglios linfáticos regionais positivos. A presença
de metástases à distância define-se pela variável M e classifica-se em M0 se não existem metástases
à distância e M1 se estas forem positivas.
Os estadios IA, IB e IIA correspondem a tumores T1, T2 e T3, respectivamente, N0M0. O
estadio IIB inclui tumores T1 a T3 N1M0. Os tumores de estadio III são T4N0-1M0. Os tumores de
estadio 4 são tumores M1, independentemente da classificação T ou N.
!15
Tratamento
A questão crucial no tratamento do cancro periampular é se a doença é localizada ou
metastizada na medida em que na presença de metástases á distância direcciona o tratamento para a
paliação.
Tratamento cirúrgico
Idealmente, qualquer lesão benigna deve ser identificada e ressecada antes da sua progressão
para cancro.
A abordagem cirúrgica é uma das principais modalidades terapêuticas no tratamento dos
AAV localizados. A técnica cirúrgica mais utilizada é a duodenopancreatectomia de Whipple.
A primeira duodenopancreatectomia bem sucedida e documentada foi realizada pelo Dr.
Walther Kausch em 1912. Em 1935, o Dr. Allen Oldfather Whipple relatou os seus casos de
duodenopancreatectomias tendo o nome do procedimento ficado cunhado com o seu nome.
Inicialmente era uma cirurgia realizada em duas etapas que o Dr. Whipple aperfeiçoou até se
realizar numa só fase em 1940.
!16
Tabela 2. Greene FL. AJCC Cancer Staging handbook: From the AJCC cancer staging manual. 6th ed. New York: Springer 2002
A cirurgia de Whipple consiste na remoção da metade distal do estômago (antrectomia/
gastrectomia sub-total), da vesicula biliar e ducto cístico (colecistectomia), do canal colédoco
(coledectomia), da cabeça do pancreas, do duodeno, do jejuno proximal e gânglios linfáticos
regionais. A reconstrução consiste na ligação do pâncreas ao jejuno (pancreatojejunostomia), na
ligação do canal hepático ao jejuno (hepatojejunostomia) e ligação do estômago ao jejuno
(gastrojejunostomia).
A operação de Whipple tem uma mortalidade de 5% nos Estados Unidos, sendo inferior a
2% em centros de referência.
Durante muitos anos o interesse nesta técnica foi sendo desvitalizado dada a sua elevada
mortalidade perioperativa, que chegava aos 25% em 1960. Os avanços na medicina condicionaram
melhores outcomes perioperatórios e o interesse nesta técnica foi revitalizado e passou a ser
realizada com mais frequência. Numa tentativa de aliviar os síndromes pós-gastrectomia nos
doentes operados através do procedimento de Whipple, William Traverso e William Polk Longmire
descreveram, em 1978, uma modificação á técnica original, a preservação do piloro, sendo este
procedimento também conhecido como operação de Longmire III. Esta variante preserva o piloro
juntamente com 1-2cm da primeira porção do duodeno e representa, de um ponto de vista
fisiológico, uma técnica mais aceitável com mortalidade, morbilidade e taxa de complicações
semelhantes é a duodenopancreatectomia com preservação do piloro. 17 18 19 20 21
Tanto uma técnica como a outra implicam dissecção de gânglios linfáticos
(linfadenectomia), sendo que a excisão de pelo menos 12 gânglios se associa a uma maior
sobrevivência.22 No entanto, uma linfadenectomia extensa não demonstrou melhoria no outcome do
cancro periampular, demonstrando aumento da morbilidade. 23
Inúmeros detalhes da duodenopancreatectomia estão em constante inovação. Alguns
pormenores da técnica continuam a ser aperfeiçoados e discutidos. Em debate encontram-se as
nuances de cada anastomose entérica, modificações da reconstrução Roux-en-Y, entre outras.
Complicações da cirurgia
A pancreatodudodenectomia permanece, ainda hoje, com uma morbilidade muito alta, na
ordem dos 41 a 47%. 15 24
As complicações mais frequentes são: a deiscência de anastomoses, fístulas pancreáticas,
infecção da ferida operatória e atraso do esvaziamento gástrico. Outras complicações que se podem
atribuir á cirurgia são: sépsis ou abcesso intra-abdominal, hemorragia, deiscência de fascias, íleus
!17
prolongado, tromboflebite e ulceração marginal. A re-operação é incomum mas está indicada
perante hemorragia, infecção intra-abdominal ou deiscência anastomótica pancreática incontrolável. 15 24
A redução da mortalidade pós-operatória de 17-25% antes de 1985 para menos de 2% em
centros especializados é o reflexo do aumento da experiência cirurgica, melhoria dos cuidados
anestésicos, melhores métodos de imagem pré-operatórios e tratamento pós-operatório
especializado. 5
Quimioterapia
Existem ainda poucos ensaios clínicos controlados e randomizados em doentes com tumores
do trato biliar e portanto, as recomendações relativamente a regimes de quimioterapia ainda não
estão bem definidas.
As recomendações publicadas relativamente a quimioterapia nos tumores periampulares
encontram-se inseridas no âmbito dos tumores do trato biliar, que incluem tumores da via biliar, da
vesícula biliar e tumores ampulares e são baseadas em ensaios clínicos controlados e randomizados
que comparam a quimioterapia com a melhor terapêutica de suporte.
De um modo geral, a quimioterapia apenas é recomendada para doentes com bom estado
geral e com tumores irressecáveis (doença localmente avançada) e metástases á distância ou para
doentes com recorrência após ressecção. Doentes com deterioração do estado geral (performance
status 2 ou 3) ou com descompressão insuficiente da via biliar beneficiam pouco com quimioterapia
e para estes doentes está recomendado o controlo da dor com fármacos e, de acordo com a situação
clínica, podem estar indicados procedimentos como a colocação de stents na via biliar para alívio
sintomático da icterícia.
Os regimes mais estudados e recomendados para carcinomas avançados irressecáveis do
trato biliar são a gencitabina/cisplatina e tegafur/gimeracil/potassio de oteracil (S-1).
Estes regimes associam-se a alguma toxicidade nomeadamente, mielossupressão com
leucopenia, nauseas e vómitos, que são toleráveis.
A quimioterapia adjuvante não está recomendada pela falta de ensaios clínicos controlados e
randomizados relativamente á quimioterapia pós-operatória. A radioterapia também não está
recomendada no tratamento deste tipo de tumores. !18
Em desenvolvimento encontram-se terapêuticas moleculares, nomeadamente as baseadas no
EGFR (receptor do factor de crescimento epitelial), cuja expressão se encontra aumentada nos
tumores do trato biliar. 25
Prognóstico
De um modo geral tumores ampulares tem melhor prognóstico que os tumores das vias
biliares e o cancro do pâncreas, com taxas de sobrevivência a 5 anos de 45%, 10% e 30%,
respectivamente. 26
O prognóstico dos tumores periampulares depende da invasão local, regional e à distância,
bem como do tipo histológico de tumor e ressecabilidade.
Um dos principais determinantes no prognóstico é o estadiamento, sendo que as taxas de
sobrevivência a 5 anos para invasão local, regional, á distância são de 45%, 31%, e 4%
respectivamente. 15 Aquando da apresentação da doença aproximadamente 50% dos doentes
apresenta metastização ganglionar. O fígado é o local mais frequente de metastização à distância.
A ressecabilidade do tumor é outro determinante no prognóstico sendo que uma ressecção
R0 é superior a R1 (margens microscópicas) e R2 (margens macroscópicas). Para além disso a
invasão perineural também se associa a mau prognóstico. 27 Após ressecção de um tumor ampular a
taxa de sobrevivência a 5 anos é de aproximadamente 40%.
O tipo histológico de tumor também tem impacto prognóstico. Os carcinomas do tipo
pancreaticobiliar têm tendencialmente um pior prognóstico por, por um lado terem uma
disseminação/invasão local mais agressiva e, por outro, por haver mais frequentemente
envolvimento ganglionar. 28 29 Para além disso os carcinomas do tipo ulcerativo ou com baixo grau
de diferenciação estão associados a uma pior evolução da doença.
A maior parte dos doentes morre de doença recorrente.
!19
Neste contexto torna-se pertinente apresentar o caso de um homem que se apresentou no Serviço de
Urgência do Hospital de São José com sinais e sintomas de colestase que se demonstrou tratar-se de
um Adenocarcinoma da Ampola de Vater.
!20
Caso Clínico Doente do sexo masculino, de 74 anos, caucasiano, natural do Funchal e residente em
Lisboa recorre ao Serviço de Urgência do Hospital de São José por icterícia e dor na região do
epigastro e do hipocôndrio direito no dia 28/04/2016.
O doente refere desde há três semanas antes do internamento, dor tipo “moinha” no
epigastro e hipocôndrio direito, constante, sem relação com a ingestão alimentar e sem factores de
alívio ou agravamento.
A acompanhar a dor o doente apresenta alteração da coloração urina (“vinho do porto” SIC).
A alteração da coloração da pele e mucosas, icterícia, de aparecimento tardio, foi o que
motivou a ida ao SU.
Na sequência da instalação progressiva de sintomas refere ter notado perda de peso, 5 kg
relativamente ao peso anterior.
O doente nega alteração dos hábitos intestinais, alterações das características das fezes,
nomeadamente cor, consistência e cheiro, hematemeses, melenas e hematoquezias, vómitos ou
náuseas, flatulência ou eructações, meteorismo. Nega sintomas constitucionais nomeademente
fadiga, febre. Nega outros sintomas gastrointestinais nomeadamente disfagia ou odinofagia, pirose
ou regurgitação, saciedade precoce.
Tem ancedentes pessoais de hipertensão arterial, desde há 12 anos, controlada e medicada
com captopril. Refere ainda pólipos na bexiga tendo realizado polipectomia há 6 anos por
laparotomia). Teve hábitos tabágicos, 20 cigarros por dia durante 30 anos (30 UMA) tendo deixado
de fumar há 15 anos. Tem também hábitos alcoólicos marcados desde há muitos anos (não sabe
precisar inicio dos hábitos), com um consumo aproximado de 59 gramas de alcóol/dia (cerca de
uma garrafa de vinho por dia). Nega episódios prévios de icterícia ou da dor descrita. Refere ter
alimentação diversificada e saudável. Sem antecedentes familiares relevantes.
Ao exame objectivo apresentava-se hemodinamicamente estável, hidratado e com a pele e
mucosas ictéricas e apirético
À inspecção do abdomen não demonstra circulação colateral visivel, cicatrizes ou massas. À
ascultação nota-se a presença de ruídos hidro-aéreos normais. À percussão observou-se timpanismo
generalizado com macissez aumentada na área hepática. À palpação detectou-se hepatomegália
!21
dolorosa, de consistência dura, contornos regulares e bordo rombo (figado palpável 5 cm abaixo do
rebordo costal), dor à palpação profunda na região do hipocôndrio direito e epigastro. Não se
detetaram massas, esplenomegália ou outros pontos dolorosos. Sem sinal de murphy vesicular e
sem vesicula biliar palpável. Pesquisa do sinal de onda líquida negativo.
Salienta-se no restante exame objectivo hipertrofia das parótidas. Os restantes achados do
exame objectivo eram normais.
Para estudo diagnóstico realizaram-se análises laboratoriais, ecografia abdominal, TC
abdomino-pélvica e colonoscopia.
Analiticamente salienta-se bilirrubina total 3,81 mg/dL, bilirrubina directa 2,23 mg/dL, AST
222 U/L; ALT 381 U/L, GGT 2219 U/L, FA 1114 U/L. As serologias da hepatite (HbsAg, IgM Anti-
HBc, Anti-HCV e IgM e IgG Anti-HEV) são negativas. A albumina e o tempo de protrombina
estavam normais. Os restantes parâmetros, nomeadamente, hemograma, leucograma, ionograma,
bioquímica e função renal encontram-se normais. A urina II revelou cor castanha, Urobilinogénio 4
mg/dl, Bilirrubina 1 mg/dl, sem outras alterações relevantes.
A ecografia abdominal revelou dilatação da via biliar principal (13mm) com discreto
espessamento parietal difuso da vesícula biliar e múltiplos depósitos secundários hepáticos. Não
foram observados sinais de lítiase ou ascite. O pâncreas foi mal visualizado (devido à aerocolia).
A TAC abdomino-pélvica demonstrou dilatação fusiforme da via biliar principal no terço
proximal e estenose da via biliar principal distal. O figado, normodimensionado, continha
hipodensidades nodulares hipocaptantes. Salienta-se ainda a presença de segmentos de estenose na
sigmóide/cólon descendente com discreta dilatação a montante. Pâncreas sem lesões ou alterações
aparentes. Baço, glândulas supra-renais e rins sem alterações. Sem adenopatias identificáveis.
Diagnosticada a obstrução biliar pela TC realizou-se CPRE para complementar o estudo
anatómico via biliar.
A CPRE revelou uma úlcera periampular friável que foi biopsada, estenose distal da via
biliar principal e vias biliares intra-hepáticas discretamente ectasiadas. Colocou-se durante o
procedimento um stent provisório para alívio sintomático da obstrução biliar.
A biópsia da úlcera periampular revelou a presença de adenocarcinoma confirmando-se
assim tratar-se de um adenocarcinoma da ampola de vater. A imunohistoquímica revelou um perfil
citoqueratina 7 positivo e citoqueratina 20 e MUC2 negativos, tratando-se portanto de um tumor do
tipo biliopancreático.
!22
Para efeitos de follow-up foram pedidos marcadores tumorais que revelaram CEA de 98,8 e
CA 19.9 e alfa-fetoproteína (AFP) normais.
Na sequência dos achados da TC, realizou colonoscopia, com progressão até à porção
proximal do cólon transverso, interrompida pela presença de fezes, com excisão de pólipo
pediculado séssil no cólon descendente a 45 cm, com 25-28mm e sem outras alterações aparentes da
mucosa ou distensibilidade dos restantes segmentos. A biópsia do pólipo excisado revelou adenoma
tubuloviloso com displasia de baixo grau. Pediculos sem invasão do eixo. Margem de ressecção
livre de lesão.
!23
Discussão
O quadro clínico do doente caracteriza-se por dor na região do epigastro e do hipocôndrio
direito, icterícia, colúria e hepatomegália.
Tendo em conta que a presença de dor abdominal é pouco específica de um sistema em
particular e que icterícia, hepatomegália e colúria são sinais específicos da patologia hepato-bilio-
pancreática, a discussão será orientada em torno deste sistema. O diagnóstico diferencial de
icterícias permite explorar, de forma organizada e lógica, as causas pré-hepáticas, hepáticas e pós-
hepáticas deste sinal e enquadrar a restante sintomatologia de forma a chegar a um diagnóstico
etiológico.
Ictericia
A icterícia resulta da deposição de bilirrubina nos tecidos. Esta só ocorre, portanto, na
presença de hiperbilirrubinémia sérica
O corpo humano produz cerca de 4 mg de bilirrubina por dia resultado do metabolismo do
grupo heme, 80% do qual deriva do catabolismo de eritrócitos sendo o restante 20% derivado de
eritropoiese ineficaz, degradação da mioglobina muscular e citocromos.
A bilirrubina não conjugada é insolúvel em água e portanto não é passível de ser excretada
nesta forma. Nos hepatócitos a bilirrubina não conjugada é conjugada com o ácido glucorónico
passando á sua forma conjugada que é solúvel na bilis. Assim que a bilirrubina está solúvel na bilis
é transportada até à vesícula biliar onde é armazenada ou é transportada para o duodeno através da
ampola de Vater. No intestino a bilirrubina é hidrolisada em bilirrubina não conjugada pelas beta-
glicuronidases bacterianas do ileon distal e cólon e posteriormente reduzidas a urobilinogénio pela
flora microbiana normal. 80-90% do urobilinogénio é excretado nas fezes, sendo oxidado a
estercobilina que dá cor ás fezes enquanto o restante é reabsorvido através da veia porta sendo
depois filtrado pelos rins onde é convertido a urobilina e excretado na urina, conferindo-lhe a cor
amarelada que a caracteriza.
As hiperbilirrubinémias subdividem-se em conjugadas e não conjugadas consoante a fracção
de bilirrubina aumentada. Para o diagnóstico diferencial das icterícias consideram-se as
hiperbilirrubinémias não conjugadas e as conjugadas. Dentro das conjugadas considerar-se-ão as
causas pré, intra e pós hepáticas bem como as causas neoplásicas de hiperbilirrubinémia conjugada
e portanto de icterícia.
!24
Hiperbilirrubinémia Não Conjugada
As causas pré-hepáticas incluem anemias hemolíticas, hemólise e reabsorção de hematomas,
que levam a uma elevação da bilirrubina não conjugada.
Para além destas, alguns síndromes genéticos ou fármacos comprometem o uptake/
conjugação de bilirrubina não conjugada pelo fígado podendo causar uma hiperbilirrubinémia
isolada, acompanhada de icterícia.
Alguns síndromes genéticos que condicionam hiperbilirrubinémia não conjugada são o
síndrome de Crigler-Najjar tipos 1 e 2 que por cursarem com uma ausência ou redução da
actividade da UDPGT, respectivamente, se manifestam por icterícia e por vezes kernictus em recém
nascidos ou durante a infância.
O síndrome de Gilbert caracteriza-se por uma redução da actividade da UDGPT e é mais
frequente nos homens sendo caracterizado por hiperbilirrubinémia leve (<6mg/dL) com períodos de
icterícia que surgem associados a jejum, stress ou doenças intercorrentes.
A colúria é um sinal que só surge quando há hiperbilirrubinémia conjugada, porque apenas a
bilirrubina conjugada é excretada na urina. A dor abdominal referida não parece ser específica de
nenhuma destas causas pré-hepáticas de icterícia. Estes achados clínicos associado á ausência de
história pessoal de anemias, trauma ou doenças autoimunes tornam as causas de pré-hepáticas de
icterícia muito pouco prováveis.
Hiperbilirrubinémia Conjugada
A hiperbilirrubinémia conjugada que se manifesta por icteríca, por vezes associada a colúria
e acolia, pressupõe que exista conjugação de bilirrubina e um bloqueio á sua excreção, ou seja,
pressupõe patologia intra ou pós-hepática.
Existem alguns síndromes genéticos capazes de causar hiperbilirrubinémia conjugada
isolada, como o síndrome Dubin-Johnson, que é uma condição benigna autossómica recessiva, que
se deve a mutações da proteína de resistência a multifármacos 2 e que se caracteriza por icterícia
que surge durante a adolescência, e o Síndrome de Rotor, uma doença autóssomica recessiva que se
caracteriza por hiperbilirrubinémia conjugada e histologia hepática normal e se apresenta com
icterícia ligeira a moderada recorrente desde o nascimento. Como ambos cursam com icterícia
assintomática e manifestam-se numa fase precoce da vida estes sindromes não serão considerados
neste diagnóstico diferencial.
!25
Causas hepatocelulares
De entre as causas hepatocelulares que possam condicionar hiperbilirrubinémia e justificar o
quadro clínico salientam-se as hepatites virais, doença hepática relacionada com o alcoolismo,
causas auto-imunes e toxicidade relacionada com fármacos ou tóxicos.
• Hepatites virais
Uma hepatite viral aguda seria pouco provável perante a clínica apresentada dado que estas
raramente se manifestam por um quadro colestático. Caracteriza-se por um período de sintomas
constitucionais (fase prodromal) que precedem a icterícia em 1 a 2 semanas, com febre, mal-estar
geral, anorexia, nauseas e vómitos, artralgias, mialgias, entre outros. Alguns dias antes do
surgimento de icterícia podem surgir alterações da cor da urina e fezes, como colúria e acolia.
Durante fase ictérica, os sintomas constitucionais frequentemente diminuem e pode surgir uma
perda de peso ligeira, até 5kg. Nesta fase o fígado aumenta de tamanho e torna-se doloroso à
palpação. Para além disso, este é um quadro clínico limitado no tempo.
Embora a dor abdominal, a icterícia, a perda de peso e hepatomegália dolorosa pertençam à
constelação de sintomas que acompanha uma hepatite viral, principalmente durante a fase ictérica, a
ausência de sintomas constitucionais bem como a evolução temporal do quadro, a ausência de
factores de risco ou história epidemiológica para este tipo de infecções tornam esta hipótese menos
provável.
O quadro clínico poderia ainda resultar de uma infecção crónica até então assintomática que
tenha evoluído para cirrose. Isto poderia explicar a icterícia e perda de peso bem como a evolução
temporal dos sintomas. Seriam ainda expectáveis, perante uma cirrose hepática, estigmas de
hepatopatia crónica nomeadamente aranhas vasculares, atrofia testicular, ginecomastia bem como
complicações da cirrose como ascite e edemas periféricos, hipertensão portal, varizes esofágicas,
encefalopatia, entre outras. Para estudo das hepatites virais e suas consequências seria importante o
estudo das serologias das hepatites A, B, C e E, avaliação analítica da função hepática (bilirrubina,
tempo de protrombina e albumina) e estudo morfológico do fígado com realização de ecografia
abdominal e TC com contraste.
• Doença hepática alcoólica
Uma doença hepática causada pelo alcoolismo crónico seria uma hipótese a considerar tendo
em conta os hábitos alcoólicos do doente (68 gramas de álcool/dia) que superam o limite máximo
!26
diário definido pela OMS de 30g. Desta forma, qualquer das manifestações de doença hepática
alcoólica teriam que ser consideradas, nomeadamente esteatose hepática, hepatite alcoólica e cirrose
hepática. A presença de dor no hipocôndrio direito, bem como hepatomegália associadas a icterícia
e perda de peso podem surgir em qualquer uma destas formas de apresentação, que correspondem a
fases diferentes da evolução da doença hepática alcoólica. A presença de hipertrofia das parótidas é
também muito sugestiva de doença hepática de etiologia alcoólica.
Esta hipótese diagnóstica ganharia mais força se estivessem presentes outros estigmas de
doença hepática crónica, bem como sinais de hiperestrogenismo, como ginecomastia, atrofia
testicular e diminuição da distribuição pilosa, que são particularmente frequentes quando a causa da
DHC é o alcoolismo.
O facto de o quadro ter algum tempo de evolução e se fazer acompanhar de perda de peso
também poderia sugerir a presença de um carcinoma hepato-celular, uma das complicações mais
graves da doença hepática alcoólica. Para estudo desta causa de doença hepática estaria indicada a
avaliação analítica da função hepática, realização de uma ecografia abdominal, eventual biópsia
hepática e TC com contraste.
• Doença hepática relacionada com fármacos ou tóxico
Pelo facto do doente não ter história de consumo de fármacos, produtos naturais ou tóxicos
conhecidos com risco de causar lesão hepática, esta hipótese não será considerada.
• Doenças autoimunes
As causas autoimunes seriam pouco expectáveis dado o perfil do doente (homem de 75
anos) para além do facto de não haverem outras manifestações de auto-imunidade.
Por um lado a cirrose biliar primária é mais frequente em mulheres de meia idade e não
encaixa no perfil do doente, para além disso seriam expectáveis outros sintomas como prurido,
astenia, hiperpigmentação e outras manifestações auto-imunes.
Por outro lado a colangite esclerosante primária teria que ser considerada tendo em conta o
sexo (masculino) e a presença de um quadro icterícia, colúria e hepatomegália dolorosa. No entanto,
apresenta-se numa idade média de 40 a 50 anos, uma grande parte dos doentes (até 50%) tem uma
doença inflamatória do intestino associada e existe frequentemente história prévia de episódios de
colangite ou de episódios de icterícia intermitente. Ainda assim a CEP ou uma das suas
!27
complicações, o colangiocarcinoma, são hipóteses a considerar dado o quadro de icterícia obstrutiva
estando indicada a realização de CPRE para esclarecimento do diagnóstico.
Causas pós-hepáticas ou colestáticas
• Lítiase vesicular
A litíase vesicular é a causa mais frequente de obstrução biliar. Esta condição é mais
frequente em mulheres e em doentes com história pessoal de dislipidémia. A simples presença de
cálculos biliares na vesícula é na maior parte dos casos assintomática. Ainda assim o espectro de
apresentações e complicações derivadas da presença de cálculos na via biliar inclui a cólica biliar,
colecistite aguda, colédocolitíase, colangite ascendente e pancreatite litiásica
Os episódios de cólica biliar caracterizam-se por dor no hipocôndrio direito e epigastro que
pode irradia para a região interescapular ou escapular direita e que frequentemente tem inicio súbito
e que pode durar até 5h. Uma dor com estas características com duração superior a 5h é mais
sugestiva de colecistite aguda e é frequentemente acompanhada de nauseas e vómitos sendo que a
icterícia acompanha frequentemente o quadro. Se o cálculo impactar na via biliar é frequentemente
assintomática, mas pode condicionar um quadro essencialmente caracterizado por icterícia, colúria
e acolia. A presença de febre e calafrio sugere uma complicação como colangite ou pancreatite
aguda, que se devem ao bloqueio da drenagem da via biliar pelo cálculo.
A fugacidade da cólica biliar contrasta com o quadro clínico de carácter evolutivo e
persistente do doente. No entanto, presença de icterícia e colúria podem ser explicadas por uma
coledocolítiase. O cenário mais frequente é os doentes estarem assintomáticos durante anos ou
apresentarem episódios de colangite ou pancreatite como complicação da presença de cálculos no
colédoco, no entanto é possível manifestar-se por uma icterícia obstrutiva sem os sintomas de
colangite ou cólica biliar associados, se a obstrução do canal biliar comum durar semanas sem que
os cálculos passem espontaneamente para o duodeno. Ainda assim a causa mais frequente de
icterícia obstrutiva são as obstruções malignas das vias biliares, pâncreas e ampola de Vater e
portanto seria importante fazer diagnóstico diferencial com estas hipóteses através de CPRE.
• Pancreatite crónica
A pancreatite crónica, mais frequentemente associada a alcoolismo crónico apresenta-se
essencialmente por dor abdominal de características muito variáveis e perda de peso. A má digestão, !28
que se apresenta por diarreia crónica, esteatorreia, perda de peso e fadiga, é uma componente
importante do quadro clínico. Ainda que o doente não apresente manifestações de má digestão,
tendo em conta os hábitos alcoólicos do doente e o restante quadro clínico seria uma hipótese a
considerar. Para além disso, a reacção inflamatória pancreática em torno do canal biliar comum
pode conducionar icterícia obstrutiva e colestase.
Causas neoplásicas de icterícia
• Neoplasias do fígado
O carcinoma hepatocelular seria uma hipótese a considerar tendo em conta a clínica. Este
tipo de tumor manifesta-se frequentemente por icterícia, perda de peso, dor abdominal, ascite e
febre de causa desconhecida. Tal como no caso clínico em estudo, pode apresentar hepatomegália,
sendo também frequentes outros sinais de doença hepática crónica. Seria uma hipótese a considerar
tendo em conta o perfil do doente (idade avançada, sexo masculino) e os hábitos alcoólicos do
doente. No entanto, ao contrário do doente em questão, os doentes com CHC têm frequentemente
uma história prévia de doença hepática. A realização de exames imagiológicos nomeadamente TC,
associada a biópsia e análises laboratoriais (com particular atenção às provas hepáticas associada e
AFP são os métodos indicados para exclusão deste tumor.
A presença de metástases hepáticas é 20 vezes mais frequente que a presença de um tumor
primário do fígado. De entre estas teriam que ser consideradas as neoplasias do trato gastro-
intestinal, pâncreas e pulmão, entre outras. Se se considerasse que o tumor primário era silencioso e
a clínica era devida às metástases propriamente ditas seria necessário biopsar a lesão hepática de
modo a determinar a sua origem e posteriormente seriam realizados exames complementares de
diagnóstico para estudo do tumor primário.
Os tumores benignos do fígado não são considerados hipóteses diagnósticas perante este
caso, pois para além de serem fortemente dependentes de estrogénios e por isso mais frequentes em
mulheres, raramente dão sintomas, a não ser pelo crescimento, com distensão da cápsula hepática e
dor abdominal localizada a essa região ou por hemorragia.
Outras neoplasias primárias a serem consideradas como hipóteses diagnósticas são o
colangiocarcinoma, tumores do pâncreas, da vesícula biliar e ampola de vater, que serão discutidos
mais a frente.
!29
• Tumores das vias biliares
O colangiocarcinoma é um adenocarcinoma produtor de mucina derivado de colangiócitos
que surge nas vias biliares. Pode classificar-se em intrahilar, perihilar e periférico e manifesta-se por
icterícia indolor, prurido, perda de peso e outras manifestações como acolia, colúria e
hepatomegália, algumas destas presentes no quadro clínico do doente. Estes tumores
frequentemente emergem sobre um figado cirrótico ou em doentes cirrose biliar primária, colangite
esclerosante primária, doença de caroli entre outras perturbações das vias biliares. Seria pouco
expectável um tumor destes no doente em estudo dado que o quadro clínico se manifestou sem
qualquer precedente sintomático de colangite ou dor de origem biliar ou história das condições
supracitadas.
Considera-se ainda no diagnóstico diferencial o carcinoma da vesícula biliar que tem uma
apresentação semelhante ao CCC com perda de peso, dor crónica no hipocôndrio direito, icterícia,
colúria e por vezes acolia e prurido, alguns dos sintomas referidos pelo doente. Ainda assim este
diagnóstico seria menos provável tendo em conta o perfil do doente, pois as mulheres são muito
mais afectadas que os homens, e ausência de história pessoal de litíase vesicular, presente na
maioria dos doentes com este tipo de tumor.
• Tumores periampulares
Os tumores periampulares merecem especial consideração neste diagnóstico diferencial.
Estes incluem tumores da cabeça do pâncreas, ampulomas, tumores do duodeno e tumores
do canal colédoco. De entre estes os mais frequentes são os da cabeça do pâncreas, seguidos dos
ampulomas.
A icterícia bem como a perda de peso e dor abdominal, pode ser justificada pela presença de
qualquer um destes tumores.
Alguns sintomas podem surgir mais frequentemente associados a determinado tipo de tumor,
como vómitos e episódios de hemorragia digestiva serem mais sugestivos de um tumor do duodeno,
uma vesícula de courvoisier ser mais sugestiva de um tumor da cabeça do pâncreas ou do canal do
colédoco. No entanto, o quadro clínico não é suficiente para determinar qual o tumor mais provável.
Para o diagnóstico diferencial dos tumores periampulares é importante a realização de uma
CPRE para observar directamente a lesão e realização de biópsia.
!30
Perante a história pessoal do doente e os sintomas e sinais, propõem-se como principais
hipóteses diagnósticas:
1. Obstrução biliar de etiologia a esclarecer.
2. Carcinoma primário ou metastático no fígado.
3. Doença hepática alcoólica.
Análises laboratoriais
O primeiro passo no estudo do doente com icterícia é determinar se a hiperbilirrubinémia é
predominantemente não conjugada ou conjugada, o padrão de lesão celular e se há alterações nas
provas de função hepática.
Determinar o padrão de lesão celular implica a determinação da AST, ALT, fosfatase
alcalina e gama-glutamil transferase. Um padrão colestático apresenta um aumento desproporcional
de FA relativamente à AST e ALT e um padrão hepatocelular apresenta um aumento
desproporcional de AST e ALT relativamente á FA. A bilirrubina sérica pode estar proeminente
elevada em ambos os casos.
A hepatite alcoólica está frequentemente associada a um rácio AST:ALT numa razão 2:1 e,
para além disso, os níveis de AST raramente são superiores a 200 U/L.
A presença de alterações aos testes standard de função hepática (tempo de protrombina,
albumina) bem como das transaminases e/ou FA e GGT podem indicar-nos a presença de cirrose, e
quando associadas a uma elevação da AFP (marcador tumoral do fígado) podem sugerir um CHC.
Nos doentes com icterícia obstrutiva associada a doença litiásica os níveis de bilirrubina
raramente ultrapassam os 15mg/dL. As alterações das enzimas hepáticas são menos frequentes do
que nas causas hepatocelulares no entanto podem ser observados aumentos de 2 a 10 vezes o limite
superior do normal, principalmente se obstruções agudas.
As restantes causas pós-hepáticas de icterícia caracterizam-se laboratorialmente por um
padrão colestático com aumentos marcados da fosfatase alcalina e GGT, e aumentos discretos das
aminotransferases.
Em suma, o doente apresentava essencialmente aumento da bilirrubina total (3,81 mg/dL;
N<1,5mg/dL), à custa do aumento da bilirrubina conjugada (2,23 mg/dL; N<0,3mg/dL), um
aumento da AST (222 U/L; N<10-40U/L) e ALT (381 U/L; N<10-40U/L), e aumento ainda mais
marcado da FA (1114 U/L) e GGT (2219 U/L). As serologias para as hepatites virais foram
negativas. !31
A exclusão das hepatites virais fez-se através das serologias negativas, que incluiram:
anticorpos IgM para hepatite A, doseamento do antigénio HBs e anticorpo IgM anti-HBc para
hepatite B, doseamento de anticorpos anti-HCV para hepatite C, e anticorpos IgM para hepatite E.
Os valores das aminotranferases também são podem ser mais ou menos preditivos de causas
hepatocelulares. Nas hepatites virais o padrão de lesão hepatocelular caracteriza-se por um aumento
marcado das aminotransferases (>500 U/L). O mesmo acontece com hepatites relacionadas com
fármacos. Perante as elevações modestas das enzimas hepáticas estas causas foram excluídas.
Portanto as principais alterações laboratoriais eram uma hiperbilirrubinémia conjugada e um
padrão de colestase que são sugestivas de obstrução biliar.
Exames de imagem
Perante estes resultados, a marcha diagnóstica implica a realização de uma ecografia
abdominal e TC abdomino-pélvica, que são os exames mais sensíveis para estudo das vias biliares e
fígado.
A ecografia revelou dilatação da via biliar principal (13mm) com discreto espessamento
parietal difuso da vesícula biliar e múltiplos depósitos secundários hepáticos. Não foram observados
sinais de lítiase ou ascite.
A TC abdomino-pélvica demonstrou dilatação fusiforme da via biliar principal no terço
proximal e estenose da via biliar distal. Pâncreas sem lesões ou alterações aparentes. O figado,
normodimensionado, continha múltiplas hipodensidades nodulares hipocaptantes. Sem adenopatias
identificáveis.
Estes resultados sugerem uma obstrução ao nível da via biliar distal ou ampola de vater.
Excluíu-se litíase vesicular e patologia do pâncreas. Perante estes resultados e para exclarecimento
do nível e natureza da obstrução realizou-se CPRE.
A CPRE revelou uma úlcera periampular friável que foi biopsada, estenose distal da via
biliar principal e vias biliares intra-hepáticas discretamente ectasiadas. O resultado sugere a
presença de um tumor periampular cuja origem pode ser determinada através da análise da biópsia.
Histologia
A biópsia da úlcera periampular revelou tratar-se de um adenocarcinoma da ampola de vater.
A imunohistoquímica revelou um perfil citoqueratina 7 positivo e citoqueratina 20 e MUC2
negativos. Concluindo trata-se de um tumor do tipo biliopancreático. !32
Consulta multidisciplinar
Para estadiamento do tumor e decisão terapêutica o caso foi discutido em consulta
multidisciplinar com a cirurgia geral, oncologia, radiologia, nutrição e psicologia. Nessa consulta o
tumor foi estadiado como T1N0M1, salvaguardando-se que o estadiamento foi feito sem realização
de TC toraco-abdomino-pélvica.
Após discussão das possíveis abordagens terapêuticas decidiu-se, na altura, que o doente não
tinha indicação para cirurgia devido á presença de metástases hepáticas, optando-se por iniciar
quimioterapia com gencitabina numa dose 1000mg/m2 IV, semanal, durante 3 semanas
consecutivas e reavaliação após esse período.
Follow-up
Não existe uma estratégia de follow up bem definida. A maior parte dos centros opta por
uma estratégia de observação clínica, análises laboratoriais e TC toraco-abdomino-pélvica. O
intervalo é definido consoante o estadio da doença.
Na doença avançada loco-regionalmente e sistémica, como neste caso, o follow-up faz-se
em intervalos de 8 a 12 semanas para avaliar a eficácia da terapêutica ou de acordo com as
complicações relacionadas com a doença.
Nos doentes em regime de paliação o melhor tratamento de suporte inclui a identicação e
gestão das complicações obstrutivas, que incluem obstrução biliar, síndrome de obstrução gástrica
ou obstrução do ducto pancreático. A gestão destas complicações passa pela drenagem biliar e
colocação de stents na via biliar, stents duodenais ou cirurgia de bypass e terapêutica de substituição
enzimática, respectivamente. Se não for possível a colocação de stent endoscópica está
recomendada a drenagem transhepática percutânea. Por fim os doentes devem ter acesso
incondicional a tratamento paliativo e gestão dos sintomas, incluindo controlo da dor.
Prognóstico
Os adenocarcinomas da ampola de vater são tumores de bom prognóstico, de entre os
tumores periampulares, na medida em que dão sintomas precocemente o que permite um
diagnóstico atempado. O prognóstico é melhor quando os tumores são ressecáveis. O tratamento é
curativo perante ausência de metástases e implica a realização de uma duodenopancreatectomia.
No caso clínico em discussão, a presença de doença loco-regional avançada e sistémica, que
contra-indica a cirurgia, o prognóstico é pior, e o tratamento cinge-se à quimioterapia de carácter
!33
paliativo. A agravar o prognóstico o tumor do doente tinha um tumor do tipo biliopancreático e
estava ulcerado.
Tendo em conta o estadiamento e características micro e macroscópicas do tumor conclui-se
que o prognóstico do doente é reservado.
!34
Agradecimentos
Em primeiro lugar quero agradecer à Dra. Teresa Colaço, a minha orientadora da tese, pela
disponibilidade, atenção e conselhos que me concedeu. Quero agradecer especialmente por me ter
acolhido e orientado e por me ter arranjado um caso clínico que fosse de encontro aos meus
interesses.
À Clínica Universitária de Cirurgia I, dirigida pelo Professor Doutor Paulo Costa, pela
aceitação da minha candidatura à realização da tese de Mestrado nesta área da Medicina.
Quero ainda agradecer ao meus pais pelo apoio incondicional, ao Luciano pelo equilíbrio
que traz à minha vida e aos meus amigos com quem partilho a alegria dos bons momentos e a
tristeza dos maus.
!35
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