View
32
Download
1
Category
Preview:
DESCRIPTION
jguvyribuh niop jkk,i
Citation preview
abstrak
Divertikulitis sigmoid adalah penyakit umum yang membawa
kedua morbiditas yang signifikan dan ekonomi masyarakat
beban. Ini artikel yang menganalisis data saat
tentang pengelolaan divertikulitis sigmoid dalam Surat
presentasi klinis variabel. Antibiotik spektrum luas-
adalah standar perawatan untuk diverticulitis rumit.
Data baru ini diterbitkan menunjukkan bahwa sigmoid
diverticulitis tidak mandat manajemen bedah
setelah episode kedua penyakit sesederhana
sebelumnya direkomendasikan. Sebaliknya, lebih individual
Pendekatan, dengan frekuensi rekening, tingkat keparahan
serangan dan dampaknya terhadap kualitas hidup, harus
memandu indikasi untuk operasi. Di sisi lain,
penyakit divertikular yang rumit masih memerlukan pembedahan
pengobatan pada pasien dengan risiko komorbiditas diterima
dan tetap menjadi kondisi yang mengancam jiwa dalam kasus
perforasi peritoneum gratis. Operasi laparoskopi semakin
diterima sebagai pendekatan bedah pilihan
untuk sebagian besar presentasi penyakit dan juga telah
telah diusulkan dalam pengobatan peritonitis umum.
Tidak ada bukti yang cukup mendukung setiap
perubahan dalam pendekatan kepada manajemen dalam muda
pasien. Sebaliknya, bukti yang ada menunjukkan
bahwa operasi harus ditunjukkan setelah satu serangan
penyakit tanpa komplikasi pada individu immunocompromised.
Presentasi klinis jarang sigmoid
diverticulitis dan kemungkinan hubungan mereka dengan inflamasi
penyakit usus juga dibahas.
Kata kunci: divertikulitis sigmoid, manajemen Divertikulitis;
Operasi diverticulitis, divertikulitis akut; Complicated
diverticulitis, divertikulitis berlubang; Laparoskopi
kolektomi
Peer reviewer: Mr Chris Briggs, Departemen Hepatobiliary
dan Bedah Pankreas, K Floor Royal Hallamshire Hospital,
Glossop Road, Sheffield, S10 2JF, Inggris Raya
Stocchi L. indikasi saat ini dan peran operasi dalam manajemen
divertikulitis sigmoid. Dunia J Gastroenterol 2010;
16 (7): 804-817 Tersedia dari: URL: http://www.wjgnet.
com/1007-9327/full/v16/i7/804.htm DOI: http://dx.doi.
org/10.3748/wjg.v16.i7.804
PENDAHULUAN
Divertikulitis sigmoid adalah penyakit umum dari Barat
Dunia dan menghasilkan sejumlah besar rumah sakit
penerimaan [1] dengan biaya sosial yang cukup besar karena kehilangan
produktivitas. Prevalensi divertikula dalam sigmoid
meningkat secara proporsional dengan penuaan dan jarang
menghasilkan peradangan disebut sebagai diverticulitis sigmoid.
Divertikula sigmoid dapat menyebabkan perdarahan yang signifikan
yang umumnya terkait dengan peradangan divertikular
dan umumnya disebut sebagai pendarahan divertikular
atau perdarahan diverticulosis. Perdarahan yang disebabkan oleh divertikula
karena itu tidak akan dimasukkan dalam ulasan ini artikel. Spektrum berkisar divertikulitis sigmoid dari
satu
episode peradangan sigmoid ringan setuju untuk
pengobatan rawat jalan untuk umum yang mengancam jiwa
peritonitis disebabkan oleh perforasi divertikular akut yang memerlukan intervensi bedah mendesak.
Tujuan dari ulasan ini artikel adalah untuk menganalisis klinis
presentasi, modalitas pengobatan untuk berbagai bentuk
divertikulitis sigmoid, indikasi elektif dan
operasi mendesak dan pasca operasi dan fungsional
Hasil yang dilaporkan dalam literatur.
FAKTOR RISIKO DAN PENCEGAHAN
STRATEGI
Ada beberapa studi yang menunjukkan bukti kausal
hubungan dengan faktor dicegah. Data yang diperoleh
dari kohort prospektif dari 47 228 pria ahli kesehatan
yang bebas dari penyakit divertikular di
1986 telah mendasar dalam menyediakan berbasis bukti
hasil. Obesitas secara signifikan berhubungan dengan
peningkatan kejadian kedua pendarahan divertikular dan
diverticulitis, yang sering dianggap bersama-sama
dalam studi dari dataset besar ini. Risiko relatif
divertikulitis ditemukan menjadi antara 1,5 dan 2, tergantung
pada apakah indeks massa tubuh (BMI), lingkar pinggang
atau rasio pinggang pinggul dianggap [2]. Sejalan dengan itu,
aktivitas fisik, terutama jika kuat, adalah
dikaitkan dengan penurunan kejadian divertikulitis sigmoid
dan divertikular perdarahan [3]. Diet dengan peningkatan
asupan serat, terutama selulosa, juga secara signifikan
terkait dengan penurunan risiko penyakit divertikular [4].
Di sisi lain, korelasi antara dianggap
kejadian divertikulitis sigmoid dan konsumsi
kacang, jagung dan popcorn belum dikonfirmasi ketika
menganalisis ini kohort prospektif besar orang [5]. dengan
menghormati penggunaan obat, yang teratur dan konsisten
penggunaan obat antiinflamasi nonsteroid dan
acetaminophen dikaitkan dengan gejala parah
penyakit divertikular, terutama perdarahan [6].
PRESENTASI KLINIS DAN
DIAGNOSIS
Divertikulitis sigmoid umumnya menyajikan dengan perut
nyeri, biasanya terletak di kuadran kiri bawah dan terkait
dengan tingkat variabel iritasi peritoneal,
yang bisa berkisar dari tidak ada menjadi peritonitis umum.
Reaksi peritoneal Localized dengan menjaga dan rebound
kelembutan dapat dicatat. Demam dan elevasi dari
jumlah sel darah putih dapat membantu dalam diagnosis ketika
hadir. Sebuah kolon sigmoid berlebihan dapat mencapai hak
kuadran yang lebih rendah, dan divertikulitis sigmoid bawah ini
keadaan mungkin menyerupai apendisitis akut. dalam kasus
divertikulitis rumit striktur yang dapat menyebabkan obstruktif
gejala dengan mual dan muntah sebagai
Gejala yang paling terlihat. Di sisi lain, sejarah
infeksi saluran kemih berulang, disuria dengan atau tanpa
urgensi, pneumaturia dan fecaluria dapat menyarankan
fistula colovesical. Ketika seorang pasien melaporkan bangku lewat
per vagina penyisipan spekulum vagina dapat mengungkapkan
pembukaan fistulous pada puncak vagina, sehingga mengkonfirmasikan
fistula colovaginal. Sebuah riwayat histerektomi
adalah petunjuk klinis yang berharga untuk diagnosis yang benar sebagai colovaginal
dan fistula colovesical jarang terjadi pada wanita dengan
rahim mereka di tempat, seperti rahim menjadi layar
sela antara usus meradang dan kandung kemih
dan vagina. Kurang umum, divertikulitis sigmoid dapat
melibatkan struktur sekitarnya lain dan menyebabkan coloenteric,
colouterine atau colocutaneous fistula.
Sebuah kolonoskopi penuh harus biasanya dihindari selama
sebuah episode dari diverticulitis akut karena suatu
peningkatan risiko perforasi. Dalam kasus tertentu dan berpengalaman
tangan, sigmoidoskopi fleksibel lembut dapat memberikan
Informasi tambahan dan aturan bantuan keluar alternatif
diagnosa seperti kanker, penyakit radang usus,
atau kolitis iskemik. Computed tomography (CT) adalah
yang paling umum digunakan modalitas pencitraan untuk menentukan
diagnosis diverticulitis sigmoid. Dalam hal ini, CT
telah menggantikan barium enema dan gastrografin enema
dalam evaluasi rutin kolon sigmoid [7]. Hal ini dapat
juga membantu menegakkan diagnosis diferensial dengan lainnya
kondisi yang mungkin menunjukkan gejala yang mirip seperti
sebagai ginekologi atau gangguan saluran kemih. Irritable bowel
syndrome dan diverticulitis mungkin hadir dengan sejenis
gejala dan temuan fisik. Oleh karena itu penting
untuk mengkonfirmasi diagnosis divertikulitis sigmoid oleh
pencitraan sebelum merekomendasikan operasi.
KLASIFIKASI sigmoid
Diverticulitis DAN IMPLIKASI
UNTUK MANAJEMEN
Sangat tepat untuk mengklasifikasikan divertikulitis sigmoid menjadi berbeda
kategori sebagai morbiditas dan mortalitas ini
Kondisi yang sangat variabel. Secara tradisional, Hinchey
klasifikasi telah digunakan untuk membagi divertikulitis sigmoid
menjadi subkelompok berdasarkan derajat dan tingkat
dari penyakit perut dan panggul diidentifikasi pada saat
operasi dan terkait dengan divertikel berlubang
penyakit usus besar [8]. Dari catatan, Hinchey dikreditkan Hughes
untuk pengembangan sebelumnya, klasifikasi yang sama di
1963 [9]. The Hinchey klasifikasi, dikembangkan sebelum
munculnya CT pencitraan rutin, tetap yang paling banyak
digunakan klasifikasi dan modifikasi diperbarui sedikit memiliki
Oleh karena itu telah diusulkan dalam beberapa tahun terakhir (Tabel 1). Bahkan,
klasifikasi asli Hinchey mungkin bukan yang paling
Klasifikasi praktis untuk membantu dalam manajemen kontemporer
setidaknya beberapa kasus penyakit divertikular. untuk
Misalnya, klasifikasi Hinchey memisahkan pericolic sebuah
abses (Hinchey 1) dari abses jauh (Hinchey 2).
Namun, abses pericolic besar dan berukuran sama
abses jauh mungkin membawa morbiditas yang sama dan memerlukan
manajemen yang sama. Dalam kasus ini, lebih penting
faktor dalam pengelolaan klinis komplikasi ini
penyakit divertikular bukan mungkin ukuran abses,
lokasi di panggul atau Mesokolon dan juga kemampuan untuk
percutaneously mengeringkan abses terlepas dari sekitarnya
sampai sigmoid, dan karena itu memaksimalkan kelayakan
operasi satu tahap berikutnya. Dalam hal ini, beberapa
modifikasi yang diusulkan klasifikasi Hinchey khusus mencakup kemampuan untuk percutaneously
mengeringkan abses [
10,11].
Tabel 1 Hinchey klasifikasi dan modifikasinya
Klasifikasi asli Hinchey Sher [10], modifikasi Kohler [11] Modifikasi Wasvary [33] Kaiser modifikasi
[71] 1
Tahap Ⅰ Pericolic abses dibatasi oleh
mesenterium dari usus besar
Pericolic abses Ⅰ Ⅰ phlegmon
Ⅰ Ⅰ b pericolic abses
Ⅰ sebuah pericolic terbatas
peradangan phlegmon
Ⅰ b terbatas abses pericolic
Tahap Ⅱ abses panggul akibat dari lokal
perforasi abses pericolic
Ⅱ Abses jauh setuju untuk
perkutan drainase
Ⅱ B kompleks abses terkait
dengan / tanpa fistula
abses pelvis
Panggul, intrabdominal jauh atau
abses retroperitoneal
Tahap Ⅲ Generalized peritonitis akibat
pecahnya pericolic / panggul abses ke
rongga peritoneal umum
Generalized purulen peritonitis purulen peritonitis purulen Generalized peritonitis
Tahap Ⅳ Tinja hasil peritonitis dari gratis
perforasi divertikulum
Peritonitis kotoran tinja tinja peritonitis peritonitis
1This modifikasi juga termasuk stadium 0, yang didefinisikan sebagai divertikulitis klinis yang ringan.
GAMBAR
Gambar 1 Divertikulitis. A: divertikulitis sigmoid terkomplikasi dengan penebalan kolon dan tegang di CT
(panah), juga disebut sebagai "ringan" CT diverticulitis. dua
divertikula mengandung media kontras tanpa bukti ekstravasasi luar sigmoid, B: "Parah" CT diverticulitis
dengan ekstravasasi kontras dan kecil
jumlah udara ekstraluminal (panah). Pasien ini awalnya dikelola non-bedah dan akhirnya harus dioperasi
untuk penyakit berulang.
Tabel 2 Ambrosetti klasifikasi [12]
Sedang diverticulitis diverticulitis Parah
Terlokalisasi sigmoid penebalan dinding
(> 5 mm) Peradangan lemak pericolic
Sama seperti diverticulitis ringan ditambah
salah satu dari berikut:
abses
udara ekstraluminal
Sebaliknya ekstraluminal
Selanjutnya, klasifikasi Hinchey dikembangkan
berdasarkan uraian penemuan bedah dan
tidak secara khusus dirancang untuk mengevaluasi kasus sigmoid
diverticulitis diobati dengan antibiotik saja. Baru-baru ini,
CT scan telah menjadi modalitas pencitraan pilihan
untuk mendiagnosis divertikulitis sigmoid dan telah diusulkan
sebagai modalitas pencitraan memberikan paling penting
dan indikasi berharga untuk kemungkinan bahwa
pengobatan dengan antibiotik akan gagal. Dalam hal ini,
Ambrosetti et al [12] telah mengusulkan klasifikasi CT-berbasis
divertikulitis sigmoid dibagi lagi menjadi "moderat
penyakit "atau" penyakit ringan "dalam kasus lokal sigmoid
penebalan dinding (lebih dari 5 mm) dan radang
lemak pericolic (Gambar 1A). Di sisi lain, istilah
"Penyakit berat" digunakan sebagai pengganti dalam kasus abses,
udara ekstraluminal atau ekstravasasi kontras ekstraluminal
(Gambar 1B dan Tabel 2).
diverticulitis tanpa komplikasi
Ketika proses inflamasi terbatas pada sigmoid
umumnya diobati dengan antibiotik. Jika gejala
tidak parah dan pasien sehat dan sesuai
dengan pengobatan medis, antibiotik spektrum luas
pengobatan dapat diberikan secara oral pada pasien rawat jalan
dasar dan pasien diikuti dengan kunjungan ke klinik serial. di
sisi lain, jika pasien sistemik sakit, tua atau
memiliki komorbiditas yang signifikan, masuk rumah sakit dan
pengobatan dengan antibiotik intravena dijamin.
Bahkan ketika masuk rumah sakit diperlukan, kesesuaian
dari pendekatan awalnya konservatif dengan antibiotik
manajemen telah dikonfirmasi [13-17]. kebanyakan pasien
dengan divertikulitis sigmoid rumit merespon
untuk perawatan medis dan umumnya mengalami signifikan
penurunan nyeri perut mereka, suhu dan putih
jumlah sel darah dalam 48 jam pertama setelah mulai
pengobatan antibiotik [17,18].
Dalam sebagian kecil pasien pengobatan non-operatif gagal,
dan gejala salah satu menetap atau memburuk. Dalam kasus ini, operasi mendesak atau semi-mendesak
mungkin menjadi perlu
selama tinggal rumah sakit tersebut. Di antara yang tersisa
pasien yang berhasil sembuh dari episode pertama mereka
divertikulitis sigmoid, hanya beberapa akhirnya membutuhkan
elektif reseksi sigmoid untuk penyakit berulang dan bahkan
lebih jarang adalah operasi mendesak diperlukan.
Setelah sembuh dari serangan awal baru rumit
diverticulitis pasien harus menjalani
kolonoskopi, atau alternatif barium enema, untuk menyingkirkan
diagnosis alternatif seperti kolitis iskemik, inflamasi
penyakit usus atau, yang paling penting, karsinoma suatu.
INDIKASI UNTUK BEDAH elektif
Indikasi untuk operasi elektif untuk divertikulitis sigmoid
yang berkembang. Selama beberapa tahun tradisional
mengajar adalah bahwa sigmoidectomy elektif yang dijamin
setelah 2 serangan diverticulitis rumit.
Rekomendasi ini didasarkan pada asumsi
bahwa setelah 2 serangan tidak ada hanya probabilitas yang sangat tinggi
serangan berulang diverticulitis rumit
tetapi juga peningkatan risiko diverticulitis rumit
termasuk perforasi bebas menyebabkan peritonitis difus.
Dari sudut pandang operasi ini karena itu akan mencegah
risiko divertikulitis rumit dengan inheren yang
peningkatan morbiditas dan mortalitas. Penelitian terbaru telah
mempertanyakan hipotesis ini [19] dan menyarankan sebaliknya bahwa
kebanyakan pasien yang telah rumit pengalaman diverticulitis
presentasi klinis sebagai manifestasi pertama mereka
penyakit divertikular [20,21]. Penelitian lain berdasarkan keputusan
Model analisis telah menunjukkan bahwa pilihan
waktu operasi elektif untuk mengoptimalkan harapan hidup
harus setelah ketiga [22] atau keempat [23] serangan rumit
diverticulitis. Ini mengubah pandangan tentang indikasi
untuk operasi elektif telah mengurangi jumlah keseluruhan
prosedur bedah dilakukan untuk divertikulitis. di
sebuah studi dari 685 390 buangan rumah sakit untuk divertikulitis sigmoid,
berdasarkan Nationwide Rawat Inap Sampel
selama periode 1991-2005, rasio buangan rumah sakit
untuk diverticulitis meningkat 5,1-7,6 kasus
per 1.000 pasien rawat inap. Namun, proporsi pasien
yang menjalani operasi diverticulitis rumit
menurun dari 17,9% menjadi 13,7% (P <0,001). Meskipun
pergeseran ini, persentase pasien dengan perforasi gratis
dari penyakit divertikular tetap stabil sepanjang
periode penelitian sebesar 1,5% [24]. Dengan keterbatasan
sebuah penelitian retrospektif berdasarkan data administratif, ini
studi dengan sejumlah besar pasien juga menegaskan bahwa
strategi kurang agresif untuk operasi elektif tidak menimbulkan
dalam peningkatan mengkhawatirkan dalam tingkat presentasi
dengan peritonitis difus dari perforasi divertikel.
Pendukung Kontemporer operasi setelah 2 serangan berdebat
bahwa operasi sebelumnya positif dampak gejala pasien [
25] dan bahwa peningkatan jumlah diverticulitis
serangan proporsional meningkatkan tingkat konversi pada
saat sigmoidectomy laparoskopi elektif [26].
Secara keseluruhan, data terbaru dari literatur mendefinisikan
sejarah alam diverticulitis rumit memiliki
berkontribusi untuk mengurangi penekanan pada aturan
operasi setelah serangan kedua. Sebagai hasil dari perubahan ini,
versi terbaru dari Parameter Praktek untuk
Diverticulitis dari American Society of Colon dan
Menyatakan Bedah rektal bahwa "jumlah serangan rumit
diverticulitis belum tentu merupakan utama
faktor dalam menentukan kelayakan operasi "[27].
PENGOBATAN pEMBEDAHAN
Prinsip pengobatan bedah diverticulitis adalah reseksi
dari seluruh sigmoid dan anastomosis antara
area yang lembut dan lentur dari kolon desendens dan atas
rektum. Yang terakhir ini umumnya diakui oleh pertemuan tersebut
dari teniae, yang sering terjadi pada tingkat
tanjung sakral. Kegagalan untuk sepenuhnya menghapus
sigmoid dikaitkan dengan peningkatan tingkat kekambuhan [28,29].
Beberapa ahli bedah telah menekankan pelestarian inferior
arteri mesenterika yang mungkin meminimalkan risiko
kebocoran anastomosis [30], disfungsi seksual dari intraoperatif
cedera saraf [31], dan mengoptimalkan hasil fungsional [32].
Mobilisasi fleksura lienalis harus diserahkan kepada
kebijaksanaan ahli bedah operasi dan umumnya tidak
diperlukan dalam kasus kolon kiri berlebihan. keterlibatan
dari jaringan sekitarnya kolon sigmoid oleh
proses inflamasi adalah variabel. Seringkali mungkin
untuk mengidentifikasi ureter intraoperatif dan diperlukan
diseksi panggul dapat terbatas pada rektum atas.
Namun, mungkin ada kasus diverticulitis rumit
di mana cakupan dan tingkat perubahan inflamasi
menjamin penggunaan stent ureter dan / atau penciptaan
suatu anastomosis kolorektal dalam rektum lebih distal. di
kasus seperti sulit, diseksi berkepanjangan dengan signifikan
kehilangan darah juga dapat membenarkan penciptaan proksimal
mengalihkan stoma. Sehubungan dengan tingkat yang diperlukan
reseksi, tidak perlu untuk menghapus seluruh kolon
divertikula bantalan segmen, yang sebenarnya tidak mungkin
dalam beberapa kasus karena tingkat dan kepadatan
divertikula seluruh usus besar. Namun, perawatan harus
diambil untuk mencegah masuknya divertikula apapun menjadi dijepit
anastomosis kolorektal. Prinsip-prinsip yang berlaku umum
dan harus berlaku untuk terbuka atau laparoskopi
operasi. Di sisi lain, waktu operasi dalam kaitannya
dengan serangan divertikulitis terakhir telah menjadi subyek
kontroversi. Praktek tradisional memerlukan masa tunggu
4-6 minggu setelah serangan diverticulitis sebelum melakukan
operasi elektif. Atau, beberapa ahli bedah
telah menyarankan bahwa intervensi dini untuk divertikular rumit
penyakit dapat menghindari rumah sakit yang berkepanjangan
dan mungkin beberapa penerimaan rumah sakit terkait dengan
pendekatan tradisional bertahap dengan manajemen antibiotik awal
dan operasi elektif tertunda [33]. Ini juga telah
menyarankan bahwa operasi dini mungkin meniadakan penciptaan
stoma dengan kemungkinan komplikasi yang terkait [34]. di
Selain itu, ada beberapa bukti yang menunjukkan bahwa sebelumnya
waktu operasi, dalam waktu 30 d dari diverticulitis terakhir
serangan, tidak terkait dengan peningkatan morbiditas ketika
dibandingkan dengan operasi yang dilakukan antara 30 dan 60 d,
atau setelah 60 d menyusul serangan terakhir [35]. Namun, lain
peneliti telah melaporkan hasil yang kurang menggembirakan. Dalam kasus operasi laparoskopi
intervensi bedah awal
telah dikaitkan dengan tingkat konversi meningkat karena
peradangan [36]. Lebih penting lagi, sebuah studi prospektif
mengevaluasi awal reseksi sigmoid elektif, dilakukan
setelah 5-8 d pengobatan antibiotik awal, telah menunjukkan bahwa
Pendekatan ini dikaitkan dengan peningkatan morbiditas
bila dibandingkan dengan operasi yang dilakukan 4-6 minggu setelah
rawat inap awal [37]. Sedangkan data mengenai
hasil operasi awal setelah rawat inap untuk
divertikulitis sigmoid masih kontroversial, apakah tidak ada
tampaknya menjadi bukti cukup konsisten pada saat ini
membenarkan setiap antisipasi operasi elektif sebelum
tradisional 4-6 minggu masa tunggu.
PERANAN PENINGKATAN Laparoskopi
BEDAH
Sementara operasi terbuka terus dilakukan, terutama
di pusat-pusat volume yang rendah dan oleh dokter bedah volume rendah [38],
operasi laparoskopi semakin disukai di elektif
pengobatan diverticulitis sigmoid. Beberapa tunggal institusi
rangkaian memiliki kelayakan dikonfirmasi dan keselamatan
pendekatan laparoskopi [39-42]. sigmoidectomy laparoskopi
dikaitkan dengan mengurangi waktu pemulihan dan kembali
untuk fungsi usus, mengurangi tinggal di rumah sakit, dan setidaknya dalam
beberapa kasus menurun morbiditas [43-47] dan biaya [45,48]. tunggal institusi
seri oleh ahli bedah yang berpengalaman telah melaporkan
tingkat konversi serendah 2,8% dan rumah sakit median
tinggal dari 4 d [42]. Sigmoidectomy minimal invasif dapat
dilakukan dengan menggunakan teknik laparoskopi lurus atau
laparoskopi tangan dibantu teknik [49,50]. Sebuah single-akses
sigmoidectomy juga telah baru-baru ini dijelaskan [51]. itu
kontroversi terus berlanjut mengenai apakah teknik tangan dibantu
memungkinkan pengurangan waktu operasi dan konversi
tarif sementara memperluas manfaat dari laparoskopi
operasi untuk kasus yang lebih sulit.
Secara umum, manfaat dari operasi laparoskopi memiliki
telah dikonfirmasi oleh sebuah studi besar berdasarkan data dari
Sample Inap nasional selama tahun 1998-2000,
yang mencakup 709 pasien yang diobati laparoskopi vs
17 735 diobati dengan teknik terbuka. laparoskopi
pasien menyelesaikan mengalami penurunan rata-rata tinggal di rumah sakit
hampir 2 d dan juga pengurangan morbiditas pascabedah
bila dibandingkan dengan rekan-rekan mereka terbuka. Yang penting
Keterbatasan penelitian ini adalah bahwa, karena sifat
dari database administrasi yang digunakan, pasien dikonversi
tidak dianalisis digabungkan dengan kasus yang menyelesaikan
laparoskopi, yang memelintir hasil yang mendukung laparoskopi
operasi [52]. Namun, penelitian yang lebih baru menggunakan
Universitas Sistem Kesehatan Konsorsium Database, di
mana pasien dikonversi yang tepat termasuk dalam
kelompok laparoskopi, menegaskan penurunan di rumah sakit
tinggal, morbiditas pascaoperasi keseluruhan dan biaya rumah sakit keseluruhan
mendukung sigmoidectomy laparoskopi untuk penyakit jinak [
53]. Selain itu, ada bukti lebih lanjut dari manfaat
operasi laparoskopi yang muncul dari calon
percobaan secara acak, yang telah menunjukkan berkurangnya
komplikasi utama setelah operasi laparoskopi bila
dibandingkan dengan sigmoidectomy terbuka [54]. Multicenter ini,
acak, studi buta ganda yang masih harus dibayar 104 pasien di
5 pusat 2002-2006. Double-menyilaukan dilakukan
keluar dengan menutup perut pasien dengan pembalut besar
pada saat operasi sehingga pasien, serta dokter
yang bertanggung jawab atas pasien pelepasan, tidak menyadari
Teknik bedah yang digunakan. Pasien yang memenuhi syarat secara acak
untuk membuka vs laparoskopi reseksi sigmoid. pasien
yang sama sehubungan dengan jenis kelamin, usia, BMI, komorbiditas,
indikasi untuk operasi dan prosedur bedah sebelumnya.
Tingkat konversi adalah 19% dan kematian 1%. laparoskopi
operasi menghasilkan manfaat pemulihan yang diharapkan termasuk
pengurangan nyeri yang signifikan berdasarkan skor visual analog
dan persyaratan analgesia sistemik, penurunan rumah sakit
tinggal dan meningkatkan kualitas hidup berdasarkan jangka pendek
SF-36 kuesioner. Selain itu, operasi laparoskopi
mengakibatkan penurunan yang signifikan dari komplikasi utama,
didefinisikan sebagai suatu inklusif campuran abses intrabdominal,
kebocoran anastomosis, emboli paru dan infark
infark. Komplikasi utama dikombinasikan untuk 25%
tingkat setelah operasi terbuka vs 10% setelah prosedur laparoskopi [
54].
Berdasarkan data dari satu dekade terakhir, adalah wajar
untuk menawarkan operasi laparoskopi dalam pengelolaan bedah
divertikulitis sigmoid dan berharap setidaknya pemulihan
keuntungan yang dilaporkan setelah reseksi laparoskopi usus
HUBUNGAN ANTARA bedah
VOLUME DAN HASIL
Sejumlah penelitian telah menyelidiki kemungkinan perbedaan
hasil yang berkaitan dengan pengalaman operator.
Sehubungan dengan penggunaan operasi laparoskopi, ada
adalah membuktikan bahwa volume dari kedua ahli bedah individu
dan rumah sakit secara langsung sebanding dengan kemungkinan
melakukan operasi laparoskopi untuk penyakit divertikular.
Menggunakan Nasional Rawat Inap Sampel Data berdasarkan atas
55 000 pasien, dokter bedah volume tinggi hampir 9 kali
lebih mungkin untuk melakukan operasi laparoskopi dan highvolume
rumah sakit lebih dari 3 kali lebih mungkin untuk melakukan
operasi laparoskopi daripada rekan-rekan-volume rendah mereka.
Perbedaan ini tetap signifikan secara statistik bila
data dikelompokkan untuk usia pasien dan waktu
bedah; elektif vs nonpilihan [38]. Volume / hasil
Penelitian juga telah dilakukan dalam subkelompok
pasien yang diobati dengan operasi laparoskopi. Dalam Multicenter itu,
observasional, penelitian di Jerman dari Laparoskopi
Kelompok Studi Bedah Kolorektal dari 1.545 pasien,
lembaga yang berpartisipasi 52 dibagi menjadi 3 kelompok
sesuai dengan jumlah kasus yang dilakukan, lebih besar
dari 100, antara 30 dan 100, dan kurang dari 30. Sementara persentase pasien dengan diverticulitis
yang rumit adalah
meningkat secara signifikan dalam institusi-volume tinggi (21%
vs 8% di pusat-pusat-volume rendah), saat operasi dalam
lembaga yang sama yang lebih pendek sekitar 30 menit.
Intraoperatif komplikasi, tingkat konversi dan pasca operasi
morbiditas dan mortalitas yang terendah numerik
di pusat-volume tinggi, namun perbedaan tersebut tidak signifikan secara statistik [55]. Hasil dari
penelitian ini tampaknya
untuk menunjukkan bahwa ahli bedah yang berpengalaman dalam volume tinggi
Pusat mungkin akan lebih lancar pada mengobati lebih kompleks
kasus dengan operasi laparoskopi. Namun, bahkan lowvolume
pusat masih dapat mencapai sebanding pasca operasi
hasil dan karena itu tidak boleh berkecil hati dari
melakukan operasi laparoskopi.
Figure2 Fistula. A: fistula Colovesical yang ditunjukkan dengan adanya udara di kandung kemih. Pasien
ini memiliki gejala dan temuan CT lain yang sesuai dengan sigmoid
diverticulitis, B: divertikulitis sigmoid dan fistula colovaginal. Pasien ini telah menjalani histerektomi
sebelumnya dan mengeluh keluarnya keruh dari vaginanya.
CT scan menunjukkan peradangan sigmoid dengan melekat lingkaran usus kecil (panah). Loop usus kecil
dapat berhasil dipisahkan dari sigmoid pada saat
sigmoidectomy laparoskopi. Tidak ada bukti fistula coloenteric, divertikulitis sigmoid dengan fistula
colocutaneous (panah) (C dan D) (courtesy of Dr Ravi
Pokala Kiran, Departemen Bedah Kolorektal, Digestive Disease Institute, Cleveland Clinic, Cleveland,
Ohio, USA).
HASIL BEDAH UNTUK
diverticulitis
Pengobatan bedah kontemporer diverticulitis berikut
prinsip-prinsip yang diuraikan di atas dianggap menyembuhkan dengan
kurang dari 5% tingkat kekambuhan [29,56]. Sebuah dugaan yang berulang
divertikulitis sigmoid setelah reseksi bedah harus
dikonfirmasi oleh CT scan abdomen dan pelvis setelah
yang pengobatan antibiotik harus dimulai, seperti untuk kasus
primer divertikulitis sigmoid rumit. Hal ini penting
untuk mendiskusikan dengan pasien sebelum operasi bahwa
resiko ada bahwa operasi mungkin tidak mengakibatkan penyelesaian
keluhan pasien. Ketika hal ini terjadi, sebuah anastomotic
stenosis harus dikesampingkan sebagai sumber yang mungkin dari
Masalah yang sering kali dapat berhasil diobati [57]. Namun,
gejala persisten atau berulang bisa jadi lebih sulit
untuk menjelaskan. Setidaknya satu rangkaian kontemporer telah melaporkan
tingkat 25% gejala persisten setelah operasi [58],
yang penulis merasa dapat dijelaskan hanya sebagian saja
oleh saling tumpang tindih dengan sindrom iritasi usus besar. Salah satu
keterbatasan penilaian gejala dan fungsional
hasil setelah operasi adalah bahwa divertikulitis sigmoid dapat menyebabkan
penurunan yang signifikan dari kualitas hidup sebelum operasi,
waktu di mana kualitas hidup bahkan lebih jarang dinilai.
Hasil fungsional operasi karenanya harus
paling akurat menilai bila dibandingkan dengan pasien
Status praoperasi. Sebuah penelitian terbaru telah ditangani dengan tepat
permasalahan ini dan melaporkan evaluasi prospektif
hasil fungsional setelah kolektomi sigmoid laparoskopi.
Sebuah sampel dari 46 orang menjalani evaluasi untuk
kualitas hidup dengan menggunakan kualitas pencernaan indikator hidup
(GIQLI) diberikan sebelum operasi dan kemudian pada 3, 6,
dan 12 bln pasca operasi. Kualitas hidup secara signifikan
ditingkatkan untuk sebagian besar kelompok secara keseluruhan, sedangkan
itu menurun hanya 5 pasien. Fungsi urin dan seksual
juga diuji menggunakan skor divalidasi dan tidak berubah
sebagai hasil dari operasi [31]. Ketika tepat didiagnosis dengan
CT scan, sigmoid divertikulitis yang membutuhkan pembedahan harus
diikuti dengan perbaikan gejala dan fungsi dalam
sebagian besar kasus.
diverticulitis YANG RUMIT
Ada beberapa komplikasi yang mungkin berhubungan
dengan peradangan divertikular. Ini termasuk fistula
(Gambar 2), phlegmon, striktur, abses dan perforasi gratis.
Pada saat pengertian penyakit yang rumit mungkin
tergantung pada penilaian klinis individu, tanpa komplikasi
dan penyakit kompleks adalah rangkaian peradangan yang semakin parah yang dapat menyebabkan
variabel
derajat striktur, abses intramural atau phlegmon. di
Amerika Serikat, penyakit yang rumit pada presentasi adalah
lebih umum pada pasien Afrika-Amerika dan pada individu
yang tidak memiliki asuransi kesehatan, berdasarkan analisis
dari Nationwide Rawat Inap Sampel [59].
Figure3 Sosok 3 sigmoid striktur (panah) menyebabkan obstruksi usus besar dengan
dilatasi kolon proksimal. Temuan klinis dan pencitraan saat presentasi
tidak memungkinkan mengesampingkan karsinoma sigmoid. Pasien ini dirawat dengan awal
Hartmann prosedur dan laporan patologi mengungkapkan diverticulitis sigmoid.
Dia kemudian menjalani Hartmann Takedown setelah 3 bulan.
Figure4 On-tabel intraoperatif kolon lavage (lihat penjelasan dalam teks).
Secara umum, operasi dianjurkan untuk kompleks
diverticulitis setelah episode pertama karena risiko yang berulang
penyakit tanpa operasi sangat tinggi. Namun, ketika
usia atau komorbiditas menjadi penghalang meningkat perioperatif
risiko, mungkin saja cocok untuk mendekati diverticulitis kompleks
dengan perawatan medis saja [60].
Operasi laparoskopi tetap layak juga untuk kompleks
diverticulitis [55,61,62] termasuk kasus dengan fistula [63-66].
Morbiditas setelah operasi laparoskopi untuk kompleks
diverticulitis mungkin melebihi dari penyakit tanpa komplikasi,
tapi ini belum secara merata terbukti [42].
Ini masih kontroversial apakah tindakan konversi,
yang lebih mungkin untuk divertikular kompleks
penyakit [67], meningkatkan morbiditas pasca operasi atau tidak. sekarang
yang berlaku umum kapan konversi diperlukan,
konversi awal dapat meminimalkan komplikasi utama sehingga
itu hanya menyebabkan morbiditas kecil [68] atau tidak mengakibatkan
di setiap tingkat morbiditas meningkat sama sekali [69].
Secara umum, lebih banyak menggunakan secara selektif operasi laparoskopi
untuk lebih mudah, kasus tanpa komplikasi dari
penyakit divertikular bisa meminimalkan tingkat konversi dan
Oleh karena itu memanfaatkan keuntungan yang diambil dari
Pendekatan laparoskopi. Di sisi lain, yang lebih bebas
penggunaan operasi laparoskopi, termasuk untuk kompleks
kasus yang pada pasien dengan laparotomi sebelumnya, kemungkinan akan
menghasilkan peningkatan tingkat konversi. Namun, hal ini kurang
seleksi pasien yang ketat masih bisa menawarkan potensi
manfaat dari operasi laparoskopi peningkatan jumlah
dari individu yang membutuhkan operasi untuk divertikulitis sigmoid
tanpa efek samping pada hasil pasien jangka panjang [68].
striktur
Divertikulitis sigmoid dapat hadir dalam bentuk penyempitan suatu
yang dapat atau mungkin tidak terkait dengan khas
gejala. Dalam kasus striktur, indikasi untuk
operasi mungkin berkisar dari obstruksi kolon yang membutuhkan
intervensi bedah akut terhadap ketidakmampuan untuk menyingkirkan
karsinoma sebagai penyebab striktur (Gambar 3). sigmoid
striktur dapat menyebabkan dilatasi signifikan dalam proksimal
usus besar, yang dapat mempersulit pembentukan kolorektal
anastomosis setelah reseksi sigmoid. A bertahap Prosedur
dengan sigmoidectomy dan penciptaan kolostomi mungkin
karena itu menjadi perlu. Sebuah pilihan yang mungkin dalam bedah
pengelolaan striktur sigmoid parah menyebabkan signifikan
fecal loading reseksi dengan on-meja kolon
lavage dan utama anastomosis (Gambar 4). Ini dilakukan
keluar dengan memasukkan kateter Foley besar melalui appendicostomy
atau enterotomy ileum distal dilindungi dengan suatu pursestring
jahitan dengan ujung kateter ditempatkan dalam
cecum. Ini Foley kateter terhubung ke kantong
larutan garam yang hangat yang biasanya digunakan untuk irigasi.
Sebuah tabung bergelombang besar, seperti ventilator anestesi
tube, kemudian ditempatkan di ujung terbuka turun
usus besar dan diamankan dengan perekat umbilical atau jahitan besar untuk
dinding usus. Ujung distal pipa ditempatkan ke
ember di lantai dimana limbah dikumpulkan.
tu
sering dibutuhkan untuk memobilisasi baik hepar
fleksur limpa dan secara manual mendorong kotoran padat terhadap
ujung distal yang secara signifikan mampu meningkatkan operasi
waktu. Pengalihan stoma proksimal di samping
anastomosis kolorektal dapat menjadi tambahan bijaksana untuk
prosedur operasi, dengan atau tanpa intraoperatif kolon
lavage. Atau, striktur dapat diobati dengan
penempatan stent logam endoluminal untuk memperbaiki
obstruksi, mengurangi kesenjangan diameter usus
dan memungkinkan prosedur operasi satu tahap selanjutnya yang terdiri
reseksi sigmoid dan anastomosis kolorektal primer [
70]. Pilihan lain dalam pengelolaan besar
obstruksi usus yang berhubungan dengan penyakit divertikular adalah subtotal
kolektomi dan anastomosis ileorectal primer, dan,
dalam kasus-kasus yang paling sulit, penciptaan decompressive
kolostomi proksimal strictured sigmoid diikuti oleh
tertunda reseksi sigmoid. Pilihan antara berbagai
Pilihan tergantung pada kedua pasien individu dan
Tingkat dokter bedah kepercayaan dalam melakukan setiap
pendekatan yang dijelaskan di atas.
Figure5 Divertikulitis sigmoid dipersulit oleh abses pericolic (A dan C, panah) yang memerlukan
pengobatan dengan pemasangan dua terpisah CT-dibimbing
perkutan saluran (B dan D). Pasien ini mengalami sigmoidectomy laparoskopi dengan anastomosis
kolorektal primer dan pengangkatan kedua saluran 6 minggu setelah
perkutan menguras penempatan.
ABSES PERIDIVERTICULAR
Ada bukti yang menunjukkan bahwa presentasi klinis
divertikulitis sigmoid sebagai abses peridiverticular telah
meningkat dalam beberapa tahun terakhir [24]. Hal ini umumnya diakui
bahwa operasi elektif harus dilakukan setelah percutaneous
drainase abses peridiverticular (Gambar 5) karena
dengan risiko tinggi diverticulitis yang berulang [13,71]. dalam
bedah kasus yang umumnya dilakukan 4-6 minggu setelah awal
perkutan drainase. Beberapa ahli bedah lebih memilih untuk meninggalkan
drain di tempat sampai operasi, yang lain hapus saluran
jika output menjadi minimal dan kontras saluran
mempelajari aturan keluar fistula sigmoid yang ada. sebuah diterima
pengecualian adalah penggunaan perkutan drainase sendiri untuk
meniadakan kebutuhan operasi pada pasien risiko rendah [72].
Keamanan dan efektivitas perkutan drainase
dalam mengendalikan gejala langsung divertikular
penyakit yang menunjukkan abses telah
dilaporkan oleh beberapa penulis [14,73-77]. Sejumlah variabel
telah diperiksa sebagai faktor yang mungkin terkait dengan
tingkat keberhasilan manajemen non-operatif.
Pertama, ukuran abses tampaknya menjadi penting
indikator keberhasilan manajemen non-operatif,
terutama ketika antibiotik saja dianggap sebagai pertama
pengobatan lini. Sebuah diameter sekitar 3-4 cm
atau kurang lebih cenderung terkait dengan keberhasilan
pengobatan antibiotik [14,76,77]. Berdasarkan kemampuan antibiotik
sendiri untuk mengontrol abses yang lebih kecil, beberapa penulis
telah menyarankan bahwa peran CT-dibimbing drainase
abses divertikular terkait harus dievaluasi kembali dan
perkutan drainase harus dimanfaatkan lebih sering [14].
Faktor lain dengan kemungkinan dampak pada manajemen
lokasi abses. Bahkan, ada bukti yang menunjukkan
bahwa abses terletak di Mesokolon mungkin lebih
responsif terhadap pengobatan non-operatif daripada abses pelvis [
15,71]. Dalam hal ini, dalam sebuah penelitian menganalisis 73 pasien
awalnya diobati dengan antibiotik dan menjalani CT-dibimbing
drainase hanya dalam kasus kegagalan perawatan medis,
71% pasien dengan abses pelvis pada akhirnya diperlukan
operasi vs 51% setelah perkutan drainase mesocolic sebuah
abses. Berdasarkan hasil tersebut, penulis menyarankan
bahwa kolektomi sigmoid harus direkomendasikan
setelah drainase abses panggul tetapi belum tentu
setelah perkutan drainase abses mesocolic [74].
Keberhasilan pengobatan non-operatif, setidaknya dalam beberapa
pasien telah mendorong peneliti lain untuk mempertanyakan
peran operasi rutin setelah drainase sukses
pericolonic abses [20].
Tetap saja sulit untuk mengevaluasi secara kritis hasil
berbagai macam pilihan pengobatan yang tersedia untuk abdomen
dan abses pelvis yang berhubungan dengan diverticulitis karena
keduanya variabilitas dalam praktek klinis dan pelaporan data. di
beberapa lembaga perkutan drainase adalah pilihan
pendekatan kapan teknis layak, yang umumnya
membutuhkan diameter abses minimal 3 cm. pada
Sebaliknya, di lembaga-lembaga lain pengobatan awal
abses divertikular termasuk antibiotik saja dan hanya
setelah kegagalan pengobatan antibiotik adalah perkutan
drainase dipertimbangkan. Selain itu, data mengenai
efektivitas perkutan drainase sendiri tanpa operasi berikutnya tetap terbatas, karena baik
ukuran sampel kecil dan pendek tindak lanjut. penelitian lebih lanjut
akan diperlukan sebelum standar perawatan elektif
operasi setelah awal perkutan drainase ditinggalkan.
Peritonitis umum DARI
Diverticulitis sigmoid DIPERFORASI
Sebuah perforasi dari divertikulum sigmoid ke gratis
peritoneum adalah kondisi yang mengancam jiwa yang membutuhkan segera
intervensi bedah. Standar perawatan di
sebagian besar kasus-kasus ini adalah reseksi segmen kolon
termasuk perforasi dan penciptaan proksimal
kolostomi. Beberapa penulis menyebut operasi ini sebagai
prosedur Hartmann, yang menurut definisi melibatkan
reseksi sigmoid, penutupan ujung rektum dan
penciptaan kolostomi akhir-turun, dan yang memiliki
juga telah dilakukan laparoskopi [78,79]. Ahli bedah lainnya
telah menyarankan bahwa terutama ketika pasien
sangat septik dan hemodinamik tidak stabil awal
Tujuan harus menjadi reseksi dipercepat terbatas yang terlibat
segmen [80], kadang-kadang disebut sebagai "perforectomy",
di mana setidaknya beberapa sigmoid harus
dibiarkan utuh sampai pasien menyelesaikan pemulihan nya
dari operasi awal. Dalam hal ini, penyelesaian sebuah sigmoid
reseksi akan biasanya dilakukan pada saat
dari kolostomi pencopotan beberapa bulan kemudian sehingga
pasien akhirnya menerima pengobatan bedah yang tepat
untuk divertikulitis sigmoid [81]. Morbiditas dan mortalitas
dari Hartmann prosedur perforasi divertikel gratis
tetap substansial. Angka kematian agregat dalam
Sebanyak 1.051 pasien yang dilaporkan dalam 54 studi gabungan
dilakukan antara tahun 1966 dan 2003 hampir 19% dan
dikaitkan dengan insiden 24% dari infeksi luka
dan insiden 10% komplikasi stoma [82]. Meskipun
kemajuan dalam perawatan intensif, pencitraan dan medis
perawatan, angka kematian untuk kondisi ini tetap
stabil dari waktu ke waktu [83]. Kontinuitas usus umumnya dapat
dibangun kembali 3-6 bulan setelah operasi awal [84] meskipun
telah melaporkan bahwa antara sekitar
30% dan 70% dari pasien tidak memiliki kolostomi mereka
ditutup [81,85-87]. Selain itu, Hartmann pencopotan tetap
prosedur elektif sulit [88] penuh dengan signifikan
morbiditas [89].
Mengingat morbiditas dan mortalitas yang signifikan
terkait dengan prosedur Hartmann dan gejala sisa,
beberapa penulis telah menyarankan bahwa dalam keadaan tertentu
itu mungkin untuk reseksi segmen berlubang dan
terutama membangun kembali kontinuitas usus [90,91], yang beberapa
dokter bedah merasa bisa mendapatkan keuntungan dari intraoperatif kolon lavage
seperti dijelaskan di atas [92,93] (Gambar 4). Pandangan ini masih
ahli bedah kontroversial dan sebagian besar tidak akan merekomendasikan
reseksi dan anastomosis kolorektal primer umum
peritonitis dari perforasi divertikel. Namun, dalam
memilih keadaan adalah mungkin untuk melakukan kolorektal
anastomosis proksimal dan mengalihkan ileostomy Loop. ini
Pendekatan tampaknya menjadi lebih baik untuk reseksi Hartmann
ketika tingkat kontaminasi intraoperatif dan
Kondisi pasien yang mendasari memungkinkan pendekatan ini. dalam
kasus yang, penggunaan stoma defunctioning selain
anastomosis kolorektal mungkin mengakibatkan kompromi yang baik
antara morbiditas pascabedah, kualitas hidup dan probabilitas
stoma permanen [94].
Laparoskopi lavage, NOVEL A
PENDEKATAN UMUM UNTUK PEMBEDAHAN
radang selaput perut
Munculnya bedah laparoskopi dan penggunaan yang meningkat
dari pendekatan laparoskopi untuk mengobati lambung berlubang
bisul dan radang usus buntu telah menyebabkan perkembangan
strategi laparoskopi untuk pengobatan diverticulitis berlubang.
Dalam hal ini, laparoskopi lavage adalah baru-baru ini
pilihan pengobatan yang diusulkan yang berpotensi akan menghemat
pasien dari kedua reseksi usus besar dan penciptaan
dari stoma. Pengalaman awal laparoskopi
lavage telah menjanjikan sehubungan dengan perioperatif
mortalitas dan komplikasi [95]. Selain itu, sementara sebagian besar
pendukung lavage laparoskopi awal telah memutuskan
demi sebuah pilihan, tertunda sigmoidectomy [96-100], sebuah
studi Multicenter dari Irlandia telah melaporkan mendorong
Hasil mengikuti kebijakan lavage diikuti oleh lanjutan
observasi. Bahkan, Myers et al [101] kekambuhan mencatat
divertikulitis sigmoid di 4 dari 92 pasien yang dirawat,
tidak ada satupun yang membutuhkan operasi setelah ikutan median
dari 36 bln. Data ini dari pusat-pusat yang berbeda menunjukkan
bahwa laparoskopi lavage memiliki potensi untuk menjadi, pada
Setidaknya pada kasus tertentu, pengobatan definitif untuk perforasi
diverticulitis. Namun, data pada lavage laparoskopi untuk
divertikular masih peritonitis penyelidikan terbatas dan selanjutnya
dalam opsi ini dijamin untuk mengkonfirmasi
awal, hasil yang menjanjikan.
PASIEN MUDA: HARUS ATAS
INDIKASI UNTUK BEDAH Ganti?
Indikasi untuk operasi pada pasien muda, umumnya
didefinisikan sebagai mereka yang berusia 50 tahun atau lebih muda, telah
menjadi subyek kontroversi. Telah dilaporkan
bahwa pasien yang lebih muda lebih sering memerlukan operasi
untuk diverticulitis [102] atau rentan terhadap penyakit berulang [103].
Berdasarkan asosiasi diduga antara usia muda
dan penyakit yang lebih ganas, beberapa ahli bedah telah menyarankan
bahwa operasi elektif harus direkomendasikan pada pasien
lebih muda dari 50 tahun setelah serangan pertama mereka tanpa komplikasi
diverticulitis [104105]. Namun, retrospektif lainnya
rangkaian belum mengkonfirmasi korelasi antara
usia muda dan penyakit yang lebih parah [106-109]. Selain itu,
data prospektif tidak mendukung operasi yang lebih agresif
Pendekatan untuk pasien yang lebih muda. Dalam hal ini, Guzzo
dan Hyman [110] diperiksa 762 pasien dirawat untuk
institusi dengan divertikulitis sigmoid antara tahun 1990 dan
2001, termasuk 259 orang lebih muda dari 50. risiko
dari yang membutuhkan pembedahan selama pengakuan pertama adalah sebanding
antara tua dan pasien yang lebih muda.
Selain itu, dari 196 pasien yang lebih muda yang dirawat medis
pada saat penerimaan awal mereka, hanya satu (0,5%) disajikan
dengan perforasi selama masa tindak lanjut 5,2
tahun. Dalam studi lain prospektif dengan tindak lanjut median
9,5 tahun, 118 pasien diikuti setelah mereka
Serangan awal diverticulitis, 28 di antaranya adalah 50 tahun
tua atau muda. Usia dan temuan di awal CT scan adalah
dianalisis mungkin faktor prediktif untuk risiko miskin
hasil selama periode follow-up, yang didefinisikan sebagai yang berulang,
persisten atau kompleks divertikulitis. probabilitas
dari hasil yang buruk pada 5 tahun adalah 54% pada yang lebih muda
pasien dengan berat awalnya CT diverticulitis vs 19% untuk
pasien yang lebih tua dengan penyakit ringan, didasarkan pada pencitraan CT. di
analisis univariat, umur merupakan faktor prediktif untuk miskin
hasil. Namun, setelah stratifikasi untuk keparahan penyakit,
umur tidak lagi menjadi faktor yang signifikan [111]. berdasarkan
tampaknya data kontemporer tersedia di sana tidak menjadi
justifikasi yang cukup untuk merekomendasikan operasi elektif setelah
satu serangan divertikulitis sigmoid pada pasien muda
dan agak penyakit harus diperlakukan sama di kedua
pasien yang lebih muda dan lebih tua tergantung pada tingkat keparahan dan
kecenderungan untuk kambuh.
imunosupresi ATAU
pasien immunocompromised
Penerima transplantasi atau pasien dengan penyakit kronis
mempengaruhi sistem kekebalan tubuh berada pada peningkatan risiko
diverticulitis lebih agresif dan sulit [112-114],
termasuk presentasi awal sebagai perforasi peritoneal bebas [
115.116]. Kronis penggunaan steroid juga dikaitkan dengan
peningkatan mortalitas pasca operasi setelah operasi untuk diverticulitis [
20].
Oleh karena itu, umumnya direkomendasikan bahwa operasi
harus ditawarkan kepada subset dari pasien setelah pertama mereka
didokumentasikan episode diverticulitis. Penelitian pendukung
praktek ini umumnya retrospektif dengan kecil
ukuran sampel [114]. Di sisi lain, tidak ada penyajian data yang
bukti terhadap praktek ini. Oleh karena itu tampaknya
wajar untuk terus menawarkan operasi setelah satu episode
divertikulitis rumit dalam immunocompromised
pasien. Dalam hal ini, beberapa ahli bedah telah menekankan
operasi yang harus dilakukan setelah diverticulitis yang
menyerang selama tinggal di rumah sakit yang sama dan proksimal
pengalihan harus dipertimbangkan [117]. Penulis lain telah
bahkan menyarankan bahwa pasien dengan satu episode tanpa komplikasi
diverticulitis yang calon transplantasi
harus menjalani sigmoidectomy profilaksis sebelum untuk
transplantasi. Bukti yang mendukung praktek ini masih
kurang, didasarkan pada studi sebelumnya dan umumnya terbatas pada
penerima transplantasi ginjal [118119]. Di sisi lain, pasien
menunggu hati, jantung dan paru-paru transplantasi biasanya
dalam kesehatan yang buruk dari penyakit utama mereka dan umumnya
tidak harus dipertimbangkan untuk profilaksis sigmoidectomy
sebelum transplantasi mereka
Sehubungan dengan infeksi HIV dan AIDS, ada
tidak ada data yang cukup besar khusus untuk divertikulitis sigmoid [120].
Secara umum, hasil operasi abdominal pada
Orang HIV-positif tanpa AIDS tidak signifikan
berbeda dengan populasi umum. Namun,
ketika seorang pasien mengembangkan diverticulitis di hadapan
AIDS atau penyebab lain dari imunosupresi akut,
infeksi pasca operasi lebih mungkin. Jika operasi menjadi
diperlukan dalam kasus ini, prosedur Hartmann
atau reseksi sigmoid primer dengan anastomosis dan
pengalihan proksimal harus karena itu lebih baik.
KONSEP BERUBAH DI divertikular
PENYAKIT
Divertikulitis sigmoid mungkin memiliki manifestasi klinis
yang sulit untuk akurat ciri. gejalanya
mungkin tumpang tindih dalam beberapa kasus dengan kondisi
kolektif disebut sebagai sindrom iritasi usus besar.
Pemahaman kita dan pendekatan terapi untuk ini
kondisi yang berkembang. Dari perspektif bedah itu
sangat penting untuk meminimalkan operasi yang tidak perlu jika diverticulitis
tidak dapat didokumentasikan radiologis, terutama
dengan riwayat klinis bersamaan sugestif dari iritasi
sindrom usus. Namun, jika sindrom iritasi usus besar
dapat dikesampingkan, tampaknya ada sekelompok pasien
dengan nyeri kronis kiri bawah kuadran perut dan sesekali
perubahan kebiasaan buang air besar, tetapi tanpa demam atau
leukositosis, yang mungkin masih mendapatkan keuntungan dari operasi. itu
kondisi ini subkelompok pasien telah dirujuk
sebagai "membara diverticulitis". Horgan dan rekan
diidentifikasi membara diverticulitis di 47 pasien, sesuai
kira-kira 5% dari denominator untuk
dari 930 pasien yang menjalani reseksi sigmoid untuk divertikulitis.
Sebanyak 88% dari pasien tersebut tetap painfree
setelah setidaknya 12 bln tindak lanjut sigmoidectomy berikut
dan anastomosis primer [121]. atypical sigmoid
diverticulitis harus menjadi bagian dari diagnosis diferensial
pada pasien dengan nyeri kuadran kiri bawah, sebagai operasi yang
menyembuhkan dalam sebagian besar kasus-kasus ini
Tambahan, sindrom klinis baru-baru ini diusulkan
sebagai entitas yang terpisah dalam bidang divertikular
Penyakit ini disebut sebagai kolitis segmental terkait dengan
diverticulosis (SCAD) [122-124]. Ini adalah non-spesifik, lokal
proses inflamasi yang berhubungan dengan diverticulosis
melibatkan sigmoid tetapi tidak rektum atau proksimal
usus besar, umumnya menyajikan pada pasien setengah baya atau tua
dengan perdarahan rektum, diare dan sakit perut
variabel gabungan. Ia paling umum mempengaruhi laki-laki. histologi
menunjukkan peradangan tanpa granuloma dan serologi
akan menjadi negatif untuk anti-neutrofil sitoplasma
antibodi (ANCA) dan anti-Saccharomyces cerevisiae
antibodi (ASCA). Pengobatan dengan 5-aminosalicylate adalah
umumnya efektif dalam menyelesaikan peradangan keduanya
gejalanya dan endoskopi [122].
Patogenesis SCAD dan hubungannya dengan
penyakit radang usus tetap kontroversial [122125].
Apapun, SCAD menjadi semakin diterima sebagai
entitas yang terpisah dari diverticulitis sigmoid tradisional
dan yang dikenal komplikasi. Sementara anti-inflamasi
agen telah efektif dalam pengelolaan SCAD, peran mereka dalam bentuk yang lebih umum dari
divertikular
penyakit tetap terbukti.
Bidang lain investigasi menyangkut potensi
hubungan kausal antara diverticulitis sigmoid dan
kanker kolorektal, yang telah disarankan berdasarkan
perbandingan dengan pasien yang memiliki diverticulosis tanpa
diverticulitis [126]. Asosiasi ini belum
disahkan dan karena itu akan memerlukan studi lebih lanjut. pada
saat, divertikulitis sigmoid tidak dianggap sebagai prakanker
atau kondisi berisiko tinggi untuk pengembangan
kanker kolorektal dan skrining dianjurkan
modalitas tidak berbeda dari pedoman diterima untuk
penduduk rata-rata risiko.
KESIMPULAN
Divertikulitis sigmoid adalah suatu kondisi mulai dari yang ringan
peradangan pada sigmoid sampai mengancam nyawa kolon
perforasi. Antibiotik umumnya efektif dalam ringan
bentuk penyakit sementara operasi diindikasikan pada kasus
beberapa kambuh atau penyakit yang rumit. berdasarkan
data terakhir, indikasi sistematik untuk operasi
setelah 2 serangan harus ditinggalkan untuk lebih banyak
pendekatan individual. Operasi laparoskopi ini mendapatkan
mendukung dalam pengobatan bedah diverticulitis sigmoid.
Sebuah subset dari pasien dengan atipikal menyajikan penyajian
tantangan yang signifikan dalam manajemen, beberapa mungkin menguntungkan
dari operasi sedangkan yang lain dapat mengambil manfaat dari antiinflamasi
pengolahan bahan.
UCAPAN TERIMA KASIH
Penulis ingin mengucapkan terima kasih Ms Joyce Balliet untuknya
bantuan yang sangat berharga dengan angka disertakan dalam artikel ini.
Recommended