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8/19/2019 Tifus Set 2015
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TIFUSLuis Enrique Vásquez Gil
Servicio Infectología HNHU
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TIFUS• Grupo de enfermedades causado por Rickettsias.
• Tifus exantemático causado por R prowazekii
• Tifus murino causado por R typhi
• Tifus de los matorrales causado por O tsutsugamushi
• Grupo de las fiebres manchadas
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• Rickettsia prowazekiies la unica rickettsia que causaepidemias con gran mortalidad
• Epidemias asociadas a situaciones de emergencia
• Amenaza latente remergente en la Guerra civil deBurundi en 1997 (100000 afectados)
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RICKETSIAS
• Diferentes bacteriasGram negativas
• Familia Rickettsiaceae,
incluye también Coxiellay Ehrlichia.
• Parasitos intracelularesobligados
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RICKETSIAS• Corta viabilidad fuera de los vectores.
• Dificil cultivo en laboratorio.
• Ciclo vital: Intervienen artropodos y reservorios
mamíferos.• Hombre hospedero accidental a excepción de Rprowazekii
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RICKETSIAS• No son fáciles de colorear con los métodos habituales
• Giemsa; púrpura rojizo, y Machiavello rojo brillante
• Agente del tifus de los matorrales : color azul
• Difíciles de demostrar en tejidos fijados, mediante estastinciones. La inmunohistoquímica es una efectivaherramienta
• Tinción gramnegativa, excepto Coxiella burnetti(causante de la fiebre Q), que es grampositiva.
• Tinción Gram poco sensible
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RICKETSSIA PROWAZEKII• Crece libremente en citoplasma de células de hospederosinfectados
• Infecta células endoteliales en los humanos.
• Prototipo de las ricketsias del grupo de tifus• Ricketsias del grupo de los tifus mueren después demorir sus células hospederas.
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RICKETSSIA PROWAZEKII• Pero puede conservar infectividad como aerosol yviabilidad en heces secas.
• Puede usarse como arma biológica.
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TIFUS EPIDEMICO• Tifus clásico, histórico, europeo, fiebre de la cárcel, fiebrede la guerra, fiebre de los campos y fiebre de los barcos,exantemático y tabardillo.
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TIFUS EPIDEMICO• Tifus causado por piojos
• Agente causal: Rickettsia prowazekii
• Epidemias con gran mortalidad.
• Malas condiciones de higiene, hacinamiento, catastrofes,hambrunas y guerras.
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TIFUS EPIDEMICO• Vector del tifus epidémico Pediculus humanus corporis .
• Adaptado al hombre.Vive en las ropas
• Los piojos se infectan al alimentarse de un humano
reservorio
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TIFUS EPIDEMICO• El piojo no está adaptado a temperaturas corporales muyaltas por lo que abandona a los febriles
• Los piojos son hematófagos estrictos, se alimentan 5veces al día, tiempo de vida de 4 a 12 sem.
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TIFUS EPIDEMICO
• Las rickettsias entran en las celulas del sistema digestivode los piojos.
• Se dividen por fision binaria en las celulas del sistemadigestivo de los piojos y a los 5 días son infectantes.
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TIFUS EPIDEMICO• Defecan cerca a la mordedura, transmisión no es pormordedura directa.
• Contaminación de heridas conjuntivas o membranasmucosas, con heces o piojos aplastados.
• También puede haber transmisión por aerosoles.
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TIFUS EPIDEMICO• R prowazekii permanece viable por 100 días en heces depiojos.
• El piojo también es afectado por la infección por R prowazekii.
• El 100% de piojos muere por infección por rickettsia
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TIFUS EPIDEMICO
• La población de piojos puede expandirse rápidamente(11% diariamente).
• Los piojos son prevalentes en países pobres.
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TIFUS EPIDEMICO
• Reservorio extrahumano de R. prowazekii : ardillavoladora (Glaucomys volans).
• En contraste con el ciclo humano y del piojo Rickettsemiasubclínica en ardillas voladoras y no hay efectos enpiojos y pulgas.
• Se ha demostrado la transmisión experimental de R. prowazekii entre ardillas voladoras por los piojos (Neohaematopinus sciuropteri)
y pulgas(Orchopeas
howardi)
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TIFUS EPIDEMICO
• Transmisión de ardillas voladoras a humanos porexposición de las membranas mucosas o inhalación deheces de pulgas y piojos.
• Esto se da EEUU, y tiene que haber contacto cercanoentre el humano y la ardilla voladora o sus nidos
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TIFUS EPIDEMICO
• Restringido a zonas altas de clima frío y pobreza críticaque garantiza la condición de endemicidad de laenfermedad.
• Focos tifógenos en Apurimac, Cusco y Ayacucho.
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FISIOPATOLOGÍA
• La invasion del endotelio produce aumento de lapermeabilidad vascular y hemorragia petequial
• Trombosis ocurre en pequeña proporción
• Los órganos vitales más afectados son el cerebro y elpulmón
• Las lesiones anatomopatológicas clásicas son uncomprimido de células endoteliales infectadas hinchadascon infiltración perivascular adyacente de linfocitos ymacrófagos.
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TIFUS EPIDEMICO: CLÍNICA
• Incubación: 8 a 16 días.
• Cefalea de inicio súbito.
• Fiebre ( 39°C- 41°C) escalofríos y mialgias.
• Conjuntivitis, fotofobia.
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TIFUS EPIDEMICO: CLÍNICA
• 5° día de fiebre , rash en tronco, maculo papular noconfluente y que se localiza en pliegues axilares y tronco.Posteriormente se disemina tornándose purpúrico yconfluente por todo el cuerpo
• Respeta cara, palmas y plantas.• Este rash se dice que afecta hasta un 80% de casos.
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TIFUS EPIDEMICO: CLÍNICA
• En un brote la búsqueda de exantema es crítica parasospechar tifus.
Si el paciente sigue el curso normal sin antibióticos esmas probable que presente:
• Convulsiones, confusión mental y delirio.• Falla renal aguda o insuficiencia respiratoria.
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TIFUS EPIDEMICO: CLÍNICA
• Generalmente, recuperación en 2-3 semanas.
• Sin tratamiento antibiótico la mortalidad asciende hasta 15%
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TIFUS EPIDEMICO : CLÍNICA
• Casos asociados a ardillas voladoras generalmente menos severas.
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TIFUS RECURRENTE
• Forma recurrente (Enfermedad de Brill-Zinsser):Reactivación después de infección primaria. Puede darsehasta 40 años después.
• Rickettsia permanece latente en citoplasma de algún
fagocito, (ganglios linfáticos)• Compromiso del sistema inmune o algún tipo de estrés.
• Manifestaciones similares a enfermedad primaria.
• Más leves, curso más corto y sin exantema. Rara vez
complicaciones y muerte.
• Piojos pueden infectarse y transmitir la enfermedad aotras personas.
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TIFUS RECURRENTE
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TIFUS EPIDÉMICO:DIAGNÓSTICO
• En una epidemia reconocida, rash ,fiebre, cefalea intensa,y mialgia.
• Más complicado el diagnóstico de tifus temprano en unbrote cuando aun pocos casos se han reportado.
• Diagnósticos diferenciales: fiebre tifoidea, y malaria enpaíses tropicales.
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TIFUS EPIDÉMICO: DIAGNÓSTICO
• Prueba de Weil Felix: Una de las primeras pruebas.
• Consiste en una prueba de aglutinacion con antígeno deProteus vulgaris OX 19
• El antígeno empleado en esta prueba no es específico.• No diferencia tifus epidemico de tifus murino
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TIFUS EPIDÉMICO: DIAGNÓSTICO
• IFI es el patrón de oro , permite detectar anticuerpos IgGe IgM, o ambos
• Detección de IgM es evidencia de infección reciente conun título ≥ 1:256 o un aumento de 4 veces o más del
primer valor.• INS un título de 1:64 es el valor de corte, mínimo paradiagnóstico presuntivo de infección por rickettsia.
• Generalmente detectado en la segunda semana de laenfermedad
• Otra forma retrospectiva es ver el aumento de los titulosen 4 veces
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TIFUS EPIDEMICO: DIAGNÓSTICO
• Fase aguda: PCR en sangre e inmunohistoquímica entejidos de R. prowazekii , poco disponibles donde el tifusepidémico ocurre.
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TIFUS EPIDEMICO: TRATAMIENTO
• Doxiciclina 100 mg dos veces al día, por 7 a 10 días.
• De elección en todos los pacientes no alérgicos atetracicilinas, no gestantes.
• Situaciones de emergencia: una dosis de doxiciclina 200mg es efectiva. Recaida.
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TIFUS EPIDEMICO: TRATAMIENTO
• Cloramfenicol (60 a 75 mg/kg/dia dividido en 4 dosis)
• Tetraciclina (25 a 50 mg/kg/dia dividido en 4 dosis)
• También son efectivos.
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TIFUS MURINO O ENDÉMICO
• Zoonosis de distribución mundial, con áreas endémicasen todos los continentes.
• Prevalencia variable, subdiagnosticado.
• Puede darse en epidemias o ser endémico en ciertasáreas geográficas.
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TIFUS MURINO O ENDÉMICO
• Rickettsia typhi, bacteria intracelular obligada infectacélulas endoteliales de mamíferos, y el epitelio delintestino en las pulgas
• Organismos bien adaptados a la vida intracelular.
• Vector: Pulga de la rata Xenopsylla cheopis
• Vector importante en algunas áreas de EEUU es la pulgade gato (Ctenocephalides felis).
• Reservorio más importante son las ratas ( Rattus spp.)
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TIFUS MURINO O ENDEMICO: Epidemioo!"#
• Brotes de tifus murino en todo el mundo especialmenteen regiones con control inadecuado del vector y losreservorios.
• Mayormente adultos, puede dar en todas las edades.
• Durante todo el año, mayor incidencia en los meses deverano y principios de otoño.
• Enfermedad del viajero: viajeros que retornan de zonasendémicas.
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TIFUS MURINO: Epidemioo!"#:
• Inoculación de heces de pulgas infectadas en unamordedura de pulga.
• Se mantiene la transmisión horizontal de pulga a unvertebrado a una nueva pulga no infectada.
• La pulga queda infectada por el resto de su vida.
• R. typhi transmisión transovárica.
• Tiempo de vida de la pulga no se afecta por infección por R. typhi.
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Fisiopatología
• Hallazgos patológicos similares a a tifus epidemico
• Vasculitis linfohistiocítica que puede afectar cualquierorgano
• Este daño vascular produce perdida del volumenintravascular, albúmina y electrolitos
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TIFUS MURINO: CLINICA
• Pocos pacientes (4%) recuerdan la mordedura de pulga ola exposición.
• Incubación 1 a 2 semanas.
• Inicio abrupto.• Presentación inespecífica.
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TIFUS MURINO: CLÍNICA
• Fiebre.
• Artromialgias.
• Cefalea.
• Exantema maculopapular en 30 a 70% al 5° día de lafiebre, en tronco y extremidades respetando palmas yplantas ( presencia en estas en menos del 3%).
• Petequias en menos del 13%.
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TIFUS MURINO: CLÍNICA
• Ausencia de rash o falta de petequias no alejadiagnostico de tifus murino.
• Curso benigno y desparición de sintomas en 10 a 14 d.
•
Con tratamiento la remisión puede darse en 2 a 3 d.
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TIFUS MURINO: CLÍNICA
• Complicaciones en menos del 10%.
• Neumonitis, pericarditis, hepatitis, meningoencefalitis,insuficiencia renal.
•
Shock y falla multiorgánica en 2 a 4%.• Muerte hasta en 1%
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TIFUS MURINO
• Diagnostico precoz del tifus murino por sospecha clínica.
• Tratamiento indicado para evitar infeciones severas opotencialmente fatales, y no debe retrasarse hasta laconfirmación de laboratorio.
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TIFUS MURINO
• IFI
• Cuadriplicación de títulos de IgG entre los suerosobtenidos en fase aguda y a las 2-4 semanas, o bien untítulo único mayor o igual que 1/512 se consideran
diagnósticos.• Weil-Felix, actualmente no se recomienda.
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TIFUS MURINO: TRATAMIENTO
• Doxiciclina 100 mg VO c 12 h por 7 días.
• Cloranfenicol EV/VO 500 mg c/6 h por 7 días.
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TIFUS DE LOS MATORRALES
• Tifus de los matorrales o tifus causada por ácaros.
• Rickettsiosis causada porOrientiatsutsugamushi transmitida por un ácaro.
•
Es una enfermedad rural, prevalente en muchas partesdel mundo.(principalmente Asia)
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TIFUS DE LOS MATORRALES
• O. tsutsugamushi antiguamente llamada Rickettsiatsutsugamushi.
• La estacionalidad de la enfermedad es determinada porla aparición de la larva.
• En zonas templadas el tifus de los matorrales es vistoprincipalmente en otoño y primavera.
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TIFUS DE LOS MATORRALES
• La prevalencia actual no es conocida pero en ciertaszonas como Tailandia y Laos, es una de las infeccionesmás frecuentes junto a leptospirosis y tifus murino.
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TIFUS DE LOS MATORRALES
• Fiebre, alteración del nivel de conciencia, cefalea, escaraen el lugar de inoculación y linfadenopatía.
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TIFUS DE LOS MATORRALES
• Incubación de 10 a más días.
• Inicio abrupto
• Fiebre, cefalea, mialgias.
• La capacidad para diferenciar la inoculación depende delexaminador.
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TIFUS DE LOS MATORRALES
• Puede haber multiples escaras.
• Rash macular, palido, y transitorio. Fácilmente pasadopor alto.
•
Rash aparece al 5° día de enfermedad• Nódulos linfáticos dolorosos, algunas veces limitados azona de picadura.
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TIFUS DE LOS MATORRALES
• Se puede observar hepatomegalia y esplenomegalia.
• Transtorno del estado de conciencia: desde leve hastacoma y delirio.
•
Comparado al tifus murino el tifus de los matorrales sepresenta con escara y linfadenopatías.
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TIFUS DE LOS MATORRALES
• Casos severos: Falla multiorgánica, con sindromehemorrágico,
• Después de una aparente recuperación puede haberrecaídas.
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TIFUS DE LOS MATORRALES
• Serologia método diagnóstico preferido.
• Inmunofluorescencia e inmunoperoxidasa son los másconfiables
•
La prueba de Weil-Felix presenta reacción cruzada. Bajocosto.
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TIFUS DE LOS MATORRALES
• O. tsutsugamushi se puede aislar en cultivos celulares yen ratones inoculados.
• Se puede visualizar con Giemsa, (o Diff-Quick).
• Es útil la PCR en sangre, piel o nódulos linfáticos.
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TIFUS DE LOS MATORRALES: TRATAMIENTO
• Doxiciclina 100 mg PO dos veces al día, por 7 días.
• También puede darse en cursos más cortos, hasta 3 días,o una sola dosis. Recaída.
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TIFUS DE LOS MATORRALES: TRATAMIENTO
• Cloranfenicol 50 a 75 mg/kg/día, dividido en 4 dosis.
• Alternativas: Rifampicina (600 a 900 mg/día)azitromicina (500 mg 1 día y 250 mg/día , en mujeresembarazadas.
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TIFUS DE LOS MATORRALES: PRE$ENCIÓN
• Repelentes.
• No hay vacunas.
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