Totalprotes knä - Karolinska Institutet€¦ · Friläggning 1 Lös kapseln noga över mediala...

Totalprotes knä Per Wretenberg

Indikationer, diagnoser Artros

Artrit

Post traumatiska skador

Tumör – nästan alltid specialproteser

Indikationer, symptom

Smärta

Instabilitet

Antal

De vanligaste proteserna

Fixeringsmetod

Ersättning av patella

OPERATIONSTEKNIK

Snittföring Rak incision. Om gamla ärr, utnyttja dessa eller lägg snittet minst 5 cm därifrån. Tvära ärr ofarliga. Skär runt patella med mjukdelar kvar. Identifiera patellarsenan noga och öppna medialt därom. Gå upp i mediala tredjedelen av quadricepssenan.

Friläggning 1 Lös kapseln noga över mediala tibiakondylen och gå in under mediala collateraligamentet med rund rasp. Lös kapseln även från laterala tibiakondylen. Evertera patella lateralt Om stramt: 1. Lossa patellarsenan något skarpt 2. Mejsla bort osteofyter på patella –lat. femurkondylen 3. Gör ett snett snitt i patellarsenan – sällan på primära! 4. Om fet patient – gör en ficka subcutant

Skär av det patellofemorala ligamentet

Friläggning 2 Skär bort främre korsbandet och meniskerna

Skär bort svullen synovia

Raspa rent distala femur anteriort

Var alltid försiktig med patellarsenefästet och kollateralligamenten

Operationsteknik Tibia Proximala tibia sågas alltid vinkelrät mot längsaxeln

Proximala tibia sågas med 0-7 graders bakåtlutning i sagittalplanet

Operationsteknik Tibia 4-7 graders bakåtlutning Fördel: Bättre flexion, liknar normala anatomin

Nackdel: Risk för posterior instabilitet

Risk för posterolateral eller posteromedial lutning av sågningen

( För att undvika detta mycket viktigt med rätt applicering av tibiaguiden som skall sättas mitt över talus )

Detta händer om du gör tibiasågningen med posterior lutning och inte roterar guiden rätt!!

Operationsteknik Tibia Extramedullär guide Går alltid att använda Finns i alla protessystem Viss risk att hamna i varussågning av tibia Kan var något svårt att kontrollera om patienten är

väldigt överviktig

Operationsteknik Tibia Intramedullär guide Lätt vid normal anatomi – då lättare än EM-guide

Kräver helbild av tibia

Går ej vid onormal anatomi

Operationsteknik Tibia Hur mycket ska tas bort Normalt lägger man sågningen just under den mest slitna

kondylen. Vid varus knä: Lägg sågningen just under den mest slitna

mediala kondylen Vid valgus knä: Lägg sågningen just under den mest

slitna mediala kondylen.

Såga inte mer än vad som anges ovan – då risk att knäet blir glappt efter ligamentsbalansering

Operationsteknik Femur Transepykonyl linjen är den räta linjen mellan epikondylerna. Det är den som bestämmer rotationen av femurkomponenten

Whiteside´s linje är den vinkelräta linje mot transepikondyllinjen som ligger djupast i patellarfåran

Kan ses som en hjälplinje till transepikondyl linjen

Operationsteknik Femur Distala femur skall sågas vinkelrät mot mekaniska axeln Den syns inte i såret!!

Femurs längsaxel kan då användas som referens

Vanligen är vinkeln mellan mekaniska axeln och femurs

längsaxel 5-70. Man ska då såga distala femur i 5-70 valgus mot femurs längsaxel.

Mekaniska axeln

Operationsteknik Femur Var introducera IM-guiden Mynningen på femurmärghålan ligger 7mm

medialt om mitten på knäet. Gå in i höjd med notchens framkant. Borra upp ingångshålet stort så att guiden styr i

istmus, inte distalt. Använd lång IM guide.

Operationsteknik Femur Distala sågblocket Apliceras i 5-70 valgus mot IM guiden. Detta ställer man in

på guiden.

Roteras vinkelrät mot Whiteside´s linje

Kontrollera sedan med ”vinge” eller liknade att du inte sågar bort för mycket ben på distala femur.

Operationsteknik Femur Olikheter mellan protessystem – METOD 1 Thriatlon, PFC 1. Sågar distala femur 2. Bestämmer protesstorlek 3. Bestämmer femurprotesens rotation 4. Bestämmer femurprotesens AP läge 5. Gör resterande sågningar

Operationsteknik Femur Olikheter mellan protessystem – METOD 2 NexGen 1. Bestämmer femurprotesens storlek 2. Bestämmer femurprotesens rotation 3. Bestämmer femurprotesens AP läge 4. Gör alla sågningar med distala femur sist

Operationsteknik Femur Femurprotesens rotation Blocket ska sitta parallellt med transepikondyl axeln Blocket ska sitta vinkelrät mot Whiteside´s linje

Många system använder femurkondylernas bakkant som

referens. En linje parallell med femurkondylernas bakkanter är dock inte parallell med transepikondyl axeln. Den är lite inåt roterad.

Systemen har därför ofta inbyggt 30 utåtrotation.

Transepikondyllinjen

Linje parallell med femurkondylernas bakkant

Linjen du ska såga efter

Operationsteknik Femur Femurprotesens rotation

Det viktigaste är att inte sätta femurkomponenten i

inåtrotation – detta kan leda till att patella luxerar ut lateralt om femurdelen

Operationsteknik Femur Hur göra när femur är mitt emellan två storlekar? Oftast går det bra med den mindre storleken! Risk för notchning av femur anteriort om man har posterior

referens teknik. På många system har man dock möjlighet att flytta fram

protesen något och därmed såga mer på bakre kondylerna.

Är man osäker – välj den större storleken! Man kan alltid gå över till ett mindre block!

Operationsteknik Femur - Tibia Sågningarna Skydda kollateraligament och bakre strukturer. a. poplitea går c:a 7 mm från kanten på bakre tibiaplatån Var noga med att få sågningarna plana – särskilt vid

sklerotiskt ben. Använd bara nya sågblad.

Operationsteknik Ligamentbalansering

Sågningarna görs alltid enligt ovan – instabiliteter korrigeras sedan via mjukdelsbalansering.

Vid en generell artros – mindre problem. Ligamenten ungefär lika uttänjda/strama medialt som lateralt.

Ligamentbalansering Ett valgusknä har uttänjda ligament medialt och strama lateralt.

Ett varusknä har uttänjda ligament lateralt och strama medialt. Dessutom kan i båda fallen bakre kapseln och bakre

korsbandet vara strama.

Varus knä

Valgus knä

Utgångsläge Mål

Ligamentbalansering Använd provprotesen för att analysera om knäet är balanserat eller ej.

Nyp bort osteofyter som adderar till stramheten.

Vid varusknä, lös mediala kollateralligamentet trubbigt ned mot fästet på tibia

Vid valgusknä, skära av tractus iliotibialis. Ovanligt att man sedan behöver lösa själva ligamentet.

Skär aldrig av ett ligament

Osteofyter adderar strarmhet

Operationsteknik - Såga om? Detta kan bli aktuellt om: 1. Knäet är väldigt stramt i flexion – såga bort lite mer på

proximala tibia (eventuellt måste femurkomponenten då distaliseras med cement).

2. Knäet väldigt stramt i extension – såga bort mer på diatala femur

Stram i extension, normal i flexion.

=> Såga bort lite på femur

Extensionsgapet mindre än

flexionsgapet

Flexion stram, extension normal

=> Såga ned tibia, distalisera femurkomponenten

Extensionsgapet större än

flexionsgapet

Protesdesign

Ledens utformning

Platt => Större punktbelastning

=> Mindre vridkrafter på tibiaplatån

=> Inte lika viktigt att rotera platån rätt

Protesdesign

Ledens utformning

Mer kongruent

=> Mindre punktbelastning

=> Mindre slitage

=> Viktigt rotera platån helt rätt

Protesdesign

Roterande plattform

+ Bättre kinematik

Förlåtande

Mindre lossning?

- Slitage?

Svårare op?

Fast plattform

+ Välbeprövat

Välfungerade

Billigare

- Mer slitage?

Lossning?

Protesdesign

Spara bakre korsbandet

+ Bensparande

Proprioception

- Svårare balansering

Sämre ROM

Offra bakre korsbandet

+ Mindre slitage

Bättre ROM

- Peg fraktur

Tar mer ben

Protesdesign

Spara bakre korsbandet

+ Bensparande

Proprioception

- Svårare balansering

Sämre ROM

Offra bakre korsbandet

+ Mindre slitage

Bättre ROM

- Peg fraktur

Tar mer ben

Protesdesign

Om man vid successiv balansering av PCL till slut skär av det helt, behöver man i inte byta

till ett system med bakre stabilisering. Man kan använda CR (cruciate retaining) protesen

Utan risk!

Tack!