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TRATAMIENTO PARA EL ASMA BRONQUIAL
Colombia14.1%
Cuernavaca6.6%
Costa Rica23.7%
DavidPanamá17.6%
Lima26.0%
Santiago Central11.7%
Santiago Sur11.1%
Valdivia11.5%
Punta Arenas6.8%
Recife19.7%
Salvador27.0%
Sao Paulo 23.3%Asunción
19.4%
Montevideo 19.0%
Curitiba 18.4%
Porto Alegre 24.7%Rosario11.8%
Buenos Aires9.9%
La prevalencia de Asma varía en cada región
Asma en América Latina
Guatemala28.1%*
*ISAAC:2006Solo 15%
conDx de Asma
Mallol et al. Pediatr Pulmonol 2000; 439-444.
EPIDEMIOLOGIA
FACTORES DE RIESGO
• Atopia• Genética
Predisponentes
• Alergenos dentro de la casa (ácaros, cucarachas, etc.)
• Alergenos externos (pólenes, hongos, etc.)
• sensibilizadores ocupacionales• Infecciones virales
Causales
• Infecciones respiratorias, • Bajo peso al nacer• Contaminación,• Tabaquismo
Contribuyentes
Células
MastocitosMacrófagosEosinófilosLinfocitosCéls. epitelialesFibroblastosNeuronasNeutrófilosMúsculo lisoBasófilos
Mediadores
HistaminaLeucotrienosProstaglandinasBradiquininaRadicales O2
AdenosinaEndotelinasCitocinasPBME - PCE
Acciones
Broncoconstricción
céls. inflamatorias
Edema mucosa
secreciones bronq.
Hiperrespuesta bronq.
Lesión epitelial
membrana basal
CÉLULAS Y MEDIADORES IMPLICADOS EN LA PATOGENIA
Broncoespasmo tardío
Normal
Broncoespasmo precoz
Inflamación crónica
Remodelado Inflamación aguda
••
•
EjercicioInfecciónIrritantesAlergenosEtc.
EjercicioInfecciónIrritantesAlergenosEtc.
Mastocito
Susceptibilidad GenéticaSusceptibilidad Genética
LeucotrienosProstaglandin
asTromboxanos
Citoquinas y quimioquinas
Eosinófilos
Neutrófilos
Monocitos
Neutrófilos
Células epitelial y mucosaFibroblasto Matriz extracelularMastocitosMacrófagosOtras céls. Inflamat.Célula múscular lisaVascularización
Histamina
Tos, Sibilancias, Disnea
Hiperreactividad bronquial
Disminución
capacidad pulmonar
Fisiopatología del Asma
MECANISMOS EN EL ASMA
Contracción del músculo liso
• Síntomasinmediatos
• Sibilanciasepisódico
Inflamación
Síntomas crónicos
• SibilanciasHiperrespuesta
bronquial
MastocitoHistamina, leucotrienos
Alergeno linfocito B
Producción IgE
Fuente: Asma- Mecanismos básicos y manejo clínico
Leucotrienos
IL-4
IL-5linfocito T
Proteínas básicas
Eosinófilo
1. BRONCOCONSTRICCIÓN del ms. liso, 2. EDEMA de la pared de la vía aérea, 3. ACUMULO intraluminal de moco, 4. INFILTRACIÓN de células inflamatorias en la
submucosa ENGROSAMIENTO de la MEMBRANA BASAL
FACTORES QUE DESENCADENANUN EPISODIO ASMÁTICO
Exposición al alergeno Infecciones respiratorias Ejercicio e hiperventilación Conservadores y aditivos Alimentos, fármacos, químicos Emociones Cambios climáticos / contaminantes Aspiración de substancias irritantes
DIAGNÓSTICO DE ASMA
Disnea, sibilancias, sensación de opresión torácica, tos
Interrupciones nocturnas del sueño Ataques recurrentes relacionados con
factores específicos que la desencadenan Respuesta al tratamiento específico para
el asma
Medidas de función pulmonar• Espirometría• Flujometría
Medida de la sensibilidad de la vía aérea
¿CÓMO SE CLASIFICA LA GRAVEDAD DEL ASMA?
SINTOMAS SINTOMAS FEV1 NOCTURNOS MFEM
Continuos FEV1 60%Actividad Casi diarios Variab >30% limitada Diarios >1 /semana FEV1 60-80%2 diarios Variab > 20% > 1 /semana > 2 al mes FEV1 80% < 1 al día Variab < 20%< 1 semana 2 al mes FEV1 > 80%Asintomático Variab < 20%
PERSISTENTE GRAVE
PERSISTENTEMODERADA
PERSISTENTELEVE
INTERMITENTE
LINEAMIENTOS DEL MANEJO DEL ASMA
Diagnóstico en base a valoración de síntomas y objetivos
Grado de severidad
Leve Moderada Grave
Control ambiental y educación
Inhalación de Agonistas ß2 PRN
Corticosteroides inhalados
Modificadores Leucotrienos
1997 NHLBI / OMS PAUTAS PARA EL TRATAMIENTO DEL ASMA
Paso 1 - Asma intermitentePaso 2 - Asma persistente levePaso 3 - Asma persistente moderadaPaso 4 - Asma persistente severa
Paso 4
Paso 3
Paso 2
Paso 1
Med
icam
ento Estado Clínico
1.- INTERMITENTE
2.- PERSISTENTE leve
3.- PERSISTENTE moderado
4.-PERSISTENTE grave
Síntomas < 1 vez a la semana
Exacerbaciones breves
Síntomas nocturnos no más de 2 / mes
VEMS o FEM > 80% del predicho
VEMS o FEM variabilidad < 20%
Síntomas > 1 / sem., pero < 1/ día
Pueden afectar a la actividad y/o al sueño
Síntomas nocturnos > 2 / mes
VEMS o FEM > 80% del predicho
VEMS o FEM, variabilidad 20-30%
Sintomatología diaria
Que afecta a la actividad y el sueño
Síntomas nocturnos > 1 vez por semana
Uso diario del beta-2 de corta
VEMS o FEM 60-80% del predicho
VEMS o FEM, variabilidad >30%
Sintomatología diaria
Exacerbaciones frecuentes
Sintomatología nocturna frecuente
Limitación de actividades físicas
VEMS o FEM 60% del predicho
VEMS o FEM variabilidad > 30%
CLASIFICACIÓN
1.BRONCODILATADORES
B2 agonistas Anticolinérgicos
Corta acciónSalbutamolTerbutalina
IpratropioOxitropio
Larga acción SalmeterolFormoterol
Tiotropio
Reserva Teofilina y Bambuterol oral
Broncodilatación β2
BroncoconstriccionM3
A. AGONISTAS BETA ADRENÉRGICOS
ALBUTEROL (SALBUTAMOL)
Usos terapéuticos
VO: potencial de retrasar parto
prematuroTratamientos a largo
plazo de EPOC, asma.
Contra el broncoespasmo agudo
FARMACOCINÉTICADespués de inhalado:Efecto max: 15 minDuración: 3.-4h
• SNC• Taquicardia• Tremor fino de manos,• PA• Medio interno:
hipokalemia• GI: Xerostomia,
decoloracion dientes
TOXICIDAD Y
EFECTOS ADVERSO
S
EFECTOS FARMACOLÓGICOS
β2 BroncodilataciónSuprime la liberación de leucotrienos e histamina
Relajación del m. uterino
METAPROTERENOL
Usos terapéuticos
Tratamientos a largo plazo de EPOC, asma.
Contra el broncoespasmo
agudoFARMACOCINÉTICA• Es resistente a la
metilación de COMT• VO, se absorbe 40%• Excreta como metabolitos
conjugados
EFECTOS FARMACOLÓGICOS
β2 BroncodilataciónSuprime la liberación de leucotrienos e histamina
Tipo: resocinol • Terbutalina• Fenoterol
SALMETEROL
Usos terapéuticos
En asma nocturna
Asma bronquial: Prevencion de asma
persistente moderada y severa
FARMACOCINÉTICA• Unión a proteinas:
94-98%• Metabolizado por CYP 3
A4• Metabolito final: alfa-
hidroxi-salmeterol• Excretado por heces
• Acelera FC• Aumenta la
glucemia• Disminuye K
plasmático• Produce
temblores
TOXICIDAD Y
EFECTOS ADVERS
OS
• Acción prolongada: 12h• Selectividad 50x que el
salbutamol
NO USAR EN CRISIS DE BRONCOESPASMO, SU INICIO ES LENTO.
INTERACCIONES• Corticoides inhalados: salmeterol mejora rpta.• Aumenta toxicidad salmeterol: Inhibidores MAO y
antidepresivos triciclicos.
B. ANTICOLINÉRGICOS Bromuro de Ipratropium (Inhalatorio)
• Distribución: 15% de dosis llega a vias aereas
FARMACOCINETICA
• Inicio de broncodilatación: 1-3 min.
• Efecto maximo: en 1.5 – 2 h.
• Duración: 4-6h.
FARMACODINAMICA
IND
ICA
CIO
NES
: Prevención de broncoespasmo en EPOC, enfisema y bronquitis cronicaAsma bronquial
PRECAUCIONES:• Uso con precaución en
Glaucoma de angulo cerrado, hiperplasia benigna de prostata y obstrucción de cuello vejiga.
• No indicado para tratamiento inicial de broncoespasmo agudo.RAMs
• Tos paroxistica• Xerostomia: sequedad
de boca.
C. XANTINAS
Inhibición de fosfodiesterasa (no selectivo)
MECANISMO DE ACCIÓN
Inhibición de fosfodiesterasa (no selectivo) Antagonista de receptor de Adenosine (A1, A2A, A2B, P2Y15) Aumenta liberación de interleukin Estimulación de liberacion de catecolaminas (epinephrine) Inhibición de Mediatores (prostaglandinas, TNF-) Inhibición de liberacion de Ca++ intracelular Inhibición de NF-B (reducida translocacion nuclear) Inhibición de fosfoinositide 3-kinasa Aumento de apoptosis Incremento de actividad de histone
deacetylase (HDACs), aumentando la eficacia de corticoides.
TEOFILINA ORAL O PARENTERAL.
FARMACOCINETICAAbsorción: 98% por via VO.Metabolismo: Hepático por demetilación. Vida media: adultos no fumadores (3-15h) fumadores 1-2paq/dia (4-5h). Geriatricos: 7-9h ICC: 18-24h Cirrosis hepatica: 29h
FARMACODINAMICA Inhibición de fosfodiesterasa con incremento de los
niveles de AMPc Bloqueo de receptores A1 de adenosina, Inhibición de la liberación de calcio y de catecolaminas. Acción antiinflamatoria que inhibiría el edema submucoso
de la respuesta tardía
INDICACIONES:• Prevención de
broncoespasmo en EPOC, enfisema y bronquitis cronica
• Asma bronquialCONTRAINDICACIONES• Ulcera peptica,
sindromes convulsivo no controlado, antec de arritmia (puede empeorar o precipitar)PRECAUCIONES:
• Pacientes con HTA, hipertiroidismo, ICC
RANGO TERAPÉUTICO
Rango terapeútico: 10-20
20-25mcg/mL: Diarrea, nausea,
vomitos, nerviosismo,
insomnio, agitacion, tremor.
25-35mcg/mL: taquicardia, extrasistoles ocasionales.
>35 mcg/mL: taquicardia ventricular,
convulsiones
2. A. CORTICOIDES (CC) INHALADOS
GR: receptor específico
Efecto Genomico: disminuir la
inflamación aumentando la síntesis de proteínas antiinflamatorias
Efecto NO Genomico: unión de la molécula de CC
con un receptor superficial (R). El receptor activado incrementa los valores de segundos mensajeroscomo el adenosinmonofosfato cíclico (AMPc)
BECLOMETASONA AEROSOL
FarmacocineticaAbsorción: en
Inhalación 10-25% alcanza tracto respiratorio.
Vida media: despues de inhalación es rapidamente hidrolizado por esterasa pulmonar previa a su absorción.
RAMs candidiasis orofaríngea,
disfonía y ocasionalmente infecciones graves a
pseudomonas u otros agentes infecciosos.
Niños: dosis bajas de esteroides inhalatorios
son efectivas, pero dosis >400 µg/día pueden producir supresión suprarrenal.
Dosis moderadas o altas en niños: disminución crecimiento aprox 1cm (aunque talla final no es alterada).
CONTRAINDICACIONES Status asmatico: En estos
casos se indica Corticoides sistemicos (Prednisona, metilprednisolona)
FARMACOS ANTIINFLAMATORIOS
2. B. ESTABILIZADORES DE MASTOCITOS
Farmacocinetica• Absorción: en Inhalación 85% alcanza
tracto respiratorio. Pico serico: aprox 15 minutos inhalacion.
Indicación• Prevención ataques en
niños 5-12 años.
RAMs• Sabor
desagradable en la boca.CONTRAINDICACIO
NES• Durante ataque
agudo de asma.
Cromoglicato disódico aerosol
Omalizumab se une a la IgE y previene la unión de ésta al receptor de alta afinidad FCeRI, reduciendo así la cantidad de IgE libre disponible para desencadenar la cascada alérgica
C. ANTICUERPO MONOCLONAL IG E OMALIZUMAB
OMALIZUMAB
Farmacocinética• Administracion SC:
biodisponibilidad 62%• Cmáx a los 7–8días.
Volumen de distribución
aparente fue de 78 ± 32 ml/kg,
sugiriendo que se limita al plasma.
Semivida de eliminación: 26 días
Frecuencia >3%: reacciones dermatológicas en las zonas de inyección, cefalea, exantema / urticaria (dosis dependiente).
0.5%: aumento de neoplasias malignas (predominantemente epiteliales o de órganos sólidos), aunque es probable que no estén relacionadas al tratamiento.
El potencial de omalizumab de interferir con el mecanismo de acción de IgE podría alterar la repuesta a infecciones por parásitos; aunque no se han detectado problemas en lo referente, podría ser motivo de preocupación en poblaciones específicas.
Cardiopatía isquémica, arrítmias, insuficiencia cardíaca, hipertensión pulmonar, accidente vascular cerebral
RA
M´s
ANTAGONISTAS DEL RECEPTOR LTD4
Indicaciones: • Asma episódica
frecuente con marcado componente de asma al ejercicio..
• Si no se puede administrar corticoides inhalatorios:• incumplimiento
terapéutico• efectos secundarios
en la vía aérea superior
• técnica de inhalación defectuosa
FARMACOCINÉTICA
Absorción: rápida
Union a Proteina: 99%Metabolismo: hepatico CYP3A4
Y 2C8/9Biodisponibilidad: tab 10mg
Media: 64%Eliminación: heces (86%) y
orina.
RAMs
Cefalea (18%)
Precauciones
No durante asma aguda. No monoterapia en asma en ejercicio (acompañar de beta 2 agonistas.)
VIA DE ADMINISTRACION POR AEROSOL INHALADO Tamaño de particula: >10um: depositan en
boca y se absorben por via GI. Efectos sistemicos.< 0.5um: inhala y exhala. Elimina 1-5um: depositan en vias aereas. Efecto Terapeutico.Espaciador: disminuye llegada de particulas > 10um y no es necesario coordinar la inhalacion con el disparo del inhaladorPorcentaje de llegada de particulas a vias aereas: 2-10%
Efecto de Primer paso: dosis equiactivas de salbutamol oral e inhalatorio difieren en 40 veces (4000 vs 100ug) y fluticasona es inactivo VO porque sufre 100% efecto de primer paso
VIA ADMINISTRACION: INHALATORIA BIODISPONIBILIDAD
pulmones
Tracto GI
Circulationsistemica
Circulation sistemica = A+B
Boca yfaringe
Absorcion enpulmones(A)
InactivacionEn higado (metab“Primer paso”)
Fracciondeglutida
Absorcion enintestino
higado
Absorcion enintestino
(B)
10%
90%
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