Tromboembolia pulmonar Dr.Fredy Hermenegildo Alvarado. Medico de Emergencia CSP LNG Project- Clinica...
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- Diapositiva 1
- Tromboembolia pulmonar Dr.Fredy Hermenegildo Alvarado. Medico
de Emergencia CSP LNG Project- Clinica San Gabriel
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- Diapositiva 2
- I) DEFINICION TEP es la obstruccin parcial o completa de las
arterias pulmonares que resulta de la migracin de un cogulo formado
en cualquier parte del sistema venoso perifrico. TEP es la
obstruccin parcial o completa de las arterias pulmonares que
resulta de la migracin de un cogulo formado en cualquier parte del
sistema venoso perifrico. www.reeme.arizona.edu
- Diapositiva 3
- II) GENERALIDADES -El Asesino Silencioso (poco sospechados y
escasamente diagnosticado ) de la Medicina de Emergencia. -La
diversidad de presentacin clnica y poco especificidad de sus
sntomas conlleva a que a no se pase por alto su diagnostico. -La
diversidad de presentacin clnica y poco especificidad de sus
sntomas conlleva a que a no se pase por alto su diagnostico. -
Falta de disponibilidad de estudios diagnsticos no invasivos, de
bajo costo y de alta especificidad lo convierten en un reto
diagnostico. - Falta de disponibilidad de estudios diagnsticos no
invasivos, de bajo costo y de alta especificidad lo convierten en
un reto diagnostico. -Sin tratamiento la mortalidad oscila entre
18-30 %. -Sin tratamiento la mortalidad oscila entre 18-30 %.
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- Diapositiva 4
- EPIDEMIOLOGIA -Se desconoce la verdadera incidencia a nivel
mundial ( USA:1era causa de muerte inesperada en hospitalizados y
de juicios de mala practica medica ). - Esta estrechamente
relacionada con la TVP de miembros inferiores ( a predominio
iliofemoral ). - Entre un 86-96 % tiene al menos un factor de
riesgo mayor ( Qx ortopdica mayor en rodilla, cadera, Qx oncolgica,
trauma mltiple,etc ). www.reeme.arizona.edu
- Diapositiva 5
- TEPTEP 2,8%CavaSuperior2,8%CavaSuperior 3,2 % CoraznDerecho
CoraznDerecho 94%V.C.I V. Pelvicas Venas Ileo-femoral 94%V.C.I V.
Pelvicas Venas Ileo-femoral www.reeme.arizona.edu
- Diapositiva 6
- FACTORES DE RIESGO: ADQUIRIDOS www.reeme.arizona.edu
- Diapositiva 7
- Factor de riesgo: www.reeme.arizona.edu
- Diapositiva 8
- FACTORES DE RIESGO :HEREDITARIOS www.reeme.arizona.edu
- Diapositiva 9
- FACTORES DE RIESGO : PROBABLES www.reeme.arizona.edu
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- FISIOPATOLOGIA - La mayora de trombos de TEP se forman en las
venas poplteas, femoral profunda o iliacas. -La obstruccin anatmica
en la circulacin pulmonar es la causa mas determinante de las
alteraciones fisiolgicas. - Se produce liberacin de mediadores
vasoactivos y broncoconstrictores que producen mayor la RV pulmonar
y disfuncin del V.D. www.reeme.arizona.edu
- Diapositiva 11
- FISIOPATOLOGIA www.reeme.arizona.edu
- Diapositiva 12
- FISIOPATOLOGIA La oclusin aguda de la circulacin arterial
pulmonar produce: - Aumento del espacio muerto (alteracin de V/Q).
- Aumento de resistencia vas respiratorias ( broncoconstriccin). -
Hipoxemia. - Hiperventilacin. - Aumento resistencia vascular
pulmonar. - Sobrecarga y falla del ventrculo derecho.
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- Falla Cardiaca Derecha Obstruccin vascular Postcarga
Agrandamiento de VD FALLA DERECHA Desviacin del septum Restriccin
pericrdica Afectacin del VI Gasto cardaco Isquemia VD
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- Diapositiva 14
- SINTOMATOLOGIA -Ningn sntoma o signo es universal ni
especifico. -Los sntomas y el grado de deterioro hemodinmico
depender: -Tamao del trombo. -Porcentaje de vasculatura
comprometida. -Reserva cardiopulmonar del paciente. * TEP masivo
producen sncope, hipotensin, hipoxemia, shock cardiogenico,paro
cardiaco (AESP). www.reeme.arizona.edu
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- SINTOMATOLOGIA - Sntoma y Signo mas frecuentes son la disnea y
la taquipnea. - Disnea sbita o inexplicable. - Tos, dolor pleurtico
y hemoptisis - Sncope o shock. - Insuficiencia cardiaca derecha
aislada. - Muerte sbita (PCR en AESP DEM).
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- Diapositiva 16
- SINTOMATOLOGIA La variedad de Sintomatologia se puede agrupar
en 3 Sndromes : 1) Sndrome de infarto pulmonar. 1) Sndrome de
infarto pulmonar. 2) Sndrome de Disnea aislada. 2) Sndrome de
Disnea aislada. 3) Sndrome de Colapso circulatorio. 3) Sndrome de
Colapso circulatorio. www.reeme.arizona.edu
- Diapositiva 17
- SINTOMATOLOGIA -El TEP es el gran enmascarador - Pensar en ello
en todo paciente con: - disnea/taquipnea. - disnea/taquipnea. -
dolor pleurtico. - dolor pleurtico. - hemoptisis. - hemoptisis. ..
que no mejora con el tratamiento estndar de la enfermedad. .. que
no mejora con el tratamiento estndar de la enfermedad.
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- Diapositiva 18
- El uso de tablas para predecir la probabilidad clnica de TEP
permite agrupar a los pacientes en tres grupos de prevalencia: B
aja prob.clnica (prev.menor al 10%) B aja prob.clnica (prev.menor
al 10%) Prob.clnica intermedia (Prev.aprox 30%) Prob.clnica
intermedia (Prev.aprox 30%) Alta prob.clnica (Prev del 70% o mayor)
Alta prob.clnica (Prev del 70% o mayor) Peter F. Fedullo, Victor F.
Tapson. the evaluation of suspected Pulmonary embolism. The
NewEngland Journal of Medicine, vol349:1247-1256, september 25,
2003 www.reeme.arizona.edu
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- DIAGNOSTICO CONSIDERACIONES: 1)Signos y sntomas relevantes. 2)
Factores de riesgo asociado. 3) Consideracin de alternativas
diagnosticas. 4)Estratificacin con un Pre-test de Probabilidad
Clnica 5) Confirmacin objetiva. www.reeme.arizona.edu
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- Aproximacion Diagnostica ante un probable TEP agudo
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- Diapositiva 21
- Pre-Test de Probabilidad Clnica de TEP Pre-Test de Probabilidad
Clnica de TEP - La sospecha clnica es fundamental para plantearse
el Dx. de TEP y debido a que la valoracin e interpretacin de los
estudios diagnsticos se har en base al grado de sospecha o
probabilidad clnica preestablecida. - La sospecha clnica es
fundamental para plantearse el Dx. de TEP y debido a que la
valoracin e interpretacin de los estudios diagnsticos se har en
base al grado de sospecha o probabilidad clnica preestablecida. -
Dos de los mas conocidos Scores son el de Wicki and Cols y Wells
and Cols. - Dos de los mas conocidos Scores son el de Wicki and
Cols y Wells and Cols. Victor F. Tapson. Acute Pulmonary embolism.
The NewEngland Journal of Medicine, vol 358 :1037-1051, March 06,
2008 www.reeme.arizona.edu
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- Pre-Test de Probabilidad Clnica de TEP Pre-Test de Probabilidad
Clnica de TEP El uso de tablas para predecir la probabilidad clnica
de TEP permite agrupar a los pacientes en tres grupos de
prevalencia: El uso de tablas para predecir la probabilidad clnica
de TEP permite agrupar a los pacientes en tres grupos de
prevalencia: - Baja probabilidad clnica (Prevalencia menor al 10%)
-Probabilidad clnica intermedia (Prevalencia de 30%) -Alta
probabilidad clnica (Prevalencia del 70% o mayor) Peter F. Fedullo,
Victor F. Tapson. the evaluation of suspected Pulmonary embolism.
The NewEngland Journal of Medicine, vol349:1247-1256, september 25,
2003 www.reeme.arizona.edu
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- Score de Wicki www.reeme.arizona.edu
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- Probabilidad Clnica de Embolia Pulmonar Criterios de Wells
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- Diapositiva 25
- www.reeme.arizona.edu REGLAS PARA PREDECIR LA PROBABILIDAD DE
EMBOLISMO PULMONAR (adaptado de Wells et.al) VariableN de puntos
Signos y sntomas de TVP3.0 Dx. alternativo menos probable que
TEP3.0 Fr cardaca mas de 100 por min1.5 Inmovilizacin por ms de 3
das consecutivos o ciruga en las 4 semanas previas 1.5 TVP TEPA
previos1.5 Hemoptisis1.0 Cncer (en tto o tratado en los ltimos 6
meses, o tto paliativo) 1.0 BajaMenos de 2.0 Intermedia2.0-6.0
AltaMs de 6.0 www.reeme.arizona.edu
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- Algoritmos de Diagnostico de TEP www.reeme.arizona.edu
- Diapositiva 27
- Gasometra Arterial Los hallazgos caractersticos son: Los
hallazgos caractersticos son: - Hipoxemia / Hipocapnia / Alcalosis
respiratoria. - Hipoxemia / Hipocapnia / Alcalosis respiratoria. -
Aumento del gradiente de oxgeno alveolo arterial. - Aumento del
gradiente de oxgeno alveolo arterial. * No tiene utilidad en el
diagnstico (La gasometra arterial no tiene un papel en excluir o
establecer TEP ). * No tiene utilidad en el diagnstico (La
gasometra arterial no tiene un papel en excluir o establecer TEP ).
*Stein PD y cols. Chest 1991; (2) Rodger MA y cols. Am J Respir
Crit Care Med 2000. *Stein PD y cols. Chest 1991; (2) Rodger MA y
cols. Am J Respir Crit Care Med 2000. www.reeme.arizona.edu
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- Electrocardiograma -El EKG es frecuentemente anormal. -Los
hallazgos tienen poca sensibilidad y especificidad. -Son
indicativos de pronostico grave los signos de sobrecarga
Ventricular Derecha www.reeme.arizona.edu
- Diapositiva 29
- Electrocardiograma Los hallazgos caractersticos son:
-Taquicardia sinusal. -Fibrilacin o aleteo auricular de nueva
presentacin. - Signos de sobrecarga derecha: - S1Q3T3. - BCRD. -
Inversin de las ondas T en V1-V4. www.reeme.arizona.edu
- Diapositiva 30
- Radiografa de de torax La radiografa de trax es frecuentemente
anormal. Cardiomegalia (27%). Cardiomegalia (27%). Derrame pleural
(23%). Derrame pleural (23%). Elevacin de un hemidifragma (20%).
Elevacin de un hemidifragma (20%). Atelectasias laminares (18%).
Atelectasias laminares (18%). Infiltrados (17%). Infiltrados (17%).
Ensanchamiento arterias pulmonares. Ensanchamiento arterias
pulmonares. Congestin pulmonar. Congestin pulmonar. Oligoemia.
Oligoemia. Infarto pulmonar. Infarto pulmonar.
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- Diapositiva 31
- Signo de Westermark. Signo de Joroba de Hampton
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- Diapositiva 32
- Ecocardiografa El ecocardiograma puede ser til en ptes con
compromiso hemodinmico, permite descartar otros cuadros que simulan
TEP, como IAM, diseccin artica, taponamiento pericrdico. El
ecocardiograma puede ser til en ptes con compromiso hemodinmico,
permite descartar otros cuadros que simulan TEP, como IAM, diseccin
artica, taponamiento pericrdico. www.reeme.arizona.edu
- Diapositiva 33
- SIGNOS ECOCARDOGRFICOS -Trombos en cavidades derechas -
Hipertensin pulmonar -Disfuncin ventricular derecha -Disfuncin
ventricular derecha - Dilatacin del VD e hipoquinesia, -
Regurgitacin tricuspdea, movimiento paradojal del tabique -
Regurgitacin tricuspdea, movimiento paradojal del tabique - Falla
del VD (signo de mal pronstico) - Falla del VD (signo de mal
pronstico) www.reeme.arizona.edu
- Diapositiva 34
- ANGIOGRAFA PULMONAR Es el gold standard del diagnstico de TEP,
pero tiene limitaciones. Debe ser interpretada por un experto y es
invasiva, por lo que queda reservada para un grupo reducido de
pacientes en los cuales el diagnstico no puede ser establecido por
mtodos menos invasivos, y la sospecha diagnstica persiste. Es el
gold standard del diagnstico de TEP, pero tiene limitaciones. Debe
ser interpretada por un experto y es invasiva, por lo que queda
reservada para un grupo reducido de pacientes en los cuales el
diagnstico no puede ser establecido por mtodos menos invasivos, y
la sospecha diagnstica persiste. Peter F. Fedullo, Victor F.
Tapson. the evaluation of suspected Pulmonary embolism. The
NewEngland Journal of Medicine, vol349:1247-1256, september 25,
2003 Gregory Piazza, Samuel Goldhaber Acute Pulmonary Embolism:
Epidemiology and Diagnosis Circulation. 2006;114:e28-e32.
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- Diapositiva 35
- Gammagrafia Pulmonar de Ventilo-Perfusion -De ayuda Dx en caso
de ausencia de enfermedad cardiopulmonar de base. - Sus resultados
se reportan en tres patrones: -Normal. Descarta el diagnostico.
-Normal. Descarta el diagnostico. -Alta probabilidad. Confirma el
Diagnostico. -Alta probabilidad. Confirma el Diagnostico. -No
Diagnostica (baja,intermedia e incierta probabilidad). Requiere que
solicitemos estudios por imgenes.Es el60% de los resultados. -No
Diagnostica (baja,intermedia e incierta probabilidad). Requiere que
solicitemos estudios por imgenes.Es el60% de los resultados.
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- Diapositiva 36
- Gammagrafia Pulmonar de Ventilo-Perfusion
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- Diapositiva 37
- Interpretacin de la Gammagrafa Pulmonar de Ventilo- Perfusion
(V/Q scan) *Entre un 40 a 70 % de casos el V/Q scan no va a proveer
la indicacin para decidir si iniciar o no el tratamiento.
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- Diapositiva 38
- ANGIOGRAFA PULMONAR -La angiografa pulmonar tiene una gran
sensibilidad y especificidad, por lo que ha sido el mtodo
diagnstico por excelencia en el estudio de TEP. -La angiografa
pulmonar tiene una gran sensibilidad y especificidad, por lo que ha
sido el mtodo diagnstico por excelencia en el estudio de TEP. -Es
un procedimiento que puede producir morbilidad y -Es un
procedimiento que puede producir morbilidad y mortalidad
especialmente en pacientes graves. mortalidad especialmente en
pacientes graves. - Requiere de un equipamiento costoso y de
personal mdico con experiencia en el procedimiento y su
interpretacin. - Requiere de un equipamiento costoso y de personal
mdico con experiencia en el procedimiento y su interpretacin. -
Estas limitaciones lo han ido relegando a un segundo plano. - Estas
limitaciones lo han ido relegando a un segundo plano.
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- Diapositiva 39
- ANGIOGRAFA PULMONAR ANGIOGRAFA PULMONAR
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- Diapositiva 40
- La TAC Helicoidal posee una sensibilidad de aproximadamente
85-90% y una especificidad entre 88-95% para el diagnstico de TEP,
cifras que pueden ser incluso algo mayores utilizando sistemas
multidetectores capaces de analizar grandes volmenes pulmonares con
una resolucin espacial del orden de 1 mm.
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- Diapositiva 41
- TAC HELICOIDAL - Es el examen con mayor rendimiento, con una
sensibilidad 83% y especificidad 96%, por lo que actualmente el
examen de referencia para el diagnstico de TEP. - Es el examen con
mayor rendimiento, con una sensibilidad 83% y especificidad 96%,
por lo que actualmente el examen de referencia para el diagnstico
de TEP. - La interpretacin del resultado de debe hacerse en base a
la probabilidad clnica pre-test de TEP. - Cuando exista una
discordancia mayor entre la probabilidad clnica y el resultado del
Angio-TAC, se deben realizar exmenes complementarios para confirmar
o descartar el dx de TEP. www.reeme.arizona.edu
- Diapositiva 42
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- Diapositiva 43
- TAC HELICOIDAL TAC HELICOIDAL Permite la visualizacin directa
del mbolo y la deteccin de otras anomalas en el parnquima pulmonar,
que pueden dar una explicacin alternativa a los sntomas del
paciente. Peter F. Fedullo, Victor F. Tapson. the evaluation of
suspected Pulmonary embolism. The NewEngland Journal of Medicine,
vol349:1247-1256, september 25, 2003 www.reeme.arizona.edu
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- Diapositiva 45
- TAC helicolidal multicorte www.reeme.arizona.edu
- Diapositiva 46
- Tomografa Axial Computada Multicorte con inyeccin de contraste
(Angio-TAC) La TAC helicoidal a veces no posibilita la visualizacin
de las arterias pulmonares segmentarias y subsegmentarias, que si
son visualizadas con TAC Multicorte con inyeccin de contraste
(Angio-TAC) dado que esta permite cortes mas finos (1.25 mm). La
TAC helicoidal a veces no posibilita la visualizacin de las
arterias pulmonares segmentarias y subsegmentarias, que si son
visualizadas con TAC Multicorte con inyeccin de contraste
(Angio-TAC) dado que esta permite cortes mas finos (1.25 mm).
Stein, Fowler, Goodman. Multidetector Computed Tomography for Acute
Pulmonary Embolism N Engl J Med 354;22. June 1, 2006. 2317-2327
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- Diapositiva 47
- Algoritmo de Tratamiento del TEP agudo
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- Diapositiva 48
- Tratamiento -Una vez diagnosticado el TEP se debe iniciar la
Anticoagulacion parenteral con HNF o HBPM a menos a que haya
contraindicaciones. -Una vez diagnosticado el TEP se debe iniciar
la Anticoagulacion parenteral con HNF o HBPM a menos a que haya
contraindicaciones. - Si la probabilidad clinica es alta la
anticoagulacion debe considerarse aun sin la confirmacion de los
estudio por imagenes. - Si la probabilidad clinica es alta la
anticoagulacion debe considerarse aun sin la confirmacion de los
estudio por imagenes. - En TEP no masivo la ACCP recomienda el uso
de HBPM preferible a la HNF en base a evidencia grado 1A. - En TEP
no masivo la ACCP recomienda el uso de HBPM preferible a la HNF en
base a evidencia grado 1A. www.reeme.arizona.edu
- Diapositiva 49
- Tratamiento -La warfarina debe iniciar el 1er dia de
tratamiento. -La HNF o HBPM debe mantenerse hasta por lo menos 5
dias (logrando al menos 2 dias de INR : 2-3). - Con la HNF se debe
controla e TTPa a intervalos de 6 horas hasta lograr el objetivo
terapeutico de 1.5 a 2.5 el control basal.
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- Diapositiva 50
- TRATAMIENTO - Heparina sdica por va intravenosa (1 bolo de 80
UI/kg de peso, seguido de 18 UI/kg en perfusin contnua) determinar
KPTT a las 6 hs para ajustar dosis (obj: 1.5 a 2.5 veces el valor
control). - Heparina sdica por va intravenosa (1 bolo de 80 UI/kg
de peso, seguido de 18 UI/kg en perfusin contnua) determinar KPTT a
las 6 hs para ajustar dosis (obj: 1.5 a 2.5 veces el valor
control). -Suspender la heparina despues de al menos 4-5 das de tto
combinado con ACO y cuando el INR est en el rango deseado durante 2
das consecutivos -Suspender la heparina despues de al menos 4-5 das
de tto combinado con ACO y cuando el INR est en el rango deseado
durante 2 das consecutivos Jack Hirsh, Robert Raschke, Heparin and
Low Molecular-Weigth Heparin: The Seventh ACCP Conference on
Antithrombotic and Thrombolytic Therapy; Chest 2004;126;188-203
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- Diapositiva 51
- TRATAMIENTO La HBPM es tan efectiva como la heparina no
fraccionada contnua, ofrece mejor perfil de seguridad y puede ser
utilizada en tto ambulatorio. No se necesitan controles de
laboratorio excepto en situaciones especiales (factor Xa).
Indicacin como tto inicial en ETV no complicada. Jack Hirsh, Robert
Raschke, Heparin and Low Molecular-Weigth Heparin: The Seventh ACCP
Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy; Chest
2004;126;188-203 www.reeme.arizona.edu
- Diapositiva 52
- Enoxaparina (Clexane) 1 mg/Kg cada 12 hs. La va de
administracin es subcutnea. El pte puede continuar el tratamiento
en el domicilio. Jack Hirsh, Robert Raschke, Heparin and Low
Molecular-Weigth Heparin: The Seventh ACCP Conference on
Antithrombotic and Thrombolytic Therapy; Chest 2004;126;188-203
TRATAMIENTO www.reeme.arizona.edu
- Diapositiva 53
- Criterios Tratamiento Ambulatorio. - Buen soporte social.
-Estabilidad hemodinmica. -Estabilidad hemodinmica. - pO2 > 70
mmHg y/o Saturacin de Oxgeno > 93%. -Ausencia de insuficiencia
cardiaca. - No arritmias de reciente diagnstico. - No dolor
intenso. - No hemoptisis. - Troponina normal. - No contraindicacin
HBPM. - Observacin hospitalaria mnimo 24-48 horas.
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- Diapositiva 54
- Criterios de Ingreso en UCI: - Inestabilidad hemodinmica. - TEP
Masivo. -Disfuncin del ventrculo derecho. -Disfuncin del ventrculo
derecho. - Elevacin significativa troponina. - Elevacin
significativa troponina. www.reeme.arizona.edu
- Diapositiva 55
- Frmacos fibrinolticos: - La disolucin del cogulo es mucho ms
rpida y completa que en los pacientes tratados solo con heparina,
pero la mortalidad es la misma, el riesgo de hemorragia, mayor y el
coste econmico, mucho ms elevado. - La disolucin del cogulo es
mucho ms rpida y completa que en los pacientes tratados solo con
heparina, pero la mortalidad es la misma, el riesgo de hemorragia,
mayor y el coste econmico, mucho ms elevado. - No han demostrado
reducir la tasa de mortalidad o recurrencias de TEP a los 90 das. -
No han demostrado reducir la tasa de mortalidad o recurrencias de
TEP a los 90 das.. www.reeme.arizona.edu
- Diapositiva 56
- Frmacos fibrinolticos: Frmacos fibrinolticos: - La terapia
tromboltica no ha alcanzado una aceptacin general en la TEP. - La
terapia tromboltica no ha alcanzado una aceptacin general en la
TEP. - La indicacin parece clara en los casos de TEP masiva y en
los pacientes hemodinmicamente inestables. - La indicacin parece
clara en los casos de TEP masiva y en los pacientes
hemodinmicamente inestables. Gregory Piazza, Samuel Goldhaber Acute
Pulmonary Embolism: Treatment and Prophylaxis Circulation.
2006;114:e42-e47. www.reeme.arizona.edu
- Diapositiva 57
- TRATAMIENTO Criterios de Trombolisis: - TEP masivo e
inestabilidad hemodinmica. - Disfuncin del ventrculo derecho*. -
Ausencia de contraindicacin. *Valorar individualmente
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- Diapositiva 58
- Indicacin: TEP INESTABLE HEMODINAMICAMENTE O DISFUNCIN DEL VD O
DISFUNCIN DEL VD Ventana 6 das/14 das. R-TPA (Actylise): 100 mg en
2 horas. Continuar con heparina 1000 u/hr sin bolo Trombolticos
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- Diapositiva 59
- Ventajas: Mayor rapidez Resolucin de falla hemodinmica
Resolucin de la HTP Disfuncin VD Falla respiratoria Desventajas:
Desventajas: Contraindicaciones Contraindicaciones Sangrados
Sangrados Trombolticos www.reeme.arizona.edu