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Une arthrite peut en cacher une autre Le cas du petit Jules
LES JEUDIS DE BICÊTRE LE 18/05/2017
SIMON AUDIBERT
Antécédents Petit garçon de 5 ans
Antécédents familiaux ◦ Aucun
Antécédents personnels ◦ Aérateurs trans tympaniques
Allergie ◦ inconnue
Traitement habituel Aucun
Histoire de la maladie Consultation en juillet 2015 aux urgences pédiatriques pour douleur du genou gauche
◦ Douleur du genou gauche avec notion de réveil nocturne depuis 24h
◦ Démarche habituelle jusque la veille
◦ Apyrétique sous paracétamol
◦ Pas de notion de traumatisme /chute
◦ A noter: antibiothérapie pendant une semaine suite à abcès dentaire
Histoire de la maladie Aux urgences :
◦ FC 90/min, TA 105/68mmHg, SpO2 100% en AA, T° 36,8°C, EVA 8/10, Poids 21kgs
◦ Marche difficile reste allongé, douloureux en position assise aussi
◦ Œdème du genou gauche
◦ Limitation articulaire +++ en extension et flexion active/passive
◦ Chaleur locale, sans érythème
◦ Absence de point d’entrée locale
◦ Discrète douleur associée du genou droit, sans limitation articulaire
◦ Le reste de l’examen clinique est sans particularité
Hypothèse(s) diagnostique(s)
◦ Arthrite septique
◦ Arthrite virale
◦ Ostéomyélite
◦ Fracture/traumatisme
◦ Arthrite juvénile idiopathique
◦ Autre
Hypothèse(s) diagnostique(s)
◦ Arthrite septique
◦ Arthrite virale
◦ Ostéomyélite
◦ Fracture/traumatisme
◦ Arthrite juvénile idiopathique
◦ Autre
Examens complémentaires
◦ Bilan infectieux classique : Numération formule sanguine, CRP
◦ Procalcitonine
◦ Hémocultures
◦ Ionogramme sanguin
◦ Radiographie du genou
◦ Echographie du genou
◦ Scanner du genou
◦ Autre
Examens complémentaires
◦ Bilan infectieux classique : Numération formule sanguine, CRP
◦ Procalcitonine
◦ Hémocultures
◦ Ionogramme sanguin
◦ Radiographie du genou
◦ Echographie du genou
◦ Scanner du genou
◦ Autre
Examens complémentaires Biologie
◦ CRP <5mg/l
◦ Leucocytes 12400/mm3 dont 103000/mm3 PNN
◦ NFS normale par ailleurs
Imagerie
◦ Radiographie du genou gauche pas de lésion
osseuse visible, épanchement intra articulaire d’assez grande abondance
◦ Échographie du genou gauche épanchement intra articulaire du genou gauche d’assez grande abondance cloisonné sans signe de vascularisation synoviale à l’étude Doppler-couleur. Arthrite infectieuse ?
Prise en charge aux urgences
◦ Retour au domicile
◦ Hospitalisation
◦ Antibiothérapie ◦ Per os ou IV?
◦ Quel antibiotique débuter
◦ Antalgiques
◦ Avis orthopédique pour ponction et lavage articulaire
Prise en charge aux urgences
◦ Retour au domicile
◦ Hospitalisation
◦ Antibiothérapie ◦ IV
◦ Augmentin
◦ Antalgiques
◦ Avis orthopédique pour ponction et lavage articulaire
Évolution à court terme Transfert en orthopédie après passage aux urgences
Prise en charge
◦ Ponction et lavage articulaire puis mise sous ATB IV
Évolution à court terme
◦ Décalage initiale: CRP à 50mg/l
◦ Pas de complication locale
◦ Plusieurs cultures stériles
◦ Sérologie Lyme négative
◦ Amélioration clinique et relai Per os
Evolution Récidive en février 2016
◦ Récidive précédée d’une angine, mise sous antibiotique
◦ Arthrite du genou gauche
◦ Apyrétique
◦ Syndrome inflammatoire modéré : CRP 15 mg/l
Hypothèse(s) diagnostique(s)
◦ Arthrite septique
◦ Arthrite virale
◦ Arthrite réactionnelle
◦ Ostéomyélite
◦ Arthrite juvénile idiopathique
◦ Autre
Hypothèse(s) diagnostique(s)
◦ Arthrite septique
◦ Arthrite virale
◦ Arthrite réactionnelle
◦ Ostéomyélite
◦ Arthrite juvénile idiopathique
◦ Autre
Évolution Seconde récidive en avril 2017
◦ Nouvelle douleur du genou gauche
◦ Apparition brutale
◦ Évoluant depuis 3 jours
◦ Bilan biologique complémentaire ◦ NFS normale
◦ CRP négative, VS normale
Hypothèse(s) diagnostique(s)
◦ Arthrite septique
◦ Arthrite virale
◦ Arthrite réactionnelle
◦ Ostéomyélite
◦ Arthrite juvénile idiopathique
◦ Autre
Hypothèse(s) diagnostique(s)
◦ Arthrite septique
◦ Arthrite virale
◦ Arthrite réactionnelle
◦ Ostéomyélite
◦ Arthrite juvénile idiopathique
◦ Autre
Arthrites récidivantes
Recherche d’éléments infectieux négative
Ac Anti-Nucléaire négatifs, Facteur Rhumatoïde <15UI/mL, Ac Anti-CCP 0,60U/mL
Introduction d’un traitement par AINS : VOLTARENE 25mg 2/jour
Mise au point Arthrite septique de l’enfant
Arthrite septique Urgence diagnostique et thérapeutique
Tout épanchement articulaire en contexte fébrile doit être considéré comme une arthrite septique jusqu’à preuve du contraire
Epidémiologie
La plus fréquente des IOA sauf chez l’adolescent
Prévalence des IOA
◦ 23/100 000 enfants
Supérieure
◦ Chez les nourrissons
◦ Chez les garçons à tout âge
« Epidémiologie des infections ostéo-articulaires de l’enfant en France : analyses des données médico-administratives » L. Grammatico-Guillon et al. 2009
Épidémiologie
Ceroni et al. – Swiss Med Wkly 2014
Ceroni et al. – Pediatr Infect Dis J 2012
Chometon – Pediatr Infect Dis J 2007
Gutierrez et al. – Pediatr Clin North Am
2005
Distribution des germes en fonction de l'âge
Portes d’entrée des infections ostéo-articulaires
Agnès Ferroni
Localisations des arthrites septiques
Agnès Ferroni
Tableau clinique
◦ Jeune enfant : âge moyen 6 ans (pic de fréquence avant 3 ans)
◦ Origine : hématogène (le plus souvent) ou inoculation directe
◦ Fébrile importante
◦ Début brutal
◦ Douleur articulaire et impotence fonctionnelle
◦ Epanchement articulaire
Examens complémentaires Biologie
◦ NFS: hyperleucocytose à PNN
◦ CRP, VS, fibrinogène augmentés
◦ Hémoculture
Imagerie
Radiographies osseuses ◦ Pas d’atteinte osseuse
◦ Recherche signes indirects d’épanchement: épaississement des parties molles, élargissement de l’interligne
Echographie ◦ Épanchement intra articulaire
Confirmation diagnostique Confirmation diagnostique par tous les moyens pour introduction rapide d’un traitement efficace
Bilan inflammatoire peu contributif ◦ NFS et PCT peu sensibles
◦ CRP : marqueur le plus intéressant
Prélèvements bactériologiques+++ Gold standard ◦ Ponction et/ou lavage articulaire sous AG au bloc opératoire
◦ Examen direct : liquide trouble, >50 000GB/mm3, >85% PNN
◦ Mise en culture++
◦ PCR K.Kingae dans le liquide articulaire (x5 le rendement diagnostic)
« Arthrite septique de l’enfant à protéine C-réactive initialement normale: description clinique et biologique» R.Basmaci et al. oct 2014
« Arthrite septique de l’enfant à protéine C-réactive initialement normale: description clinique et biologique» R.Basmaci et al. oct 2014
Choix de l’antibiothérapie (GPIP-SFP) En milieu communautaire, sans comorbidité (immunodépression, drépanocytose, prothèse, post-op.)
Monothérapie IV :
◦ Augmentin 150 mg/kg/j en 4 injections
◦ Céfamandole 150 mg/kg/j en 4 injections
◦ Cloxacilline 150 à 200 mg/kg/j en 4 injections
Choix de l’antibiothérapie (GPIP-SFP) Si sepsis ou âge <3 mois
◦ Ajouter Gentamicine 5mg/kg/j pendant 48 à 72h
Si milieu hospitalier, ou SARM identifié ou suspecté (épidémiologie locale)
◦ Bithérapie IV Vancomycine + Rifampicine
Durée de l’antibiothérapie IV Réduite +++
◦ Si bonne évolution clinico-biologique (fièvre, douleurs, CRP)
◦ 4 à 7 jours
◦ Efficacité identique que la durée soit <7 ou >7 j si évolution favorable
Le Saux et al. – BMC Inf Dis 2002 :
Formes néonatales :
◦ Peu d’étude
◦ En pratique 7 à 14 jours IV
Relai Per os SAMS ou terrain non compliqué : à adapter à l’antiobiograme
◦ Augmentin 80 mg/kg/j en 3 prises
◦ Ou Céfadroxyl 150 mg/kg/j en 4 prises
◦ Ou Clindamycine 40 mg/kg/j en 3 prises
◦ Ou Cotrimoxazole 40 à 60 mg/kg/j en 3 prises
SARM
◦ Clindamycine si germe sensible
◦ Sinon bithérapie Rifampicine + Cotrimoxazole ou quinolone ou acide fucidique
Durée de l’antibiothérapie Per os
Arthrite aigue simple ◦ Recommandations : 2 semaines (GPIP SFP)
◦ Si contrôle clinico-biologique satisfaisant
Mise au point Arthrites juvéniles idiopathiques (AJI)
Diagnostic Maladies inflammatoires
Quand les évoquer ?
Arthrite(s) évoluant depuis > 6 semaines
Chez un enfant de moins de 16 ans
Sans cause identifiée
Après avoir éliminé toute autre cause d’arthrite ◦ Infectieuse
◦ Arthrite réactionnelle
◦ Néoplasie...
Epidémiologie
En Europe et Amérique du Nord
◦ Incidence : 20 / 100 000 enfants
◦ Prévalence : 16 à 150/100 000 enfants
◦ En 2008 3641 patientes ont bénéficié de l’ALD hors liste en France
Classification Formes oligo-articulaires >50%
◦ Persistantes
◦ Étendues (>5 articulations après 6 mois)
Formes polyarticulaires FR négatif 15%
Formes systémiques 10%
Entésites en rapport avec une arthrite 7%
Rhumatisme psoriasis 4%
Formes polyarticulaires FR positifs 2%
AJI oligo-articulaires Formes les plus fréquentes
Définition : < 5 articulations dans les 6 premiers mois
Préférentiellement chez la fille : F/G = 8/1
Début précoce : entre 1 et 5 ans, très rarement avant 1 an et après 16 ans
Atteinte symétrique
Évolution insidieuse
Présence de facteurs antinucléaires dans 80% des cas
Deux formes : ◦ Persistantes
◦ Étendues ( après 6 mois d’évolution)
AJI oligo-articulaires
Évolution insidieuse : peu de plainte, adaptation de l’enfant et positions antalgiques
AJI FAN + et uvéite Principale complication associée :
AJI oligo-articulaires ou poly articulaires FAN +, FR - ◦ Uvéites antérieures dans 20-30 %
Absence de parallélisme entre l’atteinte articulaire et oculaire
Pronostic visuel en jeu ++ ◦ 1/3 de malvoyance
◦ Risque évolutif majeur
◦ Fait le pronostic des formes oligo-articulaires
Peu de destruction articulaires
Conduite à tenir : fond d’œil et lampe à fente au diagnostic puis tous les 3 à 6 mois
AJI poly-articulaires
AJI polyarticulaires FAN + FR -: même terrain que les AJI oligo-articulaire
AJI polyarticulaires FR + et certaines FR - : polyarthrite rhumatoïde ◦ FR + sur 2 tests durant les 6 premiers mois
◦ Association fréquente aux anti-CCP
Pronostic fonctionnel à long terme : mauvais ◦ Destructions articulaires importantes ++
◦ Atteinte cervicale
◦ Épargne les inter-phalangiennes distales
AJI systémiques = maladie de still AJI : arthrite(s) > 6 semaines
Symptomes associés
Fièvre > 15 jours avec pics caractéristiques > 3 jours
Courbe thermique typique : pic 1 à 3 fois par jour puis <37° entre les pics
Atteinte cutanée : rash cutané, urticarienne
Adénopathies diffuses
Atteinte des séreuse : pleurésie, péricardite, péritonite
Atteinte viscérale : hépato-splénomégalie
Profil extrêmement inflammatoire
Courbe thermique
AJI systémiques Maladie grave ++
> 50% maladie persiste plusieurs années
Pronostic fonctionel++ : mauvais, multifactoriel ◦ Polyarthrite destructrice, handicap fonctionel fréquent
◦ Microrétrognatie
◦ Ostéoporose
◦ Retard de croissance
Pronostic vital ◦ Atteinte viscérale
◦ Syndrome d’activation macrophagique +++
◦ Infections
Les Entésites avec Arthrites (ERA) Spondylarthrites de l’enfant
Atteinte périphérique au premier plan Atteinte des grosses articulations + dactylites
Atteinte des enthèses +++ Talon d’Achille, fascia plantaire, insertion du muscle quadricipital sur la rotule et le tibia … Pourvoyeuse de douleurs +++ (risque d’handicap) Bonne réponse au AINS (quasi « test diagnostic ») Manifestation extra-articulaire : - MICI - uvéite à œil rouge - +/- psoriasis
Les Entésites avec Arthrites (ERA) Atteinte axiale (sacro-iliaque ou rachis lombaire) Apparition secondaire après plusieurs années d’évolution 50% des patients après 5 à 10 ans 2 types d’ERA Formes axiales : Garçons, HLA-B27 + Formes périphériques : Filles, entésites HLA-B27 -, avec un âge de début souvent plus précoce
AJI psoriasiques Objectif : essayer de séparer les rares arthrites psoriasiques des formes oligoarticulaires Études de cohorte : pas de différence significative entre les rhumatismes psoriasique débutant avant l'âge de 6 ans et les AJI oligoarticulaire ainsi qu’entre les ERA et les rhumatismes psoriasiques de l’adolescent. Petite fille de 2 – 4 ans = véritable AJI oligo FAN + associée au psoriasiques => cf AJI Oligo FAN + Garçon 8 – 10 ans = cf ERA
Examens complémentaires Éliminer les diagnostics différentiels (infectieux++, néoplasie, maladie de système)
◦ NFS, frottis (hyperleucocytose avec élévation des PNN, thrombocytose, anémie inflammatoire)
◦ VS (accélérée) et CRP (augmentée)
◦ Sérologies
Bilan d’auto-immunité : ◦ Auto-Acs, Anti CCP, FR, HLA B27, FAN, compléments
Examen ophtalmologique avec lampe à fente
Imagerie : radiographie, échographie, voire IRM
Bilan pré thérapeutique ◦ Ionogramme sanguin, bilan hépatique complet
◦ IDR, quantiféron
◦ Vaccins
Prise en charge thérapeutique
◦ Objectif : treat to target : mise en rémission articulaire.
◦ Adaptation du traitement en fonction de l’évolution
◦ Dépistage et traitement des complications de la maladie
◦ Prévention des effets secondaires des traitements
Treat to target AVANT MAINTENANT
Prise en charge thérapeutique Forme peu sévères : 1ère ligne
◦ AINS en première intention : Naproxène : 20 à 30 mg/kg/j ou Ibuprofène : 30 à 40 mg/kg/j ou Indocid 3mg/kg/jour (forme systémique)
◦ Infiltration corticoïdes
Corticothérapie (hors AMM) : à limiter au maximum ◦ Essentiellement les formes systémiques
◦ Poly-articulaire (à l’initiation du traitement par MTX)
Traitement de fond : 2ème ligne et 3ème ligne ◦ Formes avec atteinte polyarticulaire
◦ DMARDS : Méthotrexate 15 à 20 mg/m2/sem en Sc ou PO
◦ Biothérapie : Anti TNF alpha (AMM), Abatacept, Tocilizumab
◦ Formes avec signes systémiques persistants
◦ Antagonistes IL-1
Biothérapies Révolution dans le traitement des AJI et des uvéites
Études actuelles qui proposent les biothérapies en 1ère intention dans les formes sévères
Bilan pré-thérapeutique ◦ Exclure une tuberculose latente
◦ Mettre à jour les vaccinations
◦ CI aux vaccins vivants
◦ CI si néoplasie récente
◦ Consultation en urgence si fièvre : bilan infectieux et antibiothérapie probabiliste
Études : bonne tolérance, bonne efficacité et peu d’effets secondaires
Biothérapie : révolution thérapeutique
Evaluation efficacité du traitement 1. Évaluation par le médecin du niveau d’activité de la maladie sur l’échelle visuelle analogue (EVA) entre inactive et très sévère.
2. Évaluation par les parents et/ou le patient de l’état global sur l’EVA (si l’enfant a au moins 12 ans) entre excellent et très mauvais, par le test des figurines (si l’enfant a moins de 12 ans) entre très joyeux et très triste.
3. Questionnaire d’évaluation des aptitudes fonctionnelles de l’enfant (Childhood Health Assessment Questionnaire) validé en français.
4. Nombre d’arthrites inflammatoires.
5. Nombre d’articulations présentant une limitation fonctionnelle.
6. Vitesse de sédimentation et/ou CRP
Différencier une arthrite septique et une AJI oligo-articulaire débutante
« Arthritis in children: comparison of clinical and biological characteristics of septic arthritis and juvenile idiopathic arthritis » C. Aupiais et Al. BMJ, Sept 2016
Conclusion ◦ Seule la ponction articulaire permet de faire la différence
◦ Importance de poser le diagnostic afin de débuter la prise en charge adaptée
◦ Tout épanchement articulaire fébrile reste une arthrite septique jusqu’à preuve du contraire
◦ L’AJI reste un diagnostic d’élimination
Références ◦ Arthrite septique de l’enfant à protéine C-réactive initialement normale: description clinique et
biologique R.Basmaci et al. oct 2014
◦ Arthritis in children: comparison of clinical and biological characteristics of septic arthritis and juvenile idiopathic arthritis C. Aupiais et Al. BMJ, Sept 2016
◦ Arthrite juvénile idiopathique, Protocole national de diagnostic et de soins , HAS juillet 2009
◦ Epidémiologie des infections ostéo-articulaires de l’enfant en France : analyses des données médico-administratives L. Grammatico-Guillon et al. 2009
◦ Pédiatrie, Collection abrégés connaissances et pratique », A. Bourillon, G. Benoist, 5e Edition, 2011
◦ Management of Juvenile Idiopathic Arthritis: A Clinical Guide. Blazina et al. 2016
◦ Recent advances in the use of Anti-TNFα therapy for the treatment of juvenile idiopathic arthritis. Taddio et al 2016
◦ Safety and efficacy of etanercept and adalimumab in children aged 2 to 4 years with juvenile idiopathic arthritis. Windschall et al. 2016
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