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UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL
“LISANDRO ALVARADO”
HALLAZGOS EN EL FONDO DE OJO EN PACIENTES CON
ENFERMEDAD VASCULAR CEREBRAL HOSPITALIZADOS EN EL
SERVICIO DE MEDICINA INTERNA DEL HOSPITAL CENTRAL
UNIVERSITARIO ANTONIO MARIA PINEDA DE BARQUISIMETO
DAVID JAVIER FERNÁNDEZ ROJAS
Barquisimeto, 2.010
2
UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL “LISANDRO ALVARADO”
DECANATO DE CIENCIAS DE LA SALUD
POSTGRADO DE MEDICINA INTERNA
HALLAZGOS EN EL FONDO DE OJO EN PACIENTES CON
ENFERMEDAD VASCULAR CEREBRAL HOSPITALIZADOS EN EL
SERVICIO DE MEDICINA INTERNA DEL HOSPITAL CENTRAL
UNIVERSITARIO ANTONIO MARIA PINEDA DE BARQUISIMETO
Trabajo presentado para optar al grado de
Especialista en Medicina Interna
Por: DAVID JAVIER FERNÁNDEZ ROJAS
Barquisimeto, 2.010
3
APROBACIÓN DEL TUTOR
En mi carácter de Tutor del Trabajo titulado: Hallazgos en el Fondo de Ojo en
Pacientes con Enfermedad Vascular Cerebral hospitalizados en el Servicio de
Medicina Interna del Hospital Central Universitario Antonio María Pineda de
Barquisimeto, presentado por el ciudadano: David Javier Fernández Rojas, para
optar al Grado de Especialista en Medicina Interna, considero que dicho trabajo reúne
los requisitos o méritos suficientes para ser sometido a la presentación pública y
evaluación por parte del jurado examinador que se designe.
En Barquisimeto, a los del mes de de
Dr. Alexander Zigankoff
Tutor
4
HALLAZGOS EN EL FONDO DE OJO EN PACIENTES CON
ENFERMEDAD VASCULAR CEREBRAL HOSPITALIZADOS EN EL
SERVICIO DE MEDICINA INTERNA DEL HOSPITAL CENTRAL
UNIVERSITARIO ANTONIO MARIA PINEDA DE BARQUISIMETO
Por: DAVID JAVIER FERNÁNDEZ ROJAS
Trabajo de Grado aprobado
Dr. Alexander Zigankoff Jurado
Tutor
Jurado
Barquisimeto, de de 2010
5
DEDICATORIA
A mis padres, por su lucha y esfuerzo en
educarme y guiarme para ser una persona de bien.
A mis hermanos, por su comprensión y cariño.
A mi esposa Beatriz, por su apoyo, colaboración y por
darme el impulso para seguir adelante.
6
AGRADECIMIENTO
Al Dr. Alexander Zigankoff, por brindarme su tiempo y orientación en la tutoría de
este trabajo.
A la Dra. Maisun Hasan, por su valiosa colaboración y apoyo para llevar a cabo este
estudio.
A todos los especialistas del Departamento de Medicina Interna, por su apoyo
constante e incondicional durante mi formación profesional.
A todos los pacientes y sus familiares, por su colaboración y participación, quienes
hicieron posible el desarrollo del presente trabajo.
A mis compañeros de postgrado, con quienes comparto gratos recuerdos.
A todas aquellas personas que de una u otra forma colaboraron conmigo,
ofreciéndome su apoyo.
7
ÍNDICE
Página
DEDICATORIA
AGRADECIMIENTO
INDICE
ÍNDICE DE CUADROS
ÍNDICE DE GRÁFICOS
RESÚMEN
INTRODUCCIÓN
iv
v
vi
viii
x
xi
1
CAPITULO
I EL PROBLEMA
Planteamiento del Problema
Objetivos
Generales
Específicos
Justificación e importancia
II MARCO TEÓRICO
Antecedentes de la investigación
Bases teóricas
Bases legales
Operacionalización de las Variables
III MARCO METODOLÓGICO
Tipo de Investigación
Población y muestra
Procedimiento
Técnica e instrumento de recolección de datos
Técnica de procesamiento y análisis de los datos
3
3
6
6
7
7
9
9
20
23
25
27
27
27
27
28
28
8
IV RESULTADOS
V DISCUSIÓN
VI CONCLUSIÓN
VII RECOMENDACIONES
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
ANEXOS
29
38
45
47
48
52
9
ÍNDICE DE CUADROS
Cuadro Página
1
2
3
4
Distribución de los hallazgos al fondo de ojo en el disco óptico
en pacientes con Enfermedad Vascular Cerebral. Servicio de
Medicina Interna. Hospital Central Universitario Antonio María
Pineda. Barquisimeto, Estado Lara. Enero – Febrero 2.010.
Distribución de los signos arteriolares existentes en el fondo de
ojo en pacientes con Enfermedad Vascular Cerebral. Servicio de
Medicina Interna. Hospital Central Universitario Antonio María
Pineda. Barquisimeto, Estado Lara. Enero – Febrero 2.010.
Distribución de los reflejos arteriolares existentes en el fondo de
ojo en pacientes con Enfermedad Vascular Cerebral. Servicio de
Medicina Interna. Hospital Central Universitario Antonio María
Pineda. Barquisimeto, Estado Lara. Enero – Febrero 2.010.
Distribución de la relación arteriolovenular existente en el fondo
de ojo en pacientes con Enfermedad Vascular Cerebral. Servicio
de Medicina Interna. Hospital Central Universitario Antonio
María Pineda. Barquisimeto, Estado Lara. Enero – Febrero
2.010.
32
33
34
35
10
Cuadro Página
5
6
Distribución de los cruces arteriolovenulares existentes en el
fondo de ojo en pacientes con Enfermedad Vascular Cerebral.
Servicio de Medicina Interna. Hospital Central Universitario
Antonio María Pineda. Barquisimeto, Estado Lara. Enero –
Febrero 2.010.
Distribución de los signos retinianos existentes en el fondo de
ojo en pacientes con Enfermedad Vascular Cerebral. Servicio de
Medicina Interna. Hospital Central Universitario Antonio María
Pineda. Barquisimeto, Estado Lara. Enero – Febrero 2.010.
36
37
11
ÍNDICE DE GRÁFICOS
Gráfico Página
1
2
3
Distribución de pacientes con Enfermedad Vascular Cerebral e
Hipertensión Arterial según género. Servicio de Medicina
Interna. Hospital Central Universitario Antonio María Pineda.
Barquisimeto. Enero – Febrero 2010.
Distribución de pacientes con Enfermedad Vascular Cerebral e
Hipertensión Arterial según género y grupo etario. Servicio de
Medicina Interna. Hospital Central Universitario Antonio María
Pineda. Barquisimeto. Enero – Febrero 2010.
Distribución de pacientes con Enfermedad Vascular Cerebral e
Hipertensión Arterial según tipo de Evento. Servicio de
Medicina Interna. Hospital Central Universitario Antonio María
Pineda. Barquisimeto. Enero – Febrero 2010.
29
30
31
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UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL “LISANDRO ALVARADO”
DECANATO DE MEDICINA
POSTGRADO DE MEDICINA INTERNA
“HALLAZGOS EN EL FONDO DE OJO EN PACIENTES CON
ENFERMEDAD VASCULAR CEREBRAL HOSPITALIZADOS EN EL
SERVICIO DE MEDICINA INTERNA DEL HOSPITAL CENTRAL
UNIVERSITARIO ANTONIO MARÍA PINEDA DE BARQUISIMETO”
Autor: David Javier Fernández Rojas
Tutor: Dr. Alexander Zigankoff
RESUMEN
Con el objetivo de identificar los hallazgos en el fondo de ojo en pacientes con
Enfermedad Vascular Cerebral, se realizó un estudio descriptivo transversal, cuya
muestra estuvo conformada por todos los pacientes que ingresaron con dicho
diagnóstico al Servicio de Medicina Interna del Hospital Universitario Antonio María
Pineda de Barquisimeto, en el lapso Enero - Febrero de 2010. Previa información a
pacientes y familiares sobre el procedimiento a realizar, se llevó a cabo una
observación estructurada, colectiva, de campo, no participativa por medio del fondo
de ojo; cuyos hallazgos se registraron en un formato elaborado para tal fin. Los
hallazgos encontrados en el fondo de ojo fueron descritos por dos observadores en
tiempos diferentes. Desde el punto de vista estadístico se utilizó el análisis de
porcentajes y Chi Cuadrado para evaluar la variabilidad interobservador. La
población estuvo conformada por un 55,36% del género femenino y un 44,64% del
género masculino, de los cuales 48,21% presentaron eventos isquémicos y 51,79%
eventos vasculares cerebrales hemorrágicos, en edades entre 30 y 90 años. En la
descripción del disco óptico destacó la indemnidad de los bordes (p: 080) con
excavación fisiológica (p: 0.40) y la ausencia de pulso venoso en mas del 70% de los
pacientes (p: 0.96). La arterioloesclerosis fue el hallazgo más evidente entre los
signos arteriolares con más del 50% (p: 0.99). Menos del 20% presentó una relación
AV normal (p: 0.68) y los cruces AV grado III se presentó como el más frecuente
(39.3%). Los exudados duros y hemorrágicos estuvieron presentes hasta en un 57.4%
de los pacientes. No hubo diferencias estadísticamentes significativas entre ambos
observadores. Este estudio destaca la importancia de la fundoscopia como método
clínico invaluable en el paciente con factores de reisgo cardiovascular.
Palabras clave: Fundoscopia, Enfermedad Vascular Cerebral, Hipertensión Arterial.
13
INTRODUCCIÓN
El ojo es un órgano sensorial que recoge los estímulos visuales y los conduce al
cerebro. Se localiza en la cavidad orbitaria, tiene cuatro músculos rectos y dos
músculos oblicuos que se relacionan con los pares craneales III, IV y VI. La
oftalmoscopia directa no es un examen especializado, por tanto se considera un paso
más dentro de la valoración física inicial de todo paciente (Ramírez, 2.006).
El oftalmoscopio dispone de un sistema de lentes y espejos que posibilitan la
visualización de las estructuras internas del ojo. Una fuente luminosa alojada en el
instrumento proporciona la iluminación a través de diversas aperturas mientras se
examina el interior del ojo.
Las estructuras normales más importantes que se visualizan en del fondo de ojo
son la papila óptica, la fóvea central, la mácula, los vasos retinianos y la retina
periférica (Salinas, 2.005).
La microcirculación participa en la fisiopatología de la mayor parte de las
enfermedades cardiocirculatorias. El médico puede fácilmente determinar el estado
del lecho capilar mediante el examen de la retina con un oftalmoscopio. En efecto, en
la retina existe una matriz bidimensional de arteriolas aferentes, vénulas tributarias y
una red de capilares interpuestos. Ningún otro lecho capilar es accesible a la
observación directa. Mediante el oftalmoscopio, el médico puede detectar émbolos,
trombos o los efectos circulatorios de la hipertensión, la arteriosclerosis o la diabetes.
La exploración del fondo de ojo es un procedimiento fácil y económico, permite
reconocer enfermedades sistémicas como la diabetes o hipertensión arterial y
enfermedades oculares propiamente dichas, sin olvidar que los hallazgos observados
en dicha exploración deben ser analizados e interpretados en conjunción con otros
elementos obtenidos a través de la anamnesis y el examen físico del paciente
(Ramírez, 2.006).
14
Justamente el hecho de constituir un elemento de gran importancia al momento de
evaluar un paciente con entidades como Diabetes mellitus e Hipertensión Arterial,
entre otras; las cuales muestran alteraciones específicas a la fundoscopia y son
algunos de los factores de riesgo conocidos para el desarrollo de Enfermedad
Vascular Cerebral, hace resaltar al examen del fondo de ojo, como factor predictor
para esta patología; la cual tiene mucho que ver con una serie de condicionantes que
en forma individual o combinada, se encargan, si no de marcar el día y la hora en que
ocurrirá el evento, sí por lo menos de señalar los individuos de la población en riesgo
de sufrir isquemia o hemorragia cerebral (Olivares, 2.006).
Por otro lado, es importante mencionar que las enfermedades vasculares cerebrales
constituyen un problema de salud a escala mundial y local por las complicaciones e
implicaciones que tiene en la morbilidad y la mortalidad de la población.
Es por ello que se realizó la presente investigación con el propósito de identificar
los hallazgos en el fondo de ojo en pacientes con Enfermedad Vascular Cerebral,
hospitalizados en el Servicio de Medicina Interna del Hospital Central Universitario
Antonio María Pineda de Barquisimeto, en el lapso comprendido entre Enero y
Febrero de 2010. A fin de cumplir con tal objetivo, el trabajo se estructuró en siete
capítulos, dispuestos de la siguiente manera: El primer capítulo incluye el problema a
estudiar, los objetivos de la investigación y la justificación de la misma; el segundo
capítulo explica el marco teórico, el cual incluye los antecedentes del estudio, bases
teóricas y legales, así como la operacionalización de las variables; en el tercer
capítulo se expone el marco metodológico, en el que se plantea en forma sucesiva, el
tipo de investigación, la población, procedimiento, técnicas e instrumento de
recolección de datos y de procesamiento y análisis de éstos; en los capítulos cuarto,
quinto, sexto y séptimo, se plasman los resultados, discusión, conclusiones y
recomendaciones, respectivamente.
15
CAPITULO I
EL PROBLEMA
Planteamiento del Problema
El fondo de ojo es la porción posterior del interior del globo ocular vista por
medio del oftalmoscopio (Gardner, 1988).
El examen del fondo de ojo es una exploración fundamental no sólo para el
enfermo oftalmológico sino también en el contexto de otras patologías, especialmente
neurológicas y cardiovasculares. Debe formar parte del examen físico de todo
paciente que acude a la consulta. Para su realización se dispone de varios
instrumentos tales como el oftalmoscopio directo, oftalmoscopio indirecto y la
lámpara de hendidura. Para ello el médico internista dispone de la técnica de
oftalmoscopia directa (Wilson, 2003), la cual permite ver las estructuras de la retina
con imagen real y constituye un método complementario de diagnóstico, no invasivo
además de ser accesible, fácil de manejar y transportar. Esta técnica requiere de
destreza para poder visualizar e interpretar los hallazgos que pueden existir en un
paciente con una patología, así como orientación diagnóstica y pronóstico en otros
casos. Mediante la observación directa de las estructuras oculares no sólo es posible
detectar patologías o anormalidades inherentes al ojo, sino también alteraciones
sistémicas como diabetes, hipertensión arterial o procesos neurológicos, como las
enfermedades vasculares cerebrales. En otras palabras, se exteriorizan las alteraciones
generales de origen vascular, metabólico y neurológico por su iluminación a través de
la pupila.
Para óptimo beneficio de este procedimiento, es fundamental el conocimiento y
correcto manejo del oftalmoscopio directo.
16
El examen de fondo de ojo ha dejado de ser de uso exclusivo del oftalmólogo y ha
sido incluido como parte del examen físico integral del paciente. Ofrece la
oportunidad de observar directa y repetidamente las pequeñas arterias y arteriolas,
permitiendo establecer el daño arteriolar causado por la enfermedad, el progreso de la
misma, los signos de actividad del proceso y la fase evolutiva del paciente (Guerrero,
2000).
Los hallazgos clínicos en la vasculatura retiniana inducidos por enfermedad
cardiovascular principalmente la hipertensión arterial, son: estrecheces arteriolares
focales o difusas, cambios en los cruces arteriovenosos, esclerosis arteriolar,
tortuosidad arteriolar, incremento en los ángulos de los cruces arteriovenosos; así
también existen alteraciones ocurridas en la retina como consecuencia de los cambios
isquémicos en la enfermedad vascular: hemorragias intrarretinianas, edema macular,
exudados duros y blandos, y en los casos graves donde existe aumento de la presión
intracraneana por hemorragia, por ejemplo, se puede apreciar edema del disco óptico.
En 1939, Keith, Wagener y Barker actualizan las manifestaciones de la
hipertensión arterial sobre la retina y relacionan sus hallazgos con el pronóstico y
estadío clínico del paciente; por lo que surge así una práctica clasificación pronóstica
que actualmente tiene vigencia y conserva gran importancia práctica.
En la enfermedad cardiovascular el lecho vascular del cerebro y del riñón son
capaces de mantener un flujo sanguíneo constante, en presencia de variaciones de la
tensión sistémica mediante cambios en la resistencia vascular. Por encima de ciertos
niveles de presión, esta autorregulación fracasa aumentando el flujo a medida que
aumenta la tensión. La retina, al derivar del cerebro anterior comparte con éste
similitudes en cuanto a morfología y fisiología vascular. En este sentido, a través de
la ventana que nos ofrece la pupila, se puede observar la vasculatura cerebral y así
predecir un evento vascular cerebral, al mismo tiempo de orientar hacia un evento
vascular isquémico o hemorrágico, en la cual el pronóstico es variable.
La relación entre presión arterial y evento cardiovascular es continua, consistente e
independiente de otros factores de riesgo y la que incluye daño a órganos blanco
17
como miocardio, cerebro, riñón y ojo (JNC, 7°,2003. European Society of
Hipertensión, 2003).
Las enfermedades cardiovasculares y cerebrovasculares continúan siendo una de
las principales causas de morbi-letalidad y discapacidad en los países industrializados
y en vías de desarrollo, siendo catalogada como una epidemia. En Venezuela
representan un problema de salud pública debido a que constituyen la primera causa
de mortalidad reportada. Esta tendencia se ha mantenido desde el año 1950 (Red de
Sociedades Científicas, 2004).
El accidente vascular cerebral, apoplejía o ictus, se caracteriza por un déficit focal
agudo debido a una causa vascular, generalmente un infarto cerebral o una
hemorragia cerebral intraparenquimatosa. Esta enfermedad altamente discapacitante,
está directamente relacionada con la prevalencia de la hipertensión arterial.
Además de la hipertensión como factor de riesgo existen otras entidades
relacionadas directamente con la enfermedad vascular cerebral, tal como la Diabetes
mellitus. En el diabético, esta patología es 2-4 veces más frecuente que en el paciente
no diabético y su prevalencia es del 4,2 %. Igualmente esta entidad ocasiona daños
directos en la retina, constituyendo la retinopatía diabética, que va desde alteraciones
discretas hasta la forma proliferativa con pérdida de la función visual (SVEM, 2003).
En Venezuela, la mortalidad por enfermedades vasculares cerebrales, ha tenido
una tendencia estable en el período 1996-2002, ubicándose el rango de la tasa de
mortalidad por esta causa entre 32,4 y 34,5 defunciones por cada 100.000 habitantes,
siendo predominante en el sexo femenino y los estados Trujillo, Sucre, Táchira,
Mérida y Nueva Esparta los lugares con la más alta tasa de mortalidad (Red de
Sociedades Científicas, 2004).
La Enfermedad Vascular Cerebral se clasifica en isquémica (80%) y hemorrágica
(20%) (Harrison, 2005). Esta última se clasifica en intraparenquimatosa y
subaracnoidea. El diagnóstico de esta patología es netamente clínico y para reforzar el
mismo se utilizan los resultados de varios estudios que incluyen a los de
imagenología encefálica.
18
Las manifestaciones clínicas de la enfermedad vascular cerebral son muy variables
dada la anatomía tan compleja del encéfalo y sus vasos (Harrison, 2005).
En pacientes con patologías como las nombradas anteriormente, existen
alteraciones en la regulación vascular y por ende endotelial, por lo que las
manifestaciones oftalmológicas en estos pacientes, puede inferir el grado de
afectación vascular sistémica sobre todo en el área encefálica y renal. Por eso, el
estudio del fondo ocular demuestra ser una herramienta diagnóstica y pronóstica
fundamental en el manejo del paciente. El poder disponer de este examen basado en
una prueba no invasiva, es aún más importante que la toma ocasional de tensión
arterial, pues se obtiene una visión tridimensional del paciente con patología
cardiovascular y de la posibilidad de extrapolar desde ella, el daño remoto a otros
órganos-blanco, además de poder predecir eventos cardiovasculares y mortalidad
cardiovascular.
Por lo planteado anteriormente, se consideró importante realizar un estudio que
permitió evaluar los hallazgos en el fondo de ojo en el paciente con enfermedad
vascular cerebral hospitalizados en el Servicio de Medicina Interna entre Enero y
Febrero de 2010.
Objetivos
General:
Identificar los hallazgos en el fondo de ojo en pacientes con Enfermedad Vascular
Cerebral, hospitalizados en el Servicio de Medicina Interna del Hospital Central
Universitario Antonio María Pineda de Barquisimeto, en el lapso comprendido entre
Enero y Febrero de 2010.
19
Específicos:
1. Describir los hallazgos al fondo de ojo en el disco óptico de los pacientes con
Enfermedad Vascular Cerebral que ingresaron al Servicio de Medicina Interna
del Hospital Central Universitario Antonio María Pineda, en el lapso
comprendido entre Enero y Febrero de 2010.
2. Describir los cambios arteriolares existentes en el fondo de ojo en los pacientes
con Enfermedad Vascular Cerebral que ingresaron al Servicio de Medicina
Interna del Hospital Central Universitario Antonio María Pineda, en el lapso
comprendido entre Enero y Febrero de 2010.
3. Describir los hallazgos en la pared de la retina a través del fondo de ojo en los
pacientes con Enfermedad Vascular Cerebral que ingresaron al Servicio de
Medicina Interna del Hospital Central Universitario Antonio María Pineda, en
el lapso comprendido entre Enero y Febrero de 2010.
Justificación e Importancia de la Investigación
En Venezuela, las enfermedades cardiovasculares son un problema de salud
pública, en cuyo diagnóstico el examen oftalmoscópico es fundamental, sin embargo
muchas veces el médico se deja avasallar por la tecnología actual, utilizando
novedosos, complicados y costosos métodos de exploración, dejando de lado otros
más económicos y de fácil acceso. Se evidencia así la necesidad de difundir la
importancia del estudio de fondo del ojo como espejo de la afectación vascular
sistémica y por lo tanto, de la afectación vascular cerebral.
Si algún mérito toca al internista es el de haber intentado preservar el carácter
clínico que lo identifica, por lo tanto debe tener un amplio conocimiento en el manejo
de la fundoscopia; que debe ser incluida en el examen físico de todo paciente, siendo
como lo es la retina, un lugar idóneo para el estudio de los vasos sanguíneos desde
sus componentes morfológicos y funcionales. Es por ello que también el fondo de ojo
tiene que ser visto desde una perspectiva de altura que permita interrelacionarlo
20
dentro del contexto total del sujeto en estudio. Será un dato más práctico e invalorable
que se adicione a aquellos otros aportados por una cuidadosa historia clínica. El
hecho de considerar a la oftalmoscopía directa como un procedimiento de diagnóstico
especializado, ha entorpecido por muchos años su aplicación práctica a la cabecera
del enfermo y su utilización rutinaria y complementaria en todo examen físico
sistemático. Al contrario, la oftalmoscopía directa es un procedimiento sencillo,
incruento, no invasivo, útil para estudiar las alteraciones sobre la microcirculación, de
las enfermedades cardiovasculares sobre la microcirculación. Debemos tener en
cuenta que la vasculatura retiniana ha sido y seguirá siendo aquella parte del sistema
arteriolar verdaderamente accesible a una observación directa y su estudio permite
deducir la extensión del daño vascular a órganos vitales, que es lo que signa el
pronóstico individual.
Hemos visto que este procedimiento tiene insuficiente énfasis en los programas de
estudio. Así, a nivel de pregrado y postgrado, no se ha logrado que el estudiante
maneje el oftalmoscopio de la misma forma como lo hace con el estetoscopio o
martillo de reflejos.
A pesar de que existen métodos rápidos, precisos y confiables para diagnosticar un
accidente vascular cerebral agudo, desafortunadamente en nuestro medio, tales
facilidades muchas veces son inaccesibles a todos los pacientes que las precisan. Esto
demuestra la importancia de que el internista mejore su acuciosidad diagnóstica
sacando el mayor partido de cualquier exploración que pueda brindarle alguna
información, en especial si es de sencilla ejecución.
Así como se dice en el argot popular, que “los ojos son la ventana del alma”, del
mismo modo puede asegurarse que la retina, constituye la ventana para visualizar
alteraciones en la misma, que pudiesen dar una mejor aproximación al diagnóstico,
así como comportarse como un factor predictor en diferentes patologías como en el
caso de pacientes con Enfermedad Vascular Cerebral, lo cual constituyó el motivo de
estudio en esta investigación, a fin de reforzar la importancia del método de fondo de
ojo como una técnica de rutina en este tipo de población.
21
CAPITULO II
MARCO TEÓRICO
Antecedentes de la Investigación
Desde el siglo XIX, diversos científicos, tratando de explicar la relación entre la
Hipertensión Arterial y el daño a los múltiples órganos, principalmente cerebro y
riñón, también observaron la relación existente o los cambios que podían apreciarse
en la retina. La capacidad de observación y la sagacidad clínica caracterizaban a los
antiguos internistas y oftalmólogos. Con aparatos rudimentarios y un deseo hacia la
búsqueda de la verdad, sentaron las bases de la semiología patológica fundóscópica
del compromiso vascular hipertensivo (Muci, 1980).
Para el año 1836, Bright reconoce la asociación entre los trastornos visuales y la
enfermedad renal. No fue sino hasta 1851 cuando Helmholtz introduce la invención
del oftalmoscopio, utilizando una lente microscópica y una fuente de luz, capaz de
visualizar la retina y relacionar los diferentes cambios que ocurren en el contexto de
la hipertensión arterial. Luego en 1882 el Oftalmólogo Marcus Gunn describe las
estrecheces arteriolares segmentarias, los cruces arteriolovenulares e introduce los
términos de arteriolas en “hilo de cobre” y en “hilo de plata”, en pacientes con
hipertensión arterial y afectación renal (Muci, 1980).
Ya para el año 1939, Keith, Wagener y Barker (Air.ucdavis.edu, 2009) actualizan
las manifestaciones de la hipertensión arterial sobre la retina y relacionan los
hallazgos con el pronóstico y estado clínico del paciente. Esta clasificación clínica-
pronóstica se mantiene hasta la actualidad. Igualmente se describen los diferentes
hallazgos retinianos como se resume a continuación:
Sindrome vascular hipertensivo:
Signos del cruce arteriovenoso: Signo de Gunn
22
Signo de Salus: fenómeno de cruzamiento inverso
Signo paralelo de Gunn.
Disminución generalizada del calibre arteriolar:
Irregularidades focales del calibre arteriolar:
Irregularidades del trayecto vascular: signo de Guist
Alteraciones del reflejo vascular: Arteriolas en hilo de cobre
Arteriolas en hilo de plata
Aneurismas retinianos: microaneurismas
Macroaneurismas
Retinopatía Hipertensiva:
Hemorragias: Hemorragias retinianas
Hemorragias en astilla o en llama
Hemorragia puntiforme
Hemorragias en mancha
Hemorragias coriodeas
Hemorragias prerretinianas o retrohialoideas
Hemorragia vítrea o hemovítrea
Exudados: Exudados duros, lipídicos o lipoideos
Estrella macular
Exudados blandos o algodonosos
Edema de papila
Atrofia óptica
Edema retiniano
Atrofia retiniana
Trombosis venosa: Obstrucción de la vena central de la retina
Obstrucción de rama venosa
Embolia retiniana
Neovascularización
Desprendimiento de retina.
23
Asimismo, se describen cada uno de los grados de la Retinopatía Hipertensiva en
cuatro grados, a mayor grado, peor es el pronóstico. (Ver cuadro anexo C).
Los signos arteriolares que se describen conforman tres categorías:
estrechamientos uniformes, estrechamientos segmentarios y arterioloesclerosis
generalizada. El estrechamiento uniforme es una de las expresiones más tempranas de
la enfermedad hipertensiva, resultante de un aumento del tono arteriolar, común a
todas las formas de hipertensión. Se caracteriza por la uniforme reducción del calibre
de las arteriolas retinianas, la cual se ha catalogado como una alteración reversible, se
relaciona con el aumento sostenido y agudo de las cifras tensionales, por ejemplo
como ocurre en la preeclampsia y en el síndrome nefrítico en el paciente joven. Sin
embargo cuando entra en una fase crónica, tienen lugar cambios estructurales dados
por un acortamiento de algunos elementos de su pared con reducción de su diámetro
y que luego se torna irreversible, tal es el caso de los pacientes hipertensos de larga
data, y que la severidad de la misma está en estrecha relación con el valor de las
cifras de tensión diastólica (Muci, 1980).
El estrechamiento localizado se limita a un corto trayecto en el que se pierde el
paralelismo de los límites de la pared arteriolar, cuya presencia y severidad también
está en relación con la cifras de tensión diastólica (Muci, 1980).
La arterioloesclerosis generalizada se manifiesta por diferentes signos las cuales
comprenden las arteriolas en hilo de cobre y de plata, cambios en el trayecto vascular,
y cruces arteriolares patológicos, dado por el vasoespasmo consecuente con la
hipertensión que provoca hiperplasia local que determina la aparición de
irregularidades vasculares y cambios en los cruces arteriolovenulares (Muci, 1980).
En cuanto a los reflejos arteriolares se destacan las arteriolas en “hilo de cobre”
en el que el color de la arteriola se hace más pálido y se modifica para adoptar la
apariencia de un alambre de cobre, con un reflejo central más amplio y de color
amarillo- cobrizo. Histológicamente se corresponde con un mayor engrosamiento y
degeneración hialina de la túnica media. A medida que la degeneración se hace más
extensa, el vaso refleja enteramente la luz por lo que se denomina arteriolas en hilo de
plata (Muci, 1980).
24
También se describen las alteraciones en el cruce arteriolovenular. Durante su
recorrido por la retina, las arteriolas y vénulas se entrecruzan constantemente y son
más numerosos en el cuadrante externo temporal, especialmente en el superior. La
vénula se transparenta a su través en el sitio de cruce, estos cruces se verifican en
ángulo agudo y la arteriola pasa limpiamente sobre la vena sin modificar su trayecto o
variar su calibre antes o después del cruce. Estos cruces deben evaluarse a una
distancia de 1 o 2 diámetros de disco por fuera del disco óptico. De acuerdo a la
alteración morfológica que producen sobre la vénula se dividen en grados:
Grado I: ocultamiento o invisibilidad. Debido a la densificación de la pared
arteriolar, la misma pierde su traslucidez y la vénula se ve poco o nada a nivel del
cruce, el que se realiza en ángulo agudo, sin afectar el recorrido de la vénula,
conservando el calibre tanto proximal como distal de la vénula.
Grado II, en adición a la invisibilidad de la vénula, se observa adelgazamiento o
afinamiento fusiforme de la vénula a nivel del cruce, sin afectar el ángulo ni el
diámetro proximal o distal de la vénula.
Grado 3, la arteriola al pasar por la vénula, la desvía de su trayecto, el cruce ya no
es en ángulo agudo sino que se efectúa en ángulo recto, sin embargo mantiene el
diámetro distal y proximal de la vénula.
Grado 4 se observa una aparente interrupción o “vacío” del trayecto venoso
asociado a una disminución del diámetro venular distal al cruce con respecto al
proximal.
En relación a los signos retinianos se describen el edema retiniano, hemorragias,
exudados, edema del disco óptico y microaneurismas.
El edema retiniano cuando es evidente borra los contornos del disco y de la retina
peripapilar, especialmente hacia el lado temporal siguiendo el trayecto de los vasos
temporales, adopta un color grisáceo y aspecto estriado que determina una falta de
definición o velamiento de los límites de los vasos y en casos más avanzados puede
conllevar a desprendimiento de la retina.
Hemorragias: la presencia de la misma habla a favor de una hipertensión
acelerada. Pueden dividirse en superficiales y profundas. Las primeras, llamadas
25
también en llama, tienen un aspecto estriado con bordes irregulares. Se localizan
habitualmente en las vecindades del disco o adyacentes a los grandes vasos. Tienen
su origen en la ruptura, necrosis por anoxia isquémica focal de punto de partida de
arteriolas precapilares o microaneurismas. Las hemorragias profundas asientan en la
capa plexiforme interna y tiene su origen en la malla capilar profunda de la retina.
Son menos típicas del hipertenso que las anteriores. Son redondeadas, de contornos
bien definidos. Se localizan en áreas aisladas de la retina en respuesta a obstrucción
orgánica de arteriolas o capilares. Cuando la hipertensión es tratada, las hemorragias
superficiales se reabsorben prontamente.
Exudados blandos y duros: los exudados blandos se atribuyen a la presencia de
microinfartos en la retina, y la presencia es reflejo de un grave daño vascular
sistémico y un signo de alarma que etiqueta la fase maligna o acelerada de la
hipertensión. Casi siempre se desarrollan en el trayecto de los vasos temporales a la
altura de la mácula. Los exudados duros asientan en las capas más profundas de la
retina, son de pequeño tamaño, puntiformes, de contornos definidos redondeados, o
irregulares. No es frecuente observarlas en etapas tempranas de la hipertensión, se
producen como resultado del edema que se colecta en las capas de la retina y
degenera al tejido nervioso.
Edema de Disco óptico: es el dato esencial y de peor pronóstico de la hipertensión
maligna. Es habitualmente bilateral y asimétrico. Generalmente va precedido de
edema retiniano e ingurgitación venosa que determina que las arteriolas se vean aún
más estrechas. El disco se muestra hiperémico, se borran sus contornos, desaparece la
excavación fisiológica (Muci, 1980).
La Hipertensión Arterial Sistémica definida como una elevación de la presión
arterial sistólica por encima de 140 mmHg y la presión arterial diastólica por encima
de 90 mmHg (Chonabian et al.2003), es el principal factor de riesgo cardiovascular y
la primera causa de muerte a nivel mundial, por la alta prevalencia (EHJ, 2007) y en
los cuales, múltiples estudios observacionales evidencian una alta morbimortalidad
relacionada con el aumento de las cifras de presión arterial sistólica y diastólica con
26
un riesgo creciente de Síndrome Coronario Agudo y Enfermedad Vascular Cerebral
(Chonabian, 2003).
Se ha calculado que el peligro de Enfermedad Vascular Cerebral es cinco veces
mayor en pacientes con hipertensión arterial que en la población general. En el
estudio Framinghan se observó que la hipertensión arterial era un factor
predisponente (Chonabian, 2003). En el 7mo. Reporte de Hipertensión Arterial
describen que aquellos pacientes que se encuentran en el estadío 2 (presión arterial
sistólica mayor a 160 mmHg y presión arterial diastólica mayor a 100 mmHg), el
riesgo de Enfermedad Vascular Cerebral, principalmente hemorrágica, es cuatro
veces mayor.
Es importante señalar la estrecha relación existente entre hallazgos retinianos en
pacientes con antecedentes de Hipertensión Arterial que presentan como
complicación un evento vascular cerebral. Muci (1980), describe que ya en el siglo
XIX, diversos autores encontraron en cerebros de pacientes postmorten con
antecedentes de hipertensión arterial, la presencia de microaneurismas. Esto como
resultado de la necrosis fibrinoide de las arterias cerebrales de pequeño calibre y que
en el contexto de cifras tensionales elevadas el riesgo de ruptura de estos
microaneurismas es mucho mayor.
Todas estas observaciones, aunadas al hecho de que los vasos sanguíneos
cerebrales tienen estrecha relación con los vasos retinianos ya que se desarrollan
conjuntamente durante la embriogénesis (neuroectodermo) y son de diámetro similar
(50-250 µm) (Doubal, 2009), deben advertir al Internista, al evaluar el fondo de ojo y
que dichas anormalidades encontradas especialmente en las arteriolas retinianas
pueden ser la expresión de hallazgos de pequeños vasos cerebrales y ser consideradas
un signo de alarma y al mismo tiempo se deben tomar las precauciones o de iniciar
una terapéutica consistente para reducir las cifras de tensión arterial en pacientes con
factores de riesgo para enfermedad vascular cerebral. La capacidad para evaluar la
estructura microvascular y su función es importante para mejorar y entender la
fisiopatología de los procesos en la hipertensión arterial y su relación con
enfermedades cardiovasculares. (Struijker, 2007)
27
Los vasos retinianos están visiblemente afectados por factores de riesgo conocidos
para enfermedad vascular cerebral tal como lo es la Diabetes y la Hipertensión
Arterial (Doubal, 2009).
La Hipertensión Arterial puede afectar retina, coroides y nervio óptico,
particularmente en el estadío 2 de la Hipertensión Arterial. Estos cambios pueden ser
evaluados con la inspección de los vasos retinianos a través de la oftalmoscopía
directa, fotografía o angiografía. Se manifiesta por estrecheces locales o
generalizadas de las arteriolas, igualmente hemorragias en llama, papiledema,
congestión venosa y exudados (Chonabian, 2003).
Fahmy en 1973 estudió el fondo de ojo en pacientes con enfermedad Vascular
Cerebral, en la que la presencia de hemorragias retinianas fue el signo más común
después del coma y la rigidez de nuca (Muci, 1980).
En el paciente con enfermedad vascular cerebral aguda, en quien se observan
hemorragias de localización diversa al fondo de ojo y particularmente si son
prerretinianas o si existe sangrado vítreo, se puede sugerir como etiología una
hemorragia subaracnoidea (Muci, 1980).
El accidente hemorrágico que con mayor frecuencia se acompaña de
modificaciones fundoscópicas es la hemorragia subaracnoidea por ruptura de un
aneurisma intracraneal, en la que se aprecian hemorragias retinianas superficiales o
profundas, acompañados o no de edema del disco óptico (Muci, 1980). Estas
hemorragias deben ser diferenciadas del Sindrome de Terson (Hemorragia
prerretiniana), el cual indica un incremento rápido de la presión intracraneana, con
aumento de la mortalidad (Besso, 2006).
En un estudio retrospectivo de los expedientes clínicos de 177 pacientes
ingresados en un servicio de rehabilitación durante un período de 1 año por
enfermedad vascular cerebral, de los cuales el 57% eran hipertensos, en el estudio del
fondo de ojo predominaron las alteraciones ocasionadas por esclerosis vascular de los
vasos de la retina (93,1%) y sólo el 24,4% presentaron alteraciones francamente de
hipertensión arterial (Muci, 1980).
28
En 1999, Klein y colaboradores describieron que las personas que presentaban
émbolos retinianos tenían un riesgo elevado de muerte relacionado con Enfermedad
Vascular Cerebral.
En el año 2002, Sita y colaboradores, describieron la existencia de accidentes
vasculares cerebrales correlacionada con retinopatía hipertensiva en el 12,9% de los
pacientes. Para ese mismo año, Wong demostró que los diferentes grados de
retinopatía están independientemente asociadas con peor función cognitiva en
personas de mediana edad sin Enfermedad Vascular Cerebral, sugiriendo que la
enfermedad microvascular cerebral puede contribuir al desarrollo de deterioro
cognitivo.
El estudio correspondiente al grupo de The Atherosclerosis Risk in Communities
Study (ARIC), que involucran pacientes en 4 comunidades de Estados Unidos, en el
que participaron 1684 personas con edades comprendidas entre 51 y 72 años,
observaron que pacientes con retinopatía tuvieron más lesiones de la sustancia blanca
cerebral que aquellos sin retinopatía (23,9% versus 9,9%), y la incidencia de
Enfermedad Vascular Cerebral fue más alta en personas con lesión de sustancia
blanca que aquellos que no la presentaban (8,8% versus 1,4%). Aquellos pacientes
con lesión de sustancia blanca mas retinopatía tuvieron un significativo aumento de la
incidencia de Enfermedad Vascular Cerebral a los 5 años que aquellos sin lesión de
sustancia blanca y retinopatía. Los hallazgos de retinopatía más frecuente fueron las
estrecheces arteriolares segmentarias y generalizadas y los cruces Arteriovenosos
patológicos. (Wong, 2002)
Wong en el año 2004 publicó un estudio en el que sugirió que personas de
mediana edad con ciertas anormalidades microvasculares en fotografías retinales
tenian la probabilidad de tener 2 ó tres veces más eventos vasculares cerebrales que
aquellos que no lo presentan, en pacientes que no son diabéticos ni hipertensos
(Lancet, 2004).
En el año 2005, Bert, Van Der Born y colaboradores realizaron un metatanálisis
donde se evaluaron diferentes estudios con respecto a retinopatía y riesgo
cardiovascular además de evaluar la importancia de la fundoscopia en el manejo
29
rutinario en pacientes mayores de 19 años con retinopatía e hipertensión. La
evaluación de cambios microvasculares en la retina es limitada por la gran
variabilidad entre observadores. La asociación entre cambios retinales
microvasculares y riesgo cardiovascular fue inconsistente, excepto por la retinopatía y
Enfermedad Vascular Cerebral. El incremento de riesgo de Enfermedad Vascular
Cerebral se observó en aquellos pacientes normotensos con algún grado de
retinopatía. También se demostró que existe poca evidencia de que la fundoscopia
como método de rutina tenga un valor adicional para el manejo del paciente con
hipertensión arterial
El estudio The Rotterdam Scan Study, en el que se evaluaron 490 pacientes en
edades comprendidas entre 60 y 90 años en el que se les practicó fundoscopía y
posteriormente estudios de imágenes con resonancia magnética cerebral. Se demostró
que los pacientes que presentan disminución de la relación arteriolovenular tienen
más lesiones en la sustancia blanca demostrada por Resonancia magnética Cerebral
aunque no está claro si estos hallazgos son debidos a estrechez arteriolar o dilatación
venular. La dilatación venular de vasos de mayor diámetro estuvo relacionada a la
progresión de enfermedad de pequeños vasos cerebrales (Kamran, 2005).
Mitchell y colaboradores, realizaron un estudio en Sydney, en el año 2005, en el
que la población estuvo conformada por 3654 pacientes mayores de 49 años, se
evaluó la relación entre signos microvasculares retinianos y la incidencia de
enfermedad vascular cerebral y la mortalidad por esta última. En los hallazgos al
fondo de ojo evidenciaron la presencia de retinopatía tales como microaneurismas,
microhemorragias retinianas y otros hallazgos arteriolares. Los pacientes que
padecieron trastornos vasculares cerebrales tuvieron más frecuencia de retinopatía
con cruces arteriovenosos moderados a severo. Se concluyó que la retinopatía predice
los eventos cerebrales y la muerte independientemente de los factores de riesgo.
Las anormalidades de la microcirculación retiniana predicen mortalidad
cardiovascular. La presencia de cruces arteriolovenulares, estrecheces focales y
segmentarias predicen futuros eventos cardiovasculares independientemente de los
factores de riesgo. En este estudio con el que participaron 529 pacientes se determinó
30
el riesgo de muerte por enfermedad isquémica crónica o por Enfermedad vascular
cerebral. La presencia de estrechez arteriolar estuvo asociada con incremento de la
mortalidad por Enfermedad Vascular Cerebral. Estos hallazgos fueron independientes
de la edad y el género. Sin embargo la tortuosidad venular y los cambios en el ángulo
arteriolovenular no estuvieron asociados con muertes por Cardiopatia isquémica
crónica o por Enfermedad Vascular Cerebral. Los cambios en la relación
arteriolovenular se incrementó significativamente en los casos de Enfermedad
Vascular Cerebral (Nicholas, 2006).
Lawton y colaboradores publicaron en el año 2006 en Melbourne, un estudio en el
que se asociaron hallazgos retinianos microvasculares con hallazgos subclínicos de
enfermedad vascular cerebral demostrados con resonancia magnética cerebral. Se
concluyó que las anormalidades retinianas microvasculares estaban asociadas a
infartos cerebrales subclínicos independientemente de los factores de riesgo para
enfermedad vascular cerebral.
Los pacientes con Enfermedad Vascular Cerebral tienen alta prevalencia de
Hipertensión y Diabetes (Than, 2007). En este estudio prospectivo con 300 pacientes
con Enfermedad Vascular Cerebral, realizado en el año 2008 por De Silva y
colaboradores, se determinó un 59% de anormalidades retinales demostrados por
fundoscopía y fotografías retinales. Entre otros hallazgos se encontró 13% de
microaneurismas, 11% de exudados algodonosos, 7% de exudados duros, 1% de
neovascularización, 1% de Oclusión de vena central de la retina y 0,5% de
obstrucción de arteria central de la retina.
Igualmente, Baker y colaboradores en el año 2008, en un metaanálisis cuyos
hallazgos de signos de retinopatía hipertensiva como estrecheces arteriolares
segmentarias, cruces arteriolovenulares patológicos, estuvieron asociados con la
prevalencia, incidencia y mortalidad por Enfermedad Vascular Cerebral,
independientemente de la presión arterial, y otros factores de riesgo vascular cerebral.
El embolismo arteriolar estuvo asociado con mortalidad por Enfermedad Vascular
cerebral pero no en la incidencia del mismo. Sin embargo, queda por determinar la
31
importancia de una evaluación rutinaria de la retina a través del oftalmoscopio como
predictor para desarrollo de futuros eventos vasculares cerebrales (Stroke, 2008).
Kevin MCGeechan y colaboradores investigaron el calibre de los diferentes vasos
retinales, en relación con la incidencia de eventos vasculares cerebrales. Sin embargo
la consistencia y la magnitud de la asociación y los cambios de los factores
predictivos independientes de otros factores de riesgo tradicionales, es incierta. Los
investigadores combinaron datos de 20.798 pacientes quienes no habían presentado
enfermedad vascular cerebral en 6 estudios de cohorte. Durante un lapso de 5-12
años, el 4.05% presentó eventos vasculares cerebrales. Un aumento del diámetro
vénula fue un predictor de enfermedad vascular cerebral, pero el calibre de las
arteriolas retinales no estaba asociado con enfermedad vascular cerebral. Consideran
que la inclusión del calibre venular retiniano debe tomarse en consideración como
factor de riesgo predisponente de enfermedad vascular cerebral (Journal of
Epidemiology, 2009).
Un estudio de metaanálisis realizado en el año 2009 por Doubal y colaboradores,
en el que investigaron la asociación entre anormalidades microvasculares retinianas y
la prevalencia e incidencia de Enfermedad Vascular Cerebral. La retinopatía estuvo
asociada con incidencia de Enfermedad Vascular Cerebral (RR 2.1, 95% IC 1.7 a 2.6)
y prevalencia del mismo (RR 2.5, 95% IC 1.4 a 4.3). La incidencia de Enfermedad
Vascular Cerebral estuvo también asociado a embolismo de arterias retinianas (RR
2.9, 95% IC 1.6 a 5.1) y ensanchamiento venular (RR 1.4, 95% IC: 1.1 a 1.7) pero no
con estrecheces arteriolares. No existen estudios publicados que tengan una adecuada
comparación de las anormalidades microvasculares entre Enfermedad Vascular
Cerebral Isquémica y los diferentes subtipos y la Enfermedad Vascular Hemorrágica.
El aumento diámetro de los vasos venulares y la disminución del calibre de las
arteriolas fue el hallazgo más común en pacientes con infartos lacunares que en
aquellos con infartos corticales.
Durante una crisis hipertensiva, se destaca la importancia de los cambios
retinianos al ser los únicos que pueden detectarse a la cabecera del paciente con una
simple ojeada al fondo ocular (Muci, 2009).
32
Bases Teóricas
Sin dudar el que la historia clínica y muchas veces la sola anamnesis pueda
orientar hacia el tipo de Enfermedad Vascular Cerebral que confronta el paciente, se
ha de destacar que el fondo de ojo cuidadosamente observado en busca de los más
pequeños cambios, una vez que es integrado a la información clínica restante, puede
ayudar a responder algunas de las interrogantes que el clínico encara.
Es bien conocida la existencia de ciertas enfermedades que hacen a un sujeto más
proclive a desarrollar una enfermedad vascular cerebral. Con la mayor frecuencia la
hipertensión arterial y la diabetes mellitus favorecen este tipo de complicación. En
forma ocasional, los trastornos hematológicos como las leucemias, anemias,
púrpuras, síndromes de hiperviscosidad o bien trastornos inmunológicos pueden
simular esta patología (Harrison, 2.005).
La hipertensión arterial provoca la aparición de arterioesclerosis, y los cambios
inducidos por ella al nivel de los pequeños vasos, son fácilmente visibles en el
sistema arteriolar retiniano. Modificaciones como arteriolas en hilo de cobre o en hilo
de plata, envainamiento arteriolar, cruces arteriovenosos patológicos y obstrucciones
de ramas de la vena central e la retina pueden ser la evidencia de una hipertensión
crónica de larga evolución. Los accidentes oclusivos trombóticos o microembólicos
ateromatosos pueden ser más frecuentes en pacientes con estos tipos de alteraciones
retinianas (Harrison, 2.005).
La presencia de arterioloesclerosis retiniana indica la posibilidad de
arterioesclerosis basilar, pero desafortunadamente no brinda información alguna
acerca del estado de las arterias y arteriolas de la corteza cerebral, meninges y
ganglios basales, y su ausencia no necesariamente indica indemnidad de los vasos
cerebrales (Muci, 1.976).
La forma evolutiva más agresiva de la hipertensión arterial llamada acelerada o
maligna (indicación de una severa elevación de la presión diastólica y de daño
orgánico difuso), puede ser por su parte manifestarse asociada o no a cambios
arterioescleróticos retinales pero siempre se expresará en el fundus por la presencia
33
de hemorragias superficiales en llama de vela, microaneurismas, microinfartos
retinales (exudados blandos), edema de la retina y de la papila. Estos son expresión
directa de las cifras diástolicas elevadas por encima de 120 mmHg e indica pronóstico
sombrío en los hipertensos no tratados. Las Enfermedades Vasculares Cerebrales
asociadas a este tipo de retinopatía son usualmente del tipo hemorrágico. Puede
entonces comprenderse fácilmente cómo el fondo de ojo además de sugerir el tipo de
Enfermedad Vascular Cerebral, nos oriente hacia el tipo de tratamiento y la
emergencia que esto implica (Muci, 1977).
La presencia de microaneurismas en la retina tienen muy posiblemente relación de
causalidad con los aneurismas miliares de Charcot y Bouchard, y que suelen asentar
en los ganglios basales y especialmente en las pequeñas arterias estriadas. Su ruptura
conduce a la producción de hemorragias cerebrales de diversa magnitud (Muci,
1977).
La inexistencia de los cambios retinianos propios de la hipertensión acelerada en
pacientes con Enfermedad Vascular Cerebral y cifras tensionales elevadas pueden
indicarnos que esta última es parte del efecto Cushing, que es el tipo de hipertensión
arerial acompañada de bradicardia y tratornos respiratorios que acompañan a una
hipertensión endocraneana de rápida instalación (Muci, 1.977).
La diabetes mellitus de larga evolución conduce a modificaciones de los pequeños
(microangipatía) y grandes (macroangiopatía) vasos. La arterioloesclerosis de los
vasos de la retina al igual que los elementos característicos de la retinopatía diabética
sigue un curso casi paralelo a la antigüedad del disturbio metabólico. La retinopatía
diabética es típicamente simétrica, bilateral y aunque toda la retina está involucrada,
tiene preferencia por las áreas peripapilar, macular y perimacular. Su existencia es la
indicación indirecta pero confiable de un anormal engrosamiento y permeabilidad de
la membrana basal de los capilares a nivel sistémico, particularmente en el riñón y de
los nervios periféricos al mismo tiempo orienta la presencia de cambios
arterioescleróticos en los vasos coronarios, miembros inferiores y cerebrales (Muci,
1.976).
34
Aunque las enfermedades hematológicas dan señales de su presencia generalmente
antes de que una Enfermedad Vascular Cerebral las delate; ocasionalmente este tipo
de presentación es sugerido por la presencia de una retinopatía hemorrágica. Las
llamadas manchas de Von Roth o las grandes hemorragias pre-retinianas deben llevar
a su inclusión en el diagnóstico diferencial.
Para poder evaluar todos estos hallazgos en la retina se utiliza la técnica de la
fundoscopia con el oftalmoscopio, llamado también oftalmoscopía directa
El oftalmoscopio directo es un instrumento que básicamente consta de un sistema
de iluminación y un sistema óptico. La iluminación se logra a través de un orificio en
la parte central de un espejo angulado, aprovechando los medios transparentes del ojo
y el sistema óptico dado por un disco de lentes (disco de Reckos) que permite corregir
las diferencias dióptricas entre el paciente y el examinador para lograr el enfoque
directo sobre las estructuras internas del ojo. El uso del oftalmoscopio directo es fácil
de aprender y todo médico que realiza atención primaria debe usarlo (Red de
Sociedades Científicas, 2004).
Para una buena técnica, sin perder detalle alguno de la retina, el explorador deberá
revisar en primer término el disco óptico, buscando signos de edema, indemnidad o
borramiento de los bordes y mayor excavación. Se inspecciona el arco temporal
superior y se revisan cuidadosamente las arterias así como los cruces arteriovenosos,
se debe además identificar la relación arteriolovenular, luego se enfoca en la retina en
busca de exudados o hemorragias. Se observarán las emergencias de los vasos
sanguíneos desde el disco óptico, dividiéndose en arteriolas y vénulas, observando
sus modificaciones o alteraciones. También se observa la mácula o fóvea.
Una vez establecido el diagnóstico de Enfermedad Vascular Cerebral, existen en la
práctica al menos tres pasos fundamentales en el diagnóstico diferencial: separación
entre hemorrágicos e isquémicos, distinción entre los eventos isquémicos trombóticos
versus embólicos y diferenciación entre accidentes oclusivos en arterias
extracraneanas e intracraneanas.
El examen fundoscópico ofrece una excelente vía para el estudio no invasivo y los
efectos de los factores de riesgo asociados sobre la microcirculación retiniana y
35
cerebral y asimismo correlacionar y entender la fisiopatología de los procesos
vasculares cerebrales (Doubal, 2009).
Bases legales
Entre las bases legales sobre las cuales se fundamentará el presente estudio
están: (a) La Declaración de los Derechos Humanos de la Organización de las
Naciones Unidas, del año 1948 sobre la cual se sustentan acuerdos basados en la
salud como un derecho fundamental de todo ser humano, independientemente de sus
condiciones biológicas, sociales y políticas. (b) El Código de Núremberg, de 1946,
que destaca la importancia del consentimiento informado, la realización de estudios
estos en beneficio del paciente, tomando las medidas adecuadas para la protección del
paciente; y la existencia de disponibilidad tanto del investigador como del paciente
de finalizar la investigación en cualquier momento. (c) La Declaración sobre
Derechos Humanos y Salud, firmada en Ginebra en 1948 por la Asociación Médica
Mundial; modificada en 1968. (d) La Declaración de Helsinki (1964), revisada en
Tokio (1975) y en Venecia (1983), que establece los requisitos para la investigación
científica en humanos. (e) Código de Bioética y Bioseguridad del Consejo Nacional
de Investigaciones Científicas (CONICIT), aprobadas en 1982, en México,
relacionado con las normas internacionales para la investigación biomédica en
humanos. (f) En Venezuela, el artículo 83 de la Constitución (1999), que consagra el
derecho a la salud como un derecho social fundamental, que debe cumplirse a
cabalidad para todos los ciudadanos, siguiendo las directrices de los convenios y
tratados internacionales que hayan sido ratificados por la República; hace referencia
a la responsabilidad del Estado de gestionar un sistema público de salud de carácter
intersectorial, descentralizado y participativo, regido por principios de gratuidad,
universalidad, integralidad, equidad, integración social y solidaridad que sirvan de
base para la promoción de la salud y la prevención de enfermedades (articulo 84). Se
evidencia la importancia de la realización de estudios como el presente, que permitirá
una aproximación a una patología tan frecuente en la población, como es el caso de la
36
Enfermedad Vascular Cerebral. (g) La Ley del Ejercicio de la Medicina (1982),
señala que el médico debe actuar respetando las normas de probidad y justicia, por lo
que atenderá a sus pacientes sin ningún tipo de discriminación. Hace mención a la
investigación en seres humanos, ratificando que cualquier procedimiento que se
realice debe ser en beneficio del paciente, bajo el libre consentimiento informado.
Por otro lado, y en el mismo orden de ideas, (h) el Código de Deontología Médica
(2.002), resalta el rol fundamental del médico en cuanto al fomento de la salud; y en
relación con esto, puede aseverarse que constituye un deber del mismo, la
prevención, diagnóstico y tratamiento de las diversas enfermedades que aquejan a la
población; lo que motiva a la realización de esta investigación y así aportar datos que
orienten sobre esta patología y buscar las herramientas necesarias para la prevención
de ésta, ya sea a nivel primario, secundario o terciario, a fin de dar cumplimiento a lo
establecido en las bases legales mencionadas.
37
Operacionalización de las variables
Variable
Definición
Operacional
Dimensiones
Indicadores
Categorías
Hallazgos
en el fondo
de ojo
Son las variaciones
anatómicas,
orgánicas y
funcionales que a
través de la técnica
de oftalmoscopía
directa se pueden
encontrar en la
retina en un
individuo ya sean en
forma fisiológica o
patológica
Retina
Mácula
Disco Óptico
Vasos
retinianos
Exudados duros
Exudados Blandos
Microhemorragias
Lesiones propias
de la mácula
Signos de edema
del disco óptico o
papiledema
Arteriolas en hilo
de cobre o plata
Cruces
arteriolovenulares
Relación
arteriolovenular
Espasmos
arteriolares
Normal
Grado I:
vasoconstricción arterial
Grado II: arterias contraídas, tortuosas y con reflejos luminosos aumentados, venas normales o
distendidas con pinzamiento arteriovenoso
Grado III: arterias esclerosadas, tortuosas y con reflejos luminosos aumentados, venas
distendidas, hemorragias o exudados retinianos, o ambos, y papila normal.
Grado IV: arterias borrosas, con edema perivascular y
espasmo, venas distendidas, hemorragias, exudados, o ambos. Papiledema
38
Variable
Definición
Operacional
Dimensiones
Indicadores
Categorías
Enfermedad
Vascular
Cerebral
Deficiencia
neurológica
repentina atribuible
a una causa vascular
focal
Isquémico
Hemorrágico
Examen físico
Paraclínicos
Presencia o
ausencia de
disartria
Paresia o plejía
Alteración de los
reflejos
osteotendinosos
Alteración del
estado de
conciencia
Afectación de pares
craneales
Tomografía Axial
Computarizada
Resonancia
Magnética
Arteriografía
39
CAPITULO III
MARCO METODOLÓGICO
Tipo de estudio
Se realizó un estudio de tipo descriptivo, transversal, ya que se determinó un
fenómeno, que en este caso son los hallazgos en el fondo de ojo en pacientes con
enfermedad vascular cerebral, en un período determinado; específicamente, entre
Enero y Febrero de 2010.
Población y muestra
La población estuvo constituida por todos los pacientes con diagnóstico de
Enfermedad Vascular Cerebral, fueran estos isquémicos o hemorrágicos, que
ingresaron al Servicio de Medicina Interna del Hospital Central Universitario Antonio
María Pineda entre Enero y Febrero de 2010. Se excluyeron aquellos pacientes que
tenían antecedentes de glaucoma, alteración de los medios transparentes del ojo o con
alergia conocida a la tropicamida.
El método de recolección de la muestra fue exhaustivo, ya que en esta se
incluyeron todos los elementos de la población y esto permite tener información
sobre todas y cada una de las variables del universo.
Procedimiento
En primer lugar, se informó al paciente (en los casos en que éstos se encontraban
conscientes) con diagnóstico de Enfermedad Vascular Cerebral y a sus familiares,
40
que ingresaron al Servicio de Medicina Interna en el período mencionado, sobre el
tipo de investigación a realizar, así como el procedimiento que se llevaría a cabo y las
ventajas que éste proporcionaría. Luego, se hizo entrega a cada paciente o familiar de
la hoja de consentimiento informado que se muestra en el Anexo A, a fin de que fuera
firmado por ellos, como prueba de su autorización para participar en el estudio.
Posteriormente, se realizó fondo de ojo a cada paciente y los hallazgos
encontrados en el mismo se dejaron sentados en un formato elaborado para tal fin
(Anexo D). Este permitió el registro de los datos obtenidos a través de una
observación estructurada, no participante, colectiva (la cual fue realizada por dos
observadores, que incluyen al autor de esta investigación y un médico perteneciente
al Servicio de Medicina Interna) y de campo.
Técnica e instrumento de recolección de datos
La recolección de datos se llevó a cabo en un formato elaborado para tal fin, en
donde constaba de tres partes. La primera parte describía los datos de identificación
del paciente, incluyendo edad, género, número de historia y diagnóstico clínico. En la
segunda parte incluía los hallazgos tanto del globo ocular y anexos y los hallazgos de
la retina. La tercera parte incluía un gráfico para realizar esquemas de los hallazgos
en el fondo de ojo de los pacientes y ubicarlos en forma espacial de acuerdo al
mismo.
Técnicas de Procesamiento y Análisis de los Datos
Los datos obtenidos fueron tabulados, incluyendo todas las variables a estudiar.
Seguidamente se procedió a la realización de cuadros y gráficos estadísticos,
utilizando como técnica el análisis del porcentaje. Para el análisis de la variabilidad
interobservador se utilizó Chi Cuadrado para indicar sin existían diferencias
estadísticamente significativas entre los observadores.
41
CAPITULO IV
RESULTADOS
Fuente: Datos propios.
Gráfico 1. Distribución de pacientes con Enfermedad Vascular Cerebral e
Hipertensión Arterial según género. Servicio de Medicina Interna. Hospital Central
Universitario Antonio María Pineda. Barquisimeto. Enero – Febrero 2010.
En el gráfico se observa que el 55,36% de los pacientes con Enfermedad Vascular
Cerebral e Hipertensión Arterial hospitalizados en el Servicio de Medicina Interna del
Hospital Central Universitario Antonio María Pineda en el lapso estudiado, son de
sexo femenino, mientras que el 44,64% restante, corresponden al sexo masculino.
44,64%
55,36%Masculino
Femenino
42
Fuente: Datos propios.
Gráfico 2. Distribución de pacientes con Enfermedad Vascular Cerebral e
Hipertensión Arterial según género y grupo etario. Servicio de Medicina Interna.
Hospital Central Universitario Antonio María Pineda. Barquisimeto. Enero – Febrero
2010.
En este gráfico se ilustra que en el sexo masculino, la mayoría de los pacientes son
mayores de 70 años; específicamente, 36% entre 71 a 80 años y 28% de 81 a 90 años,
mientras que en el sexo femenino, el mayor porcentaje (29,04%) corresponde a
pacientes con edades comprendidas entre 61 a 70 años, seguido por un 25,80% entre
71 a 80 años.
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
35%
40%
Masculino Femenino
4%
0%
4%
9,68%
0%
3,22%
20%22,58%
8%
29,04%
36%
25,80%28%
9,68%
Menor de 30 años
31 a 40 años
41 a 50 años
51 a 60 años
61 a 70 años
71 a 80 años
81 a 90 años
43
Fuente: Datos propios.
Gráfico 3. Distribución de pacientes con Enfermedad Vascular Cerebral e
Hipertensión Arterial según tipo de Evento. Servicio de Medicina Interna. Hospital
Central Universitario Antonio María Pineda. Barquisimeto. Enero – Febrero 2010.
En el gráfico se aprecia que el 51,79% de los pacientes presentaron eventos
vasculares cerebrales de tipo hemorrágico, mientras que en el 48,21% restante éstos
fueron de tipo isquémico.
48,21%
51,79% Eventos Vasculares Isquémicos
Eventos Vasculares Hemorrágicos
44
Cuadro 1
Distribución de los hallazgos al fondo de ojo en el disco óptico en pacientes con
enfermedad vascular cerebral. Servicio de Medicina Interna. Hospital Central
Universitario Antonio María Pineda. Barquisimeto, Estado Lara. Enero- Febrero
2010.
Características Observador 1 Observador 2
N° % N° %
Hallazgos:
Bordes Indemnes
Anillo creciente
Irregular
Atrófico
Chi²: 1.00 p: 0.80
Excavación
Amplia
No evaluable
Normal
Chi²: 1.80 p: 0.40
Pulso Venoso
Ausente
Presente
Chi²: 0.18 p: 0.16
19
16
7
14
19
4
33
42
14
33.9
28.6
12.5
25.0
33.9
7.1
58.9
75
25
22
13
5
16
15
8
33
40
16
39.3
23.2
8.9
28.6
26.8
14.3
58.9
71.4
28.6
n = 56 56
Fuente: Datos propios.
En relación a los hallazgos existentes en el disco óptico, destaca la indemnidad de los
bordes: 33.9% en el observador 1 y 39.3% en el observador número 2. Se encontró
atrofia del disco óptico, entre ambos observadores, con un 25% y 28.6%
respectivamente. En cuanto a la excavación, se observó dentro de la normalidad, con
un 58.9% respectivamente, entre ambos observadores (p: 0.40). Otro hallazgo
evidente fue la ausencia de pulso venoso en más del 70% de los pacientes (75% y
71.4% respectivamente entre ambos observadores). Aplicando la prueba de Chi
cuadrado para evaluar la variabilidad interobservador, no existen diferencias
estadísticamente significativas entre observadores.
45
Cuadro 2
Distribución de los signos arteriolares existentes en el fondo de ojo en pacientes con
enfermedad vascular cerebral. Servicio de Medicina Interna. Hospital Central
Universitario Antonio María Pineda. Barquisimeto, Estado Lara. Enero- Febrero
2010.
Características Observador 1 Observador 2
N° % N° %
Estrechamiento segmentario
Estrechamiento difuso
Arterioloesclerosis
No evaluable
28
12
33
2
50.0
21.4
58.9
3.6
23
10
29
2
41.0
17.8
51.8
3.6
n = 56 56
Chi²: 0.06 p: 0.99
Fuente: datos propios
Al evaluar los signos arteriolares en el fondo de ojo de pacientes con enfermedad
vascular cerebral, se encontró un mayor porcentaje de arterioloesclerosis, con un
58.9% y 51.8% respectivamente entre ambos observadores, seguido de las
estrecheces arteriolares segmentarias (50.0% y 41.0% entre ambos observadores), no
existen diferencias estadísticamente significativas entre ambos observadores (p:
0.99).
46
Cuadro 3
Distribución de los reflejos arteriolares existentes en el fondo de ojo en pacientes con
enfermedad vascular cerebral. Servicio de Medicina Interna. Hospital Central
Universitario Antonio María Pineda. Barquisimeto, Estado Lara. Enero- Febrero
2010.
Características Observador 1 Observador 2
N° % N° %
Arteriolas en hilo de cobre
Arteriolas en hilo de plata
Ausente
37
5
14
66.0
8.9
25.0
33
9
14
58.9
16.1
25.0
Total 56 100.0 56 100.0
Chi²: 1.37 p: 0.50
Fuente: datos propios
En cuanto a la presencia de reflejos arteriolares en pacientes con enfermedad vascular
cerebral, destacan las arteriolas “en hilo de cobre” encontrando un 66% en el
observador 1 y 58.9% en el observador 2, y, estuvo ausente en el 25% de los
pacientes evaluados. La variabilidad interobservador, con la aplicación de Chi
cuadrado, no presenta diferencias estadísticamente significativas (p: 0.50).
47
Cuadro 4
Distribución de la relación arteriolovenular existente en el fondo de ojo en pacientes
con enfermedad vascular cerebral. Servicio de Medicina Interna. Hospital Central
Universitario Antonio María Pineda. Barquisimeto, Estado Lara. Enero- Febrero
2010.
Relación Observador 1 Observador 2
N° % N° %
Normal (2:3)
No evaluable
Relación 1:2
Relación 1:3
Relación 1:4
8
2
15
26
5
14.3
3.6
26.8
46.4
8.9
11
2
12
22
9
19.6
3.6
21.4
39.3
16.1
Total 56 100.0 56 100.0
Chi²: 2.28 p: 0.68
Fuente: Datos Propios
En los pacientes evaluados con enfermedad vascular cerebral, destaca que menos del
20% se encontró dentro de la normalidad (observador 1: 14.3%, observador 2:
19.6%). La mayor distribución de la relación arteriolovenular recae en aquellos que
presentaban una relación de 1:3(46.4% y 39.3% respectivamente entre observadores).
No existen diferencias estadísticamente significativas entre ambos observadores
(p: 0.68).
48
Cuadro 5
Distribución de los cruces arteriolovenulares existentes en el fondo de ojo en
pacientes con enfermedad vascular cerebral. Servicio de Medicina Interna. Hospital
Central Universitario Antonio María Pineda. Barquisimeto, Estado Lara. Enero-
Febrero 2010.
Cruces Arteriolovenulares Observador 1 Observador 2
N° % N° %
Grado I
Grado II
Grado III
Grado IV
No Evaluable
1
19
22
6
8
1.8
33.9
39.3
10.7
14.3
1
19
19
9
8
1.8
33.9
33.9
16.0
14.3
Total 56 100.0 56 100.0
Chi²: 0.82 p: 0.93
Fuente: Datos Propios
En cuanto a la distribución de los cruces arteriolovenulares de los paciente evaluados
con enfermedad vascular cerebral destacan los cruces grado III, con un 39.3% n el
observador 1 y 33.9% en el observador 2, seguido de cruces AV grado II, con 33.9%
cada uno entre ambos observadores. Sólo el 1.8% de los pacientes presentó cruces
AV grado I. No existen diferencias estadísticamente significativas entre ambos
observadores (p: 0.93).
49
Cuadro 6
Distribución de los signos retinianos existentes en el fondo de ojo en pacientes con
enfermedad vascular cerebral. Servicio de Medicina Interna. Hospital Central
Universitario Antonio María Pineda. Barquisimeto, Estado Lara. Enero- Febrero
2010.
Signos Retinianos Observador 1 Observador 2
N° % N° %
Exudados duros
Exudados hemorrágicos
Exudados blandos
Edema retiniano
Ausente
No evaluable
30
20
1
1
21
2
53.6
35.7
1.8
1.8
37.5
3.6
32
23
3
1
21
2
57.4
41.0
5.3
1.8
37.5
3.6
n = 56 56
Chi²: 0.96 p: 0.96
Fuente: Datos Propios
Los signos retinianos que se presentaron con mayor frecuencia fueron los exudados
duros con 53.6% en el observador 1 y 57.4% en el observador 2, seguido de exudados
hemorrágicos con un 35.7% y 41.0% respectivamente entre ambos observadores.
Estos signos estuvieron ausentes en un 37.5% de los casos evaluados en dicho
estudio. En cuanto a la variabilidad interobservador, no se encontraron diferencias
estadísticamente significativas (p: 0.96).
50
CAPITULO V
DISCUSIÓN
Para el año 2005, Venezuela registró un total de 8.695 muertes por enfermedad
vascular cerebral, que corresponde a un 7.43% de todas las causas de muerte,
quedando en el tercer lugar, luego de las enfermedades cardíacas y el cáncer. En el
estado Lara se registraron 565 muertes por tal entidad, y el mayor porcentaje se
registró en pacientes del género femenino con edad de más de 75 años (Anuario de
mortalidad, 2005). La principal causa de enfermedad vascular cerebral es la
hipertensión arterial, ya que forma parte de uno delos órganos blanco de la
hipertensión, así como también lo es el corazón, el riñón y la retina.
La hipertensión arterial toma para sí el mayor número de visitas médicas
realizadas por enfermedad alguna. Debido a que la mayor parte del cuerpo, las
arterias y venas se encuentran recubiertas por piel y mucosas, la constricción
arteriolar y la arterioloesclerosis producidas por la hipertensión no pueden ser
visualizadas sin que se invada al paciente. No obstante existen varios métodos para
observar las arteriolas y vénulas de la retina, coroides y nervio óptico que son las
estructuras principalmente afectadas en la hipertensión. Las arteriolas y vénulas
pueden ser evaluadas in vivo mediante la oftalmoscopia directa, un procedimiento de
cabecera, y en pacientes con enfermedad vascular retiniana permite detectar los
cambios tisulares de la retina y del nervio óptico que son blanco del proceso
hipertensivo. (Muci, 2009).
La sociedad Británica de Hipertensión y el 7° comité sobre prevención, detección,
evaluación y tratamiento de la hipertensión arterial y, recomiendan la oftalmoscopia
directa como método de rutina para detectar signos de retinopatía (Ramsay, 1999.
JAMA, 2003), pero sin embargo poco se conoce acerca de la significación pronóstica
51
de los hallazgos. Diversos estudios han indicado que los hipertensos con retinopatía
tienen una tasa más elevada de mortalidad y morbilidad relacionada con eventos
cardiovasculares. Se ha determinado que la retinopatía predice enfermedad coronaria
en hombres con alto riesgo, independientemente de las cifras de tensión arterial y de
otros factores de riesgo cardiovascular sustentando el concepto de que las alteraciones
microvasculares retinianas son marcadores del daño hipertensivo y herramientas
útiles en la estratificación del riesgo y en la toma de decisiones terapéuticas. Los
cambios arteriolares y los cruces arteriolovenulares constituyen un proceso crónico
con respecto a la hipertensión arterial, específicamente la presión arterial diastólica y
en sus formas más severa y desarrollada puede indicar que el paciente tiene una
cardiomegalia por hipertrofia ventricular izquierda aún cuando no se tengan a la
mano evidencias semiológicas o estudios electrocardiográficos y ecocardiográficos
(Duncan, 2002). Estudios recientes indican que los cambios arteriolares son un factor
de riesgo independiente para enfermedad vascular cerebral y enfermedad arterial
coronaria, este último relacionado con estrecheces arteriolares (Muci, 2009).
El presente trabajo describió los hallazgos encontrados en el fondo de ojo en
pacientes hipertensos con enfermedad vascular cerebral. Del total de 56 pacientes
evaluados, 31 (55,3%) pertenecen al género femenino y 27 (44,7%) al género
masculino, En otros estudios evaluados no describen diferencias predominantes en el
género. En cuanto a la edad, se aprecia que el mayor porcentaje para ambos grupos se
encuentra en edades comprendidas entre 71 y 80 años (30.35%). Estas cifras
coinciden con la población venezolana general en la que el sexo femenino y la edad
mayor a 75 años es la población más afectada por enfermedades vasculares cerebrales
(Anuario de Mortalidad, 2005). La edad es un factor determinante en la aparición de
enfermedad vascular cerebral en pacientes con factores de riesgo cardiovascular. Asi
como se describe en el estudio The Atherosclerosis Risk Communities y The
Rotterdam Scan Study, donde la población estudiada estaba comprendida entre las
edades de 50- 90 años.
52
En relación a la frecuencia de eventos isquémicos y hemorrágicos, en la población
estudiada, se presentaron 29 pacientes con eventos vasculares hemorrágicos (51.8%)
y 27 pacientes con eventos vasculares isquémicos (48.2%).
En los hallazgos referentes al disco óptico de los pacientes con enfermedad
vascular cerebral e hipertensión arterial, destaca la indemnidad de los bordes del
disco óptico en un 33.9% y 39.3% evaluados respectivamente, entre ambos
observadores (p: 0.80).
Asimismo, se describió la atrofia del disco óptico en ambos observadores (con un
25 y 28.6% respectivamente). Entre otros hallazgos evidentes que fueron evaluados
en el disco óptico, resalta la ausencia del pulso venoso en un 75% y 71.4%, en ambos
observadores, respectivamente (p: 0.16). De los estudios encontrados, ninguno
describió alteraciones o hallazgos específicos en el disco óptico en pacientes con
enfermedad vascular cerebral e hipertensión arterial. Sin embargo es importante
destacar que la presencia de alteraciones como edema del disco óptico en forma
bilateral en conjunto con otros hallazgos en la retina como los exudados blandos y
hemorragias forman parte de la retinopatía hipertensiva acelerada o maligna, o
retinopatía hipertensiva estadio IV según la clasificación de Keith-Wagner-Baker y
que se acompaña de síntomas neurológicos y el paciente presenta daño a demás
órganos blanco (Muci, 2009). Es importante resaltar que la ausencia de pulso venoso
puede determinar un signo precoz de hipertensión endocraneana, sin embargo en
condiciones normales también puede estar ausente ( Muci, 1980).
Los signos arteriolares en la hipertensión arterial involucran los estrechamientos
uniformes, estrechamientos segmentarios y la arterioloesclerosis generalizada. El
estrechamiento uniforme es una de las expresiones más tempranas de la enfermedad
hipertensiva. El estrechamiento localizado o segmentario, cuando esta presente, está
en relación con las cifras de tensión arterial diastólica. La arterioloesclerosis
generalizada se manifiesta por diferentes signos dada por el vasoespasmo
consecuente con la hipertensión que provoca hiperplasia local que determina la
aparición de irregularidades vasculares y cambios en los cruces arteriolovenulares
(Muci, 1980)
53
En cuanto a los signos arteriolares encontrados en el presente estudio, los
pacientes evaluados presentaron signos compatibles con arterioloesclerosis con
58.9% y 51.8% respectivamente entre ambos observadores, seguido de los
estrechamientos arteriolares segmentarios (50.0% y 41.0% respectivamente entre
ambos observadores) (p: 0.99). Estos hallazgos coinciden con los estudios realizados
por Wong y colaboradores, en el año 2002, el estudio correspondiente al grupo de
The Atherosclerosis Risk in Communities Study (ARIC), en que los hallazgos más
frecuentes en pacientes con enfermedad vascular cerebral fueron las estrecheces
arteriolares segmentarias y la arterioloesclerosis generalizada. Igualmente coinciden
con los hallazgos encontrados por Nicholas en el año 2006, en donde evaluó 529
pacientes con riesgo de muerte por enfermedad vascular cerebral y cardiopatía
isquémica, concluyendo que los cambios retinales, específicamente las estrecheces
arteriolares estuvieron relacionados con la incidencia de muertes por enfermedad
vascular cerebral en pacientes hipertensos. Baker en el año 2008, presentó un
metaanálisis en donde evaluó los cambios arteriolares y su relación con la incidencia
y mortalidad por enfermedad vascular cerebral, independientemente de la presión
arterial y de otros factores de riesgo cardiovascular.
Este último estudio contrasta con un metaanálisis realizado por Dubal en el año
2009, en el que la incidencia de enfermedad vascular cerebral estuvo en relación con
otros hallazgos retinales pero no encontró relación con las estrecheces arteriolares.
Los cambios en los reflejos arteriolares en los que se describen las arteriolas “en
hilo de cobre” y arteriolas en “hilo de plata”, son el resultado de la hialinización de la
capa íntima y el endotelio vascular arteriolar y proliferación e hipertrofia de la túnica
media, producto del proceso crónico y los cambios vasculares en la hipertensión
arterial (Muci, 2009). En el presente estudio, distribución de los hallazgos de reflejos
arteriolares en pacientes con enfermedad vascular cerebral, destacan las arteriolas en
“hilo de cobre” en un 66% y 58.9% entre observadores y arteriolas en “hilo de plata”
en un 8.9% y 16.1% entre observadores (p: 0.50). Los cambios en los reflejos
arteriolares denotan cronicidad en la hipertensión arterial y pueden expresar un
inadecuado control del mismo. Estos hallazgos están presentes dentro de la
54
clasificación dela retinopatía hipertensiva propuesta por Keith-Wagner-Baker y en la
clasificación de Mitchell y Wong, en la que estos cambios arteriolares sumados a
otros hallazgos vasculares retinales, tienen fuerte asociación con riesgo de
enfermedad vascular cerebral clínica y subclínica, deterioro cognitivo y muerte por
enfermedad cardiovascular. (NEJM, 2004, Stroke, 2008). En los estudios
encontrados, ninguno describe como hallazgo independiente la presencia de
alteraciones en los reflejos arteriolares, sin embargo es incluido dentro de todo el
conjunto de cambios arteriolares en la retina. El estudio The Blue Mountain Eye, en
el que evaluaron 3.654 pacientes mayores de 49 años, entre 1992 y 1994, a los que se
les practicó estudios fotográficos de la retina para evaluar la presencia de alteraciones
en el reflejo arteriolar. De la población estudiada, 29% presentó moderado reflejo
arteriolar y 13.1% presentó un acentuado reflejo arteriolar. Sin embargo este estudio
no demostró la asociación entre el aumento del reflejo arteriolar y mortalidad
(Kaushik et al, 2007).
En lo referente a la relación arteriolovenular (AV), destaca que menos del 20% de
los pacientes evaluados en este estudio, se encontraban dentro de la normalidad
(tomando en consideración como hallazgo normal una relación AV de 2:3). La mayor
distribución de los pacientes con alteración de la relación AV es de 1:3, con un 46,4%
y 39,3% respectivamente entre los observadores (p: 0.68). Esto quiere decir que más
del 75% de los pacientes en este estudio presentaron algún patrón de alteración de la
relación AV. Esto coincide con el estudio ARIC, en el que la presencia de cruces AV
estuvo asociado con un incremento del riesgo de infartos cerebrales silentes
diagnosticados por resonancia magnética cerebral (OR 1.90 95% CI 1.25 a 2.88 OR
1.89) (Wong, 2002). El estudio The Cardiovascular Health, que estudió 2050
pacientes entre 60 y 97 años, para la evaluación de factores de riesgo y hallazgos
retinales microvasculares en la población anciana, encontró una prevalencia del 7.7%
en alteraciones de la relación AV, y en conjunto con los estrechamientos arteriolares
demostraron la prevalencia de enfermedad vascular cerebral (Wong, 2003).
Igualmente el estudio The Rotterdam Scan, describió la relación existente entre
disminución de la relación arteriolovenular y lesiones en la sustancia blanca cerebral
55
demostradas por resonancia magnética cerebral (Kamran, 2005). Igualmente Mitchell
y colaboradores en el año 2005, encontraron que los pacientes con enfermedad
vascular cerebral, tenían más frecuencia de cruces AV de moderado a severo. Sin
embargo existen otros estudios que demuestran que no existe asociación entre la
disminución del diámetro arteriolar y la prevalencia de enfermedad vascular cerebral,
como lo describen Doubal y McGeechan, en el año 2009. Existe controversia en
cuanto a esta alteración en particular ya que coinciden en que es el aumento del
diámetro venular y no precisamente la disminución del calibre arteriolar la que está
involucrada o relacionada con la aparición de eventos vasculares cerebrales.
En cuanto a los cruces arteriolovenulares (AV), en este estudio, destacan los
cruces AV grado III, con un 39,3% y 33,9% respectivamente, entre ambos
observadores (p: 0.93). Dichos hallazgos coinciden con los encontrados por Mitchell
y colaboradores (2005), Nicholas en el año 2006 y Baker en el año 2008, en el que la
severidad de los cruces AV, pueden predecir eventos vasculares cerebrales
independiente de los factores de riesgo.
Los signos retinianos más frecuentes encontrados en este estudio destacan la
presencia de exudados duros con un 53.6% y 57.4% respectivamente entre ambos
observadores, seguido de exudados hemorrágicos con un 35.7% y 41%
respectivamente (p: 0.96). La presencia de exudados blandos se presentó con un
porcentaje de 1.8% y 5.6% respectivamente (p: 0.96). El estudio clínico realizado por
De Silva, en el año 2008, utilizando fundoscopía y fotografías de la retina en
pacientes con enfermedad vascular cerebral, encontró anormalidades tanto
arteriolares como retinianas en un 59%, entre los que destacan 13% de
microaneurismas, 11% de exudados blandos, 7% de exudados duros, 1% de
neovascularización, 1% de oclusión de la vena central de la retina y un 0,5% de
oclusión de la arteria central de la retina, en un total de 300 pacientes.
Para el análisis estadístico se aplicó la prueba de Chi Cuadrado para evaluar la
variabilidad interobservador, y no se encontraron diferencias estadísticamente
significativas entre los observadores.
56
Este estudio abre las puertas a futuras investigaciones en el campo de la
evaluación fundoscópica, en pacientes con factores de riesgo cardiovascular y de
acuerdo a los hallazgos observados desde el punto de vista clínico, poder predecir un
evento vascular cerebral y al mismo tiempo tomar las medidas preventivas pertinentes
para evitar complicaciones que pueden poner en riesgo la vida del paciente, con la
simple evaluación del fondo de ojo.
57
CAPITULO VI
CONCLUSIONES
La enfermedad vascular cerebral se caracteriza por un déficit focal agudo debido
generalmente a una causa vascular, generalmente un infarto cerebral o una
hemorragia cerebral intraparenquimatosa, y está directamente relacionada con la
hipertensión arterial. Además existen otras patologías como la diabetes mellitus, y
que desde el punto de vista estadístico es de 2- 4 veces más frecuente que en el
paciente no diabético. Tanto la hipertensión arterial como la diabetes mellitus, afectan
directamente a órganos blanco, como lo son el corazón, riñón, cerebro y la retina. De
ahí reviste vital importancia de que el único método clínico para evaluar los efectos
deletéreos de la hipertensión arterial es la visualización de la retina a través de la
oftalmoscopía directa, y por ser este un método sencillo, económico, no invasivo,
constituye el método ideal que debe incluirse en el examen físico de rutina en todo
paciente. Con el estudio de la oftalmoscopía permite evaluar el daño causado por la
hipertensión arterial y de acuerdo a los hallazgos encontrados, y adecuadamente
interpretados, poder predecir eventos cardiovasculares. Con el estudio de las
alteraciones de las arteriolas y demás signos retinianos, se evalúa el daño
microcirculatorio a nivel sistémico, específicamente cerebro, corazón y riñón, sin
necesidad de utilizar métodos invasivos o costosos.
El presente estudio evaluó los hallazgos encontrados al fondo de ojo en pacientes
con enfermedad vascular cerebral, isquémicos y hemorrágicos, en edades
comprendidas entre 30 y 90 años. Se describieron los diferentes signos, tanto
retinianos como de los vasos sanguíneos. Entre los signos arteriolares más evidentes
encontrados en el estudio fue el de arterioloesclerosis, en más de 50% de los
pacientes evaluados. Asimismo, más del 75% de los pacientes presentaron
58
alteraciones del reflejo arteriolar, entre los que destaca las arteriolas en “hilo de
cobre” entre un 58.9% y 66% entre ambos observadores respectivamente. Destacó
además que menos del 20% presentó una relación arteriolovenular normal, y los
cruces arteriolovenulares grado III constituyeron el principal hallazgo. Entre los
signos retinianos, el más evidente fue la presencia de exudados duros con un 53.6% y
57.4% respectivamente en ambos observadores.
Para la evaluación de la variabilidad interobservador se utilizó la prueba de Chi
Cuadrado, de las cuales no se encontraron diferencias estadísticamente significativas
entre observadores.
59
CAPITULO VII
RECOMENDACIONES
A los Coordinadores del Programa de Pregrado del Decanato de Ciencias de la
Salud para que incluyan en la programación de pregrado el capítulo correspondiente
al uso del oftalmoscopio, y la importancia que debe tener como una extensión del
examen físico del paciente.
A los Médicos de Post grado y Médicos Generales para incentivar a los
especialistas y residentes del posgrado a utilizar esta valiosa herramienta para el
diagnóstico de los pacientes y de evaluar el pronóstico del mismo con el simple
estudio del fondo de ojo.
Fomento de líneas de investigación de evaluación y hallazgos clínicos al fondo de
ojo en las diferentes patologías cardiovasculares con el objeto de resaltar esta
herramienta como piedra angular en la práctica diaria profesional del médico.
60
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2317.
64
ANEXO A
Consentimiento Informado
A. DATOS DE IDENTIFICACIÓN
1. Nombre del paciente: ___________________ Edad:____ C.I.____________
2. Historia Clínica:_____________
3. Procedimiento a realizar:__________________________________________
B. DECLARACIÓN DEL PACIENTE
1. Me han explicado y comprendo satisfactoriamente la naturaleza y propósitos de
este estudio. También me han aclarado todas las dudas, los riesgos y
complicaciones acerca del mismo. Comprendo perfectamente que el
procedimiento consiste en la realización del examen físico, toma de tensión
arterial y posteriormente la evaluación clínica del fondo de ojo, previa realización
de transiluminación tangencial con una fuente de luz (linterna) y tonometria
ocular. Posteriormente me aplicarán un medicamento llamado Tropicamida, una
gota en cada ojo, con el fin de dilatar la pupila y poder evaluar con mayor
precisión los hallazgos que se observan en el fondo de ojo, a través de un aparato
llamado oftalmoscopio y así ser incluido (a) en el estudio de investigación
titulado “Hallazgos en el Fondo de Ojo en pacientes con Enfermedad Vascular
Cerebral hospitalizados en el Servicio de Medicina Interna del Hospital Central
Universitario Antonio María Pineda de Barquisimeto. Lapso Diciembre 2009,
Enero 2010”. El Procedimiento será realizado por los médicos David Fernández,
Alexander Zigankoff y Maisun Hassan.
2. Doy mi consentimiento para que me efectúen el procedimiento descrito arriba o
los que sean necesarios o convenientes durante la realización de éste, a juicio de
los profesionales que lo lleven a cabo
3. Entiendo que en caso de no aceptar lo propuesto anteriormente, puedo continuar
recibiendo atención médica.
65
C. DECLARACIONES Y FIRMAS
He informado al paciente del propósito y naturaleza del procedimiento descrito
arriba.
Firma del Paciente Firma del Médico
Lugar y fecha: _____________________
Nota: Los datos obtenidos son confidenciales
Autor de la Investigación: Dr. David Fernández Rojas. Teléfono: 0416-4510536.
Dirección: Avenida Las Palmas con Avenida Vargas, Servicio de Medicina Interna
Hospital Central Antonio María Pineda. Barquisimeto, Estado Lara.
66
ANEXO B
Consentimiento Informado
A. DATOS DE IDENTIFICACIÓN
1. Nombre del Paciente: ___________________ Edad:____ C.I.____________
2. Historia Clínica:_____________
3. Procedimiento a realizar:__________________________________________
B. DECLARACIÓN DEL PACIENTE
1. Tomando en consideración las condiciones de salud de mi familiar, me han
explicado y comprendo satisfactoriamente la naturaleza y propósitos de este
estudio. También me han aclarado todas las dudas, los riesgos y
complicaciones acerca del mismo. Comprendo perfectamente que el
procedimiento consiste en la realización del examen físico, toma de tensión
arterial y posteriormente la evaluación clínica del fondo de ojo, previa
realización de transiluminación tangencial con una fuente de luz (linterna) y
tonometria ocular. Posteriormente a mi familiar le aplicarán un medicamento
llamado Tropicamida, una gota en cada ojo, con el fin de dilatar la pupila y
poder evaluar con mayor precisión los hallazgos que se observan en el fondo
de ojo, a través de un aparato llamado oftalmoscopio y así ser incluido (a) en
el estudio de investigación titulado “Hallazgos en el Fondo de Ojo en
pacientes con Enfermedad Vascular Cerebral hospitalizados en el Servicio de
Medicina Interna del Hospital Central Universitario Antonio María Pineda de
Barquisimeto. Lapso Diciembre 2009, Enero 2010”. El Procedimiento será
realizado por los médicos David Fernández, Alexander Zigankoff y Maisun
Hassan.
67
2. Doy mi consentimiento para que en mi familiar efectúen el procedimiento
descrito arriba o los que sean necesarios o convenientes durante la realización
de éste, a juicio de los profesionales que lo lleven a cabo
3. Entiendo que en caso de no aceptar lo propuesto anteriormente, mi familiar
puede continuar recibiendo atención médica.
C. DECLARACIONES Y FIRMAS
He informado al familiar del paciente del propósito y naturaleza del
procedimiento descrito arriba.
Firma del Familiar Firma del Médico
o Representante
Lugar y fecha: _____________________
Nota: Los datos obtenidos son confidenciales
Autor de la Investigación: Dr. David Fernández Rojas. Teléfono: 0416-4510536.
Dirección: Avenida Las Palmas con Avenida Vargas, Servicio de Medicina Interna
Hospital Central Antonio María Pineda. Barquisimeto, Estado Lara.
68
ANEXO C
Clasificación de la Retinopatía Hipertensiva de Keith Wagener Baker
ARTERIOLAS ARTERIOLOESCLEROSIS GRADO Relación
A:V
Hemorragias Exudados
algodonosos Papiledema Reflejo
arteriolar Estrechamiento
En los cruces NORMAL 3:4 NO NO NO Línea amarilla
fina, columna
roja de sangre
NO
I 1:2 NO NO NO Linea amarilla
levemente
ensanchada,
columna roja de
sangre
Leve depresión
de la vena
II 1:3 NO NO NO Línea amarilla
ancha (en hilo de
cobre), columna
de sangre no
visible
Depresión
moderada de la
vena
III 1:4 + (en los
cruces)
+ NO Línea blanca
ancha (en hilo de
plata), columna
de sangre no
visible
Desviación en
angulo recto o
desaparición de
la vena bajo la
arteriola;
dilatación distal
de la vena
IV Cordones
fibrosos
+ (en llama) + + Cordones
fibrosos,
columna de
sangre no visible
Idem
Fuente: Air.ucdavis.edu, 2009
69
ANEXO D
“Hallazgos en el Fondo de Ojo en Pacientes con Enfermedad Vascular Cerebral
Hospitalizados en el Servicio de Medicina Interna del Hospital Central
Universitario Antonio María Pineda de Barquisimeto”
Formato de Registro de Hallazgos Oftalmológicos
Fecha: ________ Edad del paciente: ________ Género: _______ Cama: __
Número historia: ________
Diagnóstico clínico: _____________________________________________
Signos vitales: Tensión arterial: _______ mmHg FC: _____ FR: _____
Globos oculares y anexos: _____________________________________________
_____________________________________________
Movimientos oculares extrínsecos del ojo: _____________________________
__________________________
Córnea, Conjuntiva, Iris, Pupilas, Cristalino: ____________________________
____________________________
Tono ocular: OD: Normal:___ Alterado: ____ OI: Normal: ___ Alterado: ___
Iluminación tangencial: OD: Normal: ___ Alterado: _____
OI: Normal: ___ Alterado: _____
Uso de tropicamida: OD: Si_____ No_______
OI: Si_____ No_______
Fundoscopía:
Reflejo rojo: OD: Presente_____ Ausente: ______
OI: Presente_____ Ausente: ______
Características de la retina: OD: _____________
OI:______________
Disco óptico:
Bordes: OD: ___________________ OI: __________________
Excavación: OD:________________ OI: __________________
Emergencia Vascular: OD: _____________ OI: _________________
Pulso venoso espontáneo: Presente: OD____ OI: _____ Ausente: OD: ____ OI: ___
70
Signos arteriolares: Estechamiento difuso OD: _____ OI: ______
Estrechamiento segmentario OD: _____ OI: ______
Arterioloesclerosis generalizada: OD: _____ OI: _____
Reflejo arteriolar: Arteriolas en hilo de cobre OD: ____ OI: ______
Arteriolas en hilo de plata OD: ____ OI: ______
Relación arteriolovenular: OD: ___________ OI: ____________
Cruces Arteriolovenulares: OD: _________________ OI: ______________
Signos retinianos: Edema retiniano: Presente: OD:___ OI: __
Ausente: OD: ____OI:___
Exudados duros y blandos: Presente: OD: ___ OI: __ Ausente: OD: __OI:___
Hemorragias: Presente: OD: ___ OI: __Ausente: OD: __OI:___
Mácula y fóvea: OD: ____________________________________
OI: ____________________________________
Otros hallazgos: OD: _________________________________________________
________________________________________________
OI: _________________________________________________
_________________________________________________
71
OJO DERECHO
OJO IZQUIERDO
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