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1
UNIVERSIDAD CENTRO OCCIDENTAL “LISANDRO ALVARADO”
DECANATO DE MEDICINA
EFICACIA DEL MONITOREO FETAL ELECTRÓNICO INTRAPARTO PARA
EL DIAGNÓSTICO DE SUFRIMIENTO FETAL EN PACIENTES EN TRABAJO
DE PARTO CON LÍQUIDO AMNIÓTICO MECONIAL.
HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO
“DR. ANTONIO MARÍA PINEDA”, BARQUISIMETO. 2002-2004.
JESÚS RODOLFO LIZARDO PINEDA
Barquisimeto, 2004
2
UNIVERSIDAD CENTRO OCCIDENTAL “LISANDRO ALVARADO”
DECANATO DE MEDICINA
POSTGRADO DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA
EFICACIA DEL MONITOREO FETAL ELECTRÓNICO INTRAPARTO PARA
EL DIAGNÓSTICO DE SUFRIMIENTO FETAL EN PACIENTES EN TRABAJO
DE PARTO CON LÍQUIDO AMNIÓTICO MECONIAL.
HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO
“DR. ANTONIO MARÍA PINEDA”, BARQUISIMETO. 2002-2004.
Tesis presentada para optar al grado de
Obstetricia y Ginecología
Por: JESÚS RODOLFO LIZARDO PINEDA
Barquisimeto, 2004
ii
3
EFICACIA DEL MONITOREO FETAL ELECTRÓNICO INTRAPARTO PARA
EL DIAGNÓSTICO DE SUFRIMIENTO FETAL EN PACIENTES EN TRABAJO
DE PARTO CON LÍQUIDO AMNIÓTICO MECONIAL.
HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO
“DR. ANTONIO MARÍA PINEDA”, BARQUISIMETO. 2002-2004.
Por: JESÚS RODOLFO LIZARDO PINEDA
Tesis de grado aprobada
____________________ ____________________
Dra. Reyna Figueras Dr. Renzo Andolcetti
(Tutor)
____________________
Dra. María Mendoza
Barquisimeto, _____ de __________ de 2004
iii
4
DEDICATORIA
A Dios, por hacer posible la culminación de mi especialización.
A mi esposa Margarita, por ser pilar fundamental de mi éxito, durante estos años de
formación, gracias amor.
A mis padres, Rafael y Ernesta, digno ejemplo sin duda alguna, un agradecimiento eterno
por su infinito apoyo, mi triunfo es de ustedes.
A mis hermanos Rafael y Ricardo, una medalla de oro que compartiré siempre con
ustedes, sigamos unidos.
A la luz de mis ojos, Jesús Alejandro, pequeño ser que nació en el mejor de los momentos,
iluminando mi vida llenándola de alegrías. Te amo hijo mío.
iv
5
AGRADECIMIENTO
A mi tutora, Dra. Reyna Figueras, gracias por su confianza y paciencia,
digno ejemplo de buen profesional y docente.
Al cuerpo de Adjuntos y personal, del servicio de Ginecología y Obstetricia
del Hospital Central Universitario “Dr. Antonio Maria Pineda”, siempre los recordare.
v
6
INDICE
Capítulo Pag.
INTRODUCCIÓN.............................................................................. 1
I PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA........................................... 3
Objetivo General................................................................................. 5
Objetivos Específicos.......................................................................... 5
Justificación de la Investigación.......................................................... 6
II MARCO TEÓRICO............................................................................ 7
Definición de Sufrimiento fetal Agudo............................................... 8
Incidencia. Aspectos Fisiopatologicos................................................ 9
Clasificación. Etiología del sufrimiento fetal...................................... 11
Sintomatología del sufrimiento fetal Crónico y Agudo...................... 12
Diagnóstico del sufrimiento fetal agudo intraparto............................. 12
Diagnóstico del sufrimiento fetal agudo post parto............................. 16
III MARCO METODOLÓGICO............................................................. 17
Tipo de Investigación.......................................................................... 17
Población y Muestra............................................................................ 17
Diseño de la Investigación.................................................................. 18
Procedimiento..................................................................................... 21
Técnicas de Procesamiento y Análisis de Datos................................. 23
IV RESULTADOS.................................................................................. 26
V DISCUSIÓN........................................................................................ 37
VI CONCLUSIONES............................................................................... 41
RECOMENDACIONES..................................................................... 43
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS................................................ 44
ANEXOS............................................................................................. 46
vi
7
INDICE DE CUADROS
Cuadro Pag.
1 Distribución de las pacientes en trabajo de parto con Líquido
Meconial según grupo etario. HCUAMP 2001 - 2004
26
2 Distribución de las pacientes en trabajo de parto con Líquido
Meconial según patrón de registro del monitoreo fetal
electrónico y puntaje apgar al minuto 1 y 5. HCUAMP 2001 -
2004
29
3 Distribución de las pacientes en trabajo de parto con Líquido
Meconial según patrón de registro del Monitoreo Fetal
Electrónico y consistencia del líquido meconial. HCUAMP 2001
- 2004
30
4 Distribución de las pacientes en trabajo de parto con Líquido
Meconial según grupo etário y vía del parto. HCUAMP 2001 -
2004
31
5 Distribución de las pacientes en trabajo de parto con Líquido
Meconial según consistencia del líquido meconial y la vía del
parto. HCUAMP 2001 - 2004
32
6 Distribución de las pacientes en trabajo de parto con Líquido
Meconial según patrón de registro del monitoreo fetal
electrónico y la vía del parto. HCUAMP 2001 - 2004
33
7 Distribución de las pacientes en trabajo de parto con Líquido
Meconial según patrón de registro del monitoreo fetal
electrónico. HCUAMP 2001 - 2004
35
8 Coincidencias diagnósticas entre las pruebas con Pacientes en
trabajo de parto con Líquido Meconial. HCUAMP 2001 - 2004
36
vii
8
INDICE DE GRÁFICOS
Gráfico Pag.
1 Distribución de las pacientes en trabajo de parto con Líquido
Meconial según el tipo del líquido amniótico. HCUAMP 2001 -
2004
27
2 Distribución de las pacientes en trabajo de parto con Líquido
Meconial según patrón de registro del Monitoreo Fetal
Electrónico. HCUAMP 2001 - 2004
28
3 Distribución de las pacientes en trabajo de parto con Líquido
Meconial según indicación de evacuación por cesárea.
HCUAMP 2001 - 2004
34
viii
9
UNIVERSIDAD CENTRO OCCIDENTAL “LISANDRO ALVARADO” DECANATO DE MEDICINA
POSTGRADO DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA
EFICACIA DEL MONITOREO FETAL ELECTRÓNICO INTRAPARTO PARA EL DIAGNÓSTICO DE SUFRIMIENTO FETAL EN PACIENTES EN TRABAJO
DE PARTO CON LÍQUIDO AMNIÓTICO MECONIAL. HCUAMP, BARQUISIMETO. 2002-2004.
RESUMEN
En el Hospital Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda” (HCUAMP) se carece del Monitoreo Fetal Electrónico (MFE) intraparto y se observa un gran número de trabajos de parto con líquido amniótico meconial (LAM) que se evacuan por cesárea, por lo que se realizó una investigación para evaluar la eficacia del MFE intraparto para el diagnóstico de Sufrimiento Fetal Agudo (SFA) en pacientes en trabajo de parto con LAM y determinar los efectos del trabajo de parto con LAM, en los indicadores de morbilidad materno fetal, durante el período 2002-2004. METODOLOGIA: ensayo clínico descriptivo transversal, prospectivo controlado, la muestra de tipo probabilística intencional, representada por 49 pacientes con LAM durante el trabajo de parto. Se realizó un análisis descriptivo presentándose en proporciones y promedios, desviación estándar y análisis de correlación. Se estimó la sensibilidad, la especificidad y los valores predictivos. RESULTADOS: 26 pacientes (53,06 %) presentaron LAM moderado, con LAM leve 20 (40,82 %) y solo 3 (6,12 %) con LAM espeso. La frecuencia de SALAM fue de 1 caso (2,08%). Predominó el registro de MFE normal con 32 (68,69 %), en 11 casos (23,40 %) estrés fetal y en 4 casos (8,51 %) patrón de SFA, 2 pacientes con LAM moderado (8,33 %) y 2 con LAM leve (10 %). Según el Apgar al nacer se obtuvieron 8 recién nacidos con SFA post parto, siendo solo en 1 caso patrón de SFA. La vía de evacuación más frecuente fue la vaginal en 25 pacientes. Se realizaron 3 cesáreas (100 %) con el LAM espeso. La indicación más frecuente fue la distocia de descenso en 9 casos. Solo 2 recién nacidos ingresaron al retén patológico. Según el coeficiente de correlación r2 = 0,004134 no hay coincidencia diagnóstica en 6 casos. Con p = 0,7548 implica que la diferencia en la capacidad diagnóstica de ambas pruebas no es estadísticamente significativa. Sensibilidad = 0% Especificidad = 95,35%. CONCLUSIONES: el MFE resulta muy especifico para diagnosticar la ausencia de SFA en pacientes en trabajo de parto con LAM, pero también es poco sensible para el diagnóstico de SFA intra parto en pacientes con LAM. Su uso nos da la tranquilidad de obtener neonatos con evolución post natal satisfactoria, por lo que debe ser estandarizado en la sala de partos del HCUAMP.
ix
10
INTRODUCCION
El parto sigue siendo el motivo principal de la aparición de una serie de
complicaciones neurológicas que se proyectan a lo largo de la vida del sujeto, a pesar de la
disminución considerable de la mortalidad perinatal.
En las últimas décadas, tres importantes hitos han venido a marcar de forma
decisiva la conducta del clínico ante el parto: el mejor conocimiento de la fisiopatología
materno-fetal, el concepto de feto de riesgo elevado y el nacimiento de la Perinatología.
Estos hechos han condicionado la necesidad de un mayor control del bienestar fetal.
Actualmente la condición del feto puede ser monitorizada durante el embarazo en
forma clínica, bioquímica y biofísica, y durante el trabajo de parto mediante el registro
continuo de la frecuencia cardiaca fetal, de las contracciones uterinas y la medida del pH
sanguíneo.
El Monitoreo Fetal Electrónico (MFE) representa un gran progreso en Obstetricia,
comparado con la era del estetoscopio, ya que cuando las contracciones uterinas imponen al
feto un sufrimiento transitorio, representado por un enlentecimiento de la frecuencia
cardiaca fetal, generalmente no es detectable con el estetoscopio fetal, a menos que el
enlentecimiento sea tan prolongado que se extienda hasta la fase de reposo entre las
contracciones uterinas. Rios (2001). Sin duda forma parte de los métodos biofísicos de
vigilancia fetal intraparto, conjuntamente con la amnioscopia, amniotomia, auscultación,
ultrasonido, velocimetría dopler y resonancia magnética nuclear. (Cifuentes 2001)
La medida de la frecuencia cardiaca fetal con el ECG fetal, iniciada independiente
por Caldeyro Barcia (1965) y Hon (1967), puede realizarse con equipos disponibles en el
comercio, no requiere experiencia previa y pueden registrar la frecuencia continuamente,
mientras que con el estetoscopio sólo se puede auscultar en el intervalo de las contracciones
uterinas. Con el uso del MFE se disminuye en 50 % la probabilidad de convulsiones
neonatales. (Stephen 1998).
A la luz de la medicina basada en las evidencias el MFE disminuye la mortalidad
perinatal por hipoxia fetal (Riesgo Relativo = 0.41) (Vintzileos 1995), sin embargo tiene
mucho de subjetivo, si la persona no tiene experiencia en interpretación de registros de FCF
11
puede sobre diagnosticar falsos anormales. Ello puede generar mas intervenciones
innecesarias.
Clásicamente, el líquido amniótico meconial (LAM) ha sido considerado como uno
de los primeros signos de sufrimiento fetal. Sin embargo, su asociación con tal condición
fetal es relativamente baja, por lo que se generó cierto escepticismo sobre su valor en la
práctica clínica, aunque se admite que su presencia puede deberse a hipoxia fetal. Cochrane
(2000). La principal amenaza feto neonatal que entraña la presencia de meconio espeso es
el riesgo del síndrome de aspiración de líquido amniótico meconial (SALAM) y su
desarrollo está en estrecha relación a la consistencia del meconio. El 95% de los recién
nacidos con SALAM presentan meconio espeso. A su vez, de todos los niños con meconio
espeso, sólo una tercera parte desarrolla SALAM. Ghidini et al. (2001). La fisiopatología
del SALAM continua siendo motivo de controversia, estimándose que la aspiración de
meconio ocurre, ya con las primeras respiraciones o justo antes de nacer, por la respiración
intrauterina.
Expuesto el beneficio del MFE en la detección de un posible riesgo de hipoxia fetal
durante el trabajo de parto, así como el riesgo elevado que representa el LAM como signo
de sufrimiento fetal en el trabajo de parto, se realizó una investigación clínica en el Hospital
Central Universitario “Dr. Antonio Maria Pineda”, donde realmente se carece de dicho
método de control intraparto a pesar del gran número de trabajos de parto con LAM, para
obtener la experiencia necesaria pudiendo identificar en un momento dado un trabajo de
parto con sufrimiento fetal y tomar la adecuada conducta.
12
CAPITULO I
EL PROBLEMA
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
La sala de partos del Hospital Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda”
(HCUAMP) por ser centro de referencia de la región centro occidental maneja un gran
número de pacientes, durante los años 2000-2001 se registraron 37.157 nacidos vivos según
la Unidad de programación y Control de Gestión del Departamento de Obstetricia y
Ginecología. Conocer el número de recién nacidos con trabajo de parto con líquido
meconial resulta difícil, pero se asume que son suficientes como para saber que gran parte
de las cesáreas que se realizan tienen indicación fetal por el tan solo hecho de estar presente
el LAM. Según lo reportado por Figueras y colb, durante el año 2000 de 4571 cesáreas
realizadas, 349 (7,64 %) fueron por sufrimiento fetal. También se sabe que en el servicio
de Neonatología del HCUAMP se reportaron 58 casos de SALAM durante dichos años, de
los cuales un 37 % egresaron, 36 % ameritaron traslado a la unidad de cuidados intensivos
y 15 % murieron.
Realizando una comparación en la capacidad predictiva de acidemia fetal entre la
monitoria fetal electrónica y la auscultación intermitente, la MFE tiene mayor sensibilidad,
valor predictivo positivo y valor predictivo negativo, con una menor especificidad que la
auscultación intermitente. Vintzileos (1995).
Conociendo los cambios de la frecuencia cardíaca fetal que pueden estar asociados
con hipoxia durante el trabajo de parto, tales como la taquicardia, pérdida de la
variabilidad, ausencia de la reactividad, desaceleraciones tardías y desaceleraciones
variables severas, se puede manejar un trabajo de parto de alto riesgo como lo representa la
presencia de LAM, con mayor tranquilidad, mayor capacidad para diagnosticar el inicio de
alguna alteración del bienestar fetal intraparto y predecir el diagnóstico de Sufrimiento
Fetal Agudo.
A la luz de la medicina basada en las evidencias la MFE aunque muestra un
incrementado riesgo de intervenciones quirúrgicas, también disminuye la mortalidad
perinatal por hipoxia fetal, Riesgo Relativo = 0,41. Vintzileos (1995)
13
En el HCUAMP el Monitoreo Fetal Electrónico intraparto continuo es un recurso
del que por razones administrativas no se dispone en la sala de partos a pesar de la extensa
literatura que expresa sus beneficios, quedando como recurso salvador el uso de la cesárea,
la cual se realiza en los casos de bienestar fetal comprometido, extrayendo al feto antes de
que sea tarde.
A pesar que el MFE tiene mucho de subjetivo, si la persona no tiene experiencia en
interpretación de registros de FCF se pueden diagnosticar falsos anormales aumentando el
número de intervenciones, pero considerando primero al LAM como signo de sufrimiento
fetal y segundo que algunas veces se realizan cesáreas en el HCUAMP sin tener los
criterios para especular sobre la presencia de hipoxia fetal, se considera importante realizar
la investigación orientada a comprobar las virtudes de la MFE en el manejo del trabajo de
parto con líquido amniótico meconial, de esta forma tener indicación precisa que
contribuya a garantizar un nacimiento en la forma mas adecuada, a la disminución de la
morbilidad neonatal, reducir en lo posible el numero de cesáreas y motivar a la institución
al equipamiento de la sala de partos con monitores fetales electrónicos.
14
OBJETIVOS
OBJETIVOS GENERALES
1. Evaluar la eficacia del Monitoreo Fetal Electrónico Intraparto para el diagnóstico de
Sufrimiento Fetal Agudo en pacientes en trabajo de parto con Líquido Amniótico
Meconial, que acuden al Hospital Central Universitario “Dr. Antonio María
Pineda”, durante el período 2002-2004.
2. Determinar los efectos del trabajo de parto con Líquido Amniótico Meconial, en los
indicadores de morbilidad materno fetal, en el Hospital Central Universitario
“Dr. Antonio María Pineda”, durante el período 2002-2004.
OBJETIVOS ESPECÍFICOS
1. Determinar la sensibilidad y la especificidad del Monitoreo Fetal Electrónico
Intraparto para el diagnóstico de Sufrimiento Fetal Agudo en pacientes en trabajo de
parto con Líquido Amniótico Meconial según su patrón de registro: Sufrimiento
Fetal Agudo, Estrés Fetal y Registro Normal.
2. Determinar la incidencia de Sufrimiento Fetal en recién nacidos productos de
trabajo de parto con líquido amniótico meconial, Hospital Central Universitario
“Dr. Antonio María Pineda”, durante el período 2002-2004.
3. Determinar la frecuencia de indicadores de morbilidad materna (vía de evacuación,
indicaciones de evacuación por cesárea), en el trabajo de parto con líquido
amniótico meconial, Hospital Central Universitario “Dr. Antonio María
Pineda”, durante el período 2002-2004.
4. Determinar la frecuencia de indicadores de morbilidad neonatal (muerte fetal,
ingreso a reten patológico, síndrome de aspiración meconial, convulsiones, sepsis
neonatal), en el trabajo de parto con líquido amniótico meconial, Hospital Central
Universitario “Dr. Antonio María Pineda”, durante el período 2002-2004.
15
JUSTIFICACIÓN
Debido a la necesidad de disminuir el número de complicaciones neonatales
relacionadas al trabajo de parto con líquido amniótico meconial, entre ellas la hipoxia
perinatal y el síndrome de aspiración meconial, así como la de mermar la tasa de cesáreas
realizadas con indicación fetal por supuesto bienestar fetal comprometido en trabajos de
parto con líquido meconial, es necesario introducir una técnica de control del trabajo de
parto que reporte ser eficaz a la hora de disminuir los números de ingresos a la sala de reten
patológico de los recién nacidos, quienes merecen la mejor atención intraparto.
Por tal motivo resulta importante desarrollar una investigación en la sala de partos
del HCUAMP orientada a comprender el significado de una monitorización ideal en
trabajos de parto de alto riesgo, como los que presentan líquido amniótico meconial, donde
los beneficios serian para todos los involucrados; primero el feto, ofreciéndole el mejor
monitoreo intraparto, segundo el personal médico, quienes tendrán la oportunidad de
entrenarse en la atención de partos de alto riesgo obstétrico con la introducción del
monitoreo fetal intraparto y por último la institución, la cual disminuirá el número de
ingreso de neonatos con diagnóstico de asfixia perinatal o SALAM.
De esta forma poder responder las siguientes interrogantes: ¿Será posible disminuir
el número de cesáreas solicitadas con diagnóstico de Sufrimiento Fetal Agudo? o ¿Será
posible disminuir realmente la incidencia de SFA con el uso del Monitoreo Fetal
Intraparto?
16
CAPITULO II
MARCO TEÓRICO
El Líquido Amniótico Meconial (LAM) está frecuentemente asociado con un
aumento en el riesgo de morbilidad tanto neonatal como materna. La morbilidad neonatal
incluye al síndrome de aspiración de líquido amniótico meconial (SALAM) y sus secuelas,
depresión respiratoria y acidosis. La morbilidad materna asociada con LAM incluye a la
intervención cesárea por la indicación de compromiso fetal real o supuesto (bienestar fetal
comprometido).
El LAM está presente en el rango de 7% a 22% de los embarazos. Sin embargo la
condición más severa asociada con el LAM es el SALAM, el cual ocurre en el 11% de los
pacientes con LAM. Ghidini, et al. (2001). Los mecanismos que influyen en la liberación
de meconio abarcan funciones hormonales y neurorregulatorias. En algunos casos, puede
ser un hecho fisiológico que refleja madurez en el sistema gastro-intestinal fetal. Sin
embargo, bajo condiciones de laboratorio, los fetos animales liberan meconio al ser
sometidos a reiteradas compresiones de cordón o hipoxia. Existe una fuerte relación entre la
hipoxemia fetal intraparto y el desarrollo de SALAM. Es una de las causas más frecuentes
de admisión en la unidad de cuidados intensivos neonatales, requiriéndose ventilación
mecánica en 30% de los casos .Blackwell (2001).
Estman propuso que la anoxia ejerce una acción relajante del esfínter anal, mientras
que Brews sugiere que la hipoxia incrementa el peristaltismo intestinal. Sosa, A. (1990). A
pesar de ser relativamente poco frecuente (1-2%), el índice de casos fatales es alto,
variando del 5% al 40%. Entre las complicaciones serias que resultan del LAM se
encuentran el neumotórax, las convulsiones y la muerte. El riesgo de SALAM depende de
la consistencia del meconio. El 95% de los recién nacidos con SALAM nacen con LAM
espeso. En un estudio realizado por Rossi et al (1989) sobre 238 recién nacidos, el 2.9%,
4.6% y 19% de los expuestos a LAM leve, moderado y espeso, respectivamente,
desarrollaron SALAM , por otro lado notaron que las anormalidades de la frecuencia
cardíaca fetal, parto por cesárea por indicación fetal y acidemia fetal ocurren más
frecuentemente con SALAM. Blackwell (2001).
17
El sufrimiento fetal agudo (SFA), es un término comúnmente empleado para
identificar una emergencia obstétrica, en algunas parte resulta impreciso e inespecífico,
frecuentemente se ha asociado con la obtención de un producto en condiciones óptimas.
Rodríguez et al (1995) comprobó que cuando se presentaron desaceleraciones variables en
sus diversas modalidades de la frecuencia cardíaca fetal el pH permaneció dentro de límites
normales, y que el meconio no siguió una relación directa con las alteraciones en el trazo
cardiotocográfico.
Por sufrimiento fetal se entiende toda perturbación metabólica compleja ocasionada
por una disminución de los intercambios maternos fetales, de instauración aguda o crónica
que conduce a una alteración de la homeostasis fetal con lesiones titulares hipóxicas de
intensidad variable, las cuales pueden conducir a la muerte fetal o secuelas perinatales. La
mejor definición de este término en la actualidad es la realizada por Parer (1990),
describiéndola, “Como aquella asfixia fetal progresiva, que si no es corregida o evitada,
provocará una descompensación de la respuesta fisiológica, desencadenando un daño
permanente del sistema nervioso central, falla múltiple de órganos y muerte.”
Otro grupo de autores divide a la salud fetal en tres etapas: normal, de estrés y de
sufrimiento fetal, siendo el período de estrés, aquel que corresponde a una amenaza
temprana del bienestar, con signos de advertencia de que se encuentra en un ambiente
potencialmente dañino. Tejada (1999)
Incidencia de Sufrimiento Fetal
La cifra real es desconocida, se dice que en un 5 a 10 % de todos los embarazos el
feto presenta hipoxia, calculándose que en los embarazos y partos de alto riesgo, la
incidencia podría estar entre un 20 a 40 % aproximadamente. Lo que si es un hecho es que
constituye la segunda causa de muerte perinatal.
En general podemos aceptar que la incidencia de hipoxia aguda se encuentra entre
un 10 – 20 %, mientras que la crónica representa un 80 – 90 % del total de los casos de
sufrimiento fetal. Sosa (1990).
18
Aspectos Fisiopatológicos
La reducción de los intercambios materno – fetales por alteración del flujo
sanguíneo uterino, del flujo sanguíneo en el espacio intervelloso, del mantenimiento del
flujo sanguíneo fetal, del aporte de oxígeno, del aporte energético, de la integridad de la
membrana de intercambio y de los niveles de hemoglobina, conducen a la aparición de
profundos cambios metabólicos a nivel fetal.
En primer lugar la hipoxia conduce a la puesta en marcha del metabolismo glucídico
por la vía aneoróbica con la subsecuente producción de ácido láctico y al aparición de la
acidosis metabólica. La misma hipoxia tisular por su parte desencadena mecanismos
defensivos tendientes a garantizar una adecuada perfusión tisular sobre todo en órganos
importantes tales como corazón y cerebro, ello implica una redistribución circulatoria
caracterizada por vasoconstricción en el área esplácnica, músculos, piel, pulmón e intestino,
con incremento del flujo sanguíneo a nivel de corazón y cerebro (circuito de ahorro). Esto
se traduce con un incremento de la Frecuencia Cardíaca Fetal (FCF) por encima de los
niveles normales (120-160 lats/min.) y constituye el primer signo de alarma. De persistir la
causa desencadenante, se agrava la anaerobiosis, se incrementa la acidosis metabólica y
aparece finalmente el daño y la muerte tisular. Un trazado normal de FCF, es una
apreciación de que el eje conformado por el sistema cardiovascular y sistema nervioso
central, se encuentra relativamente intacto.
La hipoxia produce cambios importantes al nivel de órganos y sistemas, el daño
cerebral se produce con caídas de un 90 % del pO2 por periodos de 25 minutos, el circuito
de ahorro hacia este órgano incrementa el edema de los axones y conduce a un bloqueo de
los mecanismos oxidativos, siendo el área más afectada la motora (parasagital) cuya
traducción clínica es la flacidez del recién nacido hipóxico. La hipoxia a nivel del cerebro
impide que la hipoxantina, producto metabólico del ATP, sea degradada hacia ácido úrico
con lo cual esta sustancia altamente toxica para el SNC se acumula en grandes cantidades.
Los fetos expuestos a asfixia marcada, en presencia de un adecuado flujo sanguíneo
cerebral (FSC), presentan solo cambios menores en el metabolismo energético del cerebro.
Pero cuando la función cardiovascular comienza a deteriorar el FSC, las funciones en la
química cerebral son dramáticas, observándose notables reducciones en la fosfocreatina,
19
ATP, glucógeno y glucosa, con marcado crecimiento en los valores de ácido láctico, dichos
eventos están relacionados a la injuria cerebral. Sutterlin (1999)
El corazón reacciona con incremento de la frecuencia cardiaca, pero a medida que
se agravan las condiciones aparecen desaceleraciones transitorias (DIPS II) o bradicardia,
pudiendo existir además perdida de la variabilidad latido a latido entre los QRS fetales.
Estos cambios responden a estímulos vagales o a una acción directa de la hipoxia sobre el
marcapaso cardíaco y centros nerviosos superiores.
La vasoconstricción a nivel pulmonar disminuye la síntesis del surfactante
(fosfolípidos), pero de transformarse el estrés de agudo en crónico los mecanismos
compensadores incluyen una secreción incrementada de esteroides suprarrenales que
pueden entonces estimular el mecanismo de la fosfatidilcolina (lecitina) y del
fosfatidilglicerol.
A nivel del intestino, la hipoxia produce un aumento del peristaltismo, por lo tanto
el feto puede expulsar meconio hacia el líquido amniótico. Dentro de los cambios
hemodinámicas pueden aparecer signos de sobrecarga cardíaca, con incremento de las
presiones de las cámaras cardíacas derechas que se explicarían en parte por un incremento
del retorno sanguíneo a través de la vena cava umbilical y de la vena cava inferior.
Si el feto sobrevive al estrés inicial, ya porque la magnitud del mismo no produjo la
muerte, bien por la desaparición de la noxa y no se procedió a la interrupción del embarazo,
se pondrán entonces en juego otros mecanismos defensivos tales como el incremento del
tamaño placentario, policitemia fetal, etc. Si la noxa actúa al principio de la gestación y la
intensidad de la misma ocasiona la muerte del producto, se producirá un aborto, si actúa
durante la organogénesis podrá dar orígenes a malformaciones o a retardo en el crecimiento
intrauterino. Por otra parte se ha demostrado que el estrés intrauterino crónico producen
aceleración en la madurez pulmonar fetal y de la madurez cerebral.
Clasificación del Sufrimiento Fetal
Puede clasificarse de acuerdo a múltiples criterios, siendo los más utilizados los que
se refieren a su aparición y a su origen, teniéndose entonces:
1. Por su Aparición: Agudo y Crónico.
20
2. Por su Origen: Materno, placentario, funicular, fetal y mixto.
Etiología del Sufrimiento Fetal
Las causas que conducen a la aparición del sufrimiento fetal pueden resumirse en
las siguientes:
1. Causas que disminuyen el aporte de sangre al útero: síndrome de Hansen-
Menguer (hipotensión supina), insuficiencia cardíaca materna, hipovolemia, efecto Poseiro,
neumopatias restrictivas, toxemia, hipertensión arterial, diabetes, tabaquismo, anestesia.
2. Causas que disminuyen el flujo sanguíneo en el Espacio Intervelloso: Hipertonía
uterina, malformaciones uterinas, miomatosis uterina, enfermedades del colágeno, diabetes,
hipertensión arterial.
3. Causas que alteran las membranas de intercambio: Edema, trombosis, fibrosis,
hialinización, placentitis (lúes, toxoplasmosis, viral), placenta pequeña, circunvalada,
subsenturiada, D.P.P., placenta previa, quistes, corangiomas, placenta membranasea.
4. Causas que alteran la circulación fetal: Embarazos múltiples, (síndrome
parabiótico), enfermedad hemolítica, infecciones, enfermedades cardíacas, malformaciones,
nudos, anomalías vasculares y compresiones del cordón umbilical, vasa previa, inserción
velamentosa, rotura prematura de membranas.
Sintomatología del Sufrimiento Fetal
1. Sufrimiento Fetal Crónico (SFC):
Puede ser detectado durante el la evaluación clínica del embarazo encontrando en el
interrogatorio antecedentes de importancia que pueden comprometer la nutrición fetal, de
alguna patología que puede desencadenar el cuadro, cuando se detecta una ganancia
ponderal inadecuada y cuando al medir la altura uterina se observa un ritmo del crecimiento
que no se ajusta con el tiempo de amenorrea.
La detección de un perfil de crecimiento por debajo del percentil 10, puede existir
oligoamnios, aparición de sonolescencia placentaria o de alguna patología fetal.
21
En la monitorización electrónica con un resultado negativo en el test de reactividad
fetal o una prueba de Pose positiva. El Test de Movimientos Fetales puede orientar acerca
de un compromiso del bienestar fetal cuando existe una hipomotilidad o amotilidad o por el
contrario una marcada hiperactividad.
Las dosificaciones hormonales (estriol, HLP, etc.), las determinaciones enzimaticas
pueden mostrar valores alterados
2. Sufrimiento Fetal Agudo (SFA):
Puede ser primario cuando la integridad fetal se había mantenido hasta el momento
de aparición de la noxa o de tipo secundario cuando a un cuadro de S.F.C. se le añade una
nueva condición que descompensa al feto.
Diagnóstico del Sufrimiento Fetal Agudo
Las pruebas empleadas para el diagnóstico del SFA pueden dividirse según el
período del parto en el cual se apliquen, en pre parto, intraparto y post parto. En el período
pre parto tenemos al monitoreo fetal no estresante (NST), monitoreo por contracciones
uterinas o estresantes (CST), perfil biofísico fetal, ultrasonido doppler. En el período
intraparto tenemos el monitoreo electrónico continuo de la FCF, auscultación intermitente
de la FCF, Oximetria de pulso fetal, pH sanguíneo de cuero cabelludo fetal. El período post
parto tenemos al Apgar, gasometría del cordón umbilical y pruebas neuroconductuales.
Para el propósito de este estudio definiremos las pruebas intraparto:
1. Alteraciones de la Frecuencia Cardíaca Fetal (FCF):
Detectada mediante la auscultación con el estetoscopio o de Pinard, siendo
indicativas la taquicardia, la bradicardia, las arritmias y las desaceleraciones cuya
recuperación luego de la contracción uterina es tardía. La monitorización electrónica ha
permitido añadir a los hallazgos clínicos nuevos elementos diagnósticos tales como los
Dips tipo II, los Dips Umbilicales prolongados, la perdida de la variabilidad, el patrón
sinusoidal y la ausencia de ascensos transitorios. La medición de tres variables de la
22
actividad cardíaca fetal, como lo son la frecuencia cardíaca basal, variabilidad y cambios
periódicos asociados con las modificaciones inducidas por la contractibilidad uterina,
proveen una evaluación indirecta del estado fetal. Tejada (1999)
Debido a las controversias existentes en cuanto a la interpretación de los diferentes
accidentes del ritmo cardiaco fetal y que se relacionan con el sufrimiento fetal, la mayoría
de los autores coinciden en que todo patrón de FCF que se aparte del modelo tranquilizante
debe ser investigado mediante micro muestras de sangre del cuero cabelludo fetal. El
modelo tranquilizante de la FCF se define como aquel donde la FCF sea de 120-160
lats/min., posea una variabilidad tipo I o II de Hanmacher de 5-25 lat/min, con una
fluctuación de 3-5 ciclos/min, con o sin ascensos transitorios y como único accidente la
presencia de espicas o desaceleraciones tempranas. Cabrero (2002). Ante un registro con
estas características se puede considerar que la condición fetal es plena de normalidad.
Es imperativo que el equipo de atención de la salud utilice definiciones claras de los
trazos de MFE. Para probar la capacidad de un sistema de clasificación claramente definido
de MFE a fin de predecir el resultado neonatal temprano Dellinger y Boehm definieron tres
tipos de FCF, un tipo normal de la FCF, el estrés fetal y el sufrimiento fetal.
El patrón normal se define como:
1- FCF de 120 a 160 l x min con variabilidad latido a latido mínima (≤ 5 lat x min) a
moderada (6 a 25 lat x min) con o sin aceleraciones.
2- Las desaceleraciones variables leves (duración menor de 30 seg y nadir superior a
80 lat x min) se consideran un suceso normal que no modifica la clasificación del trazo.
El patrón de Estrés fetal se define:
1- Taquicardia (mas de 160 l x min).
2- Desaceleraciones variables moderadas a intensas, con variabilidad latido a latido
mínima a moderada.
3- Desaceleraciones tardías con variabilidad latido a latido mínima a moderada.
4- Tipo sinusoidal de la FCF.
El patrón de Sufrimiento Fetal se define:
1- Desaceleraciones variables moderadas a intensas sin variabilidad latido a latido.
2- Desaceleraciones tardías sin variabilidad latido a latido.
3- Bradicardia fetal
23
Utilizando estas definiciones para la interpretación de la FCF, los clínicos pueden
predecir el resultado de fetos normales y aquellos con sufrimiento. Boehm (1999)
Saling encuentra que solo el 39 % de los casos de FCF por debajo de 100 lats/min.,
presentan valores sanguíneos anormales y cuando la FCF esta por encima e 160 lats/min.,
solo el 24 % de los casos tienen valores sanguíneos anormales; finalmente cuando se
instaura una alteración cardíaca (bradicardia o taquicardia) junto con la expulsión de
meconio, este autor hallo resultados sanguíneos patológicos en el 32 % de los casos.
El sistema de monitoreo electrónico continuo de la FCF ha representado una gran
ventaja detectando oportunamente eventos de sufrimiento fetal, aunque su interpretación
pudiese reflejar un alto número de falsos positivos, incrementando así el número de
cesáreas. Tejada (1999)
El único beneficio claro a demostrar del uso sistemático de la monitorización de la
frecuencia cardíaca intraparto es una disminución de las convulsiones neonatales. El meta
análisis de Thacker (1995) también señaló una disminución significativa en las
puntuaciones de apgar bajas al minuto < de 4 vinculadas con MFE continuo (RR 0,82;
intervalo de confianza del 95%, 0,65 a 0,98)
2. Análisis de gases en sangre del Cuero Cabelludo Fetal:
Fue introducido por Saling en 1962 como el primer recurso cruento de vigilancia
fetal , si bien su uso ha sido ampliamente recomendado para mejorar la especificidad de la
FCF, sigue siendo un procedimiento impopular porque es inconveniente tanto para el
clínico como para la madre y cruento para el feto. Otro problema de este método en la
práctica clínica es su eficacia, según un estudio en 39% se realizó la prueba
innecesariamente y en 33% no se hizo cuando estaba indicado, por lo que no es un método
al igual que el MFE continuo independientes de vigilancia, ya que la decisión de realizar el
análisis del cuero cabelludo fetal depende de la interpretación de la FCF. Keith (1999). La
presencia de un resultado igual o menor a 7.20 es un buen indicador de acidemia fetal, y
mucho mayor si a la estimulación de la cabeza no se observan aceleraciones en la FCF.
Hoy en día este procedimiento es desplazado por la Oximetria (Tejada 1999)
24
3. Pulsooximetría Fetal:
Para algunos investigadores ésta revolucionaria forma de evaluación fetal, no
invasiva, es más completa y satisfactoria que el monitoreo fetal electrónico de la FCF y la
medición de pH, siendo un valor inferior al 30% mantenido por mas de 10 min, indicativo
de SFA. (Tejada 1999) Se usa el oxímetro de pulso, aparato que debido a su elevado costo
no esta disponible en las instituciones de salud pública. El sensor del oxímetro de pulso se
coloca a través del cuello uterino después de la rotura de las membranas y se aplica en el
carrillo fetal. Cuando la saturación de O2 es > de 30% el pH siempre es superior a 7.20, con
una altísima especificidad. Vintzileos (2000) Sus ventajas son la inmediatez del resultado
en tiempo real, el registro continuo durante todo el trabajo de parto y su baja invasividad.
La utilidad de este método radica en que existe un grupo intermedio de pacientes
que muestran trazos de FCF que no son normales pero que tampoco compatibles con SFA,
pudiendo utilizarse la Oxímetria para distinguir al feto que requiere nacimiento de aquel
que no, ya que en el contexto de un trazado anormal de FCF, una saturación de oxígeno
normal indica que el feto no sufre hipoxia significativa que requiera interrupción del
embarazo. Actualmente se hacen estudios para saber si la Oxímetria de pulso fetal
combinada con el MFE puede aminorar la incidencia de cesárea por SFA. Penning (1999)
4. Expulsión de Meconio:
En la obstetricia clásica ha sido siempre un signo de sufrimiento fetal, aceptándose
que existe una mayor morbimortalidad en los casos en que hay expulsión de meconio. La
presencia de líquido amniótico teñido de meconio, es una observación clínica más de
evaluación del bienestar fetal, no obstante no es un signo confirmatorio de SFA, esta
presente en el 44 % de los partos normales. Tejada (1999).
Hoy en día no constituye un signo de sufrimiento fetal pero debe ser interpretado
como un signo de alarma y solo cuando se asocia a modificaciones de la FCF se puede
hablar de la existencia de SFA. Schwarcz (1995)
Para el propósito de este estudio definiremos las pruebas post parto:
25
1. Análisis de gases en sangre del Cordón Umbilical:
Durante el último decenio, se ha reconocido cada vez más al análisis de gases en
sangre del cordón umbilical como el indicador más confiable de la oxigenación fetal y el
estado ácido básico al nacer. Para el diagnóstico de asfixia intraparto se requiere la
presencia de acidemia intensa en sangre del cordón. James (1999). Dicho análisis debería
siempre obtenerse en el parto de alto riesgo y cuando ocurre depresión del recién nacido,
ya que puede ayudar a la atención clínica y excluye el diagnóstico de asfixia al nacimiento
en casi 80% de los recién nacidos deprimidos atérmino. Thorp (1989). El parámetro más
útil en sangre del cordón umbilical es el pH arterial porque es más representativo del estado
metabólico fetal ya que fluye directamente desde el, y puede ocurrir acidemia arterial con
un pH venoso normal. Utilizaremos la definición de acidemia en sangre de arteria umbilical
cuando el pH sea < de 7.20. Gilstrap (1984)
2. Apgar:
El puntaje de Apgar creado originalmente como una manera rápida, para valorar el
estado del recién nacido en sala de partos, refleja por su simplicidad y valor práctico su
utilización universal; es un recurso de diagnóstico de SFA en el período post parto.
Históricamente las puntuaciones bajas de Apgar han definido a la asfixia al nacimiento,
incluso hoy la Clasificación Internacional de Enfermedades define de manera errónea a la
asfixia por la puntuación de Apgar. James (1999). Es importante la evaluación inmediata
del recién nacido, dicha escala es buena para valorar el estado clínico del neonato y actuar
proporcionando maniobras de resucitación, pudiendo identificar la población de alto riesgo
para injuria neurológica o muerte.
Definiremos como asfixia fetal cuando el Apgar sea ≤ a 3 al 1 minuto y/o < de 6 a
los 5 min. Una de las evidencias más claras en contra de la asociación entre el puntaje de
apgar y el pronóstico neurológico es que se encontró una asociación lo suficientemente
predictiva para Parálisis Cerebral solo en neonatos con puntajes de Apgar entre 0 y 3 a los
20 min. Goodwin (1997)
26
CAPITULO III
MARCO METODOLÓGICO
TIPO DE INVESTIGACIÓN
Esta propuesta consiste en un ensayo clínico descriptivo transversal, prospectivo
controlado, probabilístico simple, elaborado para evaluar la eficacia del MFE intraparto en
mujeres con LAM sobre la presencia de sufrimiento fetal agudo, en la sala de partos del
Hospital Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda, durante el período 2002-2004.
POBLACIÓN Y MUESTRA
La población fueron las pacientes embarazadas que acudieron a la sala de partos del
HCAMP. Asumiendo que la incidencia anual en nuestro centro de sufrimiento fetal agudo
es del 10 % con un porcentaje de error del 5 % (nivel de significancia) la muestra que es de
tipo probabilística intencional o por conveniencia, fue representada por 49 pacientes con
LAM durante el trabajo de parto.
27
DISEÑO DE LA INVESTIGACIÓN
Durante la admisión, se les dio a las embarazadas información verbal. En la sala de
trabajo de parto, el estado de las membranas fue evaluado como se lo hace habitualmente.
Si durante la admisión, en el momento de la rotura de las membranas o en cualquier
momento antes de que se alcancen los 8 cm de dilatación, se evidenció líquido meconial, se
colocó un apósito estéril blanco sobre la vulva con el propósito de corroborar el líquido
amniótico meconial.
Basándose en la determinación subjetiva de las características del meconio según su
consistencia (espeso, moderado, leve) hecha por el residente; el líquido meconial se definió
como de color verde oscuro a negro con una apariencia fluida o espesa. Al identificar
meconio se revisaron los criterios de inclusión / exclusión.
Se le participó al servicio de Neonatología acerca de la realización de la
investigación, para garantizar de esta forma conjuntamente con los residentes de pediatría
la evaluación inicial de los recién nacidos incluidos en el estudio, en relación a la
determinación del Apgar, a la toma de muestra para gasometría arterial del cordón
umbilical y para conocer la evolución del neonato en retén patológico si lo ameritaba.
Los criterios de inclusión fueron: mujeres nulíparas o multíparas con feto único en
presentación cefálica; membranas rotas (espontánea o artificialmente); edad
gestacional >36 semanas; trabajo de parto establecido definido como la presencia de
contracciones regulares ocurriendo a intervalos de 5 minutos; dilatación cervical entre 2 y 7
centímetros al momento de la aleatorización; LAM detectado en el momento de la rotura de
las membranas ovulares o más tardíamente durante trabajo de parto. Los criterios de
exclusión fueron: procidencia de cordón, anomalía fetal importante conocida o sospechada,
sospecha de corioamnionitis en base a fiebre materna o flujo vaginal anormal, placenta
previa o hemorragia vaginal debido a otras causas, consumo de drogas intravenosas, HIV
positivo o hepatitis B; lesiones activas de herpes genital; gestación múltiple.
28
SISTEMA DE VARIABLES
Variable Dimensiones Indicadores Nivel de
Medición
Diagnóstico del
Sufrimiento Fetal
Intraparto
Registro Normal
Estrés fetal
Sufrimiento Fetal
1- FCF de 120 a 160 l x min
con variabilidad latido a latido
mínima (≤ 5 lat x min) a
moderada (6 a 25 lat x min)
con o sin aceleraciones.
2- Las desaceleraciones
variables leves (duración
menor de 30 seg y nadir
superior a 80 lat x min)
1- Taquicardia (> 160 l x min).
2- Desaceleraciones variables
moderadas a intensas, con
variabilidad latido a latido
mínima a moderada.
3- Desaceleraciones tardías
con variabilidad latido a latido
mínima a moderada.
4- Tipo sinusoidal de la FCF.
1- Desaceleraciones variables
moderadas a intensas sin
variabilidad latido a latido.
2- Desaceleraciones tardías sin
variabilidad latido a latido.
3- Bradicardia fetal
Nominal
Nominal
Nominal
Nominal
Nominal
Nominal
Nominal
Nominal
29
Diagnóstico del
Sufrimiento
Fetal post parto
Indicadores de
Morbilidad
Neonatal
Indicadores de
Morbilidad
Materna
Puntaje de Apgar:
≤ a 3 al 1 minuto y/o
< de 6 a los 5 min
Acidemia fetal:
pH sanguíneo de
arteria umbilical
Muerte perinatal
Ingreso a retén
patológico
SALAM
Convulsiones
Sepsis neonatal
Vía de evacuación
Cesárea según
indicación
Patrón de FCF según
el MFE
Tono muscular
Frecuencia cardiaca
Coloración de la piel
Esfuerzo respiratorio
Irritabilidad refleja
pH <7.20
Intraparto o previa al alta
Vaginal, Cesárea
Distocia, SFA, procidencia de
cordón, otros.
Patrón normal, estrés fetal,
sufrimiento fetal
Ordinal
Ordinal
Ordinal
Ordinal
Ordinal
Ordinal
Nominal
Nominal
Nominal
Nominal
Nominal
Nominal
Nominal
30
PROCEDIMIENTO
1. Las mujeres que dieron su consentimiento fueron designadas al azar.
2. Revisando los criterios de inclusión / exclusión se le colocó el monitor fetal
electrónico desde el momento en que se realizó la primera valoración.
3. Se realizó valoración de forma continua en busca de signos clínicos o
cardiotocográficos de sufrimiento fetal agudo.
4. Quedó a decisión del equipo de guardia la vía de evacuación del feto, cuando el
trazado de FCF fue sospechoso pero aun no había indicación de parto inmediato o no se uso
el quirófano por estar ocupado, se adoptaron las medidas usuales de reanimación
intrauterina, incluyendo el cambio de decúbito materno, interrupción de infusión de
oxitocina si la hubiera, la administración de oxigeno y uso de betamiméticos.
5. Se practicó la medición del pH de sangre arterial del cordón umbilical post parto a
todos los recién nacidos que incluidos en el estudio, ameritaron su realización según el
criterio del residente de pediatría.
6. Se indicó oxitocina solamente ante la presencia de un retardo documentado en el
progreso del trabajo de parto siempre y cuando el trazado de FCF fuese tranquilizador.
7. El manejo de las vías aéreas neonatales consistió en una cuidadosa succión de la
oronasofaringe realizada al expulsarse la cabeza y antes del resto del cuerpo.
Inmediatamente después del parto, se realizo succión faríngea.
8. La laringoscopia, la intubación traqueal y la succión laringotraqueal fueron
reservadas para niños deprimidos que requirieron ventilación a presión-positiva, previa
valoración por el residente de pediatría de guardia.
9. Durante el trabajo de parto, se utilizó un cuestionario especialmente diseñado para
recolectar la información (ver Anexo). La información incluyó la hora de aleatorización, la
hora y dilatación cervical en el inicio del estudio, las razones de la interrupción cuando fue
el caso, edad materna, edad gestacional, modo del inicio del trabajo de parto (espontáneo o
inducido), dilatación cervical al momento de la aleatorización, el Apgar al 1-5 minuto, pH
de arteria umbilical, peso del niño al nacer, otros indicadores de morbilidad neonatal como
lo son muerte fetal, ingreso a retén patológico, SALAM, convulsiones, sepsis. Así como
también algunos indicadores de morbilidad materna relacionados al trabajo de parto con
31
LAM como lo son, vía de evacuación, indicación de la cesárea, patrones de FCF presentes
durante el monitoreo fetal electrónico.
10. Se siguió la evolución del recién nacido en las maternidades o retén, hasta su
egreso, para valorar los indicadores de morbilidad neonatal ya descritos.
32
TÉCNICA DE PROCESAMIENTO Y ANÁLISIS DE LOS DATOS
Análisis Descriptivo:
Las variables se tabularon, presentándose como proporciones y como promedios ±
desviación estándar, dependiendo del caso, posteriormente fueron llevadas a gráficos o
tablas, según las características presentes.
Determinación de la Relación entre los resultados del MFE y la valoración Neonatal
Post parto:
Para evaluar la eficacia del Monitoreo Fetal Electrónico (MFE) para diagnosticar
Sufrimiento Fetal Agudo (SFA) se realizaron las comparaciones de rigor respecto al
examen neonatal tomado como estándar de oro (“golden rule”).
Se codificaron los resultados 1 como Presencia de Patología, es decir, presencia de
SFA, y 0 como Ausencia de Patología, tanto para los resultados del MFE como el examen
neonatal. Los datos que por alguna circunstancia no tuvieran el resultado del MFE (registro
no valido) fueron omitidos de los análisis.
Análisis de Correlación:
Se realizó un análisis de correlación según el método de Pearson. Con dicho análisis
se obtuvo el Coeficiente de Correlación r para establecer a partir de dicho valor la magnitud
y la dirección de la asociación existente entre el MFE y la detección del SFA post parto. A
continuación se calculó el Coeficiente de Determinación (r2), es decir, un valor entre 0 y 1
para determinar la proporción en la cual la variación en una variable dada puede ser
explicado por la variación de la otra. Por definición, el Coeficiente de Determinación señala
la coincidencia entre ambas pruebas, es decir que mientras más se acerca a la unidad,
33
mayor es la coincidencia diagnóstica y mientras más se acerca a 0 menor es la mencionada
coincidencia.
Posteriormente se realizó la prueba de McNemar, que consiste en calcular un Х2 en
base solamente a los valores en los cuales los dos resultados no concuerdan, determinando
si ambos métodos diagnósticos muestran diferencias estadísticamente significativas en sus
resultados.
Análisis Bayesiano:
Se realizó una estimación de la Sensibilidad (fracción de individuos con presencia
de patología clasificados como tales) y la Especificidad (fracción de individuos normales
clasificados como tales).
Cabe destacar que dichos valores de Sensibilidad y Especificidad son válidos
únicamente para la población específica en la que se realizó este estudio, es decir,
embarazadas a término con presencia de LAM, y por lo tanto no son aplicables a las
mujeres en general (Cepeda y Pérez, 2001; Motulsky, 1995)
Verdadero Positivo (VP): las pacientes que según el MFE se consideran con SFA y el
examen al neonato lo confirma.
Falso Positivo (FP): las pacientes que según el MFE se consideran con SFA y el examen al
neonato no lo confirma.
Verdadero Negativo (VN): las pacientes que según el MFE se consideran sin SFA y el
examen al neonato lo confirma.
Falso Negativo (FN): las pacientes que según el MFE se consideran sin SFA y el examen
al neonato no lo confirma.
Una vez establecido los valores tenemos que la sensibilidad sería igual a VP/(VP +
FN), mientras que la especificidad sería igual a VN/(VN + FP) (Motulsky, 1995; Ruíz
Morales, 2001)
Dentro de ese análisis, también se realizó la determinación de los valores
predictivos del MFE (Motulsky, 1995; Ruíz Morales, 2001)
34
Valor Predictivo Positivo, es decir, la probabilidad de que ante un resultado considerado
positivo el paciente realmente presente patología. Dicha proporción se estima a través de la
siguiente fórmula: VP/(VP + FP).
Valor Predictivo Negativo, es decir la probabilidad de que ante el resultado negativo de la
prueba el paciente realmente no presente la patología. Dicha proporción se estima a través
de la siguiente fórmula: VN/(VN + FN)
Valor Predictivo Global sería igual a (VP+VN)/(VP + FP + VN + FN)
Se fijó la significancia estadística ante valores de p ≤ 0,05. Se utilizaron los
programas Microsoft ® Excel 2002 y GraphPad Prism, versión 3.01 para el análisis de los
datos.
35
CAPITULO IV
RESULTADOS
CUADRO 1
DISTRIBUCIÓN DE LAS PACIENTES EN TRABAJO DE PARTO
CON LÍQUIDO AMNIÓTICO MECONIAL SEGÚN GRUPO ETARIO.
HCUAMP 2001 - 2004
Grupo Etario n %
< 20
20 - 24
25 - 29
30 –34
11
19
9
8
22,45
38,78
18,37
16,33
35 - 39 2 4,08
TOTAL 49 100,00
Fuente: la investigación
El grupo de estudio se conformó por un total de 49 pacientes, encontrándose 19
pacientes (38,78) en el grupo etario de 20 – 24 años. Seguido de las pacientes menores de
20 años con 11 (22,45 %). En el grupo de 25 – 29 años 9 pacientes (18,37 %) y 8 pacientes
en el de 30 – 34 años. Por último se encontró 2 pacientes (4,08 %) en el grupo de 35 – 39
años.
36
3
26
20
05
1015202530
n
Espeso Moderado Leve
Fuente: la investigación
GRÁFICO 1
DISTRIBUCIÓN DE LAS PACIENTES EN TRABAJO DE PARTO CON
LÍQUIDO MECONIAL SEGÚN EL TIPO DEL LÍQUIDO AMNIÓTICO.
HCUAMP 2001 - 2004
Del total de pacientes se 26 presentaron LAM moderado (53,06 %), 20 pacientes
LAM leve (40,82 %) y 3 pacientes LAM espeso (6,12 %).
37
32
114
05
101520253035
nNormal Estrés Fetal Sufrimiento Fetal Agudo
Fuente: la investigación
GRÁFICO 2
DISTRIBUCIÓN DE LAS PACIENTES EN TRABAJO DE PARTO CON
LÍQUIDO MECONIAL SEGÚN PATRÓN DE REGISTRO DEL
MONITOREO FETAL ELECTRÓNICO. HCUAMP 2001 - 2004
Del total de 49 pacientes, 32 presentaron un registro de MFE normal durante el
trabajo de parto, 11 patrón de estrés fetal y 4 con patrón de sufrimiento fetal agudo. En 2
casos el registro no fue satisfactorio.
38
CUADRO 2
DISTRIBUCIÓN DE LAS PACIENTES EN TRABAJO DE PARTO CON
LÍQUIDO MECONIAL SEGÚN PATRÓN DE REGISTRO DEL
MONITOREO FETAL ELECTRÓNICO Y PUNTAJE APGAR AL MINUTO 1 Y 5.
HCUAMP 2001 - 2004
APGAR
1’ ≤ 3 1’ >6 5’ ≤ 6 5’ >6 Registro
MFE n % n % n % n %
Normal 2 66,67 29 70,73 3 60,00 29 69,05
Estrés 1 33,33 9 21,95 1 20,00 10 23,81
SFA 0 0,00 3 7,32 1 20,00 3 7,14
TOTAL 3 100,00 41 100,00 5 100,00 42 100,00
Fuente: la investigación
Durante el estudio 3 recién nacidos presentaron apgar ≤ 3 puntos al minuto, de los
cuales 2 (66,67 %) con patrón normal durante el registro de FCF y 1 (33,33 %) con patrón
de estrés fetal. Por otro lado se obtuvieron 5 con apgar ≤ 6 puntos a los 5 minutos, donde 3
(60 %) presentaron patrón normal de FCF , 1 patrón de estrés y sólo 1 presentó registro de
FCF para SFA (20 % ) respectivamente.
Durante el estudio no se registraron RN con puntuación de apgar en 4 – 6 puntos al
minuto de nacido.
39
CUADRO 3
DISTRIBUCIÓN DE LAS PACIENTES EN TRABAJO DE PARTO CON
LÍQUIDO MECONIAL SEGÚN PATRÓN DE REGISTRO DEL MONITOREO
FETAL ELECTRÓNICO Y CONSISTENCIA DEL LÍQUIDO MECONIAL.
HCUAMP 2001 - 2004
Líquido Meconial Total
Espeso Moderado Leve General Registro
MFE n % n % n % n %
Normal 2 66,67 15 62,50 15 75,00 32 68,09
Estrés 1 33,33 7 29,17 3 15,00 11 23,40
SFA 0 0,00 2 8,33 2 10,00 4 8,51
TOTAL 3 100,00 24 100,00 20 100,00 47 100,00
Fuente: la investigación
Según el registro de MFE en los diferentes tipos de LAM, de los pacientes que
presentaron LAM espeso 2 (66,67 %) tuvieron patrón normal de MFE y 1 (33,33 %) con
estrés fetal. Se obtuvo registro total de MFE para SFA en 4 pacientes (8,51 %), 2 pacientes
con LAM moderado y en 2 con LAM leve.
40
CUADRO 4
DISTRIBUCIÓN DE LAS PACIENTES EN TRABAJO DE PARTO CON LÍQUIDO
MECONIAL SEGÚN GRUPO ETARIO Y VÍA DEL PARTO.
HCUAMP 2001 - 2004
Vía del Parto Total
Cesárea Vaginal General
Grupo
Etario
<20
20 – 24
25 – 29
30 - 34
n
6
9
4
3
%
25,00
37,50
16,67
12,50
n
5
10
5
5
%
20,00
40,00
20,00
20,00
n
11
19
9
8
%
22,45
38,78
18,37
16,33
35 - 39 2 8,33 0 0,00 2 4,08
TOTAL 24 100,00 25 100,00 49 100,00
Fuente: la investigación
Del total de pacientes se realizaron 25 partos vaginales y 24 por cesárea, siendo
mayor en el grupo etario de 20 – 24 años en ambas vías del parto.
41
CUADRO 5
DISTRIBUCIÓN DE LAS PACIENTES EN TRABAJO DE PARTO CON
LÍQUIDO MECONIAL SEGÚN CONSISTENCIA DEL LÍQUIDO
MECONIAL Y LA VÍA DEL PARTO. HCUAMP 2001 - 2004
Vía del Parto Total
Cesárea Vaginal General Líquido
Meconial n % n % n %
Espeso 3 100,00 0 0,00 3 6,12
Moderado 11 42,30 15 57,69 26 53,06
Leve 10 50,00 10 50,00 20 40,82
TOTAL 24 25 49 100,00
Fuente: la investigación
Según la vía del parto en pacientes con LAM se encontró que en 26 casos (53,06 %)
de LAM moderado terminaron 15 pacientes por vía vaginal y 11 por cesárea. En los 20
casos con LAM leve 50 % se realizaron por cesárea y 50 % por parto vaginal. En los únicos
3 casos de LAM espeso (6,12 %) la vía del parto fue por cesárea (100 %).
42
CUADRO 6
DISTRIBUCIÓN DE LAS PACIENTES EN TRABAJO DE PARTO CON LÍQUIDO
MECONIAL SEGÚN PATRÓN DE REGISTRO DEL MONITOREO FETAL
ELECTRÓNICO Y LA VÍA DEL PARTO. HCUAMP 2001 - 2004
Vía del Parto Total
Cesárea Vaginal General
Registro
Monitoreo Fetal
Electrónico n % n % n %
Normal 15 71,43 17 68,00 32 69,57
Estrés 4 19,05 6 24,00 10 21,73
SFA 2 9,52 2 8,00 4 8,70
TOTAL 21 100,00 25 100,00 46 100,00
Fuente: la investigación
Según el registro de MFE y la vía del parto con el patrón normal durante el trabajo
de parto terminaron 15 casos (71,43 %) en cesáreas y 17 (68 %) por vía vaginal. Con el
patrón de estrés 6 (24 %) por parto vaginal y 4 (19,5 %) por cesárea y con el patrón de
SFA terminaron por igual, 2 por cesáreas y 2 por parto vaginal.
43
1 12
3
5
9
5
0123456789
10
n
Distocia Rotación Hipocinesia Fetal Taquicardia FetalBradicardia Fetal HTAIE Distocia de descensoBienestar Fetal Comprometido
Fuente: la investigación
GRÁFICO 3
DISTRIBUCIÓN DE LAS PACIENTES EN TRABAJO DE PARTO CON
LÍQUIDO MECONIAL SEGÚN INDICACIÓN DE EVACUACIÓN
POR CESÁREA. HCUAMP 2001 - 2004
Según la indicación de cesárea en trabajos de parto con LAM, en 9 casos se realizó
por distocia de descenso, en 5 casos por HTAIE y de igual forma por Bienestar fetal
Comprometido. En 3 casos por bradicardia fetal.
44
CUADRO 7
DISTRIBUCIÓN DE LAS PACIENTES EN TRABAJO DE PARTO CON
LÍQUIDO MECONIAL SEGÚN PATRÓN DE REGISTRO DEL
MONITOREO FETAL ELECTRÓNICO. HCUAMP 2001 - 2004
Alteraciones de la Frecuencia Cardiaca Fetal (FCF) n %
Patrón Normal
FCF 120 – 160 con variabilidad mínima a moderada 18 38,30
Desaceleraciones variables leves 14 29,79
Subtotal Patrón Normal 32 68,09
Patrón de Estrés Fetal
Taquicardia (> 160 l x minuto) 3 6,38
Desaceleraciones variables moderadas a intensas 7 14,89
Desaceleraciones tardías con variabilidad latido a latido 1 2,13
Subtotal Estrés Fetal 11 23,40
Patrón de Sufrimiento Fetal Agudo
Desaceleraciones tardías sin variabilidad latido a latido 2 4,26
Bradicardia Fetal 2 4,26
Subtotal Sufrimiento Fetal Agudo 4 8,51
TOTAL GENERAL 47 100,00
Fuente: la investigación
El patrón normal del registro predominó durante el estudio (68,09 %) con FCF
normal con variabilidad mínima (38,30 %). Con el patrón de SFA (8,51 %) se evidenciaron
desaceleraciones tardías sin variabilidad latido a latido y bradicardia fetal, 2 casos (4,26 %)
en ambos patrones. El patrón de estrés fetal (23,40 %) predominaron las desaceleraciones
variables moderadas a intensas (14,89 %).
45
CUADRO 8
COINCIDENCIAS DIAGNÓSTICAS ENTRE LAS PRUEBAS CON
PACIENTES EN TRABAJO DE PARTO CON LÍQUIDO MECONIAL.
HCUAMP 2001 - 2004
EN - EN + Total
MFE + 4 0 4
MFE - 41 2 43
Total 45 2 47
Fuente: la investigación
Siendo:
MFE +: Diagnóstico de Sufrimiento Fetal Agudo (SFA) a través del Monitoreo Fetal
Electrónico (MFE)
MFE -: Diagnóstico de ausencia de SFA a través del MFE
EN +: Diagnóstico de SFA a través del Examen Neonatal
EN -: Diagnóstico de ausencia de SFA a través del Examen Neonatal
Durante el estudio se encontraron 41 coincidencias diagnósticas entre las pruebas,
siendo todas ellas casos en que ambas arrojaron resultados negativos (n = 41), no hubo
ninguna coincidencia de casos en relación con los resultados positivos, es decir, en ningún
caso ambas pruebas diagnosticaron un mismo caso positivo.
46
CAPITULO V
DISCUSIÓN
Como sabemos la presencia de líquido amniótico meconial durante el trabajo de
parto indica un riesgo de hipoxia fetal, durante el estudio de 49 pacientes que constituyeron
la muestra, 26 (53,06 %) presentaron LAM moderado, con LAM leve 20 (40,82 %)
pacientes y solo 3 (6,12 %) con LAM espeso. La frecuencia de síndrome de aspiración de
líquido amniótico meconial (SALAM) fue de un caso (2,08%). De los 3 casos con LAM
espeso ninguno presentó SALAM., en comparación con Rossi et al (1989) quien trabajo
sobre 238 recién nacidos, el 2.9%, 4.6% y 19% de los expuestos a LAM leve, moderado y
espeso, respectivamente, desarrollaron SALAM.
Ghidini et al. (2001) encontró que el 95% de los recién nacidos con SALAM
presentan meconio espeso, el único caso que se obtuvo en la investigación presentaba
LAM moderado.
Según Blackwell (2001), las anormalidades de la frecuencia cardíaca fetal, parto por
cesárea por indicación fetal y acidemia fetal ocurren más frecuentemente con SALAM. En
el caso de SALAM presentado el patrón de FCF fue normal, el parto fue vaginal y no
presentó acidemia fetal (pH 7,38).
Durante el estudio predominó el registro de MFE normal con 32 (68,69 %), en 11
casos (23,40 %) se observó estrés fetal y en 4 casos (8,51 %) patrón de sufrimiento fetal
agudo. Para Tejada (1999) el período de estrés, es aquel que corresponde a una amenaza
temprana del bienestar, con signos de advertencia de que se encuentra en un ambiente
potencialmente dañino.
Según el puntaje del Apgar al nacer se obtuvieron 8 recién nacidos con SFA post
parto, 3 con apgar ≤ 3 puntos al minuto y 5 con apgar ≤ 5 puntos a los 5 minutos. En
ambos grupos predominó el registro de FCF normal siendo solo en un caso patrón de SFA.
Lo que no se corresponde con el meta análisis de Thacker (1995) quien señaló un
decremento significativo en las puntuaciones de apgar bajas al minuto < de 4 vinculadas
con MFE continuo (Riesgo Relativo 0,82; intervalo de confianza del 95%, 0,65 a 0,98).
47
Relacionando del registro de MFE y el tipo de LAM, se observo que con LAM
espeso 2 presentaron registro de normalidad (66,67 %) y 1 presentó estrés fetal (33,33 %).
Se obtuvieron 4 registros (8,51 %) de MFE para SFA, 2 pacientes con LAM moderado
(8,33 %) y en 2 con LAM leve (10 %).
Según la vía de evacuación más frecuente en pacientes en trabajo de parto con
LAM durante la investigación, 25 pacientes fueron por parto vaginal y 24 por cesárea
siendo el grupo etario de 20 – 24 años el de mayor representatividad donde se realizaron 19
partos vaginales (40 %) y 9 partos por cesárea (37,50 %). Del total de cesáreas según las
características del LAM se realizaron 11 (42,30 %) cuando fue LAM moderado, 10 (50 %)
con LAM leve y 3 (100 %) cuando el LAM fue espeso. Se coincide con Ghidini et al.
(2001) donde debido al alto riesgo de presentar SALAM cuando el LAM es espeso la vía de
evacuación más frecuente es la cesárea. Con LAM moderado el 60 % de las pacientes se
evacuaron por vía vaginal.
Asumiendo que MFE continuo de la FCF ha representado una gran ventaja
detectando oportunamente eventos de sufrimiento fetal, aunque su interpretación pudiese
reflejar un alto número de falsos positivos, incrementando así el número de cesáreas,
Tejada (1999), según el registro de MFE y la vía del parto, se encontró durante la
investigación que con el patrón normal de FCF terminaron 71,43 % en cesáreas, con patrón
de estrés (24 %) en parto vaginal y con patrón de SFA terminaron por igual, 2 por cesáreas
(9,52 %) y 2 (8 %) por parto vaginal.
Las indicaciones más frecuentes del parto por cesárea fueron en 9 casos por distocia
de descenso, en 5 casos por HTAIE y de igual forma por Bienestar fetal Comprometido.
En ciertos casos se asociaron dos indicaciones, maternas y fetales. Se encontró que con
registro de MFE se diagnosticó taquicardia fetal en un caso y bradicardia fetal en 3 casos.
Se obtuvo que el patrón normal del registro predomino durante el estudio (68,09 %)
con FCF normal con variabilidad mínima a moderada en 18 casos. Seguido por el patrón
de estrés fetal (23,40 %) predominando las desaceleraciones variables moderadas a intensas
con 7 casos. Por último el patrón de SFA (8,51 %) donde se evidenciaron desaceleraciones
tardías sin variabilidad latido a latido y bradicardia fetal, 2 casos en ambos patrones.
48
Solamente ingresaron 2 recién nacidos al retén patológico, uno de ellos presento
SALAM pero ambos egresaron sin aparentes complicaciones. No se registraron muertes
fetales, convulsiones ni sepsis. Se confirma que el MFE disminuye 50 % la probabilidad de
convulsiones neonatales (Stephen 1998) y que el MFE disminuye la mortalidad perinatal
por hipoxia fetal (Riesgo Relativo = 0.41). (Vintzileos 1995). Se debe recordar que el
único beneficio claro a demostrar del uso sistemático de la monitorización de la frecuencia
cardiaca intraparto es una disminución de las convulsiones neonatales, las cuales no se
presentaron en la investigación.
Se calculó el coeficiente de correlación r, a partir del cual se determinó el
coeficiente de determinación r2. Se trabaja sobre la base de 47 pacientes dado que las 2
restantes no tienen diagnóstico válido en el MFE, por lo tanto no existían datos para
establecer la correlación. El valor de r2 fue de 0,004134 lo cual no indica coincidencia
diagnóstica. La p = 0,6676 lo cual indica que la correlación no es estadísticamente
significativa.
Se encontraron 41 coincidencias diagnósticas entre las pruebas, siendo todas ellas
casos en que ambas arrojaron resultados negativos (n = 41), no hubo ninguna coincidencia
de casos en relación con los resultados positivos, es decir, en ningún caso ambas pruebas
diagnosticaron un mismo caso positivo.
La eficacia del Monitoreo Fetal Electrónico (MFE) para diagnosticar Sufrimiento
Fetal Agudo (SFA) se realizó comparando el examen neonatal post parto con el registro de
monitoreo fetal intraparto.
Por lo tanto hubo discordancias en 6 casos de los cuales el MFE consideró 4 casos
positivos para SFA que el Examen Neonatal post parto no reconoció como tales y 2 casos
negativos que el Examen Neonatal post parto consideró con SFA y que no se registraron
como SFA. Al aplicar la prueba de McNemar se obtuvo un Х2 = 0,10 que para 1 grado de
libertad se asocia con una p = 0,7548 lo cual implica que la diferencia en la capacidad
diagnóstica de ambas pruebas no es estadísticamente significativa.
Se calcularon Especificidad y Sensibilidad. Cabe señalar que dichos valores son
válidos solamente para esta población específica, es decir, embarazadas a término con
presencia de Líquido Amniótico Meconial, y por tanto no pueden considerarse un indicador
49
eficaz para las mujeres embarazadas en general. Dicho análisis indicó una alta
especificidad, no así respecto a la sensibilidad, siendo los valores:
Sensibilidad = 0%
Especificidad = 95,35%
Se calcularon los Valores Predictivos, siendo los resultados:
Valor Predictivo Positivo = 0%;
Valor Predictivo Negativo = 91,11%;
Valor Predictivo General = 87,23%
Con una Sensibilidad = 0%, y una Especificidad = 95,35%, nos demuestra lo
especifico que resulta el MFE para diagnosticar la ausencia de SFA en pacientes en trabajo
de parto con LAM, pero también lo poco sensible para el diagnóstico de SFA intra parto en
pacientes con LAM.
A pesar de los resultados la MFE tiene mayor sensibilidad, valor predictivo positivo
y valor predictivo negativo, con una menor especificidad que la auscultación intermitente.
Vintzileos (1995).
La baja frecuencia de Sufrimiento Fetal Agudo en el presente estudio sólo 2 casos
probados (4 %) según la evaluación Neonatal post parto que incluyo el puntaje del apgar y
el análisis de gases arteriales, impidieron la determinación de alguna relación con otros
factores maternos o neonatales, por no ser suficientes datos para efectuar los cálculos.
Otros resultados demostraron que el tiempo promedio de Monitoreo Fetal
Electrónico fue de 57,86 ± 37,76 minutos. La frecuencia de indicación de Oxitocina fue de
31,25%.
50
CAPITULO VI
CONCLUSIONES
El Monitoreo Fetal Electrónico (MFE) representa un gran progreso en Obstetricia,
comparado con el estetoscopio o Monitoreo Fetal Intermitente, ya que nos permite detectar
un feto con sufrimiento transitorio, representado por un enlentecimiento de la frecuencia
cardíaca fetal, generalmente no detectable con el estetoscopio. El sufrimiento fetal agudo
sigue siendo un término comúnmente empleado para identificar una emergencia obstétrica,
que en algunos centros asistenciales resulta impreciso e inespecífico, pero frecuentemente
se asocia con la obtención de un producto en condiciones optimas.
Con una p = 0,7548 lo cual implica que la diferencia en la capacidad diagnóstica de
ambas pruebas, MFE y Apgar post parto, no es estadísticamente significativa y con una
Sensibilidad = 0%, y una Especificidad = 95,35%, se puede concluir que el MFE resulta
muy especifico para diagnosticar la ausencia de SFA en pacientes en trabajo de parto con
LAM, pero también que es poco sensible para el diagnostico de SFA intra parto en
pacientes con LAM, por lo que se considera que los resultados del MFE no son
concluyentes, sobre todo tomando en cuenta el riesgo que corren las pacientes y los
neonatos si no se les realiza un diagnóstico correcto, es decir, si no se detecta correctamente
el SFA.
Debido a la poca cantidad de pacientes con LAM espeso en la muestra estudiada en
los resultados obtenidos no es concluyente la sensibilidad del MFE para el diagnóstico de
SFA, nótese que hubo 2 neonatos con SFA según las pruebas pos parto y ninguno de ellos
fue detectado a través del MFE.
Por otro lado es de notar y se debe recalcar la importancia de la alta especificidad y
alto valor predictivo negativo del MFE para considerar la ausencia de SFA en un trabajo de
parto de alto riesgo obstétrico, como lo es aquel con LAM.
Se demuestra que el registro normal durante un trabajo de parto con LAM es más
frecuente según el estudio, seguido del patrón de estrés fetal, por ultimo el patrón de SFA,
tomando en cuenta que la mayoría de los trabajos de parto tuvieron LAM moderado.
51
La indicación de evacuación por cesárea fue determinada en la mayoría por
indicación materna con ausencia de SFA según el registro del MFE, ya que solo en el 19 %
de las mismas tuvieron indicación fetal registrada por el MFE. Por bradicardia fetal en 3
casos y por taquicardia fetal en 2 casos.
Podemos asumir que el uso del MFE nos da la tranquilidad de obtener neonatos con
evolución post natal satisfactoria, resaltado en la baja incidencia de complicaciones
neonatales, por lo que su uso en trabajo de parto con LAM así como en otro trabajo de
parto de alto riesgo obstétrico debe ser estandarizado en la sala de partos del HCUAMP.
Entonces si podemos disminuir el número de cesáreas solicitadas por supuesto
bienestar fetal comprometido sin tener una evaluación más objetiva, más allá de una
auscultación intermitente de la FCF o de la presencia de LAM en cualquiera de sus
presentaciones, con el uso rutinario del MFE intraparto. De esta forma con seguridad
podremos disminuir la incidencia de SFA en pacientes con LAM, haciendo un diagnóstico
temprano y más objetivo del estrés fetal o SFA intraparto.
52
CAPITULO VII
RECOMENDACIONES
Realizar estudios similares en toda paciente en trabajo de parto con embarazo de
alto riesgo obstétrico con una muestra que incluya un número mayor de pacientes con LAM
espeso, ya que este representa el tipo de LAM con mayor riesgo para el recién nacido.
Realizar estudios que comparen el uso del Monitor Fetal Electrónico continuo
intraparto versus el uso del Monitoreo Fetal Intermitente.
Generalizar el uso del MFE intraparto en toda paciente de alto riesgo obstétrico
proponiendo el esquema de interpretación del patrón de FCF expuesto en este trabajo para
que sea avalado por el comité que aprueba las pautas del servicio de sala de partos del
HCUAMP.
Incentivar a las autoridades universitarias y hospitalarias para la adquisición de
estos equipos, de tal manera poder brindar la posibilidad del monitoreo fetal electrónico
intraparto a todas las pacientes con trabajos de parto de alto riesgo obstétrico.
53
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55
ANEXOS
56
ANEXO A
CURRICULUM VITAE
Jesús Rodolfo Lizardo Pineda
C.I.: 12.029.790
Fecha de Nacimiento: 28-02-1974
• Médico Cirujano. Universidad de Carabobo, período 1990 – 1996.
• Internado Rotatorio con pasantía rural, Hospital “Dr. Domingo Guzmán Lander”,
Barcelona, Anzoátegui, período 1996 – 1998.
• Residencia Asistencia Programada en Ginecología y Obstetricia, Hospital “Dr. Raúl
Leoni”, San Félix, Bolívar, período 1998 – 2000.
• Candidato a obtener el grado de Especialista en Ginecología y Obstetricia,
Universidad Centro Occidental “Lisandro Alvarado”, periodo 2001 – 2004.
• Tesis de Grado: EFICACIA DEL MONITOREO FETAL ELECTRÓNICO
INTRAPARTO PARA EL DIAGNÓSTICO DE SUFRIMIENTO FETAL EN
PACIENTES EN TRABAJO DE PARTO CON LÍQUIDO AMNIÓTICO
MECONIAL. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO “DR. ANTONIO
MARÍA PINEDA”; BARQUISIMETO, 2002 – 2004.
57
ANEXO B
EFICACIA DEL MONITOREO FETAL ELECTRÓNICO INTRAPARTO PARA EL DIAGNÓSTICO DE SUFRIMIENTO FETAL
EN PACIENTES EN TRABAJO DE PARTO CON LÍQUIDO AMNIÓTICO MECONIAL HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO "DR. ANTONIO MARÍA PINEDA".
HOJA DE RECOLECCION DE DATOS
PARTE I FECHA:__________ NOMBRE: EDAD:_______ # HISTORIA:_________ EDAD GESTACIONAL:______ PARIDAD:____ PARTE II: EXAMEN FÍSICO Y TRABAJO DE PARTO ALTURA UTERINA:_______ FR:_________ TENSION ARTERIAL:________ FC:_________ LÍQUIDO MECONIAL: ESPESO_______ MODERADO:_______ LEVE:_____ MFE: SI:_______ NO:________ TOTAL EN MIN:____________ FORMA DE INICIACIÓN: ESPONTANEA:_______________ INDUCIDA:________TIPO Y HORA DE AMNIOREXIS:________________________
HORA DILATACIÓN BORRAMIENTO DESCENSO PATRON DE FCF OXITOCICOS
PARTE III: INDICADORES DE MORBILIDDAD MATERNA VÍA DE EVACUACIÓN VAGINAL:_____ CESÁREA:_____ INDICACIÓN DE CESAREA:_______________________________________________
PATRÓN DE FCF SEGÚN MFE: NORMAL_____ ESTRÉS FETAL_____ SFA_____
PARTE IV: ATENCIÓN DEL RECIEN NACIDO SEXO:______ VIVO:_______ MUERTO:________ PESO:______ APGAR 1´_____ APGAR 5´______
PARTE V: INDICADORES DE MORBILIDAD NEONATAL PH ARTERIAL DE CORDÓN UMBILICAL_____ SFA: SI________ NO_______ OTROS: INGRESO A RETÉN PATOLÓGICO_____ CONVULSIONES_____ SALAM_____ SEPSIS NEONATAL_____
58
ANEXO C
EFICACIA DEL MONITOREO FETAL ELECTRÓNICO INTRAPARTO PARA
EL DIAGNÓSTICO DE SUFRIMIENTO FETAL EN PACIENTES EN TRABAJO
DE PARTO CON LÍQUIDO AMNIÓTICO MECONIAL
HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO
“DR. ANTONIO MARÍA PINEDA”, BARQUISIMETO 2002-2004
CONSENTIMIENTO INFORMADO APROBACIÓN PARA ENTRAR A PROTOCOLO DE ESTUDIO:
YO___________________________________________ CI____________________
AUTORIZO AL GRUPO MÉDICO DE GUARDIA PARA REALIZAR LA TÉCNICA
DE MONITOREO FETAL ELECTRÓNICO CONTINUO DURANTE MI TRABAJO DE
PARTO, HABIENDO RECIBIDO PREVIAMENTE LA INFORMACIÓN NECESARIA
SOBRE EL ESTUDIO Y PROCEDIMIENTO.
FIRMA DE LA PACIENTE Y/O FAMILIAR:______________________________
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