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UNIVERSIDADE ESTADUAL DE SANTA CRUZ
PRISCILA CARVALHO LIMA ROCHA SOARES
INFUSÃO CONTÍNUA DE CETAMINA E LIDOCAÍNA ASSOCIADO OU NÃO AO
MAROPITANT COMO AGENTES ADJUVANTES DA ANALGESIA EM
MASTECTOMIAS DE CADELAS
ILHÉUS - BAHIA
2018
II
PRISCILA CARVALHO LIMA ROCHA SOARES
INFUSÃO CONTÍNUA DE CETAMINA E LIDOCAÍNA ASSOCIADO OU NÃO AO
MAROPITANT COMO AGENTES ADJUVANTES DA ANALGESIA EM
MASTECTOMIAS DE CADELAS
Dissertação apresentada à Universidade Estadual de Santa Cruz, como parte das exigências para obtenção do título de Mestre em Ciência Animal
Área de concentração: Clínica e Sanidade Animal
Orientador: Prof. Dr. Mário Sérgio Lima de Lavor
ILHÉUS – BAHIA
2018
III
S676 Soares, Priscila Carvalho Lima Rocha. Infusão contínua de cetamina e lidocaína asso- ciado ou não ao maropitant como agentes adjuvan- tes da analgesia em mastectomias de cadelas / Pris- cila Carvalho Lima Rocha Soares. – Ilhéus, BA: UESC, 2018. xvi, 81f. : il.; anexos. Orientador: Mário Sérgio Lima de Lavor. Dissertação (Mestrado) – Universidade Estadu- al de Santa Cruz. Programa de Pós-Graduação em Ciência Animal. Inclui referências.
1. Cães – Doenças. 2. Analgesia. 3. Dor pós- operatória – Tratamento. 4. Medida da dor. 5. Re- ceptores de neurotransmissores. 6. Substância P. I. Título. CDD 636.70896
IV
PRISCILA CARVALHO LIMA ROCHA SOARES
INFUSÃO CONTÍNUA DE CETAMINA E LIDOCAÍNA ASSOCIADO OU NÃO AO
MAROPITANT COMO AGENTES ADJUVANTES DA ANALGESIA EM
MASTECTOMIAS DE CADELAS
Ilhéus – BA, 22/02/2018
Mário Sérgio Lima de Lavor - DSc
UESC/DCAA
(Orientador)
Elisângela Barboza da Silva – DSc
UESC/DCAA
Juliana Figueira da Silva - DSc
Instituto de Ensino e Pesquisa da Santa Casa de Belo Horizonte
ILHÉUS – BAHIA
2018
V
AGRADECIMENTOS
A Deus toda a honra e toda a glória. Pelo amor, proteção, sabedoria e cuidado
durante toda essa jornada, agradeço ao meu Senhor. Até mesmo a oportunidade de
estudar foi uma bênção concedida do céu.
Ao meu marido Caio Vinicius, as orações, o apoio incondicional e as palavras de
sabedoria nos momentos difíceis. Conforto, amor, compreensão, carinho, incentivos
foram fundamentais nos momentos de tristeza e cansaço. Obrigada por me fazer
feliz e por acreditar em mim!
Aos meus pais Paulo e Lucineide por me apoiarem desde o início, por me amarem,
pelas palavras de apoio, por ouvirem minhas histórias e por acreditar em mim. Sem
vocês seria quase impossível realizar esse projeto de vida.
Aos amigos Pastor João e Rivânia que me escutaram, aconselharam, acreditaram e
oraram por mim durante esses anos.
Ao meu orientador Mário pela paciência, compreensão, críticas construtivas. A sua
dedicação ao projeto, os conselhos e as palavras foram essenciais para atingir os
objetivos do curso. Obrigada por acreditar no nosso projeto e por ajudar no meu
crescimento profissional.
A professora Elisângela pela ajuda nos atendimentos e realizações das cirurgias.
Ficarei marcada por sua paciência, conselhos, disponibilidade em ajudar e por fazer
parte do meu crescimento profissional.
A doutoranda Janaína pelo apoio e ajuda nas avaliações e cirurgias. Agradeço
também pela palavra amiga e pelos conselhos.
As mestrandas Taísa e Aline que contribuíram para o andamento do projeto.
Aos alunos de Iniciação científica – Raquel, Jéssica, Alex, Brenda e Maxuel - que
ajudaram nas avaliações e contribuíram para que os momentos ficassem mais
divertidos.
Aos professores Dr. Alexandre Munhoz e Dra. Luciana Fernandes pelos
atendimentos cardiológicos e realização das radiografias.
A Márcia, Silvina e Givaldo por auxiliarem no andamento do projeto.
Ao Programa de Pós-graduação em Ciência Animal.
A CAPES pelo apoio financeiro para a pesquisa.
VI
Não sabes, não ouviste que o eterno Deus, o Senhor, o Criador dos fins da terra, nem se cansa nem se fatiga? É inescrutável o seu entendimento.
Dá força ao cansado, e multiplica as forças ao que não tem nenhum vigor. Os jovens se cansarão e se fatigarão, e os moços certamente cairão;
Mas os que esperam no Senhor renovarão as forças, subirão com asas como águias; correrão, e não se cansarão; caminharão, e não se fatigarão.
Isaías 40:28-31
VII
INFUSÃO CONTÍNUA DE CETAMINA E LIDOCAÍNA ASSOCIADO OU NÃO AO
MAROPITANT COMO AGENTES ADJUVANTES DA ANALGESIA EM
MASTECTOMIAS DE CADELAS
RESUMO
O maropitant, antagonista de receptores de neurocinina-1, bloqueia a ação farmacológica da substância P no sistema nervoso central e periférico. Acredita-se que o receptor NK-1 esteja envolvido na modulação nociceptiva da medula espinhal e tenha ação analgésica segura. Objetiva-se comparar os efeitos antinociceptivo e cardiorrespiratórios do maropitant associado à cetamina e lidocaína em infusão contínua durante o transoperatório de cadelas submetidas à mastectomia radical unilateral. Foram utilizadas 24 cadelas, peso de 11,1 ± 9,0 e de idade 9,9 ± 2,9. Os animais receberam morfina (0,5 mg/kg/IM) como medicação pré-anestésica; indução anestésica com propofol (5 mg/kg/IV); e manutenção anestésica de isofluorano. Foram divididos em dois grupos (n=12) aleatoriamente e com os seguintes tratamentos: Grupo LK – protocolo anestésico padrão: cetamina (1,0 mg/kg) e lidocaína (1,5 mg/kg), em bolus, e taxa de infusão de cetamina (10 mcg/kg/min) e lidocaína (50 mcg/kg/min); Grupo LKM – protocolo anestésico padrão e maropitant (1,5 mg/Kg/IV), em bolus, e taxa de infusão de maropitant (100 mcg/kg/h). A infusão contínua foi iniciada no início da cirurgia e permaneceu até uma hora de pós-operatório. A temperatura corporal, frequência respiratória, saturação da oxi-hemoglobina, concentração de dióxido de carbono no ar expirado, concentração de isofluorano no final da expiração, frequência cardíaca, pressões arteriais sistólica, média e diastólica foram monitoradas durante o transoperatório nos momentos: M0: antes da medicação pré-anestésica; M1: antes do início do procedimento cirúrgico; M2: após incisão do subcutâneo; M3: retirada da cadeia mamária; M4: aproximação do subcutâneo; M5: sutura de pele e M6: fim da cirurgia. A avaliação de dor pós-operatória foi realizada por meio das escalas: Escala Descritiva Simples; Escala Analógica Visual Interativa e Dinâmica; Escala de Classificação Numérica e Escala Composta de Glasgow Modificada. Na avaliação do limiar nociceptivo mecânico, utilizou-se analgesímetro digital. Os resultados foram avaliados pelo Teste t-Student, Teste de Mann-whitney, Friedman e Teste de logrank para a curva de Kaplan-Meier. Houve uma redução do escore de dor, maior taxa de sobrevivência com menor número de resgate analgésico e redução na sensibilização periférica no grupo LKM comparado ao LK. Além disso, nota-se uma redução na pressão arterial no grupo LKM em relação ao LK, mantendo-se os demais parâmetros estáveis. Acredita-se que a utilização de protocolos multimodais melhore o conforto do paciente e diminua os efeitos adversos dos medicamentos Conclui-se que a associação do maropitant a cetamina e lidocaína teve efeito adjuvante com mínimos efeitos cardiorespiratórios e boa analgesia, promovendo controle da dor e maior conforto ao paciente. Palavras-chave: Analgesia pós-operatória. Dor aguda. Nocicepção. Receptor NK-1. Substância P.
VIII
CONTINUOUS INFUSION OF CETAMINE AND LIDOCAINE ASSOCIATED OR
NOT TO MAROPITANT AS ADJUVANT AGENTS OF ANALGESIA IN BITCH
MASTECTOMIES
ABSTRACT
Maropitant, a neurokinin-1 receptor antagonist, blocks the pharmacological action of substance P on the central and peripheral nervous system. It is believed that the NK-1 receptor is involved in the nociceptive modulation of the spinal cord and has a safe analgesic action. The objective of this study was to compare the antinociceptive and cardiorespiratory effects of maropitant associated with ketamine and lidocaine in continuous intraoperative infusion of bitches submitted to unilateral radical mastectomy. Twenty-four bitches were used, weight 11.1 ± 9.0 and age 9.9 ± 2.9. Animals received morphine (0.5 mg / kg / IM) as preanesthetic medication; anesthetic induction with propofol (5 mg / kg / IV); and isoflurane anesthetic maintenance. The LK group - standard anesthetic protocol: ketamine (1.0 mg / kg) and lidocaine (1.5 mg / kg), bolus, were randomly divided into two groups (n = 12) and with the following treatments: ketamine infusion (10 mcg / kg / min) and lidocaine (50 mcg / kg / min); LKM group - standard and maropitant anesthetic protocol (1.5 mg / kg / IV), bolus, and infusion rate of maropitant (100 mcg / kg / h). Continuous infusion was initiated at the beginning of the surgery and remained until one hour postoperatively. Body temperature, respiratory rate, oxyhemoglobin saturation, carbon dioxide concentration in the exhaled air, end-expiratory isoflurane concentration, heart rate, systolic, mean and diastolic blood pressures were monitored during transoperative times: M0: before preanesthetic medication; M1: before the beginning of the surgical procedure; M2: after subcutaneous incision; M3: removal of the mammary chain; M4: subcutaneous approach; M5: skin suture and M6: end of surgery. The evaluation of postoperative pain was performed through the scales: Simple Descriptive Scale; Visual Interactive and Dynamic Analog Scale; Numerical Classification Scale and Modified Glasgow Composite Scale. In the evaluation of the mechanical nociceptive threshold, a digital analgesimeter was used. The results were evaluated by Student's t-Test, Mann-whitney test, Friedman and Logrank test for the Kaplan-Meier curve. There was a reduction in pain score, higher survival rate with lower number of analgesic rescue and reduction in peripheral sensitization in the LKM group compared to KL. In addition, there was a reduction in blood pressure in the LKM group in relation to KL, with the other parameters remaining stable. It is believed that the use of multimodal protocols improves patient comfort and decreases the adverse effects of medications. It is concluded that the association of maropitant with ketamine and lidocaine had an adjuvant effect with minimal cardiorespiratory effects and good analgesia, promoting pain control and greater comfort to the patient. Keywords: Postoperative analgesia. Acute pain. Nociception. NK-1 receptor. Substance P.
IX
LISTA DE TABELAS
Tabela Página
1 Raças acometidas, peso, dose do propofol, tempo de cirurgia,
tempo de extubação e intercorrências anestésicas das cadelas
submetidas à mastectomia radical unilateral, submetidas à infusão
contínua de lidocaína e cetamina (LK) e infusão contínua de
lidocaína, cetamina e maropitant (LKM).
45
2 Médias (x), desvios padrão (s) e coeficientes de variação (CV) da
temperatura (C°) de cadelas submetidas à mastectomia radical
unilateral, infusão contínua de lidocaína e cetamina (LK), infusão
contínua de lidocaína, cetamina e maropitant (LKM) avaliadas em
sete momentos.
46
3 Médias (x), desvios padrão (s) e coeficientes de variação (CV) da
frequência respiratória (mov./min.) de cadelas submetidas à
mastectomia radical unilateral, infusão contínua de lidocaína e
cetamina (LK), infusão contínua de lidocaína, cetamina e
maropitant (LKM) avaliadas em sete momentos.
47
4 Médias (x), desvios padrão (s) e coeficientes de variação (CV) da
SpO2 (%) de cadelas submetidas à mastectomia radical unilateral,
infusão contínua de lidocaína e cetamina (LK), infusão contínua de
lidocaína, cetamina e maropitant (LKM) avaliadas em seis
momentos.
48
5 Médias (x), desvios padrão (s) e coeficientes de variação (CV) da
ETCO2 (mmHg) de cadelas submetidas à mastectomia radical
unilateral, infusão contínua de lidocaína e cetamina (LK), infusão
contínua de lidocaína, cetamina e maropitant (LKM) avaliadas em
sete momentos.
49
6 Médias (x), desvios padrão (s) e coeficientes de variação (CV) da
concentração de isofluorano no final da expiração de cadelas
submetidas à mastectomia radical unilateral, infusão contínua de
lidocaína e cetamina (LK), infusão contínua de lidocaína, cetamina
e maropitant (LKM) avaliadas em seis momentos.
50
X
7 Médias (x), desvios padrão (s) e coeficientes de variação (CV) da
frequência cardíaca (bat./min.) de cadelas submetidas à
mastectomia radical unilateral, infusão contínua de lidocaína e
cetamina (LK), infusão contínua de lidocaína, cetamina e
maropitant (LKM) avaliadas em sete momentos.
51
8 Médias (x), desvios padrão (s) e coeficientes de variação (CV) da
pressão arterial sistólica (mmHg) de cadelas submetidas à
mastectomia radical unilateral, infusão contínua de lidocaína e
cetamina (LK), infusão contínua de lidocaína, cetamina e
maropitant (LKM) avaliadas em sete momentos.
52
9 Médias (x), desvios padrão (s) e coeficientes de variação (CV) da
pressão arterial média (mmHg) de cadelas submetidas à
mastectomia radical unilateral, infusão contínua de lidocaína e
cetamina (LK), infusão contínua de lidocaína, cetamina e
maropitant (LKM) avaliadas em sete momentos.
53
10 Médias (x), desvios padrão (s) e coeficientes de variação (CV) da
pressão arterial diastólica (mmHg) de cadelas submetidas à
mastectomia radical unilateral, infusão contínua de lidocaína e
cetamina (LK), infusão contínua de lidocaína, cetamina e
maropitant (LKM) avaliadas em sete momentos.
54
11 Medianas (X), intervalos interquartis (IQ) da escala descritiva
simples para avaliação de sedação em cadelas submetidas à
mastectomia radical unilateral, infusão contínua de lidocaína e
cetamina (LK), infusão contínua de lidocaína, cetamina e
maropitant (LKM) nos seis momentos de avaliação do pós-
operatório.
55
12 Medianas (X), intervalos interquartis (IQ) da escala analógica
visual interativa e dinâmica para avaliação de sedação em cadelas
submetidas à mastectomia radical unilateral, infusão contínua de
lidocaína e cetamina (LK), infusão contínua de lidocaína, cetamina
e maropitant (LKM) nos seis momentos de avaliação no pós-
operatório.
55
13 Medianas (X), intervalos interquartis (IQ) da escala analógica 56
XI
visual interativa e dinâmica para avaliação de dor em cadelas
submetidas à mastectomia radical unilateral, infusão contínua de
lidocaína e cetamina (LK), infusão contínua de lidocaína, cetamina
e maropitant (LKM) nos seis momentos de avaliação do pós-
operatório.
14 Medianas (X), intervalos interquartis (IQ) da escala de
classificação numérica para avaliação de dor em cadelas
submetidas à mastectomia radical unilateral, infusão contínua de
lidocaína e cetamina (LK), infusão contínua de lidocaína, cetamina
e maropitant (LKM) nos seis momentos de avaliação no pós-
operatório.
57
15 Medianas (X), intervalos interquartis (IQ) da escala composta de
glasgow modificada para avaliação de dor em cadelas submetidas
à mastectomia radical unilateral, infusão contínua de lidocaína e
cetamina (LK), infusão contínua de lidocaína, cetamina e
maropitant (LKM) nos seis momentos de avaliação no pós-
operatório.
58
16 Medianas (X), intervalos interquartis (IQ) utilizando o
analgesímetro digital nos pontos primários para avaliação de dor
em cadelas submetidas à mastectomia radical unilateral, infusão
contínua de lidocaína e cetamina (LK), infusão contínua de
lidocaína, cetamina e maropitant (LKM) durante os seis momentos
de avaliação do pós-operatório.
59
17 Medianas (X), intervalos interquartis (IQ) utilizando o
analgesímetro digital nos pontos secundários para avaliação de
dor em cadelas submetidas à mastectomia radical unilateral,
infusão contínua de lidocaína e cetamina (LK), infusão contínua de
lidocaína, cetamina e maropitant (LKM) durante os seis momentos
de avaliação do pós-operatório no período de dor.
60
18 Número de resgates dos animais e porcentagem quando realizada
a avaliação em cada hora através da Escala Composta de
Glasgow Modificada.
61
19 Medianas (X), intervalos interquartis (IQ) da escala do processo de 63
XII
cicatrização em cadelas submetidas à mastectomia radical
unilateral, infusão contínua de lidocaína e cetamina (LK), infusão
contínua de lidocaína, cetamina e maropitant (LKM) durante os
dez dias após a cirurgia.
20 Efeitos adversos no período pós-operatório em cadelas
submetidas à mastectomia radical unilateral, infusão contínua de
lidocaína e cetamina (LK), infusão contínua de lidocaína, cetamina
e maropitant (LKM).
63
XIV
LISTA DE FIGURAS
Figura Página
1 Imagem fotográfica do pré-operatório de cirurgia de
mastectomia radical unilateral em uma cadela.
37
2 Imagem fotográfica do transoperatório de cirurgia de
mastectomia radical unilateral em uma cadela.
38
3 Avaliação da dor pós-cirúrgica de acordo com o método de
Limiar mecânico nociceptivo.
39
4 Variação de médias da temperatura (°C) de cadelas submetidas
à mastectomia radical unilateral, infusão contínua de lidocaína e
cetamina (LK), infusão contínua de lidocaína, cetamina e
maropitant (LKM) avaliadas em sete momentos.
46
5 Variação de médias da frequência respiratória (mov./min.) de
cadelas submetidas à mastectomia radical unilateral, infusão
contínua de lidocaína e cetamina (LK), infusão contínua de
lidocaína, cetamina e maropitant (LKM) avaliadas em sete
momentos.
47
6 Variação de médias da saturação da oxi-hemoglobina (%) de
cadelas submetidas à mastectomia radical unilateral, infusão
contínua de lidocaína e cetamina (LK), infusão contínua de
lidocaína, cetamina e maropitant (LKM) avaliadas em seis
momentos.
48
7 Variação de médias da concentração de dióxido de carbono no
ar expirado (mmHg) de cadelas submetidas à mastectomia
radical unilateral, infusão contínua de lidocaína e cetamina (LK),
infusão contínua de lidocaína, cetamina e maropitant (LKM)
avaliadas em sete momentos.
49
8 Variação de médias da concentração de isofluorano no final da
expiração de cadelas submetidas à mastectomia radical
unilateral, infusão contínua de lidocaína e cetamina (LK),
infusão contínua de lidocaína, cetamina e maropitant (LKM)
avaliadas em seis momentos.
50
9 Variação de médias da frequência cardíaca (bat./min.) de 51
XV
cadelas submetidas à mastectomia radical unilateral, infusão
contínua de lidocaína e cetamina (LK), infusão contínua de
lidocaína, cetamina e maropitant (LKM) avaliadas em sete
momentos.
10 Variação de médias da pressão arterial sistólica (mmHg) de
cadelas submetidas à mastectomia radical unilateral, infusão
contínua de lidocaína e cetamina (LK), infusão contínua de
lidocaína, cetamina e maropitant (LKM) avaliadas em sete
momentos.
52
11 Variação de médias da pressão arterial média (mmHg) de
cadelas submetidas à mastectomia radical unilateral, infusão
contínua de lidocaína e cetamina (LK), infusão contínua de
lidocaína, cetamina e maropitant (LKM) avaliadas em sete
momentos.
53
12 Variação de médias da pressão arterial diastólica (mmHg) de
cadelas submetidas à mastectomia radical unilateral, infusão
contínua de lidocaína e cetamina (LK), infusão contínua de
lidocaína, cetamina e maropitant (LKM) avaliadas em sete
momentos.
54
13 Variação de medianas da escala analógica visual interativa e
dinâmica para avaliação de dor em cadelas submetidas à
mastectomia radical unilateral, infusão contínua de lidocaína e
cetamina (LK), infusão contínua de lidocaína, cetamina e
maropitant (LKM) nos seis momentos de avaliação no pós-
operatório.
56
14 Variação de medianas da escala de classificação numérica para
avaliação de dor em cadelas submetidas à mastectomia radical
unilateral, infusão contínua de lidocaína e cetamina (LK),
infusão contínua de lidocaína, cetamina e maropitant (LKM) nos
seis momentos de avaliação no pós-operatório.
57
15 Variação de medianas da escala composta de glasgow
modificada para avaliação de dor em cadelas submetidas à
mastectomia radical unilateral, infusão contínua de lidocaína e
58
XVI
cetamina (LK), infusão contínua de lidocaína, cetamina e
maropitant (LKM) nos seis momentos de avaliação no pós-
operatório.
16 Variação de medianas utilizando o analgesímetro digital nos
pontos primários para avaliação de dor em cadelas submetidas
à mastectomia radical unilateral, infusão contínua de lidocaína e
cetamina (LK), infusão contínua de lidocaína, cetamina e
maropitant (LKM) durante os seis momentos de avaliação do
pós-operatório.
59
17 Variação de medianas utilizando o analgesímetro digital nos
pontos secundários para avaliação de dor em cadelas
submetidas à mastectomia radical unilateral, infusão contínua
de lidocaína e cetamina (LK), infusão contínua de lidocaína,
cetamina e maropitant (LKM) durante os seis momentos de
avaliação do pós-operatório.
60
18 Número total de resgates em cadelas submetidas à
mastectomia radical unilateral, infusão contínua de lidocaína e
cetamina (LK), infusão contínua de lidocaína, cetamina e
maropitant (LKM) durante as seis horas de avaliação do pós-
operatório.
61
19 Taxa de sobrevivência em cadelas submetidas à mastectomia
radical unilateral, infusão contínua de lidocaína e cetamina (LK),
infusão contínua de lidocaína, cetamina e maropitant (LKM)
durante as seis horas de avaliação do pós-operatório.
62
20 Variação de medianas e intervalos interquartis da escala do
processo de cicatrização em cadelas submetidas à mastectomia
radical unilateral, infusão contínua de lidocaína e cetamina (LK),
infusão contínua de lidocaína, cetamina e maropitant (LKM)
durante os dez dias após a cirurgia.
63
XVII
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ....................................................................................................... 18
2 OBJETIVOS ........................................................................................................... 20
2.1 Gerais .............................................................................................................. 20
2.2 Específicos ...................................................................................................... 20
3 REVISÃO DE LITERATURA .................................................................................. 21
3.1 Dor ................................................................................................................... 21
3.1.1. Fisiopatologia da dor ................................................................................ 22
3.1.1.1 Nocicepção ......................................................................................... 22
3.1.1.2 Sensibilização periférica ..................................................................... 24
3.1.1.3 Sensibilização central ......................................................................... 26
3.1.1.4 Receptor NK1 e substância P ............................................................. 27
3.2 Técnicas adjuvantes de analgesia ................................................................... 29
3.2.1 Cetamina ................................................................................................... 30
3.2.2 Lidocaína ................................................................................................... 32
3.2.3 Maropitant ................................................................................................. 33
4 MATERIAL E MÉTODOS ....................................................................................... 35
4.1 Animais ............................................................................................................ 35
4.2 Grupos experimentais ...................................................................................... 35
4.3 Preparo do animal e procedimento cirúrgico ................................................... 37
4.4 Avaliação transoperatória ................................................................................ 40
4.5 Avaliação de dor e sedação ............................................................................. 41
4.5.1 Escala Descritiva Simples - Sedação ........................................................ 41
4.5.2 Escala Analógica Visual Interativa e Dinâmica (EAVID) ........................... 41
4.5.3 Escala de Classificação Numérica (NRS) ................................................. 41
4.5.4 Escala Composta de Glasgow Modificada (ECGM) .................................. 42
4.5.5 Avaliação do limiar mecânico nociceptivo ................................................. 43
4.6 Analgesia de resgate ....................................................................................... 44
4.7 Avaliação da ferida cirúrgica e cicatrização ..................................................... 44
4.8 Análise estatística ............................................................................................ 45
5 RESULTADOS ....................................................................................................... 46
6 DISCUSSÃO .......................................................................................................... 65
7 CONCLUSÃO ......................................................................................................... 71
REFERÊNCIAS ......................................................................................................... 72
ANEXOS ................................................................................................................... 80
18
1 INTRODUÇÃO
Neoplasias mamárias são afecções comuns na clínica de pequenos animais e
em regra acometem fêmeas não castradas ou que foram submetidas à castração
tardiamente (AGUIRRE et al., 2014; CASSALI et al., 2014). Os tumores mamários
representam aproximadamente 42% do total dos tumores que ocorrem em cadelas
e, embora haja evidência de dependência hormonal, sabe-se que há menor
incidência em cadelas submetidas à ovariohisterectomia (AGUIRRE et al., 2014).
Ainda com relação à incidência do acometimento das glândulas mamárias por
tumores, pode-se inferir que os nódulos localizados na mama inguinal e abdominal
caudal têm maior índice de ocorrência do que na mama torácica (CASSALI et al.,
2014).
Nódulos existentes nas cadeias mamárias normalmente têm consistência
firme, apresentam variabilidade no tamanho e podem ter ulceração e/ou reação
inflamatória. Uma glândula pode ter múltiplos nódulos, assim como é possível que
exista mais de uma glândula com apenas um nódulo, os quais ocasionalmente têm
diferentes tecidos histológicos (CASSALI et al., 2014).
Dentre os procedimentos para tratamento do tumor mamário, a excisão
cirúrgica das cadeias mamárias é uma das mais utilizadas, exceto em paciente com
metástase ou carcinoma inflamatório (CREDIE et al., 2013; CASSALI et al., 2014).
Para a escolha da técnica apropriada se considera a localização, o tamanho, a
consistência tumoral e o estado geral do paciente. A ressecção unilateral total das
mamas é um dos procedimentos mais comuns em cadelas idosas, devido ao
aparecimento dessa afecção ser constatada na fase senil das mesmas (TEIXEIRA et
al., 2013).
Atribui-se ao processo álgico pós-operatório uma prolongada recuperação,
pois os animais demoram a alimentar-se corretamente, ocasionando perda de peso
corpóreo, catabolismo protéico, automutilação, depressão do perfil imunológico, o
que retarda a cicatrização e predispõe o animal a sofrer complicações infecciosas
(GAYNOR; MUIR III, 2009).
Indivíduos com dor apresentam níveis altos de catecolaminas circulantes,
responsáveis por alterações hemodinâmicas nos eixos neuroendócrinos, pelo
aumento nos níveis circulantes de aldosterona e cortisol, que conduzem a um
desequilíbrio hidroeletrolítico por retenção de sódio (OTERO, 2005). Nesse paciente
19
a homeostasia é prejudicada, pois a função respiratória está comprometida, e com
isso há troca inadequada de gases sanguíneos, aumento do metabolismo e
catabolismo tecidual.
Além disso, a mastectomia também induz exacerbado processo inflamatório
no período pós-operatório (HORTA et al., 2015), sendo possível atribuir parte da dor
nesse período às falhas nas técnicas de analgesia, comprometendo o sucesso na
recuperação dos pacientes e resultando em dor aguda e crônica (AGUIRRE et al.,
2014). Acredita-se que a utilização de protocolos multimodais melhore o conforto do
paciente e diminua os efeitos adversos dos medicamentos (CREDIE et al., 2013).
20
2 OBJETIVOS 2.1 Gerais
Objetiva-se avaliar o efeito antinociceptivo e cardiorrespiratório do maropitant
associado à cetamina e lidocaína em infusão contínua durante o transoperatório de
cadelas submetidas à mastectomia radical unilateral.
2.2 Específicos
Avaliar variáveis clínicas e cardiovasculares durante o período transcirúrgico.
Avaliar as variáveis clínicas e respiratórias durante o período transcirúrgico.
Avaliar a qualidade do protocolo anestésico e o requerimento do isofluorano
durante o período transcirúrgico.
Avaliar o limiar nociceptivo através do analgesímetro digital.
Avaliar possíveis efeitos adversos desencadeados pelo emprego da infusão
contínua dos fármacos na mastectomia radical unilateral.
21
3 REVISÃO DE LITERATURA 3.1 Dor
A dor é uma experiência sensorial e emocional desagradável associada ao
dano tecidual real ou potencial, ou descrita em termos de tais danos, assim define a
Associação Internacional para o Estudo da Dor (IASP, 1994). Pode provocar
alterações no comportamento característico do animal, ocasionando mudanças
biológicas, doenças ou problemas emocionais, imobilização, atraso na cicatrização e
risco elevado de infecção (HEINRICHER, 2004; SALIBA et al., 2011).
Considerando-se a ordem da manifestação, a dor pode ser aguda ou crônica.
A dor aguda advém de um evento cirúrgico, traumático ou infeccioso abrupto
e breve; caracteriza-se como um sinal clínico de doença, como um aviso de que algo
não está funcionando corretamente. Geralmente ocasiona medo, imobilização em
alguns animais e vigília aumentada. Além disso, podem ser observados alguns
sinais fisiológicos, como: vasoconstrição periférica, elevação da pressão sanguínea,
alteração da frequência respiratória e elevada frequência cardíaca (SALIBA et al.,
2011; KLAUMANN et al., 2008).
A dor crônica, por sua vez, é uma extensão da dor aguda, não sendo só um
sinal clínico. Caracteriza-se como uma doença, causando ao paciente um estresse
mais acentuado, devido a sua cronicidade. Ademais, pode levar a catabolismo
tecidual, perda de apetite e imunossupressão. O sistema nociceptivo pode sofrer
alterações nos mecanismos de percepção e condução dos impulsos, chamados de
neuroplasticidade. Assim, pode aumentar a percepção da dor e contribuir para o
desenvolvimento de síndromes dolorosas crônicas. (HEINRICHER, 2004; GAYNOR;
MUIR III, 2009).
A dor também pode ser classificada em fisiológica e patológica. A fisiológica
ou nociceptiva envolve a ativação de receptores periféricos de alto limiar e protege o
organismo de estímulos nocivos. Já a dor patológica não tem função protetora,
resulta do processo anormal de sinais aferentes, está relacionada a mudanças
deletérias no SNC/SNP e pode acontecer na ausência de estímulos nocivos ou de
lesão tecidual aparente (BASBAUM et al., 2009; HEINRICHER, 2004; GAYNOR;
MUIR III, 2009).
Dor nociceptiva origina-se a partir da estimulação de nociceptores e pode ser
subdividida em: somática e visceral. A dor somática se mostra através da presença
22
de um estímulo nocivo, pode ser nos músculos, ossos, ligamentos e articulações
(dor profunda) e pele, mucosa (dor cutânea). A dor visceral é originada de
nociceptores localizados nas vísceras, como as cólicas e as oriundas de lesões nos
pulmões e outros órgãos internos (BASBAUM et al., 2009; HEINRICHER, 2004;
GAYNOR; MUIR III, 2009).
3.1.1. Fisiopatologia da dor
3.1.1.1 Nocicepção A nocicepção é uma manifestação neurofisiológica gerada por um estímulo
nocivo; quando ocorre a injúria periférica (cirurgia), esta deflagra estímulo de
nociceptores, a informação é conduzida ao sistema nervoso central e reconhecida
como dor, por meio do processo nociceptivo. O limiar de dor acontece quando há um
estímulo para formação do potencial de ação a partir de um receptor sensorial
periférico ao ponto de ser doloroso (GAYNOR; MUIR III, 2009).
Os nociceptores possuem terminações nervosas livres que se localizam na
pele, tecidos profundos e vísceras. Também chamados de neurônios aferentes, eles
transmitem impulsos elétricos sensoriais da periferia para o corno dorsal da medula,
a partir de onde a mensagem é enviada a várias partes do cérebro através do
circuito sináptico. Os corpos celulares dos nociceptores estão localizados próximos a
medula espinhal, nos gânglios da raiz dorsal e no gânglio trigeminal (ALMEIDA et
al., 2004; GAYNOR; MUIR III, 2009; BASBAUM et al., 2009; LAMONT et al., 2000).
Neurônios têm como componentes os dendritos, o corpo celular e o axônio.
Alguns axônios possuem mielina formada por membranas celulares das células de
sustentação (células de Schawnn – sistema nervoso periférico; oligodendrócitos –
sistema nervoso central) e podem ser classificados em fibras A (mielinizadas) ou C
(não-mielinizadas), destacando-se que as fibras com mielina possuem maior
velocidade de transmissão dos impulsos devido à formação de uma bainha de
isolamento elétrico. Por sua vez, as fibras C transmitem as informações nocivas
(BALIKI; APKARIAN, 2015; GAYNOR; MUIR III, 2009; BASBAUM et al., 2009;
LAMONT et al., 2000). Dentro dessa classificação, a de maior importância para a
percepção da dor são as fibras Aδ e C (GAYNOR; MUIR III, 2009).
As fibras Aδ, as quais possuem alto limiar, são responsáveis pela primeira dor
que é transmitida de forma rápida, aguda e responde pela estimulação da ameaça
23
de uma lesão ou da capacidade de lesionar um tecido. (BALIKI; APKARIAN, 2015;
GAYNOR; MUIR III, 2009; BASBAUM et al., 2009; LAMONT et al., 2000).
Já as fibras C estão relacionadas à segunda dor, a qual se mostra mais lenta,
causa uma sensação latejante e/ou uma queimação; pode ser localizada ou difusa e
continua mesmo após o término do estímulo. Essas fibras têm alto limiar; polimodais
– caracterizando-se por ter estímulo térmico, químico e mecânico; e estão presentes
na pele, nas articulações, nos músculos esqueléticos e nas vísceras (BALIKI;
APKARIAN, 2015; GAYNOR; MUIR III, 2009; BASBAUM et al., 2009; LAMONT et al.,
2000).
O limiar de dor concerne no ponto exato no qual a intensidade do estímulo é
forte o suficiente para ser percebido como doloroso (BALIKI; APKARIAN, 2015;
GAYNOR; MUIR III, 2009; BASBAUM et al., 2009; LAMONT et al., 2000).
A nocicepção compõe processos fisiológicos influenciados pela modulação
farmacológica, iniciando-se com a transdução, cuja função é transformar a energia
física aplicada no nociceptor periférico em atividade elétrica, chamada de potenciais
de ação (GAYNOR; MUIR III, 2009; BASBAUM et al., 2009).
Após essa fase, há a transmissão, na qual ocorre a condução dos impulsos
nervosos ao sistema nervoso. Todo o processo é feito através de nervos periféricos,
compostos por fibras nervosas eferentes e fibras nervosas aferentes. Para auxiliar
na transmissão dos sinais nervosos e na viabilidade da célula nervosa, existem
substâncias neuroquímicas (substância P, dinorfina, somatostatina, fator liberador de
corticotrofina, peptídeo intestinal vasoativo, colecistocinina, peptídeo relacionado ao
gene da calcitonina), cuja produção se dá nos corpos celulares do gânglio da raiz
dorsal (BALIKI; APKARIAN, 2015; GAYNOR; MUIR III, 2009; BASBAUM et al.,
2009).
Após, segue-se à modulação através da ativação de sistemas analgésicos
endógenos descendentes os quais modificam a transmissão nociceptiva. Impulsos
são modulados na medula espinhal, onde está localizada a substância cinzenta, que
possui 10 lâminas envolvidas nesse processo. As lâminas I e II processam estímulos
sensoriais aferentes de fibras de pequeno diâmetro. Nelas ocorrem retransmissão
sensorial para dor e temperatura. Lâminas III a VI processam estímulos sensoriais
aferentes de fibras de grande diâmetro, integrando os estímulos sensoriais aferentes
com as informações descendentes do cérebro. Por sua vez, as lâminas VII a IX são
importantes para movimentos dos membros e contração da musculatura esquelética.
24
Por fim, lâmina X recebe estímulos sensoriais e circunda o canal central (GAYNOR;
MUIR III, 2009; BASBAUM et al., 2009).
Na substância cinzenta medular são liberados aminoácidos (glutamato) e
peptídeos, como a substância P, os quais são essenciais na ativação de receptores
pós-sinápticos em várias lâminas (GAYNOR; MUIR III, 2009; BASBAUM et al.,
2009).
A substância P é uma facilitadora da transmissão sináptica excitatória. Com a
ocorrência do estímulo doloroso, alguns opioides endógenos são liberados, inibindo
a liberação de neurotransmissores excitatórios locais - o glutamato e a substância P
(BASBAUM et al., 2009; BALIKI; APKARIAN, 2015; GAYNOR; MUIR III, 2009).
A ativação de receptores ionotrópicos de glutamato, NMDA, é originada por
estímulos aferentes substanciais e prolongados de fibras Aδ e C, é responsável pelo
desenvolvimento de estados de dor de início mais lento e longa duração. Os
receptores NMDA estão envolvidos na potenciação e na sensibilização central
(medula espinhal) em longo prazo. Sua ativação é facilitada pela estimulação
simultânea de receptores AMPA e da NK sensíveis a substância P e pela remoção
do magnésio dos canais iônicos dos receptores NMDA (GAYNOR; MUIR III, 2009).
A projeção da informação nociceptiva é levada até o cérebro por tratos
nervosos como: espinotalâmico, espinorreticular, espinomesencefálico e espino-
hipotalâmico (GAYNOR; MUIR III, 2009).
A última fase é a da percepção. Ela advém do estímulo oriundo de
transdução, da transmissão e da modulação, tornando-se consciente a informação
subjetiva e emocional da dor no córtex (BALIKI; APKARIAN, 2015; GAYNOR; MUIR
III, 2009).
3.1.1.2 Sensibilização periférica A sensibilização periférica é composta por alterações neuroquímicas e advêm
de lesões teciduais, da inflamação no local da lesão, podendo ser vista em tecidos
circundantes ocasionando a hiperalgesia secundária (GAYNOR; MUIR III, 2009).
Através da ocorrência da liberação e ativação de componentes intracelulares
das células lesionadas, células inflamatórias, terminais nervosos simpáticos pós-
ganglionares eferentes e a fibra nervosa primária provocam a excitação e alteração
da sensibilidade dos nociceptores periféricos, amplificando a dor (LAMONT et al.,
25
2000; BASBAUM et al., 2009; QUEME et al., 2017; GARCIA, et al., 2001).
Nas circunstâncias fisiológicas normais, os estímulos ativam nociceptores de
alto limiar associados às fibras de Aδ e C para sinalizar um insulto nocivo. Nos
estímulos nocivos são associados a um grau de inflamação do tecido que se inicia
com uma cascata de eventos celulares e subcelulares sensibilizantes. As células
danificadas e as fibras aferentes primárias liberam uma série de mediadores
químicos, incluindo substância P, neuroquinina A e peptídeo relacionado com o gene
da calcitonina, com efeitos sobre a excitabilidade das fibras sensoriais e simpáticas
(LAMONT et al., 2000; BASBAUM et al., 2009; GAYNOR; MUIR III, 2009; GARCIA,
et al., 2001).
Esses mediadores promovem vasodilatação com extravasamento de
proteínas plasmáticas e recrutamento de células inflamatórias. Linfócitos,
mastócitos, plaquetas, macrófagos contribuem para um complexo de mediadores
inflamatórios, incluindo bradicinina, ions de hidrogênio, serotonina, norepinefrina,
histamina, citocinas, fator de crescimento nervoso, íons de potássio e produtos das
vias ciclo-oxigenase e lipoxigenase do metabolismo do ácido araquidônico. Elas
agem de forma sinérgica, gerando uma sopa sensibilizante que diminui o limite de
resposta para Aδ e ativação da fibra C (LAMONT et al., 2000; BASBAUM et al.,
2009; GAYNOR; MUIR III, 2009; GARCIA, et al., 2001).
Os nociceptores "silenciosos" também contribuem para o entendimento da
sensibilização periférica. Estes são uma classe de fibras C polimodais que
demonstram pouca ou nenhuma atividade; contudo, são sensíveis aos efeitos de
inflamação local (LAMONT et al., 2000; BASBAUM et al., 2009; GAYNOR; MUIR III,
2009; GARCIA, et al., 2001).
Na hiperalgesia secundária ocorre à liberação de neuropeptídeos (substância
P e peptídeo relacionado ao gene da calcitonina), os quais aumentam a resposta
inflamatória por causa da ocorrência de vasodilatação local, degranulação de
mastócitos e extravasamento do plasma. Com isso, se realizada a inibição da
substância P, evitar-se-á o desenvolvimento da hiperalgesia secundária (LAMONT et
al., 2000; BASBAUM et al., 2009; GAYNOR; MUIR III, 2009; GARCIA, et al., 2001).
26
3.1.1.3 Sensibilização central
A sensibilização central é realizada por impulsos sensoriais transmitidos pelas
fibras C, que terminam nas camadas mais superficiais do corno posterior da medula
espinhal. Essa sensibilização se caracteriza por descargas prolongadas após
estímulos repetidos, pela atividade espontânea aumentada, redução de limiar ou
aumento na responsividade a impulsos aferentes e expansão dos campos receptivos
periféricos. As mudanças na medula espinhal ocasionam hipersensibilidade de
mecanorreceptores de baixo limiar e faz com que a sensação dolorosa possa ser
conduzida através de fibras Aβ. Lesões periféricas podem induzir plasticidade em
estruturas supra-espinhais afetando a resposta à dor (GARCIA et al., 2001;
GAYNOR; MUIR III, 2009; JI et al., 2018; WINSLOW et al., 2018).
Com a amplificação do processo inflamatório periférico, ocorre participação de
fibras de baixo limiar e facilitação da transmissão nociceptiva na medula, o que pode
gerar dor no membro fantasma, aumentar a alodinia, a agonia e o desconforto do
paciente (GAYNOR; MUIR III, 2009). Percebe-se que caso essa sensibilização
central continue sem que haja uma interrupção, certamente ocasionará dor contínua
(com duração acima de várias horas). Quando se tem desenvolvimento da
sensibilização central no SNC, há alteração nos padrões de memória, assim como a
memória da dor pode ser alterada (LAMONT et al., 2000; BASBAUM et al., 2009;
GAYNOR; MUIR III, 2009; JI et al., 2018; WINSLOW et al., 2018).
Diferenças na excitabilidade de neurônios e/ou ativação das células da glia da
medula espinhal podem ocasionar hiperalgesia primária (BASBAUM et al., 2009).
A sensibilização central representa alterações plásticas de neurônios na
coluna dorsal da medula espinhal, modulação da transmissão nociceptiva,
desinibição e modificação neuronal. Estímulos de alta frequência gerados por
estímulos nociceptivos intensos ou sustentados resultam em liberação de glutamato,
gerando potenciais excitatórios pós-sinápticos que duram dezenas de segundos. Ao
aumento progressivo da resposta elétrica no corno dorsal da medula em resposta a
estímulos repetitivos das fibras C, chama-se somação temporal (wind-up)
(GAYNOR; MUIR III, 2009; LAMONT et al., 2000; BALIKI; APKARIAN, 2015).
O wind-up é mediado por receptores NMDA, ligando-se ao glutamato; e
receptores da taquicinina, que ligam-se à substância P e à neurocinina A. A ativação
de receptores NMDA resulta em influxo de cálcio e ativação da proteína cinase C,
27
modificando estruturalmente o canal de NMDA e aumentando sua sensibilidade ao
glutamato. É um processo contínuo de dor, ocasionando dor contínua, inflexível e
não tratável (GAYNOR; MUIR III, 2009; LAMONT et al., 2000; BALIKI; APKARIAN,
2015).
3.1.1.4 Receptor NK1 e substância P
As taquicininas pertencem à família de peptídeos e são formadas pela
substância P, neurocinina A e neurocinina B (GONZALEZ-SANTANA et al., 2016).
Elas são distribuídas nos sistema nervoso central (SNC) e sistema nervoso periférico
(SNP) (PENNEFATHER et al., 2004; PATACCHINI; MAGGI, 2001; QUARTARA;
MAGGI, 1998; QUARTARA; MAGGI, 1997; SARIA, 1999).
A substância P e a neurocinina A estão localizados no SNC e nos terminais
dos neurônios sensoriais aferentes primários, há estudos que investigam a presença
delas em fibroblastos, células do músculo liso intestinal, vias aéreas e órgãos
reprodutivos. A substância P e a neurocinina A são liberadas nas terminações
nervosas, na medula espinhal e na periferia, desempenhando papel de
neurotransmissores excitatórios (VINK et al., 2017; PENNEFATHER et al., 2004;
PATACCHINI; MAGGI, 2001; QUARTARA; MAGGI, 1998; SARIA, 1999; MUÑOZ et
al., 2017).
Em relação à substância P, constatou-se a sua presença em humanos e ratos
nas células de Leydig, diferentes tipos de células inflamatórias e imunes e células
endoteliais. Liberada de neurônios sensoriais periféricos, a substância P está
presente na dor inflamatória e neuropática (VINK et al., 2017; PENNEFATHER et al.,
2004; PATACCHINI; MAGGI, 2001; QUARTARA; MAGGI, 1998; MUÑOZ et al.,
2017; QUARTARA; MAGGI, 1997; SARIA, 1999).
Os receptores das taquicininas fazem parte da família de receptores
acoplados à proteína G, existindo três tipos: receptor neurocinina 1 (NK-1), receptor
neurocinina 2 (NK-2), receptor neurocinina 3 (NK-3) (GONZALEZ-SANTANA et al.,
2016).
O receptor NK-1 tem afinidade especial com a substância P, expressando-se
em células endoteliais vasculares, músculos, neurônios e diferentes tipos de células
imunes (MUÑOZ et al., 2017). No nível central, esse receptor ativa o reflexo emético,
regula função respiratória e cardiovascular. Já na medula espinhal, eles são ativados
na transmissão sináptica (CHEN et al., 2017; PENNEFATHER et al., 2004;
28
PATACCHINI; MAGGI, 2001; QUARTARA; MAGGI, 1998; QUARTARA; MAGGI,
1997; SARIA, 1999).
O receptor NK-2 está presente nos núcleos cerebrais específicos do SNC e
em tecidos periféricos. NK-3, além do SNC, pode ser observado no pulmão, em
neurônios entéricos do intestino de diferentes espécies, no fígado, no útero de rato e
humano, na veia mesentérica e no músculo esquelético humano (PENNEFATHER et
al., 2004; PATACCHINI; MAGGI, 2001; QUARTARA; MAGGI, 1998; QUARTARA;
MAGGI, 1997; SARIA, 1999).
Os antagonistas do receptor NK-1 podem ter aplicação a nível central como
antieméticos, analgésicos e no tratamento de incontinência urinária. Além dessas
indicações, esses agentes podem ser utilizados em nível periférico nas doenças
inflamatórias intestinais, artrites, inflamações e cistites (VINK et al., 2017;
QUARTARA; MAGGI, 1998).
Assim, diante da complexidade e da amplitude do processo envolvendo
receptores, um estudo proposto foi a utilização de ratos para testar a ação da
substância P e ativação do receptor NK-1 na porção da medula ventro-medial rostral
em mecanismos que envolvem a hiperalgesia. Comprovou-se o envolvimento deles
na hiperalgesia térmica e na via descendente da dor, facilitando hiperalgesia no nível
da coluna vertebral, interagindo ainda com os receptores ácido gama-aminobutírico
(GABAa) e N-metil D-Aspartato (NMDA) (LAGRAIZE et al., 2010).
Outro estudo demonstra que neurônios localizados na medula ventro-medial
rostral expressam o receptor NK-1, o qual tem papel no desenvolvimento, na
manutenção da hiperalgesia, e também na modulação descendente da transmissão
nociceptiva na medula espinhal. Além disso, a substância P presente nesses
neurônios produziu hiperalgesia, entretanto quando houve a injeção de antagonista
do receptor NK-1 pôde ser observada a redução da mesma (KHASABOV; SIMONE,
2013).
Mais estudos sugerem que a substância P possui ações bimodais na porção
da medula ventro-medial rostral, desenvolvendo hiperalgesia e hipersensibilidade
tátil. Assim, pode-se inferir que ela tem ações a depender do tipo do estímulo e da
modalidade da lesão, o que demanda a realização de estudos para melhor
esclarecer a eficácia dos antagonistas de receptores NK-1 nos mecanismos
fisiopatológicos nociceptivos (HAMITY et al., 2010).
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Por sua vez, para avaliação da substância P em comportamentos
nociceptivos, hiperalgesia térmica e mecânica, assim como para avaliar o papel do
NK-1 em dor orofacial, realizou-se um estudo no qual se aplicava uma injeção com a
substância na parte superior do lábio de ratos. Nele foi constatado que a substância
P e o NK-1 periférico participam na hiperalgesia de calor associada à inflamação ou
lesão do nervo, e dor persistente em região orofacial. Constatou-se assim que a
substância P é uma mediadora no processo nociceptivo nos gânglios trigeminais
(TEODORO et al., 2013).
Em outra pesquisa a inflamação da articulação temporomandibular (ATM)
provoca liberação de substância P ativando o receptor NK-1, os quais são regulados
pelos neurônios dos gânglios trigeminais. A aplicação local de bloqueadores de
receptor NK-1 nos gânglios trigeminais realizada com o intuito de entender melhor a
alodinia inflamatória e os mecanismos que envolvem distúrbios na ATM. A partir
disso, pôde ser discutida a hipótese de que a supressão da sensibilização periférica
pode ser um tratamento eficaz para o desenvolvimento de alodinia/hiperalgesia
devido à sensibilização central (TAKEDA et al., 2012).
3.2 Técnicas adjuvantes de analgesia A analgesia se mostra como a redução na intensidade da percepção da dor.
Limita ou interrompe o processo nociceptivo em um ou mais pontos situados entre
os nociceptores periféricos e o córtex cerebral, permite estabilidade autonômica, o
que minimiza as alterações da pressão sanguínea e frequência cardíaca, diminui a
vasoconstrição periférica e aumento da frequência respiratória (LAMONT et al.,
2000; LAMONT, 2008).
Em geral, técnicas adjuvantes reduzem a necessidade total dos anestésicos,
proporcionando o bom controle da dor e mínimos efeitos adversos. Uma técnica
utilizada é a administração de bolus com repetidas injeções e infusão contínua de
cetamina e lidocaína. Trata-se de protocolo que proporciona uma concentração
constante desses fármacos, com recuperação mais rápida e equilíbrio dos níveis
plasmáticos (AGUIRRE et al., 2014; KAKA et al., 2014; KAKA et al., 2016).
Para evitar picos e vales associados à administração oral e também quando
se faz somente em bolus, devido à produção de uma concentração plasmática
constante do fármaco, a infusão contínua é feita através de injeção lenta do fármaco
30
(GAYNOR; MUIR III, 2009; CHENG; ILFELD, 2017).
A combinação de lidocaína e cetamina em infusão contínua pode evitar o
desenvolvimento da sensibilização central, reduzindo o desconforto e dor no pós-
operatório bem como da concentração alveolar mínima do anestésico inalatório
(MATSUBARA et al., 2009). Tal associação pode ser utilizada para proporcionar uma
analgesia profunda e multimodal em cães e cavalos (MUIR et al., 2003; ENDERLE
et al., 2008; KAKA et al., 2014). Isso ocorre devido ao efeito analgésico e sedativo
de ambos (VALVERDE et al., 2004; WILSON et al., 2008).
3.2.1 Cetamina Anestésico dissociativo derivado da fenciclidina, possui dois isômeros: S+
cetamina e R- cetamina (EPSTEIN, 2014). O isômero positivo é três vezes mais
potente como anestésico e duas a quatro vezes mais potentes como analgésico
quando administrado por via sistêmica (MUIR, 2010; OLIVEIRA et al., 2004).
Fármaco hidrossolúvel, rapidamente absorvível após a sua administração,
com pH 3,5, devido ao seu caráter ácido possui propriedades irritantes quando
administrada por via intramuscular. Causa amnésia, perda sensorial, analgesia,
alucinação e paralisia do movimento sem perda da consciência (VASCONCELOS et
al., 2005).
Além disso, a cetamina é reconhecida como antagonista de receptor N-metil-
D-aspartato (NMDA), envolvido na indução e desenvolvimento da sensibilização
central na dor. Assim, ela contribui para analgesia e minimização do wind-up,
atuando no bloqueio pré e pós-sináptico dos receptores NMDA (EPSTEIN, 2014;
SARRAU et al., 2007; PETRENKO et al., 2003).
O NMDA é um receptor glutamatérgico, geralmente são proteínas
multimétricas, composto pelas subunidades NR1 (expressa em neurônios), NR2
(expressa durante o desenvolvimento e em diferentes tipos de neurônios). O canal é
permeável ao cálcio onde despolarizam a célula através da abertura de canais com
entrada de cálcio, são permeáveis também, em menor grau, ao sódio e potássio. O
magnésio nesse processo bloqueia o canal em repouso através da forma voltagem-
dependente, a abertura só ocorre pela despolarização e ligação simultânea dos
agonistas (BRESSAN; PILOWSKY, 2003; LUFT; MENDES, 2005).
31
A cetamina atua como um antagonista não-competitivo do receptor NMDA.
Como o bloqueio é ocasionado pela interação e pode ser revertido muito rápido, há
menor degeneração neurológica e neurotoxicidade. Inibe o influxo de Ca2+ e Na2+,
hiperpolarização e a sensibilização central, resultando, em anestesia local por causa
da estabilização do potencial da membrana neuronal (PERSSON, 2013; CHIZH,
2007; POTTER; CHOUDHURY, 2014).
Além do receptor NMDA, a cetamina possui interação com outros receptores.
O receptor glutamato não-NMDA é inibido pela cetamina e ativado por alfa-amino-3-
hidroxi-metil-5-4-isoxazolpropiónico (AMPA) e pelo cainato. No receptor opioide, o
qual é acoplado à proteína G, a cetamina tem ação agonista e provoca efeito
analgésico leve. Receptores nicotínicos e muscarínicos da acetilcolina são
influenciados pela cetamina, podendo inibir a liberação de acetilcolina, com isso os
efeitos adversos comportamentais podem estar relacionados à inibição da
transmissão colinérgica (LUFT; MENDES, 2005).
Considerada como um potente vasodilatador cerebral com capacidade para o
aumento da pressão intracraniana e do fluxo sanguíneo cerebral, a cetamina possui
maior eficácia em dor somática do que visceral. Em razão da sua interação com
receptores opioides do SNC, da medula espinhal e da antagonização dos receptores
NMDA (BABOS et al., 2013; BRESSAN; PILOWSKY, 2003; LUFT; MENDES, 2005).
Utilização da infusão contínua, combinada com outros fármacos, proporciona
a redução da dor pós-operatória, mantém parâmetros hemodinâmicos estáveis,
diminui o requerimento de opioides, proporcionando uma analgesia prolongada
(BABOS et al., 2013; KAKA et al., 2016; CHIZH, 2007).
Em uma pesquisa com ratos, a cetamina foi utilizada na aplicação de teste de
formalina. Inferiu-se a possibilidade de sua utilização com sucesso analgésico em
administração sistêmica através da diminuição da nocicepção (BERRINO et al.,
2003). Ademais, em outros estudos foi observado alcance na terapêutica dolorosa
nos casos oncológicos, dor neuropática, dor aguda, isquemia, estímulos químicos,
estímulos físicos e procedimentos cirúrgicos associados à dor intensa e ansiedade
(VASCONCELOS et al., 2005).
Utilizou-se bolus e infusão contínua de cetamina, em procedimento cirúrgico
de amputação de membros em cães. Neles foi constatada melhora analgésica no
transcirúrgico e no pós-cirúrgico (WAGNER et al., 2002).
32
3.2.2 Lidocaína A lidocaína é utilizada como anestésico local e como agente antiarrítmico em
medicina veterinária e humana; impede a transmissão de impulsos com bloqueio de
canais de sódio individuais nas membranas neuronais. A lidocaína tem maior
afinidade pelo canal iônico aberto, observado na despolarização (LAURETTI, 2008;
KAKA et al., 2016).
O metabólito ativo da lidocaína é a monoetillglicinexilidida, possui interação
com canais de sódio periféricos e centrais. O bloqueio ocorre do lado intracelular da
membrana e são dependentes da voltagem (LAURETTI, 2008).
A lidocaína por via venosa no nível periférico ou central, dependendo do
tecido lesado, pode minimizar a sensibilização central resultante da lesão do tecido
(LAURETTI, 2008).
A lidocaína administrada por via venosa ocasiona aumento da concentração
liquórica do neurotransmissor acetilcolina, onde atua na exacerbação das vias
descendentes inibitórias da dor, por causa da ligação no subtipo receptor
muscarínico M3, pela inibição de receptores para a glicina e liberação de opioides
endógenos, ocasionando analgesia. Quando atinge a medula espinhal ela reduz
direta ou indiretamente a despolarização pós-sináptica mediada por receptores
NMDA e receptores para neurocinina (LAURETTI, 2008).
Trata-se de anestésico que apresenta a forma de gel, colutório (2-10%) ou em
solução (0,5-2%). Tem alto poder de penetração com duração da ação e potência
moderada. Caracteriza-se por possuir ligação amida de hidrofobicidade moderada;
pode atravessar a barreira placentária e desencadear problemas ao feto. Ademais, é
composta por dois grupos metila no anel aromático que faz com que aumente sua
hidrofobicidade e reduza sua velocidade de hidrólise (LAURETTI, 2008).
Possui amplo uso em anestesias loco-regionais, assim como propriedades
analgésicas quando se utiliza a via de administração intravenosa, obtendo-se
também uma analgesia suplementar durante a anestesia geral, e também inibe o
processo modulatório da nocicepção (WU et al., 2002).
Como a lidocaína atua em terminações nervosas periféricas e centrais, a
depender do tecido que foi lesionado, a sensibilização central que advém de uma
lesão é amenizada pela administração desse fármaco nesses níveis (LAURETTI,
2008). Um estudo mostrou que com a utilização da lidocaína sistêmica pôde ser
33
observada diminuição na resposta dos estímulos periféricos na dor pós-operatória,
sem resposta nos neurônios espinhais em ratos submetidos à incisão de pele
(KAWAMATA et al., 2006).
A infusão contínua de lidocaína possui efeitos benéficos para o paciente, pode
ser utilizada dose entre 50 e 100 µg/Kg/min reduzindo-se o uso do isofluorano e a
concentração alveolar mínima (CAM). Devido aos seus efeitos analgésicos, ajuda a
prevenir a resposta simpática que ocorre no procedimento cirúrgico (VALVERDE et
al., 2004), sendo eficaz para tratamento da dor 24h após o procedimento cirúrgico
de reparação de fraturas em cães (ALVES et al., 2014).
Em estudo de íleo pós-operatório de equino foi comprovada a eficiência da
infusão contínua de lidocaína através da redução de refluxo, melhora clínica do
animal, diminuição no tempo de hospitalização, além de mínimos efeitos colaterais
(MALONE et al., 2006).
Experimento utilizando a lidocaína na forma de bolus e infusão contínua
demonstrou uma redução na CAM de anestésicos inalatórios, resultando na
diminuição da concentração de isofluorano durante a anestesia (ACEVEDO-
ARCIQUE et al., 2014).
O efeito da lidocaína na pressão limiar de distensão duodenal e retal, assim
como no limiar térmico somático em equinos, teve eficácia no quesito antinocicepção
térmica e ainda pôde ser constatada a analgesia somática nos equinos
(ROBERTSON et al., 2005).
Por fim, estudo com ratos avaliando o efeito antinociceptivo, conseguiu relatar
a mediação desse efeito através da ação de receptores muscarínicos e nicotínicos
(ABELSON; HOGLUND, 2002).
3.2.3 Maropitant O maropitant é um antagonista de receptores de neurocinina-1 (NK1) com a
capacidade de bloquear a ação farmacológica da substância P no SNC (BORREGO
et al., 2014; MARQUEZ et al., 2015; RAMSEY et al., 2008; MIKAWA et al., 2015;
FUKUI et al., 2017).
A utilização recente desse fármaco é indicada em pacientes que apresentam
vômito em diversas situações clínicas (LORENZUTTI et al., 2017; BENCHAOUI et
34
al., 2007; YALCIN, KESER, 2017; CONDER et al., 2008; SEDLACEK et al., 2008;
DE LA PUENTE-REDONDO et al., 2007).
Alguns estudos têm demonstrado que o antagonista NK1 foi capaz de reduzir
a CAM do sevofluorano em cães (ALVILLAR et al., 2012; NIYOM et al., 2013; FUKUI
et al., 2017).
Em razão desses estudos ainda não sanarem os questionamentos acerca do
maropitant, no presente experimento utilizou-se o procedimento cirúrgico em que há
como consequência a dor aguda somática, para com isso se possa ter uma melhor
compreensão de sua ação antinociceptiva nos processos de dor aguda pós-
operatória e acumular-se-á mais informações sobre o maropitant e seus efeitos.
35
4 MATERIAL E MÉTODOS 4.1 Animais
Foram utilizadas 24 cadelas provenientes do atendimento clínico do Hospital
Veterinário da Universidade Estadual de Santa Cruz - UESC, Ilhéus, BA. O
experimento possui aprovação pelo Comitê de Ética: Protocolo do CEUA 006/2016.
Os proprietários receberam previamente esclarecimento do procedimento
experimental e, em seguida, autorizaram a inclusão do seu animal no estudo por
meio do termo de consentimento (Anexo 1).
A contenção física para avaliação clínica, a colheita de sangue e a avaliação
pós-operatória foram realizadas de forma cuidadosa utilizando focinheira apropriada
para a espécie.
Os animais foram examinados clinicamente e posteriormente submetidos a
hemograma completo; uréia; creatinina; alanina aminotransferase (ALT); aspartato
aminotransferase (AST); fosfatase alcalina; radiografia do tórax e eletrocardiograma.
Os critérios para seleção dos pacientes foram animais dóceis, normalidade
dos exames laboratoriais, aptidão para procedimento cirúrgico/anestésico com base
em resultado do eletrocardiograma, ausência de metástase pulmonar,
enquadramento na classificação do risco anestésico e cirúrgico segundo a Americam
Society of Anesthesiologists (RODRIGUES et al., 2017) em ASA I e/ou ASA II,
idosos com cardiomiopatia leve, compensada.
Antes do procedimento cirúrgico e anestésico os animais ficaram em jejum
alimentar de 12 horas e de 2 horas de água.
4.2 Grupos experimentais
Em todos os grupos experimentais, antes da medicação pré-anestésica
(MPA) foi realizada avaliação com monitor multiparamétrico1 dos seguintes
parâmetros: temperatura corporal, frequência respiratória, concentração do dióxido
de carbono no ar expirado, frequência cardíaca, pressão arterial sistólica, pressão
arterial média, pressão arterial diastólica. Depois os animais foram submetidos ao
protocolo anestésico padrão, MPA de morfina2 (0,5 mg/kg) por via intramuscular,
1 Monitor Multiparamétrico, T8 Beneveew, Mindray Medical International Limited. 2 Dimorf® 10mg/kg, Laboratório de Dimorf Cristália Produtos Químicos Farmacêuticos Ltda, Itapira – São Paulo, Brasil.
36
utilizando a Escala descritiva simples para avaliar o nível de sedação. Após 15
minutos de MPA, foi feita a tricotomia da região abdominal, patas e para colocação
dos eletrodos, a veia cefálica foi cateterizada e os pacientes receberam como
fluidoterapia de manutenção Ringer com Lactato3 na taxa de 10 mL/kg/h até o
término do procedimento cirúrgico. Estabelecida a fluidoterapia, os animais foram
submetidos à oxigenioterapia 5 minutos antes do momento da realização de
indução. Na indução anestésica, utilizou-se o propofol4 (5 mg/kg), via IV, seguido de
intubação endotraqueal. A manutenção da anestesia foi realizada com anestesia
geral inalatória de isofluorano5. Todos os animais permaneceram em ventilação
mecânica por pressão no modo controlado, sendo utilizado o pico de pressão
inspiratória (PIP) de 10 cm H2O, ajustando-se a frequência respiratória com base
nos valores de concentração de dióxido de carbono no ar expirado (EtCO2), a
relação do tempo inspiratório e expiratório (I:E) de 1:3. Próximo ao final da cirurgia o
modo ventilatório foi mudado para a ventilação mandatória intermitente sincronizado
(SIMV) para que ocorresse o desmame em relação a ventilação mecânica.
Inicialmente, foi fornecido 1 CAM de isofluorano5, e nos casos onde houve uma
elevação de 20% da frequência cardíaca e/ou pressão arterial, a concentração foi
aumentada para 1,5 CAM.
Os animais foram distribuídos em dois grupos (n=12) e receberam os
seguintes tratamentos:
Grupo LK – os animais receberam protocolo anestésico padrão conforme
citado anteriormente. Após indução anestésica, aplicou-se 1,0 mg/kg de cetamina6 e
1,5 mg/kg de lidocaína7, em bolus, e uma taxa de infusão de 10 mcg/kg/min de
cetamina6 e 50 mcg/kg/min de lidocaína7 durante o período transoperatório, e por
mais uma hora depois do final da cirurgia com a utilização de duas bombas de
seringa8.
Grupo LKM – os animais receberam protocolo anestésico padrão conforme
3 Solução Ringer com Lactato 500 mL, Fresenius Kabi Brasil Ltda, Aquiraz - Ceará, Brasil.
4 Propotil® 1%, Bio Chimico®, Instituto Biochimico Indústria Farmacêutica Ltda, Cordovil – Rio de
Janeiro, Brasil. 5 Isofluorano®, solução inalatória, Instituto Biochimico Indústria Farmacêutica Ltda, Penedo/Itatiaia – Rio de Janeiro, Brasil. 6 Quetamina® injetável, Vetnil Indústria e Comércio de Produtos Veterinários Ltda, Louveira - São
Paulo, Brasil. 7 Cloridrato de Lidocaína 2%, Hipolabor Farmacêutica Ltda, Borges/Sabará - Minas Gerais, Brasil. 8 Bomba de seringa, Injectomat Agilia, Fresenius Kabi Brasil Ltda, Aquiraz - Ceará, Brasil e Bomba de seringa BSS-101, Lignea Biosensor.
37
citado anteriormente. Após indução anestésica, aplicou-se 1,5 mg/Kg de maropitant9,
1,0 mg/kg de cetamina6 e 1,5 mg/kg de lidocaína7, em bolus, e taxa de infusão de
100 mcg/kg/h de maropitant9, 10 mcg/kg/min de cetamina6 e 50 mcg/kg/min de
lidocaína7 durante o período transoperatório, e por mais uma hora depois do final da
cirurgia com a utilização de duas bombas de seringa8.
4.3 Preparo do animal e procedimento cirúrgico
A mastectomia radical unilateral foi realizada de forma padronizada para todos
os animais. Foi aplicado antibiótico cefalotina sódica10 na dose de 30 mg/kg por via
intravenosa durante a cirurgia. Após realização da tricotomia e antissepsia da região
ventral (Figura 1), executou-se a incisão cirúrgica ao redor de toda a cadeia mamária
direita ou esquerda através de bisturi convencional. Após dissecção, isolamento e
ligadura dos vasos, o tecido glandular e a pele foram removidos. O padrão de sutura
realizado deveu-se em uma aproximação de subcutâneo com fio de categute (2-0)11,
e por fim sutura de pele com fio de náilon (2-0)12 com padrão de sutura de Wolf
(Figura 2), foi prescrito para casa 5 mg/kg por via oral de enrofloxacina13 por 5 a 10
dias uma vez ao dia.
9 Cerenia® (citrato de maropitant) solução injetável, Zoetis Indústria de Produtos Veterinários Ltda,
Campinas – São Paulo, Brasil. 10
Ceflen®, cefalotina sódica, Agila Especialidades Farmacêuticas Ltda, Campos dos Goytacazes – Rio de Janeiro, Brasil. 11 Fio de sutura categute 2-0, 30 mm, 3/8, 75 cm, esterilizado Raio Gama, Cromado, Technofio Ace Indústria e Comércio Ltda, Goiânia – Goiás, Brasil. 12
Fio de sutura Nylon 2-0, monofilamento preto, 30mm, 3/8, 45 cm, esterilizado Raio Gama Ieto, Technofio Ace Indústria e Comércio Ltda, Goiânia – Goiás, Brasil. 13 Enrofloxacina 50mg, 10 comprimidos, Vencofarma, Brasil.
Figura 1- Imagem fotográfica do préunilateral em uma cadela. animal em decúbito dorsal abombas de infusão no transcirúrg
C
A
fotográfica do pré-operatório de cirurgia de mastectomia radicunilateral em uma cadela. A: animal em decúbito lateral antes da tricotomia. B: animal em decúbito dorsal após a antisepsia do campo operatório. Cbombas de infusão no transcirúrgico.
B
38
operatório de cirurgia de mastectomia radical
: animal em decúbito lateral antes da tricotomia. B: ntisepsia do campo operatório. C: imagem das
39
Figura 2- Imagem fotográfica do transoperatório de cirurgia de mastectomia radical unilateral em uma cadela. A: Incisão ao redor da cadeia mamária. B: hemostasia do campo cirúrgico. C-D: início da aproximação do subcutâneo e redução do espaço morto. E: término da aproximação do subcutâneo e redução do espaço morto. F: bombas de infusão durante o transcirúrgico. G-H: síntese da pele com sutura padrão de Wolf e fio inabsorvível sintético.
A B
C D
E F
G H
40
Figura 3- Avaliação da dor pós-cirúrgica de acordo com o método de Limiar mecânico nociceptivo. A: imagem da ferida cirúrgica. B: imagem do analgesímetro digital. C-D: aplicação da ponteira do analgesímetro digital em diferentes locais para coleta de dados e observação do paciente.
4.4 Avaliação transoperatória
Os momentos avaliados durante o transoperatório foram: M1: antes do início
do procedimento cirúrgico, após a indução; M2: após incisão do subcutâneo; M3:
retirada da cadeia mamária; M4: aproximação do subcutâneo; M5: sutura de pele e
M6: fim da cirurgia.
No decorrer desses momentos foram monitoradas, através de monitor
multiparamétrico1, as seguintes variáveis: temperatura corporal por meio de
termômetro esofágico (T); frequência respiratória (FR); saturação da oxi-
hemoglobina (SpO2); concentração de dióxido de carbono no ar expirado (ETCO2);
concentração de isofluorano no final da expiração (Etiso); frequência cardíaca (FC)
C D
A B
41
pressão arterial sistólica (PAS), pressão arterial média (PAM), pressão arterial
diastólica (PAD) pelo método oscilométrico.
4.5 Avaliação de dor e sedação
Os graus de analgesia e sedação foram mensurados nos seguintes
momentos: T1: término da infusão contínua; T2: 1 hora após término da infusão
contínua; T3: 2 horas após término da infusão contínua; T4: 3 horas após término da
infusão contínua; T5: 4 horas após término da infusão contínua; T6: 5 horas após o
término da infusão contínua. Para as avaliações de dor e sedação utilizaram-se as
escalas:
4.5.1 Escala Descritiva Simples - Sedação
A sedação foi avaliada pela Escala Descritiva Simples com uso de alguns
escores como: (0 - paciente acordado; 1 - paciente pouco deprimido, respondendo a
comandos verbais; 2 – paciente deprimido, respondendo a estímulos táteis; 3 –
paciente muito deprimido, em sono profundo, somente respondendo a estímulos
doloroso) (Adaptada de BORTOLAMI et al., 2013).
4.5.2 Escala Analógica Visual Interativa e Dinâmica (EAVID)
É uma variação da escala analógica visual (EAV) para avaliação de dor e
sedação, graduada de 0 a 100 mm, melhorada por possibilitar a avaliação subjetiva
através da observação do comportamento animal, a interação com o animal e a
palpação da ferida cirúrgica para melhor classificação da dor (LASCELLES, 1995,
1998).
4.5.3 Escala de Classificação Numérica (NRS)
A NRS é derivada da utilização de linhas de 100 mm divididas por 10 e
numerada de acordo. O cão deve ser examinado fora da gaiola para uma marcação
da dor (GUTIERREZ-BLANCO et al., 2015).
42
4.5.4 Escala Composta de Glasgow Modificada (ECGM) Escala comportamental para avaliação da dor aguda, cirúrgica e traumática
baseada em sinais comportamentais específicos representando a dor no cão. O
observador identifica a presença ou ausência de um comportamento, mensurando
alguns critérios como: conforto, postura, vocalização, atenção a ferida cirúrgica,
mobilidade e resposta ao toque. Esses termos descrevem comportamentos
individuais especificamente definidos.
Quadro 1- Escala Composta de Glasgow Modificada (ECGM)
Parâmetros Critérios Peso Do lado de fora do canil e observe
Postura
Rígido: o animal se encontra em decúbito lateral, com as pernas estendidas ou parcialmente estendidas em posição fixa.
1,20
Corcunda: o animal se encontra em posição quadrupedal, com o dorso convexo/recurvado, abdômen retraído; ou com o dorso côncavo e as articulações escápulo-umerais (membros torácicos) em planos mais baixos que os membros pélvicos.
1,13
Normal: o animal pode estar em qualquer posição, apresenta-se confortável e seus músculos relaxados.
0,00
Vocalização Chora: uma extensão do ruído caracterizado por
gemido, porém mais alto e com a boca aberta. 0,83
Geme: som agudo e de curta duração emitido com a boca frequentemente fechada.
0,92
Grita/Berra: som agudo e contínuo, emitido com a boca aberta; o animal apresenta estar inconsolável.
1,75
Não vocaliza. 0,00 Atenção a ferida
cirúrgica Mordendo: aplica a boca e os dentes sobre a ferida cirúrgica, puxa os pontos.
1,40
Lambendo: usa a língua para atingir a ferida cirúrgica. Olhando: desvia a cabeça em direção a ferida cirúrgica. Esfregando: usa a pata ou o chão do canil para atingir a ferida cirúrgica.
0,94
Ignorando: não presta atenção na ferida cirúrgica. 0,00 Abra a porta do canil chame o nome do animal e observe
Mobilidade
Recusa-se a se mover. 1,56 Rígido, duro, inflexível: andar afetado/alterado, também levanta ou senta lentamente, pode ser relutante a se mover.
1,17
Lento ou relutante para levantar e sentar: se levanta ou senta lentamente, mas o andar não está afetado/alterado.
0,87
Claudicando: andar irregular, distribui desigualmente o peso quando anda.
1,46
Normal: levanta e deita sem alterações. 0,00 Resposta ao toque
Chora: resposta vocal curta. Olha para área afetada e abre a boca, emite um som breve e curto.
1,37
Foge/tira o corpo fora: numa tentativa de impedir que a área afetada seja tocada.
0,81
Tenta morder: tenta morder o observador antes ou em 1,38
43
resposta ao toque. Rosna: emite um som baixo e prolongado de advertência antes ou em resposta ao toque. Guarda: impede ou minimiza a pressão na ferida encolhendo-se, curvando-se, protegendo a ferida/pode tensionar a musculatura diante do estímulo.
1,12
Não reage: aceita a pressão firme sobre a área afetada sem as reações mencionadas.
0,00
Dê sua impressão sobre o comportamento e conforto do animal
Comportamento
Agressivo: boca aberta ou lábios retraídos mostrando os dentes, grunhindo, rosnando, tentando morder ou latindo. Deprimido: entorpecido, não responsivo, se mostra relutante a interagir.
1,22
Desinteressado: não abana a cauda quando estimulado, não olha nem interage com o observador.
1,56
Nervoso: os olhos se movem constantemente, movimentos frequentes de cabeça e corpo. Ansioso: expressão de preocupado/inquieto/aflito, olhos abertos com a esclera a mostra, testa franzida. Medroso: animal encolhe-se, guardando o corpo e a cabeça.
1,13
Quieto: permanece imóvel, não emite ruídos, olha quando fala com ele, mas não interage espontaneamente. Indiferente: não responde a sons e ao observador.
0,87
Contente: interessado nos sons; interage com o observador, responsivo e alerta. Saltitante: abana a cauda, pula no canil, vocaliza alegremente com frequência e emite ruídos excitatórios.
0,08
Conforto Desconfortável: animal muda constantemente de posição ou desloca constantemente partes do corpo; anda em círculos; demonstra impaciência.
1,17
Confortável: o animal se encontra descansado e relaxado, há ausência de resposta aversiva ou posição corpórea anormal; está calmo/paciente, permanece na mesma posição facilmente.
0,00
Fonte: REID et al., 2007.
4.5.5 Avaliação do limiar mecânico nociceptivo
Para realização do limiar de sensibilidade mecânica, foi utilizado o aparelho
de analgesímetro digital14. Esse aparelho possui um transdutor de pressão
conectado a um contador digital de força expressa em gramas (g) (BERTOLINI et al.,
2012). O contato do transdutor de pressão à área primária e secundária da ferida
cirúrgica foi realizado através de uma ponteira de polipropileno adaptada.
Em cada animal realizou-se uma pressão aplicada em 3 pontos primários com
3 repetições em cada ponto, e em 3 pontos secundários com 3 repetições,
respectivamente na ferida cirúrgica e 5 cm afastado da ferida. Foram consideradas
respostas positivas, as quais, os animais demonstraram qualquer alteração física em
14
Analgesímetro digital, modelo EFF 301, Insight, Brasil.
44
relação à pressão realizada com o aparelho. O valor da força em gramas foi
registrado e considerado como limiar de sensibilidade mecânica. Todo o processo foi
realizado em diferentes momentos durante o período de avaliação após o
procedimento cirúrgico e, para evitar o estresse e agitação dos animais durante a
realização do teste, as cadelas foram avaliadas quando estavam deitadas (Figura 3).
4.6 Analgesia de resgate
Nas avaliações de analgesia, com a utilização das escalas no período pós-
cirúrgico, quando foi observado na EAVID 33% (LASCELLES, 1995 e 1998) da
pontuação máxima e/ou na ECGM um aumento maior que 50% (REID et al, 2007),
os animais recebiam terapia de resgate com 0,2 mg/kg/IM de morfina2. Após a última
avaliação, para todos os animais foram administrado e prescrito 0,2 mg/kg/IM de
meloxicam15 e por mais 4 dias 0,1 mg/kg por via oral; 25 mg/kg/IM de dipirona16, a
cada 8h quando necessário, 4 mg/kg/IM de tramadol17 e por mais 4 dias, via oral, a
cada 8h.
4.7 Avaliação da ferida cirúrgica e cicatrização
Proprietário recebia um questionário (Anexo 2) que foi respondido com a
avaliação do animal do 1º dia até o 10º dia de pós-operatório, a partir da observação
do comportamento em relação à atenção a ferida cirúrgica. Para tanto, foram
utilizadas as seguintes manifestações de comportamentos: (1) Usa a boca e os
dentes na área da ferida, puxando os pontos; (2) Lambe a área da ferida; (3) Olha
em direção a área da ferida; (4) Usa a pata para coçar a área da ferida; (5) Não
manifesta nenhuma atenção a ferida cirúrgica ou área adjacentes.
Sobre o processo de cicatrização, no 10° dia pode ser observado possíveis
complicações como edema, inflamação, infecção, deiscência e rejeição de pontos,
por meio da escala descritiva simples, da seguinte forma: (0) Ótima cicatrização (1)
Boa cicatrização, mas com formação de crostas e pequena reação inflamatória (2)
Cicatrização regular, com saída de pelo menos um ponto, mas sem deiscência (3)
15Maxicam 2% injetável 50 ml, Ourofino Saúde Animal Ltda, Cravinhos - São Paulo, Brasil e Maxicam 0,5 mg, 10 comprimidos, Ourofino Saúde Animal Ltda, Cravinhos - São Paulo, Brasil. 16
Santidor (dipirona monoidratada) 1g/2Ml, via IM/IV, Santisa Laboratório Farmacêutica S.A., Bauru – São Paulo, Brasil. 17Cloridrato de tramadol 100mg/2mL, União Química Farmacêutica Nacional S/A, Pouso Alegre - Minas Gerais, Brasil e Cloridrato de Tramadol 50mg, 10 Comprimidos, EMS, Brasil.
45
Cicatrização ruim, com saída de vários ou todos os pontos e consequente ocorrência
de deiscência parcial ou total.
4.8 Análise estatística
Utilizou-se para realização de análise estatística o delineamento inteiramente
casualisado. Os resultados foram submetidos a teste de comparação das médias
pelo Teste t-Student. Para as variáveis que não seguiram a distribuição foi utilizado
teste não paramétrico de Mann-whitney e Friedman. Já para comparação da taxa de
sobrevivência (curva de Kaplan-Meier) entre os grupos foi utilizado o teste de
logrank. Em todos os testes o nível de significância foi de 5%.
46
5 RESULTADOS
58,3% das cadelas submetidas à este trabalho tinham raça definida, sendo:
29,2% Pinscher, 12,5% Poodle, 8,3% Pastor alemão, 4,2% Yorkshire e 4,2%
Dachshund. Os demais animais, 41,7% não tinham raça definida.
No período pré-operatório foi possível observar que 33,3% (4 animais) do
grupo LK e 25% (3 animais) do grupo LKM apresentavam-se inquietos, nervosos e
ofegantes durante a avaliação no M0 (antes da MPA), causando assim, elevação
dos parâmetros de frequências respiratória e cardíaca.
Não foram encontradas variações significativas entre os grupos em relação ao
peso, dose de propofol, tempo de cirurgia e tempo de extubação (Tabela 1). No
entanto, foram encontradas complicações anestésicas que requereram tratamento
em 33,3% dos pacientes estudados. As intercorrências encontradas mais
comumente observadas foram hipotensão arterial (25%) e bradicardia (8,3%).
Nos pacientes que apresentaram hipotensão arterial durante a cirurgia foi
administrado dobutamina (5 mcg/kg/min) até restabelecimento da normotensão e no
caso da bradicardia foi administrado atropina (0,02 mg/kg).
Tabela 1- Raças acometidas, peso, dose do propofol, tempo de cirurgia, tempo de extubação e intercorrências anestésicas das cadelas submetidas à mastectomia radical unilateral, submetidas à infusão contínua de lidocaína e cetamina (LK) e infusão contínua de lidocaína, cetamina e maropitant (LKM).
LK LKM
Raça
Sem raça definida, Yorkshire, Pastor alemão, Pinscher, Poodle.
Sem raça definida, Dachshund, Pastor alemão, Pinscher, Poodle.
Peso (kg) 10 ± 8,6
12,1 ± 9,6
Dose do Propofol (mg/kg)
4,7 ± 0,9
4,3 ± 1,3
Tempo de
cirurgia (min.)
Tempo de extubação (min.)
53 ± 15,5
10,6 ± 5,9
62,7 ± 19,9
13,5 ± 8,7
Intercorrências anestésicas
1 (bradicardia), 1 (hipotensão) 5 (hipotensão), 1 (bradicardia)
47
TEMPERATURA (T) A temperatura corporal dos animais se comportou de forma semelhante entre
os grupos estudados. No entanto, dentro de cada grupo houve diferença significativa
com declínio dos valores no decorrer dos momentos (Tabela 2 e Figura 4).
Tabela 2– Médias (x), desvios padrão (s) e coeficientes de variação (CV) da temperatura (C°) de cadelas submetidas à mastectomia radical unilateral, infusão contínua de lidocaína e cetamina (LK), infusão contínua de lidocaína, cetamina e maropitant (LKM) avaliadas em sete momentos.
M0 M1 M2 M3 M4 M5 M6
LK x 38,7aA
36,6bA
36cA
35,7cA
35dA
35daA
34,9daA
s 0,7 0,7 0,6 0,7 1,3 0,7 0,7
CV (%) 1,8 1,9 1,7 2,0 3,7 2 2
LKM x 38,4aA
36,8bA
36,1cA
36cA
35,6cdA
35deA
34,9eA
s 1,1 0,7 0,9 0,8 0,9 1,1 1,1
CV (%) 2,9 1,9 2,5 2,2 2,5 3,1 3,2
-Médias seguidas da mesma letra minúscula na linha, não diferem entre si (p<0,05). -Médias seguidas da mesma letra maiúscula na coluna, não diferem entre si (p<0,05).
Figura 4- Variação de médias da temperatura (°C) de cadelas submetidas à mastectomia radical unilateral, infusão contínua de lidocaína e cetamina (LK), infusão contínua de lidocaína, cetamina e maropitant (LKM) avaliadas em sete momentos.
M0 M1 M2 M3 M4 M5 M632
34
36
38
40
42
Momentos
Te
mp
era
tura
(°C
)
LK
LKM
48
FREQUÊNCIA RESPIRATÓRIA (FR) Ao comparar os grupos foi constatada diferença significativa na média do M0,
a qual apresentou valor maior no grupo LKM. Além disso, dentro do grupo LK e LKM
foram observadas diferenças estatísticas entre o M0 e demais momentos (Tabela 3
e Figura 5).
Tabela 3– Médias (x), desvios padrão (s) e coeficientes de variação (CV) da frequência respiratória (mov./min.) de cadelas submetidas à mastectomia radical unilateral, infusão contínua de lidocaína e cetamina (LK), infusão contínua de lidocaína, cetamina e maropitant (LKM) avaliadas em sete momentos.
M0 M1 M2 M3 M4 M5 M6
LK x 40,2bA
11,5aA
10,9aA
11,2aA
11,4aA
11,9aA
11,9aA
s 25,7 0,9 1,9 2,1 2,6 3,9 3,4
CV (%) 64,0 7,9 17,2 19,0 22,6 32,9 28,5
LKM x 76,7bB
10,9aA
11,8aA
10,6aA
10,8aA
11,3aA
11,3aA
s 60,7 1,00 2,8 1,6 1,3 2,6 3,3
CV (%) 79,1 9,1 24,1 14,8 11,7 22,7 29,0
-Médias seguidas da mesma letra minúscula na linha, não diferem entre si (p<0,05). -Médias seguidas da mesma letra maiúscula na coluna, não diferem entre si (p<0,05).
Figura 5- Variação de médias da frequência respiratória (mov./min.) de cadelas submetidas à mastectomia radical unilateral, infusão contínua de lidocaína e cetamina (LK), infusão contínua de lidocaína, cetamina e maropitant (LKM) avaliadas em sete momentos.
49
SATURAÇÃO DA OXI-HEMOGLOBINA (SpO2) Na avaliação da SpO2 foi observada relativa igualdade entre os dois grupos,
não havendo diferença significativa (Tabela 4 e Figura 6).
Tabela 4– Médias (x), desvios padrão (s) e coeficientes de variação (CV) da SpO2 (%) de cadelas submetidas à mastectomia radical unilateral, infusão contínua de lidocaína e cetamina (LK), infusão contínua de lidocaína, cetamina e maropitant (LKM) avaliadas em seis momentos.
M1 M2 M3 M4 M5 M6
LK x
97,6aA
98,5aA
98,1aA
98,8aA
98,8aA
98,8aA
s 2,6 1,0 3,2 1,5 1,9 2,04
CV (%) 2,7 1,0 3,2 1,5 1,9 2,1
LKM x 97,9aA
98,8aA
98,4aA
98,4aA
98,5aA
98,8aA
s 2,2 1,3 1,6 1,6 1,2 1,2
CV (%) 2,2 1,3 1,6 1,6 1,3 1,2
-Médias seguidas da mesma letra minúscula na linha, não diferem entre si (p<0,05). -Médias seguidas da mesma letra maiúscula na coluna, não diferem entre si (p<0,05).
Figura 6- Variação de médias da saturação da oxi-hemoglobina (%) de cadelas submetidas à mastectomia radical unilateral, infusão contínua de lidocaína e cetamina (LK), infusão contínua de lidocaína, cetamina e maropitant (LKM) avaliadas em seis momentos.
50
CONCENTRAÇÃO DE DIÓXIDO DE CARBONO NO AR EXPIRADO (ETCO2) O parâmetro ETCO2 não apresentou diferença significativa entre os grupos,
mas dentro do grupo LKM no M0 houve diferença com diminuição do valor
comparando com os outros momentos (Tabela 5 e Figura 7).
Tabela 5– Médias (x), desvios padrão (s) e coeficientes de variação (CV) da ETCO2 (mmHg) de cadelas submetidas à mastectomia radical unilateral, infusão contínua de lidocaína e cetamina (LK), infusão contínua de lidocaína, cetamina e maropitant (LKM) avaliadas em sete momentos.
M0 M1 M2 M3 M4 M5 M6
LK x 32,6aA
35,4aA
33,8aA
34,9aA
35,6aA
35,8aA
36,1aA
s 6,5 6,5 5,3 8,4 6,9 7,0 6,65
CV (%) 19,8 18,3 15,6 24,0 19,3 19,7 18,4
LKM x 26,4bA
35,2aA
31,5aA
33,8aA
34,9aA
32,6aA
33,8aA
s 11,2 8,6 6,8 8,5 7,7 7,5 8,4
CV (%) 42,7 24,5 21,6 25,3 22,1 23,0 24,7
-Médias seguidas da mesma letra minúscula na linha, não diferem entre si (p<0,05). -Médias seguidas da mesma letra maiúscula na coluna, não diferem entre si (p<0,05).
ET
CO
2(m
mH
g)
Figura 7- Variação de médias da concentração de dióxido de carbono no ar expirado (mmHg) de cadelas submetidas à mastectomia radical unilateral, infusão contínua de lidocaína e cetamina (LK), infusão contínua de lidocaína, cetamina e maropitant (LKM) avaliadas em sete momentos.
51
CONCENTRAÇÃO DE ISOFLUORANO NO FINAL DE EXPIRAÇÃO (Etiso) Não foi observada diferença significativa entre os grupos durante os
momentos avaliados.
Ademais, embora não tenham sido observadas variações significativas entre
os momentos no grupo LK, no grupo LKM foram identificadas variações significativas
nas médias dos momentos iniciais (M2 e M3) da cirurgia em relação aos outros
momentos, com aumento na concentração do anestésico inalatório (Tabela 6 e
Figura 8).
Tabela 6– Médias (x), desvios padrão (s) e coeficientes de variação (CV) da concentração de isofluorano no final da expiração de cadelas submetidas à mastectomia radical unilateral, infusão contínua de lidocaína e cetamina (LK), infusão contínua de lidocaína, cetamina e maropitant (LKM) avaliadas em seis momentos.
M1 M2 M3 M4 M5 M6
LK x 1,3aA
1,4aA
1,4aA
1,3aA
1,4aA
1,3aA
s 0,17 0,20 0,17 0,15 0,17 0,16
CV (%) 13,3 14,1 12,5 11,7 12,8 12,1
LKM x 1,2aA
1,5bA
1,4bA
1,3aA
1,3aA
1,2aA
s 0,21 0,28 0,17 0,14 0,16 0,17
CV (%) 17,8 19,2 12,0 10,5 12,8 14,3
-Médias seguidas da mesma letra minúscula na linha, não diferem entre si (p<0,05). -Médias seguidas da mesma letra maiúscula na coluna, não diferem entre si (p<0,05).
Figura 8- Variação de médias da concentração de isofluorano no final da expiração de cadelas submetidas à mastectomia radical unilateral, infusão contínua de lidocaína e cetamina (LK), infusão contínua de lidocaína, cetamina e maropitant (LKM) avaliadas em seis momentos.
52
FREQUÊNCIA CARDÍACA (FC) A frequência cardíaca entre os grupos não apresentou diferença estatística
significante, comportando-se de forma quase idêntica em todos os momentos.
Entretanto dentro do grupo LK houve diferença estatística no M0 em relação ao M1
(Tabela 7 e Figura 9).
Tabela 7– Médias (x), desvios padrão (s) e coeficientes de variação (CV) da freqüência cardíaca (bat./min.) de cadelas submetidas à mastectomia radical unilateral, infusão contínua de lidocaína e cetamina (LK), infusão contínua de lidocaína, cetamina e maropitant (LKM) avaliadas em sete momentos.
M0 M1 M2 M3 M4 M5 M6
LK x 121,7bA
102,2aA
111,0aA
109,1aA
106,3aA
105,6aA
107,9aA
s 20,7 23,5 24,1 28,1 25,2 25,9 21,37
CV (%) 17,0 23,0 21,7 25,8 23,7 24,5 19,8
LKM x 123,3aA
112,3aA
106,7aA
107,8aA
114,3aA
105,8aA
107,6aA
s 25,3 24,7 24,3 24,1 26,1 23,9 22,2
CV (%) 20,5 22,0 22,8 22,3 22,9 22,6 20,6
-Médias seguidas da mesma letra minúscula na linha, não diferem entre si (p<0,05). -Médias seguidas da mesma letra maiúscula na coluna, não diferem entre si (p<0,05).
Figura 9- Variação de médias da frequência cardíaca (bat./min.) de cadelas submetidas à mastectomia radical unilateral, infusão contínua de lidocaína e cetamina (LK), infusão contínua de lidocaína, cetamina e maropitant (LKM) avaliadas em sete momentos.
53
PRESSÃO ARTERIAL SISTÓLICA (PAS) Não foi observada diferença estatística entre os grupos, no entanto houve
diferença dentro dos dois grupos no M1 em comparação aos outros momentos
(Tabela 8 e Figura 10).
Tabela 8– Médias (x), desvios padrão (s) e coeficientes de variação (CV) da pressão arterial sistólica (mmHg) de cadelas submetidas à mastectomia radical unilateral, infusão contínua de lidocaína e cetamina (LK), infusão contínua de lidocaína, cetamina e maropitant (LKM) avaliadas em sete momentos.
M0 M1 M2 M3 M4 M5 M6
LK x 122,0aA
88,9bA
105,3aA
106,8aA
107,6aA
113,8aA
112,5aA
s 38,0 28,0 36,7 34,0 30,6 39,2 34
CV (%) 31,2 31,6 34,8 31,9 28,4 34,4 30,2
LKM x 124,1aA
83,3bA
98,3aA
93,8aA
97,9aA
90,5aA
97,1aA
s 23,6 24,1 26,2 37,3 23,9 27,9 10,6
CV (%) 19,2 28,9 26,6 39,7 24,4 30,9 11,0
-Médias seguidas da mesma letra minúscula na linha, não diferem entre si (p<0,05). -Médias seguidas da mesma letra maiúscula na coluna, não diferem entre si (p<0,05)
Figura 10- Variação de médias da pressão arterial sistólica (mmHg) de cadelas submetidas à mastectomia radical unilateral, infusão contínua de lidocaína e cetamina (LK), infusão contínua de lidocaína, cetamina e maropitant (LKM) avaliadas em sete momentos.
54
PRESSÃO ARTERIAL MÉDIA (PAM) A PAM não apresentou diferença significativa na média entre os grupos.
Enquanto dentro do grupo LK houve variação entre os momentos, no grupo LKM
somente foi observada mudança no momento M1 em relação aos outros momentos
(Tabela 9 e Figura 11).
Tabela 9– Médias (x), desvios padrão (s) e coeficientes de variação (CV) da pressão arterial média (mmHg) de cadelas submetidas à mastectomia radical unilateral, infusão contínua de lidocaína e cetamina (LK), infusão contínua de lidocaína, cetamina e maropitant (LKM) avaliadas em sete momentos.
M0 M1 M2 M3 M4 M5 M6
LK x 94,4aA
62,8abA
66,5abA
77,0abA
81,6abA
88,8acA
85,6acA
s 30,7 21,2 18,8 19,2 19,9 27,8 27,8
CV (%) 32,5 33,8 28,3 24,9 24,3 31,3 32,4
LKM x 91,0aA
63,7bA
76,9aA
71,8aA
69,6aA
71,4aA
71,3aA
s 44,5 16,3 27,3 13,7 8,8 19,7 7,3
CV (%) 48,8 25,5 35,5 19,1 12,6 27,7 10,2
-Médias seguidas da mesma letra minúscula na linha, não diferem entre si (p<0,05). -Médias seguidas da mesma letra maiúscula na coluna, não diferem entre si (p<0,05)
Figura 11- Variação de médias da pressão arterial média (mmHg) de cadelas submetidas à mastectomia radical unilateral, infusão contínua de lidocaína e cetamina (LK), infusão contínua de lidocaína, cetamina e maropitant (LKM) avaliadas em sete momentos.
55
PRESSÃO ARTERIAL DIASTÓLICA (PAD) Não houve diferença significativa entre as médias nos grupos. O grupo LK
apresentou diferenças entre os diferentes momentos durante o transcirúrgico. O
grupo LKM apresentou variações significativas entre o M0 e os demais momentos
(Tabela 10 e Figura 12).
Tabela 10– Médias (x), desvios padrão (s) e coeficientes de variação (CV) da pressão arterial diastólica (mmHg) de cadelas submetidas à mastectomia radical unilateral, infusão contínua de lidocaína e cetamina (LK), infusão contínua de lidocaína, cetamina e maropitant (LKM) avaliadas em sete momentos.
M0 M1 M2 M3 M4 M5 M6
LK x 89,0aA
52,8bA
54,2bA
64,0abA
65,4abA
75,4acA
79,6acA
s 17,5 12,9 18,6 18,5 19,8 22,0 18,3
CV (%) 19,7 24,4 34,4 28,9 30,2 29,1 23,6
LKM x 88,2aA
51,3bA
66,4bA
61,6bA
57,6bA
65,8bA
64,0bA
s 17,0 15,1 26,8 12,1 8,7 28,5 14,2
CV (%) 19,27 29,4 40,4 19,6 15,1 43,3 22,2
-Médias seguidas da mesma letra minúscula na linha, não diferem entre si (p<0,05). -Médias seguidas da mesma letra maiúscula na coluna, não diferem entre si (p<0,05).
Figura 12- Variação de médias da pressão arterial diastólica (mmHg) de cadelas submetidas à mastectomia radical unilateral, infusão contínua de lidocaína e cetamina (LK), infusão contínua de lidocaína, cetamina e maropitant (LKM) avaliadas em sete momentos.
56
ESCALA DESCRITIVA SIMPLES Não foi observada diferença significativa entre as medianas dos grupos
avaliados em relação à sedação dos animais após o procedimento cirúrgico,
entretanto entre os momentos do grupo LKM houve variação do T1 em relação ao
T3, T4, T5 e T6 (Tabela 11).
Tabela 11– Medianas (X), intervalos interquartis (IQ) da escala descritiva simples para avaliação da sedação em cadelas submetidas à mastectomia radical unilateral, infusão contínua de lidocaína e cetamina (LK), infusão contínua de lidocaína, cetamina e maropitant (LKM) nos seis momentos de avaliação do pós-operatório.
T1 T2 T3 T4 T5 T6
LK X 0aA
0aA
0aA
0aA
0aA
0aA
IQ 0-1 0-0 0-0 0-0 0-0 0-0
LKM X 0,5aA
0aA
0bA
0bA
0bA
0bA
IQ 0-1,7 0-1 0-0 0-0 0-0 0-0
-Medianas seguidas da mesma letra minúscula na linha, não diferem entre si (p<0,05). -Medianas seguidas da mesma letra maiúscula na coluna, não diferem entre si (p<0,05).
ESCALA ANALÓGICA VISUAL INTERATIVA E DINÂMICA (EAVID) - SEDAÇÃO A EAVID para a sedação não apresentou diferença estatística significativa
entre os grupos LK e LKM. Dentro do grupo LK houve diferença entre T1-T5 e T1-
T6, assim como no grupo LKM (Tabela 12).
Tabela 12– Medianas (X), intervalos interquartis (IQ) da escala analógica visual interativa e dinâmica para avaliação de sedação em cadelas submetidas à mastectomia radical unilateral, infusão contínua de lidocaína e cetamina (LK), infusão contínua de lidocaína, cetamina e maropitant (LKM) nos seis momentos de avaliação no pós-operatório.
T1 T2 T3 T4 T5 T6
LK X 16aA
0aA
1aA
0aA
0bA
0bA
IQ 1,5-24 0-16,5 0-6,2 0-3,7 0-3 0-3
LKM X 10,5aA
1,5aA
0,5aA
0aA
0bA
0bA
IQ 1-31,2 0-17 0-8,2 0-3,7 0-0,7 0-1,7
-Medianas seguidas da mesma letra minúscula na linha, não diferem entre si (p<0,05). -Medianas seguidas da mesma letra maiúscula na coluna, não diferem entre si (p<0,05).
57
ESCALA ANALÓGICA VISUAL INTERATIVA E DINÂMICA – DOR Em relação a um dos métodos de avaliação de dor, após a cirurgia não foi
observada diferença significativa entre e dentro dos grupos (Tabela 13 e Figura 13).
Tabela 13– Medianas (X), intervalos interquartis (IQ) da escala analógica visual interativa e dinâmica em cadelas para avaliação da dor em cadelas submetidas à mastectomia radical unilateral, infusão contínua de lidocaína e cetamina (LK), infusão contínua de lidocaína, cetamina e maropitant (LKM) nos seis momentos de avaliação do pós-operatório.
T1 T2 T3 T4 T5 T6
LK X 18aA
35,5aA
33aA
30aA
34,5aA
32,5aA
IQ 7-43,7 23,5-47,2 17-46,2 15,7-49,5 21-55 19,7-52,7
LKM X 22,5aA
24,5aA
29,5aA
28aA
34aA
28aA
IQ 12-30,7 17-34,5 18,5-35,2 14,2-35,7 13,7-37,7 19,2-35,5
-Medianas seguidas da mesma letra minúscula na linha, não diferem entre si (p<0,05). -Medianas seguidas da mesma letra maiúscula na coluna, não diferem entre si (p<0,05).
Figura 13- Variação de medianas da escala analógica visual interativa e dinâmica para avaliação de dor em cadelas submetidas à mastectomia radical unilateral, infusão contínua de lidocaína e cetamina (LK), infusão contínua de lidocaína, cetamina e maropitant (LKM) nos seis momentos de avaliação no pós-operatório.
58
ESCALA DE CLASSIFICAÇÃO NUMÉRICA (NRS) A NRS apresentou variação uniforme não ocorrendo diferença significativa
nos grupos (Tabela 14 e Figura 14).
Tabela 14– Medianas (X), intervalos interquartis (IQ) da escala de classificação numérica para avaliação de dor em cadelas submetidas à mastectomia radical unilateral, infusão contínua de lidocaína e cetamina (LK), infusão contínua de lidocaína, cetamina e maropitant (LKM) nos seis momentos de avaliação no pós-operatório.
T1 T2 T3 T4 T5 T6
LK X 20aA
0aA
1,5aA
1aA
0,5aA
1aA
IQ 2-29,5 0-17,2 0-12,7 0-9 0-10 0-7
LKM X 4aA
0,5aA
0aA
0,5aA
0aA
0aA
IQ 0-46,7 0-18,7 0-5,2 0-1,7 0-3 0-1
-Medianas seguidas da mesma letra minúscula na linha, não diferem entre si (p<0,05). -Medianas seguidas da mesma letra maiúscula na coluna, não diferem entre si (p<0,05).
Figura 14- Variação de medianas da escala de classificação numérica para avaliação de dor em cadelas submetidas à mastectomia radical unilateral, infusão contínua de lidocaína e cetamina (LK), infusão contínua de lidocaína, cetamina e maropitant (LKM) nos seis momentos de avaliação no pós-operatório.
59
ESCALA COMPOSTA DE GLASGOW MODIFICADA (ECGM) A partir da utilização da ECGM para avaliação de dor após o procedimento
cirúrgico, foram observadas diferenças significativas entre os grupos e nos
diferentes momentos dentro dos grupos (Tabela 15 e Figura 15).
Tabela 15– Medianas (X), intervalos interquartis (IQ) da escala composta de glasgow modificada para avaliação de dor em cadelas submetidas à mastectomia radical unilateral, infusão contínua de lidocaína e cetamina (LK), infusão contínua de lidocaína, cetamina e maropitant (LKM) nos seis momentos de avaliação no pós-operatório.
T1 T2 T3 T4 T5 T6
LK X 3,6aA
5,2bA
5,1bA
5,1bA
4,5bA
4,7bA
IQ 3,5-5,4 4,5-6,0 3,6-5,5 3,7-7,0 4,3-5,7 4,3-6,5
LKM X 4,0aA
4,5aB
4,2aB
4,2aB
4,6aA
4,0aB
IQ 2,7-4,8 2,9-5,0 3,6-5,1 3,6-4,8 3,6-5,2 3,5-4,6
-Medianas seguidas da mesma letra minúscula na linha, não diferem entre si (p<0,05). -Medianas seguidas da mesma letra maiúscula na coluna, não diferem entre si (p<0,05).
Figura 15- Variação de medianas da escala composta de glasgow modificada para avaliação de dor em cadelas submetidas à mastectomia radical unilateral, infusão contínua de lidocaína e cetamina (LK), infusão contínua de lidocaína, cetamina e maropitant (LKM) nos seis momentos de avaliação no pós-operatório.
60
LIMIAR NOCICEPTIVO MECÂNICO PRIMÁRIO
Na comparação entre os momentos dentro do grupo LKM e entre os grupos
foram observadas diferenças significativas nas medianas (Tabela 16 e Figura 16).
Tabela 16– Medianas (X) e intervalos interquartis (IQ) utilizando o analgesímetro digital nos pontos primários para avaliação de dor em cadelas submetidas à mastectomia radical unilateral, infusão contínua de lidocaína e cetamina (LK), infusão contínua de lidocaína, cetamina e maropitant (LKM) durante os seis momentos de avaliação do pós-operatório.
T1 T2 T3 T4 T5 T6
LK X 196,0aA
180,0aA
140,5aA
150,7aA
159,5aA
152,7aA
IQ 113,8-233,7 113,4-234,3 79,7-172,5 56-257,6 84,6-208,2 56,7-179,7
LKM X 167,5aA
171,1aA
156,6aB
155,8bA
168,8aB
173,2aB
IQ 118,8-224,7 111,6-253,7 113,8-262,9 109,7-190,4 105,3-265,3 115,4-232,3
-Medianas seguidas da mesma letra minúscula na linha, não diferem entre si (p<0,05). -Medianas seguidas da mesma letra maiúscula na coluna, não diferem entre si (p<0,05).
T1 T2 T3 T4 T5 T6120
140
160
180
200
220
Momentos
LK
LKM
Figura 16- Variação de medianas utilizando o analgesímetro digital nos pontos primários para avaliação de dor em cadelas submetidas à mastectomia radical unilateral, infusão contínua de lidocaína e cetamina (LK), infusão contínua de lidocaína, cetamina e maropitant (LKM) durante os seis momentos de avaliação do pós-operatório.
61
LIMIAR NOCICEPTIVO MECÂNICO SECUNDÁRIO Entre os grupos analisados foram constatadas diferenças significativas entre
os grupos LK e LKM nos momentos T3, T4, T5 e T6 (Tabela 17 e Figura 17).
Tabela 17– Medianas (X) e intervalos interquartis (IQ) utilizando o analgesímetro digital nos pontos secundários para avaliação de dor em cadelas submetidas à mastectomia radical unilateral, infusão contínua de lidocaína e cetamina (LK), infusão contínua de lidocaína, cetamina e maropitant (LKM) durante os seis momentos de avaliação do pós-operatório.
T1 T2 T3 T4 T5 T6
LK X 232,3aA
276,0aA
218,7aA
200,2aA
232,6aA
167,0aA
IQ 163,7-384 144-396,5 99,2-355,7 137,3-289,5 137,6-304,3 103,3-331,3
LKM X 269,0aA
244,6aA
259,2aB
299,8aB
288,0aB
243,7aB
IQ 164,3-342,2 217,7-308,5 179,4-340,6 161,4-394,3 242,2-358,1 193,1-329,5
-Medianas seguidas da mesma letra minúscula na linha, não diferem entre si (p<0,05). -Medianas seguidas da mesma letra maiúscula na coluna, não diferem entre si (p<0,05)
T1 T2 T3 T4 T5 T6150
200
250
300
350
Momentos
LK
LKM
Figura 17- Variação de medianas utilizando o analgesímetro digital nos pontos secundários para avaliação de dor em cadelas submetidas à mastectomia radical unilateral, infusão contínua de lidocaína e cetamina (LK), infusão contínua de lidocaína, cetamina e maropitant (LKM) durante os seis momentos de avaliação do pós-operatório.
62
Tabela 18- Número de resgates dos animais e porcentagem quando realizada a avaliação em cada hora através da Escala Composta de Glasgow Modificada.
Grupo
Escala
1 hora 2 horas 3 horas 4 horas 5 horas 6 horas
Animais % Animais % Animais % Animais % Animais % Animais %
LK (n=12)
ECGM 4 33,3%
6 50% 7 58,3% 6 50% 4 33,3% 5 41,6%
LKM (n=12)
ECGM 2 16,6% 3 25% 4 33,3% 2 16,6% 3 25% 1 8,3%
Figura 18- Número total de resgates em cadelas submetidas à mastectomia radical unilateral, infusão contínua de lidocaína e cetamina (LK), infusão contínua de lidocaína, cetamina e maropitant (LKM) durante as seis horas de avaliação do pós-operatório.
TAXA DE SOBREVIVÊNCIA Relacionando os resultados com o número de resgates necessários durante
as horas de avaliação após a cirurgia, observou-se diferença na taxa de
sobrevivência entre os grupos. O grupo LKM apresentou maior taxa de
sobrevivência (P<0,05) (Figura 19).
0
5
10
15
20
25
30
35
LK LKM
LK
LKM
*
Núm
ero
de r
esg
ate
s
63
Figura 19- Taxa de sobrevivência em cadelas submetidas à mastectomia radical unilateral, infusão contínua de lidocaína e cetamina (LK), infusão contínua de lidocaína, cetamina e maropitant (LKM) durante as seis horas de avaliação do pós-operatório.
AVALIAÇÃO DA FERIDA CIRÚRGICA E EFEITOS ADVERSOS NO PÓS-OPERATÓRIO
Na avaliação da ferida cirúrgica durante os dez dias de curativo não foi
observada diferença significativa nos momentos analisados e entre os grupos em
relação à cicatrização da ferida, área inflamatória, presença de deiscência, crosta e
saída de pontos ou quaisquer outras alterações pós-cirúrgicas que poderiam ocorrer
(Tabela 19 e Figura 20).
Foram encontrados alguns efeitos adversos nos grupos após a cirurgia. No
grupo LK (25%) e no grupo LKM (41,6%) houve salivação excessiva durante as
avaliações. Outro efeito observado foram animais na posição de prece, no grupo LK
(8,3%) no T1 e (8,3%) no T2, e no grupo LKM (8,3%) no T3 sendo administrado
resgate quando observada essa condição (Tabela 20).
Após o procedimento cirúrgico todos os animais apresentaram hematomas e
edemas (Tabela 20), entretanto, houve remissão ao passar do tempo.
64
Tabela 19– Medianas (X), intervalos interquartis (IQ) da escala do processo de cicatrização em cadelas submetidas à mastectomia radical unilateral, infusão contínua de lidocaína e cetamina (LK), infusão contínua de lidocaína, cetamina e maropitant (LKM) durante os dez dias após a cirurgia.
1° 2° 3° 4° 5° 6° 7° 8° 9° 10°
LK X 5aA
5aA
4aA
5aA
5aA
5aA
5aA
5aA
5aA
5aA
IQ 5-5 3-5 3-5 3-5 3-5 3-5 4-5 4-5 4-5 4-5
LKM X 5aA 5aA 5aA 5aA 5aA 5aA 5aA 5aA 5aA 5aA
IQ 5-5 5-5 5-5,7 5-5,7 5-6,7 4,2-5,7 5-6,7 5-6,7 5-6,7 4,2-5
-Medianas seguidas da mesma letra minúscula na linha, não diferem entre si (p<0,05). -Medianas seguidas da mesma letra maiúscula na coluna, não diferem entre si (p<0,05).
Figura 20- Variação de medianas e intervalos interquartis da escala do processo de cicatrização em cadelas submetidas à mastectomia radical unilateral, infusão contínua de lidocaína e cetamina (LK), infusão contínua de lidocaína, cetamina e maropitant (LKM) durante os dez dias após a cirurgia. Tabela 20- Efeitos adversos em cadelas submetidas à mastectomia radical unilateral, infusão contínua de lidocaína e cetamina (LK), infusão contínua de lidocaína, cetamina e maropitant (LKM) após a cirurgia.
EFEITOS ADVERSOS LK LKM
Salivação excessiva
25% 41,6%
Posição de prece 8,3%
8,3%
Edemas e hematomas 100%
100%
65
6 DISCUSSÃO
Corroborando o resultado obtido no estudo de De Nardi et al. (2002), o qual
indica a maior incidência dos nódulos mamários em cadelas sem raça definida,
constatou-se nesta pesquisa que 41,7% dos animais submetidos à mastectomia
eram sem raça definida.
Por sua vez, considerando apenas os animais com raça definida depreende-
se que a maior incidência de nódulos mamários se deu entre cadelas da raça
Pinscher, que representou 29,2% dos animais, e cadelas da raça Poodle (12,5%).
Contudo, essa constatação destoa dos estudos de Filho et al. (2010) e Viana et al.
(2014), que afirmam ser a raça Poodle a de maior incidência dentre os animais com
raça definida. Com isso, observa-se que na literatura não há consenso sobre a maior
incidência em raças de fêmeas acometidas por neoplasias mamárias.
Neste estudo foi realizada a mastectomia radical unilateral em cadelas com a
retirada de cadeia mamária, tecido subcutâneo e linfático de um dos lados da linha
média. Essa intervenção cirúrgica de grande extensão provoca elevada intensidade
de dor devido ao grau de tensão, à flexibilidade dos músculos envolvidos e à
quantidade do tecido lesado; entretanto a excisão dos nódulos permite uma melhor
qualidade de vida do animal, diagnóstico histológico e modifica a progressão do
processo neoplásico (CASSALI et al., 2014; AGUIRRE et al., 2014; CREDIE et al.,
2013).
Na analgesia multimodal ocorre a administração simultânea de dois ou mais
fármacos analgésicos sendo mais seguro e eficaz do que somente a utilização de
um fármaco no protocolo anestésico. As vantagens da técnica de bolus e infusão
contínua de cetamina e lidocaína já estão consolidadas, e esse é um tipo de
analgesia multimodal muito utilizada nos procedimentos cirúrgicos de mastectomia
para se obter analgesia transcirúrgica, e consequentemente pós-cirúrgica
(ASSUMPÇÃO et al., 2017; BRESSAN et al., 2013; MUIR III et al., 2003). Assim o
que se pretendeu nessa pesquisa foi avançar nos estudos acerca da melhora
analgésica com a utilização de um novo medicamento. O maropitant foi escolhido
por ser um antagonista de receptores NK-1 com capacidade para bloquear a ação
farmacológica da substância P no sistema nervoso central, envolvida no processo da
dor (BORREGO et al., 2014; DE LA PUENTE-REDONDO et al., 2007).
Atualmente, o maropitant tem indicação clínica para tratamento de vômito
66
agudo em cães, e não há estudos que demonstrem seu potencial antinociceptivo em
mastectomia. Daí surge o pioneirismo desse estudo ao utilizar o maropitant como
agente adjuvante de analgesia em infusão contínua.
Flôres et al. (2008) em seu estudo verificaram que o anestésico inalatório
isofluorano ocasionou nos animais hipotensão devido à redução da resistência
vascular periférica, depressão do miocárdio e da pressão arterial. Com isso, em
alguns animais foi utilizado a dobutamina por apresentar efeito inotrópico positivo,
aumentando a força de contração e elevando a pressão arterial. A dobutamina
(VALVERDE et al., 2006; PARK, 2013; PASCOE et al., 2006) estimula os receptores
beta-adrenérgicos, promove aumento do débito cardíaco, pode induzir a redução da
resistência vascular sistêmica e reduzir as pressões de enchimento ventricular
(ROSATI et al., 2007). Assim, devido a esses efeitos foi utilizada nos animais que
tiveram hipotensão.
Além disso, também durante o período transcirúrgico, para reversão do
quadro de bradicardia foi utilizada a atropina, um anticolinérgico que atua nos
receptores muscarínicos (FLÔRES et al., 2008).
A redução da temperatura corporal nos grupos estudados no transcorrer do
tempo quando comparado aos valores basais está relacionada à diminuição do
metabolismo, ao processo de antisepsia da área cirúrgica, à exposição dos tecidos,
à extensão da área cirúrgica, à redistribuição interna do calor por vasodilatação
periférica e à inibição central da termorregulação (CLARK-PRICE, 2015; ROCHA et
al., 2003; BIAZZOTTO et al., 2006).
Ainda quanto aos parâmetros, tanto a frequência respiratória como a
saturação da oxi-hemoglobina não apresentou diferença estatística. Isso se deu,
pois os animais geriátricos e classificados em ASA 2, estavam na ventilação
mecânica controlada, método utilizado por manter um plano estável de anestesia e
por possibilitar a redução das variações hemodinâmicas causadas por
concentrações arteriais de dióxido de carbono (ARAÚJO et al., 2014).
As alterações no ETCO2 observadas no M0 podem ser associadas à condição
de alguns animais estarem nervosos, ofegantes e inquietos. Se há uma interferência
comportamental nos animais, pode haver alteração no valor desse parâmetro, pois o
método da capnografia está diretamente ligado a quantidade de CO2 que alcança os
espaços alveolares, sendo proporcional ao fluxo sanguíneo e ao débito cardíaco
(AMARAL et al., 1992).
67
Observou-se ainda aumento no Etiso, e consequentemente, na concentração
alveolar mínima no grupo LKM. Tais resultados contrapõem-se a outros
experimentos que ao utilizarem a lidocaína na forma de bolus e infusão contínua
obtiveram redução da CAM do anestésico inalatório isofluorano (ACEVEDO-
ARCIQUE et al., 2014). Da mesma forma, estudos com o maropitant demonstraram
a capacidade de redução da CAM do sevofluorano em cães (ALVILLAR et al., 2012;
NIYOM et al., 2013; FUKUI et al., 2017; SWALLOW et al., 2017).
Houve estabilidade na frequência cardíaca entre os momentos nos dois
grupos, só diferindo o grupo LK nos momentos 0 e 1 (ASSUMPÇÃO et al., 2017),
podendo ser explicado por alguns animais se apresentarem nervosos, inquietos e
ofegantes; assim as infusões contínuas não interferiram na estabilidade da
frequência cardíaca, contrapondo-se aos estudos de Deschamps; Couture (2005) e
Marquez et al. (2015).
Foram observadas em vários momentos da cirurgia no grupo LKM a redução
da PAS, PAM e PAD. Como a substância P também está envolvida na regulação do
sistema cardiovascular (DESCHAMPS; COUTURE, 2005), o fármaco maropitant
pode ter induzido uma diminuição da pressão arterial independente de um efeito
antinociceptivo. Em um estudo que comparou o maropitant e a morfina em
medicação pré-anestésica em cadelas submetidas à ovariohisterectomia, o grupo
que recebeu maropitant apresentou redução de FC e PAS durante a estimulação
cirúrgica (MARQUEZ et al., 2015).
Além disso, as taquicininas (substância P, neuroquinina A e neuroquinina B)
também estão envolvidas no controle autonômico da pressão arterial e da frequência
cardíaca. Maiores concentrações plasmáticas de maropitant foram encontradas no
cérebro de gerbils, demonstrando que maropitant atravessa a barreira
hematoencefálica, bloqueando centralmente os receptores NK-1 (HICKMAN et al.,
2008). O uso de maropitant, um antagonista seletivo de receptores NK1, pode ter
causado pressões reduzidas ao bloquear os receptores NK-1, dificultando a ação da
substância P. Assim, acredita-se que o bloqueio de receptores NK-1 pelo maropitant
aumentou o limiar nociceptivo e causou diminuições de PAS, PAM e PAD atuando
no cérebro e no sistema nervoso periférico.
Em estudos quando se utiliza a técnica multimodal de infusão contínua de
lidocaína foi observado alcance da analgesia e diminuição da frequência cardíaca
(VALVERDE et al., 2004; KAWAMATA et al., 2006). Contudo, destaca-se que,
68
dependendo da concentração, a lidocaína induz a constrição ou dilatação de
arteríolas, havendo prevalência do efeito de constrição quando se tem baixa dose.
Constatam-se também efeitos supressivos na dor pós-operatória em locais de ação
periférica (VALVERDE et al., 2004; KAWAMATA et al., 2006). Associada à cetamina,
a lidocaína reduz a CAM da anestesia inalatória a depender da dose, mantendo
estabilidade cardiovascular. Além disso, essa associação também proporciona
analgesia efetiva, porque atuam em diferentes pontos da via nociceptiva (BRESSAN
et al., 2013).
Por outro lado, na infusão contínua de cetamina bem como na combinação de
infusão contínua de cetamina e lidocaína alguns efeitos adversos são observados,
sendo eles a salivação, movimentos laterais de cabeça, hiperatividade,
desorientação/confusão dos animais e taxas cardíacas elevadas devido a cetamina
aumentar a atividade do sistema nervoso simpático (KAKA et al., 2016).
A dor pós-operatória aguda apresenta níveis máximos de 16 horas com
redução nas 24 horas (BASBAUM et al., 2009; GAYNOR; MUIR III, 2009). O período
hábil da cetamina e lidocaína são de 6 horas, já o maropitant de 8 horas. Em vista
disso o tempo de avaliação de 6 horas foi utilizado para evidenciar alterações
agudas induzidas pela ação dos fármacos aplicados no transoperatório, sendo que
esse tempo reduzido de avaliação foi um fator limitante.
Em estudos clínicos é comum observar o efeito incompleto do bloqueio
nociceptivo, no entanto vale ressaltar que no presente estudo foi observada uma
redução significativa da intensidade de dor pós-operatória, pois o grupo que recebeu
o maropitant apresentou menor número de resgates (BOSCAN et al., 2011).
Segundo Gaynor; Muir III, (2009) e Matičić et al. (2010) como a utilização de
diversos métodos de avaliação da dor pós-operatória permite que haja uma
veracidade nos valores analisados, nesse estudo foram utilizados diferentes
parâmetros fisiológicos e escalas com métodos objetivos e subjetivos para
quantificação da dor no pós-operatório de cadelas submetidas a mastectomia radical
unilateral.
Conforme os autores Gaynor e Muir III (2009) animais que apresentam
posição de prece, demonstram sentir dor intensa a excruciante, 8,3% (1 animal do
grupo LK) e 8,3% (1 animal do grupo LKM) da presente pesquisa se enquadram
nessa caracterização e logo receberam resgate.
69
A escala composta de glasgow modificada utilizada com êxito na avaliação de
dor aguda após procedimento cirúrgico em estudo possui parâmetros fisiológicos e
comportamentais especificamente definidos, escala importante para as avaliações
por ser mais completa, resultando em dados mais consistentes e facilita no
manuseio na hora da aplicação em diferentes momentos de avaliação (MATIČIĆ et
al., 2010; REID et al., 2007).
Nas avaliações da taxa de sobrevivência e do número de resgates houve
diferença significante entre grupos, observando-se a eficiência do adjuvante
maropitant na técnica de analgesia multimodal, assim como foi visto no estudo
utiilizando maropitant em cadelas durante a estimulação visceral nociva do ovário e
do ligamento ovariano (BOSCAN et al., 2011). Marquez et al. (2015) levanta a
hipótese que a náusea pós-operatória pode ser um importante sinal clínico de dor,
então como o maropitant é um potente antiemético, este iria atuar na náusea e
consequentemente iria influenciar na diminuição da dor pós-operatória.
Observa-se diferença entre os grupos em relação à sensibilização periférica.
Demonstrou-se que o maropitant interferiu no limiar nociceptivo, assim a
sensibilização periférica é uma junção de alterações neuroquímicas as quais advêm
de lesões teciduais e da inflamação que pode ser vista em tecidos circundantes
ocasionando a hiperalgesia secundária. Nela ocorre a liberação de neuropeptídeos
(substância P e peptídeo relacionado ao gene da calcitonina) que aumentam a
resposta inflamatória por causa da ocorrência de vasodilatação local, degranulação
de mastócitos e extravasamento do plasma (LAMONT et al., 2000; BASBAUM et al.,
2009; GAYNOR; MUIR III, 2009). Segundo Khasabov e Simone (2013) e Hamity et
al. (2010), como a ativação dos receptores NK-1 produzem hiperalgesia, quando há
o bloqueio do receptor NK-1, a hiperalgesia é atenuada. Dessa forma, pode-se
observar que o maropitant inibiu de forma significativa o mecanismo de
sensibilização periférica.
Segundo Horta et al. (2015) em cadelas submetidas à cirurgia de
mastectomia radical, devido a extensão e procedimento doloroso, é comum
alterações na ferida cirúrgica sendo observadas durante as avaliações do pós-
operatório, edema dos membros posteriores, hematomas, deiscência, enfisema
subcutâneo, sangramento, seroma, hiperestesia, infecção e alodinia. No presente
trabalho puderam ser observados edema e hematoma na ferida cirúrgica. As
cadelas demonstraram sentir maior dor em região inguinal da ferida cirúrgica, o que
70
pode estar relacionado à superior incidência do acometimento das glândulas
mamárias por tumores em nódulos localizados na mama inguinal e abdominal
caudal (CASSALI et al., 2014).
Em relação à salivação excessiva no pós-operatório, esse efeito pode estar
relacionado à infusão de cetamina devido ao aumento da atividade do sistema
nervoso simpático, do metabolismo, do fluxo cerebral e da produção do bloqueio
não-competitivo de receptores NMDA pós-sinápticos. Assim, corroborando com o
que foi observada nas avaliações de alguns dos animais nos dois grupos de estudo,
a administração de cetamina pode causar salivação nos animais (OLIVEIRA et al.,
2004).
71
7 CONCLUSÃO
Pode-se concluir a partir dos resultados:
A infusão contínua de lidocaína, cetamina e maropitant promoveu
redução da pressão arterial devido ao bloqueio de receptores NK-1
pelo fármaco maropitant.
O maropitant associado à cetamina e lidocaína em infusão contínua
durante o transcirúrgico e por mais 1 hora após a cirurgia de
mastectomia radical unilateral de cadelas permitiu um melhor conforto
pós-operatório do paciente e um efetivo controle da dor.
Houve redução da sensibilização com a utilização do maropitant,
observando eficácia na técnica de analgesia multimodal para
realização de mastectomia radical unilateral em cadelas.
72
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ANEXOS Anexo 1
TERMO DE CONSENTIMENTO Eu,__________________________________________________________________________________________________________________________________________, autorizo a participação da minha cadela, nome ________________________________, no projeto de pesquisa intitulado: “Comparação entre protocolos anestésicos utilizando infusão contínua de cetamina e lidocaína associado ou não ao maropitant como agentes adjuvantes da analgesia em mastectomias de cadelas”. Estou ciente que o animal será submetido à cirurgia de mastectomia radical unilateral e receberá, conforme sorteio aleatório prévio, um dos seguintes tratamentos analgésicos: protocolo padrão de analgesia ou protocolo padrão de analgesia com infusão contínua de maropitant, cetamina e lidocaína associados ou não durante o procedimento cirúrgico e no período pós-operatório. Autorizo a administração de morfina se necessário e colheita de sangue pela veia jugular e realização de exames laboratoriais. Fui informado(a) de maneira clara e detalhada dos objetivos da pesquisa, dos procedimentos que serão realizados e dos riscos inerentes e esclareci as minhas dúvidas. Sei que posso, em qualquer momento, solicitar novas informações ao Professor Mário Sérgio Lima de Lavor pelo telefone (73) 3680-5525. Nome do Proprietário: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________RG:_________________________________Telefone:__________________________Endereço:______________________________________________________________________________________________________________________.
_________________________________________ Assinatura do proprietário
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Anexo 2 Nome do animal: _____________________________ Dia: 1 Data: _______________ Grupo__________ Avaliação da ferida cirúrgica e cicatrização – pós-operatório (1) Usa a boca e os dentes na área da ferida, puxando os pontos. (2) Lambe área da ferida. (3) Olha em direção à área da ferida. (4) Usa a pata para coçar área da ferida. (5) Não manifesta atenção alguma atenção à ferida cirúrgica ou áreas adjacentes. Nome do animal: _____________________________ Dia: 2 Data: _______________ Grupo__________ Avaliação da ferida cirúrgica e cicatrização – pós-operatório (1) Usa a boca e os dentes na área da ferida, puxando os pontos. (2) Lambe área da ferida. (3) Olha em direção à área da ferida. (4) Usa a pata para coçar área da ferida. (5) Não manifesta atenção alguma atenção à ferida cirúrgica ou áreas adjacentes. Nome do animal: _____________________________ Dia: 3 Data: _______________ Grupo__________ Avaliação da ferida cirúrgica e cicatrização – pós-operatório (1) Usa a boca e os dentes na área da ferida, puxando os pontos. (2) Lambe área da ferida. (3) Olha em direção à área da ferida. (4) Usa a pata para coçar área da ferida. (5) Não manifesta atenção alguma atenção à ferida cirúrgica ou áreas adjacentes. Nome do animal: _____________________________ Dia: 4 Data: _______________ Grupo__________ Avaliação da ferida cirúrgica e cicatrização – pós-operatório (1) Usa a boca e os dentes na área da ferida, puxando os pontos. (2) Lambe área da ferida. (3) Olha em direção à área da ferida. (4) Usa a pata para coçar área da ferida. (5) Não manifesta atenção alguma atenção à ferida cirúrgica ou áreas adjacentes. Nome do animal: _____________________________ Dia: 5 Data: _______________ Grupo__________ Avaliação da ferida cirúrgica e cicatrização – pós-operatório (1) Usa a boca e os dentes na área da ferida, puxando os pontos. (2) Lambe área da ferida. (3) Olha em direção à área da ferida. (4) Usa a pata para coçar área da ferida.
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(5) Não manifesta atenção alguma atenção à ferida cirúrgica ou áreas adjacentes. Nome do animal: _____________________________ Dia: 6 Data: _______________ Grupo__________ Avaliação da ferida cirúrgica e cicatrização – pós-operatório (1) Usa a boca e os dentes na área da ferida, puxando os pontos. (2) Lambe área da ferida. (3) Olha em direção à área da ferida. (4) Usa a pata para coçar área da ferida. (5) Não manifesta atenção alguma atenção à ferida cirúrgica ou áreas adjacentes. Nome do animal: _____________________________ Dia: 7 Data: _______________ Grupo__________ Avaliação da ferida cirúrgica e cicatrização – pós-operatório (1) Usa a boca e os dentes na área da ferida, puxando os pontos. (2) Lambe área da ferida. (3) Olha em direção à área da ferida. (4) Usa a pata para coçar área da ferida. (5) Não manifesta atenção alguma atenção à ferida cirúrgica ou áreas adjacentes. Nome do animal: _____________________________ Dia: 8 Data: _______________ Grupo__________ Avaliação da ferida cirúrgica e cicatrização – pós-operatório (1) Usa a boca e os dentes na área da ferida, puxando os pontos. (2) Lambe área da ferida. (3) Olha em direção à área da ferida. (4) Usa a pata para coçar área da ferida. (5) Não manifesta atenção alguma atenção à ferida cirúrgica ou áreas adjacentes. Nome do animal: _____________________________ Dia: 9 Data: _______________ Grupo__________ Avaliação da ferida cirúrgica e cicatrização – pós-operatório (1) Usa a boca e os dentes na área da ferida, puxando os pontos. (2) Lambe área da ferida. (3) Olha em direção à área da ferida. (4) Usa a pata para coçar área da ferida. (5) Não manifesta atenção alguma atenção à ferida cirúrgica ou áreas adjacentes. Nome do animal: _____________________________ Dia: 10 Data: _______________ Grupo__________ Avaliação da ferida cirúrgica e cicatrização – pós-operatório (1) Usa a boca e os dentes na área da ferida, puxando os pontos. (2) Lambe área da ferida. (3) Olha em direção à área da ferida. (4) Usa a pata para coçar área da ferida. (5) Não manifesta atenção alguma atenção à ferida cirúrgica ou áreas adjacentes.
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