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UNIVERSITA’ DEGLI STUDI MESSINA
Mario Vermiglio
MANIPOLAZIONI VERTEBRALI
IPOTESI MECCANISMI DI AZIONE
Siracusa 10 -11 Settembre 20092° Corso Introduttivo teorico-pratico
alla Medicina Manuale
GOLDTHWAIT
Asimmetria
delle
faccette
articolari
1911
PUTTI
Nel 1927 pubblicò
uno studio sull’artrosi
interapofisaria quale
causa di lombalgia e
radicolosciatalgia.
Neuralgia
GHORMLEY
Nel 1933 pubblicò un articolo “Lombalgia e articolazioni
posteriori” lanciò con successo il termine di “Facet syndrome”
BADGLEY
Per primo considerò l’irridazione
del dolore agli arti inferiori come
dovuta ad un fenomeno riferito
MIXTER – BARR
Facet joints
1934
disc
Nervo senovertebrale di Lusckha
LAZORTHES
Nel 1956 descrisse lo stretto contatto tra il ramo
posteriore del nervo spinale e le apofisi
articolari
Le faccette articolari sono innervate dal ramo
posteriore del nervo spinale che è più piccolo
del ramo ventrale di circa ¼ di diametro
MAIGNE
Nel 1964 introdusse un concetto
nuovo, affermando che la sofferenza
delle articolazioni posteriori poteva
non essere dipendente da una
patologia artrosica
Maigne
codificò il termine
Disturbo
Intervertebrale
Minore
D.I.M.
D.I.M.
Disfunzione segmentaria non secondaria ad una osteoartrosi e quindi “non associata a lesioni
radiologicamente evidenti”
Evoluzione benigna.
Secondario a cause meccaniche
minori, traumi, alterazioni statica
spesso reversibili
D.I.M.
PATOGENESI
Nel D.I.M. la patogenesi del dolore è
spesso attribuibile ad una lesione discale
che non raggiunge obbligatoriamente le
aree del disco interessate, ma che causa una
alterazione dei normali movimenti del
rachide con conseguente sofferenza del
segmento vertebrale posteriore
Il dolore vertebrale ha origini
multifattoriali:
•TC positiva, paziente asintomatico
•TC o RM negative, paziente lombosciatalgico
•Discectomia accurata, persistenza della
sintomatologia
Il dolore vertebrale ha origini
multifattoriali:
•Relativa scarsità di vere lesioni del tessuto nervoso
•Canale vertebrale ristretto (Verbiest 1949)
•Ernie del disco guarite con terapia manuale senza
modifiche TC
Radice sensitiva nervo spinale:
La sua eccitazione sperimentale provoca un
vivo dolore proiettato nel territorio del
dermatomero corrispondente.
Sedi sperimentali di origine del
dolore vertebrale
DOLORE PROIETTATO
E’ secondario ad influssi nocicettivi originati
nella via sensitiva periferica.
es.: dolore sciatalgico da vera lesione radicolare
DOLORE RIFERITO
E’ irradiato in un territorio diverso da
quello del dolore primitivo
Sciatalgia da sofferenza delle faccette
articolari lombari
Dolori provocati con
l’iniezione di
soluzione salina
ipertonica nei
legamenti interspinosi
a differenti livelli
vertebrali
Sedi sperimentali del dolore
vertebrale
Disco e legamento
longitudinale posteriore:
L’irritazione con liquido di contrasto della superficie posteriore del disco e del legamento longitudinale
posteriore è causa di dolore pseudoradicolare
Sedi sperimentali di origine del
dolore vertebrale
L’irritazione del
piccolo-gluteo provoca
dolore irradiato in
territorio
pseudoradicolare
Sedi sperimentali del dolore
vertebrale
Sedi sperimentali di origine del
dolore vertebrale
Articolazioni interapofisarie:
L’iniezione di una soluzione salina ipertonica a livello delle faccette articolari provoca un dolore irradiato a topografia
pseudoradicolare
Sofferenza
faccetta art. lomb.Sciatalgia
Riflesso
efferente
simpatico
Disturbi
della micro
circolazione
SCTPM
• La compressione acuta di un nervo perifericonormale non provoca dolore maintorpidimento, parestesie e ipostenia
• La cauta mobilizzazione di una radice nervosainfiammata provoca dolore irradiato all’arto.
• Sembra pertanto che l’infiammazione della
radice sia un presupposto necessario perché la
compressione meccanica o la distensione
causino dolore irradiato
• L’esatta natura dell’infiammazione non è
conosciuta: è verosimile vi sia edema, reazione
cellulare flogistica e demielinizzazione
segmentaria delle fibre nervose.
• Quali cause del processo infiammatorio sono stati ipotizzati diversi meccanismi biochimici:
– Prodotti di rifiuto provenienti da un nucleo polposo degenerato (proteoglicani) possono penetrare nello spazio epidurale e causare una radicolite chimica lungo la radice nervosa, ovvero rappresentare una desegregazione antigenica con conseguente reazione autoimmune
• I nervi spinali rispondono agli stress meccanici
e alla flogosi in maniera differente rispetto ai
nervi periferici in quanto non hanno
l’epinevrio e sono indovati nella guaina della
pia madre
• Le endorfine del liquor diffondono in tale guaina
delle radici spinali. Gli effetti della compressione o di
formazioni di aderenze secondarie all’aracnoidite
comportano una alterata perfusione della radice da
parte del liquor così da eliminare gli effetti
modulatori delle endorfine
Ipotesi azione delle manipolazioni
Still 1899: rimozione delle malposizioni delle vertebre causa
di interferenze con la circolazione del sangue
(lesioni osteofitiche)
Palmer 1910: rimozione dellle sublussazioni causa di
compressioni sui nervi
Pare 1958: raddrizzamento della colonna vertebrale
Mennel 1960: mobilizzazione delle faccette articolari
Homewood 1963: correzione dei riflessi somatoviscerali
addominali
Chrisman 1964: stretching/rottura delle aderenze
periradicolari
Kurert 1965: rimozione dell’ irritazione
De Jarnette 1967: rimozione delle interferenze con il
circolo del liquido cerebrospinale
Jillet 1968: mobilizzazione delle unità vertebrali fisse
Ipotesi azione delle manipolazioni
Farfan 1973: riduzione della distorsione dell’anulus
Peel 1975: stretching dei muscoli contratti con conseguente
rilasciamento
Cyriax 1975: modificazione di un frammento del disco
intervertebrale
Korr 1976: rimozione della causa delle irritazioni delle lesioni
spinali
Ipotesi azione delle manipolazioni
• Lesioni discali: in caso di un blocco discale posteriore
sottolegamentoso responsabile di alcune lombalgie acute, si
può immaginare che la manipolazione tenda a fare
recuperare al frammento discale spostato una posizione
diversa che determina una modifica della biomeccanica
vertebrale.
Manipolazioni vertebrali
Possibili effetti meccanici sul disco
• Nel caso dell’ernia discale responsabile di una sciatica èpoco verosimile che una manipolazione possa farerientrare l’ernia.
• Una ipotesi è che la manipolazione, separando anchetransitoriamente gli elementi di conflitto ernia/radicepermette durante questo breve periodo ai fattoriinfiammatori responsabili del dolore di essere rimossigrazie al momentaneo miglioramento del trofismo loco-regionale.
• Il blocco articolare di una formazione meniscoide
è stato preso in considerazione da alcuni autori
Manipolazioni vertebraliPossibili effetti meccanici sulle faccette articolari
Stretching delle faccette
articolari
Rottura delle aderenze
periarticolariInibizione riflessa del pool dei
motoneuroni responsabili
dell’aumento della eccitabilità
muscolare e delle contratture
Rimozione ipossia ed accumulo
cataboliti
Diminuizione delle forze
distorsive esercitate dal
muscolo nelle faccette articolari
D.I.M.
Meccanismo riflesso di immobilizzazione articolare,
anche in assenza di movimento, come meccanismo
anticipatorio protettivo di un’ articolazione sofferente
Stati contratturali automantenentesi
Possibile effetto riflesso
Manipolazione
Scarica afferente ad alta frequenza con reinformazione
rapida propriocettiva ai centri midollari che
controllano i movimenti articolari, ripristinando le
normali afferenze cui sono disabituati
Possibile effetto riflesso
1) Fibre mielinizzate di grosso diametro
Aβ: sensazioni tattili e propriocettive
2) Fibre mielinizzate di piccolo diametro
Aδ: sensazioni termiche e dolorifiche epicritiche
3) Fibre non mielinizzate
C: sensazioni termiche e dolorifiche protopatiche
Manipolazioni vertebrali
Possibile attivazione del gate control
La trasmissione centrale del dolore può essere
attenuata/bloccata dall’aumento di input propriocettivi
e facilitata da una loro diminuizione.
Le capsule delle faccette articolari sono
provviste di una ricca popolazione di
meccanocettori che forniscono alla
corteccia informazioni sulla posizione e
sulla mobilità mediante grosse fibre
mieliniche alla sostanza gelatinosa del
midollo (fibre Aβ).
Questi impulsi competono con gli impulsi
provenienti dalle più piccole fibre che
veicolano stimoli dolorosi.
Pertanto l’aumento di informazioni
propriocettive causato dalle manipolazioni
(FibreAβ) tenderebbe a diminuire la
trasmissione centrale del dolore (fibre C)
chiudendo il cancello agli stimoli dolorifici.
Ingber 2008 Harvard Medical School
Meccano transduzione cellulare
Processo attraverso il quale le cellule percepiscono forze
meccaniche e le trasformano in modificazioni della
biochimica intracellulare e nella espressività genica
Citoscheletro
Struttura architettonica che genera attivamente forze tensili e
le distribuisce agli altri componenti all’interno della cellula
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