View
9
Download
0
Category
Preview:
Citation preview
UNIVERZA V MARIBORU
FAKULTETA ZA ZDRAVSTVENE VEDE
ZDRAVSTVENA NEGA BOLNIKA
Z VSTAVLJENO ICP ELEKTRODO IN
ZUNANJO VENTRIKULARNO DRENAŽO
(Diplomsko delo)
Maribor, 2009 Damjana Gobec
UNIVERZA V MARIBORU
FAKULTETA ZA ZDRAVSTVENE VEDE
Mentor: pred. Marjetka Kokoš, viš. med. ses., uni. dipl. org.
Somentor:doc.dr.Gorazd Bunc,dr.med.predstojnik oddelka za nevrokirurgijo UKC Maribor
Damjana Gobec: Zdravstvena nega bolnika z vstavljeno ICP elektrodo in zunanjo ventrikularno drenažo
I
POVZETEK
V diplomskem delu je predstavljena zdravstvena nega bolnika, ki ima zaradi hude
poškodbe glave vstavljeno elektrodo za merjenje intrakranialnega pritiska in zunanjo
ventrikularno drenažo. Na začetku smo anatomsko, fiziološko in patološko razdelili
možgane.
Predstavili smo vlogo medicinske sestre pri oskrbi in zdravstveni negi takega bolnika,
podrobnosti o merjenju znotrajlobanjskega pritiska in elektrodi za merjenje
intrakranialnega pritiska, ter namembnost zunanje ventrikularne drenaže. Zelo pomembna
je tudi rehabilitacija in vključitev tega bolnika nazaj v socialno okolje. Prikazani so ukrepi
za stabilizacijo in zmanjšanje povišanega intrakranialnega pritiska, ter zdravljenje, kadar
osnovni ukrepi ne pomagajo. Ob tem pa ima zdravstveno vzgojno delo medicinske sestre
velik pomen.
Oddelek, kjer se zdravijo najtežji bolniki s hudimi poškodbami glave, zahteva izkušeno in
strokovno usposobljeno osebje, medicinske sestre pa so vsekakor del tega tima.
Ključne besede: huda poškodba glave, ICP elektroda, ventrikularna drenaža, zdravstvena
nega, medicinska sestra
Damjana Gobec: Zdravstvena nega bolnika z vstavljeno ICP elektrodo in zunanjo ventrikularno drenažo
II
ABSTRACT
In the thesis the nursing care of the patient who has an implanted ICP sensor and external
ventricular drain for measuring intracranial pressure because of traumatis head injury is
presented. At the beginning we split the brain anatomically, phisiologically and
pathologically. We presented the role of a nurse in medical care of such patient, the details
about measuring the intracranial pressure, the ICP sensor and the purpose of external
ventricular drainage. The rehabilitation and the community re-integration of the patient are
very important as well. We also talked about the measures for stabilising and decreasing
intracranial pressure and health treatment when the basic measures do not help.
Furthermore, the educational work of the nurse is very important.
The department, where the patients with the most severe head injuries are treated, requires
well educated and qualified stuff with nurses being part of this team.
Key words: traumatic brain injury, ICP sensor, external ventricular drain/age, nursing care,
nurse.
Damjana Gobec: Zdravstvena nega bolnika z vstavljeno ICP elektrodo in zunanjo ventrikularno drenažo
III
KAZALO
1 UVOD ....................................................................................................................................... 1
1.1 NAMEN DIPLOMSKEGA DELA ................................................................................... 4 1.2 CILJI DIPLOMSKEGA DELA ....................................................................................... 4 1.3 RAZISKOVALNA VPRAŠANJA ................................................................................... 4 1.4 METODOLOGIJA RAZISKOVANJA ............................................................................ 4
2 MEDICINSKI DEL ................................................................................................................. 5
2.1 ANATOMIJA GLAVE ..................................................................................................... 5 2.1.1 Okostje .......................................................................................................................... 5 2.1.2 Možgani ........................................................................................................................ 6
2.1.2.1 Veliki možgani ..................................................................................................... 6 2.1.2.2 Medmožgani ........................................................................................................ 7 2.1.2.3 Možgansko deblo ................................................................................................. 7 2.1.2.4 Mali možgani ....................................................................................................... 8 2.1.2.5 Možganski prekati ............................................................................................... 8
2.1.3 Prekrvavitev v možganih .............................................................................................. 8 2.1.4 Možganske ovojnice...................................................................................................... 9 2.1.5 Cerebrospinalna tekočina (likvor)................................................................................ 9 2.1.6 Krvno-možganska pregrada ....................................................................................... 10
2.2 FIZIOLOGIJA GLAVE .................................................................................................. 10 2.2.1 Delovanje centralnega živčevja .................................................................................. 11 2.2.2 Fiziološki procesi v živčnem sistemu .......................................................................... 13 2.2.3 Intrakranialni pritisk .................................................................................................. 13
2.3 PATOLOGIJA GLAVE .................................................................................................. 14 2.3.1 Razvojne nepravilnosti ............................................................................................... 14 2.3.2 Tumorji centralnega živčnega sistema ....................................................................... 14 2.3.3 Žilne bolezni ............................................................................................................... 14 2.3.4 Okužbe v živčnem sistemu .......................................................................................... 14 2.3.5 Poškodbe glave ........................................................................................................... 15
2.3.5.1 Primarne poškodbe ............................................................................................ 15 2.3.5.2 Sekundarne okvare ............................................................................................. 16
3 POVIŠAN INTRAKRANIALNI PRITISK ......................................................................... 18
3.1 SIMPTOMI IN ZNAKI POVIŠANEGA ICP ................................................................. 20 3.2 VZROKI ZA POVIŠAN INTRAKRANIALNI PRITISK .............................................. 21 3.3 INDIKACIJE ZA VSTAVITEV ELEKTRODE ZA MERJENJE ICP ........................... 24 3.4 UKREPI ZA STABILIZACIJO IN NORMALIZACIJO ICP ......................................... 24
3.4.1 Osnovni ukrepi za zmanjševanje povečanega ICP so: ............................................... 25 3.4.2 Standardni ukrepi za zmanjševanje povečanega ICP so: ........................................... 25 3.4.3 Zdravljenje poškodbe glave, kadar odpovedo osnovni in standardni ukrepi so: ....... 25
4 VSTAVITEV ICP ELEKTRODE IN ZUNANJE VENTRIKULARNE DRENAŽE .... 27
4.1 ICP ELEKTRODA .............................................................................................................. 27 4.2 ICP MONITORING ............................................................................................................ 27 4.3 ZUNANJA VENTRIKULARNA DRENAŽA ............................................................... 31
4.3.1 Indikacije za vstavitev zunanje ventrikularne drenaže pa so: .................................... 31
5 ZDRAVSTVENA NEGA BOLNIKA Z VSTAVLJENO ICP ELEKTRODO IN ZUNANJO VENTRIKULARNO DRENAŽO ............................................................................. 33
5.1 SPREJEM BOLNIKA S POŠKODBO GLAVE V ENOTO INTENZIVNE TERAPIJE 36
Damjana Gobec: Zdravstvena nega bolnika z vstavljeno ICP elektrodo in zunanjo ventrikularno drenažo
IV
5.2 GLAVNI NAMEN MEDICINSKE OBRAVNAVE IN ZDRAVSTVENE NEGE JE: .. 39 5.3 ZDRAVSTVENO VZGOJNO DELO MEDICINSKE SESTRE PRI BOLNIKU Z
VSTAVLJENO ICP ELEKTRODO IN ZUNANJO VENTRIKULARNO DRENAŽO ............. 47 5.4 REHABILITACIJA BOLNIKA, KI JE IMEL VSTAVLJENO ICP ELEKTRODO IN
VENTRIKULARNO DRENAŽO ............................................................................................... 48
6 RAZPRAVA ........................................................................................................................... 55
7 SKLEP .................................................................................................................................... 58
8 LITERATURA IN VIRI ....................................................................................................... 62
Damjana Gobec: Zdravstvena nega bolnika z vstavljeno ICP elektrodo in zunanjo ventrikularno drenažo
1
1 UVOD
Nevrokirurgija je veda medicine, ki se ukvarja z boleznimi in poškodbami možganov,
hrbtnega mozga in perifernih živcev. Sodobna nevrokirurgija je ena najmlajših vej v
medicini. Zametki nevrokirurgije pa segajo v davno preteklost. Egipčanski papirusi pričajo
o nevrokirurški dejavnosti že pred 5000 leti. Arheologi so našli sledove operacij -
osteoklastičnih trepanacij iz zgodovine in prazgodovine. Temelji sodobne nevrokirurgije
pa segajo v 19. stoletje, ko sta se razvili anestezija in antisepsa. Pomembna imena tega časa
so William Macewen, Victor Horsley, Harvey Cushing in Walter Dandy.
Z uvedbo operacijskega mikroskopa v operacijski instrumentarij in z uvedbo računalniške
tomografije (CT) in magnetne resonance (MR) med diagnostične posege, je dobila
moderna nevrokirurgija nove razsežnosti.
Nevrokirurška obolenja razdelimo na naslednja področja:
- prirojene napake: defekti nevralne cevi (spina bifida, meningoencefalokela),
obstruktivni hidrocefalus, kraniofacialne anomalije;
- poškodbe: poškodbe glave, poškodbe hrbtnega mozga, poškodbe perifernih živcev;
- tumorji: primarni maligni tumorji (npr. gliomi), sekundarni tumorji hrbtnega mozga in
možganov (npr. zasevki), benigni tumorji (npr. meningiomi);
- žilne nepravilnosti: subarahnoidna krvavitev, arteriovenska malformacija,
intracerebralna krvavitev, bolezni karotidne arterije;
- infekcije: možganski absces, meningitis;
- degenerativne bolezni: degenerativne bolezni hrbtenice (npr. kila medvretenčne
ploščice), funkcionalne degenerativne bolezni (npr. Parkinsonova bolezen);
- hidrocefalus: prirojeni, pridobljeni (npr. po meningitisu)( Strojnik, Lipovšek 1995).
Nadzor nad dogajanjem v možganih lahko izvajamo z merjenjem intrakranialnega pritiska
in z vstavljeno zunanjo ventrikularno drenažo. Pri hudih poškodbah glave, zahtevnih
operacijah na možganih, krvavitvah in edemih v glavi je nujno nadzorovanje oz.
spremljanje dogajanja v glavi s pomočjo intrakranialnega monitoringa. Takšni bolniki so
življenjsko ogroženi, zdravljenje in zdravstvena nega le-teh pa se izvaja v enotah
intenzivne terapije, kjer sta stalno prisotna zdravnik in medicinska sestra.
Damjana Gobec: Zdravstvena nega bolnika z vstavljeno ICP elektrodo in zunanjo ventrikularno drenažo
2
Enota intenzivne terapije je posebej organiziran oddelek, ki omogoča življenjsko
ogroženemu bolniku izrabo vseh terapevtskih možnosti za začasno nadomestitev motenih
ali že izpadlih življenjsko pomembnih organov pri hkratnem zdravljenju temeljne bolezni,
ki je motnjo povzročila. Pomembno je poudariti, da oddelek za intenzivno terapijo
predstavlja specifično organizacijsko in prostorsko strokovno enoto z določenimi
značilnostmi, ki se nanašajo na :
- stroko
- nego
- prostore
- tehnologijo in opremo
- organizacijo dela in administracijo
- izobraževanje ( B. Kremžar, 2001)
Uspešnost zdravljenja v enotah intenzivne terapije se kaže v preživetju bolnikov tako na
samem intenzivnem oddelku in bolnišnici, kot tudi dolgotrajno preživetje po odpustu iz
bolnišnice. Poleg preživetja bolnikov pa moramo ocenjevati tudi kakovost življenja
preživelih bolnikov, kajti samo podaljševanje življenja ima lahko tudi slab rezultat (npr.
vegetativno stanje ).
Številna stanja vodijo do povišanja intrakranialnega pritiska. Motnje lahko nastanejo na
različnih ravneh centralnega živčevja. Vzrok je lahko motnja pretoka, reabsorbcije, redkeje
pa povečana tvorba likvorja (papilom horoidnega pleteža ), krvavitev oz. zvečanje mase
možganov kot posledica edema, tumorja. Prav tako lahko govorimo o generaliziranih
(tlak je enakomerno porazdeljen med intrakranialnimi strukturami, npr. kompresija
jugularne vene, akutna srčna odpoved, določeni anestetiki ) in lokaliziranih (vsaj na
začetku gre za neenakomerno porazdelitev tlaka npr. tumor, meningitis, obstruktivni
hidrocefalus ) ter akutnih (posledica vnetja ), kroničnih (posledica tumorja) in
kongenitalnih (posledica zarastline v možganskem akveduktu) vzrokih za nastanek
povišanega intrakranialnega pritiska. Intrakranialni tlak je tlak v lobanji, ki jo izpolnjujejo
možgani, likvor in žile s krvjo. Sprememba volumna ene izmed teh treh komponent se
izraža kot povišan intrakranialni pritisk.
Sodobna spoznanja o zdravljenju bolnikov z nevrološkimi izpadi, zlasti tistih, ki so hudo
prizadeti, kažejo, da samo medicinska oskrba brez dobre zdravstvene nege (naj bo še tako
Damjana Gobec: Zdravstvena nega bolnika z vstavljeno ICP elektrodo in zunanjo ventrikularno drenažo
3
moderna) ni dovolj za uspešno zdravljenje. Zato je zdravstvena nega, ki je zaradi svojega
pomembnega učinka pri zdravljenju pripomogla h kakovostnejši oskrbi bolnikov, postala
posebna znanost ( Strojnik, 2000).
Poškodbe glave so danes med vodilnimi vzroki invalidnosti in umrljivosti zlasti med
mlajšo populacijo v svetu in pri nas. Izhod je v veliki meri odvisen od pravočasnega in
pravilnega ukrepanja od prvega kontakta z bolnikom. ICP monitoring je lahko odločujoč
faktor pri odkrivanju bolezenskih dogajanj v možganih in posledično pri preprečevanju
zapletov.
Zdravstveno nego pri bolniku s hudo poškodbo glave, ki ima vstavljeno ICP elektrodo
izvaja izkušena medicinska sestra, ki je sposobna oceniti njegovo stanje in življenjske
funkcije. Znanje pomeni poznavanje smernic, ki omogočajo medicinski sestri pravilno
predvidevanje in razumevanje zdravnikovih navodil ter hitro in učinkovito izvajanje.
Medicinska sestra kot strokovnjak na svojem področju vključuje znanja in izkušnje, ki so
pri poškodovanem bistvenega pomena. Temelj pri doseganju ciljev v zdravstveni negi pa je
tudi stalen nadzor življenjskih funkcij s pomočjo monitoringa.
Za intenzivno opazovanje bolnikov z motnjami zavesti, ki niso sedirani, uporabljamo
Glasgowsko lestvico (ocenjujemo odpiranje oči, verbalni in motorični odziv), pri
sediranih, relaksiranih in umetno ventiliranih pa uporabimo indirektni način ocenjevanja
zavesti (ICP-intrakranialni pritisk, CPP-možganski prekrvavitveni pritisk).
Medicinska sestra v kirurgiji mora biti usposobljena za načrtovanje in izvajanje
zdravstvene nege ter nadzor bolnikovega zdravstvenega stanja. Vse to od nje zahteva
temeljito osnovno znanje o človeku, o dejavnikih, ki vplivajo na zdravje, in o patoloških
motnjah. Medicinska sestra mora imeti znanja o epidemiologiji in etiologiji, patofiziologiji,
o znakih in simptomih obolenja, o zdravljenju in zdravilih, saj lahko le tako ugotavlja
bolnikove potrebe ter izvaja zdravstveno nego (Ivanuša, Železnik, 2000).
Zdravstvena nega nevrokirurškega bolnika je še posebno zahtevno področje zdravstvene
nege, saj razvoj operativnih tehnik na tem področju zahteva tudi od negovalnega kadra
trajno izobraževanje, vse v želji, da bi tudi z zdravstveno nego pripomogli k čim hitrejši in
tudi uspešnejši ozdravitvi bolnika.
Damjana Gobec: Zdravstvena nega bolnika z vstavljeno ICP elektrodo in zunanjo ventrikularno drenažo
4
1.1 NAMEN DIPLOMSKEGA DELA
� Ugotoviti naloge medicinske sestre pri bolniku z vstavljeno ICP elektrodo in
zunanjo ventrikularno drenažo
� Prikazati pomen zdravstvene nege pri bolnikih s poškodbo glave
� Ugotoviti najpogostejše zaplete pri bolniku z vstavljeno ICP elektrodo in
zunanjo ventrikularno drenažo
� Ugotoviti, katera znanja so potrebna za vključevanje medicinske sestre v
rehabilitacijo teh bolnikov
1.2 CILJI DIPLOMSKEGA DELA
� Utemeljiti vzroke za vstavitev ICP elektrode
� Opredeliti vzroke za okužbo pri predolgo vstavljeni ICP elektrodi in
ventrikularni drenaži
� Določiti naloge medicinske sestre pri opazovanju bolnikov
� Specificirati naloge medicinske sestre pri zdravstveno vzgojnem delu z bolniki
� Dokazati pomembnost rehabilitacije bolnikov z ICP elektrodo in zunanjo
ventrikularno drenažo
1.3 RAZISKOVALNA VPRAŠANJA
� Ali povišana telesna temperatura vpliva na vrednost ICP?
� Ali trajanje vstavljene ICP elektrode lahko povzroči okužbo?
� Ali višina vzglavja vpliva na vrednost ICP?
� V kolikšni meri vpliva rehabilitacija bolnikov na ponovno vključitev v socialno
okolje?
1.4 METODOLOGIJA RAZISKOVANJA Diplomsko delo bo teoretično z uporabo deskriptivne (opisne) metode dela. Izdelano
bo na podlagi domače in tuje literature. S pomočjo sistematičnega iskanja po
knjižnicah, bibliografskih bazah in internetu bomo najdeno literaturo pregledali in
kritično analizirali. Iz pridobljenih podatkov bomo izbrali najrelevantnejše vire in jih
uporabili v zgradbi diplomskega dela.
Damjana Gobec: Zdravstvena nega bolnika z vstavljeno ICP elektrodo in zunanjo ventrikularno drenažo
5
2 MEDICINSKI DEL
2.1 ANATOMIJA GLAVE
2.1.1 Okostje
Skelet glave (cranium) delimo v obrazno in možgansko lobanjo. Kosti možganske lobanje
obdajajo možgane, kosti obrazne lobanje pa obkrožajo ustno in nosno votlino ter delno
očnico. Možgansko lobanjo sestavljajo večinoma ploščate kosti, ki od zgoraj pokrivajo
možgane kot lobanjski svod (calvaria), spodaj pa tvorijo lobanjsko dno (basis cranii).
Lobanjski svod tvori spredaj čelnica (os frontale), ki je pnevmatična kost, v njej je čelni
sinus. Spodnji del čelnice tvori sprednji del lobanjske baze, in sicer tvori strešje očnice in
nosne votline. Srednji del lobanjskega svoda tvorita temenici (os parietale) , ki sta
štirikotne oblike. Med seboj sta v stiku v vzdolžnem ali sagitalnem šivu. S čelnico sta v
stiku v čelnem ali koronarnem šivu, z zatilnico pa v lambdoidnem šivu. Zatilnica (os
occipitale) tvori zadajšnji del lobanjskega svoda in lobanjske baze. Na njej ležijo mali
možgani. Spodaj je v njej velika zatilnična lina (foramen occipitale magnum), skozi
katero prehaja hrbtni mozeg. Ob straneh lobanje sta senčnici (os temporale). Zagozdnica
(os sphenoidale) je neparna kost in tvori lobanjsko dno. Vstavljena je med čelnico,
temenici, senčnici in zatilnico. Med zagozdnico in čelnico je sitka (os ethmoidale)
(Cvetko, 2007).
Kosti obrazne lobanje obdajajo nosno in ustno votlino. Kosti so čvrsto raščene med seboj.
Edina pomična kost je spodnja čeljustnica. Največji kosti sta zgornja in spodnja
čeljustnica. Zgornja čeljustnica (maxilla) je piramidaste oblike in votla. Votlina zgornje
čeljustnice se odpira v nosno votlino. Spodnja čeljustnica (mandibula) ima osrednji del
(telo), na katerem je odrastek za zobe. Iz telesa izhaja na vsaki strani navpična veja. Na
njej je zadaj sklepni odrastek za stik s senčnico. Ličnica (os zygomaticum) tvori stranski
del obraza in tudi stransko steno očnice. Nebnica (os palatinum) je iz dveh pod pravim
kotom zraslih plošč. Vodoravna plošča tvori zadajšnji del trdega neba, navpična plošča
tvori stransko steno nosne votline. Nosna votlina je piramidaste oblike, spodaj je širša,
Damjana Gobec: Zdravstvena nega bolnika z vstavljeno ICP elektrodo in zunanjo ventrikularno drenažo
6
zgoraj ožja. Zgornjo steno tvorita sitka in zagozdnica. S strani omejujejo nosno votlino
zgornja čeljustnica, solznica, nebnica in krilati odrastek zagozdnice. Nosno votlino
pregradi nosni pretin (septum nasi) v dve polovici. Koščeni del nosnega pretina tvori zadaj
ralo (vomer), spredaj pa navpična plošča sitke. Očnico (orbita) sestavljajo zgoraj čelnica
in zagozdnica, s strani zagozdnica in ličnica, spodaj zgornja čeljustnica, notranjo steno
očnice tvorijo zgornja čeljustnica, solznica in sitka. ( Cvetko, 2007).
Slika 1: Kosti glave
Vir: http://sl.wikipedia.org/wiki/
2.1.2 Možgani
Možgani skupaj s hrbtenjačo spadajo k centralnemu živčevju. V embrionalnem razvoju
možgani nastanejo iz razširitve zgornjega dela nevralne cevi. Nastala razširitev se razvije v
štiri predele, in sicer v velike možgane, medmožgane, možgansko deblo in male
možgane.
2.1.2.1 Veliki možgani
Veliki možgani predstavljajo največji delež možganov. Sestavljata jih dve možganski
polobli (hemisferi). Evolucijsko je največji razvoj doživela možganska skorja, ki je pri
Damjana Gobec: Zdravstvena nega bolnika z vstavljeno ICP elektrodo in zunanjo ventrikularno drenažo
7
človeku dosegla višek razvoja. Možgansko skorjo ali korteks sestavlja siva substanca.
Možganska skorja človeških možganov se je zaradi množitve živčnih celic močno
nagubala v številne vijuge (giruse), med katerimi so brazde, žlebovi in špranje. Anatomsko
jo delimo na režnje ali lobuse, ki so poimenovani po lobanjskih kosteh:
� čelni (frontalni)
� temenski (parietalni)
� zatilni (okcipitalni)
� senčni (temporalni).
Nekatere vijuge in brazde, kot so precentralni girus, centralna fisura, postcentralni girus,
lateralna fisura imajo zaradi anatomskih posebnosti in pomembnosti za delovanje
možganov svoja imena. Notranjost ali sredico možganov gradi bela substanca. Skupki
živčnih vlaken so živčne proge ali traktusi.
2.1.2.2 Medmožgani
Medmožgani ali diencefalon so poimenovani zaradi specifične lege med možganskim
deblom in velikimi možgani. Sestavljeni so iz treh delov: talamus, hipotalamus in
epitalamus. Osrednja naloga medmožganov, posebno še hipotalamusa je nadzor
notranjega okolja-homeostaza. To nalogo opravljajo za neposrednim nadzorom in
uravnavanjem telesne temperature, delovanja srca in ožilja ter neposredno preko
povezovalne vloge med vegetativnim, somatskim in endokrinim sistemom Medmožgani
imajo osrednjo vlogo tudi pri nadzoru vedenja, ki je skupek hotenih in nagonskih
dejavnosti osebka. ( Marš, 2007)
2.1.2.3 Možgansko deblo
Možgansko deblo sestavljajo srednji možgani, most (pons) in podaljšana hrbtenjača. Poleg
bele substance s povezovalno vlogo med hrbtenjačo in ostalimi deli centralnega živčevja,
je v možganskem deblu tudi veliko sive substance. V njej so centri za vzdrževanje vitalnih
funkcij (delovanje srca, dihanje, vzdrževanje krvnega pritiska). Retikularna formacija je
del sive substance možganskega debla, ki vzdržuje zavest in pozornost ter uravnava ciklus
budnosti in spanja. V možganskem deblu so tudi jedra 12 parov možganskih živcev.(Marš,
2007).
Damjana Gobec: Zdravstvena nega bolnika z vstavljeno ICP elektrodo in zunanjo ventrikularno drenažo
8
2.1.2.4 Mali možgani
Mali možgani so za medmožganskim deblom pod okcipitalnim režnjem velikih možganov.
Sestavljeni so iz dveh hemisfer. Skorja malih možganov je iz sive substance in je podobno
kot pri velikih možganih močno nagubana. V sredici malih možganov je bela substanca.
Glavna naloga malih možganov je dopolnitev delovanja drugih motoričnih centrov in
uskladitev njihove dejavnosti, nadzor drže in mišičnega tonusa, sprotno časovno in
prostorsko popravljanje počasnih hotenih gibov in usklajevanje teh gibov z nadzornimi
centri. Prav tako sodelujejo pri motoričnem učenju, načrtovanju gibov in pri nastanku
motoričnega programa. Poškodbe malih možganov povzročijo motnje v drobni (natančni)
motoriki, gibi postanejo nerodni, nenatančni, grobi in neorganizirani. ( Marš, 2007).
2.1.2.5 Možganski prekati
V notranjosti možganov so štiri votline-možganski prekati oziroma ventrikli. V vsaki
hemisferi velikih možganov je en stranski prekat, med talamusoma je tretji prekat, pod
malimi možgani pa leži četrti prekat. (Strojnik, Lipovšek 2003).
Slika 2: Možganski ventrikli-prekati
Vir: wikipedija
2.1.3 Prekrvavitev v možganih
Možganski krvni obtok porabi petino srčnega izliva. Možgani nimajo nobene zaloge kisika
in glukoze, zato premajhen dotok krvi povzroči nepopravljivo poškodbo tkiva. Možgane
Damjana Gobec: Zdravstvena nega bolnika z vstavljeno ICP elektrodo in zunanjo ventrikularno drenažo
9
oskrbujeta s krvjo po dve arteriji, in sicer:
-parni arteriji karotis za sprednje cirkulatorno področje,
-parni vertebralni arteriji za zadnje cirkulatorno področje.
Na spodnjem delu možganov se arterije združijo v t. i. Willisijev krog. Pomemben je za
nemoten pretok skozi možgane, če bi se prekinil pretok v eni od nižje ležečih arterij
(Strojnik, Lipovšek, 2003).
2.1.4 Možganske ovojnice
Možganske ovojnice (meninge) so vezivne ovojnice, ki varujejo centralno živčevje.
Sestavlja jih zunanja ali trda ovojnica (dura mater), pod njo je srednja možganska
ovojnica ali pajčevnica (arachnoidea), pod katero je subarahnoidni prostor, ki je napolnjen
s ceresbrospinalno tekočino. Notranja ovojnica (pia mater) je vezana na površino
možganov in hrbtenjače. Meninge varujejo centralni živčni sistem pred mehanskimi
poškodbami, pred vdorom mikroorganizmov in sodelujejo pri normalnem pretoku
cerebrospinalne tekočine (Strojnik, Lipovšek, 2003).
2.1.5 Cerebrospinalna tekočina (likvor)
Cerebrospinalna tekočina (CST) je po sestavi podobna plazmi brez plazemskih beljakovin.
Neprestano nastaja v horoidnem pletežu. To je dobro prekrvljeno tkivo, ki je v strehi
možganskih ventriklov. CST se neprestano pretaka po cevastem sistemu centralnega
kanala hrbtenjače in možganskih ventriklih v smeri od nastanka v horoidnem pletežu v
subarahnoidni prostor. Glavne sestavine CST so glukoza in NaCl, beljakovin pa je zelo
malo. Spremembe v sestavi oziroma pojav krvnih celic v CST kažejo na obolenje ovojnic
ali druge bolezni možganov. Vloga CST je tudi mehanska zaščita možganov, npr. blaženje
udarcev. Ker so možgani v celoti obdani s CST, le-ta tvori nekakšno vodno blazino, na
kateri možgani lebdijo. Tako nastala vzgonska sila zmanjšuje težo možganov. Zapora poti,
po kateri se pretaka CST, vodi do zastoja CST in do nevarnega povišanja pritiska znotraj
centralnega živčevja. Zvišan pritisk stisne krvne žile in zmanjša pretok krvi, kar je lahko
usodno za preživetje živčnega tkiva (Marš, 2007).
Likvor stalno nastaja (vsako minuto ga nastane približno 0,3 ml) in kroži. Iz stranskih
možganskih ventriklov najprej priteče v tretji ventrikel in se nato preko možganskega
Damjana Gobec: Zdravstvena nega bolnika z vstavljeno ICP elektrodo in zunanjo ventrikularno drenažo
10
vodovoda - akvedukta spusti v četrti ventrikel. Skozi posebne odprtine prehaja v
subarahnoidni prostor (prostor med možganskima ovojnicama pio in arahnoideo). Kroženje
v subarahnoidnih prostorih nadaljuje navzdol proti hrbtenjači ali navzgor proti poloblam
možganov. Skozi posebne izrastke venskih sinusov, Pacchionijeve granulacije se likvor
ponovno absorbira v vensko kri. Celotna količina likvorja v možganskih votlinah in
subarahnoidnih prostorih je približno 150 ml, dnevno pa ga nastane približno 500 ml.
2.1.6 Krvno-možganska pregrada
Za preživetje in normalno delovanje živčnih celic je nujno treba zagotoviti konstantno
notranje okolje. Živčne celice so zelo občutljive na spremembe v svoji okolici, še zlasti na
spremembe v koncentraciji Na in K ionov, aminokislin in glukoze. Zato je med krvjo in
med celičnino živčnega tkiva selektivno prepustna krvno-možganska pregrada, ki jo
gradijo stene krvnih kapilar in med seboj tesno povezane celice astrocitov.
Krvnomožganska pregrada je prepustna samo za vodo, ione, določene aminokisline,
glukozo in pline. (Marš, 2007)
2.2 FIZIOLOGIJA GLAVE
Anatomsko razdelimo živčevje na centralno (osrednje), ki obsega možgane in hrbtenjačo
in periferno (obkrajno), ki obsega 12 parov možganskih živcev in 31 parov hrbtenjačnih
živcev.
Glede na način delovanja delimo živčevje na somatsko in vegetativno ali avtonomno.
Somatsko deluje pod vplivom naše volje. Uravnava delovanje skeletnih mišic (omogoča
hojo, delo z rokami, komunikacijo z drugimi osebami).Vegetativno živčevje pa deluje
neodvisno od naše volje in na njegovo delovanje ne moremo vplivati (uravnava delovanje
notranjih organov to so srce, dihala, prebavila, izločala; endokrinih žlez) in s tem vzdržuje
notranje okolje.
Osnovna enota živčnega sistema je ganglijska celica. Razlikujejo se po velikosti in obliki
(aksoni in dendriti ). Vsaka ima telo celice in podaljške od katerih je eden še posebno
dolg-imenujemo ga živčno vlakno. Značilnost ganglijskih celic je vzdražljivost in
električna prevodnost. Skupino ganglijskih celic v centralnem sistemu imenujemo jedro, v
perifernem sistemu pa ganglij.
Damjana Gobec: Zdravstvena nega bolnika z vstavljeno ICP elektrodo in zunanjo ventrikularno drenažo
11
2.2.1 Delovanje centralnega živčevja
Bistvo delovanja velikih možganov je v specializaciji posameznih predelov skorje za
opravljanje določenih nalog. Funkcionalno je skorja razdeljena na senzorično, motorično
in asociacijsko skorjo. Prva , kamor se stekajo senzorična sporočila npr. o dotiku,
bolečini, vročem in hladnem iz receptorjev celotnega telesa, leži za centralnim žlebom v
predelu temenskega režnja. V njej so zastopani vsi povrhnji deli telesa in govorimo o
somatotopični organiziranosti. Zanjo je značilno, da so najpomembnejši deli telesa (obraz,
roke) zastopani z večjim delom skorje. Tako si možgani ustvarijo senzorično podobo telesa
ali t. i. senzorični homunkulus. Centri za senzorična sporočila iz specialnih receptorjev so v
drugih delih možganske skorje (center za vid v zatilnem režnju, center za sluh v senčnem
režnju, center za voh pa v globljih predelih senčnega režnja).
Podobno imamo v skorji tudi primarno motorično področje, ki leži pred centralnim žlebom
v čelnem režnju in je odgovorno za usklajeno gibanje skeletnih mišic.
Asociacijski in specializirani predeli skorje pa so: Brocajevo področje, kjer je center za
govor in leži v bazi precentralne vijuge in se nahaja samo v eni polobli možganov (pri
desničarjih v levi). Pri poškodbi tega področja je prizadeta pravilna izgovorjava besed.
Center za prepoznavanje govora leži na stičišču senčnega, temenskega in zatilnega režnja
in nam omogoča razumevanje in povezovanje besed v smiselne kombinacije, ne glede na
to ali so prebrane ali izgovorjene. Tudi to področje je samo v eni hemisferi. Področje za
spomin je v senčnem in čelnem režnju.
Osrednja naloga medmožganov, posebej še hipotalamusa, je nadzor notranjega okolja
(homeostaza). To nalogo opravljajo z neposrednim nadzorom in uravnavanjem telesne
temperature, delovanja srca in ožilja ter neposredno preko povezovalne vloge med
vegetativnim, somatskim in endokrinim sistemom. Medmožgani imajo osrednjo vlogo tudi
pri nadzoru vedenja, ki je skupek hotenih in nagonskih dejavnosti osebka.
Talamus deluje kot relejna postaja za senzorična sporočila, ki prihajajo iz perifernega
živčevja in se preko njega stekajo v senzorične predele možganske skorje. Talamus
prepoznava in ločuje ugodne občutke od neugodnih.
Hipotalamus je nadzorni center vegetativnega živčevja in glavne endokrine žleze
hipofize. Ima osrednjo vlogo pri nadzoru telesne temperature, ozmolarnosti plazme in
presnove. Poleg tega je del limbičnega sistema, ki uravnava nagonsko vedenje organizma.
Damjana Gobec: Zdravstvena nega bolnika z vstavljeno ICP elektrodo in zunanjo ventrikularno drenažo
12
Nagoni so občutki in vzorci vedenja (žeja, lakota, spolnost, odziv na bolečino), ki
omogočajo preživetje organizma.
Najpomembnejši del epitalamusa je endokrina žleza češarika (epifiza), ki izloča hormon
melatonin in je pomemben za cirkadiane ritme vključno s ciklusom budnost/spanje.
Možgansko deblo ima poleg beline , ki ima povezovalno vlogo med hrbtenjačo in ostalimi
deli centralnega živčevja, tudi veliko sive substance. V njej so centri za vzdrževanje
vitalnih funkcij (delovanje srca, dihanje, vzdrževanje krvnega pritiska). Retikularna
formacija je del sivine možganskega debla, ki vzdržuje zavest in pozornost ter uravnava
ciklus budnosti in spanja.
Mali možgani - njihova glavna naloga je dopolnitev delovanja drugih motoričnih centrov
in uskladitev njihove dejavnosti, nadzor drže in mišičnega tonusa, sprotno časovno in
prostorsko popravljanje počasnih hotenih gibov in usklajevanje teh gibov z nadzornimi
centri.
Hrbtenjača je zgrajena iz sivine, ki se nahaja v osrednjem delu, obdaja jo belina. V sivini
so telesa alfa motoričnih nevronov, ki oživčujejo skeletne mišice, njihova telesa so urejena
v valjaste skupke, ki se raztezajo skozi segmente hrbtenjače. Skupki so razporejeni tako, da
ležijo telesa nevronov, ki oživčujejo mišice udov, bolj lateralno, nevroni, ki oživčujejo
mišice trupa, pa bolj medialno. Telesa alfa motoričnih nevronov prejemajo informacije
predvsem iz motoričnih prog, ki potekajo v belini hrbtenjače.
Periferno živčevje je pomembno za sprejem in prenos senzoričnih sporočil, prenos in
izvršitev motoričnih ukazov in uravnavanje delovanja notranjih organov. Organizirano je v
12 parov možganskih živcev in 31 parov hrbtenjačnih živcev. Prvi izhajajo iz
možganskega debla in oživčujejo kožo in mišice glave in vratu, vključno s čutili (oko,
uho, vohalna sluznica, okušalni receptorji na jeziku). Hrbtenjačni živci so mešani in
oživčujejo kožo ter mišice trupa in okončin.
Vegetativno živčevje delimo simpatično in parasimpatično. Simpatično deluje tako, da v
stresnih situacijah pospešuje delovanje organov (pospešeno bitje srca, hitro in globoko
dihanje, povečano potenje, razširjene zenice). Tako se organizem pripravi na obrambo in
obvlada stresne situacije. Glavna živčna kemična prenašalca sta noradrenalin in adrenalin.
Parasimpatično živčevje je aktivno, kadar telo počiva. Upočasnjuje delovanje večine
organov, razen prebavnega sistema, katerega delovanje pospešuje. Živčni kemični
prenašalec je acetilholin.
Damjana Gobec: Zdravstvena nega bolnika z vstavljeno ICP elektrodo in zunanjo ventrikularno drenažo
13
Zaščita centralnega živčevja je pred zunanjimi vplivi podana z ovojnicami (meninge) in
skeletom, pred notranjimi vplivi pa z možgansko hrbtenjačno tekočino (cerebrospinalni
likvor) in možgansko krvno pregrado.
Višje živčne dejavnosti in njihova organizacija predstavljajo najvišjo obliko razvoja
živčnega sistema. Mednje štejemo pozornost, hotenje, motivacijo, čustvovanje,
predvidevanje in ustvarjanje načrta, prepoznavanje samega sebe in drugih. Pomembni
procesi, ki oblikujejo višje živčne dejavnosti so zavest, učenje in spomin (Marš, 2008).
2.2.2 Fiziološki procesi v živčnem sistemu
Osnovna enota živčnega sistema je ganglijska celica. Tam so tudi nevroglialne celice.
Nevroglija služi za zaščito, oporo in prehrano ganglijskih celic. Tvori 40 % celotne mase
centralnega živčnega sistema. Ločimo 4 vrste celic nevroglije: astrociti ( preskrba celic s
hrano in opora ganglijskim celicam in kapilaram. Tvorijo del t. i. pregrade med možgani in
krvjo - hematoencefalna bariera), ependimske celice (obdajajo notranjo steno prekatnega
sistema in tvorijo horoidni pleksus, ki izloča likvor), mikroglija (prisotna je večinoma v
beli možganovini in služi za fagocitozo odpadkov poškodovanih ganglijskih celic) in
oligodendroglija (tvori mielinske ovojnice v centralnem živčnem sistemu). V živčnem
tkivu tečejo do- ločeni fiziološki procesi. Od mirujočega membranskega potenciala do
polariziranja pri mi-rujoči celici in od depolarizacije (akcijski potencial ) do kondukcije
pri delovanju dražljajev. Temu sledi proces repolarizacije. Prenos dražljaja z živca na živec
poteka preko sinaps Sinapsa je polna živčnih prenašalcev (nevrotransmiterji) med katerimi
so pomembni acetilholin, noradrenalin, adrenalin, glicin, serotonin, dopamin, aspartanska
kislina.
2.2.3 Intrakranialni pritisk
Lobanja je zaprt prostor, tako da je volumen mehkega tkiva, tekočine in krvi
nespremenljiv. Možgani izpolnjujejo 88 % notranjosti lobanje, likvor 10 % in kri 2 %. Te
sestavine ustvarjajo intrakranialni pritisk. Povečanje ene od naštetih treh struktur nujno
pomeni zmanjšanje druge ( Monro-Kelliejeva doktrina ).
Damjana Gobec: Zdravstvena nega bolnika z vstavljeno ICP elektrodo in zunanjo ventrikularno drenažo
14
2.3 PATOLOGIJA GLAVE
K patologiji štejemo vse nepravilnosti, ki se dogajajo v možganih.
2.3.1 Razvojne nepravilnosti
Nastanejo že v maternici, mednje pa štejemo:
-kraniospinalne disrafije
-hidrocefalus
2.3.2 Tumorji centralnega živčnega sistema
Rastejo iz tkiv, ki so povezana z možgani in hrbtnim mozgom (kost, nevroni, glia,
meninge, češarika, zarodne celice) .
Pogoste pa so tudi metastaze, ki zasevajo iz drugih organov. Poznamo:
-gliome
-meningiome
-nevrinome
-hipofizne tumorje
-možganske zasevke
2.3.3 Žilne bolezni
Med žilne bolezni spadajo:
- subarahnoidna bolezen, ko gre za akutno krvavitev v subarahnoidni prostor
- anevrizme, ki se kažejo z vrečasto in redkeje z vretenasto razširitvijo stene krvne žile
- arteriovenske malformacije, kjer kri teče neposredno iz arterij v drenažne vene, ker ni
kapilarnega dela žil
- spontana intracerebralna krvavitev pomeni krvavitev v možganovino.
2.3.4 Okužbe v živčnem sistemu
Povzročajo jih bakterije, virusi, glivice in paraziti. Sem štejemo:
- meningitis ali vnetje možganskih ovoj
- okužbe drenažnih sistemov
- okužbe ran
Damjana Gobec: Zdravstvena nega bolnika z vstavljeno ICP elektrodo in zunanjo ventrikularno drenažo
15
- osteomielitis lobanje, kadar se razširi okužba iz okolice (nos, sluhovod, lasišče ),
- penetrantna poškodba ali nevrokirurški posegi
- možganski absces
- subduralni empiem, ko se nabira gnoj med duro in površino možganov
- virusni encefalitis
- herpes simlex encefalitis
- Creutzfeldt-Jakobova bolezen za katero je značilna hitro napredujoča demenca
- AIDS
- Lymska borelioza, ki je znana kompleksna multisistemska bolezen
- parazitna infekcije živčevja (cisticerkoza, toksoplazmoza, ehinokoza)
- nevrocisticerkoza
- ehinokokoza
- glivične infekcije centralnega živčnega sistema
- spinalne infekcije
- spinalni epiduralni absces
- vertebralni osteomielitis
- discitis
2.3.5 Poškodbe glave
Možganske poškodbe razdelimo na primarne in sekundarne. Do prvih pride v času poš-
kodbe. Klinična slika se pokaže takoj in navadno ni odgovora na zdravljenje takšnih poš-
kodb.
Sekundarne poškodbe pa nastanejo po primarnem udarcu in jih v visokem odstotku s pre-
ventivo lahko preprečimo, ponavadi pa odgovarjajo tudi na zdravljenje. Lahko nastanejo
zelo zgodaj po poškodbi in potrebujejo zgodnje odkrivanje. Pomembno je, da pri bolniku s
poškodbo glave prepoznamo primarno poškodbo in posledično preprečimo sekundarno.
2.3.5.1 Primarne poškodbe
Primarne poškodbe glave so lahko odprte in zaprte. Odprte nastanejo pri zlomu lobanje
ali predirni rani. Zlom lobanje je lahko:
- linearen
- kominutiven (večje število delcev)
Damjana Gobec: Zdravstvena nega bolnika z vstavljeno ICP elektrodo in zunanjo ventrikularno drenažo
16
- vdrt (impresijski)
- zapleten (skupek zgoraj naštetih zlomov)
Pomemben je zlom lobanjskega dna, ki lahko prečka obnosne votline, poškoduje
možganske živce na prehodu skozi bazo, lahko pa se strgajo možganske ovojnice. Takrat
lahko likvor izteka v nos, skozi sluhovod ali žrelo, ali pa zrak vdre v intrakranialni prostor.
Zaprte poškodbe glave povzročijo:
- pretres možganov (commotio cerebri)
- obtolčenine možganov (contusio cerebri)
- raztrganine možganov (laceratio cerebri)
Na primarno okvaro, ki nastane po poškodbi sami, ne moremo vplivati. Preprečimo pa
lahko sekundarno okvaro. Sekundarna okvara je posledica ishemije možganov, ki jo
povzročita zvečanje znotraj-lobanjskega tlaka (ICP) in hipotenzija. (Vlahovič,2006).
2.3.5.2 Sekundarne okvare
Sekundarne okvare pri poškodbah glave so:
- respiratorni zapleti (hipoksija, hiperkapnija, obstrukcija dihal)
- motnje perfuzije (hipotenzija)
- intrakranialne krvavitve (hematomi)
- možganski edem
- premiki možganskih mas
- epilepsija
- okužba
- hidrocefalus (Strojnik, Lipovšek,2003).
Poškodba možganov je po definiciji tista poškodba možganov, ki nastane zaradi enega ali
kombinacije sledečih dejavnikov:
� zunanji fizikalni dejavnik (kadar govorimo o travmatski poškodbi možganov
»travmatic brain injury« (TBI ) imamo običajno v mislih to vrsto poškodbe),
� hitra akceleracija ali deceleracija,
� krvavitev znotraj možganov ali okoli njih,
� toksična snov preide skozi krvno-možgansko pregrado (Strojnik, 2006)
Damjana Gobec: Zdravstvena nega bolnika z vstavljeno ICP elektrodo in zunanjo ventrikularno drenažo
17
Stopnja nevrološke okvare je odvisna tako od mehaničnega dogodka kot od
nevrokemičnega odgovora ali reakcije nanj.
Klinično delitev poškodb glave in možganov opredelimo glede na oceno Glasgow coma
scale po oživljanju na:
� blage (GCS 13-15)- poškodovanci so pri zavesti in brez nevroloških izpadov,
mnogi med njimi pa imajo težave s kratkotrajnim spominom in koncentracijo.
� zmerne (GCS 9-12)- bolniki so letargični ali stuporozni.
� hude (GCS 3-8)- bolniki so kamatozni, ne odpirajo oči in ne sledijo ukazom.
Za boljše razumevanje bolnikovega stanja, moramo vedeti, da je zavest stanje splošnega
zavedanja sebe in okolice. Sestavljena je iz dveh komponent: budnosti in osveščenosti, tj.
interpretacije senzornih signalov, na katere se primerno odzivamo. Človeka v komi ne
moremo zbuditi, zato se ne zaveda senzornih dražljajev in ni zmožen aktivno reagirati.
Oseba v trajnem vegetativnem stanju se lahko zbudi, vendar ni osveščena (Strojnik,
Lipovšek, 2003).
Zavest je funkcija nemotenega, usklajenega delovanja določenih predelov možganskega
debla in možganske skorje, ki omogoča človeku, da se zaveda sebe, da je orientiran v času
in prostoru ter se smiselno odziva na vplive okolja.
Nezavest pa je popolna odsotnost zavedanja sebe in okolice tudi, ko na bolnika delujejo
močni zunanji (bolečina) ali notranji (lakota) dražljaji. Nezavest ni bolezen sama po sebi,
ampak je nevaren znak nekega osnovnega bolezenskega dogajanja v organizmu, ki se
poleg drugih bolj ali manj izraženih znakov kaže tudi z bolj ali manj moteno zavestjo.
Patološka stanja, ki se izražajo z motnjo zavesti so:
- nezavest zaradi motene regulacije krvnega obtoka v možganih-omedlevica
- nezavest zaradi intrakranialnih procesov in poškodb
- nezavest zaradi motenega metabolizma (hepatalna, diabetična, uremična koma)
- nezavest zaradi zastrupitve (zdravila, kemikalije,…) ( Kalinšek,1987)
Damjana Gobec: Zdravstvena nega bolnika z vstavljeno ICP elektrodo in zunanjo ventrikularno drenažo
18
3 POVIŠAN INTRAKRANIALNI PRITISK
Klinični znaki, ki pri nezavestnem kažejo na povišan pritisk v lobanji, je t. i. Cushingova
triada s hipertenzijo, bradikardijo in bradipnejo (Ivanuša, Železnik, 2000).
Intrakranialni pritisk (ICP) je pritisk v lobanjski votlini, v kateri so možgani, likvor in žile
s krvjo. Vsota vseh treh komponent je stalna in znaša 1550 ml .Lobanja je rigidne strukture
in vsakršno spreminjanje ene od sestavin, povzroča zvišanje intrakranialnega pritiska.
Monro-Kellijeva doktrina pravi, da povečanje ene komponente nujno pomeni zmanjšanje
druge, da ostane ICP enak. Na povečanje lobanjske prostornine, se organizem odziva
predvsem s povečano absorbcijo likvorja, delno pa tudi z zmanjšano količino krvi v
lobanji. Ko sta obe možnosti izrabljeni, začne naraščati ICP.
Intrakranialni pritisk ustvarjajo:
� možgani, ki zavzemajo 1400 ml volumna (85 %)
� cerebrospinalna takočina zavzema približno 75 ml (7 %) in se konstantno izloča
in resorbira (okoli 500-700 ml dnevno )
� žile s krvjo zavzemajo približno 75 ml (7 %) volumna (dnevno skozi možgane
preteče okrog 1000 ml krvi )
Za merjenje intrakranialnega pritiska se uporablja intraparenhimska elektroda, ki je tudi
najzanesljivejša. Žal pa ne omogoča drenaže likvorja. V ta namen se naredi zunanja
ventrikularna drenaža (Strojnik, 2006).
Povišan intrakranialni pritisk ne vpliva direktno na nevronske funkcije, pač pa preko
možganskega perfuzijskega pritiska povzroča možganske poškodbe. ICP izračunamo tako,
da od srednjega arterijskega tlaka odštejemo možganski prekrvavitveni pritisk.
ICP= MAP-CPP
Normalne vrednosti ICP so odvisne od starosti in telesne zgradbe. V ameriški literaturi
najdemo sledeče podatke:
Odrasli v ležečem položaju 7-15 mmHg
stoječem položaju do 10 mmHg (ne presega 15 mmHg)
Novorojenčki 1,5-6 mmHg
Otroci 3-7 mmHg.
Damjana Gobec: Zdravstvena nega bolnika z vstavljeno ICP elektrodo in zunanjo ventrikularno drenažo
19
V ležečem položaju je normalen intrakranialni pritisk pod 10-15 mmHg. V stoječem
položaju se ICP zmanjša. Napenjanje, kihanje, kašljanje, izometrične mišične vaje in
Valsalvov poiskus ga prehodno povišajo. Lobanja preprečuje spremembo intrakranialnega
volumna, tako da se pri povišanju pritiska likvor prerazporedi v spinalni prostor (do 10 ml)
( Strojnik, 2006).
Po Lunbergovi klasifikaciji ločimo naslednje vrednosti ICP:
- normalen 0-10 mmHg
- rahlo zvišan 11-20 mmHg
- srednje zvišan 21-40 mmHg
- nevarno zvišan nad 40 mmHg
Različna literatura navaja različne vrednosti, vsekakor pa velja ICP nad 20 mmHg za
intrakranialno hipertenzijo.
Za dinamiko intrakranialnega pritiska je pomembna avtoregulacija krvnega pretoka skozi
možgane. Gre za možganski prekrvavitveni pritisk ali cerebral perfusion pressure (CPP),
ki je posledica nenehnega uravnavanja odpornosti v žilah. Vrednost CPP je enaka razliki
med srednjim arterijskim pritiskom in intrakranialnin pritiskom.
CPP=MAP-ICP
Normalna vrednost CPP je 80-100 mmHg, biti pa mora vsaj 50 mmHg, da zadosti
potrebam možganov po krvi. Krčenje in širjenje možganskih žil torej neposredno vpliva na
intrakranialni pritisk.
Intrakranialni pritisk pa je odvisen tudi od možganske mase. Pri povečanju mase se lahko
premaknejo posamezni možganski deli, kar pa ni več normalno dinamično dogajanje
znotraj lobanjskega prostora.
Zvišan intrakranialni pritisk zaradi tumorja, hematoma, abscesa ali vnetja prizadene
avtoregulacijo krvnega pretoka v možganih (Strojnik, Lipovšek, 2003,)
Za vzdrževanje prekrvavitvenega možganskega pritiska je torej potrebno znižati ICP ali
pa dvigovati srednji arterijski tlak. To lahko storimo tako, da vzdržujemo normovolemijo:
- izotonične raztopine kristaloidov (o.9% raztopine NaCl, Ringerjeva raztopina), koloidi;
Damjana Gobec: Zdravstvena nega bolnika z vstavljeno ICP elektrodo in zunanjo ventrikularno drenažo
20
- zaželena vrednost hematokrita je 0,28-0,3 ali, da uporabimo vazoaktivne učinkovine
za dvig srednjega arterijskega tlaka in s tem dosežemo CPP večji od 70 mm Hg. Pred
uporabo vazoaktivnih učinkovin mora biti poškodovanec primerno hidriran
(noradrenalin: običajni začetni odmerek je 0,05µg/kg/TT/min, odmerek povečujemo
do želene vrednosti krvnega tlaka, dopamin: običajni odmerek je 2-5µg/kg/TT/min
oziroma prilagajanje do želenega učinka) (Špec-Marn et al, 2004).
CBF=cerebral blood flow
Pomemben pa je tudi možganski krvni pretok, tj. je tok krvi skozi možgane, ki prinaša
kisik in odnaša odpadne produkte. Je neposredno vezan na metabolizem možganov. Če se
poveča metabolna aktivnost v možganih, se poviša tudi CBF.
CBF=CPP/CVR
CVR=cerebrovascular resistance (žilni upor možganskega žilja)
Pretok skozi možgane je torej odvisen od razmerja med CPP in žilnim uporom
možganskega ožilja. Da bi preprečili sekundarno okvaro moramo zagotoviti ustrezen
pretok dobro oksigenirane krvi skozi možgane. To dosežemo tako, da sistemski krvni
pritisk zvišamo do te mere, da kljub zvišanemu ICP ohranja pretok skozi možgane, ali da
sam ICP znižamo. Ob tem je potrebno zagotoviti dobro oksigenacijo in preprečiti ali
nadomestiti izgubo krvi. (Vlahović, 2006).
3.1 SIMPTOMI IN ZNAKI POVIŠANEGA ICP
Za povišan intrakranialni pritisk so značilni predvsem sledeči znaki:
- glavobol - najpomembnejši bolečinski receptorji so lokalizirani v duri, arterijah na
možganski bazi, pa tudi v venskih sinusih in pripadajočih venah. Glavobol predstavlja
predvsem duralno bolečino. Duralna bolečinska vlakna so lahko mielinizirana ali
nemielinizirana ter se širijo skozi celotno ovojnico. Vlakna iz dure nad tentorijem
potujejo po vejah nervusa trigeminusa, infratentorialna vlakna pa po vejah zgornjih
cervikalnih živcev in po nervusu vagusu. Gre za zelo občutljive končiče, ki ob nategu
povzročajo močno bolečino;
- papiloedem - gre za zvišanje pritiska ob vidnem živcu oz. ob papili nervusa optici, kar
povzroči višji hidrostatski pritisk v kapilarah očesa, saj se zmanjša odtekanje krvi iz
mrežnice. Velikokrat pride do spremembe v vidu, saj se poveča slepa pega, pri hujših
Damjana Gobec: Zdravstvena nega bolnika z vstavljeno ICP elektrodo in zunanjo ventrikularno drenažo
21
- oblikah papiloedemov pa se zoži tudi vidno polje. Papiloedem je zanesljiv znak
povišanega ICP, vendar se zaradi anatomskih razlik ne pojavi pri vseh obolelih;
- bruhanje - povišan ICP vzdraži center za bruhanje, ki je v medulli oblongati;
- herniacije - povišan ICP vodi do pomika možganov preko duplikatur ali odprtin dure,
kar imenujemo herniacija;
Poleg teh znakov sta pomembni še stanji:
Cushingov odgovor- je obrambni odgover centralnega živčevja na ishemijo pri povišanem
ICP. Močno zmanjšanje CPP stimulira simpatikus, ki poviša MAP in s tem perfuzijo
možganov. Zaradi baroreceptorskega refleksa posledično pride do bradikardije. Če se ICP
še poveča se s tem poveča tudi stimulacija simpatikusa, kar privede do tahikardije. Če
ishemija še napreduje, nastane paraliza simpatikusa, posledica je padec minutnega
volumna srca in perifernega upora, s tem pa tudi arterijskega tlaka.
Cheyne-Stokesovo dihanje-povišan ICP zmanjša gradient pritiska v žilah ter s tem
povzroči manjši krvni pretok v možganih. V respiratorni center pridejo informacije o CO2
prepozno, posledica sta izmenjujoči se hipo in hiperventilacija, ter občasna apnea.
3.2 VZROKI ZA POVIŠAN INTRAKRANIALNI PRITISK Do povišanja intrakranialnega pritiska vodijo številna stanja. Motnje lahko nastanejo na
različnih ravneh centralnega živčevja. Vzrok je lahko motnja pretoka, reabsorbcije, redkeje
pa povečana tvorba likvorja (papilom horoidnega pleteža), krvavitev ali povečanje mase
možganov kot posledica edema ali tumorja. Pri ekspanzivnih procesih pride do oviranega
pretoka in ovirane absorbcije likvorja preko arahnoidnih granulacij. Tudi vnetja in kri v
likvorju lahko povzročijo motnjo absorbcije le-tega.
Poznamo generalizirane in lokalizirane vzroke za povišanje ICP. Pri prvih je pritisk
enakomerno porazdeljen med intrakranialnimi strukturami zaradi kompresije jugularne
vene, akutne srčne odpovedi ali določenih anestetikov. Pri lokaliziranih pa gre za
neenakomerno porazdelitev pritiska zaradi tumorjev meningitisa, zarastlin.
Poznamo akutno (posledica vnetja), kronično (posledica tumorja) in kongenitalno
(posledica zarastlin v možganskem akveduktu) povišanje ICP.
Edem
Možganski edem je stanje, kjer pride do povečanega volumna možganov zaradi povečane
količine vode v njih. Lahko je lokalni (na področju tumorjev, infarkta ali poškodbe
Damjana Gobec: Zdravstvena nega bolnika z vstavljeno ICP elektrodo in zunanjo ventrikularno drenažo
22
možganov) ali generaliziran, ko zajame celotne možgane.
Glede na vzrok nastanka ločimo vazogeni in citotoksični edem.
Vazogeni edem je najpogostejši in nastane zaradi povečane prepustnosti krvno možganske
pregrade, tako, da tekočina izhaja iz žilja v medcelični prostor. Prizadeta je predvsem bela
možganovina. Tudi ta edem lahko delimo na lokaliziranega (povečana prepustnost žilja ob
abscesu ali neoplazmi) in generaliziran (poškodba glave, svinčena encefalopatija,
meningoencefalitis)
Citotoksični edem je edem, ko gre za povečanje intracelularne tekočine zaradi porušenega
elektro kemičnega gradienta. Vzroki so različni (citotoksični toksini povzročijo nabrekanje
celic zaradi prepustnejše membrane, okvara dihalne verige in posledično ATP odvisnih
ionskih črpalk). Prizadene predvsem sivo možganovino. Vzroki za nastanek so lahko
generalizirana ishemija možganov, sekundarno po zastoju srca, zastrupitev z vodo oz.
prevelika hipotonična infuzija, kar ima za posledico sistemsko hipoosmolarnost in akutno
hiponatriemijo, zaradi motenj v sekreciji ADH in povečanega izločanja soli.
Tumorji, ki se pojavljajo znotraj lobanje, še posebej, če motijo odtok, tvorbo ali resorbcijo
likvorja in povzročajo povišanje ICP.
Psevdotumor je povečanje , ki spominja na tumor. Je oblika možganskega edema, ki
pripelje do povišanega ICP, ne pride pa do hidrocefalusa. Navadno so prizadete mlajše,
obilnejše ženske.
Hidrocefalus
Hidrocefalus dobesedno pomeni preveč vode v možganski votlini. Najpogosteje se pojavlja
v perinatalnem obdobju in sicer 1-3 na 1000 rojenih otrok. Ločimo komunikativni, ko
tekočina neovirano odteka iz ventriklov v subarahnoidni prostor in nekomunikativni
hidrocefalus, ko je odtekanje likvorja iz ventriklov moteno.
Krvavitve možganov, ki so lahko:
- epiduralne, ki nastanejo zaradi pretrganja ene od meningealnih arterij, ki potekajo
med duro in kalvarijo pri zlomu lobanje, saj je dura periost lobanje in je tako nanjo
čvrsto pripeta. Posledica pretrganja meningealne arterije je epiduralni hematom in hiter
dvig ICP)
- subduralne nastanejo zaradi pretrganja ven, ki ležijo tik pod duro in povezujejo venski
sistem možganov z velikimi venskimi sinusi.
Damjana Gobec: Zdravstvena nega bolnika z vstavljeno ICP elektrodo in zunanjo ventrikularno drenažo
23
- intracerebralne krvavitve nastanejo zaradi pretrganja parenhimskega žilja pogosto kot
posledica hipertenzije
- subarahnoidne krvavitve pa se pojavijo pri rupturi anevrizem možganskih arterij na
možganski bazi.
Krvavitve povzročijo premik velikega števila eritrocitov v cerebrospinalno tekočino, kar
povzroči blokado drenaže likvorja skozi arahnoidne granulacije ter posledično dvig ICP.
Med druge vzroke pa štejemo še vnetje, encefalitis, eklampsijo, arteriovenske
nepravilnosti, abdominalni kompartment sindrom, jetrna encefalopatija, naraščanje
intratorakalnega pritiska
Dejavniki in stanja, ki povišajo intrakranialni pritisk med zdravstveno nego pa so:
- spuščanje vzglavja v vodoravni položaj
- aspiracija dihalnih poti
- obračanje bolnika
- umivanje
- ustna nega
- transport bolnika.
Rising C. J. je leta 1993 v Severni Dakoti v študiji ugotovil, da tri intervencije
zdravstvene nege znatno povišajo ICP in sicer aspiracija dihalnih poti, obračanje in
umivanje bolnika.
Tabela 1: primerjava ICP vrednosti ob različnih intervencijah
VREDNOST ICP VREDNOST ICP VREDNOST ICP
POSEG Pred posegom Med posegom Po posegu
Aspiracija dihalnih
poti
9 mmHg 19 mmHg 9 mmHg
Obračanje bolnika 7 mmHg 15 mmHg 8 mmHg
Umivanje bolnika 6 mmHg 9 mmHg 7 mmHg
Vir: Rising C. J, 1993
Damjana Gobec: Zdravstvena nega bolnika z vstavljeno ICP elektrodo in zunanjo ventrikularno drenažo
24
Operativno oskrbo pri poškodbah glave in možganov načeloma opravlja nevrokirurg. Če to
ni možno, lahko po posvetu z njim opravi določene posege tudi kirurg druge specialnosti.
Za merjenje ICP se uporablja intraparenhimska elektroda, ki je tudi najzanesljivejša. Za
drenažo likvorja pa namestimo zunanjo ventrikularno drenažo ( Strojnik, 2006).
3.3 INDIKACIJE ZA VSTAVITEV ELEKTRODE ZA MERJENJE ICP 1. poškodovanci s poškodbo glave, ocenjeni po GCS (Glasgow Coma Scale ) z 8 točkami
ali manj
2. poškodovanci s poškodbo glave, ocenjeni po GCS z več kot 8 točkami in imajo:
- motnje zavesti in je na CT slikah glave videti znake povečanega ICP (iztisnjenje
bazalne cisterne, premik srednje črte za > 5 mm)
- normalen CT glave in ob sprejemu dva pozitivna znaka od treh:
- starost nad 40 let
- enostransko ali obojestransko patološki motorični odgovor
- dokumentirano zmanjšanje sistolnega krvnega pritiska < 90 mmHg (< 12
kPa oz.ustrezne vrednost pri dojenčkih in otrocih). (Špec-Marn et al,
2004).
3.4 UKREPI ZA STABILIZACIJO IN NORMALIZACIJO ICP Pri zdravljenju poškodovanca s hudo poškodbo glave je izjemno pomembno, da sočasno
vzdržujemo tako optimalno oksigenacijo kot tudi krvni pritisk.
Želene vrednosti intrakranialnega pritiska:
� pri odraslem ICP < 20 mmHg (< 2, 67 kPa),
� pri novorojenčku ICP < 10 mmHg (< 1, 33 kPa)
� pri dojenčku in otroku ICP <15 mmHg (< 2 kPa).
Želene vrednosti CPP (možganski prekrvavitveni tlak):
� pri odraslem CPP > 60 mmHg (> 8 kPa)
� pri dojenčku in otroku CPP > 50 mmHg (> 6,67 kPa).
CPP = MAP-ICP (MAP = srednji arterijski pritisk)
Ukrepamo, če so vrednosti ICP in CPP:
Damjana Gobec: Zdravstvena nega bolnika z vstavljeno ICP elektrodo in zunanjo ventrikularno drenažo
25
� pri odraslem ICP > 20 mmHg (> 2,67 kPa)
� pri novorojenčku ICP > 10 mmHg (> 1,33 kPa)
� pri dojenčku in otroku ICP > 15 mmHg (> 2 kPa)
� pri odraslem CPP < 60 mmHg (< 8 kPa)
� pri dojenčku in otroku CPP < 50 mmHg (< 6,67 kPa) (Špec-Marn et al, 2004).
3.4.1 Osnovni ukrepi za zmanjševanje povečanega ICP so:
� poglobljena sedacija in analgezija (izjemoma mišična relaksacija )
� dvig vzglavja za kot 15-30˚ pri (normovolemičnih poškodovancih)
� vzdrževanje normotermije
� vzdrževanje normokapnije (Špec-Marn et al, 2004).
3.4.2 Standardni ukrepi za zmanjševanje povečanega ICP so:
� hiperventilacija, priporočeni delni tlak ogljikovega dioksida v arterijski krvi paCO2
naj bo 4-4,66 kPa (30-35mmHg)
� manitol 0,25-0,3g/kgTT v 20 minutah, odmerek manitola ponovimo odvisno od
bolnikovega nevrološkega stanja in ICP, vendar previdno zaradi povratnega učinka
(rebound fenomen);osmolarnost seruma mora biti< 320 mosmol/L
� ventrikularna drenaža po presoji nevrokirurga (Špec-Marn et al, 2004).
3.4.3 Zdravljenje poškodbe glave, kadar odpovedo osnovni in standardni ukrepi so:
� barbiturati. Nesdonal v enkratnem začetnem odmerku 10mg/kg TT v 30 min,nato
ponovi- mo trikrat vsako uro po 5 mg/kg TT in nato damo nesdonal v infuziji
1mg/kg TT/h. Zaže-lena terapevtska serumska koncentracija barbiturata je 3-4mg%
ali 0,12-0,16 mmol/l. Priporočljiv je nadzor z EEG. Zaradi stranskih učinkov
uporabljamo barbiturate le pri he- modinamsko stabilnem poškodovancu Pri
odraslem poškodovancu, ki dobiva barbiturate priporočamo invazivni
hemodinamski nadzor (uporabo pljučnega arterijskega katetra)
� zmerna hipotermija: osrednja temperatura 33,5°C
� poglobljena hiperventilacija. PaCO2 naj bo 3,7-4 kPa (28-30mmHg). Priporočamo
merje-nje Sjvo2, ki ne sme biti pod 55% normalne vrednosti, da se izognemo
ishemiji možganov, ki nastane kot posledica čezmerne hiperventilacije
Damjana Gobec: Zdravstvena nega bolnika z vstavljeno ICP elektrodo in zunanjo ventrikularno drenažo
26
� dekompresijska kraniotomija. Opravi jo nevrokirurg oziroma za ta poseg
usposobljen kirurg v regionalni bolnišnici po posvetu z nevrokirurgom (uspeh tega
posega še ni znanstveno dokazan). (Špec-Marn et al, 2004).
Damjana Gobec: Zdravstvena nega bolnika z vstavljeno ICP elektrodo in zunanjo ventrikularno drenažo
27
4 VSTAVITEV ICP ELEKTRODE IN ZUNANJE VENTRIKULARNE DRENAŽE
4.1 ICP elektroda Vstavitev elektrode za merjenje intrakranialnega pritiska nam omogoča spremljanje ICP in
olajša sprejemanje odločitev o zdravljenju (Grajn, Strojnik, 2006)
ICP elektrodo vstavi nevrokirurg, če to ni možno , lahko po posvetu z njim opravi ta poseg
tudi kirurg druge specialnosti. ICP elektrodo vstavimo epiduralno, subduralno,
intraparenhimsko ali v ventrikel možganov.
4.2 ICP monitoring ICP monitoring (»merjenje« ali »meritev«) pomeni spremljati in/ali beležiti
intrakranialni pritisk.
Besedna zveza pomeni napravo vstavljeno v glavo, ki zaznava pritisk v možganski votlini,
meritve pa pošilja na zapisovalno napravo.
Namen ICP monitoringa je kontinuirano merjenje pritiska v možganih. Ob naraščanju
pritiska v možganih lahko pride do zmanjšanja pretoka krvi, kar pa vodi do možganske
okvare.Uporabljamo ga pri bolnikih s poškodovanimi možgani, krvavitvami v
možganskem tkivu, tistih, ki so bili operirani na možganih in tistih, pri katerih lahko pride
do otekanja možganov.
Načini merjenja:
Obstajajo štirje načini merjenja pritiska v možganski votlini:
� intraventrikularni kateter - tanka, upogljiva cevka se vstavi v eno od dveh votlin
imenovanih lateralni ventrikli,
� subarahnoidni vijak - vijak se vstavi pod lobanjo v prostor med arahnoideo in
možgansko skorjo,
� epiduralni senzor - senzor se vstavi v epiduralni prostor pod lobanjo,
� intraparenhimsko
Damjana Gobec: Zdravstvena nega bolnika z vstavljeno ICP elektrodo in zunanjo ventrikularno drenažo
28
Indikacije za ICP monitoring so:
� hude poškodbe glave
� intracerebralne in subarahnoidne krvavitve
� hidrocefalus
� možganski edem po obsežni kapi
� hipoksične možganske okvare
slika 3: mesto ICP elektrode
Vir: Wikipedia
Damjana Gobec: Zdravstvena nega bolnika z vstavljeno ICP elektrodo in zunanjo ventrikularno drenažo
29
Slika 4:ICP monitor v enoti intenzivne terapije
Vir: Lasten arhiv, 2009
Damjana Gobec: Zdravstvena nega bolnika z vstavljeno ICP elektrodo in zunanjo ventrikularno drenažo
30
Slika 5: Ventrikulostomija in vstavitev ICP elektode
Vir: www.doereport.com/generateexhibit.php?A=&I=&ID=36820-51k (maj, 2009)
Damjana Gobec: Zdravstvena nega bolnika z vstavljeno ICP elektrodo in zunanjo ventrikularno drenažo
31
Slika 6: vstavitev ICP elektrode
Vir: www.doereport.com/generateexhibit.php?A=&I=&ID=36820-51k (maj, 2009)
4.3 ZUNANJA VENTRIKULARNA DRENAŽA
Je pomemben terapevtski poseg v nevrokirurgiji in je neposredno povezana z odtekanjem
cerebrospinalne tekočine (likvorja) iz možganskih ventriklov v zaprt drenažni sistem.
Lahko služi tudi kot začasni nadzor nad povišanim ICP.
Možna je tudi vstavitev intratekalno (znotraj mening) v subarahnoidni prostor. Uporablja
se tanka, upogljiva cevka, narejena iz poliuretanske plastike ali prevlečena (impregnirana)
z 2% srebrom, ki se kirurško vstavi v enega od ventriklov in se poveže z drenažnim
sistemom izven telesa. Drenažni sistem deluje na principu gravitacije, kar pomeni, da je
količina iztekajoče vsebine odvisna od višine zbiralne komore. Katetri za ventrikularno
drenažo imajo tudi radiopačno črto, da jih opazimo z rentgenskim slikanjem.
4.3.1 Indikacije za vstavitev zunanje ventrikularne drenaže pa so:
� razbremenitev naraščajočega ICP
� preusmeritev inficiranega likvorja
� preusmeritev krvavega likvorja zaradi operativnega posega ali hemoragije
Damjana Gobec: Zdravstvena nega bolnika z vstavljeno ICP elektrodo in zunanjo ventrikularno drenažo
32
Slika 7: set za zunanjo ventrikularno drenažo Becker
Vir: www.medtronic.com
Damjana Gobec: Zdravstvena nega bolnika z vstavljeno ICP elektrodo in zunanjo ventrikularno drenažo
33
5 ZDRAVSTVENA NEGA BOLNIKA Z VSTAVLJENO ICP ELEKTRODO IN ZUNANJO VENTRIKULARNO DRENAŽO
Sodobna spoznanja o zdravljenju bolnikov z nevrološkimi izpadi, zlasti tistih, ki so hudo
prizadeti, kažejo, da samo medicinska oskrba, naj bo še tako moderna, ni dovolj za uspešno
zdravljenje. Strokovno in humano ravnanje z bolnikom je pogoj za učinkovito nego.
Zdravstvena nega je veda, ki deluje v okviru zdravstvenega varstva in obsega splet vseh
družbenih aktivnosti, ukrepanj in ravnanj posameznikov in skupin, ki so usmerjeni v
ohranjanje, krepitev in povrnitev zdravja.
Vlogo medicinske sestre definira v svojih dokumentih tudi Mednarodni svet medicinskih
sester ( International Counsil of Nursing-ICN ) in se glasi:
Medicinske sestre imajo štiri temeljne odgovornosti: krepiti zdravje, preprečevati bolezen,
obnavljati zdravje in lajšati trpljenje. Potreba po zdravstveni negi je splošna. Z zdravstveno
nego je neločljivo povezano spoštovanje človekovih pravic, vključno s pravico do
življenja, dostojanstva in spoštljivega obravnavanja. Zdravstvene nege ne omejuje starost,
barva kože, veroizpoved, kultura, invalidnost ali bolezen, spol, narodnost, politika, rasa ali
družbeni status. ( Holzemer , 2004 ).
Poškodovanec s poškodbo glave sodi v centralno intenzivno terapijo. Indikacijo sprejema
določi zdravnik anestezist po dogovoru s kirurgom ali nevrokirurgom.
Zaposleni v intenzivni terapiji se srečujejo z različnimi bolniki glede na medicinsko
diagnozo in zato tudi z različnimi potrebami po zdravstveni negi. Pri bolniku s hudo
poškodbo glave je potreben neprekinjen nadzor bolnika, opazovanje, hitro ukrepanje in
prilagajanje zdravstvene nege bolnikovim potrebam. Prav zato imajo medicinske sestre
poleg strokovnosti in izkušenosti potrebo po vseživljenjskem izobraževanju in seznanjanju
s strokovnimi smernicami v zdravstveni negi. Izrednega pomena pa so tudi moralno etična
načela vseh zaposlenih v enoti, s katerimi upoštevajo in cenijo bolnika in njegove pravice.
Medinska sestra je odgovorna za pripravo posteljne enote , ventilatorja, monitorja in
aspiratorja. Ventilator mora biti tehnično brezhiben in testiran. Poleg tega potrebujemo še
ambu z dihalno obrazno masko, dostop do kisika in vse za endotrahealno aspiracijo.
Monitor, ki je ob postelji in hkrati povezan v centralni kontrolni sobi za vse bolnike mora
Damjana Gobec: Zdravstvena nega bolnika z vstavljeno ICP elektrodo in zunanjo ventrikularno drenažo
34
omogočiti merjenje EKG, invazivno merjenje arterijskega pritiska, CVP, saturacije,
kapnografije, telesne temperature, merjenje ICP, CPP. Mnogokrat se poškodbam glave
pridružijo še druge poškodbe in bolezni, zato ima sodobna intenzivna terapija še dodatne
aparature in monitoring.
Priprava posteljne enote in aparatur za bolnika s poškodbo glave zahteva od medicinske
sestre dodatna znanja s tega področja, ki ji omogočajo, da pravilno razmišlja o bolnikovih
potrebah in diagnostično terapevtskih intervencijah. Le tako bo izvajanje zdravstvene nege
in zdravljenja hitro in uspešno, bolniku pa bo zagotovljena varnost in kvaliteta zdravljenja
(Repe, Škerjanec, 2006).
V enoti intenzivne terapije operativnih strok Celje izvajajo zdravstveno nego medicinske
sestre, ki poleg edukacije premorejo tudi dolgoletne izkušnje za tako ogrožene bolnike.
Medicinska sestra je tista, ki je stalno ob bolniku. Je prva, ki spremlja in opazuje, meri in
beleži vse spremembe, ki so za bolnika zelo pomembne. Ob vsakem odstopanju, je
potrebno obvestiti zdravnika; medicinska sestra pa po njegovem navodilu izvede postopek
samostojno, soodvisno, kadar sodeluje z zdravnikom pri diagnostiki in terapiji ali
interdisciplinarno, ko sodeluje z drugimi strokovnjaki. Pri svojem delu medicinska sestra
bolnika obravnava celostno s popolno negovalno dokumentacijo-gre za kakovostno
zdravstveno nego, ki temelji na teoretičnih osnovah in na uporabi izdelanih standardov kot
izhodišč za procesno metodo delo.
Zdravstvena nega pri bolniku z vstavljeno ICP elektrodo in ventrikularno drenažo, je
zaupana medicinski sestri, ki z znanjem in sposobnostjo oceni njegovo stanje in življenjske
funkcije. Znanje pomeni poznavanje smernic, ki omogočajo medicinski sestri pravilno
predvidevanje in razumevanje zdravnikovih navodil ter hitro in učinkovito izvajanje.
Osnovni cilj negovalnih intervencij pri bolnikih, ki so življenjsko ogroženi je podpiranje,
vzdrževanje in obnavljanje optimalne ravni fiziološkega, psihološkega in socialnega
delovanja. Prednost imajo cilji, ki bolniku rešujejo življenje in se nanašajo na dihanje,
cirkulacijo, stanje zavesti, izločanje, itd.(Ivanuša, Železnik, 2000).
V akutni fazi je žarišče zdravljenja usmerjeno v izvajanje direktne zdravstvene nege,
nadzor in ohranitev življenjskih funkcij, dajanje predpisanih zdravil in izvajanje
medicinsko tehničnih posegov. Vsako uro ali pa še pogosteje se merijo vitalne funkcije, ki
Damjana Gobec: Zdravstvena nega bolnika z vstavljeno ICP elektrodo in zunanjo ventrikularno drenažo
35
se skrbno in natančno beležijo na 24 urni temperaturni list. Dokumentacija je uradni
dokument in ga je potrebno z vso resnostjo izpolnjevati.
Vsako uro se beleži in zapiše:
� frekvenca in ritem pulza
� krvni pritisk, merjen kontinuirano preko arterijskega katetra z invazivno metodo
� zapiše se vrednost ICP, CPP
� opazuje se likvor, ki izteka po ventrikularni drenaži
� zabeleži se saturacija in kapnografija
� izmeri se telesno temperaturo,
� oceni se velikost, enakost, oblika in reakcija zenic,
� izmeri se urna diureza
� prepišejo se parametri iz respiratorja
Moramo pa še:
� skrbeti za pravilni položaj, globino in fiksacijo endotrahealnega tubusa
� skrbeti za pravilen položaj in lego bolnika (dvignjeno vzglavje, ne podlagamo nog
z blazinami, prve dni je potrebno mirovanje, zato bolnika ne obračamo)
� skrbeti za oči, ki morajo biti zaprte in namazane z zaščitno vitaminsko kremo za
oči
� računati tekočinsko bilanco na 6 ur
� skrbno nameščati zdravila v perfuzorje in infuzijske tekočine na črpalke s katerimi
natančno doziramo pretok
� slediti vrednosti CVP, AP
� po zdravnikovem navodilu aplicirati venozno vsa zdravila, ki jih potrebuje
� v primeru izgube nadomeščati transfuzijske derivate
� kontrolirati laboratorijske preiskave in plinsko analizo arterijske krvi po naročilu
� bolnika hraniti po orogastrični ali nazogastrični zondi, kontrolirati pH želodčnega
soka in prebavljivost hrane
� opravljati posteljno kopel in zamenjati posteljnino enkrat dnevno ali po potrebi
� opravljati ustno nego na 4-6 ur ali po potrebi
� opazovati bolnikove izločke, drenažo in operativne rane.
Vsako odstopanje ali nepravilnost takoj sporočimo vodji tima ali zdravniku. Medicinska
Damjana Gobec: Zdravstvena nega bolnika z vstavljeno ICP elektrodo in zunanjo ventrikularno drenažo
36
sestra mora vedeti, kaj opazuje, kaj pomenijo vrednosti meritev in števil, poznati mora
osnovno anatomijo, fiziologijo in patologijo človeka, normalne vrednosti življenjskih
funkcij . Prav tako medicinska sestra v intenzivni terapiji pozna delovanje aparatur,
monitorjev, črpalk, perfuzorjev, defibrilatorja.
Medicinska sestra je odgovorna za izvajanje kakovostne zdravstvene nege za vse bolnike.
Svoje delo opravlja po strokovno preverjenih metodah, veljavnih standardih in procesni
metodi dela.
Cilji zdravstvene nege so usmerjeni v reševanje življenja in preprečevanje dodatnih
poškodb možganov, vzdrževanje normalnih telesnih funkcij, dokler se stanje ne
normalizira. Zdravstvena nega mora biti prilagojena nezavestnemu bolniku.
Sprejem takšnega bolnika v enoto intenzivne terapije je navadno nujni sprejem.
5.1 SPREJEM BOLNIKA S POŠKODBO GLAVE V ENOTO INTENZIVNE TERAPIJE
Zdravljenje takega bolnika se začne že na terenu, ko se reševalna ekipa prvič sreča z njim.
V zgodnjem obdobju po hudi poškodbi glave je bistvenega pomena, da čim prej začnemo z
oskrbo hipoksije in hipotenzije, saj sta to glavna dejavnika, ki prispevata k sekundarni
poškodbi možganov ter s tem k večji umrljivosti in invalidnosti.
Bolnišnična oskrba poškodovanca je le nadaljevanje dobro začete prehospitalne obravnave.
Priprava na sprejem bolnika se prične po obvestilu bodisi iz operacijske dvorane, kirurške
prve pomoči ali na poti med diagnostično obdelavo bolnika s poškodbo glave.
V enoti intenzivne medicine operativnih strok (EIMOS ) je v vsakem trenutku pripravljena
posteljna enota za sprejem bolnika. Neposredno pred prihodom je potrebno le še ogreti
posteljo in preveriti delovanje respiratorja. Če pripeljejo bolnika iz kirurške prve pomoči
(KPP) ali računalniške tomografije (CT), obstaja velika verjetnost, da je bolnik vitalno
ogrožen, da ga je najprej potrebno hemodinamsko stabilizirati in da kirurško zdravljenje v
operacijski dvorani še sledi.
Bolnika, ki je že operiran in ima vstavljeno ICP elektrodo pa v EIMOS pripeljejo
medicinske sestre iz te enote. Za transport takega bolnika je potreben team, ki ga
sestavljajo zdravnik anesteziolog in dve medicinski sestri. Oprema pa poleg ustrezne
postelje obsega še prenosni ventilator, prenosni saturator, prenosni monitor, ambu balon za
Damjana Gobec: Zdravstvena nega bolnika z vstavljeno ICP elektrodo in zunanjo ventrikularno drenažo
37
ročno predihavanje z ustrezno obrazno masko,jeklenkos kisikom, set za intubacijo, kovček
za reanimacijo. Takoj po sprejemu bolnika priključimo na respirator, parametre ventilacije
nastavi zdravnik, za brezhibno delovanje, cevi, vlažilni filter in zaprti sistem za aspiracije
na respiratorju pa poskrbi medicinska sestra.
Druga medicinska sestra poskrbi za monitoring:
- vzglavje bolnika dvigne za 30-40,ْ
- bolnika priključi na EKG monitor,
- nastavi manšeto za merjenje krvnega tlaka,
- izmeri saturacijo,
- nastavimo merilec izdihanega ogljikovega dioksida,
- izmeri telesno temperaturo,
- nastavi urno diurezo,
- preveri velikost in reakcijo zenic na osvetlitev,
- namesti monitor za merjenje ICP in ventrikularno drenažo,
- umeri vrednosti na prenosnem monitorju z monitorjem ob postelji,
- nazogastrično oziroma orogastrično sondo obesi na ogrodje postelje v višini
bolnikovega želodca,
- bolnika toplo pokrije.
Tretja medicinska sestra pa poskrbi za natančno in dosledno dokumentiranje meritev in
bolnikovih podatkov.
Vodja tima bolniku nastavi periferni venski kanal za aplikacijo zdravil, nato pa sodeluje z
zdravnikom pri uvajanju centralnega venskega katetra (vena subclavia , vena jugularis ),
arterijskega katetra, oboje pa poveže z monitorjem za kontinuirano in invazivno merjenje
centralnega venskega pritiska ( CVP) in arterijskega pritiska. Takoj, ko dobimo vrednosti
arterijskega srednjega pritiska (MAP), se nam izpiše tudi CPP- možganski perfuzijski
pritisk. Če ga še nima, bolniku vstavimo trajni urinski kateter, ki ima nastavek za merjenje
intraabdominalnega pritiska (IAP) ali dodatek za merjenje osrednje temperature; prav tako
razbremenilno orogastrično sondo. Nato je potrebno odvzeti kri in urin za laboratorijske
preiskave in plinsko analizo arterijske krvi (PAAK). Sem spadajo: hemogram, krvni
Damjana Gobec: Zdravstvena nega bolnika z vstavljeno ICP elektrodo in zunanjo ventrikularno drenažo
38
sladkor, sečnina, kreatinin, elektroliti, laktak, jetrni testi, testi strjevanja krvi, vnetni
parametri, kri za krvno skupino, sediment urina.
Prav vsakemu bolniku pa ob sprejemu odvzamemo še nadzorne kulture na MRSA, ESBL
in aspirat traheje na patogene bakterije, testiramo pa tudi morebitno okužbo z virusom HIV
in hepatitisom B. Narediti je potrebno še rentgensko sliko pljuč in srca (RTG p. c).
Vseskozi opazujemo bolnika, saj še tako natančen in moderen monitoring ne more tako
hitro zaznati sprememb kot jih lahko opazi izkušena medicinska sestra ob postelji
poškodovanca. Vsako spremembo takoj javimo vodji tima, ki po presoji obvesti zdravnika.
Ne smemo pa spregledati:
- bledice,
- pomodrelosti,
- izteka likvorja iz nosu, ušes ali ust,
- krvavitve iz nosu, ušes ali ust,
- spremembe velikosti ali reakcije zenic na osvetlitev,
- bruhanja,
- mrzlice ali potenja,
- krčev.
Zvišanje intrakranialnega pritiska se lahko pojavi zgodaj (preden pride do nepopravljivih
okvar). Bolnikovo stanje je potrebno natančno opazovati, ga razumno presoditi in točno
beležiti podatke. To je najpomembnejši del negovalnih aktivnosti pri bolniku s poškodbo
glave oziroma pri bolniku s povišanim intrakranialnim pritiskom.
Zgodnji znaki, ki opozarjajo na povišan intrakranialni pritisk in jih medicinska sestra
mora opaziti so:
- nemir, zmedenost ali zaspanost
- bolnik lahko ima glavobol
- hemipareza na nasprotni strani
- vitalni znaki so relativno stabilni
- zenica je razširjena na nasprotni strani
- zamegljen vid, zmanjšana ostrina vida
- bolnik lahko bruha, ni pa nujno
- temperatura je normalna (Ivanuša, Železnik, 2000).
Damjana Gobec: Zdravstvena nega bolnika z vstavljeno ICP elektrodo in zunanjo ventrikularno drenažo
39
5.2 GLAVNI NAMEN MEDICINSKE OBRAVNAVE IN ZDRAVSTVENE NEGE � neprekinjen nadzor nad spremembami bolnikovega zdravstvenega stanja,
posebno nad spremembami, ki kažejo na zvišanje intrakranialnega pritiska.
� podpiranje bolnikovih vitalnih funkcij, dokler se ne povrnejo na normalo
oziroma se ne stabilizirajo
� preprečevanje zapletov, ki bolniku ogrožajo življenje in ga ovirajo pri
doseganju najboljše možne ravni okrevanja (Ivanuša, Železnik, 2000).
Zvišanja intrakranialnega pritiska ne moremo vedno preprečiti, lahko pa preprečimo
nadaljnjo povišanje le-tega in njegove posledice na možgane. Tako ne moremo vplivati na
samo poškodbo glave, ki povzroča zvišanje intrakranialnega pritiska, lahko pa bistveno
zmanjšamo končne posledice poškodb glave z zdravljenjem, ki v končni fazi zmanjšuje
intrakranialni pritisk (Smrkolj, Jezernik, 1995).
Začetni ukrepi oskrbe pri poškodbi glave so usmerjeni v reševanje življenja in vzdrževanje
normalnih telesnih funkcij, dokler se stanje ne normalizira.
Medicinska sestra mora skrbeti za :
Dihanje
Bolniki s hudo poškodbo glave so vedno intubirani in priključeni na aparat za dihanje.
Pri bolniku s poškodbo glave in povišanim intrakranialnim pritiskom je življenjskega
pomena vzdrževanje proste dihalne poti in ustrezne oksigenacije. Pomanjkanje kisika in
porast ogljikovega dioksida v krvi povzroči možgansko hipoksijo in posledica je
možganski edem. Zato je pomembno zagotoviti bolnikovo prehodnost dihalnih poti. Z
aspiracijo preprečimo zaporo dihalnih poti, pljučnice, atelektaze in omogočimo dobro
oksigenacijo. Pred aspiracijo ga še dodatno oksigeniramo z večjim odstotkom kisika, kot
ga normalno dobiva. Aspiracija mora biti kratka in nežna, da ne ranimo dihalnih poti in ne
povzročamo zvišanje intrakranialnega pritiska. Napravimo plinsko analizo arterijske krvi
in z njo ugotavljamo ustrezno oksigenacijo. Prav tako neprekinjeno merimo pulzno
oksimetrijo in kapnografijo..V akutni fazi bi naj imeli bolniki nekoliko povečan parcialni
pritisk kisika in znižan parcialni pritisk ogljikovega dioksida v krvi, kar sicer povzroča
rahlo alkalozo, zmanjšuje pa tudi vazodilatacijo in s tem znižuje intrakranialni pritisk.
Damjana Gobec: Zdravstvena nega bolnika z vstavljeno ICP elektrodo in zunanjo ventrikularno drenažo
40
Respiratorni zapleti kot so hipoksija, hiperkapnija in obstrukcija dihal torej zelo negativno
delujejo na bolnika, saj poslabšajo že obstoječo okvaro v možganih. (Strojnik, Lipovšek,
2003).
Hiperventilacija se pri zdravljenju poškodbe glave uporablja od leta 1959, ko je Lundberg
poročal o uporabi hiperventilacije za znižanje ICP. Hipokapnija, ki nastane zaradi
hiperventilacije povzroči vazokonstrikcijo in tako iztisne kri iz možganskih žil ter zmanjša
volumen krvi v možganih. Problem pa je zmanjšanje pretoka, do katerega pride zaradi
vazokonstrikcije (D. Vlahovič, 2006).
Kontrola vitalnih funkcij
Učinek naraščanja intrakranialnega pritiska na pulz in krvni pritisk je različen. V
možganskem tkivu nastanejo spremembe zaradi pomanjkanja kisika v krvi - hipoksije.
Pritisk na vazomotorni center povzroča ishemijo (nezadostna prekrvljenost tkiva ). To
nadraži vlakna vazokonstriktorjev, ki zvišajo krvni pritisk. Če je intrakranialni pritisk
neprekinjeno povišan , lahko krvni pritisk, posebno diastolični, pade. Zvišan sistolični
pritisk, ki nenadoma pade, je slabo znamenje za bolnika. Pritisk na vazomotorni center
sproži impulze preko nervusa vagusa na srčno mišico, ki upočasni srčni utrip. Takšen
pulz, povezan z visokim sistoličnim pritiskom, je pomemben znak za alarm in ga je
potrebno takoj sporočiti zdravniku.
Močan, trd zvišan sistolični pritisk, bradikardija in bradipneja so znani kot Cushingov
odziv. Potrebno ga je upoštevati kot pomembno diagnostično značilnost v kasnejši stopnji
zvišanja intrakranialnega pritiska. Ocenjevanje sprememb krvnega pritiska in pulza je za
bolnika življenjskega pomena in medicinska sestra mora te spremembe poznati in jih
sporočiti zdravniku.
Tudi telesna temperatura ima velik pomen. Zvišan intrakranialni pritisk povzroča okvaro
centra za urejanje telesne temperature, kar se kaže v zvišani telesni temperaturi, ki
pospešuje okvaro možganov. Bolnik potrebuje intenzivno hlajenje in kontrolo temperature.
Temperaturo znižujemo z zdravili, mokrimi kompresami, ledenimi vrečkami, Arctic - Sun
napravo. Nenaden dvig telesne temperature (celo do 42Cْ) in padec krvnega tlaka pomeni
odpoved regulatornih mehanizmov. Pri takih bolnikih je prognoza slaba.
Spremljamo tudi oksigenacijo in kapnometrijo.
Damjana Gobec: Zdravstvena nega bolnika z vstavljeno ICP elektrodo in zunanjo ventrikularno drenažo
41
Opazovanje zenic
Ocenjujemo velikost zenic, simetričnost in reakcijo na direktno in indirektno osvetlitev.
Asimetrija zenic je definirana kot razlika v velikosti zenic vsaj 1 mm. Pregled zenic ima
ključno vlogo za spremljanje napredovanja in širjenja morebitne krvavitve oziroma za
spremljanje herniacije (Klemen, Grmec,2006).
Reakcije zenic so pod kontrolo 3. možganskega živca (okulomotorni živec), ki vsebuje
senzorna, motorična, parasimpatična in simpatična vlakna. Pri zvišanju intrakranialega
pritiska nastane pritisk na ta vlakna. Najprej so prizadeta vlakna za zoženje zenic. Če je
prizadeta ena hemisfera možganov, ostane zenica na nasprotni strani razširjena. Zenica je
širša kot na prizadeti strani in ne reagira na svetlobo. Takšno stanje je potrebno takoj
sporočiti zdravniku, ki bo odredil kontrolni CT glave. Pri naraščanju intrakranialnega
pritiska postaneta prizadeti obe hemisferi, kar se kaže v slabšem odzivanju zenic.
Slika 8: razširjena zenica
Vir : http://vestnik.szd.si/st4-12/imigi/877-887-2.jpg
Stanje zavesti
Zmanjševanje bolnikove stopnje zavesti je eden izmed zgodnjih znakov zviševanje
intrakranialnega pritiska. Kakršne koli spremembe bolnikove zavesti je potrebno skrbno
nadzorovati, beležiti in takoj sporočiti zdravniku. Nemir, zmedenost in zaspanost so prvi
znaki motnje zavesti. Za dokumentiranje bolnikovih podatkov potrebujemo ustrezne
formularje, npr. Glasgowsko lestvico za nezavestne.
Nekoč so spremembo zavesti opazovali z izrazi kot so zmedenost, zaspanost, bledež,
omamljenost in nezavest, kar pa je dalo nekritične rezultate pri različnih ocenjevalcih. Zato
so 1974. leta razvili Glasgowsko lestvico za nezavestne (Glasgow Coma Scale-GCS) pri
Damjana Gobec: Zdravstvena nega bolnika z vstavljeno ICP elektrodo in zunanjo ventrikularno drenažo
42
kateri ocenjujemo odpiranje oči, najboljši motorični odgovor in najboljši govorni odgovor.
Uporabljamo jo za intenzivno opazovanje bolnikov z možgansko prizadetostjo, ki niso
sedirani. Pri slednjih in tistih s poškodbo možganov pa uporabljamo indirektni način
ocenjevanja zavesti (ICP, CPP )
Oseba pri polni zavesti je ocenjena s 15 točkami, oseba v komi pa s 3. Velja dogovor, da
ocena 8 ali manj točk meji na zoženo zavest in zahteva intervencijske ukrepe.. Bolnika
lahko po tej lestvici ocenimo večkrat zaporedoma, s tem ga dobro nadzorujemo in
spremljamo stanje zavesti.
Tabela 2: Glasgow comma scale
NEVROLOŠKO PODROČJE ODZIV TOČKE
ODPIRANJE OČI Spontano
Na poziv
Na bolečino
Ne odpira
(4)
3
2
1
NAJBOLJŠI VERBALNI ODZIV Orientiran
Zmeden
Nepravilen
Nerazumljiv
Ni odziva
(5)
4
3
2
1
NAJBOLJŠI MOTORIČNI ODGOVOR Uboga povelje
Lokalizira bolečino
Odmika na bolečino
Fleksija na bolečino
Ekstenzija na bolečino
Ni odziva
(6)
5
4
3
2
1
Skupaj točk (15)
Vir: Bunc, Strojnik, Flis, 1992
Glavobol
Bolnik z naraščajočim intrakranialnim pritiskom toži o glavobolu, ki je posledica
venoznega zastoja in napetosti v intrakranialnih krvnih žilah ob naraščanju pritiska
Damjana Gobec: Zdravstvena nega bolnika z vstavljeno ICP elektrodo in zunanjo ventrikularno drenažo
43
možganih. Glavobol, ki nastane pri zvišanem intrakranilnem pritisku se poveča pri
kašljanju, napenjanju, odvajanju ali sklanjanju.
Žariščni nevrološki izpadi
Pritisk na zgornje motorične nevrone (kortikospinalni trakt ) prekine prenos impulzov na
nižje motorične nevrone, kar povzroča napredujočo mišično oslabelost, ki vodi v
hemiparezo (enostranska ohlapnost mišičja ) ali hemiplegijo (enostransko ohromelost
mišičja )
Za medicinsko sestro v intenzivni terapiji so posebnega pomena krči. Herniacija zgornjega
dela možgaskega debla povzroča decerebracijsko otrdelost (rigidno stegnjene roke z
navznoter obrnjenimi podlakti in skrčenimi prsti in stegnjene noge s plantarno stegnjenimi
stopali) ali dekortikacijsko rigidnost (fiksiran položaj s skrčenimi rokami, zapestjem, prsti
in z addukcijo rok ter z iztegnjenimi in navznoter obrnjenimi nogami)
Zdravila
Bolniki s poškodbo glave in možganov dobivajo zdravila za zmanjšanje možganskega
edema in preprečevanje zvišanega intrakranialnega pritiska.
Dajemo naslednja zdravila:
- ozmotski diuretik, ki počasi prehaja v možgane, t.j. 20% manitol . Poznamo dva
njegova učinka. Prvi učinek je večanje volumna plazme-pri dajanju v bolusu. Zaradi
relativnega zmanjšanja hematokrita se zmanjša viskoznost krvi, kar zmanjša upor proti
toku. Pretok krvi zato nekoliko naraste in celice dobijo več kisika. Drugi učinek je
osmotski. Osmotski gradient med plazmo in celicami se vzpostavi v 15-30 minutah po
infuziji. Učinek navadno traja do 90 minut, izjemoma pa do 6 ur. Manitol se daje v
infuziji v odmerkih 0,25-1 g/kg telesne teže. Bolusi so učinkovitejši od kontinuirana
infuzija zaradi prej omenjenega učinka povečanja plazemskega volumna. Manitol se iz
telesa izloča izključno skozi ledvice. Manitol poveča prepustnost krvno možganske
pregrade. Manitol in druge manjše molekule se zato lahko nabirajo v intersticiju
možganovine. Ta verjetnost je večja pri koncentriranih infuzijah. Zaradi večje
prisotnosti manitola in ostalih osmotsko aktivnih molekul v intersticiju možganovine,
se osmotski gradient obrne, celice nabreknejo in intrakranialni pritisk naraste (rebound
effect). (Grajn, Strojnik,2006).
Damjana Gobec: Zdravstvena nega bolnika z vstavljeno ICP elektrodo in zunanjo ventrikularno drenažo
44
- steroidi (deksametazon), ki zmanjšajo žilno povzročeni edem v okolici možganskih
tumorjev, pri citotoksičnem edemu zaradi poškodbe možganov pa so slabo uspešni.
- renalni diuretiki (furosemid)
- barbiturati-z njimi dosežemo globoko komo. Zmanjšajo raven metabolizma, tako da
imajo celice manj potreb po kisiku in glukozi. Poleg tega preprečujejo lipidno
peroksidacijo s strani prostih radikalov. Če je bolnik v barbituratni komi zelo težko
ocenjujemo njegovo nevrološko stanje. Kaj se z njim dogaja, lahko ocenjujemo samo
po odzivu zenic in vrednostih intrakranialnega pitiska.
Lega bolnika v postelji
V akutni fazi je indicirano mirovanje bolnika. Vzglavje je dvignjeno za 30 do 45 stopinj.
Glava in vrat sta usklajena v nevtralnem položaju na sredini, da je omogočeno vračanje
venozne krvi. Medicinska sestra preveri, da fiksacija endotrahealnega tubusa ali trahealne
kanile ni premočna. Bolnik ne sme biti flektiran v pasu, kolku in vratu, spodnje okončine
mu ne podlagamo z blazino, saj s tem, ko pokrčimo kolena povišamo intratorakalni pritisk
in posledično ICP.
Vsi ICP monitorji se morajo nastaviti na ničlo vsaj enkrat na izmeno in ob vsakem
prestavljanju bolnika. Upoštevati je potrebno navodila zdravnika, proizvajalca ali
standarde v ustanovi.
Pri ventrikularni drenaži je zelo pomembna lega cisterne za nabiranje likvorja. Ležati
mora na nivoju Monrojevega foramna, tj. črta med vrhom ušesa in zunanjim kotom očesa.
Medicinska sestra mora budno spremljati in beležiti iztekanje likvorja, količino in barvo.
Dokazano je, da manj okužb nastane pri uporabi vrečke za enkratno uporabo, ki jo
zamenjamo, ko se napolni do dveh tretjin ali dnevno, kot pri sprotnem praznjenju.
Damjana Gobec: Zdravstvena nega bolnika z vstavljeno ICP elektrodo in zunanjo ventrikularno drenažo
45
Slika 9: položaj zunanje ventrikularne drenaže
Vir:wikipedija
Vzdrževanje tekočinskega in elektrolitskega ravnotežja
Dajanje tekočin, ki poteka parenteralno, je pri bolniku s povišanim intrakranialnim
pritiskom omejeno. Pri bolniku je potrebno natančno nadzorovati elektrolitsko ravnovesje,
ker prihaja do hudih motenj, ki vplivajo na spremembo natrija in hormonov v krvi. Vodimo
natančno tekočinsko bilanco, kjer zabeležimo vse, kar je bolnik dobil bodisi preko
infuzijskih tekočin, zdravil, enteralne prehrane po nazogastrični, orogastrični zondi ali
gastrostomi. Na drugi strani pa beležimo vse, kar je bolnik izločil z urno diurezo, preko
drenaže, tudi ventrikularne, po sukciji. Ob tem je zelo dober pokazatelj bolnikove
hidriranosti tudi CVP (osrednji venski pritisk).
Damjana Gobec: Zdravstvena nega bolnika z vstavljeno ICP elektrodo in zunanjo ventrikularno drenažo
46
Preprečevanje poškodb in krčev
Bolnik s poškodbo glave in povišanim intrakranialnim pritiskom mora mirovati. Dovoljeno
je le pasivno razgibavanje, ki ne povečuje sistemske cirkulacije krvi. Zelo pomemben je
presledek v vseh negovalnih aktivnostih, da se vzdržuje nižji intrakranialni pritisk. Čas
okrevanja pri bolniku s poškodbo glave je odvisen od obsega poškodbe možganov in
hitrosti popravljanja zdravstvenega stanja. Mnogi bolniki se sicer hitro pozdravijo, lahko
pa imajo še nekaj časa glavobole in omotice. Nekateri bolniki potrebujejo intenzivno in
dolgotrajno rehabilitacijo v posebnih rehabilitacijskih centrih, kjer se fizično zadovoljivo
popravijo, ostanejo pa jim vedenjske in psihične težave, zato niso nikoli popolnoma
samostojni. Pri nekaterih poškodovancih ostanejo resne pomanjkljivosti kot npr;
hemiplegija.
Preprečevanje infekcij
Skrbno je potrebno kontrolirati morebitne krvavitve ali izcejanje serozne tekočine iz nosu
ali ušes, saj je to znak poškodbe lobanjskega dna in raztrganje možganskih mening. Ne
poskušamo čistiti izhode, ampak samo polagamo sterilne zložence na uho ali pod nos tako,
da ne ovirajo odtekanja tekočine. Premočene zložence takoj zamenjamo.
Če torej še enkrat strnemo vse pomembne negovalne intervencije pri bolniku s poškodbo
glave moramo biti pozorni na naslednje podrobnosti:
� vzglavje bolnika dvignemo za 30-45˚; ne podlagamo ničesar pod kolena,
bolnika v akutni fazi ne obračamo.
� poskrbimo za pravilno nameščeno ventrikularno drenažo in ničenje ICP
monitorja.
� pred vsako intervencijo bolnika dodatno sediramo, analgeziramo in po potrebi
relaksiramo
� aspiracijo dihalnih poti izvajamo po potrebi in nikakor rutinsko. Bolnika pred
intervencijo še dodatno sediramo, analgeziramo in po potrebi tudi relaksiramo;
predhodno bolnika tudi oksigeniramo s 100% kisikom. Poseg je kratek in
nežen.
� med posameznimi intervencijami moramo bolniku dati čas, da se ICP vrne na
osnovno vrednost.
Damjana Gobec: Zdravstvena nega bolnika z vstavljeno ICP elektrodo in zunanjo ventrikularno drenažo
47
� povišano telesno temperaturo moramo zniževati. Po zdravnikovem naročilu
apliciramo antipiretik, bolnika ovijemo v mokre brisače, obložimo z ledenimi
vrečkami, uporabljamo Arctic-Sun napravo za hlajenje telesa.
� pri zunanji ventrikularni drenaži uporabljamo vrečke za enkratno uporabo
� strogo aseptično izvajamo preveze operativne rane na mestu vstavitve elektrode
in drenaže
� čeprav je bolnik v nezavesti ali umetni komi, se ga nežno dotaknemo in mu
pred vsako intervencijo na kratko povemo, kaj bomo počeli.
5.3 ZDRAVSTVENO VZGOJNO DELO MEDICINSKE SESTRE PRI BOLNIKU Z VSTAVLJENO ICP ELEKTRODO IN ZUNANJO VENTRIKULARNO DRENAŽO
Pri sediranem bolniku je zdravstvena vzgoja usmerjena predvsem na svojce. Nezgodna
možganska poškodba zadene bolnika kot strela z jasnega in postavi na glavo v prvem
trenutku predvsem življenje njegovih svojcev. Zdravnik je tisti, ki prikaže optimalno in
tudi najbolj kruto stanje bolnika in njegovega življenja, medicinska sestra pa lahko v še
tako hudi situaciji in katastrofalni diagnozi ponudi roko humanosti. V pogovoru s svojci
izve podrobnosti iz življenja poškodovanca, posluša, kaj se je zgodilo. Medicinska sestra je
tista, ki je največ z bolnikom, svojci to vedo in veliko jim pomeni, ko jim obljubi, da bo
skrbela za bolnika po svojih najboljših močeh in, da bo »pazila nanj«.
Bolnik s poškodbo glave ne ve kaj se z njim dogaja, se ne zaveda resnosti stanja in ni
zmožen skrbeti zase. Bolnikova družina je tista, ki bo tudi po končanem zdravljenju v
bolnišnici in rehabilitacijskem centru skrbela zanj. Zato je njihova pravica, da so
seznanjeni s potekom zdravljenja, potrebno jih je dnevno informirati o zdravstvenem stanju
bolnika, o morebitnih postopkih, preiskavah, rezultatih in izvidih.
Pomembno je bolnika in predvsem svojce poučiti o nevroloških motnjah, diagnostiki,
zdravljenju in zdravstveni negi. Potrebno je veliko truda in časa, možni so različni načini
poučevanja. Tisti, ki poučuje mora imeti ustrezno znanje, sposobnosti in spretnosti.
Bolniku, ki ima poškodbo glave v danem trenutku ne moremo veliko svetovati o varnosti.
Lahko pa dosti storimo pri svojcih, obiskovalcih, drugih zaposlenih v zdravstvu.
Dobrodošle so brošure, plakati, predavanja na katerih poudarjamo varnost v prometu, pri
Damjana Gobec: Zdravstvena nega bolnika z vstavljeno ICP elektrodo in zunanjo ventrikularno drenažo
48
vsakodnevnem delu, športu. Trenutek nepazljivosti, predrznosti, mogoče samo bežen
pogled ali misel, ki beži na drugo stran in življenje se nam lahko spremeni za vedno.
Svojcem je potrebno razložiti, da mnoge fizične aktivnosti zvišajo intrakranialni pritisk.
V študijah so dokazali, da prisotnost , dotik ali glas svojcev pozitivno vpliva na bolnika, saj
se ICP celo zniža.(Bruya, 1981).
Potrebno je poudariti, da je izrednega pomena timsko sodelovanje vseh, ki sodelujejo pri
zdravljenju in zdravstveni negi takega bolnika. Rezultati timskega dela se kažejo v
uspešnosti pri doseganju ciljev tima in dobrem počutju članov v skupini. V kolikor je delo
tima dobro organizirano in so naloge posameznih članov in vodje jasne, so rezultati
ugodni. Dobro se počuti tako medicinska sestra, bolnik in svojci.
5.4 REHABILITACIJA BOLNIKA, KI JE IMEL VSTAVLJENO ICP ELEKTRODO IN VENTRIKULARNO DRENAŽO
Rehabilitacija je intervencija, pri kateri poskušamo pri operiranem bolniku, poškodovancu
ali bolniku s kroničnim obolenjem doseči stanje, kot je bilo prej, oziroma ga usposobiti za
samostojno fizično, psihično, družbeno, družinsko in ekonomsko življenje.
(Ivanuša,Železnik, 2000).
Na potek in končni izid rehabilitacije vpliva mnogo dejavnikov, ki določajo bolnikov
rehabilitacijski potencial (mesto in obseg poškodbe, trajanje kome in posttravmatske
amnezije, primarna oskrba, sekundarni zapleti, osebnostne poteze, starost, izobrazbena
stopnja, socialne veščine). (Plaskan, Demšar, 2003).
Spekter možnih posledic po poškodbi glave je širok:
- motnje gibanja
- motnje občutenja
- motnje zaznavanja
- motnje komunikacije
- motnje kognitivnih funkcij (pozornost, koncentracija, spomin, dojemanje, mišljenje,
načrtovanje)
Damjana Gobec: Zdravstvena nega bolnika z vstavljeno ICP elektrodo in zunanjo ventrikularno drenažo
49
- motnje čustvovanja
- motnje vedenja.
Zaradi velikega napredka medicine in tehnologije danes preživijo tudi zelo hudo
poškodovani ljudje, ki pa so žal tudi zelo hudo funkcionalno prizadeti. Prva reakcija
svojcev je res veselje, da je le-ta preživel, kmalu pa sledi strah pred prihodnostjo, ki jih
čaka.
Obstajajo splošni napovedni dejavniki, ki vplivajo na izid rehabilitacije. Slabši napovedni
dejavniki prisotni pred samo poškodbo so starost nad 40 let, še posebej nad 65 let,
predhodna možganska poškodba, zloraba alkohola in drog, nizka stopnja izobrazbe,
kakršnokoli zdravljenje zaradi psihiatričnih motenj, nasilna narava poškodbe in prisotnost
nekaterih specifičnih genov. Na slabši izid rehabilitacije vplivajo tudi nekateri klinični
dejavniki: trajanje nezavesti in izgube spomina po poškodbi, pridruženost hipoksične
možganske poškodbe (pridružena okvara možganov zaradi pomanjkanja kisika ), vrsta
poškodbe ( pri odprti možganski poškodbi z zlomom lobanje in izbočenjem možganovine
je izid slabši), globine poškodbe možganovine.( Grabljevec, 2007).
Največji del so vsekakor poškodovani v najbolj aktivnem in ustvarjalnem življenjskem
obdobju, saj zaradi poškodbe nimajo več enakih možnosti za uresničitev zastavljenih
ciljev. Za večino ljudi je najbolj pomembno njihovo delo. Po poškodbi imajo težave z
opravljanjem dela, z vračanjem na delovno mesto. Delo pomeni vir sredstev za preživljanje
in ima zato socialno in psihološko vrednoto.
Z medicinsko rehabilitacijo želimo v prvi vrsti preprečiti sekundarne zaplete, vezane na
nepomičnost ter zmanjšati nevrološke izpade. Rehabilitacija bolnika, ki je imel poškodbo
glave zahteva individualni pristop, ki je skrbno načrtovan, dolgotrajen in zahteven.
Gre za zdravljenje in razvijanje tistih sposobnostih, ki omogočajo poškodovancu
reintegracijo v okolje.
Zgodnjo rehabilitacijo izvajamo že v enoti intenzivne terapije, ko nezavestnega bolnika, ki
je priključen na aparat za dihanje, sediran in povsem odvisen od drugih začnemo pasivno
razgibavati, spreminjati lego ekstremitet in poskrbimo za aktivno vlaženje in čiščenje
dihalnih poti. S tem preprečujemo sekundarne zaplete kot so zakrčenost mišic, strdke v
ožilju, zaplete v delovanju notranjih organov, pljučnice, razjede zaradi pritiska, …
Damjana Gobec: Zdravstvena nega bolnika z vstavljeno ICP elektrodo in zunanjo ventrikularno drenažo
50
Interdisciplinarni tim pri rehabilitaciji takšnega bolnika sestavljajo:
- zdravnik fiziater
- medicinska sestra
- fizioterapevt
- delovni terapevt
- psiholog
- -logoped
- pedagog
- socialni delavec
- poklicni svetovalec
- ortoped
Pri tem pa mora sodelovati tudi bolnik sam, prav tako njegova družina.
Naloge medicinske sestre v rehabilitaciji so :
� načrtuje zdravstveno nego skupaj z bolnikom in svojci
� usklajuje delo z drugimi člani zdravstvenega tima,
� izvaja neprekinjeno vrednotenje negovalnega načrta zaradi morebitnih zapletov,
� povezuje se s patronažno službo in drugimi službami strokovne pomoči.
(Ivanuša, Železnik, 2000).
Študija iz univerze v Kaliforniji je ugotovila, da bogata stimulacija po poškodbi glave zelo
ugodno vpliva na možgane. Učenje mora potekati nepretrgano, pomembni so duševni
izzivi in veliko fizičnih vaj v sklopu fizioterapije. Velik pomen ima redni počitek,
relaksacija in uravnotežena prehrana. Po končanem zdravljenju v bolnišnici bolnika
prestavimo v enega izmed centrov, kjer poteka učenje dostikrat najosnovnejših opravil kot
so hoja, hranjenje, umivanje, oblačenje, govor, pisanje. Vsakega bolnika obravnavamo
strogo individualno, program rehabilitacije sestavimo posebej zanj, skupaj z njim, njegovo
družino. Kakšen bo končni izid zdravljenja pri možganski poškodbi je težko napovedati.
To je odvisno od resnosti poškodbe, mesta poškodovanih možganov, dodatnih zapletov ob
poškodbi, posledic poškodbe, sposobnosti posameznika in njegovih osebnostnih
značilnosti. Prizadetost po poškodbi ocenjujemo z lestvico, ki jo imenujemo Glasgow
outcome scale (Glasgowska lestvica izhoda zdravljenja):
Damjana Gobec: Zdravstvena nega bolnika z vstavljeno ICP elektrodo in zunanjo ventrikularno drenažo
51
1 umrl.
2 vegetativno stanje-odsotnost funkcij možganske skorje. Poškodovanec ne daje
nobenega odgovora v psihološkem smislu, vendar pa spontano diha in odpira oči,
odziva se refleksno. To stanje imenujemo tudi budna koma ali apalični sindrom.
3 huda prizadetost-bolnik je pri zavesti, a je hudo prizadet, potrebuje popolno pomoč
druge osebe pri vsakodnevnih opravilih. Ponavadi gre za motorično okvaro ali
intelektualni primanjkljaj.
4 zmerna prizadetost-ta oseba lahko skrbi zase in se lahko giblje, ne more pa opravljati
del, ki jih je pred poškodbo in se vključevati v socialno okolje.
5 dobro okrevanje-poškodovanec se lahko vključi v normalno delovni okolje.
Zdravstvena nega in rehabilitacija imata veliko skupnega. Nezgodna poškodba možganov
nenadoma in dostikrat kruto zadene bolnikovo življenje. Nekatere posledice so vidne takoj
(motnje gibanja, govora), druge, ki mnogo pomembneje vplivajo na človekovo delovanje,
se dostikrat pokažejo šele kasneje (prizadetost višjih psihičnih funkcij, čustvovanja,
vedenja). Ti izpadi pa bistveno bolj dramatično vplivajo na kakovost bolnikovega
življenja. (Plaskan, 2003).
Medicinska sestra pa je tista, ki mu kljub fizičnim in psihičnim težavam, pomaga na pot
čim večje samostojnosti. Stanje bolnika se popravlja počasi in doseže lahko le minimalno
napredovanje. Zelo pomembna je neprekinjena rehabilitacija, zaupanje bolnika in
prepričanje v dober izhod.
Medicinska sestra ima v rehabilitaciji bolnika po poškodbi glave predvsem dve pomembni
nalogi:
1. omejiti invalidnost med boleznijo
Predvsem pomembno je preprečiti komplikacije. To pa lahko storimo z:
- zgodnjim odkrivanjem znamenj in simptomov poslabšanja bolnikovega stanja
� pregled znamenj in simptomov bolezenskega stanja,
� pregled znamenj in simptomov komplikacij, ki so povezani z neko poškodbo ali
obolenjem (pljučnica, tromboza).
- s preprečevanjem deformacij
Damjana Gobec: Zdravstvena nega bolnika z vstavljeno ICP elektrodo in zunanjo ventrikularno drenažo
52
� skrb za pravilno držo telesa,
� udje morajo biti v takem položaju, da ne pride do kontraktur (ohranjanje gibljivosti
sklepov),
� pogosto obračanje bolnika, koža mora biti čista, suha in brez poškodb,
� skrb za ustrezno in količinsko zadostno hrano,
� skrb za zadostno količino tekočine; kontrola sprejete in izločene tekočine,
� preprečevanje infekcije.
2. načrtovati in izvajati program rehabilitacije, ki ustreza bolniku
- določiti bolnikove cilje v rehabilitaciji
- načrtovati ustrezne intervencije zdravstvene nege, s katerimi je možno doseči
postavljene cilje.
� medicinska sestra prevzema odgovornost za pomoč bolniku pri izvajanju
vsakdanjih aktivnosti ( umivanje, hranjenje, odvajanje, higiena kože, obračanje, itd.
- načrtovanje negovalnih intervencij, ki spodbujajo bolnika k odgovornosti za lastno
zdravje
� postavljanje kratkoročnih ciljev skupaj z bolnikom
� cilji morajo biti realni in dosegljivi.
� spodbujanje bolnikovega napredovanja, ne glede na obseg, s pozitivno povratno
informacijo
� sodelovanje z drugimi člani zdravstvenega tima, zagotavljanje doslednosti in
skladnosti pri izvajanju rehabilitacijskega programa
� skrb za pravilno obveščanje svojcev o napredovanju bolnika
� redno preverjanje ciljev in oblikovanje novih ciljev, če je potrebno
� poučevanje bolnika, svojcev in če je potrebno tudi delodajalca o omejitvah in
pričakovanjih rehabilitacije ( Ivanuša, Železnik, 2000).
V centrih za rehabilitacijo invalidov po poškodbi glave se nadaljuje primarna rehabilitacija,
razvija in vzdržuje se najboljše stanje po poškodbi, izvaja se vključevanje v okolje, v
kakovostno življenje, nudi se pomoč družini poškodovanca, posameznik si pridobiva nove
socialne izkušnje, izboljšuje se mu komunikacija, veča svojo avtonomijo,in si s tem, ko se
vključuje v delo, ohranja svoje človeško dostojanstvo.
Damjana Gobec: Zdravstvena nega bolnika z vstavljeno ICP elektrodo in zunanjo ventrikularno drenažo
53
Z rehabilitacijo torej odpravimo ali vsaj omilimo:
1. motnje v dojemanju
- spremembe v pomnjenju
- spremembe v govorni, slušni ali vidni funkciji
2. motnje v zaznavanju
3. motnje v fizični mobilnosti
4. ohromelost udov
5. poškodbe hrbtnega mozga
6. spremembe v funkciji izločanja
7. deficit v lastni negi
8. neuspešno osebno obvladovanje
9. spremembe v obnašanje
10. kronične bolečine (Ivanuša, Železnik, 2000)
Ker so prisotne predvsem vedenjske motnje, kot posledica organske okvare možganov, ki
se kažejo kot nezmožnost samoobvladovanja in usmerjanja čustvene energije, imamo
medicinske sestre zahtevno nalogo pri obravnavi takšnega bolnika, za katero je potrebno
velika mera strpnosti in razumevanja.(Turk, 2002).
Pot okrevanja je dolga , končni izid pa je odvisen od obsega, mesta in narave poškodbe,
pomoči na kraju nesreče, posameznikovih predhodnih sposobnosti, učinkovitosti
terapevtskih programov in podpore v družini. Svetovna zdravstvena organizacija je leta
1986 izdelala definicijo: Rehabilitacija pomeni izboljšanje bolnikovega stanja do te mere,
da omogoča največjo možno stopnjo telesne, psihološke in socialne prilagoditve.
Nevrorehabilitacija je celosten, visoko specializiran terapevtski proces, ki pomaga
bolniku pri premagovanju posledic po poškodbi možganov. Zasnovan je strogo
individualno-prilagojen potrebam in možnostim posameznika in ciljno specifično usmerjen
na področje bolnikovega primanjkljaja-prizadete funkcije ali okvarjene veščine
(Košorok,2003)
Uspešen izid rehabilitacijske obravnave lahko zagotovi le celovita oskrba poškodbe, ki
poteka nepretrgano skozi vsa obdobja okrevanja koordinirano in na vseh področjih
Damjana Gobec: Zdravstvena nega bolnika z vstavljeno ICP elektrodo in zunanjo ventrikularno drenažo
54
prizadetosti. Prekinjena kontinuiteta dela z bolnikom ali preprosto nedelo ima praviloma
težko popravljive ali trajne posledice v smislu trajne prizadetosti (Košorok, 2005).
Damjana Gobec: Zdravstvena nega bolnika z vstavljeno ICP elektrodo in zunanjo ventrikularno drenažo
55
6 RAZPRAVA
Glede na vlogo medicinske sestre, ki jo le-ta ima pri obravnavi bolnika z vstavljeno ICP
elektrodo in ventrikularno drenažo, bi radi še enkrat poudarili, da je njeno strokovno
znanje in usposobljenost ključnega pomena.
Zdravljenje poškodb glave je kompleksno in zahteva timski pristop. Temelj zdravljenja je
preprečevanje sekundarne okvare s preprečevanjem hipoksije in hipovolemije, z
odpravljanjem in zdravljenjem pridruženih poškodb, ter vzdrževanje pretoka skozi
možganovino z vzdrževanjem srednjega arterijskega pritiska ali zniževanjem
intrakranialnega pritiska (Vlahović, 2006).
Najbolj ogrožena skupina so mladi, kolesarji in motoristi, stari med 15 in 40 let.
Najpogostejši vzrok je namreč prometna nesreča (50-60%) kot posledica prehitre vožnje,
vožnje pod vplivom alkohola in pomanjkljive zaščite. Sledi ji padec, ki prevladuje v
skupini starejših bolnikov, nasilje, uporaba strelnega orožja in športne poškodbe. Razmerje
med poškodovanimi moškimi in ženskami je 3:1 in sicer zaradi načina življenja, želje po
hitrosti, adrenalinu, itd. Največji del poškodovanih predstavlja skupino oseb v najbolj
aktivnem in ustvarjalnem življenjskem obdobju, ko poškodba in njene posledice
onemogočajo uresničitev življenjskih ciljev ( Zavod Zarja, 2003).
Nezgodne možganske poškodbe so pogoste v vseh starostnih obdobjih. Pri mlajših so
najpogosteje posledica prometnih nesreč ter nesreč pri delu in športu. Pri starejših pa so
zaradi upada gibalnih sposobnosti, motenj ravnotežja in spremljajočih bolezni pogosti
padci, ti pa so glavni vzrok poškodbe glave in posledičnih nezgodnih možganskih poškodb
v starosti.
V Sloveniji so poškodbe na tretjem mestu med vzroki umrljivosti, najpogostejše so
poškodbe glave.
Zaradi boljše urgentne oskrbe na terenu, hitrega transporta in ustreznih reanimacijskih
postopkov medicina uspešno rešuje življenja, stopnja poškodb in posledična prizadetost pa
sta večji, s tem pa je pogosto zelo vprašljiva tudi kakovost življenja. Nezgodne možganske
poškodbe so še vedno izziv ne samo medicini, ampak celotni družbi, saj so izmed
Damjana Gobec: Zdravstvena nega bolnika z vstavljeno ICP elektrodo in zunanjo ventrikularno drenažo
56
vseh»najdražje«, ob tem pa uničujoče vplivajo na vsa področja človekovega bivanja in
delovanja.
Razvoj medicine je v zadnjem času dosegel neverjetne uspehe. Ko govorimo o zdravstvu
pa ne smemo misliti samo na zdravnike in njihovo delo, saj tudi zdravstvena nega in delo
medicinskih sester pomembno vpliva na potek zdravljenja, možnost preživetja in kakovost
življenja po končanem zdravljenju.
V slovenskem prostoru še vedno primanjkuje medicinskih sester, predvsem diplomiranih.
Glavna naloga le-teh v intenzivni terapiji pa je negovati in skrbeti za bolnika, ki ima
poškodovano glavo, njegovo življenje in preživetje je vprašljivo, saj se ne zaveda sebe in
okolice in je torej povsem odvisen od zdravstvenega osebja.
Razvoj sodobne intenzivne terapije, v kombinaciji z dobro medicino in zdravstveno nego
lahko prepreči sekundarne možganske poškodbe. Potrebno se je zavedati, da se
rehabilitacija teh bolnikov začne že v akutni fazi, pri tem pa je nujen multidisciplinarni
pristop.
Kljub stalnemu razvoju nevromonitoringa, pa še vedno ostaja klinična slika opazovanja
najbolj občutljiva metoda merjenja nevroloških funkcij. Slabšanje zavesti izraža motnjo v
možganih. Stopnja zavesti pa je najboljši pokazatelj komplikacij v možganih.
Zavedati se moramo, da poškodbe glave v zdravstvu puščajo najhujše posledice, zato je
potrebno s hitrim in učinkovitim posredovanjem preprečiti najhujše , tj. smrt bolnika ali
njegovo vegetativno stanje.
Veliko je storjenega na ravni preprečevanja poškodb in promociji varnosti. Ljudje se še
premalo zavedajo nevarnosti, ki prežijo na cestah, v prehitri vožnji, neuporabi varnostnih
pasov in čelad, vožnji v alkoholiziranem stanju, pod vplivom mamil.
Ob upoštevanju dejstev, da so poškodovanci večinoma mladi ljudje, je jasno, da pomenijo
poškodbe veliko ekonomsko breme razvitih držav (smrtnost, invalidnost aktivnega
prebivalstva, dolgotrajni izostanek od dela, stroški zdravljenja in rehabilitacije).
Žal pa število žrtev zaradi poškodb vsako leto narašča. Dejavniki , ki na to vplivajo so
zlasti alkohol, slabši socialno ekonomski položaj, politično in socialno nestabilno okolje,
brezposelnost. Cilj Svetovne zdravstvene organizacije je, da do leta 2020 zmanjša
poškodbe zaradi nasilja in nesreč (v prometu za 30%, pri nezgodah na delu, doma in drugje
pa za 50%) (Strojnik, 2006).
Zdravstveno nego izvaja diplomirana medicinska sestra, ki opravlja svoje delo samostojno
Damjana Gobec: Zdravstvena nega bolnika z vstavljeno ICP elektrodo in zunanjo ventrikularno drenažo
57
(negovalno dejavnost), soodvisno (sodeluje z zdravnikom pri diagnostiki in terapiji) in
interdisciplinarno (sodeluje z drugimi strokovnjaki). Temeljni cilj take usmeritve je
doseganje kakovostne zdravstvene nege na vseh področjih delovanja. Strokovna doktrina,
enotno izrazoslovje, vodenje, funkcija, organizacija, naloge in nadzor zagotavljajo vsem
organizacijskim oblikam delovanja enoten in obvezujoč sistem zdravstvene nege.
Medicinska sestra je v intenzivni terapiji nepogrešljiva. Vse moderne naprave za merjenje
in nadzor, bodisi za invazivno ali neinvazivno merjenje, je ne morejo nadomestiti kot
dobre opazovalke in osebe, ki nudi bolniku vso pomoč pri zagotavljanju osnovnih
življenjskih potreb. Napredek medicinske tehnike je enkraten, dobrodošel, ne smemo pa
pozabiti na pristen človeški stik, ki ga lahko da samo človek, medicinska sestra (Roter,
2006).
Damjana Gobec: Zdravstvena nega bolnika z vstavljeno ICP elektrodo in zunanjo ventrikularno drenažo
58
7 SKLEP
V diplomskem delu smo si zastavili nekaj raziskovalnih vprašanj in dobili nanje odgovore.
V primeru, ko nas je zanimalo ali povišana telesna temperatura vpliva na vrednost ICP,
smo pojasnili, da je center za nadzor telesne temperature v hipotalamusu. Možganski
edem ga lahko poškoduje, posledica je nastanek hipertermije. Termoregulacijski center
uravnava telesno temperaturo z vazodilatacijo in potenjem (ohlajanje) ter vazokonstrikcijo
in drgetanjem (segrevanje). Poškodba glave vsekakor poveča metabolizem v možganih in s
tem potrebe po večji oksigenaciji. Povišana telesna temperatura je zelo pogost
spremljevalec pri akutni možganski poškodbi in v študiji je dokazano, da je takrat
temperatura v možganih znatno višja kot je temperatura jedra. Glede na pridobljene
podatke v literaturi lahko rečemo, da je ob povišani telesni temperaturi tudi ICP vrednost
višja, saj se, kot že rečeno poveča metabolizem.
Zanimalo nas je ali trajanje ICP elektrode in zunanje ventrikularne drenaže lahko povzroči
okužbo. Okužbe so resne komplikacije bolnikov z vstavljeno ICP elektrodo in zunanjo
ventrikularno drenažo. Najboljši kirurški oskrbi in aseptičnim pogojem dela navkljub lahko
pride do vnetja. Impregnirani katetri s kombinacijo antibiotikov kot so Rifampicin,
Minocyclin in Clindamycin znatno zmanjšajo možnost razvoja bakterij. Prav tako so
učinkoviti ventrikularni katetri, ki so prevlečeni s srebrom (2%srebrovi nanodelci).
Uporaba sistemov za zunanjo ventrikularno drenažo, ki omogoča menjavo vrečk in ne
praznjenja likvorja, daje v SB Celje dobre rezultate. Pri povišani telesni temperaturi in
vnetnih parametrih (C-reaktivni protein (CRP), prokalcitonin (PCT), levkociti)
odvzamemo vzorec likvorja, bris vstopišča katetra ali konico katetra in pošljemo v
mikrobiološki laboratorij, bolnik pa dobiva tudi ustrezno antibiotično terapijo.
O trajanju vstavljene ICP elektrode in ventrikularne drenaže v literaturi ni veliko
napisanega vsekakor pa drži, da ju je potrebno odstraniti takoj, ko ni več potrebe po
merjenju intrakranialnega pritiska in iztekanju likvorja. V SB Celje, v enoti intenzivne
terapije te katetre in elektrode odstranjuje nevrokirurg, vse konice pa odpošljemo v
mikrobiološki laboratorij. Poudariti pa velja, da ima velik pomen pravilna priprava bolnika
na operativni poseg, britje celotnega lasišča, aseptični pogoji dela pred, med in po
operativnem posegu, pravilno rokovanje po posegu do prvega preveza, ki ga opravi
Damjana Gobec: Zdravstvena nega bolnika z vstavljeno ICP elektrodo in zunanjo ventrikularno drenažo
59
nevrokirurg (izjema je krvav, moker ali uničen obliž ). Pomen zdravstvene nege pri
preprečevanju okužb pri bolniku s poškodbo glave je ogromen. Medicinska sestra je tista,
ki največ časa preživi ob bolniku s poškodbo glave in zato je ona odgovorna za pravilno
rokovanje z ICP elektrodo, monitorjem, ventrikularno drenažo. Njena pravica in dolžnost
sta, da opozori na vsako nepravilnost, ki se izvaja pri bolniku.
V nadaljevanju se je pojavilo vprašanje,kako višina vzglavja vpliva na vrednost ICP.
Dvignjeno vzglavje za 30-45˚ pri bolniku s poškodbo glave narekujejo smernice.
Dokazano je, da vsako spuščanje bolnika v vodoravni položaj povzroči naraščanje ICP
vrednosti. Zato je bolnika potrebno pred vsako intervencijo, ki zahteva nižje vzglavje
(umivanje, prestiljanje postelje, prestavljanje bolnika zaradi transporta, reintubacija) še
dodatno sedirati, analgezirati in po potrebi relaksirati. Določeni postopki npr. merjenje
CVP pa se pri bolnikih s poškodbo glave merijo v položaju z dvignjenim vzglavjem. Prav
tako se posteljna kopel in ustna nega pri takem bolniku opravi pri dvignjenem vzglavju in
se tik preden je potrebno bolnika obrniti na bok zaradi prestiljanja postelje, vzglavje spusti.
Tradicionalna praksa, da dvignjeno vzglavje zniža intrakranialni pritisk ima tudi nekaj
nasprotnikov. Nekateri raziskovalci namreč trdijo, da naj bi poškodovanec ležal v
vodoravni legi z utemeljitvijo, da se tako poveča CPP s čimer se izboljša CBF.
Na splošno pa je ICP znatno nižji, kadar ima bolnik dvignjeno vzglavje.
Poškodbe glave so resen problem moderne družbe. Rezultat, ki nam ga daje matematični
seštevek določenih faktorjev, je vsekakor človek, ki čim manj občuti posledice nesreče.
Brez učinkovite prve pomoči na mestu dogodka, usposobljenega medicinskega osebja, ki
se vede profesionalno, naprednih in visoko razvitih medicinskih aparatur, opreme,
prostorov, posegov in postopkov potrebnih med zdravljenjem, rehabilitacije, ki spremlja
bolnika vseskozi, predvsem pa po intenzivnem zdravljenju, pa bi kaj malo naredili, če bi
izvzeli samo nekaj od tega. Rehabilitacija ima pri bolniku, ki je imel poškodbo glave velik
pomen. Raziskave kažejo, da se najbolje popravijo tisti bolniki, katerih družina aktivno
sodeluje v negi in rehabilitaciji in nadaljuje s tem še dolgo potem, ko se bolnik vrne
domov. Oseba po poškodbi glave je zelo odvisna od okolja v katerem živi. Socialno okolje
ima velik vpliv na njegovo zdravljenje in rehabilitacijo. Družina, prijatelji, sosedje in
poklicno osebje morajo razumeti bolnikove posebne potrebe. Proces rehabilitacije vsebuje
Damjana Gobec: Zdravstvena nega bolnika z vstavljeno ICP elektrodo in zunanjo ventrikularno drenažo
60
interakcijo med posameznikom, okoljem in delom. Bolniki, ki so utrpeli poškodbo glave
imajo psihosocialne težave, ki se kažejo z občutki manjvrednosti, zapiranjem vase,
izogibajo se družbi.
Rehabilitacija je zelo dolgotrajen proces, ki je na začetku nepredvidljiv. Vsekakor pa ima
ogromen vpliv na ponovno vključitev bolnika, ki je preživel hudo poškodbo glave v
socialno okolje.
Damjana Gobec: Zdravstvena nega bolnika z vstavljeno ICP elektrodo in zunanjo ventrikularno drenažo
61
Možgani, kompleksen organ v človeški glavi, omogočajo
zaznavanje sveta, razmišljanje, govorjenje in čustvovanje ter
načrtovanje in izvedbo vedenja. So tisti organ, ki v največji meri
določajo človeka. Omogočajo in opredeljujejo njegovo osebnost.
Zaradi njih lahko čuti bolečino, ljubezen in vonj sveže pečenih
rogljičkov. Z njimi tuhta, rešuje probleme, sprejema odločitve in
nadzira svoje telo. Zaradi njih diha, vozi avtomobil, brca žogo in
vleče čopič po slikarskem platnu. So edini organ, ki ga ni mogoče
zamenjati .
(Pirtošek)
Damjana Gobec: Zdravstvena nega bolnika z vstavljeno ICP elektrodo in zunanjo ventrikularno drenažo
62
8 LITERATURA IN VIRI AANS: Guidelines for the Management of Severe Head Injury. The Brain Trauma Foundation, 1995. Bručan A. Gričar M. Urgentna medicina-izbrana poglavja. Drugi mednarodni simpozij o urgentni medicini. Ljubljana, 1995. Bruya, 1981, Hendrickson 1987; Treolar, 1991, Journal of Neuroscience Nursing;
Mitchell, 1985, Nursing Administration Quarterly.
Bresjanac M, Rupnik M. Patofiziologija s temelji fiziologije. Ljubljana: Inštitut za patološko fiziologijo. Bunc G, Strojnik T, Flis I. Ocena zavesti s pomočjo Glasgowske koma skale. 1992, Medicinski razgledi 31. Cvetko E. Anatomija, histologija, fiziologija, Ljubljana MF, 2008. Demšar A, Plaskan L. Zgodnja medicinska rehabilitacija bolnikov po nezgodni možganski poškodbi v Splošni bolnišnici Celje. V: Damjan H. Nezgodna poškodba možganov-izziv medicini in družbi; Ljubljana: Inštitut Republike Slovenije za rehabilitacijo: 2003. Dolenc V. Komplikacije kraniocerebralnih poškodb. Zbornik predavanj XIV. podiplomskega tečaja iz kirurgije za zdravnike splošne medicine. Ljubljana, 1978 Glaser M. Fiziologija človeka. Maribor. Visoka zdravstvena šola, zapiski iz predavanj, Maribor, 2004. Grabljevec K., Možganska poškodba vrne zelo drugačnega človeka,Gorenjski glas, 2. 9. 2007. Grajn A, Strojnik T. Poškodbe glave in možganov. Medicinski mesečnik 2006. Grmec Š, Klemen P. Simpozij o urgentni medicini, Celje 1. in 2. december 2006. Henderson V. Osnovna načela zdravstvene nege. Ljubljana, Zbornica zdravstvene nege, 1998. Hickey, Joanne V. Quick reference to neurological nursing. Philadelphia. Lippincott Company, 1984. Holzemer W. L. V: Hajdinjak A. Sodobna zdravstvena nega, Visoka šola za zdravstvo Ljubljana, 2006.
Damjana Gobec: Zdravstvena nega bolnika z vstavljeno ICP elektrodo in zunanjo ventrikularno drenažo
63
Ivanuša A, Železnik D. Osnove zdravstvene nege kirurškega bolnika, Maribor: Univerza v Mariboru, Fakulteta za zdravstvene vede, 2000. Ivanuša A, Železnik D. Standardi aktivnosti zdravstvene nege. Maribor: Univerza v Mariboru, Fakulteta za zdravstvene vede, 2002. Kalinšek I. Nujna medicinska pomoč.2. izdaja. Ljubljana DZS, 1987. Kisner N, Rozman M, Klasinc M, Pernat S. Zdravstvena nega. Maribor: Obzorja 2001. Kodeks etike medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov Slovenije, Mednarodni kodeks etike za babice, ICM 1999-prevod. Košorok V. Nezgodna poškodba možganov-izziv medicini in družbi, Inštitut RS za rehabilitacijo, Ljubljana 13. in 14. marec, 2003 Košorok V. Poškodbe glave- vpliv celovite nevrorehabilitacijske obravnave na funkcijski izid. Zbornik predavanj, 18. in 19. marec 2005. Kremžar B. Publikacija Življenjsko ogrožen bolnik v enoti intenzivne terapije, 2001. Lipovšek M, Strojnik T. Izbrana poglavja iz nevrokirurgije. Maribor: Univerza v Mariboru, Fakulteta za zdravstvene vede, 1995. Lipovšek M. Klinična slika in zdravljenje možganskih poškodb. Zbornik predavanj XIV. podiplomskega tečaja iz kirurgije za zdravnike splošne medicine. Ljubljana, 1978: Marš T. Anatomija, histologija, fiziologija. Ljubljana MF, 2008. Medicinska enciklopedija, 3. Ljubljana: Državna založba Slovenije, 1983. Miksić K, Flis V. Izbrana poglavja iz kirurgije. Maribor. Obzorja, 2003. Pajnkihar M. Teoretične osnove zdravstvene nege. Maribor:Fakulteta za zdravstvene vede, 1999. Pirtošek Z. Ob tednu možganov 2007, objavljeno v Sobotni prilogi Dela, 17. 3. 2007. Rising C.J. J Neuroscience Nursing, Dakota Hospital, North Dakota, 1993. Repe I, Škerjanec A. Zbornik predavanj Postopki in pripomočki za nadzor življenjskih funkcij, Rogla 19. in 20. maj 2006. Roter B. Zbornik predavanj Postopki in pripomočki za nadzor življenjskih funkcij, Rogla 19. in 20. maj 2006. Rozman M, Kisner N, Klasinc M, Vrečko Pernat S. Zdravstvena nega 2. Maribor. Založba Obzorja. 2004.
Damjana Gobec: Zdravstvena nega bolnika z vstavljeno ICP elektrodo in zunanjo ventrikularno drenažo
64
Russel P. Knjiga o možganih. Ljubljana: Državna založba Slovenije, 1986. Slovensko združenje za intenzivno medicino. Peti seminar za medicinske sestre in zdravstvene tehnike v enotah intenzivne medicine. Zbornik predavanj, Bled 22. 09. 1999. Smrkolj V, Jezernik M. Kirurgija,Ljubljana .Sledi, 1995. Strojnik T. Zdravljenje hudih poškodb možganov s spremljanjem intrakranialnega tlaka in možganskega prekrvavitvenega tlaka. Zdrav. Vestnik 2000. Strojnik T, Pogorevc P. Rastoča fraktura lobanje-prikaz primera in pregled literature, Zdrav Vestn 2004. Špec-Marn A. Intenzivno zdravljenje bolnikov po hudi poškodbi možganov. V: Poškodba glave-vpliv celovite nevrorehabilitacijske obravnave na funkcijski izid; Zbornik predavanj, 16. dnevi rehabilitacijske medicine, marec 2005. Špec-Marn et al. Priporočene smernice za ukrepe in zdravljenje pri poškodovancih s hudo poškodbo glave. Slovensko združenje za intenzivno medicino, maj 2004. Turk Z in sod. Fizikalna in rehabilitacijska medicina: Fakulteta za zdravstvene vede, Maribor, 2002. Vlahovič D. Simpozij urgentne medicine, Celje 1. in 2. december 2006. Vidmar V. Rehabilitacijska nega bolnikov po poškodbi glave. V: Negovalni problemi v rehabilitacijski zdravstveni negi. Ljubljana: Zbornica zdravstvene nege 2001. Vodnik po telesu. Ilustrirani priročnik o zgradbi, delovanju in boleznih človeškega telesa. DZS, 1996. Tetičkovič E in sod. Klinična nevrologija. Založba obzorja Maribor, 1997. Zavod Zarja. Brošura ob 10. letnici delovanja Zavoda Zarja v Ljubljani. Zavod za varstvo in rehabilitacijo po poškodbi glave, Zarja, 2003. Weiner, William J. Neurology for the Non-Neurologist. 3rd. ed. Philadelphia: J. B. Lippincott, 1994. http://www.free-ed.net/sweethaven/MedTech/NurseCare/NeuroNurse01.asp http://www.slovenija-transplant.si/index.php?id=94#248 http:www.medtronic.com/neurosurgery/binjury.html http:www.owlnet.rice.edu
Damjana Gobec: Zdravstvena nega bolnika z vstavljeno ICP elektrodo in zunanjo ventrikularno drenažo
65
http//www.medenosrce.net/defaults.asp http//www.medenosrce/arhimed/predmet.asp?predmet=nevrologija http//www.brainconection.com http//www.neuroscience.com/toc neuroanatomy.html http//www.sinapsa/tm/dejstva.php http//www.zavod-zarja.si/rehabilitacija/zdravstvena_nega.php
Damjana Gobec: Zdravstvena nega bolnika z vstavljeno ICP elektrodo in zunanjo ventrikularno drenažo
ZAHVALE
Največja zahvala gre možu Sandiju in najinim trem otrokom, ki so v času študija razumeli
mojo odsotnost, me vzpodbujali in pomagali na različne načine.
Zahvaljujem se mentorici Kokoš Marjeti, viš. med,. ses., uni. dipl. org., pred., in somentor-
ju doc.dr. Bunc Gorazdu, dr. med., predstojniku oddelka za nevrokirurgijo v UKC Maribor
za strokovno vodenje pri diplomskem delu.
Prav tako se zahvaljujem svakinji Leonidi za njeno sodelovanje.
Recommended