View
218
Download
2
Category
Preview:
Citation preview
Update for post cardiac Surgery care
ORANUCH KWANMUANG
I.C.U.CVT. Rajavithi Hospital
โรคหวใจและหลอดเลอดเปนปญหาสาธารณสขของทกประเทศท วโลก ทาให
ประชากรโลกเสยชวตเปนจานวนมาก ในป 2548 ท วโลกมผเสยชวต 17.4 ลาน
คน
การผาตดหวใจเปนการรกษาผปวยโรคหวใจและหลอดเลอดทไมสามารถรกษา
ดวยยา เปนการผาตดใหญทกระทาตออวยวะทสาคญของรางกาย ใชเวลานานใน
การผาตด
โรคหวใจและหลอดเลอดและการผาตด
ภายหลงการผาตดหวใจจะเกดการเปลยนแปลงทางสรรวทยาของรางกายเปน
อยางมากในระบบตางๆไดแก ระบบการไหลเวยนเลอด ระบบการหายใจ ระบบ
ประสาท ระบบการทางานของไตและตบ
โรคหวใจและหลอดเลอดและการผาตด(ตอ)
การดแลผปวยหลงผาตดหวใจ ตองคานงถงพยาธสภาพของโรค วธการผาตด ผลกระทบ
จากการผาตด และผลจากการใชเครองปอดหวใจเทยม โดยบทบาทหนาทของพยาบาลตองใช
ความร ความชานาญ ในเรองตางๆ ไดแก
ระบบหวใจและหลอดเลอด
Physical examination
เชน การฟง Heart sounds, Skin temperature, Capillary refill,
คลา Dorsalis pedis pulse
Hemodynamic Monitoring
IBP/ABP, CVP, LAP, PCWP, PAP, EKG, O2 Sat, Urine Output, Core-peripheral Temperature, CO
หลกการดแลผปวยหลงผาตดหวใจ
เปนภาวะทพบไดบอย หลงการผาตดหวใจและยงพบในผปวย Myocardial
infarction, Myocarditis, CHF ดงนน LCOS จงสงผลใหผปวยอยใน
ภาวะ shock ได
LCOS เกดจากการทกลามเนอหวใจไมสามารถบบตวไดเพยงพอตอความ
ตองการของรางกาย มกเกดขนหลงการผาตดเปลยนแปลงหวใจ
Low cardiac output syndrome(LCOS)
Inflammatory response จากเครองปอดหวใจเทยม
Aortic cross clamp ทาใหเกด Myocardium ischemia
Hypothermia
Reperfusion injury
Cardiac Tamponade นอกจากนมปจจยเสรมททาใหม LCOS ไดแก cardiac
arrhythmia,Acid-Base imbalance,Hypoxia และ Electrolyte
imbalance
* หลงผาตดอาจมการทา Echocardiogram ซาเพอดผล
ผาตด การบบตวของหวใจ เปนตน
ปจจยทมผลตอการเกด LCOS
ภาวะ Atelectasis
มการเปลยนแปลงของ Lung mechanic: Decrease compliance, increase resistance จาก airway obstruction และ
Decrease lung volume
Pulmonary Hypertension
Diaphragm paralysis or dysfunction
Cardiopulmonary edema
Non cardiogenic pulmonary edema
ผลของโรคหวใจและการผาตดหวใจทมตอระบบหายใจ
ในผปวยทมปญหา โรคปอดอดก นเรอรง หรอผปวยทมประวตสบบหรเปนเวลานาน จะทาใหการถอดทอชวยหายใจหลงผาตดเปนไปดวยความยากลาบาก
การดแลขณะใส Endotracheal tube
• ชนด / ขนาดของ ET tube
• ตาแหนงของทอชวยหายใจ, วธการตรงทอชวยหายใจ
• การปรบต ง Ventilator
• การฟงเสยงปอด / ดการขยายตวของทรวงอก
• การดดเสมหะ / Clear airway
• การวด O2 Sat / ตดตามผล ABG
• การถายภาพรงสทรวงอกเปนระยะ ๆ
ผลของโรคหวใจและการผาตดหวใจทมตอระบบหายใจ(ตอ)
หลงการหมนเวยนเลอดผานวงจรเครองปอดหวใจเทยม(CPB) จะมการ
กระตนใหเกด Inflammatory response ท วรางกาย ทาใหเกดภาวะบวมนาของ
อวยวะตาง ๆ การเพมการหล ง Antidiuretic Hormone (ADH) ทาใหมการคง
ของนา และโซเดยมในรางกายมากขน
ภาวการณคงของ Fluid หลงผาตด
Fluid therapy in cardiothoracic surgery
การม Plasma Volume ทเพยงพอจะ maintain CO และ tissue perfusion ใหเปนปกตได และลดอตราการตาย
Fluid compartment รางกายมนษยประกอบดวยนา ประมาณ 60% ของนาหนกตว
Intracellular fluid 40%
Extracellular fluid 20% ซงประกอบดวย interstitial fluid 15%
intravascular fluid 5%
Fluid therapy in cardiothoracic surgery (ตอ)
ชนดของสารนา
Crystalloid
ไดแก
- Albumin
- Synthetic colloid เชน
Dextran,Gelatin,Hydrox
yethyl starch
Colloid
ไดแก
- Hypotonic solution เชน
5%DW,5%DN/2
- Isotonic solution เชน
0.9%NaCl,Ringer’s
Lactate,Acetar
- Hypertonic saline เชน
3%NaCl,7.5%NaCl
1. Maintenance of intravascular volume
2. Cardiac function
3. Coagulation
4. End organ function
ตวชวดในการประเมนการใหสารนา
1. Vital sign
2. Capillary filling/perfusion
3. Consciousness
4. การหายใจ
5. Urine output
6. Temperature
7. CVP
8. CO,CI,SVR,SVO2,VO2
9. Metabolic products: Lactate
Monitor ในการประเมนการใหสารนา
ปญหาความดนตาหลง on CPB in ICU อาจเปนผลจาก
Hypovolemia
Rewarming
การใช vasodilator
Bleeding การปองกนภาวะแทรกซอนโดยอาศย Monitoring ตางๆ
เพอปองกนไมใหเกด organ edema และ low perfusion
Monitor ในการประเมนการใหสารนา(ตอ)
Na+ และ Cl- จะเพจานวนมากขน จากรางกายหลง ADH กระตนระบบ
rennin angiotensin
K+ จะลดลงหลงการผาตดเนองจากการหลงฮอรโมน Aldosterone ทาให
มการขบโปตสเซยมทง เพอแลกกบการสงวนโซเดยมทไต และปฏกรยา
ระหวาง glusose และ Insulin ในเลอดขณะผาตด ทาใหมการเคลอนยาย K+
เขาเซลล
การเปลยนแปลงของ Electrolyte
Ca++ ในเลอดจะลดลงเนองจากการใชเทคนค Hemodilution ซง Ca++
ในเลอดจะถกจบไวกบ Protein ใน Serum และมการใชเลอด ซงมสาร Citrate
Phosphate dextrose (CPD) ในการเกบรกษาเลอด สารนจะจบกบ Ca++ ใน
ซรมทาให Ca++ ตาลงไปอก ซง Ca++ จะมผลตอการหดตวของกลามเนอหวใจ
Mg++ : อาจจะไมเปลยนแปลงมากนก เวนแตในกรณทใหอาหารทาง
หลอดเลอดทาเปนเวลานานหลายวน หรอในภาวะทม Ventricular arrhythmia
รวมดวย
การเปลยนแปลงของ Electrolyte
การตอบสนองของรางกายเมอมภาวะเลอดออก
Vasoconstriction ทาให peripheral vascular resistance เพมขน
Increase sympathetic activity
มการหล ง Hormone ออกมา เชน Epinephrine,Norepinephrine,ACTH,ADH,Aldosterone
การหล ง insulin ลดลง
Post operative bleeding in Cardiothoracic surgery
กระตน renin-angiotensin system สดทายได angiotensin II ซงเปน Powerful arterial vasostriction
เมอ cell ขาดเลอดจะม anaerobic metabolism เพมขน ทาใหมการหล ง Lactic acid เกดมภาวะ acidosis ขนได
Post operative bleeding in Cardiothoracic surgery (ตอ)
Platelet consumption
Haemodilution
การใช Heparin(Heparinisation)ทาให prolonged coagulogram
Hypothermia
Systemic inflammatory response
Anti coagulants (Warfarin,Heparin)
Mechanism of Bleeding in Cardiac surgery
• PRC ใหในกรณท Hb นอยกวาทกาหนดไว
• FFP : ใชในกรณทม Activated Clotting time (ACT) ยาวกวาปกต หลงจากทไดแกภาวะ Heparin rebound ดวย Protamine แลว
• Cryoprecipitate ใชเมอมขอบงช เชนตองการ Factor Ⅷ
• Platelet Concentrate : เมอมเลอดออกมากรวมกบมจานวน Platelet ตา
กวาปกต จากการทา Hemodilution หรอเมอสงสยม Platelet dysfunction
การใหเลอดและสารทดแทนเลอด
คอ ภาวะการทางานของหวใจลมเหลว เนองจากหวใจโดน
กดจากการเพมความดนในชองเยอหมหวใจ ขณะทเพมความดนในชอง
เยอหมหวใจ รางกายจะมการตอบสนองเพอใหหวใจยงทางานได แตถา
เมอไรการตอบสนอง (compensation) ไมสามารถทาไดเนองจาก
ความดนทเพมขนมากจนกลามเนอหวใจคลายตวไดลาบากจะเกดผล
ตอ clinical ของผปวยเขาสภาวะ Decompensation
Cardiac tamponade
Cardiac tamponade
การวนจฉย cardiac tamponade
• ม neck vein engorgement
• ตบโต
• EKG ปกต หรอ low voltage,QRS alternan
• มเลอดออกมากและหยดทนท
• Pulsus paradoxus, PP แคบ, CVP/LAP สงกวาปกต
การวนจฉย cardiac tamponade (ตอ)
• ปสสาวะออกนอยกวา 0.5-1 cc/kg/hr
•CXR อาจพบเงาของหวใจกวางกวาปกต
Cardiac tamponade
เตรยม Set เปด Sternotomy ไวพรอมใชไดทนท ใน ICU.
ในผปวยหลงผาตดทพบบอย
Tachyarrhythmia • Sinus tachycardia
• Atrial Fibrillation / Flutter
• Junctional Ectopic Tachycardia (JET) / SVT
Bradycardia • SA node dysfunction จากการผาตด
• Heart block สวนใหญเปน Complete Heart block (Conducting System เสยการทางาน)
Ventricular arrhythmia • VT, VF
Cardiac Arrhythmia
• การตง Ventilator
• การบบ Self inflating bag
• จากการทา Subclavian Vein Puncture
Pneumothorax
Infection
• LRI, BSI, SSI, UTI
แผลผาตด อณหภมสงแวดลอมทตา ทาใหอตราการสญเสย
ความรอนสงกวาอตราการเกดความรอนจาก Metabolism
• Monitor อณหภมรางกายตลอดเวลา
• ใช Thermoregulation Blanket
• ใช warmer เพอรกษาอณหภม ของสภาพแวดลอมไมใหตาเกนไป เปนการปองกน การสญเสยความรอน
การสญเสยอณหภมของรางกาย
คอ ภาวะท mean pulmonary arterial pressure
มคา> 25 mmHg ในขณะพก หรอ> 30 mmHg ในขณะออกกาลง
Pulmonary hypertension (PHT)
ปจจยทมผลตอการเกดพยาธสภาพ ไดแก
1. Endothelial dysfunction
2. Vasoconstriction
3. Platelet function
4. Dysfunction of the immune
system
♥ การดแลรกษา
Sedative → Fentanyl, Midazolam (Dormicum)
Muscle relaxant → Vecuronium, Pancuronium
Hyperventilation
Phosphodiesterase inhibitors
NO
↓ ↓ Stress
Pulmonary hypertension (PHT) ตอ
ผปวยหลงผาตดหวใจ ควรไดรบยาระงบปวด เพอลดภาวะ Stress ลด
O2 consumption
♥ การตอบสนองตอความปวด
♥ การประเมนความปวด
♥ หลกการพยาบาลเพอบรรเทาความปวด
♥ ความเชอในการใชยาแกปวด
Pain management
♥ ผปวยหลงผาตดหวใจและหลอดเลอด เมอเกดภาวะ stress รางกายจะตอบสนองโดยม Hypermetabolic-Hypercatabolic response มาก
นอยตามความรนแรง
♥ ควรพจารณาให artificial nutrition support ในผปวยทมภาวะทโภชนาการ
♥ พจารณาให early enteral feeding โดยพจารณาปจจยเสยงของการเกด aspiration และ intestinal perfusion
ภาวะโภชนาการในผปวยหลงผาตดหวใจ
ในระยะแรกใหพลงงาน 25 Kcal/kg/day,
Protein ประมาณ 1.3 gm/kg/day
ระมดระวงเรอง volume overload และ electrolyte imbalance
ให Vitamins รวมและ trace elements
ภาวะโภชนาการในผปวยหลงผาตดหวใจ(ตอ)
• แนะนา / ใหความร
• ปลอบโยนใหกาลงใจ
• ดแลจดเวลาใหไดพบแพทยผรกษาเปนระยะๆ ตามความ เหมาะสม
• เตรยมความพรอมของผปวยและญาตผดแลกอนกลบบาน
ความวตกกงวลของผปวย / ญาต
Question and
Recommend
Recommended