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V SIMPÓSIO DE V SIMPÓSIO DE INTERVENÇÃO INTERVENÇÃO
PERCUTÂNEA PARA O PERCUTÂNEA PARA O CLÍNICOCLÍNICO
07 E 08 DE ABRIL DE 200507 E 08 DE ABRIL DE 2005
V SIMPÓSIO DE INTERVENÇÃO V SIMPÓSIO DE INTERVENÇÃO PERCUTÂNEA PARA O CLÍNICOPERCUTÂNEA PARA O CLÍNICO
TRATAMENTO FARMACOLÓGICO
DASÍNDROME CORONÁRIA AGUDA
Aldegyo V. T. Caldeira
HOSPITAL PRONTOCOR
SÍNDROME CORONÁRIA AGUDASÍNDROME CORONÁRIA AGUDA
Angina instável:– Angina em repouso– Angina de aparecimento recente– Angina em crescendo
Infarto agudo do miocárdio sem supradesnivelamento do segmento ST
SCASCA
ATENDIMENTOS EMERGÊNCIA/ANO - EUA (5.3 milhões/ano)
Outras3.9 (74%)
SCA1.4(26%)
SCAOutras
Gibler et al. UA/NSTEMI ImplementationCirculation 2005; 111:2699-2710.
Mortalidade após SCA: 4-anos de seguimento Mortalidade após SCA: 4-anos de seguimento do Registro PRAIS UKdo Registro PRAIS UK
653 pts com SCA foram acompanhados por 45 meses para determinar 653 pts com SCA foram acompanhados por 45 meses para determinar o prognóstico e fatores de risco após admissão com SCA.o prognóstico e fatores de risco após admissão com SCA.
• Sobrevivência global foi de 77.8% (95% CI, 74.1%-81.1%); 73%das mortes foi devido a causa CV.
• Idade, sexo masculino, ICC, depressão do segmento-ST ou Bloqueio de ramo foram associados com maior risco.
• Uso do AAS ou procedimento de revascularização dentro de 6 meses da internação foram associados com menor risco.
Conclusão: Em um período de 4 anos a SCA apresenta alto risco de Conclusão: Em um período de 4 anos a SCA apresenta alto risco de mortalidade. Fatores de risco convencionais podem predizer risco a mortalidade. Fatores de risco convencionais podem predizer risco a curto e longo prazo.curto e longo prazo.
Taneja AK, et al, Eur Heart J2004;25:2013-2018.
ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO NA SCAESTRATIFICAÇÃO DE RISCO NA SCA
OBJETIVO:
DIRECIONAR RAPIDAMENTE TERAPIA ADEQUADA CERTIFICAR QUE OS SINTOMAS SÃO
RESULTADOS DA SCA IDENTIFICAR PACIENTES QUE SÃO DE ALTO OU
BAIXO RISCO PARA EVOLUIR PARA IAM OU MORTE
Gibler et al. UA/NSTEMI ImplementationCirculation 2005; 111:2699-2710.
ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO NA SCAESTRATIFICAÇÃO DE RISCO NA SCA
História.Fatores de risco.Exame físico.ECG.Enzimas:
– Troponina.– CKMB
Gibler et al. UA/NSTEMI ImplementationCirculation 2005; 111:2699-2710.
CLASSIFICAÇÃO DAS RECOMENDAÇÕES E CLASSIFICAÇÃO DAS RECOMENDAÇÕES E NÍVEIS DE EVIDÊNCIA (ACC/AHA)NÍVEIS DE EVIDÊNCIA (ACC/AHA)
CLASSE I
Condições nas quais existe evidência e concordância geral que um tratamento/procedimento é útil e eficaz
CLASSE II
Condições nas quais existe divergência de opinião ou evidência conflitante sobre utilidade e utilidade de um tratamento ou procedimento IIa: Evidencias e opiniões a favorIIb: Utilidade e eficácia menos estabelecidas
CLASSE III
Condições nas quais existe evidência e concordância geral que um tratamento/procedimento não é útil e/ou eficaz, e em alguns casos perigoso.
CLASSIFICAÇÃO DAS RECOMENDAÇÕES E CLASSIFICAÇÃO DAS RECOMENDAÇÕES E NÍVEIS DE EVIDÊNCIA (ACC/AHA)NÍVEIS DE EVIDÊNCIA (ACC/AHA)
NIVEL DE EVIDENCIA A
DADOS DERIVADOS DE VÁRIOS ESTUDOS RANDOMIZADOS
NIVEL DE EVIDENCIA B
DADOS DERIVADOS DE UM ESTUDO RANDOMIZADO OU DE MAIS DE UM ESTUDO NÃO RANDOMIZADO
NIVEL DE EVIDENCIA C
DADOS DERIVADOS DE CONSENSO DE ESPECIALISTAS
Tratamento farmacológico da SCATratamento farmacológico da SCA
Terapia anti-isquemia: Oxigênio, repouso. (Obs.: monitorar ECG) Nitroglicerina Betabloqueadores IECATerapia antitrombótica:AntiplaquetáriosAnticoagulantes
TRATAMENTO FARMACOLÓGICO DA SCATRATAMENTO FARMACOLÓGICO DA SCA
MEDIDAS PADRÃO:
Repouso no leitoMonitorização eletrocardiográfica
contínuaOxigênio se necessário
Gibler et al. UA/NSTEMI ImplementationCirculation 2005; 111:2699-2710.
TRATAMENTO FARMACOLÓGICO DA SCATRATAMENTO FARMACOLÓGICO DA SCA
Nitratos: Uso sublingual seguido de administração
EV para alívio dos sintomas. Pequenos estudos da era pré-trombolítica
sugerem redução de 35% na mortalidade. Recomendações baseadas em princípios
fisiopatológicos e de estudos não controlados
Gibler et al. UA/NSTEMI ImplementationCirculation 2005; 111:2699-2710.
TRATAMENTO FARMACOLÓGICO DA SCATRATAMENTO FARMACOLÓGICO DA SCA
MORFINA: Ausência de estudos randomizados e
controlados. Recomendada pelos efeitos
venodilatadores e discreta redução da FC. Utilizar quando:
– Sintomas não são aliviados prontamente pelos nitratos ou betabloqueadores.
– Presença de congestão pulmonar– Agitação Gibler et al. UA/NSTEMI Implementation
Circulation 2005; 111:2699-2710.
Association of IV Morphine Use and Outcomes in ACS: Results from Association of IV Morphine Use and Outcomes in ACS: Results from the CRUSADE Quality Improvement Initiativethe CRUSADE Quality Improvement Initiative
Conclusão: Uso de Morfina em pts com SCA está associado com Conclusão: Uso de Morfina em pts com SCA está associado com maior risco de morte e outros eventos adversos.. maior risco de morte e outros eventos adversos..
17.003 pacientes com SCA que receberam Morfina nas primeiras 24 17.003 pacientes com SCA que receberam Morfina nas primeiras 24 horas da internação foram comparados com pacientes que não horas da internação foram comparados com pacientes que não receberam esta droga para avaliar seu efeitos sobre a evolução clínica.receberam esta droga para avaliar seu efeitos sobre a evolução clínica.
1.71 (1.53-1.91)3.82.3Choque cardiogênico
1.48 (1.33-1.64)5.54.7Mortalidade
1.34 (1.22-1.48)
AjustadoOR (95% CI)
Sem Morfinan = 40,036
3.0
Comparado aos pacs. que receberam Nitroglicerina IV , pacs. tratados com Morfina tiveram uma probabilidade maior de morte (OR=1.50, 95% 1.26-1.57)
IAM pós-admissão 3.8
Morfinan = 17,003
Meine TJ, et al, Am Heart J 2005;149:1043-1049.
TRATAMENTO FARMACOLÓGICO DA SCATRATAMENTO FARMACOLÓGICO DA SCA
BETABLOQUEADORES: Utilização baseada em estudos comprovados em
pacientes com IAM, IM recente, ICC e angina. Estudos randomizados e duplo-cegos em pac.
com IAM iminente ou em evolução, sugerem redução de 13% do risco da progressão para infarto.
Utilizar quando:– Dor contínua na ausência de contra-indicações
e ausência de uso prévio.
Gibler et al. UA/NSTEMI ImplementationCirculation 2005; 111:2699-2710.
TRATAMENTO FARMACOLÓGICO DA SCATRATAMENTO FARMACOLÓGICO DA SCA
Bloqueadores canais de cálcio não-dihidropiridínicos
(Verapamil ou Diltiazen):Classe IB: – Isquemia contínua ou recorrente na presença de
contra-indicação aos betabloqueadores.– Ausência de IVE
Classe III:– IVE Gibler et al. UA/NSTEMI Implementation
Circulation 2005; 111:2699-2710.
TRATAMENTO FARMACOLÓGICO DA SCATRATAMENTO FARMACOLÓGICO DA SCA
IECA:
Classe IB: Presença de hipertensão arterial mesmo
com uso de nitratos e betabloqueadores em pacientes com IVE e congestão pulmonar.
Pacientes diabéticos Gibler et al. UA/NSTEMI ImplementationCirculation 2005; 111:2699-2710.
TRATAMENTO FARMACOLÓGICO DA SCATRATAMENTO FARMACOLÓGICO DA SCA
ANTIPLAQUETÁRIOS:Principal abordagem para impedir a trombose
na SCA.
AAS Clopidogrel Inibidores dos receptores da glicoproteína
GP IIb/IIIa.Gibler et al. UA/NSTEMI ImplementationCirculation 2005; 111:2699-2710.
ANTIPLAQUETÁRIOS:ANTIPLAQUETÁRIOS:
AAS:Ação: acetila irreversivelmente a COX (ppte 1)
dificultando o metabolismo das prostaglandinas e TXA2.
Farmacocinética: Inibição plaquetária em 40 a 60 minutos após ingestão oral (90 minutos se c/ revestimento entérico). Atividade plaquetária volta ao normal de 5-6 dias após última dose.
Resistência: 30% não respondem ou aumento paradoxal da agregação (Ibuprofeno)
Terapia Antitrombótica - 3ª Edição- Richard Becker et al.
TRATAMENTO FARMACOLÓGICO DA SCATRATAMENTO FARMACOLÓGICO DA SCA
AAS:
Classe IA: Quatro estudos randomizados confirmam
sua eficácia e demonstram redução de 50% na mortalidade e Infarto.
Gibler et al. UA/NSTEMI ImplementationCirculation 2005; 111:2699-2710.
AASAAS
17.1
6.5*
Placebo ASA0
5
10
15
20
Patie
nts
(%)
Unstable Angina
25.0
11.0*
ASA0
10
20
303.3
1.9*
ASA0
1
2
3
411.8
9.4*
ASA0
5
10
15
Acute MI*P<.0001
Death or MI*P=.003
Reocclusion*P=.012
MI*P<.001Death
N= 397 399 513 419 8587 8600 8587 8600Placebo Placebo Placebo
MI, myocardial infarction; ASA, acetylsalicylic acid; RISC, Research on InStability in Coronary artery disease. RISC Group. Lancet. 1990;336:827-830.
Roux S, et al. J Am Coll Cardiol. 1992;19:671-677. ISIS-2. Lancet. 1988;2:349-360.
Comparação indireta das doses de AAS e Comparação indireta das doses de AAS e eventos vasculares em pacientes de alto risco.eventos vasculares em pacientes de alto risco.
0.5 1.0 1.5 2.0
500-1500 mg 34 19
160-325 mg 19 26
75-150 mg 12 32
<75 mg 3 13
Any aspirin 65 23
Antiplatelet Better
Aspirin Dose No. of Trials (%) Odds Ratio
0
OR*
Odds reduction. Treatment effect P<.0001. ASA, acetylsalicylic acid.Adapted with permission from BMJ Publishing Group. Antithrombotic Trialists’ Collaboration. BMJ. 2002;324:71-86.
TRATAMENTO FARMACOLÓGICO DA SCATRATAMENTO FARMACOLÓGICO DA SCA
Clopidogrel (antiplaquetário tienopiridínico):
Ação: Bloqueio da agregação plaquetária via difosfato de adenosina.
Farmacocinética: Rápidamente absorvido. Rápido início de ação após dose de ataque. Associação com AAS produz efeito dentro
de 90-120 min.
Clopidogrel - Classe IAClopidogrel - Classe IA
0.00
0.02
0.04
0.06
0.08
0.10
0.12
0.14
Cum
ulat
ive
Haz
ard
Rat
e
Clopidogrel + Aspirin
3 6 9
Placebo + Aspirin
Follow-up (mo)
P=.00009†
(N=12,562)
0 12
20%RRR
CURE: Primary End Point CURE: Primary End Point MI/Stroke/CV Death MI/Stroke/CV Death
CURE, Clopidogrel in Unstable Angina to Prevent Recurrent Ischemic Events; MI, myocardial infarction; CV, cardiovascular; RRR, relative risk reduction. Yusuf S, et al. N Engl J Med. 2001;345:494-502.
CURE: Sangramento maior em 1 ano de acordo CURE: Sangramento maior em 1 ano de acordo com a dose de AAS.com a dose de AAS.
Clopidogrel+ AAS†
(N=6259)
Placebo+ AAS*
(N=6303) <100 mg (N=5320) 1.9% 3.0%
100-199 mg (N=3109) 2.8% 3.4%
>200 mg (N=4110) 3.7% 4.9%
P value for trend .0001 .0009
Dose AAS
*P=.0001.†P=.0009.
Adapted from Peters RJG, et al. Circulation. 2003;108:1682-1687. (with permission from Lippincott Williams & Wilkins, www.lww.com)
CURE: Benefício de Clopidogrel + AAS nos CURE: Benefício de Clopidogrel + AAS nos diferentes grupos de TIMI Riskdiferentes grupos de TIMI Risk
Objetivo composto primário (Morte CV, IM, AVC)
0
5
10
15
20
25
30
4.1
9.8
15.9
5.7
11.4
20.7
Low (0-2) Intermediate (3-4) High (5-7)
Patie
nts
(%)
TIMI Risk Stratification
29% RRRP<.04
ARR 1.6 1.6 4.8
15% RRRP<.03
27% RRRP<.004
Placebo + Aspirin* Clopidogrel + Aspirin*
CURE, clopidogrel in Unstable Angina to Prevent Ischemic Events; TIMI, Thrombosis in Myocardial Infarction; CV, cardiovascular; MI, myocardial infarction; RRR, relative risk reduction; ARR, Absolute risk reduction.
*In addition to other standard therapies. Budaj A, et al. Circulation. 2002;106:1622-1626. (with permission from Lippincott Williams & Wilkins, www.lww.com)
Efeito do Tempo da Dose de ataque:Efeito do Tempo da Dose de ataque:Morte, IM, RVAU aos 28 diasMorte, IM, RVAU aos 28 dias
0.4 0.6 0.8 1.0 1.2Hazard ratio (95% CI)
3 to <6 hrs 7.9 7.0 893
6 to 24 hr 5.8 9.4 851
RRR -13.4P=NS
RRR 38.6P=.05
RRR 18.5P=.23
Overall CREDO Results
N PT-Clopidogrel* No-PT*
Events (%) No-PTBetter
PT-ClopidogrelBetter
PT, pretreatment; UTVR, urgent target vessel revascularization.
*Plus ASA and other standard therapies.
Steinhubl S, et al. JAMA. 2002;288:2411-2420.
CLOPIDOGRELCLOPIDOGREL
Desenvolvimento de resistênciaInterações medicamentosas:
– Estatinas X ClopidogelCusto
TRATAMENTO FARMACOLÓGICO DA SCATRATAMENTO FARMACOLÓGICO DA SCA
Inibidores dos receptores da GP IIb/IIIa:
Eptifibatide e Tirofiban (agentes de pequenas moléculas): inibição reversível dos receptores da GPIIb/IIIa.
Abciximab (fragmento de anticorpo monoclonal)
Aprovação baseada nos estudos: CAPTURE, PURSUIT, PRISM-PLUS e TACTICS-TIMI 18
Gibler et al. UA/NSTEMI ImplementationCirculation 2005; 111:2699-2710.
Inibidores GP IIb/IIIa Durante Manuseio Inibidores GP IIb/IIIa Durante Manuseio Farmacológico e após ICP: CAPTURE, PURSUIT, Farmacológico e após ICP: CAPTURE, PURSUIT,
PRISM-PLUSPRISM-PLUS
0%
2%
4%
6%
8%
10%
PCI
N=2754P=.001
N=12,296P=.001
+24 h +48 h +72 h +24 h +48 h
4.3%
2.9%
8.0%
4.9%
Dea
th o
r MI
Medical Rx Post PCI
ControlGP IIb/IIIa inhibitor
0
Boersma E, et al. Circulation. 1999;100:2045-2048.
Meta-analysis of IIb/IIIa Inhibition in PCI for Meta-analysis of IIb/IIIa Inhibition in PCI for 30-Day Mortality30-Day Mortality
Kong DF, et al. Am J Cardiol. 2003;92:651-655. (Copyright 2003, with permission from Excerpta Medica, Inc.)
P=.024
OR
EPICEPILOGRAPPORTCAPTUREImpact IImpact IIRestoreEpistentEspiritISAR 2AdmiralCadillac
Combined
N20992792483
1265150
4010214123992064401300
2082
20186
Trt1.50.42.51.01.00.70.80.50.42.03.41.9
0.9
Ctrl1.70.72.11.32.01.10.70.60.64.56.62.3
1.3
IIb/IIIa Inhibitor Better Placebo Better
0.73 (0.55,0.96)
0.1 1 10
TRATAMENTO FARMACOLÓGICO DA SCATRATAMENTO FARMACOLÓGICO DA SCA
Inibidores dos receptores da GP IIb/IIIa:
Tirofiban/Eptifibatide: Classe IIaA Indicado para tratamento conservador ou
tratamento invasivo precoce. Abciximab: Indicado se ICP precoce é planejada. Classe IIIA se tratamento conservador
(GUSTO IV)Gibler et al. UA/NSTEMI ImplementationCirculation 2005; 111:2699-2710.
TRATAMENTO FARMACOLÓGICO DA SCATRATAMENTO FARMACOLÓGICO DA SCA
Agentes anti-trombóticos:Heparina não-fracionada:Classe IA quando associada aos
antiplaquetáriosHeparina de baixo peso molecular:
– Superior a heparina NF nos estudos Essence e TIMI IIB
– Equivalente no estudo Synergy
Gibler et al. UA/NSTEMI ImplementationCirculation 2005; 111:2699-2710.
TIMI IIB/ESSENCE Metanalysis:TIMI IIB/ESSENCE Metanalysis:Enoxaparin vs Unfractionated HeparinEnoxaparin vs Unfractionated Heparin
8.6 7.1 0.82 (0.69-0.97) 18 .02
6.5 5.2 0.79 (0.65-0.96) 21 .02
5.3 4.1 0.77(0.62-0.95) 23 .02
1.8 1.4 0.80 (0.55-1.16) 20 .24
0.5 1 2
Day
2
8
14
43
UFH(%)
ENOX(%)
OR(95 CI)
Favors ENOX
Favors UFH
P
OR
Death or MI %
TIMI, Thrombosis in Myocardial Infarction; ESSENCE, Efficacy and Safety of Subcutaneous Enozapam in Non–Q-Wave Coronary Events; UHF, unfractionated heparin; ENOX, enoxaparin; MI, myocardial infarction; OR, odds ratio.Antman EM, et al. Circulation. 1999;100:1602-1608)
INTERACT: Enoxaparin vs Heparina NF INTERACT: Enoxaparin vs Heparina NF com Inibidores da GP IIb/IIIa com Inibidores da GP IIb/IIIa
4,6%
1,8%
0%
2%
4%
6%
Sang. maior—96 Horas
9%
5%
0%
2%
4%
6%
8%
10%
Morte/IM—30 Dias
Goodman SG, et al. Circulation. 2003;107:238-244.
HNF HNFEnox Enox
TRATAMENTO FARMACOLÓGICO DA SCATRATAMENTO FARMACOLÓGICO DA SCA
Heparina de baixo peso molecular:
Classe IIaA: Preferível a heparina NF exceto se CRVM é
planejada nas próximas 24 horas
Pacientes com troponina elevada são os que mais se beneficiam
Gibler et al. UA/NSTEMI ImplementationCirculation 2005; 111:2699-2710.
SCA - Baixo RiscoSCA - Baixo Risco
Dor em repouso <10 minutos Fatores de risco para DAC ECG não diagnóstico Enzimas não elevadas Idade<70 anos Ausência dos fatores relacionados a
médio e alto risco
Gibler et al. UA/NSTEMI ImplementationCirculation 2005; 111:2699-2710.
SCA - Baixo RiscoSCA - Baixo Risco
Conduta: Avaliação na unidade de dor torácica para alguns
pacientes: TE com ou sem medicina nuclear Admissão e tratamento conservador:
– Repouso, O2, Nitrato, Morfina, Betabloqueadores, Antagonista de cálcio, IECA, AAS (Classe IA), Clopidogrel (Classe IA), Heparina NF (Classe IA) ou de BPM (Classe IIaA), Eptifibatide ou Tirofiban (Classe IIaA) se isquemia persistente, elevação da Troponina ou mais um fator de alto risco.
– Abciximab (Classe IIIA) exceto se ICP for planejada.
– Seriar ECG e enzimas. Gibler et al. UA/NSTEMI ImplementationCirculation 2005; 111:2699-2710.
SCA - Moderado RiscoSCA - Moderado Risco
Moderada a alta probabilidade de DAC.– Dor>10-20 minutos, mas já resolvida ou
aliviada c/ repouso ou nitrato,– Idade>70 anos– Sexo masculino, diabéticos– Ondas “Q” patológicas– IAM prévio, doença vascular periférica, AVC ou
CRVM. ECG: inversão de T >2mm. Leve elevação das enzimas, ppte Troponina.
Gibler et al. UA/NSTEMI ImplementationCirculation 2005; 111:2699-2710.
SCA - Moderado RiscoSCA - Moderado Risco
Conduta:– Tratamento conservador como grupo baixo
risco– Tratamento invasivo precoce (coronariografia
e revascularização dentro de 12 a 48 horas)Tratamento invasivo precoce: Repouso, O2, Nitrato, Morfina, Betabloqueadores,
Antagonista de cálcio, IECA, AAS, Heparina NF ou de BPM.
Adicionar: Eptifibatide, Tirofiban ou Abciximab ao Clopidogrel pré-cateterismo (ou este último após definição anatômica).
Gibler et al. UA/NSTEMI ImplementationCirculation 2005; 111:2699-2710.
SCA - Alto RiscoSCA - Alto Risco
Angina progressiva ou dor nas últimas 48 horas. Dor>20 minutos. Aparecimento de sopro cardíaco. Idade>75 anos. Enzimas elevadas (ppte troponina). ECG: depressão segmento ST. Isquemia recorrente apesar de medicação
intensiva. Isquemia recorrente acompanhada de IVE.
Gibler et al. UA/NSTEMI ImplementationCirculation 2005; 111:2699-2710.
SCA - Alto RiscoSCA - Alto Risco
FE< 40% Instabilidade hemodinâmica. TV sustentada. Bloqueio de ramo novo ou supostamente
novo. Angioplastia nos últimos 6 meses. CRVM prévia. Achados de alto risco em testes não-
invasivosGibler et al. UA/NSTEMI ImplementationCirculation 2005; 111:2699-2710.
SCA - Alto RiscoSCA - Alto Risco
Conduta:Tratamento invasivo precoce: Classe IA.
Medidas: Repouso, O2, Nitrato, Morfina, Betabloqueadores,
Antagonista de cálcio, IECA. AAS (Classe IA). Heparina NF(Classe IA) ou Heparina BPM (Classe
IIaA), exceto se CRVM em 24 horas.Gibler et al. UA/NSTEMI ImplementationCirculation 2005; 111:2699-2710.
SCA - Alto RiscoSCA - Alto Risco
Medidas: Inibidores da GPIIb/IIIa: Eptifibatide,
Tirofiban ou Abciximab imediatamente pré-ICP (Classe IA) em pacientes SCA sem-supra ST.
Inibidores da GPIIb/IIIa associado a AAS, Heparina e Clopidogrel se cateterismo ou ICP planejado (Classe IIaB).
Gibler et al. UA/NSTEMI ImplementationCirculation 2005; 111:2699-2710.
Meta-análise de 8 estudos randomizados com uso Meta-análise de 8 estudos randomizados com uso das Estatinas na SCA - ACC - 55th Annual Scientific das Estatinas na SCA - ACC - 55th Annual Scientific
Session - Março/2006Session - Março/2006
Terap ia ag ress iva c /es ta t in as8 .0 3 7 p ac .
E s ta t in a d ose p ad rã o ou p lac eb o7 9 5 8 p ac .
1 5 .9 9 5 p ac .
•Inicio da estatina variou de 6 horas a 10 dias da internação.•Redução da mortalidade de qualquer causa em 25% (4% para 3.1%) com terapia agressiva em relação a terapia conservadora.•Redução da mortalidade cardiovascular em 22% no grupo da terapia agressiva em relação a terapia padrão.•Redução da incidência de angina instável e taxas de revascularização.
Novos Medicamentos Antiplaquetários e Novos Medicamentos Antiplaquetários e AntitrombóticosAntitrombóticos
PrasugrelAZD6140
Fondaparinux: Inibidor do fator Xa
ACC/2006
PrasugrelPrasugrel
ACC/2006
AZD6140 AZD6140
ACC/2006
FondaparinuxFondaparinux
ACC/2006
Recommended