Vaskulitis-Abklärung - sva.ch¼ckblick... · • Episkleritis, Skleritis, Keratitis, Uveitis,...

Vaskulitis-Abklärung

Dr. F. Wermelinger Universitätsklinik für Rheumatologie, Immunologie und Allergologie, Inselspital Bern

Prämisse

• Definition der ‘klassischen‘ Krankheitsbilder / -Muster aufgrund klinischer Beobachtungen/Konstellationen/BSR und der Histologie

• ……….

• ……….

• Immunserologie (ANCA), Immunfluoreszenz

• ………..

• ………..

• Hochsensitive und –auflösende MR- und PET-Bildgebung

• Erweiterung des klinischen Manifestations-Spektrums

RIA Klinik für Rheumatologie und Klinische Immunologie/Allergologie

Neue Klassifikation Chapel Hill 2012

Jenette et al. A&R 2013; 65: 1-11

M.Behcet

RIA Klinik für Rheumatologie und Klinische Immunologie/Allergologie

Neue Klassifikation Chapel Hill 2012

Jenette et al. A&R 2013; 65: 1-11

Immer an Vaskulitis denken, wenn........

• Allgemeinsymptome (B-Symptome)

• Rheumatolog.Symptomenkomplex (PMS, Arthralgien,

Arthritiden, Myalgien)

• Zeichen der Organischämie

.......... vorliegen

Systemische Vaskulitiden/M.Seitz 24.7.14 6

Universitätsklinik für Rheumatologie, Klinische Immunologie und Allergologie

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Arteriitis cranialis bei Riesenzellenarteritis Wichtigste Leitsymptome Smetana GW et al., JAMA 2002; 287: 92-101

Schläfenkopfschmerz 52% LR 1.5

Kieferclaudicatio 34% LR 4.2

Verringerte Pulsation A.temp. 46%

Berührungsempfindlichkeit 31% LR 1.6

Verdickte, geschwollene Arterie 23%

Grossgefässgeräusche 21%

Visusverlust 24%

Doppelbilder 9% LR 3.4

RIA

Smetana GW et al., JAMA 2002; 287: 92-101

Perlschnurart. A.temporalis 16% LR 4.6

Prominente und vergr. A.temp. 47% LR 4.3

Verringerte Pulsation A.temp. 45% LR 2.7

Schmerzhafte A. temporalis 41% LR 2.6

Irgendeine Abnormität der A.temp. 65% LR 2.0

Berührungsempfindlichkeit 31% LR 1.6

Grossgefässgeräusche 21%

Visusverlust 24%

Arteriitis cranialis beiRiesenzellenarteritis Wichtigste klinische Befunde

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Leitsymptome der RZA mit

Grossgefässvaskulitis: Erfahrungswerte vs

Lehrbuch/Studie

• Malaise, Fieber, Polyserositis

• Polymyalgie

• Arthritiden jeder Lokalisation sehr häufig!

• Unproduktiver chronischer Husten, humorale

Entzündung

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Duplexsonographie

RIA Klinik für Rheumatologie und Klinische Immunologie/Allergologie M.Markl et al., J Magn Reson Imaging 2006

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18-Fluordeoxyglucose

PET (Positron-Emissions-

Tomographie)

für gross-und mittelkalibrige

Gefässe

Sensitivität vergleichbar mit

Angio-MRI; Spezifität sehr

abhängig vom Untersucher

DD entzündlich aktivierte

arteriosklerotische Plaques

Riesenzellarteritis Riesenzellenarteriitis

Riesenzellenarteriitis (RZA) Histologie der A.temporalis

normal A.temporalis

Riesenzellenarteriitis Histologie nach Abheilung

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Abklärung Grossgefässvaskulitis

RZA +/- GGV –Takayashu-Arteriitis

• Ausgangslage: Klassische vs. unspezifische

Erstmanifestation oder Rezidiv

– Klinik, Klinik, Klinik…Auschlussdiagnostik (Infekt)

• LUES-Serologie

– Angio-MRT der ganzen Aorta

– Angio-MRT der extrakraniellen Arterien mit

‘dark-blood Sequenzen’

– Angio-Duplex: Aa. subclaviae, axillares und

femorales

– Biopsie des Parietalastes der A. temporalis

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PAN

Leitsymptome

• Infarkt/Ischämie (Gehirn, Herz, Niere, GIT,

Extremitäten/Unterschenkelschmerzen)

• Blutung (Ruptur von Mikroaneurysmen)

• Hodenschmerz

• Neu aufgetretener Hypertonus

(insbesondere beim jungen Menschen)

• Mononeuritis multiplex; rasch progrediente

sensomot. PNP

Panarteritis nodosa 40 % HBV-associated

60 % Non-HBV-associated

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A 19-year-old man presented with a 10-month history of Raynaud's phenomenon, fever, abdominal pain, and hypertension

Das C and Pangtey G. N Engl J Med 2006;355:2574

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Vasculitis of medium-sized vessels

Intenstine / gall bladder

Nervus suralis-Biopsie

Panarteritis nodosa

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Neue Klassifikation Chapel Hill 2012

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M.Behcet

Klassifikation der ANCA+ Vaskulitiden

Vaskulitiden/M.Seitz 12.Juli 2012 38

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GPA

Wegener‘sche

Granulomatose

EGPA

Churg –

Strauss

Syndrom

Pulmonale Rundherde

HNO Befall

Granulome

C‐ANCA/anti‐PR3

MPA

Mikroskop.

Polyangiitis

P‐ANCA/anti‐MPO Asthma

Hypereosinophilie

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Direkte Symptome (Kleingefässvaskulitis)

• Episkleritis, Skleritis, Keratitis, Uveitis, Retinitis

• Hörverlust, Schwindel, chronische Otitis und Sinusitis

• Hämoptysen, Dyspnoe

• Palpable Purpura (nicht wegdrückbar), Hautulcerationen

(nicht-heilend, oft nach Bagatelltraumen, ungewöhnliche

Lokalisation)

• Mikrohämaturie, Proteinurie (GN)

• Mononeuritis multiplex (sensorische und rasch

progrediente motorische Defizite)

• Perimyokarditis

Zielorgane:

Auge

Gehör

Lunge

Haut

Niere

Nerven

Herz

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Episkleritis

Blutiges Nasensekret

Histo: keine Vaskulitis, keine Granulome

Tachypnoe, Hämoptoe

Verkrustete Papeln

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GPA Lunge

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10 Monate nach 2x1 g Rituximab/Mabthera®

5/11 : c-ANCA 1:1280/PR3 17 4/12 : c-ANCA 1:320/PR3 13

GPA Lunge

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Vor Therapie nach Therapie

ANCA Titerverlauf

55

4347

39

58

73

65

5451

4042

27292727

34

43

57

5056

73

4648

343229

49

2430

1917

2524

34

0

10

20

30

40

50

60

70

80

1 4 7 10 13 16 19 22 25 28 31 341-04 2-06 6-07

Rituximab Rituximab

Kavernöser Lungenprozess perihilär rechtsbetont

21.6.2006

15.2.2006

21.6.2006

15.2.2006

Infliximab

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Skleritis

Weitere (Kleingefäss)-

Vaskulitiden

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M. Behçet

• Diagnosekriterien (kein diagnostischer Test!)

• Argumentative (Ausschluss)-Diagnose

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N.K. 1976

M. Behçet Infliximab

M. Behcet - Therapieoptionen

• Aphthosis : Colchizin 1mg/Tag, AZA, CiA,

Steroide 5-10 mg Prednisonäquivalent

• Arthritis : AZA, MTX, Colchizin, Steroide

• Uveitis : Steroide, CiA (cave gel. ZNS-Befall ↑)

TNF-Blocker (IFX, ADA) Cyclo, IFNα

• Vaskulitis : Steroide, TNF-Blocker, OAK (temp.)

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N.K. 1976

M. Behçet Infliximab

vor Infliximab

9 Tage nach

Infliximab

Sfikakis PP et al., Lancet 2001

Fallbeschreibung: 5 Pat, rez. Panuveitis, 1 x Infliximab-Gabe.

Resultat: Remission innerhalb von 24 h,

vollständige Unterdrückung der Entzündung nach 7 d

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Purpura Schönlein-Henoch

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IC-Vaskulitiden - Therapieoptionen

• Glukokortikoide

• Cyclophosphamid

• Rituximab

• Belimumab

am häufigsten bei: RA, SLE, Kryoglobulinämie

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Nicht-heilende Hautulzera, exulzerierende

Rheumaknoten

Mononeuritis multiplex

Schwerer Organbefall (z.B. Niere, GIT)

Hornhautulzera, nekrot. Skleritis

Case S.B. 1993 (SLE)

August 22nd 2012

Case S.B. 1993

April 8th 2013

Belimumab (4 month), Hydroxychloroquine, Prednisolone

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pitfalls • Beurteilung der Bildgebung

• Sampling-error der Biopsien

• Verwechslung von Klassifikations-Kriterien mit Diagnose-Argumenten – die ‘Klassiker’ sind die Ausnahme nicht die Regel

Heuristisch deduktive klinische Analyse, Ausschlusdiagnostik

• Behandlung der Etikette statt individualisierte Therapie nach Organbefall, Schweregrad der Erkrankung und Prognose

Quintessenz • Klinik, Klinik, Klinik…weiter, skeptischer klinischer

Horizont…Ausschlussdiagnostik

• Septikämie? Skeptikämie

• Histologie, Histologie, Histologie

• GOOD LUCK