Vezikoüreteral Reflünün Kılavuzlar Eşliğinde Güncel Tedavisi

Vezikoüreteral Reflünün Vezikoüreteral Reflünün

Kılavuzlar Eşliğinde Kılavuzlar Eşliğinde Güncel TedavisiGüncel Tedavisi

Vezikoüreteral Reflünün Vezikoüreteral Reflünün

Kılavuzlar Eşliğinde Kılavuzlar Eşliğinde Güncel TedavisiGüncel Tedavisi

Dr. Zafer SINIKDr. Zafer SINIK

VUR’ un Güncel Tedavisi

• VUR artık klasik bir hastalık mı?• Fizyopatolojisinde değişen birşeyler var

mı?• Tedavi şekli kesinleşti mi?• Kesin kılavuzlar var mı?

… the biggest change is in our attitude to medical science, as we realize that today’s science is often tomorrow’s nonsense. (Barry O’Donnell)

Primer Trigonal Yetmezlik

IRS DerecelendirmeIRS Derecelendirme

%20

%46

%22

% 9

%3(Greenfield, 1997)

VUR• Prevalansı yüksektir.• İnsidans: % 1 (0,4 – 1,8) %40 (30-50) ÜE varsa• %10-20 bilateral

70

25

15

5

0

10

20

30

40

50

60

70

VUR insidansı (%)

< 1 yaş

4 yaş

12 yaş

Erişkin

(Baker, 1966)

Yenidoğan Reflü

• 1323 infant• Prenatal hidronefroz: %81• ÜE ile tanı: %19• %67,8 Erkek• % 8,2 Kortikal skar (AUA Kılavuzu, 2010)

•2309 ÜE sonrası VUR tanılı infant•E=K•Reflü dereceleri eşit•Gr V erkek infantlarda sadece % 5 (Hansson,1999)

Yenidoğan döneminde E>KYaşla birlikte K/E: 3-6

VUR Kalıtım ve Genetik

• Poligenik genetik bozukluk (PAX2, UPK3)• Otozomal dominant eğilimi var• Kalıtsal bir hastalık: Kardeşinde VUR 1/3 öz. küçük kardeşde Ebeveynde VUR 2/3 (EAU Kılavuzu, 2010)

VUR Sınıflama

PRİMER • Üriner enfeksiyon• Prenatal hidronefroz• Tarama• UP darlık, MKDB,

renal agenez,

SEKONDER• Mesane: Anatomik obs. Fonksiyonel obs. İnflamatuar durum

• Orifis: İatrojenik Birlikte anomali (duplikasyon, divertikül,

ektopi)

VUR – İD - ÜEVUR

ÜE İD

? Yüksek basınç

Yüksek AİM

%44 %13

(AUA Kılavuzu, 2010)

Tanı•Öykü, FM•TİT İK, Kreatinin?•VSUG, RNS, VUS, USG

DMSA•Akut ÜE ve normal DMSA düşük skar•Düşük dereceli VUR ve N DMSA düzelme

(EAU Kılavuzu, 2010)

•Grade III-V ve skar PN çok ve düzelme az (Mingin, 2004)

Tedavi Amacı

Normal renal gelişim

Birincil Amaç

ÜE ve kalıcı renal hasarı önlemek

Geç komplikasyonlarıönlemek

Tekrarlayan ateşli

enfeksiyon riski

Spontan düzelme

oranı

VUR Komplikasyonları

• Ateşli üriner enfeksiyon• Renal skar• Reflü Nefropati • Hipertansiyon (%1)• KBY (%1,7)• Somatik büyümede sorun

(AUA Kılavuzu, 2010)

Konjenital Renal Skar• VUR ilişkili renal dismorfizm

Reflü grade

Normal DMSA

Hafif hasar

Ciddi hasar

I-III 13(%100)

- -

IV 8 (%53) 5(%34) 2(%13)

V 2(%15) 5(%38) 6(%46)

(Marra, 1994)

Kazanılmış Renal Skar

510

20

40

60

0

10

20

30

40

50

60

I II III IV V

Skar olasılığı

PN sonrası renal skar %41 ve VUR ilişkili (Faust, 2009)

(Mingin, 2004)(AUA Kılavuzu, 2010)

VUR ile 2,8 kat daha fazla PN

VUR Seyri

1. VUR derecesi2. Yaş3. Uni/Bi lateral4. Birlikte

anomali5. İD

(Campbell-Walsh Urology, 2007)

İlk yıl %30/yıl Sonra %16/yıl düzelir

Kompüter model ve nomogramlar

Yenidoğan Reflü

• 12- 48 ayda %50 spontan düzelme• Prenatal HN ile %60 spontan

düzelme• Grade I-III %71 düzelme• Grade IV-V %28 düzelme • Sünnet önerisi?• %17,7 cerrahi uygulanmış

(AUA Kılavuzu, 2010)

Tarama• Ebeveynde varsa %36 (21-62) Kardeşte varsa %27 (3-52)• Prenatal HN varsa %16 (7-35) • MKDB, renal agenez %15 ?

• %19 kortikal skar• USG’ de skar veya ÜE varsa tarama önerilir.

(AUA Kılavuzu, 2010)

TEDAVİ

1. Konservatif medikal tdv

1. Açık cerrahi girişim

2. Laparoskopik girişim

3. Endoskopik girişim

Erken tanı ve dikkatli takip esasına dayanır.

Konservatif tedavi(bol sıvı, mesanenin düzenli ve tamamen boşaltılması, barsak disfonk. tdv, hijyen, düşük

doz Ab)

AMAÇ: Ateşli üriner enf. önlenmesiBEKLENTİ: Spontan düzelme

0

20

40

60

80

100

Gr I Gr I I Gr I I I

Uni

Gr I I I

Bilat

Gr IV

Uni

Gr IV

Bilat

< 2 yaş

2 - 5 yaş

> 5 yaş

1- VSUG hacmi < %752- Tekrarlayan ÜE (Elder, 2008)

(AUA Kılavuzu, 2010)

VUR – İD - ÜE TedavisiÖncelikle ÜE, birlikte İD tedavisi

(Davranış tdv, pelvik taban eğitimi, antikolinerjikler, kabızlık tdv)%31 %61

(AUA Kılavuzu, 2010)

İD %16 çocuk ortalama 30 ayda cerrahi

Konservatif tedavi

• %15 ateşli ÜE olabilir• % 17 yeni skar oluşabilir• Takipte VUR derecesi önemli• 12-24 ayda VUR kontrolü• Düzelinceye kadar takip

5 yaş

Ama anne-baba-çocuk VSUG, Ab ve skar ile ilgileniyor

Gözleyerek Bekleme%7,2 - 7,9 %6,1 – 15,2

(AUA Kılavuzu, 2010)

1- Mesane ve barsak disfonk.2- Rekürren ateşli ÜE3- Renal skar

Grade I için düşünülebilir

Cerrahi Endikasyonlar• Ab profilaksisine rağmen tekrarlayan

ateşli üriner enfeksiyon• Tıbbi tedaviye uyumsuzluk• Yeni skar oluşumu• Birlikte anomali olması1. Çift toplama2. Ektopik üreter3. Hutch divertikülü ?

(EAU Kılavuzu, 2010)> 6 ay

Açık Cerrahi• AMAÇ: İntramural üreteri uzatmak• Başarı: % 98 (92-99)• Prensipler: Ekstravezikal yaklaşım öncesi sistoskopi, Tension-free üreteral anastomoz Distal üreter kanlanması Uygun uzunluk ve genişlik

• 1-2 gün hastanede• Komplikasyon: Düşük

Açık Cerrahi Sonrası

0

5

10

15

Ateşli ÜE Sistit

Cerrahi

Ab

Gözlem

•Skar oranı kon.tdv. e benzer %17 (3-38)•Postop. obstrüksiyon % 0,4 (0,2-1,2)•Postop. işeme sorunu %4,2 (1,8-9,2)•Postop. karşı VUR %9,6 (7,5-12,2)

(AUA Kılavuzu, 2010)

Laparoskopik Cerrahi

• Ekstra veya intravezikal teknik• Postop. ağrı ve dizüri daha az ?• Açık cerrahi girişime göre daha

uzun• Süre: 199 dk Başarı: %91 (Canon,

2007)

• Belirgin avantajı yok• Rutin önerilmez

(EAU Kılavuzu, 2010)

Endoskopik Girişim• O’ Donnell ve Puri 1981• Günübirlik uygulama• Morbiditesi düşük• Uzun süre kalıcılığı ?

1. Subüreteral enj.2. Hidrodistansiyon

intraüreteral enj.

Endoskopik Girişim• ABD de FDA onaylı tek

materyalDx/Ha• Minimal dizüri• Takipte VSUG• İlk tedavi seçeneği? Yenidoğan Reflü Tedavisinde

Endoskopik Girişim • 5527olgu, 8101 renal ünite

• 2. tdv %68 • 3. tdv %34• Tek üreter %73 Duplike üreter % 50 • Mesane N %74 Nöropatik %62

7872

63

50

0

20

40

60

80

I - I I I I I IV V

Tek Enj.Başarı Oranı

(Elder, Metaanaliz,2006)

% 85

Endoskopi Sonrası• VUR nüksü ajana bağımlı. Sığır kollajen %87 (Haferkamp, 2000) Dx/Ha %13 (Lackgren, 2001)

• 1. yılda % 27 nüks (Lee, 2009)

• %0,5 obs. - %0,75 PN (Elder, 2006)

• Başarı sonrası PN nüks için gösterge (Traxel, 2009)

Tedavi Seçimi1. Reflü derecesi2. Yaş, bilateralite, cinsiyet 3. Renal skar varlığı4. Mesane kapasite ve fonksiyonu İD5. Birlikte olan ÜS anomalileri 6. Klinik seyir7. Renal fonksiyon8. Tedaviye uyum9. Ebeveyn tercihi

(EAU Kılavuzu, 2010)

Cerrahi & Konservatif Tedavi

• PN azalt• Düşük komplikasyon, yüksek başarı• Böbrek fonksiyonlarını bozmuyor• Yıllık testler yok• Ab yok• Stres yok• O zaman niye yıllarca bekleyelim

10 yıllık sonuçlar: Renal büyüme, yeni skar, HT, KBY cerrahi ile değişmiyor.

(Jodal, 2006)

Endoskopi & Konservatif Tedavi

• Retrospektif• 2000-2004• Anomaliler çalışma dışı

Ort. ÜE konservatif tdv. grubunda 3.8 kat daha fazlaKızlarda önemli

(Elder, 2006)

Cerrahi & Endoskopi• Başarı: %98 & %85• Hastanede kalış: 1-2 gün & günübirlik• Dizüri: 1 hf & 1 gün• Tam hareket: 1 hf & 1 gün• Takip: USG & VSUG• Uzun dönem sonuç: Öngörülebilir & ?

Hangi olguya hangi girişim konusunda fikirbirliği yok. (Austin-Cooper, 2010)

İD Başarıyı Etkiliyor mu?

Açık Cerrahi

Endoskopik girişim

%97 - %97

%50 - %89

Sonrasında ÜE oranı İD (+) %23 – İD (-) %5

(AUA Kılavuzu, 2010)

Tedavi Önerisi

• < 1yaş Konservatif

• 1-5 yaş Gr I-III Konservatif Gr IV-V Cerrahi

• > 5 yaş Erkek Nadiren cer. Kız Cerrahi

(EAU Kılavuzu, 2010)

VUR Son Gelişmeler

1. Primer VUR

2. Açık Cerrahi

1. Sekonder VUR2. Endoskopik tdv

VUR 2011

1960 2010

YenidoğanReflüsü İD

Tıbbi Tdv

KonservatifTedavi

Her VUR girişimsel tedavi edilemez, Tedavi etmek her zaman komplikasyonları önleyemez.