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Clinical Psychiatric questions and interactive multiple choise answer, about difficult casses with psychothopic medications.
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Director: Prof. Dr. Julio Moizeszowicz
Secretario: Dr. Sergio Guala, Ma.
Docentes: Dra. Liliana Fernández, Dra. Patricia Frieder,
Dra. Myriam Monczor
Módulo: Depresión/Trastornos Obsesivos
Informes e Inscripción
www.apsa.org.ar
Metodología: exposición de viñetas psiquiátricas desde un desarrollo clínico, neurobiológico, psicológico, de prevención y de tratamiento, de manera interactiva “múltiple choice” con el auditorio. Se demostrarán la concordancias y diferencias en base a medicina basada en la evidencia.
XXVI Congreso Argentino de Psiquiatría
“Clínica, Psicopatología y Salud Mental,
Necesidades y Respuestas Terapéuticas”
Primer Foro Nacional de Salud Mental de los Veteranos de la Guerra de Malvinas
21 al 24 de abril de 2010 - Sheraton Hotel - Mar del Plata
Co-organizado con la Sociedad de Psiquiatría y Psicología Médica de Mar del Plata
Talle
r In
tera
ctiv
o
Viñetas clínicas interactivas: actualidad diagnóstica y de tratamiento
Jueves 22 de abril 2010, de 14:00 a 16:00 hs.
Salón Vélez Sársfield “B”, Sheraton Hotel, Mar del Plata Con puntaje para la recertificación de la AMA Si desea obtener créditos para la recertificación otorgado por el CRAMA, deberá solicitar el formulario de evaluación durante el desarrollo del Congreso. Se entregará el material impreso con las pantallas presentadas al finalizar el curso (versión PDF en www.fundopsi.com.ar)
Facultad de Medicina UBA (ex)
FundoPsi
Roche, Servier, Wyeth, Lundbeck, Gador
Wyeth, Lundbeck, Bagó, Servier, Roche, Janssen
Hoechst, Pfizer, Lundbeck (finalización + de 3 años)
PROFESOR
DIRECTOR DOCENTE
CONSULTOR
RELATOR
INVESTIGADOR
JULIO MOIZESZOWICZ
FundoPsi, Roche, Casasco, Bagó, Lilly, Phoenix,Lundbeck RELATOR PATRICIA FRIEDER
Equipo Psico-Neurobiología
FundoPsi, Roche, Gador, Bagó, Pfizer
DIRECTOR
RELATOR
SERGIO GUALA
FundoPsi, Roche, Bagó, Casasco, Lundbeck, Gador RELATOR
MYRIAM MONCZOR
Interclínicas
FundoPsi, Lundbeck, Wyeth, Bago
DIRECTOR
RELATOR
LILIANA FERNANDEZ
Declaración de intereses ORGANIZACIÓN OTORGANTE DE SUBSIDIOS
ANA, 35 AÑOS, CASADA, UN HIJO DE 4 AÑOS.
VIÑETA CLÍNICA 1a
Concurre para realizar una interconsulta acompañada
de su marido (está en tratamiento con un colega).
Refiere ansiedad, angustia, y que no puede dejar de
reiterar preguntas a su marido a lo largo de todo el día,
con desesperación e inquietud, desde hace 6 meses.
Durante la entrevista se presenta ansiosa, inquieta y
habla ininterrumpidamente. Le pido hablar con ella a
solas, sin su marido y entonces comienza a hablar de
otra manera y refiere su historia personal, aunque de
vez en cuando interrumpe para ir a la sala de espera
con la necesidad de preguntarle nuevamente.
VIÑETA CLÍNICA
Ideas autorreferenciales: en las reuniones familiares
piensa que hay comentarios que son dirigidos a ella.
Afirma sentirse culposa porque decidió no dormir con
su marido para evitar hacerle preguntas durante la
noche.
1b
Refiere angustia desde la infancia.
Describe a sus padres como frecuentemente
“deprimidos”, justificándolos por la historia de guerra
y exilio.
Su hermana mayor abandona el hogar familiar,
cuando ella tenía 3 años.
VIÑETA CLÍNICA 1c
Describe conductas inadecuadas verbales de su
cuñado cuando ella era púber.
Su hermana predilecta vive en San Martín de los
Andes desde hace 3 años, y Ana presenta un
recrudecimiento sintomático al despedirse de ella 3
meses antes de la consulta.
El marido la describe como alegre y activa desde
siempre. Están juntos desde los 16 años.
Dice que: “siempre fuí desconfiada y celosa, en
especial de mi suegra”; su esposo lo corrobora.
VIÑETA CLÍNICA
Llega con diagnóstico de Trastorno Bipolar.
1d
ANTECEDENTES
En tratamiento con:
Se presenta temblorosa, con rigidez moderada,
mirada levemente fija con una actitud comunicativa
y desbordante de ansiedad.
Aumentó 10 kg en 3 meses.
Presenta rash cutáneo de tipo eritematoso.
Carbonato de Litio (1.350 mg/d),
Lamotrigina (100 mg/d),
Olanzapina (15 mg/d),
Lorazepan (6 mg/d).
Pregunta 1
¿Qué diagnóstico primario del DSM IV- código CIE 10 consideraría?
1. Trastorno bipolar
2. Depresión unipolar
3. Trastorno obsesivo-compulsivo
4. Trastorno de ansiedad generalizada
5. Trastorno límite de la personalidad
Respuesta 1
¿Qué diagnóstico primario del DSM IV- código CIE 10 consideraría?
1. Trastorno bipolar
2. Depresión unipolar
3. Trastorno obsesivo-compulsivo
4. Trastorno de ansiedad generalizada
5. Trastorno límite de la personalidad
3. Trastorno obsesivo-compulsivo
Efectos adversos
dermatológicos por
fármacos
“Rash”:
Rash de color rojo oscuro o violeta
que reaparece en el mismo lugar
cada vez que se toma un determinado
fármaco (común en boca y genitales)
DESCRIPCIÓN RASH ó ERUPCIÓN
Erupción fija
Diferencias dermatológicas
Elevaciones de consistencia firme, de
color rojo y blanco de tipo alérgico. Urticaria
Manchas purpúreas sobre la piel (frecuente en piernas)
Erupciones
purpúreas
Erupción plana de color rojo y mal
definida acompañada de pápulas (semeja al sarampión)
Erupción
morbiliforme o
maculopapular
ERITEMA
MULTIFORME o POLIFORME (“rash”)
Enfermedad aguda de la piel y/o mucosas de naturaleza inmunológica.
Puede comportarse como recurrente.
Se caracteriza por lesiones cutáneas eritemo-bullosas de varios tipos y/o lesiones mucosas pluriorificiales de tipo vesículo-ampollar.
La forma “menor o recurrente”, cura sin secuelas (2-4 semanas).
ERITEMA
MULTIFORME o POLIFORME (“rash”)
Forma “mayor” (puede ser mortal, se la considera una entidad separada de la menor):
- Síndrome de Stevens-Johnson (SSJ)
- Necrosis Epidérmica Tóxica (Síndrome de Lyell, NET)
NET SSJ
¿Qué fármacos pueden ocasionar Síndrome de Stevens Jonson (SSJ) y Necrólisis Epidérmica Tóxica (NET)?
1. Alopurinol
2. Antibióticos
3. Anticonvulsivantes
4. Antiinflamatorios no esteroides
5. Todas las anteriores
Pregunta 2
¿Qué fármacos pueden ocasionar Síndrome de Stevens Jonson (SSJ) y Necrólisis Epidérmica Tóxica (NET)?
1. Alopurinol
2. Antibióticos
3. Anticonvulsivantes
4. Antiinflamatorios no esteroides
5. Todas las anteriores
Respuesta 2
5. Todas las anteriores
CAUSAS INFECCIOSAS DE ERITEMA MULTIFORME
Infecciones VIRALES
SIDA
Adenovirus
Virus Coxsackie
Virus de Epstein-Barr
Hepatitis A, B y C
Herpes simple 1 y 2
Herpes Zoster
Influenza tipo A
Linfogranuloma inguinal
Linfogranuloma venéreo
Psitocosis
Rickettsia
Vaccinia
Viruela
Infecciones BACTERIANAS
Estreptococo b-hemolítico
Brucelosis
Difteria
Micobacteria
Mycoplasma pneumoniae
Tularemia
Fiebre tifoidea
Infecciones FÚNGICAS
Coccidioidomicosis
Dermatofitosis
Histoplasmosis
Infecciones por PROTOZOOS
Malaria
Tricomoniasis
CAUSAS FARMACOLÓGICAS DE ERITEMA MULTIFORME
Alopurinol
Amino penicilinas
Antipirina
Arsénico
Barbitúricos
Bromuros
Busulfán
Butazona
Carbamacepina
Cefalosporinas
Co-trimazol
Clorpropamida
Ciclofosfamida
Diclofenaco
Digitálicos
Etambutol
Fenbufen
Fenobarbital
Fenolftaleína
Fenilbutazona
Fenitoína
Fluoquinolona
Furadantoína
Sales de oro
Hidralacina
Hidantoínas
Ibuprofeno
Yoduros
Ketoprofeno
Mercuriales
Naproxeno
Mostaza nitrogenada
Oxicam
Penicilina
Piroxicam
Rifampicina
Salicilatos
Sulindac
Sulfadiacina
Sulfadoxina
Sulfasalacina
Tenoxicam
Tiabendazol
Trimetadiona
Tolbutamida
Vancomycina
¿Cuál es el porcentaje que considera Ud. de la producción de rash cutáneo en los pacientes medicados con
anticonvulsivantes?
1. De 0 a 3 %
2. De 4 a 6 %
3. De 7 a 9 %
4. Más del 10 %
Pregunta 3
¿Cuál es el porcentaje que considera Ud. de la producción de rash cutáneo en los pacientes medicados con
anticonvulsivantes?
1. De 0 a 3 %
2. De 4 a 6 %
3. De 7 a 9 %
4. Más del 10 %
Respuesta 3
4. Más del 10 %
¿Cuál es el porcentaje que Ud. considera de producción de Síndrome de Stevens-Johnson y Necrólisis Epidérmica Tóxica
en medicada con anticonvulsivantes?
Pregunta 4
1. De 0 a 1 por cien
2. De 0 a 1 por mil
3. De 0 a 1 por millón
¿Cuál es el porcentaje que Ud. considera de producción de Síndrome de Stevens-Johnson y Necrólisis Epidérmica Tóxica
en medicada con anticonvulsivantes?
Respuesta 4
1. De 0 a 1 por cien
2. De 0 a 1 por mil
3. De 0 a 1 por millón
2. De 0 a 1 por mil
Vieta. ADIS Drugs Expert, 2003
RIESGO DE RASH CON LAMOTRIGINA METANÁLISIS DE ESTUDIOS EN
TRASTORNO BIPOLAR
Frecuencia
de Rash
Casos
de Rash Graves
Lamotrigina (n:979)
Placebo (n:935)
Comparadores (n:307)
Estudios Controlados
0
1
0
9 %
8 %
7 %
Lamotrigina (n:1954)
Estudios Abiertos
2 13 %
ERITEMAS MULTIFORMES
ERITEMA MULTIFORME MENOR Y MAYOR:
Suele ser causado por virus: herpes simple.
Por Lamotrigina
NECRÓLISIS EPIDÉRMICA TÓXICA (NET):
SÍNDROME DE STEVENS-JOHNSON (SSJ)
Incidencia: 0,4 - 1,2 casos por millón
Mortalidad: 30 - 60 %
80 % en asociación con ác. valproico que inhibe
la glucuronidación hepática y duplica la vida
media de 30 a 60 hs.
Incidencia: 1/1000 adultos; 3/1000 niños.
Pregunta 5
Reacción histaminérgica inmediata
Acumulación del AC por dosis-dependiente
Error genético en la detoxificación del fármaco
Apoptosis inducida
1 + 2
3 + 4
1.
2.
3.
4.
5.
6.
¿Cuál de los siguientes mecanismos produce la aparición de los
eritemas mayores (Síndrome de Stevens Johnson y Necrólisis epidérmica)
Respuesta 5
Reacción histaminérgica inmediata
Acumulación del AC por dosis-dependiente
Error genético en la detoxificación del fármaco
Apoptosis inducida
1 + 2
3 + 4
1.
2.
3.
4.
5.
6.
¿Cuál de los siguientes mecanismos produce la aparición de los
eritemas mayores (Síndrome de Stevens Johnson y Necrólisis epidérmica)
3 + 4 6.
The Journal of Emergency Medicine, Vol.33, No.2,pp.195–196,2007
SINDROME POR HIPERSENSIBILIDAD
A ANTICONVULSIVANTES
Anticonvulsivantes
aromáticos (Fenitoína, Carbamacepina,
Fenobarbital, Lamotrigina).
Aparece dentro
de las 4 primeras semanas
después de la exposición.
El sarpullido comienza
como eritema macular, con
o sin prurito,
en el torso y extremidades
progresando a dermatitis
exfoliativa.
Se han asociado también
múltiples patologías
dermatológicas.
R
Oxidación Detoxificación
Óxido de areno
tóxico
Metabolito
no-tóxico
O HO OH
R
METABOLISMO DE ANTICONVULSIVANTES
AROMÁTICOS Y PRODUCCIÓN DE METABOLITOS
TÓXICOS DE ÓXIDO DE ARENO
DÉFICIT EN LA ENZIMA EPÓXIDO HIDROLASA EVITA
LA DESINTOXICACIÓN
International Journal of Dermatology 2008, 47, 1184–1189
SINDROME POR HIPERSENSIBILIDAD
A ANTICONVULSIVANTES
Carbamazepina (n: 15)
Fenitoína (n: 10)
Lamotrigina (n: 3)
Lamotrigina +
Valproato (n: 2)
60
40
20
0
TIE
MP
O P
RO
ME
DIO
(D
ÍAS
) H
AS
TA
AP
AR
ICIÓ
N S
INT
OM
ÁT
ICA
Formación Hapteno
Lancet, • Vol 356 • November 4, 2000. Rev Argent Dermatol 2007; 88: 46-54.
Metabolismo
CYP450
Óxido de Areno
Sintomatología
LAMOTRIGINA
Déficit
enzimático
SINDROME POR HIPERSENSIBILIDAD
A ANTICONVULSIVANTES
Fármaco
Acetilación
Metabolitos
no-tóxicos
Metabolitos tóxicos
Citotoxicidad
Enzima citocromo Mieloperoxidasa Peroxidasa tiroidea Sintesis prostaglandina
Glutathione
Epoxide
hydrolases
FORMACIÓN Y DESINTOXICACIÓN DE
METABOLITOS ACTIVOS
PATOGÉNESIS:
Defecto enzimático de causa
genética, provoca acumulación de
metabolitos, que actúan como
haptenos para desencadenar una
respuesta inmune específica
mediada por linfocitos T contra
el medicamento.
H2N N
N N
Cl
Cl
NH2
EL complejo de antígenos leucocíticos humanos (HLA) es
parte del Complejo Mayor de Histocompatibilidad (MHC)
ayuda a distinguir proteinas ajenas de las propias.
HLA-B* 1502 es un gen que asociado a la carbamazepina,
fenitoína, alopurinol, puede inducir el eritema mayor en el
100% de las poblaciones chinas y thai.
Formación Hapteno
Lancet, • Vol 356 • November 4, 2000. Rev Argent Dermatol 2007; 88: 46-54.
Metabolismo
CYP450
Óxido de Areno
Sintomatología
LAMOTRIGINA
Déficit
enzimático
SINDROME POR HIPERSENSIBILIDAD
A ANTICONVULSIVANTES
Fármaco
Acetilación
Metabolitos
no-tóxicos
Metabolitos tóxicos
Citotoxicidad
Enzima citocromo Mieloperoxidasa Peroxidasa tiroidea Sintesis prostaglandina
Glutathione
Epoxide
hydrolases
FORMACIÓN Y DESINTOXICACIÓN DE
METABOLITOS ACTIVOS
PATOGÉNESIS:
Defecto enzimático de causa
genética, provoca acumulación de
metabolitos, que actúan como
haptenos para desencadenar una
respuesta inmune específica
mediada por linfocitos T contra
el medicamento.
H2N N
N N
Cl
Cl
NH2
MODELOS DE MUERTE CELULAR
EN QUERATINOCITOS
J Am Acad Dermatol - February 2007
Caspasa 8
activada
Procaspasa 8
Factor de Necrosis Tumoral
Cascada caspasa activada
Termina en apoptosis
(múltiples copias de procaspasas 8 son reclutadas por el FASDD)
(FASDD; Fas Death
Domain) Procaspasa 8
Proteina Fas-transmembrana
Induce cambios
morfológicos del Fas
LIGANDO Fas
RECEPTOR Fas
Factor de Necrosis Tumoral
MEMBRANA CELULAR
ESPACIO EXTRACELULAR
CITOSOL
Ejemplo 1:
Apoptosis inducida por
ligando Fas (ApoI)
Apoptosis dérmica
inducida por efecto del
óxido de areno, por error
en el proceso de
detoxificación producido
por fármacos.
Canales de 16 nm producidos por la perforina
Célula T citotóxica
MODELOS DE MUERTE CELULAR
EN QUERATINOCITOS
J Am Acad Dermatol - February 2007
Ejemplo 2:
Apoptosis inducida por
perforina/granzima B.
Apoptosis dérmica
inducida por efecto de
óxido de arene cuando
ocurre error en proceso
de detoxificación
producida por fármacos.
QUERATINOC
ITO
Granzima B penetración celular por
canales producidos por la perforina
Cascada de caspasa activada por granzima
B con apoptosis
Perforina
Granzima B
• Sólo el 10 % de bacterias son patológicas.
• Sin bacterias no habría Carbono - Oxígeno - Nitratos -
Proteínas.
• Son seres vivos presentes hace 3.500 millones de años.
• No son seres vivos - No constan de células.
• No asignados a ningún reino.
• Son partículas abióticas (no vivas) infecciosas consistentes
en un Ac. nucléico envuelto en una proteína cápside.
Cobran vida al infectar otra célula. Posee carga
“Información Invasiva” con sometimiento a la cél. huesped.
Bacterias
Virus
BIOLOGÍA MOLECULAR-VIRUS-FÁRMACOS
BIOLOGÍA MOLECULAR-VIRUS-FÁRMACOS
FIJACIÓN
PENETRACIÓN
MULTIPLICACIÓN
ENSAMBLE
LIBERACIÓN
• Promueven modificaciones por interacción biomolecular
que estimularía acción viral.
Ciclo Lítico
Fármacos
Unión Rec. de pared.
Inyectan Ac. Nucléico con o sin cápside.
Usurpación del sist. Multiplicador del huésped.
Se realizan cadenas con nuevo Virus.
Abandonan huésped (destruyéndolo) y atacan
al medio celular global.
Recomendaciones
para el uso de
Anticonvulsivantes
Stanford Dermatology Precautiones Given to Patients as Written Instructiones at Lamotrigine Initiation
EVITAR
Nuevos fármacos
Nuevos alimentos
Nuevos cosméticos,
desodorantes, detergentes
o suavizantes
Si hubo rash por vacunación o por un
síndrome viral, no iniciar el tratamiento con
lamotrigina hasta dos semanas después
Recomendaciones para iniciar
tratamiento con Anticonvulsivantes
(especialmente con Lamotrigina, 8 semanas)
Inicio
Mantenimiento
100-400 mg en una o dos tomas
Asociada con Valproatos: usar mitad de la dosis
Asociada con Carbamazapina: usar doble dosis
1ª - 2ª semana: 25 mg/día
3ª - 4ª semana: 50 mg
5ª semana: 100 mg
Siguientes: incrementos de 50 mg
TITULACIÓN GRADUAL
LAMOTRIGINA
DETECCIÓN PRECOZ DEL
ERITEMA MULTIFORME MENOR
Aparición a las 4-8 semanas de tratamiento. 1.
Apariencia maculopapular. 2.
Factores predictivos: 3.
Ingestión de fármacos “sospechosos”.
Dosis iniciales o de incremento superior
a las recomendadas.
Asociación de Lamotrigina y Valproato.
DETECCIÓN PRECOZ DEL ERITEMA
MULTIFORME MAYOR (SSJ/NET)
Malestar general
Fiebre
Sensación de quemazón en la piel
Dolor cutáneo (similar a las quemaduras térmicas)
Signo de Nikolsky: despegamiento laminar de la
epidermis al presionar lateralmente con el dedo
sobre la piel, sin que se produzcan ampollas.
Afectación rápida (80%) de las mucosas
orofaríngeas, ocular, genital y anal
Fotofobia
Micción dolorosa
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Conducta terapéutica
¿Qué cambios psicofarmacológicos haría con la paciente en esta etapa diagnóstica?
Continuar con la medicación del otro profesional
(Litio, Lamotrigina, Lorazepan, Olanzapina)
Cambiar todo por un IRSS
Cambiar por un IRSS y olanzapina
Cambiar por un IRSS y risperidona
Continuar con otro anticonvulsivante y
otro APs Atípico
Pregunta 6 (de opinión)
1.
2.
3.
4.
5.
Conducta terapéutica
Se disminuyó el litio y el lorazepan. 1/
Se indicó un IRSS:
Sertralina hasta 200 mg/d
2/
Se indicó un APs Atípico:
Risperidona hasta 2 mg/d
3/
Se cambió el ansiolítico:
Clonazepan hasta 4 mg/d.
4/
Se recalcó la necesidad de Psicoterapia y
Psicoeducación.
5/
Tratamiento del TOC
¿Qué elige como primer paso terapéutico para el TOC?
Pregunta 7
Antidepresivos IRSS
Antidepresivos Duales
Anticonvulsivantes
Antipsicóticos Atípicos
1.
2.
3.
4.
¿Qué elige como primer paso terapéutico para el TOC?
Respuesta 7
Antidepresivos IRSS
Antidepresivos Duales
Anticonvulsivantes
Antipsicóticos Atípicos
1.
2.
3.
4.
Antidepresivos IRSS 1.
TOC: TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
1er IRSS en tiempo y dosis máxima.
2do IRSS en tiempo y dosis máxima.
Clorimipramina en tiempo y dosis
máxima.
Alternativa a IRSS: venlafaxina.
Pallanti S, Hollander E, Goodman W. A qualitative analysis of nonresponse:
Management of Treatment-Refractory Obsessive-Compulsive Disorder. J Clin Psychiatry 2004;65(suppl 14):6-10
TOC DEFINICIONES
TOC Refractario:
Fracaso a 2 IRSS
TOC Resistente:
Fracaso de 1 IRSS
10 niveles
No respuesta a 1 IRSS solo o TCC sola.
10: No respuesta a 3 IRSS, TCC, psicoeducación,
otros antidepresivos (IMAO, tricíclicos),
psicocirugía.
1:
TRATAMIENTO TOC RESISTENTE
POTENCIACIÓN
Haloperidol
Quetiapina
Risperidona
Olanzapina
Aripiprazol
COMBINACIÓN
IRSS + CMI
(dosaje plasmático)
IRSS + IRSS
IRSS + VFX
IRSS a dosis supramáximas
CMI endovenosa (hasta 200 mg en 4 semanas)
CTL endovenoso (hasta 80 mg en 21 días)
Psicocirugía: cingulectomía
Ninan PH et al. High-Dose Sertraline Strategy for Nonresponders to Acute Treatment
For Obsessive-Compulsive Disorder: A multicenter Double-Blind Trial. J Clin Psychiatry 2006;67:15-22
SERTRALINA EN DOSIS SUPRAMÁXIMAS
66 pacientes que
no respondieron a sertralina
200 mg en 16 semanas.
Randomizados en forma doble-ciego
a continuar con 200 mg o aumentar
(250 a 400 mg/d) durante 12 semanas.
RESULTADOS
respuesta con 200 mg
respuesta con 250 - 400 mg
33 %
40 %
Conducta terapéutica
La paciente mejora rápidamente.
A los 15 días de tratamiento, su esposo
afirma que está muy preocupado porque
Ana, a quien siempre le fue muy bien en
matemáticas y se hacía cargo de la
contabilidad del negocio, no podía hacer
una cuenta simple.
Demencia
Tumor cerebral
Trastorno cognitivo asociado al trastorno por
ansiedad
Trastorno cognitivo de origen hormonal
1 y 3 son correctas
3 y 4 son correctas
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Pregunta 8
¿Qué diagnósticos diferenciales del trastorno cognitivo de ésta paciente
consideraría en primera instancia?
Demencia
Tumor cerebral
Trastorno cognitivo asociado al trastorno por
ansiedad
Trastorno cognitivo de origen hormonal
1 y 3 son correctas
3 y 4 son correctas
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Respuesta 8
¿Qué diagnósticos diferenciales del trastorno cognitivo de ésta paciente
consideraría en primera instancia?
3 y 4 son correctas 6.
Pregunta 9
Estudios hormonales
RMN
EEG
Testeo neuropsicológico
1 y 2
3 y 4
Luego de pruebas de rutina, ¿cuál de los siguientes exámenes complementarios prioriza
frente a este trastorno cognitivo?
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Respuesta 9
Estudios hormonales
RMN
EEG
Testeo neuropsicológico
1 y 2
3 y 4
Luego de pruebas de rutina, ¿cuál de los siguientes exámenes complementarios prioriza
frente a este trastorno cognitivo?
1.
2.
3.
4.
5.
6.
1 y 2 5.
Trastornos cognitivos por
Toc y
causas hormonales
Tiroides y Trastorno Cognitivo Eutiroideos Vs.
Hipotiroidismo subclínico:
disminución de la working
memory en el hipotiroidismo
subclínico. Samuels, J clin endocrinol metab 2007; 92: 2545
6 8 10 12
Prom. Incorrecto
1,8
1,2
0,6
0
p=0,02
Nº Correcto 16
14
12
10
8
Los trastornos de la working
memory y de la función ejecutiva.
Son mínimos y no específicos en
pacientes con disfunción tiroidea.
Samuels, Current opin in endocr…, 2008
1 Nº CT 3 Nº CT
p=0,01
SOP
Deckersbach Am J Psychiatry 2002, Basso Neuropsychiatry Neuropsychol Behav Neurol 2001, Trivedi. Afr J Psychiatry, 2008
TOC y Trastorno Cognitivo a
Regiones cerebrales implicadas: corteza órbitofrontal y cingulada anterior, ganglios
basales, tálamo y estructuras límbicas.
Alteraciones de tests neuropsicológicos: disfunción
en habilidades visuoespaciales, de la working memory,
de la atención, de la disfunción ejecutiva y de la falta
de flexibilidad cognitiva (a veces la disfunción ejecutiva
puede asociarse a depresión comórbida).
El síntoma predominante de disfunción
ejecutiva/frontal es la conducta
perseverante.
TOC y Trastorno Cognitivo
Los pacientes presentaron bajo rendimiento
en todos los parámetros neurocognitivos en
comparación con los controles.
La severidad del trastorno tenía una
correlación positiva con los menores
resultados; no hubo correlación significativa
entre la duración de la enfermedad y algún
parámetro cognitivo.
b
Deckersbach Am J Psychiatry 2002, Basso Neuropsychiatry Neuropsychol Behav Neurol 2001,
Trivedi. Afr J Psychiatry, 2008
NeuroImage 24 (2005) 495–503
TOC
TOC: Hiperactividad en circuitos
fronto-estriados y procesos
reguladores de la acción.
Señales falsas o exageradas
de error generadas por el
Cingulado Anterior subyacen
Comportamiento Compulsivo (sentimiento “algo no está del
todo bien”, aunque no haya error
real).
Se repite la tarea
comportamental una y otra
vez para aliviar ansiedad.
Imágenes sagitales muestran activación Cingulado
Anterior durante error por falso positivo y rechazo
adecuado en control, TOC y control vs. TOC.
Nota: En el grupo TOC frente a una acción ejecutiva
hay encendido intrínseco a la actividad y extrínseco
(aberrante) por hipercontrol.
HIPERACTIVACIÓN CIRC.
FRONTO - ESTRIADOS: FMRI
VTA SNc
Lancet 2009; 374: 491–99 Progress in Neurobiology 72 (2004) 195–221
NEUROIMAGENES
en TOC
TOC. Vías hiperactivadas del
Circuito Orbito-Subcortical generan:
INDECISION ERROR
EMOCIONAL RUTINA EXCESIVA
CONTROL INEFECTIVO
Indecisiveness Ineffective control of
repetitive behavior
Misinterpretation of error detection
Emotional consequences of error detection
Modulation
Focalisation
Excessive compulsive routines
GABA
Glu
reinforcement mechanisms
DA
5-HT Autonomic responses
Amygdala Hippocampus
Hypothalamus
ACC OFC DLPC
Ventral striatum
MB
Dorsal Raphe
Ventral pallidum
AN MD VA
Thalamus
Estímulos /
provocaciones
Procesos
sensoriales
Información
inicial /
Valoración
cognitiva
Alteraciones
sensoriales
Pérdida de audición y visión
Desarrollo de
estrés-traumas
Percepción negativa de la
vida
Alteraciones
cognitivas
Ideas paranoides, teorías
conspirativas
Alteraciones
senso-perceptivas
Alcohol, drogas,
alteraciones
metabólicas
Factores
socio-
culturales
Percepción del
agresor
“Freno
hacia abajo”
Corteza frontal-orbital
Corteza cingulada
“Impulso hacia
arriba”
Amígdala insula
Siever, “Neurobiology of agression...”, American J Psychiatry 2008; 165: 429-442
Presencia de Hiperactivación Bottom-Up (“Drive”)
y Déficit de Supresión Top-Down (“Brake”).
- Sistema de activación similar en modulación de la agresión -
TOC:
FLEXIBILIDAD COGNITIVA EN TOC (RMNf n:21)
En TOC hay una disminución en la flexibilidad cognitiva.
Testeo de flexibilidad cognitiva /
función ejecutiva:
quitar la atención del objetivo previo
y resolver el nuevo objetivo
abstrayéndose de la interferencia
del anterior.
El TOC tiene un disbalance de la activación entre circuitos
estriatales dorsales y frontales. Gu y col. Brain, 2008
Activó también corteza cingulada ant.
TOC y controles:
TOC:
Activación de corteza orbitofrontal.
HIPERACTIVACIÓN COMPENSATORIA ÓRBITOFRONTAL
COMO MARCADOR DE DISFUNCIÓN DE LA WORKING
MEMORY EN PACIENTES CON TOC
Henseler y col, J Psychiatry Neurosci 2008
Estudio con RMNf
Evolución de la paciente Ana
§ Galactorrea al mes siguiente
§ Antecedente de galactorrea post lactancia.
§ TSH: 5.9 UI/ml; Prolactina 98 ng/ml.
§ Interconsulta endocrinológica.
§ RMN de hipófisis: normal.
§ Se indica Levotiroxina 100 ug/d;
Cabergolina 2 mg/sem.
§ TSH se regulariza; Continúa con hiperprolactinemia.
§ Se suspende risperidona (luego de 9 meses) y se
normaliza la prolactina
Hiperprolactinemia:
Causas y consecuencias
Pregunta 10
Causas de hiperprolactinemia
Adenoma de hipófisis
Tratamiento con antipsicóticos
Tratamiento con antidepresivos
Tratamiento con hioscina, ranitidina,
metoclopramida, anticonceptivos
Todas son correctas
1.
2.
3.
4.
5.
Respuesta 10
Causas de hiperprolactinemia
Adenoma de hipófisis
Tratamiento con antipsicóticos
Tratamiento con antidepresivos
Tratamiento con hioscina, ranitidina,
metoclopramida, anticonceptivos
Todas son correctas
1.
2.
3.
4.
5. Todas son correctas 5.
PROLACTINA
Tomado de: Lopez-Mato Andrea, 2004 en Psiconeuroinmunoendocrinología II
Estimuladores del eje
TRH
Serotonina
Estrés (no inhibido por PIF)
VIP
Sustancia P
Angiotensina II
Neurotensina
Oxitocina
Melatonina
Estrógenos
Succión del pezón
Inhibidores del eje
Dopamina (vía recept D2)
Glucocorticoides
GABA
Acetilcolina
Noradrenalina
Histamina
Zinc
Hipotiroidismo secundario
Otros PIFs
CAUSAS DE HIPERPROLACTINEMIA
Fisiológicos
Embarazo
Puerperio
Madres sin lactancia
(días 1 al 7)
Madres con lactancia
post amamantamiento
Estimulación del
pezón
Coito
Ejercicio
Estrés
Patológicos
Tumores secretorios
hipofisarios
Trastornos
hipotálamo -
hipofisiarios
Hipotiroidismo
Inflamación
(TBC, sarcoidosis,
encefalitis)
Farmacológicos
Drogas psicotrópicas
(con acción DA)
Precursores y
agonistas 5-HT
Anticonceptivos orales
Antihipertensivos
(reserpina)
Metoclorpramida
Ranitidina
Otros
Tomado de: Lopez-Mato Andrea, 2004 en Psiconeuroinmunoendocrinología II
CONSECUENCIAS DE LA ELEVACION DE PROLACTINA
Trastornos menstruales
Galactorrea
Ingurgitación de mamas
Disfunción sexual
Infertilidad
Densidad ósea
(por deficiencia relativa o absoluta
de estrógenos)
Depresión (?)
Enfermedad cardiovascular (?)
Cáncer (mama, endometrio ?)
CORTO PLAZO LARGO PLAZO
Densidad ósea
(por deficiencia relativa o absoluta
de testosterona)
Enfermedad cardiovascular (?)
Depresión (?)
LARGO PLAZO
Libido
Disfunción eréctil
Disfunción de la eyaculación
Espermatogénesis
Ginecomastia
CORTO PLAZO
Hanssens y col, BMC Psychiatry, 2008
Antipsicóticos y niveles de prolactina
Pregunta 11
¿Cuál de los siguientes estudios considera de mejor utilidad para evaluar la
hiperprolactinemia/adenoma hipofisario?
TAC de hipófisis sin contraste
TAC de hipófisis con contraste
RMN de hipófisis sin contraste
RMN de hipófisis con contraste
1 y 2
3 y 4
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Respuesta 11
¿Cuál de los siguientes estudios considera de mejor utilidad para evaluar la
hiperprolactinemia/adenoma hipofisario?
TAC de hipófisis sin contraste
TAC de hipófisis con contraste
RMN de hipófisis sin contraste
RMN de hipófisis con contraste
1 y 2
3 y 4
1.
2.
3.
4.
5.
6. 3 y 4 6.
¿ Con que nivel de prolactina solicita la consulta endocrinológica para realizar
tratamiento con estimulantes dopaminérgicos?
Pregunta 12
20 - 40 ng/ml
41 - 80 ng/ml
81 - 120 ng/ml
+ 121 ng/ml
1.
2.
3.
4.
¿ Con que nivel de prolactina solicita la consulta endocrinológica para realizar
tratamiento con estimulantes dopaminérgicos?
Respuesta 12
20 - 40 ng/ml
41 - 80 ng/ml
81 - 120 ng/ml
+ 121 ng/ml
1.
2.
3.
4.
81 - 120 ng/ml 3.
ABORDAJES PRÁCTICOS
§ Evaluar niveles de prolactina antes de iniciar
el tratamiento.
§ Rango normal: 5-25 ug/l
§ + DE 100 ug/l: RMN DE HIPÓFISIS
§ Elevaciones transitorias al inicio de los
tratamientos que luego se normalizan.
§ No es dosis dependiente.
Evolución de la paciente Ana:
§ Continúa con sertralina 200 mg d.
§ Síntomas leves eventualmente.
§ Desde hace 1 año reinició su trabajo
§ Tiene un buen vínculo con su esposo e
hijo.
§ Hace gimnasia
§ Quieren tener otro hijo y preguntan como
planificarlo.
6 meses
1 a 2 años
5 años
A largo plazo
Tiempo de tratamiento del TOC
Pregunta 13
1.
2.
3.
4.
6 meses
1 a 2 años
5 años
A largo plazo
Tiempo de tratamiento del TOC
Respuesta 13
1.
2.
3.
4.
1 a 2 años 2.
“First trimestrer use of selective serotonin...”, Louik, N England J Medcine 2007; 356: 2675-2683
ANTIDEPRESIVOS IRSS EN EL
1ER. TRIMESTRE DEL EMBARAZO Malformaciones vs. Controles
sin diferencias estadísticas
Miembros 193
Sin malformaciones 5.860
MALFORMACIONES
n: 9.849
Totales
n
Sin Irss
%
Sinostosis craneal 115 0
Omfalocele 127 0,8
Cardíacos 3.724 0,6
Paladar 704
4,7
Con Irss
(%)
1,7 Fluox: 0, Sertr: 0,9, Parox: 0,9
2,4 Fluox: 0, Sertr: 2,4, Parox: 0
2,7
2,7 Fluox: 1, Sertr + Parox: 0,8-1,7
3,1 Fluox: 1,6, Sertr: 0,4, Parox: 0,6
0,9
0,5
0,8
“Selective serotonin-reuptake inhibitors and risk pof persistent pulmonary hypertension of the newborn”;
Chambers N England J Medcine 2006; 354: 579-´587
RIESGO DE HIPERTENSIÓN PULMONAR DEL RECIÉN NACIDO
POR ANTIDEPRESIVOS IRSS (20º semana de embarazo)
n: 637 vs. 836 controles
14 niños con exposición
a IRSS (fluoxetina, sertralina, paroxetina
y citalopram + 20 semanas)
vs.
6 niños no expuestos
n: 377 con
Hipertensión pulmonar
del recién nacido
Hipertension pulmonar
del recién nacido
Controles: 1 - 2/1.000
Estudio: 6 -12/1.000
Louik, “First trimester use of SSRI...”, New England J Medicine 2007; 356: 2675-2683
Wisner, “ Mayor derpession and antiderpressant treatment...”; American J Psychiatry 2009; 166: 557-566
No se observaron aumentos estadísticos
significativos en malformaciones congénitas.
Partos prematuros más frecuentes
en madres solteras.
Bebés de madres tratadas con no-Irss
presentaron mayor peso que el esperado
al nacer.
IRSS EN EL EMBARAZO
CONCLUSIONES (I)
El riesgo de la depresión no tratada excede
el riesgo de los riesgos neonatales.
No hubo incremento de anomalías congénitas
o reducciones del peso de embarazadas:
Aumento de malformaciones cardíacas, onfalocele y
craneosinostosis por paroxetina y sertralina administradas
en primer trimestre (población normal malformaciones
cardíacas: 5/10.000 nacimientos, con Irss aumentaría 0.2%)
Hipertensión pulmonar del RN el riesgo de verificarse
sería el doble del habitual
Louik, “First trimester use of SSRI...”, New England J Medicine 2007; 356: 2675-2683
Wisner, “ Mayor derpession and antiderpressant treatment...”; American J Psychiatry 2009; 166: 557-566
IRSS EN EL EMBARAZO
CONCLUSIONES (II)
Durante el embarazo, para indicar o deshechar un tratamiento psicofarmacológico, aclarados los beneficios e inconvenientes a la embarazada, ¿por qué alternativa debe optar el psiquiatra?
Debe indicar la medicación psicofarmacológica
(de acuerdo a la severidad sintomática y antecedentes de la
embarazada)
1.
2.
3.
4.
Debe respetar la decisión de la embarazada.
Debe aceptar la decisión del médico obstetra.
Debe tener consenso de:
a) la embarazada
b) la pareja y/o familiar responsable
c) del obstetra
e) del pediatra/neonatólogo seleccionado
Pregunta 14
2.
3.
4.
Debe respetar la decisión de la embarazada.
Debe aceptar la decisión del médico obstetra.
Debe tener consenso de:
a) la embarazada
b) la pareja y/o familiar responsable
c) del obstetra
e) del pediatra/neonatólogo seleccionado
Durante el embarazo, para indicar o deshechar un tratamiento psicofarmacológico, aclarados los beneficios e inconvenientes a la embarazada, ¿por qué alternativa debe optar el psiquiatra?
Debe indicar la medicación psicofarmacológica
(de acuerdo a la severidad sintomática y antecedentes
de la embarazada)
1.
Respuesta 14
4.
Debe tener consenso de:
a) la embarazada
b) la pareja y/o familiar responsable
c) del obstetra
e) del pediatra/neonatólogo seleccionado
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