Virusne okužbe, ki se prenašajo s krvjo

Prepoznava bolnikov, načela obravnave

Mojca Matičič

Klinika za infekcijske bolezni in vročinska stanja, UKC LjubljanaMedicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani

Ljubljana, 14. in 15. junij 2018

Leto 2018: HBV, HCV, HIVSmo že rešili vse probleme???

• vojak, brez kroničnih bolezni

• Akutno zbolel pred 3 dnevi: rumenica

že par dni tiščanje v zgornjem delu trebuha,

“kot bi se ga lotevala gripa”

• Klinično: ikteričen, tipljiv rob jeter 2 cm pod DRL v MCL

• Laboratorij: bil 180/54, ALT 45, AST 18, AF 1.6, GT2.3

1. klinični primer

Bolnik MI, 22 let

VPRAŠANJE:

1. Ali je za velikonočne praznike jedel zelo mastno hrano?

2. Ali je bil v stiku z bolnimi otroci?

3. Ali je še kdo od vojakov podobno bolan?

1. klinični primer

Bolnik MI, 22 let

VPRAŠANJE:

1. Ali je v zadnjem mesecu potoval v tropske dežele?

2. Ali je v zadnjih 6 mesecih potoval v tropske dežele?

3. Ali je v zadnjem letu potoval v tropske dežele?

1. klinični primer

Bolnik MI, 22 let

VPRAŠANJE:

1. Ali pretirano uživa alkohol?

2. Ali kadi “travo”?

3. Ali venozno uživa droge?

1. klinični primer

Bolnik MI, 22 let

VPRAŠANJE:

1. Ali je v zadnjem mesecu imel nezaščitene spolne odnose z novo partnerko ali partnerjem?

2. Ali je v zadnjih pol leta imel nezaščitene spolne odnose z novo partnerko ali partnerjem?

3. Ali je predvčerajšnjim imel nezaščitene odnose z novo partnerko/partnerjem?

1. klinični primer

Bolnik MI, 22 let

Diagnoza:

• Akutni virusni hepatitis B

1. klinični primer

Bolnik MI, 22 let

Od kje hepatitis B?

anti-HBs poz.

anti-HBc poz.

Hepatitis B chr.

HBe Ag poz.

Brat, 16 let

Hepatitis B chr.

HBe Ag poz.

Partnerka, 18 let

Hepatitis B chr.

1. klinični primer

Bolnik MI, 22 let

Kronični hepatitis B: “Tihi morilec”

• ~ 65% s HBV okuženih Američanov se okužbe ne zaveda!!!

Weinbaum CM, et al. MMWR Recomm Rep. 2008;57(RR-8):1-20.

Se ne zavedaokužbe s HBV

Se zaveda okužbe s HBV

2. klinični primer

Bolnik HI, 48 let

ANAMNEZA:

❑ Do tedaj zdrav, brez kroničnih bolezni, brez drugih subjektivnih težav

❑ Ne jemlje nobenih zdravil

❑ Nekadilec, alkohol redko uživa

❑ Trenutne težave:

▪ Pred 1 mesecem mravljinčenje po distalnih delih spodnjih okončin

▪ Pred 2 dnevoma slabša moč v levem stopalu – težko hodi

KLINIČNI STATUS:

❑ Oslabljena groba moč levega stopala

❑ Hipestezija distalnih delov obeh spodnjih okončin

❑ Ostalo v mejah normale

2. klinični primer

Bolnik HI, 48 let

ANAMNEZA:

❑ Do tedaj zdrav, brez kroničnih bolezni, brez drugih subjektivnih težav

❑ Nekadilec, alkohol redko uživa

▪ Pred 1 mesecem mravljinčenje po distalnih delih spodnjih okončin

▪ Pred 2 dnevoma slabša moč v levem stopalu – težko hodi

KLINIČNI STATUS:

❑ Oslabljena groba moč levega stopala

❑ Hipestezija distalnih delov obeh spodnjih okončin

❑ Ostalo v mejah normale

2. klinični primer

Bolnik HI, 54 let

ANAMNEZA

❑ Bolnik je 1 leto invalidsko upokojen zaradi periferne polinevropatijenejasne etiologije

❑ Do tedaj brez drugih kroničnih bolezni

❑ Subjektivno počutje je dobro

▪ Zadnji mesec si nameri nekoliko višji krvni tlak (do največ 150/95)

KLINIČNI STATUS

❑ RR 145/95, distalno oslabela groba moč l. spodnje okončine

IZVIDI

❑ Urin: blaga proteinurija, ostalo bp

2. klinični primer

Bolnik HI, 54 let

ANAMNEZA

❑ Bolnik je 1 leto invalidsko upokojen zaradi periferne polinevropatijenejasne etiologije

❑ Do tedaj brez drugih kroničnih bolezni

❑ Subjektivno počutje je dobro

▪ Zadnji mesec si nameri nekoliko višji krvni tlak (do največ 150/95)

KLINIČNI STATUS

❑ RR 145/95, distalno oslabela groba moč l. spodnje okončine

IZVIDI

❑ Urin: blaga proteinurija, ostalo bp

2. klinični primer

Bolnik HI, 63 let

Januar 2016: splošno slabo počutje, utrujenost, napenjanje v trebuhu

osebni zdravnik

urgenca

2. klinični primer

Bolnik HI, 63 let

Januar 2016: splošno slabo počutje, utrujenost, napenjanje v trebuhu

osebni zdravnik

urgenca

Marec 2016

UZ: okrogla lezija v jetrih

ALT 2.12µkat/L, AST 1.58 µkat/L, pč 0.66, AFP 6 472

HCV RNA pozitiven

2. klinični primer

Bolnik HI, 63 let

Januar 2016: splošno slabo počutje, utrujenost, napenjanje v trebuhuosebni zdravnikurgenca

Marec 2016UZ: okrogla lezija v jetrihALT 2.12µkat/L, AST 1.58 µkat/L, pč 0.66, AFP 6 472HCV RNA pozitiven

Konzilij za HCC: razširjen HCC z meta v pljučihkronični hepatitis Cposthepatitična ciroza (Child-Pugh A)

Zdravljenje HCC: sorafenib 23. 3. – 22. 9. 2016 (odličen odziv, kandidat za op.)resekcija 7. segmenta jeter 12. 1. 2017

Napotitev k infektologu: 29. 11. 2017

Prvi pregled pri infektologu: 29. 11. 2016

ALT 1.10 µkat/L, AST 1.12 µkat/L, bil 10/4 µmol/L, alb 42 g/L, pč 0.86

AFP 5.3 kU/L

Genotip HCV: 1b

HCV RNA: 1 230 000 IU/mL

IL28B: CC

Krioglobulini: pozitivni

HBV: HBsAg neg, anti-HBc poz., anti-HBs neg.

HAV. IgG anti-HAV poz.

Prehodna elastografija (Fibroscan®): 15.3 kPa (METAVIR F4 - CIROZA)

MELD: 9

Mnenje infektologa: takojšnje zdravljenje hepatitisa C z DAA

2. klinični primer

Bolnik HI, 63 let

2. klinični primer

Bolnik HI, 63 let

Epidemiološka anamneza:-Pri 17 letih prejel več transfuzij krvi

2. klinični primer

Bolnik HI, 63 let

Prejšnje bolezni:- Periferna nevropatija nejasnega vzroka: pred 15 leti

raznovrstne diagnostične preiskave

poskus zdravljenja z Ig in steroidi

INVALIDSKA UPOKOJITEV

- Blaga proteinurija nejasnega vzroka

2. klinični primer

Bolnik HI, 63 let

Dr. HAUS:

Prejšnje bolezni:- Težave z ledvicami (beljakovine v seču nejasnega vzroka)

- Periferna nevropatija nejasnega vzroka: pred 15 leti

raznovrstne diagnostične preiskave

poskus zdravljenja z Ig in steroidi

INVALIDSKA UPOKOJITEV

2. klinični primer

Bolnik HI, 63 let

• Predhodno zdrava

• Zadnje leto nenamerno shujšala za 10 kg, zelo utrujena

• Klinično: shujšana, blaga oralna kandidoza

• Zmerna pancitopenija, blaga

• Ukrepi: v 1 letu 12 pregledov pri različnih specialistih

• Hematolog: biopsija kostnega mozga

INCIDENT (vbod hematologa z bioptično iglo)

3. klinični primer

Bolnca JZ, 69 let

Ukrepanje ob INCIDENTU v zdravstvu:

- Prva pomoč

- Odvzem krvi “index” bolniku/ci (HBsAg, anti-HCV, anti-HIV)

Bolnica: anti-HIV POZITIVNA

Epidemiološko: vdova

pred 10 leti prehodni spolni partner

(znani bolnik s HIV/aidsom)

3. klinični primer

Bolnca JZ, 69 let

Krvno prenosljivi mikrobi

• > 20 mikrobov se prenaša z okuženo krvjo

• Največje tveganje za prenos okužbe: HBV, HCV, HIV

• Virusni hepatitis B: ena prvih priznanih poklicnih bolezni pri zdravstvenih delavcih

JAMA 1951; 145: 965-7; Med Lav 2003; 94: 56-68.

Število smrti zaradi infekcijskih bolezni v svetu Obdobje 2000-2015

http//apps.who.int/gb/ebwha/pdf_files/WHA69/A69_32-en.pdf?ua=1

l. 2015–2030:

20 milijonov

Porazdelitev smrti zaradi virusnega hepatitisa v svetu v letu 2015

http//apps.who.int/gb/ebwha/pdf_files/WHA69/A69_32-en.pdf?ua=1

HBV HCV

Kronično okuženi 257

milijonov71

milijonov

Šeneodkriti

91% 80%

Še nezdravljeni

92% 93%

Okužbi s HBV, HCV, HIV

Globalno breme

WHO. Global hepatitis report, 2017. http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/255017/1/WHO-HIV-2017.06-eng.pdf.

Milijonov

HBV HCV

Kronično okuženi 257

milijonov71

milijonov

Šeneodkriti

91% 80%

Še nezdravljeni

92% 93%

Okužbi s HBV, HCV, HIV

Globalno breme

WHO. Global hepatitis report, 2017. http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/255017/1/WHO-HIV-2017.06-eng.pdf.

Milijonov

Odkritje virusovHBV, HCV, HIV

Blumberg S et al. JAMA 1965; 200: 365-73.

Barre-Sinoussi F et al. Science 1983; 220: 868-71. Choo QI et al Science 1989; 244: 359-62.

HBV HIV

1965 1983

HBV HIV HCV

1965 1983 1989

Serološko testiranje na

Molekularni testi za

HIV HCV

1965 1983 1989 1991 1992

Diagnostične metode za ODKRIVANJEokužbe s HBV, HCV in HIV

Serološko testiranje na

Molekularni testi za

Sloand EM. JAMA 1991; 266: 2861-6. Yarchoan R et al. NeJM 1989: 321:726-38. NIH . Hepatology 1997; 26: 55-105. Perillo R. Hepatology 2009; 49: 103-11. Locarnini S et al. J Hepatol 2015; 62: 76-86.

HBV HCV HIV

Prisotnost v telesu kri, blato, seč, žolč, pot, solze slina, nosnasluz, semenski tekočini, likvor, materino mleko, nožnični izločkih sinovialnia tekočina, popkovnična kri…

hepatociti, bezgavke, krožeči limfociti, kostni mozeg, vranica, pankreas

- kri, slina, ascites, želodčna tekočina, likvor, nožnični izločki…

hepatociti, dendritične celice, osrednje živčevje, krožeči mononuklearci

kri, semenska tekočina, nožnični izločki, slina, materino mleko, preejakulat, likvor…

limfociti CD4, makrofagi, dendritične celice, osrednje živčevje, črevesje, testisi

Prisotnost virusov v telesu:HBV, HCV in HIV

Poljak M, Petrovec M. Virologija 2011. Tomažič J, Strle F, et al. Infekcijske bolezni, 2014.

HBV HCV HIV

Prisotnost v telesu kri, blato, seč, žolč, pot, solze slina, nosnasluz, semenski tekočini, likvor, materino mleko, nožnični izločkih sinovialnia tekočina, popkovnična kri

hepatociti, bezgavke, krožeči limfociti, kostni mozeg, vranica, pankreas

- kri, slina, gingivalnatekočina, ascites, želodčna tekočina, likvor, nožnični izločki

hepatociti, dendritične celice, osrednježivčevje, krožeči mononuklearci

kri, semenska tekočina, nožnični izločki, slina, gingivalna tekočina, materino mleko

limfociti CD4, makrofagi, dendritične celice, osrednje živčevje, črevesje, testisi

PRENOSokužbe s telesnimi

tekočinami

krisemenska tekočinanožnični izločki

kri krisemenska tekočinanožnični izločki

Prisotnost virusov v telesu:HBV, HCV in HIV

Načini prenosa okužb s HBV, HCV in HIV

HBV HCV HIV

Parenteralno s krvjo:

- transfuzija okužene krvi / krvnih pripravkov

-intravensko uživanje drog

-incident (zdravstveni delavci )-nozokomialni prenos

-neprofesionalno tetoviranje /prebadanje

(+ <1984)

(+ <1993)

(+ <1986)

Spolni stik:

- heteroseksualni- MSM

++++++

Z matere na otroka: +++ + +

Načini prenosa okužb s HBV, HCV in HIV v letu 2015

HBV HCV HIV

Parenteralno s krvjo:

- transfuzija okužene krvi / krvnih pripravkov

-intravensko uživanje drog

-incident (zdravstveni delavci )-nozokomialni prenos

-neprofesionalno tetoviranje /prebadanje

Spolni stik:

- heteroseksualni- MSM

++++++

Z matere na otroka: +++ + +

HBV HCV HIV

Razpolovni čas

Novo nastali / dan

26.4 ure

2x1012

2.7 – 7.2 ure

1011-1012

5.8 ure

Dinamika pomnoževalnega kroga HBV, HCV in HIV

Manns MP, et al. Nat Rev Drug Discov 2007. Zeuzem, et al. J Hepatol 1999. Poljak M, Petrovec M. Virologija 2013.

Povprečno tveganje za prenos okužbe pri enkratni izpostavitvi okuženi krvi (incident).

• HBV: HBeAg pozitiven vir okužbe: 22 – 40 %

HBeAg negativen vir okužbe: 1 – 6 %Busch MP, 2001. MMWR 2001; 50(RR-11): 1-67.

• HCV: 1,5 – 4 % (razpon 0 – 22 %) JAMA 2002; 287: 2406-13.

povprečno 0,75% - Evropa: 0,42%JV Azija: 1,5%

Viral hepatitis 2010; 6: 12-8.

• HIV: 0.33 %izpostavitev sluznic: 0.09%

Busch MP, 2001. MMWR 2001; 50(RR-11): 1-67.

PREPREČEVANJE PRENOSA OKUŽBE s HBV, HCV in HIV

HBV HCV HIV

Zdravstvo:- Varna kri- Splošni previdnostni ukrepi

Intravenski uživalci drog:- Varno injiciranje- Nadomestno zdravljenje

Varni spolni odnosi:- kondom- spolne prakse

Imunoprofilaksa:- Aktivno (vakcinacija)- Pasivno (HIG)

Kemoprofilaksa

Tomažič J, Strle F, et al. Infekcijske bolezni, 2014.

PREPREČEVANJE PRENOSA OKUŽBE s HBV, HCV in HIV

HBV HCV HIV

Zdravstvo:- Varna kri- Splošni previdnostni ukrepi

Intravenski uživalci drog:- Varno injiciranje- Nadomestno zdravljenje

Varni spolni odnosi:- kondom- spolne prakse

Imunoprofilaksa:

- Aktivno (cepljenje)- Pasivno (HIG)

Kemoprofilaksa

+Tomažič J, Strle F, et al. Infekcijske bolezni, 2014.

fulminantni kronična ozdravitev

hepatitis okužba (imunost)

(1%) (10%) (90%)

kronični hepatitis B (10-30%) zdravi nosilci HBs Ag (70-90%)

anti-HBe→HBeAg v 3-7%

30% v 6 letih 0.5% / leto ciroza 1% / leto

HCC 1% / leto

ciroza 2.4% / leto HCC zunajjetrne bolezni

Naravni potek okužbe s HBV

Naravni potek okužbe s HCV

Kronični hepatitis

60% do 90%

Dekompenzirana 3% / leto

Rak na jetrih 1% to 5% / leto

Kompenzirana

97% do 99%

Spontano izveni

10% do 25%

Okužba s HCV

Ciroza

10% do 40%

Kronična okužba s HCV

75% do 90%

Način prenosa okužbe

Simptomatski hepatitis

Starost ob okužbi

❑ Genetski polimorfizem IL28B

Asimptomatska 50-80%

❑ Alkohol

Sladkorna bolezen

Debelost

Višja starost ob okužbi

HIV/HBV sookužba

Naravni potek okužbe s HCV

Kronični hepatitis

60% do 90%

Dekompenzirana 3% / leto

Rak na jetrih 1% to 5% / leto

Kompenzirana

97% do 99%

Spontano izveni

10% do 25%

Okužba s HCV

Ciroza

10% do 40%

Kronična okužba s HCV

75% do 90%

Način prenosa okužbe

Simptomatski hepatitis

Starost ob okužbi

❑ Genetski polimorfizem IL28B

Asimptomatska 50-80%

❑ Alkohol

Sladkorna bolezen

Debelost

Višja starost ob okužbi

HIV/HBV sookužba

Zunaj-jetrne manifestacije

40% do 73%

Živčevje

Srčno-žilni sistem

Koža in sluznice

DihalaReproduktivni organi

Sečila

Endokrini sistem

Limfatični

sistem

Prebavila

Kostno-mišični sistemImunski sistem

Okužba s HCV:Sistemska, prizadene različne organske sisteme

Virus hepatitisa C

Kronični hepatitisDekompenzirana ciroza 3% / leto

Rak na jetrih 1- 5% / leto

Manifestacije kronične okužbe z virusi hepatitisa

Virus hepatitisa C

Zunajjetrne tarče

40-73%Jetra

Virus hepatitisa C

Zunajjetrne tarče

40-73%

MetabolizemImunski odziv

Klinične manifestacije okužbe s HCV:krioglobulinemični vaskulitis (razred A)

• 35 – 75 % HCV-pozitivnih oseb ima prisotne krioglobuline

• 10 – 15 % HCV-pozitivnih

oseb z mešano

krioglobulinemijo ima simptomatski sindrom mešane krioglobulinemije / krioglobulinemični vaskulitis

• Junij 2010: Akutni nefrotski sindrom

membranoproliferativni glomerulonefritis

krioglobulinemija

naključno odkrita okužba s HCV

• Kronični hepatitis C: vsaj 25 letVUR - številne operacije v otroštvu in mladosti

številne transfuzije krvi, nazadnje l. 1985

genotip 1b, HCV RNK 3.5 milj IU/mL

METAVIR Fibroza 1/2 (zmerna)

• Pareza n. peroneus sin.- nepokretenpatohistološki izvid: krioglobilinemični vaskulitis vasa nervorum

2. klinični primer

Bolnik JM, 45 let

ZDRAVLJENJE:

• Julij 2010: pegIFN/RIBA 48 tednov

hudi stranski učinki !!!

anemija – eritropoetin 30 000IE/teden 32 tednov

nevtropenija – GCSF 480 IE/teden 20 tednov

• December – junij 2010: plazmafereza 3 x tedensko

• Zaključek zdravljenja: trajen virološki odziv (SVR) – pozdravljen hepatitis C

minimalna hipestezija na mestu ekscizije n.peroneus

hipertenzija (urejena s terapijo)

2. klinični primer

Bolnik JM, 45 let

3.-5. klinični primeri

KRIOGLOBULINEMIČNI VASKULITIS

Nov 2016: 45 let, metadon, 14 let poznan HCV(CIT UKC) zavrača zdravljenje HCV

krioglobulinemičen vaskulitis, ALO (HD)nekrozantni fasciitisUMRL

Dec 2016: 42 let, bivši IUD brez nadomestnega zdravljenja, 4 mesece poznan HCV(KO nefro) tik pred zdravljenjem HCV

krioglobulinemični vaskulitis, kolitis, ALO (HD)zdravljenje z DAAPOZDRAVLJEN

Feb 2017: 40 let, metadon, 2011 neuspešno zdravljen HCV, nato ne hodi na kontrole(RC KIBVS) krioglobulinemičen vaskulitis, ALO (HD)

stafilokokna sepsaUMRL

Metabolno posredovane zunajjetrne manifestacije okužbe s HCV

• S HCV povzročen DM-2 jepomembenjavnozdravstveni problem

• 47 milijonov ljudi ima DM-2povezan s HCV

• DM-2 je 4x pogostejši priHCV-pozitivnih osebah

• DM-2 se pri HCV-pozitivnihosebah razvije v 10-20 letih

Virus hepatitisa C

Inzulinska rezistenca

Sladkorna bolezen tipa 2

Kronična ledvična bolezen

Koronarni sindromCVI

Naravni potek okužbe s HIV

• Primarna okužba (>50% akutni HIV sindrom)

• Asimptomatsko obdobje (pri 50% 5 let)

• HIV – bolezen

• AIDS

Začetek zdravljenja HIV/aidsa

HIV HCV

1970 1980 1990 2000 2010 2020

ZDRAVLJENJE bolezni, ki jih povzročajo HBV, HCV in HIV

Začetek zdravljenjahepatitisa C

Začetek zdravljenjahepatitisa B

Yarchoan R et al. NeJM 1989: 321:726-38.

NIH . Hepatology 1997; 26: 55-105.

Locarnini S et al. J Hepatol 2015; 62: 76-86.

Zdravljenje virusnih bolezni

Virusi:• Pomnožujejo se v

telesnih celicah• Za svoje pomnoževanje izkoriščajo

gostiteljeve sestavine:- celične encime - makromolekule - organele

Protivirusne učinkovine:• Razločevanje med:

- aktivnostjo virusa - aktivnostjo gostitelja

Glavni problemi :

• toksičnost

• učinkovitost

• odporni sevi

Način delovanja:

• Neposredno zavirajo pomnoževanje virusa na nivoju celice

• Imunomodulatorji: ojačajo/spremenijo imunski odziv gostitelja na virusno okužbo

“NO MAGIC BULLET !”

HBV HCV HIV

Razpolovni čas

Novo nastali / dan

26.4 ure

2x1012

2.7 – 7.2 ure

1011-1012

5.8 ure

Značilnost Vztraja v jedru hepatocitov

(cccDNK)doživljenjsko in ni

dosegljiv zdravljenju

Ne vstopa v jedrohepatocita in se ne vgradi

v gostiteljev genom

Vgradi se v celični genomVztraja v spominskih celicah doživljenjsko

Rezervoar ni dosegljiv zdravljenju

Pomnoževalni krog

virusa

leta 1987 AZT

1995-1996 PI

dramatično spremenjen

naravni potek okužbe s HIV

podaljšanje pričakovane

življenjske dobe + izboljšana

kvaliteta življenja

staranje populacije bolnikov + pojavljanje nekaterih značilnih

kroničnih obolenj

Učinkovine za zdravljenje

HIV/aidsa

• Interferoni α:

IFN α-2a (Roferon A®) – s.c. razt.

IFN α-2b (Intron®) – s.c. razt. 24-48

Peg IFN α-2a (Pegasys®) – s.c. razt. tednov

Peg IFN α-2a (Pen Pegintron®) – s.c. razt.

• Nukleoz(t)idni analogi (NUC):

lamivudin: dideoksicitidin (Zeffix®) – tbl

adefovir dipivoxil (Hepsera®) – tbl

entecavir (Baraclude®) – tbl dolgo-

telbivudin (Sebivo®) – tbl trajno

tenofovir (Viread®)- tbl

tenofovir + emtricitabin (Truvada®)* - tbl

*EMEA odobrila za HIV/aids

UČINKOVINE

za zdravljenje kroničnega hepatitisa B

Kronični hepatitis BCilji zdravljenja

• Odstranitev HBV iz telesa danes: NI možna (cccDNK v jetrih)

• Idealen cilj danes: HBsAg → anti-HBs

• Realen cilj danes:

- kratkoročen: HBV DNK neg (<6 IU/ml)

HBeAg → anti-HBe

- dolgoročen: trajno HBV DNK neg (<6 IU/ml)

→ ↓ ciroze, dekompenzacije, HCC

→ ↑ preživetje Dienstag J. NEJM 2008;359:1486-1500.

IFN6 mes.

PegIFN/ RBV 12 mes.

IFN12 mes.

IFN/RBV12 mes.

PegIFN12 mes.

StandardniIFN

Ribavirin

Pegiliran IFN

Neposredno delujoče učinkovine (DAA)

PegIFN/RBV/DAA

IFN/RBV6 mes.

DAA + RBV

± PegIFN

Uspeh zdravljenja hepatitisa C v zadnjih 25 letih Trajen virološki odziv (SVR)

* Investigational drugs.

Simeprevir (SMV)

Grazoprevir (GZR) Glecaprevir (GLE)

Voxilaprevir (VOX)

Zaviralci polimeraze NS5B

Sofosbuvir (SOF)

Zaviralci NS5A

Ledipasvir (LDV)

Zaviralci proteazeNS3/4A

Daclatasvir (DCV)

Ombitasvir (OBV)

Dasabuvir (DSV)

Elbasvir (EBR)

Pibrentasvir (PIB)

Velpatasvir (VEL)

MK-8408 ruzasvir (RZR)*

MK-3682 uprifosbuvir (UPR)*

Asunaprevir (ASV)

Narlaprevir (NAR)

Paritaprevir (PTV)

Tarče delovanja proti HCV neposredno delujočih zdravil

(direct acting antivirals, DAA)

Prirejeno po Manns MP, et al. Nat Rev Drug Discov. 2007;6:991-1000.

Slovenija: od l. 2017

konec l. 2017? l. 2018?

HBV HCV HIV

Razpolovni čas

Novo nastali / dan

26.4 ure

2x1012

2.7 – 7.2 ure

1011-1012

5.8 ure

Značilnost Vztraja v jedru hepatocitov

(cccDNK)doživljenjsko in ni

dosegljiv zdravljenju

Ne vstopa v jedrohepatocita in se ne vgradi

v gostiteljev genom

Vgradi se v celični genomVztraja v spominskih celicah doživljenjsko

Rezervoar ni dosegljiv zdravljenju

Pomnoževalni krog

virusa

HBV, HCV, HIV - Brezsimptomna kronična okužbaProblem: AKTIVNO ODKRIVANJE okuženih

Incidenca okužbe s HIV v Sloveniji

Klavs I, et al. NIJZ, 2015

Prevalenca okužbe s HCV v Sloveniji

I.v. odvisniki od drog

Hemofiliki

Krvodajalci

Hemodializirani

Povprečni delež anti-HCV pozitivnih (%)

SPLOŠNA POPULACIJA

Zdravstveni delavci

Zaporniki

HIV-pozitivni

Maticic M. JEADV 2008; Kastelic A et al. 2nd Slovenian Conference on HCV Infection in IVDU, March 2007; Baklan Z, et al. Wien Klin Wochenschr 2004; 116(2): 5-7. http://www.emcdda.europa.eu/publications/country-overviews/si; Kopilovic B et al. Euro Surveillo 2015; 20(22): pii=2144

30 % (N=1050) HCV RNA: 15.6%

26,7 % (N=374)

26 % (N=378)

1.1 % (N=1343)

0.025 % (N=1.4 milijona)

7.6 % (N=579)

0.7 % (N=281)

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

0.4 % (N=2 milijona)

Nosečnice 0.09 % (N=31 849)

Matičič M, Maver M, et al. 2011. SEEC 2014.

HCV negative

HCV-seroprevalenca med akcijo anonimnega brezplačnega testiranja splošne populacije :

Rezultati testiranj ob 6 Svetovnih dnevih hepatitisa

Obdobje: 2007-2011, 2014; Testiranih: 3 743; Anti-HCV pozitivnih: 1.9%

HCV positive

Raziskava v Nemčiji:

Aktivno presejanje na anti-HCV v ambulanti družinskega zdravnika

• Vključenih: 45 družinskih zdravnikov

Metoda: ALT, vprašalnik z dejavniki tveganja/simptomi, anti-HCV test

Vključenih: 11 845 oseb

Obdobje: 9 mesecev

Dejavnik Anti-HCV poz. N = 102 (0.9%)

Anti-HCV neg.n

↑ALT 51 / 102 1 404 / 10 738 <0,001

Utrujenost 43 / 102 3364 / 10 769 <0,001

Transfuzija 18 / 102 727 / 10 736 <0,001

“Piercing” 12 / 102 506 / 10 871 <0,001

Tetoviranje 33 / 102 1 191 / 11 079 <0,001

Uživanje drog 41 / 102 585 / 10 810 <0,001

Promiskuiteta 5 / 102 54 / 10 687 <0,001

Wiegand J. J Hepatol 2013; 58 (Suppl 1): 209.

Raziskava v Nemčiji:

Aktivno presejanje na anti-HCV v ambulanti družinskega zdravnika

• Vključenih: 45 družinskih zdravnikov

Metoda: ALT, vprašalnik z dejavniki tveganja/simptomi, anti-HCV test

Vključenih: 11 845 oseb

Obdobje: 9 mesecev

Dejavnik Anti-HCV poz. N = 102 (0.9%)

Anti-HCV neg.n

↑ALT 51 / 102 1 404 / 10 738 <0,001

Utrujenost 43 / 102 3364 / 10 769 <0,001

Transfuzija 18 / 102 727 / 10 736 <0,001

“Piercing” 12 / 102 506 / 10 871 <0,001

Tetoviranje 33 / 102 1 191 / 11 079 <0,001

Uživanje drog 41 / 102 585 / 10 810 <0,001

Promiskuiteta 5 / 102 54 / 10 687 <0,001

Wiegand J. J Hepatol 2013; 58 (Suppl 1): 209.

HBV, HCV, HIVKje testirati?

✓V skupinah z velikim tveganjem za okužbo

✓Pri določenih specialistih

✓V Ambulanti za anonimno testiranje in svetovanje (KIBVS)

✓Pri izbranem osebnem zdravniku✓V referenčnih ambulantah

Ambulanta za anonimno in brezplačno testiranje na

HCV in HBV in HIV

Klinika za infekcijske bolezni in vročinska stanja, UKC Ljubljana

Vsak ponedeljek, 12.00 – 14.00

Brez napotnice

Brez kartice zavarovanja

SLOVENIJA 2007-2016

Nacionalna mreža za obvladovanje HBV, HCV

5 centrov za zdravljenje virusnega hepatitisa

Maticic M, Kastelic A. Zdrav Vestn 2009; 78: 529-39.

Ali ste že kdaj pri bolniku z nepojasnjeno izčrpljujočo utrujenostjo opravili test na

anti-HCV?

? ? ? ? ? ? ? ? ? ?

Boste jutri 60-letnega bolnika z nepojasnjeno proteinurijo povprašali o tem, če je pred letom 1993 prejel transfuzijo krvi ?

? ? ? ? ? ? ? ? ? ?

Ali bi 58-letno ravnateljico gimnazije in babico dveh vnukov, ob nenadnem pojavu purpurepovprašali, če je kdaj v življenju injicirala ali “snifala” droge?

? ? ? ? ? ? ? ? ? ?

• Anamneza : hud zobobol

subfebrilen

rahlo krvavkasto tekoče blato

• Osebni zdravnik: napotitev k zdravniku dentalne medicine

napotitev k infektologu

klinični primer

BolniK SB, 23 let

subfebrilen

rahlo krvavkasta driska

• Osebni zdravnik: napotitev k stomatologu

• Stomatolog: …

• Infektolog: subfebrilen

pordelo žrelo

nakazan makulozen izpuščaj po trupu

blag subikterus

klinični primer

BolniK SB, 23 let

subfebrilen

• Zdravnik dentalne medicine: ??

pordelo žrelo

nežen makulozen izpuščaj po trupu

subikterus

klinični primer

BolniK SB, 23 let

subfebrilen

• Zdravnik dentalne medicine: ??

pordelo žrelo

nežen makulozen izpuščaj po trupu

subikterus

klinični primer

BolniK SB, 23 let

Epidemiološka anamneza:• MSM

• Brez stalnega partnerja

V zadnjih 6 mesecih:

• Nezaščiten spolni odnos z >12 spolnimi parterji (vsi iz Slovenije)

klinični primer

BolniK SB, 23 let

klinični primer

BolniK SB, 23 let

Partnerje srečeval preko

MOBILNE APLIKACIJE

klinični primer

BolniK SB, 23 let

Partnerje srečeval preko

MOBILNE APLIKACIJE

NI CEPLJEN proti hepatitisu B pred vstopom v šolo

Starši ZAVRAČAJO CEPLJENJA

Kakšno koncentracijo anti-HBs imate po cepljenju proti hepatitisu B?

1. Nad 1000 mIU/ml

2. Med 100 in 1000 mIU/ml

3. Med 10 in 100 mIU/ml

4. Pod 10

5. Nič

6. NE VEM

Virusne okužbe, ki se prenašajo s krvjo - SZPZ...Klinika za infekcijske bolezni in vročinska...

Documents

STALIŠČA IN PRECEPLJENOST ZDRAVSTVENIH DELAVCEV …datoteke.fzab.si/diplomskadela/2015/Erzar_Anica.pdf · KIBVS Klinika za infekcijske bolezni in vročinska stanja KOG Klinični

Kazalo - Ljubljana

Ljubljana, 15. september 2009mag. Jasna Kržin Stepišnik, BIC Ljubljana

Implantat ljubljana

Faculty of Arts, University of Ljubljana Ljubljana, March ... · Faculty of Arts, University of Ljubljana Ljubljana, March 20, 2014. October 2013 PhD in Information and Comunication

1525 Ljubljana - szim.si · vročinska stanja v tem enakem obdobju 292 pacientov, kar je manj kot je opisano v literaturi, vendar vsi pacienti, ki so potrebovali intenzivno zdravljenje

Plečnik‘s Ljubljana

Ljubljana - OAI USM · 2017. 4. 26. · Ponatis: Ljubljana, 2015 1.elcome to the university of Ljubljana W T9 2. BThe city of Ljubljana and how to get there 11 3. University of Ljubljana

Ljubljana, 11.10.2011

Zobozdravnik ljubljana

SLOVENIA- LJUBLJANA. Ljubljana Ljubljana is the capital city of Slovenia. Ljubljana was throughout history influenced by several cultures, as it was at

Okužbe, ki se prenašajo s krvjo

Secesijska Ljubljana

CityGuide Ljubljana

Turizem Ljubljana

Ljubljana – Tacen

Ljubljana, 10.1.2013

University of Ljubljana, Ljubljana, Slovenia arXiv:2110

Development of Strategy for AIESEC Ljubljana 2016-2020 · university of ljubljana faculty of economics master’s thesis development of strategy for aiesec ljubljana 2016-2020 ljubljana,

TIMING Ljubljana · 2020. 4. 20. · žig LIVADA 0b POTi - Hladnikova cesta žig Mestna obdina Ljubljana Pot 0b Žici TIMING LJUBLJANA TIMING Ljubljana, društvo za izvedbo športnih