Viruspneumonien: Q-Fieber Und Virusgrippe

KLINISCHE WOCHENSCHRIFT 27. JAHRGANG, HEFT 21/22 1. JUN~ 1949

UBERSICHTEN.

VIt~USPNEUMONIEN: Q-FIEBER UND VIRUSGRIPPE. Von

Aus der Inneren Abteilung der Landeskuranstalt 3[arburg a. d. Lahn, L.V.A. ~essen (Leitender Arzt: Dr. reed. habfl. K. I~HXVSER).

I. Viruspneumonien sind in den letzten Jahren und bis in

die jiingste Zeit zunehmend Gegenstand yon J3criehten in der Literatur gewesen. Einmat maehten uns die Kriegsver- haltnisse mit verschiedenen epidemieartig auftretenden Bron- ehopneumonien bekannt, die wit in dieser Form iln Frieden bisher nicht gesehen hatten mad die wit naeh den vorhcrr- sehenden Krankheitserseheinungen auf die Infektion mit einem Virus zuriiekfiihren konnten. Abet aueh seit Kriegs- ende sind bei der Bev61kerung unserer Heimatgebiete weiter- hin Epidemien mit geh&uftem Auftreten yon Bronehopneu- monien beobachtet worden, die als virusbedingt angesprochen werden muBten. Aaeh in der Sehweizer Literatur sind gleiche Beobaehtungen seit etwa i94~0 wiederholt Gegenstand yon Darstellungen gewesen, und augerhalb Europas haben in dieser Zeit gleiehe oder ghMiche Krankheitsbilder besonders in der amerikanisehen Literatur h&ufige Bearbeitung ge- fanden.

Wir spreehen yon Viruspneamonien, wenn endemisch oder epidemisch Erkrankungen auftreten, bei denen Entziin- dungsherde in der Lunge in einem iiberwiegenden Teil der Falle IiJhrendes Symptom der Organmanifestation sind und ein Virus als Erreger entweder nachgewiesen ist oder naeh dem Gesamtverlauf der ErkraT~kung angenommen werden mug. Unter den klinisehen Symptomen spreehen fiir die Virusnatur des angenommenen Erregers relative Bradykardie, Leakopenie oder mangelnde Leukoeytose, zweigipfelige Fieberkurven, Fehlen des Naehweises eines bakteriellen Er- regers and t~esistenz gegen Sulfonamide und Penicillin. Wir stellen nieht hierher die bei M~sern, Scharlaeh, Poeken, Varieellen auftretenden Bronchopneumonien. Sic sind ge- legentliche Komplikationen bei Erkrankungen, die dareh ein ganz tibcrwiegend dermatotropes Virus bedingt sind und deshalb mit Reeht seit altersher unter die akuten Exantheme eingereiht werden. H&lt man sieh an diese Riehtlinien, so karm man sehr wohl zu einer ausreiehend klaren Abgrenzuug des Begriffes der Viruspneumonien kommen und damit den Gefahren einer Unklarheit in der Nomenklatur entgehen, die augenblieklieh in der Literat~tr um sieh zu greifen droht. Sic ergibt sich arts den bisherigen Mi..'tteilungen iiber dieses Gebiet, in denen vor Kenntnis der Atiologie bald die eine, bald die andere Bezeiehnung als Sammeln~me flit eine Krank- heitsgruppe oder fitr ein einzelnes Krankheitsbild gebraacht wurde, das wit heute /~tiologiseh sicher abgrenzen k6nnen. ,,Virttspneumonie" ware danaeh die iibergeordrmte klinisehe Sammelbezeiehnung for Erkrankungen, die wir auf die In- fektion mit einem ausgesprochen pneumotropen Virus zurtiek- fiilaren, sei es, dab ein solehes Virus bereits bekannt und iso- liert ist, sei es, dab wit seine Existenz als Krarrkheitserreger auf Grund der oben angefiihrgen klinisehen Krankheits- erscheinungen apmehmen dt~fen. Dementsprechend teilen wir die Viruspneumonien ein in solche bekamater and unbekannter Atiologie.

Viruspneamonien bekannter Atiologie sind die Psittakose, die Ornithose, die Pneumonitis amerikaniseher Autoren, das Queenslandfieber und die Virusgrippe.

Ftir die Pneumonitis haben WEJ~ nnd HO~S~ALL ein auf Hiihnereiern ztiehtbares und auf den Mungo tibertragbares, Eaton u, ~{itarb, ein dem Psittakoseviras nahestehendes Virus isoliert. Beide sind offenbar nieht identisch, so dab hier eine weite~ Aufteilung in atiologisch gesonderte Krankheits- bilder erfordcrlich ware. Das Q-Fieber wird bisweilen aneh als ,,]~alkangrippe '° bezeichnet. Diese Bezeiehnung stammt aus einer Zeit vet der Identifizierung des Erregers and sollte aufgegeben werden, zumal sic meines Eraehtens liir ver- schiedene Kranlrheitsbilder gebraucht wird. Ieh babe das

N:linische Woehenscl~'ift, 27. Jahrg.

bcreits an anderer Stelle dargelegt. Die Bezeichnung ,,inter- stitielle Virus-Pleuropneumonie" (T~N~E~HOFF, BE~ECKE) ist eine pathologisch-anatomisehe Gruppenbezeiehnung, die mehrere Viruspneumonien bekannter und unbekannter ~tiologie unffaBt, uns abet yon dem ZM m6glichster Ab- grenzung atiologiseher Krankheitseinheiten wiedcr entlernt. Wir nennen das Q-Fieber, als dessen Erreger die Rickettsia Burneti gilt, unter den Viruspneumonien, well es Minisch, wie wh' zeigen werden, alle Symptome der pneumotropen Viruskrankheiten aufweist. Aueh tiber die Stellung des Er- regers seheint das letzte Weft noch nicht gesproehen. Bio- logisch hat er manehe Eigenschaften mit den Viren gemein und zeigt aueh serologiseh keine Beziehungen zu den Proteus- X-Gruppen. tIE~ZBE~G hat auf diese Zwischenstellung zwi- schen Virus und i~ickettsie hingewiesen. Die Virusgrippe ist insoweit bier einzuordnen, als die bei ihr vorkommenden ent- zttndlichen Lungenverandcrungen auf die reine Virusinfektion und nieht auf das Zusammenwirken des Virus mit b~kteriellen Erregern im Sinne eines ,,komplexen Kontagiums" zuriiek- zufithren shad, worfiber sparer noch zu sprechen ist.

Virnspneumonien unbekannter Atiologie sind wahrschein- lieh die bei friihgeborenen und debilen Kindern vorkommen- den interstitielllen plasmacellul~.ren Pneumorfien und die yon ADA~J[S beschlJebenen epidemisehen Pneumonien Neuge- borener, beide durch eine hohe Mortalitat ausgezeichnet. 0b es sich hier um identisehe oder verschiedene Krankheitsbilder handelt, k6rmte nm" n~ch isoh'erung des Erregers entsehieden werden, ebenso die Frage, ob diese Erkrankungen dem fl'iihen Kindcsalter eigenttimlich sind oder in harmloser Form aueh bei Erwachsenen vorkommend nur dutch die mangelnde Abwehr gegeniiber dem Infekt beim Neugeborenen als eigene Erkrankungcn mit so ernster Prognose erscheinen. Virusnatur des Erregers wird ferner angenommen for alas ,,Wassermann- positive Lungelfinfiltrat" (HEGGLIg und Ggv~AC~r), aach als ,,pseudoluische Bronchopneumonie" (FANcoNI, BENE~)ZCT) bezeichnet, ehae mit bronc.hopneumonisehen Herden und posi- riven Luesreaktionen in Blur and Liquor einhergehende Er- krankang, die dureh ihrc Gutartigkeit und den oft protra. hierten, hhufig fieberfreienVerlauf gekennzeichnet ist und sonst keine Beziehungen zur Lues hat.. Sic seheint bisher nar in der Sehweiz beobachtet worden zu sein. SehlieJ31ich ist die im amerikanisehen Schrifttum als ,,primer atypische Pneumonie unbekannter ~tiologie" geftthrte Erkrankung zu nennen, an anderer Stelle auch als ,,Viruspneumonic" sehlcchthin bezeichnet. Es handelg sieh bier sicher nicht mehr um ein abgegrenztes Krankheitsbild, sondern um eine Sammelbe- zeiehnang ffir die Erkrankungen des Erwaehsenen, bei denen nach Nrankheitscrseheinungcn und Verlauf ein pneumotropes Virus als Erreger angenommen werden muB, das sieh bisher nieht hat isolieren lassen. P,~r~IA~N spricht deshalb auch im Gegensatz zu einer I~'ankheitseinheit yon einem Syndrom und unterscheidet eine epidemisch aultretende, meist leich~ verlaufende Form mit karzer Inkubation yon einigen Tagen yon einer sporadischen, sehwerer verlaufenden mit l~ngerer inkubation yon I--3 Woehen. Neben den obengenannten Symptomen der ~ruspneumonien finder sieh im Btut bei diesem Syndrom in einer greBen Zahl yon Fallen eine Kalte- agglutination, d. h. die Eigensehaft des Serums, in der KMte die eigenen Erythrocyten und die der Grappe 0 zu agglati- nieren. Sie gilt yon einem Titer ab 1 : 64 als positiv, sell ihren I~6ehstwert in der zweiten Woehe erreiehen, um da~n im L~tffe yon einigen Wochen oder Monaten wieder abzufallen. FOr die Abtrennung anderer virusbedingter Pneumonien veto Syndrom der ,,primar atypischen Pneumonie unbekannter ~iologie" wird dieser K~lteaggtatination yon ~merikanisehen Autoren teilweise eine entseheidende Bedeutung zuerkarmt

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~54 KD-I~T IMHXUSEI~: Viruspneumonien: Q-Fieber und Virusgrippe. Klinische Wochenschrift

(ROJ~B~S und RAGAS, D~O~E u. Mitarb.). Xnwieweit sie als kennzeichnendes Symptom f fir diese Krankheitsgruppe oder be- stimmte Viruspnenmonien anzusehen ist, bedarf noch weiterer Priffung. Dem Auftreten der K~lteagglutination bei Virus- pneumonien ~5rd in jiingster Zeit aueh in Deutschland ~HE1LMEYER lind SCRD-BOTHE, SCHUBERT) und tier Sehweiz (LOF~E~ und MOESCRL~¢) vermehrte Aufmerksamkei~ ge- widmet.

die Einteilung der Viruspneumonien ergibt sich somit naeh dem derzeitigen Stand unserer Kenntnisse folgende ~dbersieht:

Viruspnenmonien L bekannter X~io~ogie:

1. Psittakose, 2. 0rnithose, 3. Pneumonitis, 4. Q-~ieber, 5. Virusgrippe ;

IL unbeI~nnter ~tiologie: 1. Virwpneumonien der ~eugeborenen, 2. Wassermann-positives Lungeninfiltrat, 3. Syndrom .tier prin/~r atypischen Pneumonie unbe-

kannter Atiologie. :Naehdem sieh in den letzten Jahren die Aufmerksamkei~

der Kliniker und Virusforscher in versehiedenen L~ndern die- ser Xrankheitsgruppe vermehr~ zugewandt hat, ist mit einer weiteren Vervollst~ndigung obiger Aufstellmag zu reehnen, wobei vor allem die znnehmende Abtrennung neuer Xrank- heitseinheiten bekannter Xtiologie nach Isolierung ihrer Er- reger und die weitere Aufgliederung des Syndroms der primi~r atypischen Pneumonie unbekannter .~tiologie zu erwarten ist.

II. Hinsichtlich des Seaehengeschehens in DeutschlaBd ge-

rude in der jfingsten Zei~ interessieren nns vor allem das Q-Fieber uad die Virusgrippe. Nachdem bei deutsehen Sol- d~ten in Grieehenland im Juni 1941 eine epidemisch auf- tretende Bronchopneum6nie beobaehtet wurde (IM~XVS~), die bei mangelnder Leukoeytose, relativer Bradykardie, Fehlen eines bak~eriellen Erregers und Unwirksamkeit der Sulfon- amide den Verdacht einer Virusinfektion aufkommen liel~, wurde eine neue grS~ere Epidemie gleicher Art im Marz 1944 Veranlassung zu weiteren b~tersuchmagen in dieser Riehtung. Dabei gelang es I~XVS~R und KA~O~S¢~os, dm'ch intra- pulmonale ?3bertragmag yon Blur fiebernder Xranker auf lVleerschweiuchen, eine Fieberreaktion mi~ zum Tell diphasi- schem Ablauf der Fieberkurven bei den Versuehstieren zu erzeugen. Das angenommene infektiSse Agens lie~ sich in Passagen aus Blur mad 0rganen fortfiihren, erwies sich ats filtrabel und im Kfihlsehrank konservierbar, wghrend alte Kulturen auf bakterielle Erreger steril blieben. Die Pneumo- tropie des Erregers kam auch im Tierversueh in entzfindlichen Lungenherden zum Ausdruek. Die Infektion hinterlie$ beim Tier eine Immunit~t wie aueh die Erkrankung beim Menschen. Hv,~ZB~, der yon I~IIXVSER und KAMINOI"ETROS beimpfte Meerschweinchen welter nntersuehte, ko~mte den Erreger auf Chorioallantois ziichten und aus der Lunge der }Iaus farbe- risch als ein zwischen Viren und Rickettsien stehendes Ge- bride darstellen. Spgtere Arbeiten amerikaniseher Autoren (Dis~n~ u. Mitarb.) identifizierten den yon I~HXuss.a und KA~r~oP~os gewonnenen Athener Stature des vermuteten Virus als giekettsi~ Burneti, den bereits bekannten E~Teger des Q-Fiebers, dessert Vorkommen in Europa damit erstmals sichergestellt wurde und das in den Jahren 1944 und 1945 in zatdreichen Truppenepidemien bei deutschen und alliierten Truppen auf dem Balkan und in Italien auftrat. Die Er- krankung ist in der Folgezeit nicht auf das ~M_ittelmeerbecken besehrankt geblieben. Gss.n~ berichtete fiber Q-Fieber in der Sehweiz im Frahjahr 1947. Im Frtthjahr 1948 warden grS~ere und Ideinere Epidemien in Siidwestdentschland beob- achier (IIEILME~ER, HENI und GE~E~), die tells dutch Tier- versueh mit f~.rberischer Dsxstenung ~er Erreger (B~I~G), tefls dutch serologisehe Untersuehmagen mit Q-Fieber-Antigen erwiesen wurden. In den vergangenen Monaten lief in Lessen eine ausgedehntere Seuchenwelle ab, in der auch Einzelherde yon Q-Fieber festgestellt wurden (B~Ene¢¢), so da$ die Er- krankung erstmals 1937 ia Australien und 1938 in Nord- amerika beobaehte~, nanmehr als neue t~rankheit auch fttr die alte Welt ein vermebrtes kaf~resse beansprucht.

Die Erkrankung beginnt akut mit FrSsteln, jedoeh ohne Schiittelfrost, starkem Krankheitsgefii}tl, Riieken- und Glie- derschmerzen und heftigen Kopfschmerzeh, die meist in die

Stirn lolmlisiert werden. Sie sind anfangs das hervorstechend- ste Symptom und ffir den Kranken oft anBerordentlich qu/~- lend. Hinzu kommt sodann ein trockener Husten mit stechen- den Schmerzen hinter dem Brustbein, auch fiber den ab- hangigen Partien des Brustkorbes nnd sparer bei einem Teil der X_ranken schleimiger Auswurf, der bisweilen etwas blutig tingiert sein kann, jedoch hie rostfarben wh'd. Die bei der Grippe beobachteten Reizerseheinungen yon seiten der oberen Atemwege fehlen. I)esgleichen tritt ein Herpes labialis nur s.ehr selten auf. Die Temperatur steigt sofort zu betrgchtlicher H6he und halt sich in der Mehrzahl der F~lle in Form einer Xontinua, die nach 7--10 Tagen lytisch abf~llt. Dieser Fieber- typ fiberwog bei unseren Xranken inGriechenland. Ein kleinerer Tell zeigte remittierende, bisweilen auch diphasische Kurven, wie wit sie h~ufig bei Viruskrankheiten sehen. Die Kurven in den amerikanisehen Mitteilungen (RoBBI~S und RACA~) zeigen einen unruhigeren Verlauf. Der Pnls ist im Verh~ltnis zur Temperatur verlangsamt, so dab bei bisweilen auftretender Schl~frigkeit der Xranken vorfibergehend ein Bild bestehen kann, das an eine typh6se Erkrankung denken l~Bt. Im BIu~ finden sieh trotz hohen Fiebers normale oder sogar verminderte Leukocytenzahlen, die mit Fieberabfall zu erh6hten Werten bis zu 20000 ansteigen k6nnen. Eine auffallende Verschiebung im Differentialbild fehlt nach den meisten Besehreibungen, jedoeh land KOLL~S4~R fast regelmg~ig ein Absinken der Eosinophilen, und GS~LL gibt auch betri~ehtliehe Linksver- schiebnng an. Die Inkubationszeit ergab sieh nach unseren Beobacht~mgen mit 10--11 Tagen. In amerikanischen )~it- teilungen werden bis zu 3 Wochen angenonnnen.

Die Pneumotropie des Erregers manifestiert sieh in den aul3erordentlich haufigen herdfSrmigen Lungenentztindungen, die meist erst einige Tage naeh Krankheitsbeginn erscheinen, anfangs als Einzelherd, im weiteren Verlauf oft mehrere, die naeheinander aufschieBen und dann aueh nebeneinander be- stehen. V~Tir haben bis zu ffinf solcher Herde bei einem Kranken gesehen. ~Ieist sind es Rundherde, in den Unter- geschossen wohl etwas haufiger zu linden, teils peripher, tells mehr zentral, die ihre Form ander~, wenn sie an der Lappen- grenze liegen. Eindrucksvoll bleibt der yon allen Unter- suchern immer wieder betonte Kontrast zwischen klinischem und rSntgeno]ogischem Befund. Wahrend klinisch oft nut l~achschleppen einer Thoraxpartie, bisweilen auch etwas t~nisterrasse]n festzustellen ist, fehlen D~mpfung, Bronchial- atmen und Verst~rkung des Stimmfremitus, auch Dyspnoe und Cyanose. Demgegeniiber deckt die RSntgemmtersuehung diese oft nicht sehr diehten big handtellergroBen Herde auf, wenn sie yore 4. Krankheitstage an bei allen Kranken, und zwar wiederholt ausgefiihrt wird. Nut dann gewinnt man ein sicheres Urteil fiber die H/~ufigkeit dieser klinisch s3rmptom- armen Bronchopneumonien. Ich sah sie bei einer Epidemic 1941 bei 37 yon 41 Kranken, KOLLM]~IE~ 1944 bei 96 yon 143, ROBBI~S und RAGAS bei 14 yon 16, 188 yon 266, F~INSTEIN, YESSNE~ und MARKS in 90% ihrer 143 Kranken. Auf dem RSntgenfilm geben die Herde nlcht die massiven Verschat- tungen, die wit yon den lobaren Pneumonien kennen. Sio werden treffend ats mattglasartige Trfibungen beschrieben, ,,ground glass ~-' der Amerikaner. Streifenbildung yore Herd zum ttilus und VergrSBerung der zugehSrigen Rilusdriisen linden sich regelmal3ig neben den Lungenherden. Diese kSn- nen sich in wenigen Tagen wieder resorbieren, abet auch 3 Wochen und 1/~nger, fiber die Entfieberung hinaus bestehen. Schlfisse auf die pathologisch-anatomischen Verandenmgen in der Lunge seheinen mir aus diesen Bildern nur insoweit mSglich, ats RSntgenbild wie auch physikalische Symptome und fortbestehende Kochsalzausscheidung im Ham (Tff~s.~- ~OFF) zeigen, da9 den Lungenherden nieht die massive Ex- sudation in die Alveolen wie bei der croupSsen Pneumonie zugrunde liegt. Man sollte abet in RSntgenbilder nicht mehr hineinlesen als mit Kritik herausgelesen werden kann. Wit sehen die gleiehen RSntgenbilder bei den desquamativen mad interstitiellen Pneumonien; entscheiden kann bier nur das Mikroskop.

Bei der giinstigen Prognose der Erkvankung stehen uns autoptische Befunde k aum zur Verffigung. L~zmI~, P ~ R ~ und A a ~ S ~ O ~ teilten einen solchen yon einem Todesfall bei einer Laboratoriumsinfektion mit Q-Fieber in Washington mit, der ~mch SPIsx ergab: ,,Grossly, there was pulmonary edema and congestion, a firm granular consolidation of the right upper lobe, and an enlarged and soft spleen. Histologi- cally, the lungs revealed the presence of a mononuclear cell exudate with considerable fibrin in f~he alveoli and bronehioles. The spleen was congested with dilation of sinuses." BENECKE

Zg. 27, Heft 2i/22 l~ul%T L~XVS~R: Viruspneumonien: Q-Fieber und Virusgrippe. 355 1. Juni 1949

beschreibt bei einem Todesiall im Feldlazarett Larissa 1944 aus der Zeit einer Q-Fieberepidemie eine interstitielle Zello reaktion, die ,,vorwiegend aus etwas polylnorph gestalteten Histioeyten (Makrophagen), Lymphocyten und weehselnd reichlichea typischen Plasmazellen" besteht, wghrend ,,das Liehtungssystem eimnal wechselnd ansgedehnte Atelektasen, andererseits in den entfalteten Bezirken als InhMt der Alveo- Jarg~nge und Alveolen ein leicht basophiles 0dem sowie eine Anh~ufung vietfach verfetteter abgesto~ener Alveolarphago- eyten aufweist". Freilich ist die Zugeh6rigkeit dieses ]Palles - - der Kranke verstarb an einer gleichzeitig bestehenden Streptokokkensepsis - - zum Q-Fieber nicht mit Mler Sieher- heir erwiesen. Er vdrd deshalb yon BE~ECKE aueh nut als ,,interstitieIIe Virusple~ropneumonie" gefi~rt. Jedenfalls er- wahnen beide Befunde eine mononuclea*e Zellreaktion, wie sic den Virusinfektionen des Respirationstraktes zugeh6tt.

Die Amerikaner trennen die austrMische Form des Q- Fiebers yon der amerikanischen (Ssr~x), wobei die erstere mehr Ms eine fieberhafte Allgemeinerkrankung, die ameri- kanische dm'ch Husten mit schleimigem AuswurI, Brust- schmerzen und herdf6rmige Lungenentzfindung gekennzeieh- net sein soil. Es wfirde also die anstraIische Form der Virus- krankheit mit. iiberwiegender GenerMisation, die amerikani- sche der raig vorherrschender Organmanifestation entspreehen. Die in Enrop~ bisher beobachteten Erkranknngen schliegen sich vomviegend der letzteren an. Nennenswerte ~fiterkran- kung der Pleura ist nach unseren Erfahrungen beim Q-Fieber selten. Wit sahen sie dreimat unter 41 Kranken, Kon~- ~ E I ~ nnr zweimM bei 143. In den amerikanischen Mit, tei- lungen fiber das Q-Fieber bei Mliierten Truppen im Mittetmeer- raum ergibt sich das gleiche BiId. Fehlen oder Vorhandensein bronchopneumoniseher Herde, ihre Einzahl oder Mehrzahl sind ohne EinfluB auf Fieberdauer oder Schwere des Kra~k- heitsverlaules. In den yon uns beobaehteten Epidemien ge- h6rte der tastbare Milztumor nicht zum Krankheitsbfld des Q-Fiebers. Auch H ~ I L ~ Y ~ s~h ihn nicht, wie er uns mit- teilte. Cleiches gilt far die Epidemien bei amerikgnisehen Truppen. Die Milz wurde ja auch anatomisch wohl vergr613ert aber weich gefunden (s. oben). Exantheme werden nieht beob- achtet. Meningismus tritt biswcilen auf und kann durch Lum- bMpunktion gelindert werden. Auger geringer Druckgeeige- ~ung ergab sich kein krankhafter Liqnorbeiund. Im Itarn ergab aich au~er febriler Albuminurie kein krankhafter Be- fund, insbesondere keine positive Diazoreaktion. Auf Fehl- befunde nach Verabreichung yon Sulfonamiden habe ich an anderer Stelle hingewiesen.

Bei Auftreten einer solchen epidemischen Broncho. pneumonie mit klinisch symptomarmen Lungenherden, Leukopenie, relativer Bradykardie nnd Sulfonamidresistenz wird die Minische Einordnung in die Gruppe der Virus- pneumonien im Mlgemeinen leicht gelingen. Zur Erkennung der ~tiologischen Krankheitseinheit massen wir die Methoden der Virusuntersuchung nnd Serologie zum Nachweis der Erreger heranziehen. Zu der negativen Feststellnng, dag bakterielle Erreger atiologisch nicht in Frage kommen, tritt der positive Ausfall des Tierversuchs: Mit dem Blur frisch fiebernder Kranker beimpfte Meerschweinchen reagieren nach einer Inkubation zwischen 4 und 10 Tagen mit Fieber, oft in Form einer Sattelkurve, und diese Infektion lagt sich in Passagen fortffihren, der Erreger dana in Tupfpraparaten der _MAlz mit Giemsaf~rbtmg mikroskopisch naehweisen. Freilich erfordert dieser Nachweis eine besondere Erfahrung des Untersnchers. Es gelang aber B~snx~e, mit ihm die erste Feststellung soIcher Q-Fiebererkrankungen far Deutschland in der Umgebung Yon Freiburg u n d jfings} aueh wieder die Ermittlung einzekner Q-Fieberherde in Hessen. Die mikro- skopisch rich~ige Auswertung dieser Befunde konnte yon BIPLane anschlief~end dutch die Nachimpftmg der Tiere mit einem Q-Fieberstamm erhartet werden, auf die die n~ch der Ers~imphmg immnnen ~eerschweinchen nicht mebr reagierten. Noch schneller und technisch einfaeher getingt der Wa~rscheinliehkeitsbeweis in einem Untersuchungsgang nach H~Rz~s~e, wenn bereits gegen Q-Fieber immmfisierte ~eerschweinehen im Laboratorium gehalten werden. Man ~ibertra.gt das Krankenblut anf je ein immunes und ein nicht imm~mes Meerschweinchen. Reagiert das letztere mit typi- scher Fieberkurve, das erstere nicht, so kann mit grot~er Wahrschein~ehkeit das Vorliegen yon Q-Fieber angenommen werden. Zu weiterer 8icherung kann danaeh dureh ~ber- tragung eines Q-Fieberstammes auf clas im Versuch fiebernde Tier dessert neu erworbene Immnaita~ erwiesen werden, wenn es naeh der Zweitimpfung mit Rickettsia Burneti nicht mehr

fieberto Immerhin erfordern diese ~eststellungen ein auf solche Untersuehungen besonders eingestelltes Laboratorium. Im Blu~ des Q-Fieberkranken treten aber veto Ende der 2. Woehe an spezifische agglutinierende und komple- meatbindende Antik6rper'auf, die nach der 3. Woche ihren tI6ehsttiter erreichen trod nach 40 Tagen wieder ab- sinken. 2¢£it Hilfd der Agglutination lassen sieh so leicht Serienuntersuehtmgen anstellen, wean man ein geeignetes Antigen besitzt. Aueh ambulatorisehe X_rankheitsformen werden so zu erfassen sein. Leider stand uns ein Antigen bei der jtingsten Epidemic in Hessen nicht zur Verfiigung. Es h~tten sich wahrscheinlieh im Rahmen der Gesamtepidemie daan noch mehr Erkrankungen Ms Q-Fieber identiiizieren lassen, w~hrend der miihsame und kostspielige Tierversnch im Rahlnen einer gr6~eren Epidemie nur EinzelfMte heraus- greifen kann, die dann mehr oder weniger Zufallstreffer bleiben mtissen.

NochmMiger Erw~hnung bedarf in diesem Zusammen- hang die Kalteagglutination der Erythrocyten. Sic gehSrt zum Syndrom der primi~r atypischen Pnenmonie aabekannter Atiologie und wird yon amerikanischen Autoren gerade zur Abtretmung dieses Syndroms veto Q-Fieber, bei dem sic negativ ausfiel, herangezogen (RoBIn.s nnd RACA~, FEI~- STEI~ und Mitarb., I)lSNGLE trod Mitarb.). ~¥ir haben bei den yon nns friiher beobachteten Epidemien besondere Untersuchungen hierzu nieht angestellt. Die Agglutination sell h/iufig so ausgeprag~ sein, dM~ es sehou beim Z~hlen der Blutk6rper- chen in der Pipette zu Vertflnmpungen kommt. ~Vir haben sehr zahtreiehe sotehe Blutuntersuchungen bei Q-Fieber- kranken ausgefiihrt und d~s hie beobachtet. Auch wurden bei unseren Epidemien in Grieehenland im MMariagebiet mmghlige Untersuehungen im dicken Tropfen vorgenommen. WeJm KMte~gglutinationen hgufig vorhanden gewesen w~ren, hgtte sieh dabei auch ohne Anwendung yon Ktthlsehrank- temperaturen doeh hgufiger eimnM eine Antoagglutination der Erythroeyten zeigen sollen. :Nun hat I-IEILMEYER auf dem letZten Internistenkon~eB in Karlsruhe fiber positive K~lteagglutinationen bei Q-Fieber beriehtet, die sog~r intra vit~m Urs~ehe erworbener h~Lmolytiseher Angmien werden k6nnen und darnit die an sieh gute Prognose der Erkrankung triiben. JedenfMls bedarf d~s Symptom der K~lte- und Auto- agglutination der Erythrocyten, das in Deutschland bisher weniger beachtet wnrde, einer regelm~igeren Kontrolle. Es ist sehr wohl In6glich, dM~ es sieh h~ufiger finder, wenn 6fter und mit subbilerer Teehnik danaeh gesueht wird. Wir werden dann Kl~rheit dartiber bekommen, inwiewcit wires Ms zu- vcrl~ssige Methode zur Abgrenzung yon Krankheltsgrnppen heranziehen k6nnen und welchen iitiologischen Xrankheits- einheiten es vorwiegend zukommt.

Die Beh~ndlung des Q-Fiebers bereitet nns bei der gfin- stigen Prognose der Erkrankung keine besonderen Sorgen. Eine spezifisehe Therapie kennen wit nicht. Wit k6nnen nur symptomatisch bestimmte Beschwerden lindern. Die be- senders bei ~ltei'en Personen sich oft l~nger hinziehende Rekonvaleszenz erfordert entsprechende Schonung. Ver- gleiehende Therapie zwischen einer Scheinbehandlung mit Mixtura solvens, Chininpr~paraten und Sulfonan~iden ergab keine Unterschiede im Krankheitsablauf. Auch Penieilhn blieb naeh amerikalfisehen Mitteihmgen ohne jeden EinfluS. Sulfonalnid- bzw. Penicillinresistenz der Lungenherde ist gerade mitbestimmend far die diagnostische Einreihung in die gr6gere Gruppe der Viruspneumonien.

Besondere Sehwierigkeiten bereitet uns die epidemio- logische Aufkl~rtmg unserer Epidemien. Wir wissen, dal~ eine gauze Anzahl yon Zeckenarten Tr~ger der Rickettsia Burneti sein k6nnen, bei denen die Rickettsien vom infizierten ~¥eib- chert aueh auf die Eier und damit auf die Larven fibergehen. BI~Vm, T nennt darunter auch 2 Arten (Ixodes holoeyclus, Rhipieephalus sanguineus), die die Rickettsien direkt atff den Menschen duroh Bi~ iibertragen k6imen. Die anderen A~en entteeren sic mit ihrem Kot. Virusreservoir ist in Australien ein Beutettier (Isodon torosus). Wahrschein]ich kommen auch andere Buschtiere, Ratten, ~asserratten, vietleicht aueh der I-Iund in Frage. Mit dem Zeckenkot ge- langen die Rickettsien auf die Haut yon lgindern, aueh in Heu und Stroh und werden nach :Eintrockntmg des Kotes mit Staub veto ~¢iensehen eingeatmet, dermi t Vieh, ]=[auten, Stroh und l ieu umzugehen hat. So linden Infektionen bei Schlaehthofpersonal in Australien und bei landwirtschaft- lichen Arbeitern eine Erkl~rung. Anch fiir die beobaehteten Truppenepidemien scheinen Strohlager m~d ScheuneI/quar- tiere ats IIffektionsquelle in Frage zd kommen. So sah ieh 1941

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35() KUI~T i~r~XtrS]~: Viruspneumonien: Q-Fieber und Virusgrippe. Knnische Wnchenschrift

eine auf eine einzelne kleine Truppe besehr~nkte Epidemie, die innerhMb yon 7 Tagen 41 yon 76 Mannschaften befiel. Die Truppe benutzte bei sonst einwandfreien Quartieren Strohlager. Eine gemeinsame Infektionsquelle erkl/~rt den explosionsartigen Ausbrueh innerhMb einer Zeitspanne, die kfirzer ist als die Inkubation. Aueh Ro]~m~s, GAWD und W x g ~ fanden Truppenepidemien an bestimmte 1/£ndliche Quartiere..gebunden (,,place infection"). Dem gegenfiber seheinen Ubertragungen yon Mensch zu Menseh kaum vor- zuknmmen , und Infektionen des Pflegepersonals haben wir in ~bereinstimmung mit anderen Beobaehtern hie gesehen ~. Inhalation yon Staub aus infiziertem Stroh erkl~rt auch gelegentliehe kleine isolierte Gruppenerkrankungen, so bei 19 Arbeitern in Graublinden, die aus Cincinnati kommende mit Stroh nmwickelte Masch{n~nteile auspackten (W~G~A~). Sprunghafte Steigerungen der Virulenz der Riekettsien nach Zeckenpassage (~]~¥~) sind in diesem Zusammenhange beachtlich, wi~hrend far Laboratoriumsinfektionen beim Arbeiten mit Eikulturen die massige Irffektion vielleieht die gr6Bere Ro~e spielt. Aueh hier seheint die Aufna.hme durch Inhalation erwiesen, da nut Trgger yon Atemmasken ver- schont blieben (DI~mLE und Mitarb.). W/~hrend so FAnzel- epidemien leidlieh erkl~rt scheinen, wissen wit noeh nieht, wie besonders im Friihjahr 1944 pl6tzlich so zahlreiehe Er- krankungen bei uhseren Truppen in Sfideuropa au~kommen konnten. Es handelte sich auch dabei um mehr oder minder ortsgebundene' Truppenepidemien. Die Seuche wanderte nicht yon Truppe zu Truppe, yon Ort zu Ort wie etwa die Virusgrippe. Sehlagartig setzten zu gleieher Zeit die Epidemien in Siidgrieehenland, um Saloniki, in Serbien und auch in Italien ein. Die Bedingungen f fir ihr Entstehen sind uns ebensowenig bekannt wie das jiingste Auftreten des Q-Fiebers erstmMs in Deutschland in Sfidbaden, in Wfirttem- berg, in HHessen und bei amerikanisehen Truppen in Miinehen (Scm)35~zE und GAmin) in abgegrenzten Einzelherden, die keine uns bisher bekamaten Deziehungen zueinander hatten. Aueh hier waren m i t Ausnahme der Truppenepidemie in Mfinchen t~ndliehe Bezirke befallen, also wohl Beziehungen zu Vieh, Stroh oder lieu bzw. dem ihr~en anhaftenden Staub m6glieh.

Ist das Q-Fieber nun eine fiir Europa ,,neue Krankheit" ? Aueh vor. Kenntnis der ~tiologie neigten wit nieh} dazu, diese Erkrankung mit irgend einer der iibliehen Vertegenheits- diagnosen zu belegen. Daftir zeugen die vielen Namen, die der Erkrankung z. B. auf dem Balkan je nach Ort des Auf- tretens yon unseren ~ z t e n gegeben wurden. Sie w&ren wohl .Verlegenheitsnamen, deuteten abet doch immer an, dab die Arzte hier eine Krankheit bezeiehnen wollten, die sie bisher nicht gesehen hatten. Diese war auch in Griechenland kliniseh und epidemiologiseh erfahrenen einheimisehen ~rzten bis damn nieht bekannt. Maneherlei Wahrscheinlichkeit hat die Annahme fiir sieh, dab der Erreger im Tierreieh viel welter verbreitet ist, als uns bisher bekannt war, und dab es unter besonderen Verhi~ltnissen, die wir freilieh im einzelnen nicht immer iibersehen, zu einer auf den Mensehen aberrierenden Infektion kommt, flier k6nnen sprunghafte Virulenzsteige- rungen and massige Infektionen bei bestimmten Arbeiten ffir die Seite des Erregers oder Exposition besonders emp- f~nglieher Personengruppen fiir die Seite des Mensehen eine l~olle spielen. Aueh die gegenseitige Beeinflussung zweier Erreger ist hier zu nennen. Die Provokation eines Erregers dutch einen anderen ist eine gerade bei den Virusinfektionen bekannte Erseheinung. In diesem Zusammenhang ist yon besonderem Interesse, dab sehon die ausgedehnte und sicher viel Q-Fieber fiihrende Epidemic in Sfidbaden keine ganz reine Q-Fieberepidemie war. BI]~LI~ erhielt neben sieherer I~ickettsia Burneti aueh positive serologische Befunde ffir Virusgrippe B, und ~[~M~:~l~s auffallend zahlreiehe K/~lte- agglutlnationen khnnten auf die gMchzeitige Beteiligung einer Erkrankung aus dem S:~mdrom der primar at~ischen Pneumonie unbekannter Xtiologie sprechen. Far die in Wfirttemberg abgeIaufene Epidemic haben H ~ I uud G~ah~a neben dem nachgewiesenen Q-Fieber fiber eine symptomatiseh ~hnliehe, aber doeh abweiehende ]kffektionberichtet, die wahr- scheinlich zur Virusgrippe geh6rt. SchlieBlich brachte unsere letzte hessische Epidemic vereinzelte Q-Fieberherde in einer welt grhgeren Welle eehter Grippe.

Bei eiaer jfingt in Frankfur~ a. ~. nach Laboratoriumsinfektion beobach~eten kleinen Epidemic kara es auch zu ]Jbertragungen yon ~Iensch zu ~ensch. (Sr~I~OCK, ~hed. Ges. Frankfurt a. hi. 2. Febr. 1949).

KA~I~OP~ROS fand den :Erreger in der Milch ~on Ziegen und Schafen. [Ann. ParasitoL 28, 107 (1948)].

111. Als im Februar dieses Jahres (1948) vereinzelt, im Marz

h/~ufiger in Hessen, anfangs vor allem unter der Bev6lkerung des Kreises Limburg, ,,grippale lnfekte" auftraten, waren uns die vorangegangenen Epidemien in Sfidbaden und Wfirttemberg bekannt. BIlLInG hatte in Blutproben aus Sfidbaden damals sehon einwandfreie Q-Fieberbefunde gewonnen. Es lag des- halb nahe, aueh bei der jetzt in liessen anlaufenden Epidemie an Q-Fieber zu denken, zumal auch bier zun~chst vorwiegend l&ndliche Bezirke befallen waren. Dieser Verdacht verst&rkte sieh, als BI~IXNG bei Btutproben aus DOrfern im Kreise Usingen gleieh zu Beginn der Epidemie ebenfalls positive Q-~ieberbefunde erhMt. Die Meldungen der Amts&rzte zeigten alsbald, dab eine ausgedehntere Epidemic in Hessen anlief, die zun~ehst besonders die Kreise Limburg und Gelnhausen nnd angrenzende Bezirke der Nachharkreise betraf. Zum Zwecke zentraler Erfassung wurden daher yon tier Medizinal- abteitung des hessisehen Innenministeriums (Prof. v. Dm- G~sxi) die auf virologische Untersuchungen eingeriehteten Laboratorien der Behringwerke in Marburg (Prof. BInninG) und des Hygienisehen Instituts der Universit~t Frankfurt. (Prof. SC~LOSS~RG~a, Dr. B~A~DIS) herangezogen und Ver- fasser mit der klinischen ~berwachung der Epidemic beauf- tragt.

W/~hrend wit im vorangehenden Abschnitt das Q-Fieber als eine verh/~ltnismaltig symptomarme, in ihrem klinischen Erscheinungsbild etwas ei~thnige Erkrankung kenneulernten, bei der Kompllkationen kaum angetroffen werden, bot die jetzt in liessen epidemjseh auftretende Erkrankung sympto- matisch ein recht buntes Bild. Die Erkrankungen begannen aueh plhtzlieh mit hohem ]~ieber, auch waren Stirnkopf- sehmerzen zun~chst fiihrendes Symptom. Abweiehend vom Q-Fieber bestanden abet st~rkere Reizerscheinungen yon seiten der oberen Atemwege, ]~hinitis, Pharyngitis und Reiz- husten, dem in einem Teil ddr F/~lle z~hschleimiger Auswm'f folgte. It£ufig stellte sich sehon im ]~eginn, bisweilen auch erst im sp~teren Ver]au~ Nasenbluten ein, das sich h~ufiger als sehwer stillb~r bewies. Oft bestand ein HHerpes labilalis. Es ergab sieh damit schon ein Symptomenbild, das weir mehr an eine eehte Grippe denken lieB. In diesem Sinne sprachen adeh h~ufige Otitiden m~d NebenhOhlenerkrankungen, wenn aueh letztere woht bisweJlen mit Stirnkopfschmerzen und neuralgiformen Schmerzen verweehselt warden. Exantheme des Gaumens und ]~ehens, wie sie der eehten Gripl~ zu- kommen, wurden h~ufiger beobachtet, auch Re~rosternaI- sehmerz, Xreuz- nnd Gliedersehmerzen. Bei unkomplizierten Erkranknngen war die ]~'ieberdauer nur knrz, 2--5 Tage, die Temperatur meist ty~iseh abfaUend. Nur in einem Praxis- bereieh ~-arden Schfittelfr6ste im Beginn der Erkrankung in hohem Prozentsatz angegeben. Die nut seltene liospitMi- sierung der Kranken lieB genaue Yieberkurven in grhBerer Zahl leider vermissen. Wo sie vor]agen, zeigten sie h/~ufig diphasischen Verlanf. Angaben fiber das Verhalten des Pulses wechselten zwisehen relativer Bl'adykardie nnd Mitgehen des Pulses mit der Temperatur, letzteres wohl fiberwiegend. Soweit Blutbefunde erhoben wurden, zeigten sie normale Leukoeyt.e.nzahlen, auch Leukopenie mit neutrophiler Leuko- eytose. Ubereinstimmend waren bei allen Beobachtern die Angaben fiber sehweres Krankheitsgeffihl im Gegensatz zum objektiven Befund sowie die h/~ufig verz6gerte Rekon- valeszenz auch bei Erkrankungen mit nut kurzer ~ieber- dauer ohne besondere Komplikationen.

Sehr weehsefud waren die Angaben fiber das Auftreten bronchopneumoniseher lierde. Sie sind ja klinisch nur nach- weisbar, wenn sie in genfigender Gr6Be brustwandn~he liegen. Genaue Unterlagen tiber ihre li/~ufigkeit in der Gesamt- epidemie fehlen uns, da sie nut dureh regelm/~Bige ROntgen- nntersuehungen gewonnen werden k6nnten. JedenfMls m6ehte ich armehmen, dab Bronehopnenmonien doch welt h/~ufiger vorgelegen hubert, als sie in den Meldungen der J~zte - - zahlen- m~Big allerdings stark sehwankend - - vermerkt sind. Dafiir sprechen die Feststellungen yon Dr. L i ~ A ~ in Lauter- bach, tier in einer Beobachtungsserie bei regelmgBigen t~.hnt, genkontrollen his zu 70% ]Bronchopneumonien fund. Auch Lappenpnenmonien wurden h~ufiger in den Meldungen an- gegeben. Es handelt sich dabei einerseits sieher um kon- fluierende Grippebronehopneumonien, andererseits aueh um eehte lobate Pnenmonien, die zu gleicher Zeit jahreszeitlich geh/~uft auch in nicht yon der Epidemie betroffenen Bezirken auftraten und an dem typischen Begirm mit HHerpes, Sehfittel- frost und hoher Leukoeytose kenntlieh waren. Im Verlaufe der Epidemie traten aber aueh lob~re Pneumonien auf, die

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diese klassisehen Symptome vermissen lieBen, normMe oder ~fiedrige Let~koeytenzahlen zeigten nnd danach wohI der Epidemie zuzureehnen waren (Dr. KALP~, Schtfiehtern). Trotz der offenbar hanfigen pnenmonisehen Infiltrate waren Pleuritiden selten, ebenso Empyeme. Vereinzelte Angaben erhielten wir fiber Meningismns, w/~hrend an einer Stelle 3 eneephMitisehe Zustandsbilder beob~ehtet wurden, die sieher der Epidemie zugeh6rten (Dr. H~gF-DREsSr~E% Geln- hausen). Die neurologisehen Symp~ome sehwanden wieder vSllig.

Ira ganzen ergab sieh also ein reeht buntes Symptomen- bild, das kliniseh die Annahme einer Grippe reehtfertigte. Dem entsprachen aueh die Ergebnisse serologiseher Unter- suchungen. Sehon unter den ers~en eingesandten Blutproben konnte BIlLIng bei einer ~ a n k e n in Weilmfinster einen ffir Virusgrippe B positiven Befund erheben. Gleiehe Befnnde h~uften sieh weiterhin im B~n~msehen Laboratorium und im Viruslaboratorium der amerikanisehen Armee in Heidel- berg (Major KI]~SE~) sowie aueh im tIygienisehen Institu~ in Frankfurt, und zwar bei Blutproben, die aus verschiedenen Teiten Hessens eingingen, in denen die Epidemie sich aus- gebreitet haste. Es handelte sieh dana~h um eine ausge- dehntere Epidemie yon Virusgrippe :B.

Bei diesen serologisehen Untersuehungen ergaben sieh anfangs organisatorische Sehwierigkeiten, ~eil Sinn und Art der Untersuehungen bei der Grippe den Arzten noeh nieht bekgnnt waren. Wit wissen heute, dab die eehte Grippe oder Influenza, wie sehon 1918 yon SELT~ wahrseheinlieh ge- maeht, eine Viruskrankbeit ist, bei der S~I~g, A~Dt~WES und LAIDLAW 1933 in England ein Grippevirus A isolierten, w~thrend FRANCIS und Muslim 1.940 in Amerika ein diesem ganz ~hnliehes, abet immunbiologiseh abzutrennendes Virus fanden, das Grippevirus B. Diese beiden Viren haben sieh seither bei Grippeepidemien immer wieder naehweisen lassen, wobei solehe Epidemien entweder dutch das Virus A oder dureh das Virus B hervorgernfen waren, gelegenttieh wohI aneh gemischte Epidemien auftraten. Ob" weitere Grippeviren existieren, mtissen Erfahrungen bei einzelnen Epidemien in der Zuktmfg lehren. Der Naehweis des Virus gelingt dureh Obertragung yon Sptitwasser aus h%se und Raehen des er- krankten Mensehen wa.hrend der ersten vier Krankheitstage auf Frettchen, Mguse oder bebriitete Htihnereier, erg/inzt dutch den Sehutzversuch nnver Wirkung yon Virus neutrali- sierenden Antik6rpern, der aueh die Trennung der Virus- gruppen A und B bei Verwendnng entspreehender Immun- seren gestattet. Freilich erfordern diese Untersuehungen ein daratff eingeriehtetes Laboratorium, sind zeitranbend, kost- spielig und aueh mit maneherlei Unsieherheiten belastet, anf die bier nieht ngher eingegangen werden kann. Ich verweise dazu anf die im Druek befindliehe Monographie yon BI~LI~'e nnd HEI~n~I~. Die M6gliehkeit serienm~tBiger Untersuehun- gen ergab sieh, Ms der Amerikaner HIRST festgestellt butte, dab das Grippevirus die Eigensehaft hat, Htihnerbluteryghro- eyten zu agghltinieren. Diese Agglutination beruht atff einer Bindung des Virus an die Erythroey~en, die bei niederer Temperatur s$~irker erfolgt, bei h6herer Temperatur aneh wieder atffgehoben werden kann. AntikSrper im Serum yon Gripperekonvateszenten hemmen die Bindung des Virus an die Erythroeyten, so dM~ in einem Gemiseh yon Hf0anerblut- erythroeyten, Patientenserum und Grippevirus die Agglu- tination der Erythrocyten ausbleibt, wenn das Serum Grippe- antik6rper naeh einer vorangegangenen Erkrankung enth/ilt: Hemmungstest naeh HI,ST. Da die agglutinationshemmen- den Antik6rper jeweils flit die Virusgruppen A und B spezi- fiseh sind, gelingt so aueh deren getrennter Naehweis, wenn der Versuch mit Virus A und B angesetzt wird. Dabei ist allerdings zu beachten, dab das Serum vieler Mensehen unabh/~ngig veto anamnestisehen Naehweis einer frfiher durehgemaehten Grippe diese Hemmungswirkung in ganz versehiedenem AusmaBe Zeigt. Es 1/~Bt sich also kein NormM- titer und dementsprechend aueh kein Ms positiv zu wertender Grenztiter Mlgemeiner Gti[tigkeit festlegen. Praktiseh erfolgt die Untersuchung so, dab der Ansgangstiter im Serum, das bis zum 4. K.rankheitstgg entnommen seiu muB, em~aittelt und mit diesem der Titer des Serums aus der 3. Krank- heiCswoehe, also naeh 14Tagen, verglichen wird. Nut der Titer- anstieg ist also beweisend, nnd zwar wird ein Anstieg um 2 Stufen der Verdtinnungsreihe, auf das Vierf~ehe als positiv gewertet. Der Arzt muB also wissen, dab 2 Blutentnahmen notwendig sind, eine erste bis zum 4. Krankheitstage, eine zweite 10--14 Tage sp/~ter, und dab er ein t~esultat erst naeh dieser Zeit erwarten kann, ])argus ergibt sieh, dab der Hem-

mungstest nach HmsT in der serologischen Grippediagnostik nieht zm" Frtthdiagnose des Einzelfaltes Verwendung finder, dab es mit ihm aber gelingt, den Charak~er einer anlaufenden Epidemic festzulegen, wenn der Arz~ diese Untersuehungs- mSgliehkei~ kennt und yon ihr frfih genug im Beginn der Epi- demie durch zeitgereehte zweimalige Blutentnahme bei einer AnzMfl yon Kranken Gebraueh maeht. Die Kenntnis dieses Untersuehungsganges bei den Xrz~en h~tte nns auch bei der hiesigen Epidemie noeh frfiher sichere Resultate ingr6Berer Anzahl liefern k6nnen, als es so geschah, nachdem erst eine entsprechende Aufkl/~rung notwendig war. Diese muB der Arz~ aueh seinem Xranken geben k6nnen, der sieh zu einer zweiten Blutentnahme sonst nieht bereitfindeG vor Mlem nicht, wenn diese bei komplikationslosem Xrankheitsverlauf sehon in die t~ekonvMeszenz f/illt und ein Resultat nach der ersten Entnahme noeh nieht vorgewiesen werden kann, ~J~ber die Erfassungsbreite des Testes fehlen uns bisher noeh gr6Bere Erfahrungen. Jedenfa]ls ist nicht bei Mlen Kranken mit einem positiven Ausfall zu reehnen. Unterschiede in der Antigenstruktur zwischen dem Epidemie- und dem zur Unter- suchung benutzten Ls~boratoriun~sstamm des Virus m6gen sieh hier aus~drken. Es empfiehlt sich deshMb yen vorn- herein, bei einer grSfleren Anzaht yon Kranken ans einem Epidemiebereich die Unters~mhung anszuftihren, um so fri~- zeitig ein Urteil fiber den Charakter der Epidemie zu gewinnen. Bei der Epidemie in ttessen erhMten wir positive Ausschl/tge ftir Virus~ippe B in etwa der B~tlfte der eingesandten Blut- proben, ~md zwar ganz gleichm/~Big, ohne l~tteksicht auf den 6rtlichen Bereich der Entnahmen und das untersuchende Laboratorium sowohl in Marburg wie in tIeidelberg. Dieses Verh£ltnis positiver Resultate des Hemmungstestes zu den negativen bestand auch da, we das UntersuchungsmateriM aus der Epidemie einer geschlossenen AnstMt stammte, also sicher gs'6Btm6gliche Einheitlictikeit des Materials vorlag. M6glieherweise laBt sich eine noch grN~ere Ausbente positiver Resulta~e erzMen, wenn bei Ausfithrung des ttemmungs- testes im weiteren Verlauf ein epidemieeigener Stature des Grippevirus benutz~ wird. Nachgewiesen wurde in unserer Epidemie nur Virus~ippe ]3. Die stets gMehzeitig angesetzten Proben anf Virns A fielen samtlich negativ arts. Aueh Unter- suchnngen der K~tlteagglutinatien ergaben stets negative Resnltate.

Das Grippevirus ist ein ausgesproehen pnenmotropes Virus, das die Sehleimhgute des Respirationstraktes und die Lunge befgllt, tmd die typisehen Ver~nderungen deft nur hervorruft, wenn es tiber den l~espirationstrakt Ms Eintritts- pforte aufgenommen wird. Neben den katarrhMisehen Er- scheinnngen an den Atemwegen karm das Grippevirus inder Lunge aueh pneumonisehe Ver~nderungen naeh Art einer Bronehopneumonie bedingen, die dalm auch kliniseh unter dem Bride einer Viruspneumonie verlgnft. Sie zeigt die dafiir sehon erw/ihnten Eigensehaften, geringen physikMisehen Befund im Gegensatz zu oft ausgedehnten r6ntgenologisehen Ver~nderungen, mlr m/~Bige Sel~attendiehte der Lungenherde

i m tl6ntgenbild und Sulfona, midresistenz. Diese reine Virus- infektion verl~uft gutartig. Das Grippevirus kaml aber aueh Wegberei~er far die sekund~ire Ansiedlung bakterieller Keime in der Lunge werden. Im Tierexperiment sind diese Erschei- nungen an der Nuns eingehend yon BI~LtN'G nnd Hs, i ~ i ~ untersucht worden. Die Untersnehungen zeigen die Bedeu- tung des Hinzutretens der bakteriellen zur Virusinfektion fiir den Verlauf, aber aueh die Koppelung der einen an die andere insofern, als die sehweren Folgen der bakteriellen Infektion verhindert werden, wenn die Virusinfektion etwa dureh Anwendung eines neutralisierenden Serums oder bei dem gegen das Virus aktiv immunisierten Tier nicht zur Aus- wirkung kommen kann. Die Wirkung der bakteriellen In- fektion ist also an die gleichzeitige oder vorangehende Virus- infektion gebunden. ,,Bei der Grippe ist das Vorhandensein des Virus obligat, das anderer Keime fakultativ" (BIE~Na). Dabei kOnnte der bakterielle Erreger neben dem Virus yon aut~en eindringen oder sehon im KSrper vorhanden durch die Virusinfektion provoziel% werden. Im weiteren Vertaufe einer Epidemie wgre auch die gMchzeitige tdbertragung yon Virus und I~cterium yon Menseh zu }Ienseh unter S~eigerung der Vinflenz des letzteren m6glich. Die nnkomplizierte Virus- infektion erzeugt im wesentliehen degenerative nnd entztind- tiehe Vergnderungen, die auf die Oberfl&ehe des Epithels der Atemwege besehr&nkt bleiben, wghrend die Xombination des Virus mit den pathogenen Bakterien zu tiefgreifenden Gewebs- zerst6rungen fiihrt, nachdem die schtttzende Epitheldeeke der Virusinfektion zum Opfer fiel ( B I ~ e und ltE~sLgI~). Aus

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dem Zusammenwirken yon Virus und Bakterien im Sinne eines komplexen Kontagiums enCstehen die schweren nekroti- sierenden und abseedierenden Eatztindungen mit der ernsten Prognose nnd hohen 1Vibrtalitgt, die uns yon der Grippe- pandemie 1918/19 noeh in ersehreekender Erirmerung geblieben sind. Als Erreger der bakteriellen Begleitinfektion kommen verschiedene Keime in Betraeht: Pnenmokokken, hamo- tytisehe Streptokokken und Staphylokokken and anch In- fluenzabacilIen. Unter dieser Betrachtungsweise der Patho- genese tier sehweren Grippe erhalten die so viel genannten Influenz~baeillen die ihnen zukommende S~ellung. So um- reiBen wit heute a~ff Grund der Ergebnisse der Virusforschung in Verbindung mit der Bakteriologie und pathologisehen Anatomie den BegTiff der Grippe oder Influenza auch klinisch wieder scharfer. Die klinisehe Diagnose verliert die Ver- schwommenheit and Unsicherheit, die ihr naeh tier groBen Pandemie yon 1918/19 oft das Omen einer Verlegenheits- diagnose anhaften lieBen. Die zahlreiehen ,,Grippen" fast aller Organsysteme mtissen verschwinden. Was nicht dureh das Grippevirus bedingt ist, ist keine Grippe!

Diese Auffassung fiber die Pathogenese sagt uns aber aueh, dab wir bei der Grippe 2 Artender Lungenbeteiligung zu be- achten haben, die gutartige rein virusbedingte und die dutch zusatzliche bakterielle Infektion bedingte, prognostisch ernste Grippepneumonie. Die erstere i st sulfon~midresistent, die letztere tier Chemotherapie zug/~nglieh, jeden~alls sofern sie dutch Kokken hervorgerufen ist. Diese Erkenntnis zwingt uns, auch bei der Viruskrankheit Grippe die bakteriologischen Untersuehungen niche zu vernaehlassigen (B~ ;~o) . Bei den groBen Pandemien 1889/90 und 1918/19 waren wohl neben Streptokokl~n Influenzabacillen Trgger der bakteriellen Be- gleitinfektion (H~zoo u. a.), bei unserer jiingsten Epidemie in Hessen hgmolytische Staphylokokken. Die Trennung in sulfonamidresistente and sulfonamidempfindliche Pneumonien kam in den uns zugebenden ~rztlichen Beriehten immer wieder zur Darstellung. Rein virusbedingte Bronehopneumonien warden in einer Beobaehtungsserie als nut maBig diehCe verwaschene Verschatt~mgen besehrieben; ihr Verlauf war gutartig, jedoeh die Behandlung mit Sulfonamiden hier ohne jeden Erfolg (Dr. LiY~EgAT~)..

Was bier far die Lungenentziindung im Verlauf der Grippe er6rtert ist, gilt grundsatzlieh aueh far die 0titis und Er- krankungen der NasennebenhShten, die j~ im Verlaufe unserer Epidemie haufig auftraten. Aueh bei ihnen ist auf direktem Wege veto Nasen-Rachenraura die oberfl~chliehe Virus- erkrankung mit Sehadigung des bedeckenden Epithels und danaeh die tiefgreifende Zerst6rung dutch sekund~res Ein- dringen bakterieller Keime in das Gewebe mSglich. Im all- gemeinen verliefen diese Komplikationen bei unserer Epi- demie leieht. Neben der Ausbreitung auf direktem Wege ware aueh an eine metast~tische Verschleppung der bakteriellen Keime auf dem Blutwege zu desert . Sie kommt m6glicher- weise far die Erklarung einer H~nfung yon eitrigen Apendi- citiden bei grippekranken Kindern in Limburg und Umgebung nrs~ehlich in Betracht, die so auffallend war, dab sie sogleieh im Beginn tier Epidemie dem behandelnden Chirurgen (Dr. T~K~or r ) zu einer Meldung an den Amtsarzt veran- laBte, tier ersten Meldung, die auf die eben anlaufende Epi- demie iiberhaupt aufmerksam machte. Freilich ist far die Apendieitis auch an ein 6rtliehes Eindringen enteraler Keime bei SehS~ligung tier Resistenz durch die bestehende Grippe zu denken. Bakteriologische Untersnchungen, die hier viel- leich~' klaren konnten, liegen leider nicht vet. In einer Anzahl yon Fallen ergab die Untersuehung yon Raehenabstrichen neben bestehender auch serologiseh erwiesener Virusgrippe B das Vorliegen einer Infektion mit Streptobacillen n~ch Art des Str. moniliformis. Wahrseheinlich ist dieses Zusammen- treffen viel h/~ufiger im Rahmen tier Epidemie gewesen, ats (lurch diese relativ wenigen darau~ untersuehten :Falle beleg~ ist. Dieser Irrfekt trat in den vergangenen Monaten in Hessen weR verbreitet auf and ist Gegenstand weiterer Untersuchun- gen (Po~TSC~K~). Schwere Krankheitsbilder erzeug~ tier Erreger beim Hinzutreten zur Virusgrippe nach unseren bis- herigen Erfahrungen nicht.

Wenn wir in den vorangehenden Ausfiihrungen die Be- deutung der bakteriellen Begleitinfektion far die schweren prognostiseh ernsten Grippeerkrankungen hervorhoben, so k6nnen wit far die Gesamtepidemie in Hessen feststellen, dab diese sehweren Krankheitsformen gltieklieherweise selden waren. Die ganz tiberwiegende Zahl der Erkrankungen ent- spraeh dem oben angedeuteten Verlauf mit 2--5t~gigem Fieber, also dem Ablauf einer reinen Virusinf6ktion, bei der

eine bak~erietle Begleitinfektion nicht bestand oder nieht zu wesentlieher Auswirkung kam. Nur selten trat das Bild der sehweren Grippe anf, d~s abet anch in dieser Epidemie beob- achtet wurde, mit pneumonischem Lungenbefund, bisweilen doppelseitig, bei Leukopenie mit Linksversehiebung and neu- trophiler I,enkoeytose, deliranten Zustandsbildern und stark toxischen Erscheinungen. Frfihzeitig in hohen Dosen gegeben braeht~en Sulfon~mide hier Erfolg (}iedizinisehe Universita~s- klinik GieBen, Dozent Dr. RI~TscJ~L). Andere Falle der gleiehen Form zeigten einen so rapiden Verlauf, dal3 oft schon wenige Stunden nach der Krankenhausaufnahme, die freilich schon unter dem Eindruck des Abgleitens in eine toxische Verlanfsform erfolg~e, der Ted eintrat. Die Zahl der Todes- falle war gering. Auf etwa 50000 gemeldete Erkranknngen kamen insgesamt 98 Todesfa.lle, also noeh nieht 0,2%. Zu diesen Zahlen ist zu sagen, dab die Erkrankungsziffer Mindest- zahl, die Todesziffer HSehstzahl ist. Eine grebe Zahl leichter Erkranktmgen wurde ttberhaupt nieht arztlich behandelt nnd ist deshalb in obiger Gesamtzahl aueh nicht enthalten. Die Medizinalabteilung des Innenn~nisterinms schatzt auf Grand naehtrgglicher Erhebung die Erkrankungsziffer in Hessen auf etwa 150000 (Dr. I ~ Y ) . Die ttberwiegende Zahl der Todesfalle ereignete sich au~erhalb yon Krankenanstalten. Es ist sicher, im zei~lichen Zusammen~ng mit der Epidemie mancher Todesfall ihr zugereehnet worden, tier nrs~hlich nicht dazu gehSrte. Das ergaben sehon gelegentlich Sektionen in den Kranker~nstal~en, and es muB far die Au{~enpraxis bei der wahrend der Epidemie oft ungeheuren t3berlastung der Xrzte noch viel mehr angenommen werden. Die Mortalitat in dieser Epidemie darfte also noeh nicht 1°/00 betragen haben. Sektionen an den Pathologisehen Instituten in GieBen (Prof. HE~zOG), l~hrburg (Oberarzt Dr. P~iNz) and ]~askfttrt (Prof. LAVClt~) sowie der Prosektur in Kassel (Prof. I~AtTsP~) yon 18 Todesfgllen, die autoptiseh genau untersueht woxden, zeig4en d~s bei der Grippe bekannte Bild mit eitriger nekro~i- sierender Entztindnng der Trachea und der Bronehien and hgmorrhagisehen nekrotisierenden and abscedierenden Bron- ehopneumonien. Die bakteriologisehe Untersuehung ergab mit groSer RegelmgBigkeit 8~aphyloeocens attrens haemols~ieus als Urheber der zusgtzliehen bak~eriellen Infektion. Die Sekfionsergebnisse des Giel~ener Insfituts werden Yon O T ~ - BEIZ¢ in einer Dissertation zusammenfassend bearbeitet.

Von besonderem Interesse waren die Auswirkungen der Gripl~welle ira Kinder-Tuberkuloseheim Weihnitnster, we Kinder befallen warden, die samtlich an aktiven behandlungs- bedarftigen Tuberkulosen des ttilns oder der Lungen litten. Abseits veto tuberkul6sen Herd gelegene isolierte broncho- pneumonische Infiltrate, die danaeh als nichttuberkul6ser Natur, sondern dutch die Grippe bedingt angesehen werden konnten, warden hier nieht beobaeh~et, h~ufig dagegen im Verl~uf oder im AnsehluB an die Grippe perifokale Entzttn- dungen um den bereits vorhandenen tuberkul6sen Herd, die sich in der Folgezeit alsbald wieder resorbierten. Nur in einzelnen FMlen k~m es zu einer ausgesprochenen Aktivierung des tuberkal6sen Prozesses re.it lgnger anhaltender Tempera- tursteigerung oder wenigst~ns Unruhe in der vorher ruhigen Temperaturkurve (Dr. SA~O). Im ganzen erwies die bier durehlanfende Erkrankungsweile also aueh den gutartigen Charakter der Epidemie.

Der ttberwiegend leichte Krankheitsverlauf, das baldige Abklingen der Welle, die mit hohen Erkranktmgsziffern anf einige Bezirke im Siidwesten Hessens besehrgnkt bHeb nnd keine Neigung zu pandemischer Ausbreitung zeigte, die often- bar groSe Zahl grippeimmuner Personen in der Bev61kerung veranlaBten uns, yon einer Schutzimpfung abzusehen, obwohl der Impfstoff bereitstand. Naeh amerikanisehen Erfahrungen gelingt es, einen gnten Impfschutz ffir ein Jahr nnd 1/~nger dttreh die Impfung zu erzielen. }Ian mu~ abet mit der Imp- fm~g bei einer Erkranloang mit einer Inkubafion yon nut 1 his 2 Tagen sehr friih kommen, wenn der Impfsehutz eine Woche nach der Impftmg einsetzt.

Epidemiologiseh batten wires in ttessen mit einer wan- dernden :Erkrankungswelle zu tun, die im Stidwesten des Landes einsetzte and nach Nordosten for~wander~e, dabei aUmaJalieh an Stgrke abnehmend. Die Seuche nahm ihren Weg in den FluBt~lern yon den im Weste n gelegenen dichter besiedelten Mttndungsgebieben stromaufwS.rts. FluBtgler sind VerkehrsstraBen. Ihre Bedeutung far die Ausbreitung der Grippe ist belc~nnt. Wie far d~s Land im groBen gesehen wande~e die Epidemie aneh im engeren Gebiet yon Oft zu Ort, yon Hans zu Bans. Besonders klar kam dieses Fortkriechen der Infektion in geschlossenen Anstalten zum Ausdruck

5g. 27, Hef~ 21/22 KVI~¢ IM~iUSER: Viruspneumonien: Q-Fieber und Virusgrippe. 859 1. Juni 1949

mit einem t3bergreifen yon Bert zu Bert im Abstand yon wenigen Tagen, wobei aueh das Pflegepersonal befalten wnrde. Wit haben hier also much epidemiologisch ganz deu~liehe Ab- weichungen yon den Beobachtungen beim Q-Fieber. Zeitlieh gesehea setzte die Welte ranch Vorlgufern im Februar mit dam ~Ioaat 5~grz stgrker ein, erreichte im April ihren tIOhepun~t -and fiel sehon im Nai wieder betrgehtlieh ab. Die Kurve der Todesf~tle verlief parallel. Die Morbidit/~t war 6rtlieh sehr untersehiedtieh, erreiehte aber besonders auf dem Lande und in Meinen Stgdten hohe Zablen, z.B. in Limburg bis 70% der Sehulkinder and 50% der Lehrer (Dr. l~ogeEr,), an anderen Stellen his 60% der Gesamtbev61kerung. Auf- fallend blieb die geringe Beteiliguag der Grogstgdte, wghrend sonst im Lande ein wesentlieher Untersehied zwisehen Stadt and Dorf nieht hervortrat. Aueh die Altersverteihmg der Erkrankten zeigte keinen bevorzugten Befall bestimmter Altersgruppen. Anfangs schienen ziemlieh fibereinstimmend an versehiedenen Often Kinder stgrker beteiligt. Im weiteren Verlauf glieh sieh das fiber alle Alterskl~ssen aus. Aueh naeh Gesehteeht, Beruf, Air- oder Neubtirgern, Setbstversorgern crier Kartenempf~ngern ergaben sieh keine l~nterschiede. Von besonderem Interesse ersehien die Beobaehtung in einem Praxisbereieh, we ganz iiberwiegend Frauen im Verhgltnis 10:1 gegenfiber }Igrmern befallen warden. Die ~rauen ver- spinncn deft Sehafwolle, die ungereinigt oder nut mit kaltem Wasser gewasehen zur Verarbeitung kommt. Die in diesem Bereieh besonders notwendige serologisehe Untersuehung auf Q-Fieber mutte leider mangeIs Antigens unterbleiben. Kli- niseh zeigten aueh diese Erkrankungen das buntere Sympto- menbild der Virusgrippe. Bahnung der eir/en Infektion dureh die andere wgre aber denkbar. Die Beobaehtung, dug Men- sehen, die friiher sehon einmM eine Grippe durchgemaeht hatten, wieder an Grippe erkrankten (v. BOg~rANZ¢), l~Bt keinen SehluB auf die Dauer der immunit~t zu. Sofern die frNmre Erkrankung wirMieh eine Grippe war, kann es sieh um Virus- grippe A gehandelb haben. Eine Kreuzimmunitgt zwisehen den Typen A and B der Virusgrippe besteht nieht. Erw~bnt sei ferner die an versehiedenen Stellen gemaehte Beobaeh- tung, dab die Erkral~ungswelle bei mehreren gleiehzeitigen Erkrankungen in einer Famflie einzelne Personen versehonte, die clann einige I;Voehen spgter doeh noeh befallen ~vo_rden. "Wit k6nnen diese epidemiologiseh auffallende Erseheinung damit erkl~ren, dab die Trgger einer geringeren Immunit~t zungchst versehont blieben und erst naeh einer S~eigerung der Virulenz des Erregers im Laufe der Epidemic uuter Durehbreehung ihrer Immunit~t erkrankten. Vielleieht ist ebenso der schon erw~hnte sp~tere Befall der Erwaehsenen gegenfiber dem der Kinder bedingt. Besonders bemerkenswert ist die Feststellung v. Bo~rA~gs bei genauen epidemiologi- schen Erhebungen in einem BevSlkerungskreise, dab stgrker als die Benutzer dieht besetzter Omnibusse oder Eisenbahn- zfige die mit Walchrbeiten in der noch kalten Jahreszeit besehgftigten Personen befMlen warden. Dem EinfluB der Abk~Iung Ms ,,Erkgltung" ist bei der Grippe stets eine besondere Bedeutung zuerk~nnt worden. Diese alte Beob- aehtung finder in den experimentellen Ergebnissen des Labo- ratoriums eine neue Stfitze. Die bei Besprechung des :Hem- mungstes~.es sehon erwghnte st&rkere Bindung des Grippe- virus an die Zellen unter dem EinfluB niederer Temperaturen gilt nieht nut ffir die Erythroeytcn, sondern in gleieher Weise ffir andere ZeUen, so aueh fiir die Epithdien des l~espirations- traktes. Der oft versehwommene Begriff der ,,Erk~ttung", der bei so vielen Erkrankungen ursgehlich angesehuldigt wird, erhglt danach bei der Grippe dutch die experimentellen Untersuehungen besondere Kiarheit.

Die in Hessen yon uns studierte Epidemie ist nur eiu Ausschnitt aus dem grSgeren Seuehengesehehen, das in ganz Siidwestdeutsehland im ~riihjahr 1948 ablief. Es ist eharak- terisiert dutch das gleiehzeitige Auftreten yon Q-Fieber and Virusgrippe B. Es bleibt dahingestellt, ob bier nur ein zeit- Iieher Zusammenhang besteht oder aueh ein Virus das andere provozierte, der Zusammenhang zwisehen beiden Erkran- kungen also ein noeh engerer w~r. Aueh bleibt often, inwieweit noeh ein drifter Infekt etwa aus dem Syndrom der primgr ats~isehen Pneumonie unbekannter Xtiologie oder die in Hessen zu gteicher Zeit weft verbreitete Infektion mit Strepto- bacillen nach Art des Str. moniliformis sieh hier zeitlieh oder ebenfalts in eagerer Bindung einreihte, l~egion~re Unter- sehiede bestanden insofern, als der Seuehenvorgang in Stid- deutschland vorwiegend dutch das 6rtlieh umgrenzte Auf- treten yon Q-Fieberepidemien gekermzeiehnet warde, in die Virusgrippe B weehsemd stark eingestreut war, wghrend sieh

fiber Hessen eine grSBere Epidemie yon Virusgrippe B aus- breitete, in der vereinzelte Q-l~ieberherde steckten. Aueh aus dem Kreis Pforzheim erbielten wit eine Nachrieht fiber 6rtlich gehguftes Auftreten eehter girusgrippeo Bus Nebeneinander beider Viruskrankheiten sbellt uns die Frage nach ihrer differentialdiagnostischen Trennung. Epidemiologisch er- scheint das Q-Fieber in 6r~lich abgegrenzten oft explosions- artig einsetzenden Epidemien geschlossener Personenkreise, fiir die sich bisweilen Beziehungen zu Staubinhalatien aus Iandwirtsehafttichen Produkten werden nachweisen lassen, bei denen ~bel~ragungen yon Mensch zu Mensch and deshalb much Erkrankungen beim Pflegepersonal kaum vorkommen. Demgegenfiber ist die Grippe gekermzeichnet dutch ein Wandern dcr Erkrankungsw-elle, die sich in stgndiger t}ber- tragung yon Nensch zu Mensch, deshalb in Krankenanstalten auch auf das Pflegepersonal, sonst vorwiegend fiber die Ver- kehrswege in der BevSlkernng fortbewegt und so aueh ohne eine Weltpandemie eine Wanderung um den ganzen Erdball vollziehen karm, wie wires ffir die Virusgrippe B noch 1945/46 erlebten. Kliniseh sind beiden E rkrankungen der plStzliche Begirm racist ohne Schiittelfrost, bohe Temperaturen zum Tel1 mit diphasischen Kurven, relative Bradykardie, Leakopenie und die hgufigen vorwiegend rSntgenologiseh fagbaren Bron- ehopneumonien gemeinsam. Uber diese Kennzeiehen der Viruspneumonien hinaus ist das Q-Neber eine verhgltnis- mgBig symptomarme Erkrankung. Das bunte Symptomen- biId der Grippe mit den starkeh l~eizerseheinungen yon seiten der oberen Atemwege, hgufigem Herpes, Nasenbluten, Exan- them des t~aehens, Beteiligung yon Ohren und Nasenneben- h6hlen weieht davon ab. Die sehweren toxisehen Verlaufs- formen mit nekrotisiereMen und abseedierenden Entzfindun- gen bei zusgtzlieher bakterieller Infektion kennen wir bisher am" yon der Grippe. Sic trfiben deft die Prognose, die beim Q-~ieber naeh unseren bisherigen Erfahrungen fast absolut gfinstig erseheint. Trotzdem kann die Differentialdiagnose bei gleichzeitigem Auftreten beider Erkrankungen in gleiehem Raum eine weitere Sieherung dutch Laboratoriumsmethoden erfordern. D~s gilt vor ahem im Beginn einer Epidemic, werm die Entscheidung zur Frage der bei der Grippe mSg- lichen Sehutzimpfung zu treffen ist. Fiir die diagnostische Trermmag im Laboratorium hat BIEI~G deshalb einen um- fassenden Unt.e:rsuchungsgang angegeben. Er enthglg fiir das Q-~ieber die Ubertragung yon Blab fiebernder Kranker auf Neersehweinchen, Fortftihrung der tnfektion in Passagen bei positivem Ausfall der Beimpftmg, fgrberische Darstellung des Erregers im Tupfprgparat aus der Milz, spgtere Sieherung positiver Ergebnisse dutch Priif~ng des immunisatorischen Effektes der Ubertragung sowie serologisehe Untersuehung der Versuehstiere und I~ekonvaleszenten ffir das Q-Fieber mit Agglutination oder Komplementbindungsreaktion, ffir die Virusgrippe mit Hemmungstest naeh H~sT auf Grippevirus A und B. Ffir die Grippe kommt die Ermittlung begleitender bakterieller Keime dutch die bekannten Methoden der Bak- teriologie hinzu. So erggnzen sich epidemiologisehe Betraeh- tungen, t~tinik und Laboratorium und geben uns die Sieher- heft des ~berblieks, mit der wir das Seuehengesehehen in Sfidwestdeutschland ira £-~i~jahr 1948 in grOgerem R4~hmen beurteilen k6nnen.

Zusammen[as~u.ng. Der Begriff der Viruspneumonie wird abgegrenzt and eine Einteilung dieser Krankheitsgruppe nach ~tiologischen Gesiehtspunkten gegeben.

Aus der Gruppe der Viruspneumonien wird das Q-~ieber mit t~ficksieht auf sein Auftreten in Europa und neuerdings aueh in Deutschland auf Grmld eigener Erfabrungen und der Literatur besproehen, dabei die ~tiologie, Klinik, spezifisehe Diagnostik und Epidemiologie er6rtert.

Uber die Virusgrippe wird nach den Erfahrungen bei einer in Hessen abgelaufenen Epidemie beriehtet, dabei neben klinisehen Beobachtungen trod der Epidemiologie die Patho- genese and die spezifisehe Diagnostik der Grippe besproehen and auf Grand der neueren Erkenntnisse auf die 3/f6gliehkeit and Notwendigkeit sehgrferer diagnostischer Abgrenzung des Kra1~heitsbegriffs hingewiesen.

Die Diffetentiatdiagnose beider Krankheitsbilder bei ge- mischten Epidemien in Stidwestdeutsehtand im Frfihjahr 1948 wird unter Bertieksichtigung yon Epidemiologie, Xiinik and Laboratoriumsmethoden er6rtert.

Literatur. AnA~s: g. amer. reed. Assoc. 116, 933 (1N1). BE~CECKE: Tagg Ver. westdtseh. Pathologen, Karlsruhe 1948. - - BENEDICT: Arm. p~ediatr. 1~7, 340 (1942). - - BIELI~G: Die Viruskrankheiten des Nensehen, 2. Aufl. Leipzig

360 ALBRECHT FnECKE~ST~I~ und AI, IXE~AI~IE I-I&RDT: Lokalafias~he~ika und Antihistamink6rper. Klinische Wochenschr i f t

1944. ~ Vortrag med. Ges. Marburg 14. Jan. 1948, Frankfur~ 21. April 1948. ~ Tagg Dtseh. Ges. inn. IVied. Diskussion K a r l s ~ h e 1948. - - BI~.~G u. HE~Nu:~t~: Viruslccankheiten des Mensehen. l~atberichte Bd. 65. Wiesbaden 1947. - - Die Grippe. Leipzig: Johann Ambrosius BatCh (ira Druek). - - B o ~ , v.: SchrifMiehe Mitteilung.-- B~V~T: Presse todd. 1947, 81. - - D I ~ ¢ ~ and Mitarb.: Amer. J. Hyg. 44, 123 (1946). - - E~TO~, B~eK and P ~ s o ~ : J. exper. Med. (Am.) 73, 641 (1941). - - Fn~sT~I~, YESSN.~-a and M~Ks : Amer. J. Hyg. 44, 72 (1946). - - G s ~ : Sehweiz. reed. ~%ehr. 1948/1. - - tt~O~LI~: Helvet. reed. Aeta 7, 497 (1941). - - ~EGGLII~I U. GB, UI~IBAC]~[: Schweiz. reed. Wschr. 1941, 578. - - HEm~E~g~R: Tagg Dtueh. Ges. inn. Med, Diskussion. Karts- ruhe 1948. - - H~m~f]~¥]m u. S c ~ o T ~ E : ivied. Klin. 1947, 577. - - I~I~I u. G]m~]~r~: Tagg Dtseh. Ges. inn. Med. Karls- ruhe 1948. - - tIn~z]~nR~: Dtseh. Gesdh.wes. 1946, 137. - - Zbl. Bakter. usw. I Orig. 152 (1947). ~ Tagg Dtsch. Ges. inn. ivied. Karlsruhe 1948. - - It)razor: Miinch. reed. Wschr.

1919, 121. - - HmST: J. exper. Med. (Am.) 75, 49 (1942). - - I ~ v s E ~ : Z. ldin. Meal. 142, 486 (1943). - - Klin. Wschr. 1948, 3 3 7 . - Tzgg Dtsch. Ges. inn. Med., I)iskussion. Karls- ruhe 1948. - - K o L ~ : ~ I ~ : ~rztl. Wschr. 1946, 334. - - LILLIE, PEI~IN and AI~YISTtCO~G: ]?ubl. Health l~ep. (Am.) 56, 149 (1941). - - Lo~r~L~ u. Mosc~sx~: Schweiz. reed. Wschr. !946, 815. - - OTTnR~m~: Diss. Marburg 1948. - - PO~TSC~K]~: ~{iindliche Mitteilung. - - R ~ i ~ and Mvss]~: Internal Medicine. Philadelphia 1947. - - l~om~i~s and R . ~ w : Amer. J. Hyg. 44, 6 (1946). - - ROBmNS, G_av~D and W a ~ n ~ : Amer. J. ttyg. 44, 23 (1946). ~ SC~VB]m~: Med. Klin. 1947, 485. ~ Sc~uL~zn and GAULD: Ivied. Bull. Europ. Command. 4, 20 (1947). - - SI~r~K and MvssE~: Internal Medicine. Philadelphi~ 1947. - - T i i~RHOF~: Tagg D~sch. Ges. inn. Med. Karlsrahe 1948. - - W~C~AN~: Schweiz. reed. Wschr. 1948, 529. --- W~ra and FIo~sriL~: J. exper. Med. (Am.) 72, 595 (1940). - - W~¥,~: Tagg Dtsch. Ges. inn. Med. Karlsruhe 1948.

O R I G I N A L I E N . DER WIRKUNGSMECHANISMUS ])ER LOKALANASTHETIKA UND ANTItIISTAMINK()RPER - -

EIN PERMEABILIT~T SPR OBLEM.

Von A L B R E C t I T F L E C K E N S T E I N u n d ANI~EI~AICIE H A ~ a D T .

Aus dem l 'harmakologischen InsMtut der Universit~t Heidelberg (Direktor: Prof. Dr. F. EIC~K0~Z).

U b e r die Angr i f f spunk te de r L o k M a n ~ s t h e t i k a an den e r regbaren E l e m e n t e n des N e r v e n u n d des quer- ges t re i f t en u n d g l a t t e n Muskels he r r s eh t b i s lang wenig K ] a r h e i t ; d e n n LokMani~s thet ika weisen be i e r s t e r B e t r a c h t u n g sehr v ie lse i t ige W i r k u n g e n auf, f i ir de ren E r k l g r u n g sich n u r schwer de r geme insame N e n n e r f inder .

1. Lokalan~istheti~a unterdri~cken die Erregungs- leitung. D a b e i s ind die sens ib len FaseI~a des Nerven s t a r k e r Ms die mo to r i s ehen 1 bet roffen. Bei E i n w i r k u n g hSherer K o n z e n t r a t i o n e n werden die Muskel fasern 2 se lbs t une r r egba r *.

2. Lokalangsthetika unterdri~cken zahlreiche Kon. trakturpMinomene an der quergestrei/ten und glatten Muskulatur. Der phys io logische Muskel tonus , die E n t h i r n u n g s s t a r r e 3, d ie idiomuskuli~ren Wfils~e 4, die S t a r r e bei T e t a n u s i n f e k t i o n 3, 5, die K o n t r a k t u r e n i so l ie r te r 1Kuskeln durch Aee ty l eho l in 2, N ico t in 6, Coffein 7 sowie die Verk i i rzungszus t~nde nach Vera- t r i n s, G u a n i d i n 9, l ~ h o d a n n a t r i u m x° kSnnen dureh gee ignete Lokal~ni~s the t ika aufgehoben werden. Hier - zu k o m m e n l~hmende W i r k u n g e n auf die g l a t t e Mus- k u l a t u r n . E in ige LokMan~s the t i ka s tehen dabei in i h r em Wirkungsehar&kte r d e m A t r o p i n reeht, nahe ( P a r p ~ n i t , 2982 I~P ---- I ) iparco l ) u n d h a b e n auch als E r s a t z y o n A t r o p i n bei Myoton ien , A the tose , Pa r - k in son t h e r a p e u t i s c h e Bedeu tung .

3. Lokalangisthetika unterdri~cken unspezi/isch ent- zi)~ndliche~, 1~ sowie vor allem allergische und ana- phylaktische Erscheinungen. I n d ieser H i n s i c h t be- sonders b e k a n n t s ind die l oka lan~s the t i s chen Stoffe mi t e l ek t ive r A n t i h i s t a m i n w i r k u n g (Benadry l , Ante r - gan, Neoan t e rgan , An t i s t i n ) ; abe r aueh NovocMn is t z . B . bei S e r u m k r a n k h e i t wirks~m.

N a c h EICH~O~TZ ~ i s t es eine Aufgabe der P h a r - makologie , ,,den Arzneischatz hineinzustellen in den gr6[3eren Bahmen der Physiologie und experimentellen Pathologie". Diese F o r d e r u n g i s t wohl n i rgends zwingender Ms auf dem Gebie t der L o k a l a n £ s t h e t i k a ;

* Die Erregbarkei t sverminderung durch Lokalan~isthetika is~ aueh a m Herzmuskel nachweisbar ; so werden nach BURSTEIN ~s akute Ar- rhy~hmien w~h~end der l~arkose du tch intravenClse ~Novocaininjektionen sehr giinstig beeinflu~t.

denn nu r auf de r umfassenderen Basis de r Nerven - u n d Muske lphys io log ie k a n n d ie Aufk t~rung des ~Virkungsmechanismus dieser Stoffe erfolgre ieh ver - such t werden. Wiewe i t d ie L o k M a n g s t h e t i k a h e u t e schon e iner solehen G e s a m t s c h a u u n t e r phys io log i - sehen G e s i e h t s p u n k t e n zug£ngl ieh sind, soll im folgen- den da rge l eg t werden .

I. Zur Membrantheorie der Erregung. Die W i r k u n g s a n a l y s e e r r e g b ~ r k e i t s h e m m e n d e r

Subs t anzen geh t a m bes ten yon d e m S t u d i u m der Grundph~nomene der E r r egung aus. N a e h der Lehre der E l ek t rophys io log i e s ind die if ir d ie E r r e g u n g ent - sehe idenden Prozesse an die Grenzf l~ehen der Nerven - und Muske l fasern zu ver legen. Wi th rend die Mem- b r a n e n im R u h e z u s t a n d , , ged ich te t " s ind u n d ein r e l a t i v hohes M e m b r a n p o t e n t i M aufweisen (AuBen- sei te pos i t iv , I nnense i t e nega t i v geladen) , t r i t t im Augenb l i ek der E r r egung eine Auf locke rung u n d Per - meab i l i t~ t se rhShung der Grenzf l~chen ein 15, 16 u n d das l~uhepoten t iM br ieh t z u s a m m e n (Depola r i sa t ion) . Die Oberf l~ehe eines e r reg ten , e lek t r i seh e n t l a d e n e n Bez i rks zeigt d a n n im Vergle ieh zur r u h e n d e n Mere- b r a n eine ger ingere Posi~ivi tg t , d. h. e ine Nega t iv i e - rung. Gle iehzei t ig d a m i t d r ingen N a t r i u m - I o n e n an de r au fge loeke r t en Membr~n in d ie Tiefe de r F a s e r ein, w~'hrend K a l i u m - I o n e n in ~qu ivMente r Menge naeh auBen f iber t re ten . L~uf t eine E r r e g u n g f iber d ie F a s e r ab , so er fo lg t dies in ])~orm e iner e lek t ro - nega t i ven , ,Depolar i s~ t ionswel le" , d ie als Ak t ions - s t rom erfM3bar i s t (vgl. H. SCHAEFER17). Dagegen wi rk t Mles, was die ~ e m b r a n v e r d i e h t e t u n d ihre E n t l a d u n g ve rh inde r t , dem Grundprozel ] der Er - regung und Er regungs le i tung , de r M e m b r a n d e p o l a r i - sa t ion entgegen. E in de ra r t i ge r Einflul~ i s t b e k a n n t - l ich fiir d ie CMeium-Ionen 17 u n d fiir den Ane lek t ro - tonus is ges ichel t . Es wi rd im fo lgenden ngher be- gr i indet , dal~ auch die W i r k u n g e n der Loka l an - ~s the t ik~ ganz im gle iehen Sinne l iegen.

II. Membrandepolarisation und Muskelverki~rzung. Die be iden H a u p t e f f e k t e der LokMan~sthe t ik& - -

die Block ie rung der Er regungs le i tung im N e r v e n u n d