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Was Stalin und Churchill gemeinsam hatten: über Hirnblutung und HirnschlagDavid Seiffge, Universitätsklinik für Neurologie, Inselspital
Insel Gruppe –
Was haben diese Persönlichkeiten gemeinsam?
20.09.2019Was Stalin und Churchill gemeinsam hatten: über Hirnblutung und Hirnschlag 2
Edward III. Georg Friedrich Händel Alexander von Humboldt Louis Pasteur
Friedrich Nietzsche Gustav Stresemann Richard Nixon Margeret Thatcher
Insel Gruppe – 20.09.2019Was Stalin und Churchill gemeinsam hatten: über Hirnblutung und Hirnschlag 3
Insel Gruppe –
Was ist ein Hirnschlag?
4Was Stalin und Churchill gemeinsam hatten: über Hirnblutung und Hirnschlag 20.09.2019
Definition: Unter einem Hirnschlag versteht man eine akute,
fokale (=lokalisierte) Durchblutungsstörung des Gehirns
„Ischämisch“ = Gefäss verstopft, Mangeldurchblutung
~80%
„Hämorrhagisch“ = Gefäss geplatzt, Blutung ins Hirn
~20%
Auch: Hirnschlag, Schlägli, Streifung, Schlaganfall, CVI, Stroke…. Auch: Hirnblutung
Insel Gruppe –
Wie diagnostiziert man einen Hirnschlag?
5Was Stalin und Churchill gemeinsam hatten: über Hirnblutung und Hirnschlag 20.09.2019
Achtung: Klinische lassen sich Hirnblutung und (ischämischer)
Hirninfarkt nicht eindeutig unterscheiden!
Computer
Tomographie (CT)
Hirnblutung
Hirnschlag
Hirnblutung
Hirnschlag
Magnet-Resonanz
Tomographie
(MRI/MRT)
Insel Gruppe –
Patientenbeispiel: Herr W.C., 74 Jahre
6Was Stalin und Churchill gemeinsam hatten: über Hirnblutung und Hirnschlag 20.09.2019
Anamnese:
• Abendgesellschaft mit Freunden, Kartenspiel (Rommé),
Alkoholische Getränke
• Plötzlicher Beginn einer Gefühlsstörung in der rechten Hand
„Handausschütteln“ und „Siegelring entfernt“
• „Krampf“ der rechten Hand, kann aber weiter spielen
• Ende des Spiels: kann die Punkte nicht mehr richtig
aufschreiben
• Patient geht ins Bett
Insel Gruppe –
Patientenbeispiel: Herr W. C., 74 Jahre
7Was Stalin und Churchill gemeinsam hatten: über Hirnblutung und Hirnschlag 20.09.2019
Der nächste Tag:
• Patient stellt sich am nächsten Tag seinem Hausarzt vor
• «Krampf» der rechten Hand immer noch vorhanden
• Handschrift unsauber, nicht wie normal
• Neurologische Untersuchung: grobe Kraft normal, Feinmotorik
der rechten Hand gestört, Sensibilität unauffällig. Babinski
rechts positiv
Persönliche Vorgeschichte:
• Bluthochdruck, chronischer Alkohol-Konsum (1 Flasche
Wein/Champagner pro Tag, 2-3 Whiskey/Brandy)
• Blutdruck 160/90mmHg, Extrasystolen
Insel Gruppe –
Ihre Diagnose?
8Was Stalin und Churchill gemeinsam hatten: über Hirnblutung und Hirnschlag 20.09.2019
So könnte das MRI von Sir Winston Churchill ausgesehen haben… (MRIs
gibt es seit den 1990er Jahren)
Magnet-Resonanz Tomographie (MRI/MRT)
Hirninfarkt
Insel Gruppe –
Sir Winston Churchill
9Was Stalin und Churchill gemeinsam hatten: über Hirnblutung und Hirnschlag 22.09.2019
• Churchill litt zeit seines Lebens an cerebrovaskulären
Erkrankungen
• Erster dokumentierter Hirnschlag 1949 («Patientenbeispiel»)
Dr. Robert Brain
Churchills Neurologe
Lord Moran
Churchills Leibarzt
Insel Gruppe –
Frühzeichen des Hirnschlags
10Was Stalin und Churchill gemeinsam hatten: über Hirnblutung und Hirnschlag 20.09.2019
Gesicht: Sieht das Gesicht unsymmetrisch aus? Ist
das Lächeln „normal“?
Arm: Ist ein Arm schwer? Sinkt ein Arm beim
Vorhalten ab?
Sprache: Klingt die Sprache seltsam? Ist die
Aussprache undeutlich? Nachsprechen möglich?
Zeit: Jede Sekunde zählt: Sanität verständigen und
umgehend in das nächste qualifizierte Spital
einweisen!
Wichtig: Wann war der genaue Symptombeginn?
Wurde der Beginn beobachtet? Wenn nein – wann
wurde der Patient zuletzt normal gesehen?
Insel Gruppe –
Symptome des Hirnschlags – Anatomie des
Gehirns
11Was Stalin und Churchill gemeinsam hatten: über Hirnblutung und Hirnschlag 20.09.2019
Die Symptome des Hirnschlags sind abhängig vom Ort der
Durchblutungsstörung
Zentralfurche
somatosensibel
auditorisch
(Hören)
visuell(Sehen)
visuell
motorisch
(Bewegen)
Planen
Handeln
Links:
Sprachzentrum
Zentralfurche
somatosensibel
auditorisch
(Hören)
visuell(Sehen)
Visuelle
Verarbeitung
motorisch
(Bewegen)
Planen
Handeln
Links:
Sprachzentrum
Multimodal
Verarbeitung
Insel Gruppe –
Zerebrovaskuläre Medizin – die Ursprünge
20.09.2019Was Stalin und Churchill gemeinsam hatten: über Hirnblutung und Hirnschlag 12
Johann Jakob Wepfer
(1620 in Schaffhausen, 1695 ebenda)
Beschreibung der Anatomie der
Blutgefässe des Gehirns
«Verstopfung» der Arterien als
Ursache
Thomas Willis
(1621-1675 London)
Insel Gruppe –
Arterielle Versorgung des Gehirns
(Circulus arteriosus cerebri/Circulus Willisii)
20.09.2019Was Stalin und Churchill gemeinsam hatten: über Hirnblutung und Hirnschlag 13
Anatomisches Model Magnet-Resonanz
Tomographie (MRI/MRT)
Transkranieller Ultraschall
Insel Gruppe –
Churchills Leben 1. Teil: 1874-1949
14Was Stalin und Churchill gemeinsam hatten: über Hirnblutung und Hirnschlag 20.09.2019
1874: Geburt 1915:
Gallipoli
1940: «Battle of
Britain» Churchill
erstmals
Premieminister
1945: Potsdamer Konferenz –
Während der Konferenz wird
Clement Attlee Premierminister
(Labour gewinnt
Unterhauswahlen im Juli 1945)
1. Hirnschlag am 23.08.1949:
leichte motorische und
sensorische Störung der rechten
Körperhälfte
August 1949:
Rede vor dem
Europarat
Insel Gruppe –
Churchills Leben 2. Teil: 1950-1965
15Was Stalin und Churchill gemeinsam hatten: über Hirnblutung und Hirnschlag 20.09.2019
1951: Wahlsieg und
zweite Amtszeit als
Premierminister
1950:
Kurzzeitige (<1
Tag) Sehstörung
«alles ist
verschwommen»
1952: Sprachstörung
(«Aphasie») für 3-4
Minuten
2. Juni 1953: Krönung
von Elisabeth II.
2. Hirnschlag 23.Juni 1953:
Sprechstörung («verwaschene
Sprache»), linksseitige
Schwäche, fluktuierende
Symptomatik
10. Oktober 1953:
Wahlkampfrede bei der
Conservative Party
Conference: 50 Minuten!
«minor» Moran:
Amfetamin, Aspirin und
Phenacetin
Dezember 1953:
Literaturnobelpreis
1955: Rücktritt als
Premierminister
1965: Schwerer Hirnschlag
und Tod (wahrscheinlich
Sinusvenenthrombose)
Insel Gruppe –
Was lernen wir (als Neurologen) aus Churchills
Leben?
16Was Stalin und Churchill gemeinsam hatten: über Hirnblutung und Hirnschlag 20.09.2019
• Churchill erlitt verschiedene Manifestationen zerebrovaskulärer
Erkrankungen:
«Streifung» (Transitorische ischämische Attacke)
Symptome <24 Stunden (meist wenige Minuten bis Stunden)
Leichter «Hirnschlag» oder Hirnblutung* (Ischämischer Schlaganfall/Hämorrhagie*)
bleibende Symptome >24 Stunden, bleibende leichte Behinderung
Schwerer «Hirnschlag» oder
Hirnblutung*Schwere bleibende Behinderung/Tod
*CT und MRI waren noch nicht erfunden, auch eine Blutung hätte die Symptome auslösen können
1950
1952
1949
1953
1965
Warn
sym
tom
eern
stn
ehm
en,
sch
nell
handeln
, vo
rbeugen!
Insel Gruppe –
Warnsymptome ernstnehmen – schnell handeln!
17Was Stalin und Churchill gemeinsam hatten: über Hirnblutung und Hirnschlag 20.09.2019
Hirnschlag-Warnzeichen (Streifung):
Arzt konsultieren (möglichst am gleichen Tag)
Ziel: Einleitung der Behandlung innert 4.5 Stunden nach Symptombeginn
Hirnschlag ist
ein Notfall!
Jede Minute zählt!
Notruf 144
Insel Gruppe –
Time is brain – was heisst das?
18Was Stalin und Churchill gemeinsam hatten: über Hirnblutung und Hirnschlag 20.09.2019
Infarktkern
Penumbra
Infarktkernunwiederbringlich geschädigtes
Gewebe
Penumbrakritisch verminderte Durchblutung,
aber potentiell rettbar
Insel Gruppe –
Time is brain – was ist die Konsequenz?
19Was Stalin und Churchill gemeinsam hatten: über Hirnblutung und Hirnschlag 20.09.2019
Penumbra
Gefäss verschlossen,
Minderdurchblutung
Gefäss wieder
eröffnen?
Ja, aber je früher, desto besser!
Insel Gruppe –
Time is brain – was ist die Konsequenz?
20Was Stalin und Churchill gemeinsam hatten: über Hirnblutung und Hirnschlag 20.09.2019
Penumbra
Insel Gruppe –
Wie läuft das am Inselspital?
21Was Stalin und Churchill gemeinsam hatten: über Hirnblutung und Hirnschlag 20.09.2019
Insel Gruppe –
Time is brain – wie die Stoppuhr zerbrach
22Was Stalin und Churchill gemeinsam hatten: über Hirnblutung und Hirnschlag 20.09.2019
Penumbra
Individualisierte
Hirnschlagtherapie
berücksichtigt das
individuelle
«Missmatch» im
MRI/CT
Linke Hals-
Schlagader
verstopft
«Missmatch»
12 Stunden nach Symptombeginn
Insel Gruppe –
Akuttherapie des Hirnschlags – die Stroke Unit
23Was Stalin und Churchill gemeinsam hatten: über Hirnblutung und Hirnschlag 20.09.2019
Definition: «Eine Stroke Unit ist (SU) ist eine Behandlungseinheit eines Spitals, die für Patienten mit
Hirnschlag konzipiert ist.“
Voraussetzungen:
- Qualifizierte und spezialisierte ärztliche und nicht-ärztliche Mitarbeiter
- Interdisziplinäre Betreuung (Neurologie, Neuroradiologie, Neurochirurgie, Innere Medizin,
Intensivmedizin)
- Evidenz-basierte Akutbehandlung
- Abklärung der Ursache des Hirnschlags, angepasste Sekundärprophylaxe
Insel Gruppe –
Ursachen eines Hirnschlags bzw. einer
Streifung
24Was Stalin und Churchill gemeinsam hatten: über Hirnblutung und Hirnschlag 20.09.2019
Erkrankung der kleinen Gefässe
(«Mikroangipathie»): ca. 20%
Erkrankung der grossen Gefässe
(«Arteriosklerose»): ca. 20%
Embolie aus dem Herz (vor allem
«Vorhofflimmern»): ca. 25%
Unklare Ätiologie (25%)
Seltene Ursachen (10%)
Insel Gruppe –
Warum ist die Ursachenabklärung so wichtig?
25Was Stalin und Churchill gemeinsam hatten: über Hirnblutung und Hirnschlag 20.09.2019
• Das Rezidivrisiko und die geeignete Sekundärprophylaxe
hängen von der Ursache ab
Zeit in Monaten
Re
zid
iv-H
irn
schla
g in
%
Arteriosklerose
Unklare Ätiologie
Mikroangiopathie
Vorhofflimmern
Andere Ursache
Aspirin und Cholesterin-Senker
Hochgradige Verengung der
Halsschlagader: Operation oder Stent?
Orale Antikoagulation
Aspirin und Cholesterin-Senker
Für alle:
Blutdruckeinstellung (ideal <130/90mmHg)
Blutzucker und Ernährung optimieren
Rauchstopp
Aspirin und ggf. Cholesterin-Senker
Insel Gruppe –
Was sind Risikofaktoren für einen Hirnschlag?
26Was Stalin und Churchill gemeinsam hatten: über Hirnblutung und Hirnschlag 20.09.2019
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
Risikofaktoren
Insel Gruppe –
Todesfälle durch ungesunde Ernährung
27Stalin und Churchill gemeinsam hatten: über Hirnblutung und Hirnschlag 20.09.2019
Zu viel Salz
Zu wenig unges. Fettsäuren
Zu wenig Früchte
Zu wenig Vollkorn
Zu wenig Calcium
Zu viel Transfettsäuren
Zu wenig Nüsse und Samen
Zu viel Süssgetränke
Zu viel rotes Fleisch
Zu wenig Gemüse
Zu viel verarbeitetes Fleisch
Zu wenig Milch
Zu wenig Fisch, Omega 3
Zu wenig Fasern
Zu wenig Hülsenfrüchte
Insel Gruppe – 28Was Stalin und Churchill gemeinsam hatten: über Hirnblutung und Hirnschlag 20.09.2019
Insel Gruppe –
Stalin‘s letzte Stunden
29Was Stalin und Churchill gemeinsam hatten: über Hirnblutung und Hirnschlag 20.09.2019
28.Februar 1953, Abends: Eine Abendgesellschaft aus hohen Funktionären diniert in Stalin‘s
Datscha
01.März 1953, 4 Uhr morgens: Stalin bringt seine Gäste zur Tür. "Sie können auch ein
Nickerchen machen", wird er zitiert –was höchst ungewöhnlich ist
01. März 1953, 12 Uhr mittags: Die Geheimdienst-Wachen, bemerken, dass Stalin entgegen
seiner üblichen Gewohnheit gegen Mittag nicht aufsteht. "Keine Bewegung", heißt es in einem
Bericht. Die Wachen werden unruhig, wagen aber nicht, sich ohne Aufforderung von innen
Stalins Gemächern zu nähern.
01. März 1953, 12.30 Uhr: Eine Bote bringt die Post des Tages zu Stalin. Im kleinen
Esszimmer bietet sich ihm ein "fürchterlicher Anblick": Stalin liegt in kurzer Pyjamahose und
Unterhemd auf dem Teppich, er ist bei Bewusstsein und kann nicht sprechen. Neben ihm liegt
eine "Prawda" und eine Uhr. Stalin hat sich eingenässt. Seine Uhr zeigt 06.30 Uhr.
01. März 1953, 13.00 Uhr: Die Tschekisten legen Stalin auf das Sofa im Großen Speisesaal,
weil es dort luftiger ist. Stalin schlottert vor Kälte.
01. März 1953, 19.00 Uhr: Die Ärzte unter Leitung von Professor P. E. Lukomski treffen ein.
"Die Hände der Ärzte zitterten so sehr, dass sie nicht einmal das Hemd vom Leib bekamen«.
Die Ärzte wagen nicht einmal, Stalins Puls zu fühlen.
01. März 1953, 22.00 Uhr: Vor dem versammelten Politbüro geben die Ärzte ihre Diagnose ab:
"arterielle Gehirnblutung im halblinken Areal". Der Zustand sei "äußerst ernst".
Insel Gruppe – 30Was Stalin und Churchill gemeinsam hatten: über Hirnblutung und Hirnschlag 20.09.2019
So könnte das CT von Josef Stalin ausgesehen haben… (CTs gibt es seit
den 1980er Jahren)
Insel Gruppe –
Was verbindet Churchill und Stalin nun?
31Was Stalin und Churchill gemeinsam hatten: über Hirnblutung und Hirnschlag 20.09.2019
Gesundes Gehirn Mikroangiopathie- Alter
- Vaskuläre Risikofaktoren
(z.B. Bluthochdruck)
- Genetische Faktoren
(z.B. ApoE)
Akuter Auslöser
- Blutdruckschwankung
- Leichtes Trauma
- Drogen
Chronische Risikofaktoren
- Fortbestehender
Bluthochdruck
- Blutverdünner
Akuter Auslöser
- Schwerer akuter
Bluthochdruck/Geri
nnungsstörung?
Warum blutet es im Gehirn?
Insel Gruppe –
Kleine Gefässe, grosse Probleme Mikroangiopathie als Ursache für Hirnblutung und Hirninfarkt
32Was Stalin und Churchill gemeinsam hatten: über Hirnblutung und Hirnschlag 20.09.2019
Mikroangiopathie
Hirnblutung~70% der Hirnblutungen
sind
«mikroangiopathisch»
Hirninfarkt~20% alle Hirninfarkte
sind
«mikroangiopathisch»
Insel Gruppe –
Therapie der Hirnblutung
33Was Stalin und Churchill gemeinsam hatten: über Hirnblutung und Hirnschlag 20.09.2019
Therapie des (ischämischen) Hirninfarkt
«NASA»
Therapie der Hirnblutung
«Mittelalter»
Insel Gruppe –
Therapie der Hirnblutung
34Was Stalin und Churchill gemeinsam hatten: über Hirnblutung und Hirnschlag 20.09.2019
• Rasche Aufnahme auf eine Stroke Unit, Neurologische-
neurochirurgische Intermediate Care Station oder
Intensivstation
• Blutdruck-Kontrolle (hohen Blutdruck senken)
• Vermeidung von Komplikationen
• Operation nur selten hilfreich
• Rehabilitation
• Langfristig: Blutdruck kontrollieren
Viele offene Fragen, viel Forschung notwendig
Insel Gruppe –
Händels Auferstehung
«Es war der 13. April 1737. Ein dumpfer Schlag hatte das ganze Haus erschüttert. Das war
der Meister im oberen Stockwerk! Der Diener von Georg Friedrich Händel rannte die Treppe
hoch und fand den schwergewichtigen Komponisten. Regungslos lag er auf dem Boden, die
Augen starr, aus dem halb offenen Mund kam ein Röcheln. Der Arzt wurde gerufen. Die
Diagnose war erschütternd: Apoplexia.
Die rechte Seite des schweren Mannes war gelähmt. Der Kranke flüsterte nur: „Vorbei …
vorbei mit mir … keine Kraft. Ich will nicht leben ohne Kraft.“ Beim Weggehen antwortete der
Arzt noch auf die sorgenvolle Frage, ob Händel wieder genesen wird, kleinlaut: „Den Mann
können wir vielleicht am Leben behalten. Aber den Musiker haben wir verloren, der Schlag
ging bis ins Hirn.“ So lag Händel vier Monate lang da. Er konnte nicht gehen, nicht schreiben,
mit der rechten Hand keinen einzigen Ton spielen. Die Lippe hing ihm herunter, und nur
lallend konnte er sich verständlich machen. «
– Stefan Zweig, Händels Auferstehung
20.09.2019Was Stalin und Churchill gemeinsam hatten: über Hirnblutung und Hirnschlag 35
Insel Gruppe –
Zusammenfassung
- Hirnschlag und Hirnblutung sind absolute Notfälle Bei Verdacht sofort
144 wählen und in ein Spital mit Stroke Unit bringen lassen
- Hirnschlag und Hirnblutung sind Volkskrankheiten und die führende Ursache für
bleibende Behinderung im Erwachsenenalter
- Akutbehandlung in spezialisierten Spitälern («Stroke Units»)
- Ursachenabklärung wichtig, Sekundärprophylaxe richtet sich nach der Ursache
- «Mikroangiopathie»: kann Hirnblutung und Hirnschlag auslösen, teilen sich Risikofaktoren
(Bluthochdruck, Rauchen, Alkohol)
- Hirnblutung: noch viel Fortschritt notwendig.
20.09.2019Was Stalin und Churchill gemeinsam hatten: über Hirnblutung und Hirnschlag 36
Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!
Fragen?david.seiffge@insel.ch
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