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藤 沢 市 北 部 環 境 事 業 所新 2 号 炉 整 備 ・ 運 営 事 業

様 式 集（Word版）

2017年(平成 29年)４月藤　　沢　　市

一 覧 表

１　質問書

(1)　様式第 1 号　 募集要項等に関する質問書

２　現地見学会参加申込書(1)　様式第 2 号　 現地見学会への参加申込書

３　参加資格審査申請書類(1)　様式第 3 号　 参加表明書(2)　様式第 4 号　 構成員及び協力企業一覧表

(3)　様式第 5 号　 予定する建設事業者の構成

(4)　様式第 6 号　 参加資格審査申請書(5)　様式第 7 号　 委任状（代表企業）(6)　様式第 8 号　 委任状（代理人）(7)　様式第 9 号　 各業務を担当する者の要件を証明する書類　表紙

①　様式第 9 号-1 「募集要項　第３章　２　(1)　オ」に規定する施設での建設工事実

績

②　様式第 9 号-2 「募集要項　第３章　２　(1)　カ」に規定する PPP 事業の実績

②　様式第 9 号-3 「募集要項　第３章　２　(2)　ウ」に規定する施設での設計実績

③　様式第 9 号-4 「募集要項　第３章　２　(3)　カ」に規定する施設での建設工事実

績

④　様式第 9 号-5 「募集要項　第３章　２　(3)　キ」に規定する施設での解体実績

⑤　様式第 9 号-6 「募集要項　第３章　２　(4)　ア」に規定する施設での運転管理業

務実績

(8)　様式第 10 号　辞退届４　対面的対話

(1)　様式第 11 号-1　対面的対話への参加申込書

(2)　様式第 11 号-2　対面的対話における確認事項

５　応募提出書類提出届等(1)　様式第 12 号　応募書類提出届(2)　様式第 13 号　要求水準に関する誓約書

①　様式第 13 号-1　要求水準に対する設計仕様書

６　価格提案書(1)　様式第 14 号　価格提案書

(2)　様式第 14 号（別紙 1）　提案価格参考資料（設計・建設業務に係る対価）

(3)　様式第 14 号（別紙 2）　提案価格参考資料（運営・維持管理業務に係る対価）

(4)　様式第 14 号（別紙 3）　提案価格参考資料（市のライフサイクルコスト）

７　整備・運営事業に関する提案書

(1)　様式第 15 号　整備・運営事業に関するに関する提案書　表紙

①　様式第 15 号-1　適切な環境保全対策を講じた環境負荷の少ない施設　表紙

ア　様式第 15 号-1-1 【環境保全】公害防止基準を満足するための取組

イ　様式第 15 号-1-2 【周辺環境に調和した施設】周辺環境に調和した施設

ウ　様式第 15 号-1-3 【環境学習計画】見学者対応及び環境学習計画

②　様式第 15 号-2　施設の長寿命化を見据えた安全、安定な施設　表紙

ア　様式第 15 号-2-1 【建設関連】工事工程

イ　様式第 15 号-2-2 【配置動線計画】屋外配置動線計画

ウ　様式第 15 号-2-3 【配置動線計画】屋内配置動線計画

エ　様式第 15 号-2-4 【施設の安全性】トラブルの未然防止、事後対策及び非常時の

安全確保

オ　様式第 15 号-2-5 【施設の安定稼働】処理システムの信頼性

カ　様式第 15 号-2-6 【施設の安定稼働】基本性能の維持

キ　様式第 15 号-2-7 【災害復興拠点】設備の強靭化

③　様式第 15 号-3　資源エネルギーの有効利用に優れた施設　表紙

ア　様式第 15 号-3-1 【エネルギーの有効活用】発電効率及び発電量

８　事業計画に関する提案書

(1)様式第 16 号　事業計画に関する提案書　表紙

①　様式第 16 号-1　組織体制　表紙ア　様式第 16 号-1-1 【組織体制】組織体制・人員配置計画

②　様式第 16 号-2　経営計画・事業収支計画　表紙

ア　様式第 16 号-2-1 【事業収支計画】経営計画及び事業収支計画策定の考え方及び

事業の継続性に係る担保

③　様式第 16 号-3　リスク管理方法　表紙

ア　様式第 16 号-3-1 【リスクの管理及び対処方法】リスクへの対処方法に関する考

え方

イ　様式第 16 号-3-2 【リスクの管理及び対処方法】セルフモニタリングの実施内

容と頻度

④　様式第 16 号-4　地域貢献　表紙ア　様式第 16 号-4-1 【地域経済及び地域社会への配慮】地域経済及び地域社会への

配慮

⑤　様式第 16 号-5　その他　表紙

ア　様式第 16 号-5-1 【その他の提案】本事業への有効性

９　添付資料(1)　様式第 17 号　添付資料　表紙

１０　提案図書概要版(1)　様式第 18 号　提案図書概要版　表紙

①　様式第 18 号-1　提案図書概要版１１　生活環境影響調査関連

(1)　様式第 19 号　生活環境影響調査関連　表紙①　様式第 19 号-1　生活環境影響調査関連

１２　委任状（開封）

(1)　様式第 20 号　委任状（開封の立会い）

様式第 1 号

募集要項等に関する質問書

Ｅｘｃｅｌ版　様式集　様式第 1 号に記入すること。

記入上の留意点

1※ 質問は、本様式１行につき１問とし、簡潔にまとめて記載すること。

2※ 質問数に応じて行数を増やし、「Ｎｏ」の欄に通し番号を記入すること。

3※ 項目の数字入力は半角を使用すること。

4※ 1～8まで 1つのエクセルファイルで作成し、シートを分けること。

1

様式第 2 号平成　　年　　月　　日

現地見学会への参加申込書

藤沢市環境部　北部環境事業所　施設整備担当　行

「藤沢市北部環境事業所新 2 号炉整備・運営事業」募集要項　第５章１(2)に規定される、現

地見学会に参加したく、申し込みます。

会社名

住　所

電話番号

FAX番号

E-mail ｱﾄﾞﾚｽ参加者１

氏　名

部署名及び役職

参加者２氏　名

部署名及び役職

参加者３氏　名

部署名及び役職

参加者４氏　名

部署名及び役職

参加者５氏　名

部署名及び役職

複数の企業で参加する場合には、「部署名及び役職」欄に企業名から記述すること。

【見学希望日時】　　　　　　　　　　　　　（※午前又は午後に○をつけること）

希望日時 1 2017 年(平成 29 年)　　月　　　日 （　午　前　・　午　後　）

希望日時 2 2017 年(平成 29 年)　　月　　　日 （　午　前　・　午　後　）

希望日時 3 2017 年(平成 29 年)　　月　　　日 （　午　前　・　午　後　）

2

様式第 3 号参加表明書

平成　　年　　月　　日藤沢市長　鈴木　恒夫　あて

グループ名

代表企業　商号又は名称

住所

代表者名 印

下記の公募プロポザールに参加したいので、指定の書類を添えて申請をいたします。なお、

優先交渉権者となった場合には、本応募条件をすべて受諾し、基本協定書（案）の書式による

基本協定を締結することを誓約します。

記

１　応募方法 公募型プロポーザル

２　公告年月日 2017 年(平成 29 年)4 月 5日３　事業名称 藤沢市北部環境事業所新 2 号炉整備・運営事業

４　事業場所 神奈川県藤沢市石川 2168番地

５　連絡先　　　　

商号又は名称

所属

氏名 印

電話

FAXE-mail

3

様式第 4 号［1/2］

構成員及び協力企業一覧表

平成　　年　　月　　日

藤沢市長　鈴木　恒夫　あて

グループ名

代表企業

商号又は名称

住 所

代 表 者 名

担 当 者

氏 名 所属

住 所

電 話 FAXE-mail

プラント設備の設計・建設を行う者

構 成 区 分 構成員　　・　　協力企業

商号又は名称

住 所

代 表 者 名

担 当 者

氏 名 所属

住 所

電 話 FAXE-mail

建築物の設計を行う者

構 成 区 分 構成員　　・　　協力企業

商号又は名称

住 所

代 表 者 名

担 当 者 氏 名 所属

4

住 所

電 話 FAXE-mail

様式第 4 号［2/2］建築物の建設を行う者

構 成 区 分 構成員　　・　　協力企業

商号又は名称

住 所

代 表 者 名

担 当 者

氏 名 所属

住 所

電 話 FAXE-mail

運営・維持管理を行う者

構 成 区 分 構成員　　・　　協力企業

商号又は名称

住 所

代 表 者 名

担 当 者

氏 名 所属

住 所

電 話 FAXE-mail

※　記入欄が足りない場合は、上表を適宜使用して追加するものとし、省略しないこと。

※　他の業務と兼任する場合にも省略はせず各欄に記入すること。

5

様式第 5 号

予定する建設事業者の構成

平成　　年　　月　　日

藤沢市長　鈴木　恒夫　あて

グループ名

藤沢市北部環境事業所新 2 号炉整備・運営事業において、[　　　　　　　　]グループが設立

を予定する市と建設工事請負契約を締結する者は、以下の構成とします。

[ 　　　　　　　　　　 ] 特定建設工事共同企業体の構成

共同企業体代表者

住 所

商号又は名称

代 表 者 名

共同企業体構成員

住 所

商号又は名称

代 表 者 名

共同企業体構成員

住 所

商号又は名称

代 表 者 名

共同企業体構成員

住 所

商号又は名称

代 表 者 名

※１　本事業の建設工事において、共同企業体を設立する場合は、本様式を提出すること。※２　記入欄が足りない場合は、記入欄を追加すること。

6

様式第 6 号［1/3］参加資格審査申請書

平成　　年　　月　　日

藤沢市長　鈴木　恒夫　あて

グループ名

代表企業　商号又は名称

住所

代表者名 印

下記の公募型プロポザールに参加したいので、指定の書類を添えて申請をいたします。なお、

募集要項に定められた応募者の資格要件を満たしていること、並びに、この申請書及び添付書

類のすべての記載事項は事実と相違ないことを誓約します。

記

１　応募方法　　　公募型プロポーザル

２　公告年月日　　2017 年(平成 29 年)4 月 5日３　事業名称　　　藤沢市北部環境事業所新 2 号炉整備・運営事業

４　事業場所　　　神奈川県藤沢市石川 2168番地

５　連絡先　　　　

商号又は名称

所属

氏名 印

電話

FAXE-mail

7

様式第 6 号［2/3］６　添付書類

構成員及び協力企業について必要な書類

□ 印鑑証明書（本募集要項の配布開始日以降に交付されたもの。）

□ 使用印鑑届（実印に代わる印鑑を契約等に使用する場合。様式は任意。）

□ 納税証明書（消費税及び地方消費税、法人税、法人市民税）の写し（直近 1ヵ年分）

□ 会社概要（最新のもの）

□ 法人登記簿謄本（本募集要項の配布開始日以降に交付されたもの。）

□ 貸借対照表及び損益計算書の写し（直近 3ヵ年分）

※　添付書類名をチェックしてください。

プラント設備の設計・建設を行う者

□

□

参加表明書の提出期限日において、「かながわ電子入札共同システム」平成 29、30 年度競

争入札参加資格認定の清掃施設建設で藤沢市長から認定を受けていること。

建設業法(昭和 24 年法律第 100 号)第 3条第 1 項の規定による清掃施設工事業につき特定建設

業の許可を受けていることを証明する書類。

□ 建設工事に必要な監理技術者資格証を有する者を専任で配置できることを証明する書類（監

理技術者資格の免状の写し等）。

□ 参加表明書の提出期限日において、建設業法に規定する清掃施設工事に係る経営事項審査総

合評定値通知書の総合評定値が 1,200 点以上であることを証明する書類。

□ 2005 年（平成 17 年）4 月 1日以降に稼動した地方公共団体の一般廃棄物処理施設で、ボイ

ラー・タービン式発電設備付の全連続燃焼式焼却施設（ストーカ方式、150t/日以上）のプラ

ン

ト設備に係る建設工事実績を有することを証明する書類（様式第 9 号-1）。

□ 2005 年（平成 17 年）4 月 1日以降に稼働した地方公共団体の一般廃棄物処理施設で、ボイ

ラー・タービン式発電設備付の全連続燃焼式焼却施設（ストーカ方式、150t/日以上）の PPP事業を代表企業として受注した実績を有することを証明する書類（様式第 9 号-2）。

※　添付書類名をチェックしてください。

8

様式第 6 号［3/3］建築物の設計を行う者

□

□

参加表明書の提出期限日において、「かながわ電子入札共同システム」平成 29、30 年度競

争入札参加資格認定の建築設計、清掃施設建設、若しくは建築一式で藤沢市長から認定を受

けていること。

建築士法（昭和 25 年法律第 202 号）第 23条の規定に基づく一級建築士事務所の登録を証明

する書類。

□ 2005 年（平成 17 年）4 月 1日以降に稼働した地方公共団体の一般廃棄物処理施設で、全連

続燃焼式焼却施設の建築物に係る設計実績を有することを証明する書類（様式第 9 号-3）。

※　添付書類名をチェックしてください。

建築物の建設を行う者

□ 参加表明書の提出期限日において、「かながわ電子入札共同システム」平成 29、30 年度競

争入札参加資格認定の清掃施設建設、若しくは建築一式で藤沢市長から認定を受けているこ

と。

□ 建設業法（昭和 24 年法律第 100 号）第 3条第 1 項の規定による建築一式工事につき特定建

設業の許可を受けていることを証明する書類。

□ 建設工事に必要な監理技術者資格証を有する者を専任で配置できることを証明する書類（監

理技術者資格の免状の写し等）。

□ 参加表明書の提出期限日において、建設業法に規定する建築工事一式に係る経営事項審査総

合評定値通知書の総合評定値が 800 点以上、若しくは清掃施設工事に係る総合評定値が

1,200 点以上であることを証明する書類。

□

□

2005 年（平成 17 年）4 月 1日以降に稼働した地方公共団体の一般廃棄物処理施設で、全連

続燃焼式焼却施設の建築物に係る建設工事実績を有することを証明する書類（様式第 9 号-4）。

廃棄物焼却施設内作業におけるダイオキシン類ばく露防止対策要綱（平成 13 年 4 月 25日（基発第 401 号））に基づく廃棄物を対象とした焼却施設の解体実績を有することを証明す

る書類（様式第 9 号-5）。

※　添付書類名をチェックしてください。

運営・維持管理を行う者

□ 地方公共団体の一般廃棄物処理施設で、ボイラー・タービン発電設備付の全連続燃焼式焼却

9

施設（ストーカ方式、150t/日以上）に係る 1 年以上の運転管理業務実績を有することを証明

する書類（様式第 9 号-6）。

※　添付書類名をチェックしてください。

10

様式第 7 号委任状（代表企業）

平成　　年　　月　　日

藤沢市長　鈴木　恒夫　あて

構成員・協力企業　　商号又は名称

住所

代表者名 印

構成員・協力企業　　商号又は名称

住所

代表者名 印※　構成員か協力企業に○をつけて下さい。※　欄が足りない場合は、本様式に準じて追加・作成するか、1社 1枚とし、複数枚提出して下さい。

私は、下記の代表企業代表者を代理人と定め、参加表明書の提出日から事業契約の締結日ま

での期間、「藤沢市北部環境事業所新 2 号炉整備・運営事業」に係る藤沢市との契約について、

次の権限を委任します。

記

１　代理人

代表企業代表者　商号又は名称

住所

代表者名 印

２　委任事項

（１）応募への参加表明について

（２）応募への参加資格確認申請について

（３）辞退について

（４）応募及び提案に関することについて

（５）本事業に関する契約に関することについて

（６）復代理人の選任について

11

様式第 8 号委任状（代理人）

平成　　年　　月　　日

藤沢市長　鈴木　恒夫　あて

代表企業代表者　商号又は名称

住所

代表者名 印

　私は、下記の者を代理人と定め、参加表明書の提出日から事業契約の締結日までの期間、

「藤沢市北部環境事業所新 2 号炉整備・運営事業」に係る藤沢市との契約について、次の権限

を委任します。

記

１　代理人

商号又は名称

住所

役職名

氏名 印

２　委任事項

（１）応募への参加表明について

（２）応募への参加資格確認申請について

（３）辞退について

（４）応募及び提案に関することについて

（５）本事業に関する契約に関することについて

代理人使用印鑑　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 印

12

様式第 9 号

各業務を担当する者の要件を証明する書類

平成　　年　　月　　日

グループ名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

13

様式第 9 号-1

「募集要項　第３章　２　(1)　オ」に規定する

施設での建設工事実績

グループ名

プラント設備の設計・建設を

行う者の商号又は名称

プラント設備に係る建設工事実績

施設の名称

施設の住所

発注者名

受注形態

施設の建設期間

施設の稼働開始年月

施設の処理方式

施設規模

※　建設工事実績は 1施設のみを記載してください。

※　受注形態について、単体又は共同企業体構成員の別を示してください。また、後者の場合は、出資比率を記

載してください。

※　施設の処理方式については、要件を満足していることが確認できるよう施設の処理方式、発電設備の有無

（発電能力を含む。）を記述してください。

※　施設規模については、要件を満足していることが確認できるよう、「●ｔ/日（●ｔ/24h×●炉）」と表記

（●には数値を記入）してください。

※　上記の実績がわかる契約書、施設パンフレット等の写しを添付してください。

14

様式第 9 号-2

「募集要項　第３章　２　(1)　カ」に規定する

PPP事業の実績

グループ名

プラント設備の設計・建設を

行う者の商号又は名称

プラント設備に係る建設工事実績

施設の名称

施設の住所

発注者名

受注形態

運営事業者への出資比率

施設の建設期間

施設の運営・維持管理期間

施設の稼働開始年月

施設の処理方式

施設規模

※　PPP事業の実績は 1施設のみを記載してください。

※　受注形態について、単体又は共同企業体構成員、グループの別を示してください。また、単体以外の場合は、

SPC等の運営事業者への出資比率を記載してください。

※　施設の処理方式については、要件を満足していることが確認できるよう施設の処理方式、発電設備の有無

（発電能力を含む。）を記述してください。

※　施設規模については、要件を満足していることが確認できるよう、「●ｔ/日（●ｔ/24h×●炉）」と表記

（●には数値を記入）してください。

※　上記の実績がわかる契約書、施設パンフレット等の写しを添付してください。

15

様式第 9 号-3

「募集要項　第３章　２　(2)　ウ」に規定する

施設での設計実績

グループ名

建築物の設計・建設を

行う者の商号又は名称

建築物に係る設計実績

施設の名称

施設の住所

発注者名

受注形態

施設の建設期間

施設の稼働開始年月

施設の処理方式

施設規模

※　実績は 1施設のみを記載してください。

※　受注形態について、単体又は共同企業体構成員の別を示してください。また、後者の場合は、出資比率を記

載してください。

※　施設規模については、要件を満足していることが確認できるよう「●ｔ /日（●ｔ/24h×●炉）」と表記

（●には数値を記入）してください。

※　上記の実績がわかる契約書、施設パンフレット等の写しを添付してください。

16

様式第 9 号-4

「募集要項　第３章　２　(3)　オ」に規定する

施設での建設工事実績

グループ名

建築物の設計・建設を

行う者の商号又は名称

建築物に係る建設工事実績

施設の名称

施設の住所

発注者名

受注形態

施設の建設期間

施設の稼働開始年月

施設の処理方式

施設規模

※　実績は 1施設のみを記載してください。

※　受注形態について、単体又は共同企業体構成員の別を示してください。また、後者の場合は、出資比率を記

載してください。

※　施設規模については、要件を満足していることが確認できるよう「●ｔ /日（●ｔ/24h×●炉）」と表記

（●には数値を記入）してください。

※　上記の実績がわかる契約書、施設パンフレット等の写しを添付してください。

17

様式第 9 号-5

「募集要項　第３章　２　(3)　カ」に規定する

施設での解体実績

グループ名

解体撤去を行う者の

商号又は名称

焼却施設の解体実績

施設の名称

施設の住所

発注者名

受注形態

施設の解体撤去工事期間

施設の処理方式

施設規模

※　実績は 1施設のみを記載してください。

※　受注形態について、単体又は共同企業体構成員の別を示してください。また、後者の場合は、出資比率を記

載してください。

※　施設規模については、「●ｔ/日（●ｔ/24h×●炉）」と表記（●には数値を記入）してください。

※　上記の実績がわかる契約書、施設パンフレット等の写しを添付してください。

18

様式第 9 号-6

「募集要項　第３章　２　(4)　ア」に規定する

施設での運転管理業務実績

グループ名

運営・維持管理を行う者の

商号又は名称

運転管理業務実績

当該施設の運転管理業務に当

たった者の商号又は名称

施設の名称

施設の住所

発注者名

施設の処理方式

施設規模

運転管理施設の設置者

施設の稼働開始年月

運転管理期間

運転管理業務の内容・範囲

※　運転管理業務実績は 1施設のみを記載してください。

※　施設の処理方式については、要件を満足していることが確認できるよう施設の処理方式、発電設備の有無

（発電能力を含む。）を記述してください。

※　施設規模については、要件を満足していることが確認できるよう、「●ｔ/日（●ｔ/24h×●炉）」と表記

（●には数値を記入）してください。

※　運転管理期間については、貴社が当該施設において運転管理を担った期間（合計を含む。）を具体的に記述

してください。

※　当該施設の運転管理を業務として受託している場合は、当該業務を受託していることが確認できる書類 (契約書の写し等)、及び施設の概要がわかる書類を添付してください。

19

様式第 10 号辞退届

平成　　年　　月　　日藤沢市長　鈴木　恒夫　あて

グループ名

代表企業　商号又は名称

住所

代表者名 印

2017 年(平成 29 年)4 月 5日付で公表された「藤沢市北部環境事業所新 2 号炉整備・運営事

業」の提案募集について、応募を辞退いたします。

記

１　応募方法　　　公募型プロポーザル

２　公告年月日　　2017 年(平成 29 年)4 月 5日３　事業名称　　　藤沢市北部環境事業所新 2 号炉整備・運営事業

４　事業場所　　　神奈川県藤沢市石川 2168番地

５　連絡先

商号又は名称

所属

氏名 印

電話

FAXE-mail

６　理由　　　

20

様式第 11 号-1

平成　　年　　月　　日

対面的対話への参加申込書

藤沢市環境部　北部環境事業所　施設整備担当　行

「藤沢市北部環境事業所新 2 号炉整備・運営事業」募集要項　第５章　１　(8)に規定される、

対面的対話に参加したく、申し込みます。

グループ名

代表企業

商号又は名称

担当者名

電話番号

FAX番号

E-mail ｱﾄﾞﾚｽ参加者１

氏　名

部署名及び役職

参加者２氏　名

部署名及び役職

参加者３氏　名

部署名及び役職

参加者４氏　名

部署名及び役職

参加者５氏　名

部署名及び役職

複数の企業で参加する場合には、「部署名及び役職」欄に企業名から記述すること。

【希望日時】　　　　　　　　　　　　　（※①～③を選択し、○をつけること）

希望日時１ 2017 年(平成 29 年)　　月　　　日 （　①　・　②　・　③　）

希望日時 2 2017 年(平成 29 年)　　月　　　日 （　①　・　②　・　③　）

希望日時 3 2017 年(平成 29 年)　　月　　　日 （　①　・　②　・　③　）

21

様式第 11 号-2

対面的対話における確認事項

Ｅｘｃｅｌ形式　様式集　様式第 11 号-2 に記入すること。

記入上の留意点

1※ 確認事項は、本様式１行につき１問とし、簡潔にまとめて記載すること。

2※ 確認事項数に応じて行数を増やし、対面的対話において取り上げたい優先順位の高い

も　のから確認事項の上位に記述し、「No.」の欄に通し番号を記入すること。

3※ 項目の数字入力は半角を使用すること。

4※ 「項目名」欄には、項目名のついている項目で最下位のものの名称を記入すること。

22

様式第 12 号応募書類提出届

平成　　年　 月 　日

藤沢市長　鈴木　恒夫　あて

グループ名

代表企業　商号又は名称

住所

代表者名 印

2017 年(平成 29 年)4 月 5日付で公表された「藤沢市北部環境事業所新 2 号炉整備・運営事

業」の募集要項等に基づき、下記のとおり入札提出書類を提出します。

なお、提出書類の記載事項及び添付書類について事実と相違ないことを誓約します。

記

（提出書類名及び部数を記載すること。）

23

様式第 13 号

要求水準に関する誓約書

平成　　年 　月 　日

藤沢市長　鈴木　恒夫　あて

グループ名

代表企業　商号又は名称

住所

代表者名 印

2017 年(平成 29 年)4 月 5日付で公表された「藤沢市北部環境事業所新 2 号炉整備・運営事

業」の応募に対する本応募提出書類の一式は、募集要項等に規定された要求水準書と同等又は

それ以上の水準であることを誓約します。

24

様式第 13 号-1

要求水準に対する設計仕様書

Ｅｘｃｅｌ形式　様式集　様式第 13 号-1 に記入すること。

記入上の留意点

1※ A4 版・縦で作成すること。

2※ 記入欄が足りない場合は、適宜追加すること。

3※ CD-R に保存して提出するデータは、Microsoft Excel（バージョンは 2000以降）で、

必ず計算式等を残したファイル（本様式以外のシートに計算式がリンクする場合には、

当該シートも含む。）とするよう留意すること。

25

様式第 14 号

価　格　提　案　書

平成　　年　　月　　日

藤沢市長　鈴木　恒夫　あて

グループ名

代表企業　商号又は名称

住所

代表者名 印

　事業名称　　藤沢市北部環境事業所新 2 号炉整備・運営事業

事業場所　　神奈川県藤沢市石川 2168番地

下記提案価格に、取引に係る消費税及び地方消費税の額を加算した金額をもって標記件名の

事業を実施するため、募集要項等の内容等を承諾のうえ、応募します。

提案価格千 百 十 億 千 百 十 万 千 百 十 円

※提案価格は、課税事業者、免税事業者を問わず消費税及び地方消費税を含まない積算総額を記入すること。

【提案価格の内訳】

設計・建設業務に

係る対価

千 百 十 億 千 百 十 万 千 百 十 円

運営・維持管理業

務に係る対価

千 百 十 億 千 百 十 万 千 百 十 円

※提案価格は、課税事業者、免税事業者を問わず消費税及び地方消費税を含まない積算総額を記入すること。

※提案価格は、【提案価格の内訳】の設計・建設業務に係る対価（様式第 14 号（別紙 1）a欄）及び運営・維

持管理業務に係る対価（様式第 14 号（別紙 2）b欄）の合計になるものとすること。

※金額は、1枠に 1字ずつアラビア数字で記入し、頭書に￥の記号を付記すること。

※価格提案書の提出用封筒に入れ、密封して提出すること。

26

連絡者氏名

電話番号 ＦＡＸ番号

27

様式第 14 号（別紙 1）

提案価格参考資料

（設計・建設業務に係る対価）

Ｅｘｃｅｌ形式　様式集　様式第 14 号（別紙 1）に記入すること。

記入上の留意点

1※ 網掛け部（黄色）に、該当する金額を記入すること。その他のセルは変更しないこと。

2※ 消費税及び地方消費税は含めず記載すること。なお、物価上昇は考慮しないこと。

3※ 様式第 14 号及び様式第 14 号（別紙 3）との整合に留意すること。

4※ 価格提案書の提出と同時に、価格提案書と別に封印して提出すること。

28

様式第 14 号（別紙 2）

提案価格参考資料（運営・維持管理業務に係る対価）

Ｅｘｃｅｌ形式　様式集　様式第 14 号（別紙 2）に記入すること。

記入上の留意点

1※ 網掛け部（黄色）に、該当する金額を記入すること。その他のセルは変更しないこと。

2※ 提案単価は円単位とし、その端数は切り捨てとすること。

3※ 消費税及び地方消費税は含めず記載すること。なお、物価上昇は考慮しないこと。

4※ 様式第 14 号、様式第 14 号（別紙 3）、様式第 16 号-2-1（別紙 1～8）との整合に留

意すること。

5※ 価格提案書の提出と同時に、価格提案書と別に封印して提出すること。

29

様式第 14 号（別紙 3）

提案価格参考資料（市のライフサイクルコスト）

Ｅｘｃｅｌ形式　様式集　様式第 14 号（別紙 3）に記入すること。

記入上の留意点

1※ A3 版・横で作成すること

2※ 網掛け部（黄色）に、該当する金額を記入すること。その他のセルは変更しないこと。

3※ 消費税及び地方消費税は含めず記載すること。なお、物価上昇も考慮しないこと。

4※ 様式第 14 号、様式第 14 号（別紙 1 及び別紙 2）、様式第 16 号-2-1（別紙 1～8）と

の整合に留意すること。

5※ 価格提案書の提出と同時に、価格提案書と別に封印して提出すること。

30

受付グループ名：

様式第 15 号

藤沢市北部環境事業所新２号炉整備・運営事業に関する提案書

平成　　年　　月　　日

グループ名　　　正本のみ記載すること。　　　　　　　　

※提案に係るすべての書類のページ右下に、市から送付された参加資格確認結果通知書に記入されている受付

グループ名を付すこと。

31

受付グループ名：

様式第 15 号-1

適切な環境保全対策を講じた環境負荷の少ない施設

平成　　年　　月　　日

グループ名　　　正本のみ記載すること。　　　　　　　　

※提案に係るすべての書類のページ右下に、市から送付された参加資格確認結果通知書に記入されている受付

グループ名を付すこと。

32

受付グループ名：

様式第 15 号-1-1　【環境保全】公害防止基準を満足するための取組

33

受付グループ名：

記載要領　※提案書作成にあたり本記載要領は消去して下さい。

公害防止基準を満足するための取組をテーマとし、以下の「審査の視点」に係る提案

を具体的かつ簡潔に記載すること。（ A4 版・縦　２ページ）

＜審査の視点＞

各公害防止基準を満足するための方策に実効性を期待する。

更なる環境負荷の低減に向けた要監視基準値、運転基準値の設定と監視方

法、超過時の対応に実効性を期待する。

水銀対策として設計面、運転・運営面の対応に実効性を期待する。

注：提案内容については、施設計画図書でその詳細が記載されている頁が分かるように

記載すること。（例：P●ウ(a)物質収支計算書）

34

受付グループ名：

様式第 15 号-1-2　【周辺環境に調和した施設】

周辺環境に調和した施設

35

受付グループ名：

記載要領　※提案書作成にあたり本記載要領は消去して下さい。

周辺環境に調和した施設をテーマとし、以下の「審査の視点」に係る提案を具体的か

つ簡潔に記載すること。（ A4 版・縦　２ページ）

＜審査の視点＞

周辺環境と調和した景観となることを期待する。

維持管理性に配慮した緑化面積の最大化を期待する。

注：提案内容については、施設計画図書でその詳細が記載されている頁が分かるように

記載すること。（例：P●ウ(a)物質収支計算書）

36

受付グループ名：

様式第 15 号-1-3　【環境学習計画】見学者対応及び環境学習計画

37

受付グループ名：

記載要領　※提案書作成にあたり本記載要領は消去して下さい。

見学者対応及び環境学習計画をテーマとし、以下の「審査の視点」に係る提案を具体

的かつ簡潔に記載すること。（ A4 版・縦　２ページ）

＜審査の視点＞

安全性を配慮した見学ルートに期待する。

子ども、高齢者、障がい者など、見学者の年齢や立場等に配慮した環境学習

プログラム、見学ルート、引率・説明方法、見学窓の配置等について、計画

性と具体性を期待する。

見学者が体験を通じて、学習できるプログラムを期待する。

注：提案内容については、施設計画図書でその詳細が記載されている頁が分かるように

記載すること。（例：P●ウ(a)物質収支計算書）

38

受付グループ名：

様式第 15 号-2

施設の長寿命化を見据えた安全、安定な施設

平成　　年　　月　　日

グループ名　　　正本のみ記載すること。　　　　　　　　

※提案に係るすべての書類のページ右下に、市から送付された参加資格確認結果通知書に記入されている受付

グループ名を付すこと。

39

受付グループ名：

様式第 15 号-2-1　【建設関連】工事工程

40

受付グループ名：

記載要領　※提案書作成にあたり本記載要領は消去して下さい。

工事工程をテーマとし、以下の「審査の視点」に係る提案を具体的かつ簡潔に記載す

ること。（ A4 版・縦　２ページ）

＜審査の視点＞

施設の建設期間におけるごみの早期受入と試運転期間中の焼却処理量の最大

化を期待する。

建設期間中の 1号炉への搬入に際して、工事工程と整合した円滑な動線の確

保を期待する。

注：提案内容については、施設計画図書でその詳細が記載されている頁が分かるように

記載すること。（例：P●ウ(a)物質収支計算書）

様式第 15 号-2-2　【配置動線計画】

41

受付グループ名：

屋外配置動線計画

記載要領　※提案書作成にあたり本記載要領は消去して下さい。

屋外配置動線計画をテーマとし、以下の「審査の視点」に係る提案を具体的かつ簡潔

に記載すること。（ A4 版・縦　３ページ）

＜審査の視点＞

敷地条件を踏まえた全体配置計画に対し、計画性と妥当性を期待する。

車両と車両、車両と人に対する安全確保に対し、計画性と妥当性を期待す

る。

車両動線の構築及び場内誘導・サイン計画に対し、計画性と妥当性を期待す

る。

多様な搬入・搬出車に対し、安全かつ円滑な計量システムの構築を期待す

る。

注：提案内容については、施設計画図書でその詳細が記載されている頁が分かるように

記載すること。（例：P●ウ(a)物質収支計算書）

42

受付グループ名：

様式第 15 号-2-3　【配置動線計画】屋内配置動線計画

43

受付グループ名：

記載要領　※提案書作成にあたり本記載要領は消去して下さい。

屋内配置動線計画をテーマとし、以下の「審査の視点」に係る提案を具体的かつ簡潔

に記載すること。（ A4 版・縦　１ページ）

＜審査の視点＞

ごみ焼却施設における受入供給設備、待車、貯留、移送、投入作業等の配置

動線計画に対し、安全性、作業性及び合理性を期待する。

注：提案内容については、施設計画図書でその詳細が記載されている頁が分かるように

記載すること。（例：P●ウ(a)物質収支計算書）

様式第 15 号-2-4　【施設の安全性】

44

受付グループ名：

トラブルの未然防止、事後対策及び非常時の安全確保

記載要領　※提案書作成にあたり本記載要領は消去して下さい。

トラブルの未然防止、事後対策及び非常時の安全確保をテーマとし、以下の「審査の

視点」に係る提案を具体的かつ簡潔に記載すること。（ A4 版・縦　２ページ）

＜審査の視点＞

地震、火災、浸水、停電等の予期せぬ災害による人身事故、機能障害等の防

止や見学者及び作業員の緊急避難について、設計面及び運営面からの計画性

と妥当性を期待する。

建設時及び運営時におけるトラブルの未然防止策及び事後対策について、具

体性と実効性を期待する。

ヒューマンエラーによる一次災害・二次災害を防止する機能やシステム、

ルールの構築に期待する。

責任不明のトラブル・不具合に対する対応（協議、確認方法、費用負担）に

ついて妥当性を期待する。

注：提案内容については、施設計画図書でその詳細が記載されている頁が分かるように

記載すること。（例：P●ウ(a)物質収支計算書）

45

受付グループ名：

様式第 15 号-2-5　【施設の安定稼働】

処理システムの信頼性

46

受付グループ名：

記載要領　※提案書作成にあたり本記載要領は消去して下さい。

処理システムの信頼性をテーマとし、以下の「審査の視点」に係る提案を具体的かつ

簡潔に記載すること。（ A4 版・縦　２ページ）

＜審査の視点＞

処理システムの信頼性向上の取り組みとして、設備構成、設置基数（予備

機）、最新技術の採用等について、設備面での充実に期待する。

幅広いごみ質に対応可能なシステム構築と、破砕残渣、し尿汚泥等の混焼に

よるごみ質変動に対して良好な燃焼状態を維持できるごみ貯留方法に計画性

と実効性を期待する。

注：提案内容については、施設計画図書でその詳細が記載されている頁が分かるように

記載すること。（例：P●ウ(a)物質収支計算書）

様式第 15 号-2-6　【施設の安定稼働】

47

受付グループ名：

基本性能の維持

記載要領　※提案書作成にあたり本記載要領は消去して下さい。

基本性能の維持をテーマとし、以下の「審査の視点」に係る提案を具体的かつ簡潔に

記載すること。

①記載内容自由（本様式　 A4 版・縦　１ページ）

②主要機器の維持補修計画（1 年目～20 年目）（様式第 15 号 -2-6 （別紙 1 ））

③主要機器の維持補修計画（21 年目～30 年目）（様式第 15 号 -2-6 （別紙 2 ））

＜審査の視点＞

施設の維持を考慮した点検、検査、補修及び更新の各対応について、計画性

と妥当性を期待する。

事業終了後の整備コスト縮減のための方策について、計画性と実効性を期待

する。

注：提案内容については、施設計画図書でその詳細が記載されている頁が分かるように

記載すること。（例：P●ウ(a)物質収支計算書）

48

受付グループ名：

様式第 15 号-2-7　【災害復興拠点】設備の強靭化

49

受付グループ名：

記載要領　※提案書作成にあたり本記載要領は消去して下さい。

設備の強靭化をテーマとし、以下の「審査の視点」に係る提案を具体的かつ簡潔に記

載すること。（ A4 版・縦　２ページ）

＜審査の視点＞

東日本大震災等での経験を踏まえ、用水、用役等の貯留容量の設定や備蓄、

調達先の確保等に計画性と妥当性を期待する。

大規模災害時における施設の安全な停止と早期の再稼働に向けたシステム構

築に対し、実効性を期待する。

施設自体の強靭性に配慮した設計面及び運営面の工夫を期待する。

災害廃棄物及び他施設故障時に搬入された不燃ごみの貯留と搬出について、

設計面及び運営面からの計画性と妥当性を期待する。

注：提案内容については、施設計画図書でその詳細が記載されている頁が分かるように

記載すること。（例：P●ウ(a)物質収支計算書）

様式第 15 号-3

50

受付グループ名：

資源エネルギーの有効利用に優れた施設

平成　　年　　月　　日

グループ名　　　正本のみ記載すること。　　　　　　　　

※提案に係るすべての書類のページ右下に、市から送付された参加資格確認結果通知書に記入されている受付

グループ名を付すこと。

51

受付グループ名：

様式第 15 号-3-1　【エネルギーの有効活用】

発電効率及び発電量

52

受付グループ名：

記載要領　※提案書作成にあたり本記載要領は消去して下さい。

発電効率及び発電量をテーマとし、以下の「審査の視点」に係る提案を具体的かつ簡

潔に記載すること（記載内容と枚数、綴じる順番は以下に従うこと）。

①記載内容自由（本様式　 A4 版・縦　１ページ）

※提案書には以下の表を含めること。

発電効率 発電電力量 使用電力量 余剰電力量 購入電力量

％ MWh/年 MWh/年 MWh/年 MWh/年

② 電力収支及び発電量（様式第 15 号 -3-1 （別紙 1 ））

③ 操炉計画（様式第 15 号 -3-1 （別紙 2 ）） ＜審査の視点＞

高い発電効率、使用電力の削減、効率的な操炉計画による余剰電力量の最大

化に期待する。

年間を通じた安定的かつ効率的な発電計画について妥当性を期待する。

注：提案内容については、施設計画図書でその詳細が記載されている頁が分かるように

記載すること。（例：P●ウ(a)物質収支計算書）

53

受付グループ名：

様式第 16 号

藤沢市北部環境事業所新 2 号炉整備・運営事業

事 業 計 画 に 関 す る 提 案 書

平成　　年　　月　　日

グループ名　　　正本のみ記載すること。　　　　　　　　

※提案に係るすべての書類のページ右下に、市から送付された参加資格確認結果通知書に記入されている受付

グループ名を付すこと。

54

受付グループ名：

様式第 16 号-1

組 織 体 制

平成　　年　　月　　日

グループ名　　　正本のみ記載すること。　　　　　　　　

※提案に係るすべての書類のページ右下に、市から送付された参加資格確認結果通知書に記入されている受付

グループ名を付すこと。

55

受付グループ名：

様式第 16 号-1-1　【組織体制】組織体制・人員配置計画

56

受付グループ名：

記載要領　※提案書作成にあたり本記載要領は消去して下さい。

組織体制・人員配置計画をテーマとし、以下の「審査の視点」に係る提案を具体的か

つ簡潔に記載すること。（ A4 版・縦　１ページ）

①記載内容自由（本様式　 A4 版・縦　２ページ）

※組織図により SPC の組織構成及び施設の連絡体制が明確にわかるよう記載す

ること。

※平面図により各所の人員配置が明確にわかるよう記載すること。

② 各企業の役割分担・実施体制（様式第 16 号 -1-1 （別紙 1 ））

＜審査の視点＞

組織体制及び運転管理体制において、各々の役割分担が明確であり、適正な

人員配置であることを期待する。

他施設での運転管理経験を反映できる設計時の体制を期待する。

施設の安定稼働に配慮した人員の教育計画について、実効性を期待する。

注：提案内容については、施設計画図書でその詳細が記載されている頁が分かるように

記載すること。（例：P●ウ(a)物質収支計算書）

様式第 16 号-2

57

受付グループ名：

経 営 計 画 ・ 事 業 収 支 計 画

平成　　年　　月　　日

グループ名　　　正本のみ記載すること。　　　　　　　　

※提案に係るすべての書類のページ右下に、市から送付された参加資格確認結果通知書に記入されている受付

グループ名を付すこと。

58

受付グループ名：

様式第 16 号-2-1　【事業収支計画】経営計画及び事業収支計画策定の考え方及び

事業の継続性に係る担保

記載要領　※提案書作成にあたり本記載要領は消去して下さい。

経営計画及び事業収支計画策定の考え方及び事業の継続性に係る担保をテーマとし、

以下の「審査の視点」に係る提案を具体的かつ簡潔に記載すること（記載内容と枚数、

綴じる順番は以下に従うこと）。

①記載内容自由（本様式　 A4 版・縦　２ページ）

② 事業収支計画（様式第 16 号 -2-1 （別紙 1 ）） ③費用明細書（変動費に関する提案単価）（様式第 16 号 -2-1 （別紙 2 ））

④ 費用明細書（変動費用）（様式第 16 号 -2-1 （別紙 3 ）） ⑤費用明細書（固定費ⅰ　人件費その他運営に関わる諸費用）（様式第 16 号 -2-

1 （別紙 4 ）） ⑥費用明細書（固定費ⅱ　運転管理費用）（様式第 16 号 -2-1 （別紙 5 ）） ⑦費用明細書（固定費ⅲ　補修費用）（様式第 16 号 -2-1 （別紙 6 ））

SPC⑧ の出資構成（様式第 16 号 -2-1 （別紙 7 ））

⑨付保する保険の内容（様式第 16 号 -2-1 （別紙 8 ））

＜審査の視点＞

20年間にわたる安定した事業経営計画及び事業収支計画について、計画性

と妥当性を期待する。

事業初期段階の資金、20年間にわたる事業の安定継続の観点から十分な資

本金が設定されていることに期待する。

長期にわたる事業継続性の担保に係る提案に対して、実効性と妥当性を期待

する。

保険の具体的な付保内容に対し、妥当性を期待する。

注：提案内容については、施設計画図書でその詳細が記載されている頁が分かるように

記載すること。（例：P●ウ(a)物質収支計算書）

59

受付グループ名：

様式第 16 号-3

リ ス ク 管 理 方 法

平成　　年　　月　　日

グループ名　　　正本のみ記載すること。　　　　　　　　

※提案に係るすべての書類のページ右下に、市から送付された参加資格確認結果通知書に記入されている受付

グループ名を付すこと。

60

受付グループ名：

様式第 16 号-3-1　【リスクの管理及び対処方法】

リスクへの対処方法に関する考え方

61

受付グループ名：

記載要領　※提案書作成にあたり本記載要領は消去して下さい。

リスクへの対処方法に関する考え方をテーマとし、以下の「審査の視点」に係る提案

を具体的かつ簡潔に記載すること（記載内容と枚数、綴じる順番は以下に従うこと）。

①記載内容自由（本様式　 A4 版・縦　１ページ）

② リスク管理方法（様式第 16 号 -3-1 （別紙 1 ））

＜審査の視点＞

リスク顕在化確率やリスク顕在化時の影響の極小化を可能とするリスク管理

方針及び管理体制の構築を期待する。

事業実施前の段階において、リスクへの対処方法に対して十分な検討を行う

仕組みと方策を期待する。

注：提案内容については、施設計画図書でその詳細が記載されている頁が分かるように

記載すること。（例：P●ウ(a)物質収支計算書）

62

受付グループ名：

様式第 16 号-3-2　【リスクの管理及び対処方法】

セルフモニタリングの実施内容と頻度

63

受付グループ名：

記載要領　※提案書作成にあたり本記載要領は消去して下さい。

セルフモニタリングの実施内容と頻度をテーマとし、以下の「審査の視点」に係る提

案を具体的かつ簡潔に記載すること。（ A4 版・縦　１ページ）

※提案書には以下の表を含めること。

モニタリングの

実施主体モニタリング内容 頻度

＜審査の視点＞

必要かつ十分なセルフモニタリング（事業計画のモニタリング）の内容、頻

度を期待する。

注：提案内容については、施設計画図書でその詳細が記載されている頁が分かるように

記載すること。（例：P●ウ(a)物質収支計算書）

64

受付グループ名：

様式第 16 号-4

地 域 貢 献

平成　　年　　月　　日

グループ名　　　正本のみ記載すること。　　　　　　　　

※提案に係るすべての書類のページ右下に、市から送付された参加資格確認結果通知書に記入されている受付

グループ名を付すこと。

65

受付グループ名：

様式第 16 号-4-1　【地域経済及び地域社会への配慮】

地域経済及び地域社会への配慮

66

受付グループ名：

記載要領　※提案書作成にあたり本記載要領は消去して下さい。

地域経済及び地域社会への配慮に関する考え方をテーマとし、以下の「審査の視点」

に係る提案を具体的かつ簡潔に記載すること（記載内容と枚数、綴じる順番は以下に従

うこと）。

①記載内容自由（本様式　 A4 版・縦　２ページ）

② 地域貢献の内訳（様式第 16 号 -4-1 （別紙 1 ））

＜審査の視点＞

本事業の実施に関して地元企業の活用と地元雇用に最大限配慮した計画と

なっていることを期待する。

建設段階や運営段階における地域社会への配慮について提案を期待する。

運転員等に係る地元雇用に関し、人員の移行計画について、実効性を期待す

る。

注：提案内容については、施設計画図書でその詳細が記載されている頁が分かるように

記載すること。（例：P●ウ(a)物質収支計算書）

様式第 16 号-5

67

受付グループ名：

そ の 他

平成　　年　　月　　日

グループ名　　　正本のみ記載すること。　　　　　　　　

※提案に係るすべての書類のページ右下に、市から送付された参加資格確認結果通知書に記入されている受付

グループ名を付すこと。

68

受付グループ名：

様式第 16 号-5-1　【その他の提案】

本事業への有効性

69

受付グループ名：

記載要領　※提案書作成にあたり本記載要領は消去して下さい。

その他の提案で本事業への有効性に関する考え方をテーマとし、以下の「審査の視

点」に係る提案を具体的かつ簡潔に記載すること（ A4 版・縦　２ページ） 。

＜審査の視点＞

その他本事業にとって有効な提案を期待する。

注：提案内容については、施設計画図書でその詳細が記載されている頁が分かるように

記載すること。（例：P●ウ(a)物質収支計算書）

様式第 17 号

70

受付グループ名：

藤沢市北部環境事業所新 2 号炉整備・運営事業

添 付 資 料

平成　　年　　月　　日

グループ名　　　正本のみ記載すること。　　　　　　　　

※提案に係るすべての書類のページ右下に、市から送付された参加資格確認結果通知書に記入されている受付

グループ名を付すこと。

71

受付グループ名：

様式第 18 号

藤沢市北部環境事業所新 2 号炉整備・運営事業

提 案 図 書 概 要 版

平成　　年　　月　　日

グループ名　　　正本のみ記載すること。　　　　　　　　

※提案に係るすべての書類のページ右下に、市から送付された参加資格確認結果通知書に記入されている受付

グループ名を付すこと。

72

受付グループ名：

様式第 18 号-1

提案図書概要版記載要領　※提案書作成にあたり本記載要領は消去して下さい。

提案図書概要版として、事業者選定基準書 P8 に示す「非価格要素審査において審査す

る点」に示す各小項目について、400文字以内で提案内容を簡潔に示すこと。（各小項

目につき、 A4 版・縦　１ページ）

（記載方法（例））

１ 設計・建設及び運営・維持管理業務に関する事項

(1) 適正な環境保全対策を講じた環境負荷の少ない施設

ア　環境保全

① 公害防止基準を満足するための取組

　●●●。（●文字）

注：各項目 400文字を超えてはならない。

注：図表を用いてはならない。

注：強調したい部分は太字、下線とし、それ以外の着色等は認めない。

73

受付グループ名：

様式第 19 号

藤沢市北部環境事業所新 2 号炉整備・運営事業

生活 環 境影響調査関 連

平成　　年　　月　　日

グループ名　　　正本のみ記載すること。　　　　　　　　

※提案に係るすべての書類のページ右下に、市から送付された参加資格確認結果通知書に記入されている受付

グループ名を付すこと。

74

受付グループ名：

様式第 19 号-1

生活環境影響調査関連記載要領　※提案書作成にあたり本記載要領は消去して下さい。

生活環境影響調査で予測諸元で必要な内容を記載すること（記載内容と枚数、綴じる

順番は以下に従うこと）。

① 各機器の騒音レベル（様式第 19 号 -1 （別紙 1 ））

② 各機器の振動レベル（様式第 19 号 -1 （別紙 2 ））

③排ガス諸元（様式第 19 号 -1 （別紙 3 ））

④ 悪臭関連（様式第 19 号 -1 （別紙 4 ））

75

様式第 20 号

委任状（開封の立会い）

平成　　年　　月　　日

藤沢市長　鈴木　恒夫　あて

グループ名

代表企業代表者　商号又は名称

住所

代表者名 印

今般都合により　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印 　を代理人と定め、下記

の開封立会いの代理人として一切の権限を委任します。

記

１　応募方法　　　公募型プロポーザル

２　公告年月日　　2017 年(平成 29 年)4 月 5日３　事業名称　　　藤沢市北部環境事業所新 2 号炉整備・運営事業

４　事業場所　　　神奈川県藤沢市石川 2168番地

76