View
5
Download
0
Category
Preview:
Citation preview
29/03/60
1
เลาสกนฟง
“WHO treatment guidelines for drug-resistant tuberculosis 2016”
นายแพทยสรเชษฐ อรโณทอง สคร ๑ เชยงใหม
วนท ๒๘ มนาคม ๒๕๖๐
ณ โรงแรม ดอมเพรส จงหวดเชยงใหม
เนอหา
• Scope ของเน อหาทไดถกทบทวนใน 2016 guideline• ประสทธผลและความปลอดภยของการรกษา MDR-TB ดวยสตรระยะส น
• สตรยาทเหมาะสมในการรกษา RR-TB and MDR-TB• การรกษา INH resistance TB and M.bovis• ผลกระทบจากการเรมรกษาวณโรคด อยาลาชา
• บทบาทของ ศลยกรรมในการรวมรกษา วณโรคด อยา
• สรปประเดนสาคญทปรบ จาก 2011 guideline
29/03/60
2
A recent WHO series on DR-TB treatment
2011 20162014
A recent Thai guidelines on TB treatment
2556 25582557
29/03/60
3
Scope ของเนอหาทไดถกทบทวน
• ความเปนมา: พฤศจกายน ๒๕๕๘ WHO ไดจดการประชมผ เชยวชาญเพอ ทบทวนปรบปรง ขอแนะนาของการรกษาใหเปนปจจบน
• WHO guideline 2016 น ขอบเขตจะแตกตางจาก WHO guideline 2011 คอ จะ scope เฉพาะประเดนเน อหาสาคญดวนเรงทจะตองมการปรบปรงเพมเตม สาหรบประเดนทไมไดมการปรบปรงเพมเตมจาก
ป 2011 ใหใชแนวทางป 2011 ตอไปจนกวาจะมหลกฐานเชงประจกษในอนาคตทจะมาปรบปรงแกไขตอไป
Scope ของเนอหาทไดถกทบทวน
• ประสทธผลและความปลอดภยของการรกษา MDR-TB ดวยสตรระยะส น
• สตรยาทเหมาะสมสาหรบการรกษา INH resistant TB, RR-TB, MDR-TB, XDR-TB and M.bovis disease
• ผลกระทบจากการเรมรกษาวณโรคด อยาลาชา
• บทบาทของ ศลยกรรมในการรวมรกษา วณโรคด อยา
29/03/60
4
ประสทธผลและความปลอดภยของการรกษา MDR-TB ดวยสตรระยะส น
• ขอแนะนา:– ผ ปวย RR-TB หรอ MDR-TB ทไมเคยไดรบการรกษาดวยยารกษาวณโรคขนานท
สองมากอน (< 1 เดอน) และ เปนผ ปวยทมเช อวณโรคทไมด อตอยากลม
Quinolones และ ยาฉดขนานทสอง (Amikin, Kanamycin, Capreomycin) การรกษาดวยสตรยา MDR-TB ระยะส นอาจ (may)
ทดแทนการรกษาสตร MDR-TB มาตรฐานได (Conventional or longer MDR-TB regimen)
ประสทธผลและความปลอดภยของการรกษา MDR-TB ดวยสตรระยะส น
• จากการทบทวนการศกษา ดวย Shorter regimen ในบงคลาเทศ
แคมเมอรนและ ไนเจอร ในกลมผ ปวย pulmonary MDR TB ทไมเคยไดรบยารกษาวณโรคขนานทสองมากอน พบวา การรกษาสาเรจในกลม
Shorter regimen > Longer regimen (Conventional regimen)
29/03/60
5
ประสทธผลและความปลอดภยของการรกษา MDR-TB ดวยสตรระยะส น
• รกษา MDR-TB ดวยสตรยาระยะส น 9-12 เดอน
• ระยะเขมขน 4 เดอน (ขยายเปน 6 เดอน ถายงไมม Sputum smear conversion) ดวย gatifloxacin (or moxifloxacin),kanamycin, prothionamide, clofazimine, high-dose isoniazid, pyrazinamide and ethambutol
• ระยะตอเนอง 5 เดอน ดวย gatifloxacin (or moxifloxacin),prothionamide, clofazimine, high-dose isoniazid, pyrazinamide and ethambutol
29/03/60
6
ประสทธผลและความปลอดภยของการรกษา MDR-TB ดวยสตรระยะส น
• ขอพจารณา:– Shorter regimen เหมาะสมสาหรบผ ปวยทสามารถเขาถง และ ทนตอ
ผลขางเคยงตอ สตรยาดงกลาวไดตลอดการรกษา และจะตอง เปน primary MDR-TB และ ไมใช pre XDR-TB หรอ XDR-TB
– ผ ทไดรบ Shorter regimen ตองตดตามการรกษาอยางใกลชดระหวางการรกษา และ เฝาระวงการกลบเปนซ าหลงรกษา (Thai NTP 2556 แนะนาหลงจากรกษาครบควรตดตามผ ปวยเพอเฝาระวงการกลบเปนซาดวย smear และ culture เปนเวลา 2 ป หลงรกษาหาย โดยนดมาตรวจ ทก 3 เดอน ใน 6 เดอนแรก และหลงจากน นตรวจซ าทก 6 เดอน จนครบ 2 ป สาหรบการถายภาพรงสทรวงอกใหพจารณาตรวจเมอมขอบงช )
ประสทธผลและความปลอดภยของการรกษา MDR-TB ดวยสตรระยะส น
• ขอพจารณา:– ผ ปวยเดกไมมขอหามในการใช Shorter regimen – หญงต งครรภไมแนะนาใหใช Shorter regimen (ยาฉด และ
Ethionamide/Prothionamide หามใชในหญงต งครรภ)
– Extra pulmonary MDR TB ไมแนะนาใหใช Shorter regimen เนองจากยงไมม evidence เพยงพอ
– Shorter regimen ยงไมสนบสนนโดย สปสช
29/03/60
7
ประสทธผลและความปลอดภยของการรกษา MDR-TB ดวยสตรระยะส น
• สานกวณโรค ไดรบงบสนบสนนจากกองทนโลก นารอง 7 รพ (ไมใชภาคเหนอ)
ในการประเมนประสทธผล Shorter MDR TB regimen โดยจะเรม
ภายใน ปงบประมาณ ๒๕๖๐ น
สตรยาทเหมาะสมในการรกษา RR-TB and MDR-TB(Longer MDR-TB regimen)
• ขอแนะนา:– มการจดกลมยาวณโรคด อยาใหม
– ผ ปวย RR-TB หรอ MDR-TB แนะนาใหประกอบดวยยา 5 ตว คอ
PZA + 4 core drugs (1 Group A + 1 Group B + 2 Group C หาก ไมพยงพอ ให addยา Group D2 Group D3 เขา
ไปจนครบท งหมด 5 ตว
– ผ ปวย RR-TB หรอ MDR-TB อาจเสรมการรกษาดวย high dose INH และ/หรอ Ethambutol
29/03/60
8
Thai guideline 2558
Thai guideline 2558 (ลอตาม WHO 2011)
• -Empirical regimen for MDR TB: ≥ 6K(5)LfxEtoPASCs/14LfxEtoPASCs
• Individualized regimen for MDR TB:– อยางนอย 4 active drugs (ไมรวม กลมFLD)
– ใชยากลม 1 (FLD) + ยากลม 2 (ยาฉด) + ยากลม 3 (Quinolones) + ยากลม 4
– หากไมเพยงพอครบ 4 active drugs ให add ยากลม 5 จนครบ (ยากลม 5: 1 ตว ใหนบเปน ½ active drugs ยกเวน Linezolid)
29/03/60
9
Mono Rifampicin Resistant TB
• ATS 2003: 2SHZE/10HZE• Thai NTP2556:
– 2SHE/16HE หรอ 2-3HZEQ/9-10HEQ
• Thai guideline 2558: – 2HEZLfx(Ofx)/16HLfx(Ofx) หรอ 2HEZLfx(Ofx)/16HE
WHO guideline 2016
29/03/60
10
WHO guideline 2016(Longer MDR-TB regimen)
• รกษา RR-TB และ MDR-TB ดวยสตร MDR-TB regimen• แนะนาใหประกอบดวยยา 5 ตว คอ PZA + 4 core drugs (1
Group A + 1 Group B + 2 Group C หาก ไมพยงพอ ให addยา Group D2 Group D3 เขาไปจนครบท งหมด 5 ตว
• ระยะเวลาการรกษายงคงเดม (ไมปรบ) คอ 8 เดอนในระยะเขมขน และ การรกษาท งหมด 20 เดอน (WHO 2011) หรอ 6-8 เดอนในระยะเขมขน (Culture conversion 4 เดอน) และ การรกษาท งหมด 20 เดอน (Culture conversion 18 เดอน)
• การตดตามการรกษายงคงเดม (ไมปรบ) คอ ใช smear+Cultureทกเดอนตลอดการรกษา (WHO 2011) หรอ ทกเดอนในระยะเขมขน และ ทก 2 เดอนในระยะตอเนอง (Thai guideline 2558)
WHO guideline 2016
• Group A: Fluroquinolones– เปนยาสาคญของสตรยา MDR-TB– ยาทแนะนาเรยงลาดบดงตอไปน high dose Levofloxacin
(≥ 750 mg/day), Moxifloxacin, gatifloxacin– Ofloxacin ไมแนะนาใหใชแลว
– Ciprofloxacin ไมมใชในการรกษา MDR-TB– GI upset เปน Side effect ทพบไดบอย
29/03/60
11
WHO guideline 2016
• Group B: Injectable drugs– Second line Injectable drugs (Amikin, Kanamycin,
Capreomycin) เพมโอกาสในการรกษาสาเรจในการรกษา MDR-TB– หากไมสามารถใชยา Second line Injectable drugs ได อาจ
พจารณาใช Streptomycin แทน (กรณไมด อ Streptomycin)
– Hearing loss พบไดบอย (7.3% ผ ใหญ 10.1% ในเดก) และเปน
irreversible Adverse drug reaction
WHO guideline 2016
• Group C: Other core second line drugs– ยาทแนะนาเรยงลาดบดงตอไปน
Ethionamide/Prothionamide, Cycloserine, Linezolid and clofazimine
– Ethionamide/Prothionamide-> GI upset, hypothyroidism (โดยเฉพาะเมอ add PAS)
– Cycloserine-> Seizure, Depression– Linezolid -> Lactic acidosis, Anemia,
Thrombocytopenia– Clofazimine -> ผวคล าสาน าตาลแดง
29/03/60
12
WHO guideline 2016
• Group D: Add-on agents– D1: PZA, Ethambutol and high dose INH
• inhA gene mutation -> low dose INH resistance ใช high dose INH ได
• KatG gene mutation -> high dose INH resistance ไมแนะนา
ใหใช high dose INH
WHO guideline 2016
• Group D: Add-on agents– D2: Bedaquiline, delamanid– D3: PAS, Imipenem-cilasatin, Meropenem, Amoxy-
clav
29/03/60
13
CNS penetration
• High dose INH, Quinolones, Ethionamide/Prothionamide, Cycloserine and Linezolid ผาน CNS ไดด
• PZA ผาน CNS ไดด แตมอตราด อยา PZA ทสงใน CNS MDR-TB• PAS and Ethambutol ผาน CNS ไดไมด
• Kanamycin, Amikin, Streptomycin ผาน CNS ไดดกรณ มการอกเสบของเยอห มสมอง
• ไมมขอมลเพยงพอในยา Capreomycin, Clofazimine, Bedaquiline, delamanid
การรกษา INH resistance TB and M.bovis
• ขอแนะนา:– ยงไมมขอมลสนบสนนทเพยงพอในการกาหนดสตรยาสาหรบ INH
resistance TB and M.bovis• การศกษาเพอจะลดระยะเวลาการรกษาดวยการใช Quinolones
ทดแทนเขาไปในสตรยา CATI สาหรบในกลม INH resistance TB พบวา Unfavourable outcomes (Death failure relapse loss to F/U) และ Success rate ไมแตกตางจากการรกษาดวย CAT I
• ขอมลจากการทบทวนการรกษา M.bovis พบวามความหลากหลายมากไมสามารถสรปเปนขอแนะนาได
29/03/60
14
การรกษา INH resistance TB and M.bovis
• ขอแนะนา: – NTP Thai guideline 2556: 9 RZE หรอ 2RZE/10RE– Hongkong: 2SRZE/7RZE หรอ 12 RZE
ผลกระทบจากการเรมรกษาวณโรคดอยาลาชา
• ความเปนมา: – ผลพวงมาจากการขยายการวนจฉย RR-TB/MDR-TB ไดรวดเรวข น ทา
ใหในบางประเทศ ทมขอจากดเรองการเขาถงการรกษา มผ ปวยเขาควเพอรอ
รบการรกษานาน
– การเรมรกษาวณโรคด อยาลาชาสงผลให ผ ปวยมอาการแยลง และ แพรเช อใน
ครอบครว และชมชน
• ขอแนะนา:– ผ ปวยวณโรคด อยา ควรเรมการรกษาภายใน 4 สปดาหหลงจากการวนจฉย
29/03/60
15
บทบาทของ ศลยกรรมในการรวมรกษา วณโรคดอยา
• ขอแนะนา:– ผ ปวย RR-TB หรอ MDR-TB อาจเสรมการรกษาเพมเตมจาก MDR-
TB regimen ดวย partial lung resection (Lobectomy or wedge resection)
บทบาทของ ศลยกรรมในการรวมรกษา วณโรคดอยา
• ผ ปวยททาการผาตด partial lung resection มผลการรกษาสาเรจมากกวา ผ ปวยทไมไดรบการผาตด
• ผ ปวยทผาตดปอดออกท งขาง (pneumonectomy) มผลการรกษาสาเรจไมแตกตางจาก ผ ปวยทไมไดรบการผาตด
• การพยากรณโรคดข นหากทา partial lung resection หลงจาก
culture conversion• ผ ปวย XDR-TB ผาตดแลว มผลการรกษาสาเรจนอยกวา ผ ปวยท
ไมไดรบการผาตด
29/03/60
16
สรปประเดนสาคญทปรบ จาก 2011 guideline
• Shorter MDR-TB regimen แนะนาใหใชไดภายใตเงอนไขจาเพาะ (primary pulmonary RR-TB/MDR-TB และ ไมใช pre XDR-TB หรอ XDR-TB)
• Longer MDR-TB regimen มการจดกลมยา และ การประกอบสตรยาใหม
• RR-TB แนะนาใหรกษาดวยสตร MDR-TB regimen (1) Shorter regimen หรอ (2) Longer regimen + INH หากไมด อ INH หรอ INH high dose (พบ inhA mutation แตไมพบ KatG mutation)
• Clarithromycin and other Macrolides ถกเอาออกไปจากสตรยารกษา RR-TB/MDR-TB
สรปประเดนสาคญทปรบ จาก 2011 guideline
• Clarithromycin and other Macrolides ถกเอาออกไป
จากสตรยารกษา RR-TB/MDR-TB• Longer MDR-TB regimen ในเดกหาก เปน mild
disease อาจพจารณา ไมรวมยาฉดไวในสตรยาได
• การผาตด Partial lung resection มบทบาทในการเสรมการ
รกษาRR-TB/MDR-TB
29/03/60
17
ถาม-ตอบ
ขอบคณครบ
Recommended