Wichtigste Nierenerkrankungen im Kindesalter · Glomerulonephritis Nicht infektiös oder bakteriell...

• Fehlbildungen

• Harntraktinfektionen

• Glomerulonephritiden

• Idiopathisches Nephrotisches Syndrom

• Akute und Chronische

Niereninsuffizienz

Wichtigste Nierenerkrankungen im

Kindesalter

Glomerulonephritis

Prof. Dr. med. M. Wigger

Glomerulonephritis

Nicht infektiös oder bakteriell bedingte

Nierenerkrankung mit Entzündungsvorgängen in

den Glomeruli und nachfolgenden Veränderungen

in anderen Teilen des Nephrons oder des

Interstitiums überwiegend auf der Grundlage

immunologischer Reaktionen.

• Klinik

• Pathogenese

• Verlauf

• Morphologie

Klassifikation

Klassifikationen (1)

• Klinik

– Nephritisches Syndrom

– Nephrotisches Syndrom

– Glomerulopathien bei Systemerkrankungen

– Akute, nicht bakterielle, interstitielle Nephritis

– Familiäre, hereditäre progressive Nephritis (Alport-

Syndrom)

Definitionen (1)

Nephritisches Syndrom

• Obligat

– Hämaturie

– Proteinurie - 0,3 - 1 g/m²/d

– Zylindurie

• Fakultativ

– GFR

– Hypertonus

– Ödeme („straff“-hypervolämisch)

Definitionen (2)

Nephrotisches Syndrom

Proteinurie > 1 g/m²/d

Hypalbuminämie < 25 g/l

Ödeme massiv, hypovolämisch „schlaff“

Oligurie

Hyperlipidämie

• Klinik

• Pathogenese

• Verlauf

• Morphologie

Klassifikation

Klassifizierung der Glomerulopathien nach

morphologischem Aspekt (2)

(WHO, Churg at al. 1995)

• Primär glomeruläre Erkrankungen

• Sekundäre Glomerulonephritis (Systemerkrankungen)

Bei vaskulären Erkrankungen

Bei metabolischen Erkrankungen

Hereditäre Nephropathien

Gemischte glomeruläre Erkrankungen

End-stage Niere (urämische Schrumpfniere)

Glomeruläre Läsionen nach Transplantation

Klassifizierung der Glomerulopathien nach morphologischem Aspekt (2)

(WHO, Churg at al. 1995)

Akute postinfektiöse GN

Primär glomeruläre Erkrankungen• Minimale glomeruläre Abnormitäten• Fokal/segmentale Läsionen • Diffuse GN

– Membranöse GN– Proliferative GN

- Mesangial-proliferative GN- Endokapilläre proliferative GN- Mesangiokapilläre GN (membranoproliferative GN Typ 1 und 3)

- Crescent (extrakapilläre) und nekrotisierende GN

– Sklerosierende GN• Nicht klassifizierbare GN

Akute postinfektiöse

Glomerulonephritis

Akute postinfektiöse Glomerulonephritis

• nach überwiegend Streptokokkeninfektion

des Nasen-Rachen-Raumes (Latenz 9 - 11 Tage)

und der Haut (Latenz 3 Wochen)

• Hypokomplementämische

Immunkomplexnephritis

• Mesangial-proliferativ

Akute postinfektiöse Glomerulonephritis

• Ätiologie

– -hämolysierende Streptokokken A12 (Racheninfekt)

A49 (Hautinfektion)

• Häufigkeit

– 10 - 15 % der an Strepto-A12 erkrankten

nach Schärer/Mehls 2001

Erreger der postinfektiösen bzw.

infektassoziierten Glomerulonephritis

Pathogenese

• Streptokokken-Ag-Ak-Komplement-Komplexe in situ

• exsudativ-proliferative Entzündung

• Schwellung des Mesangiums

+

• Einengung der Glomeruluskapillaren (endokapillär)

Akute postinfektiöse Glomerulonephritis

Glomerulus bei postinfektiöser GN

Gesundes Glomerulus

leichte mesangiale proliferative Glomerulonephritis

nach Schärer/Mehls 2001

Klinik

• Streptokokkeninfekt

– Pharyngitis

– Angina

– Otitis

– Impetigo

– Scharlach

Klinik

• Latenz 10 - 14 Tage

• Nephritisches Syndrom

– Makrohämaturie

– Hypertonie

– Ödeme

– Proteinurie

– GFR

• Bauchschmerzen, Kopfschmerzen,

Appetitlosigkeit, Blässe

Diagnose (1)

• Anamnese!

Nephritisches Syndrom mit Makrohämaturie

als Leitsymptom

Diagnose (2)

Nach Schärer/Mehls 2001

Diagnose

• Paraklinik / Blut

– Leukozytose

– BKS

– Kreatinin

– (Kalium )

– AST

– Anti-Deoxyribonuklease B

– Antihyaluronidase

– C3- und (C4)-Komplement

– Elektrophorese

Diagnose

• Paraklinik

– Rachenabstrich

– Hautabstrich

Diagnose

• Paraklinik / Harn

– Erythrozyturie / Morphologie

– Proteinurie, < 0,5g/d

– Zylinder

14jähriger Junge mit Glomerulonephritis:

Harnuntersuchung (Phasenkontrastmikroskopie):

Nachweis zahlreicher dysmorpher Erythrozyten (Pfeile) als Ausdruck

einer Glomerulopathie

Diagnose

• Paraklinik

– Sonographie

14jähriger Junge mit Glomerulonephritis:

Sonographischer Längsschnitt durch die rechte Niere:

• Mäßig vergrößerte Niere (106,1 mm, Kreuze)

• Vermehrte Echogenität (hyperhepatisches Parenchym)

Nach Schärer/Mehls 2001

Differenzialdiagnose des

akuten nephritischen Syndroms

Therapie

• Antibiotika

– Penicillin

– Cephalosporine

– Makrolide

• Prednisolon

– nein

• Zytostatika

– nein

• Symptomatisch

Verlauf

• Abklingen der klinischen Symptome in 1 - 2 (- 3)

Wochen

• Komplement-Normalisierung 6 - 8 Wochen

• Mikrohämaturie bis zu 2 Jahren

• Mesangiale Proliferation bis zu 2 Jahren

• 5 % Übergang in subakute Glomerulonephritis

(glomeruläre extrakapilläre Proliferation

„Halbmond“)

Therapie

• Antibiotika

– Penicillin

– Cephalosporine

– Makrolide

• Prednisolon

– nein

• Zytostatika

– nein

• Symptomatisch

– Flüssigkeitsbilanz

Bilanzierte Flüssigkeitszufuhr

Berechnung nach folgender Formel:

Harnmenge des Vortages

+

Perspiratio insensibilis1)/sensibilis

Flüssigkeitszufuhr pro Tag

1) Perspiratio insensibilis: Unmerklicher, weitestgehend

temperaturunabhängiger Wasserverlust über Haut und Schleimhaut (Atmung)

durch Diffusion und Verdunstung ohne Beteiligung der Schweißdrüsen

Perspiratio insensibilis + sensibilis: ca. 15 bis 20 ml/kg KM/d

Therapie

• Antibiotika

– Penicillin

– Cephalosporine

– Makrolide

• Prednisolon

– nein

• Zytostatika

– nein

• Symptomatisch

– Flüssigkeitsbilanz

– Elektrolytbilanz

– Antihypertensiva

– Bettruhe 1 - 2 Wochen bei

Symptomfreiheit

– leichte, evtl. protein- und

elektrolytbilanzierte Kost

Prognose

• 95 % Heilung

• 5 % terminale Niereninsuffizienz

Mädchen, 5 Jahre

Anamnese

Vor 4 Wochen Scharlach

Behandlung mit Penicillin (60 000 E/kg)

Seit 2 Tagen Gesichtsschwellung,

Kind sei „mopplig“ geworden

Kasuistik Felina M., geb. 19.8.2004

Anamnese

retrospektiv: Kurzatmigkeit seit 5 Tagen

kein Fieber

keine Makrohämaturie

nur Mikrohämaturie und moderate Proteinurie

kein Hypertonus

Kasuistik Felina M., geb. 19.8.2004

Paraklinik bei Aufnahme

Blutbild

Anämie (Hb 6,1 mmol/l; Hk 0,29)

Klinische Chemie

CrP < 1 mg/l,Procalcitonin 0,116ng/ml

Keine Retention harnpflichtiger Substanzen

Elekrolyte, Proteine, Gerinnung unauffällig

Immunologie

C3 << 0,1g/l

AST 542 U/l

Kasuistik Felina M., geb. 19.8.2004

Paraklinik bei Aufnahme

• Urin

Eryhtrocyturie >250 Mpt/l

Proteinurie 322mg/m2/d

keine Zylinder

keine Leukozyturie

Kasuistik Felina M., geb. 19.8.2004

Kasuistik Felina M., geb. 19.8.2004

12.6.2009

Pleuraerguß re 2cm

Kasuistik Felina M., geb. 19.8.2004

12.6.2009

Pleuraerguß li 2cm

Niere: iso- bis Hypohepatische Echogenität

12.6.2009

Kasuistik Felina M., geb. 19.8.2004

• Lungenfunktionseinschränkung

• Überwässerung (Impedanz)

Kasuistik Felina M., geb. 19.8.2004

Verlauf

• Da eine atypische Pneumonie nicht auszuschließen war, Behandlung mit einem Makrolid

• Flüssigkeitsbegrenzung (800 - 1000ml)

• Furesis

• Gewichtsabnahme von Kg

• Besserung der Lungenfunktion

Kasuistik Felina M., geb. 19.8.2004

Kasuistik Melde F.

14.6.2009

Nur noch diskreter Pleuraspalt

Crescent (extrakapilläre) und

nekrotisierende GN

Klassifizierung der Glomerulopathien nach

morphologischem Aspekt (2)

(WHO, Churg at al. 1995)

Primär glomeruläre Erkrankungen• Minimale glomeruläre Abnormitäten• Fokal/segmentale Läsionen • Diffuse GN

– Membranöse GN– Proliferative GN

- Mesangial-proliferative GN- Endokapilläre proliferative GN- Mesangiokapilläre GN (membranoproliferative GN Typ 1 und 3)

- Crescent (extrakapilläre) und nekrotisierende GN

– Sklerosierende GN• Nicht klassifizierbare GN

Rapid-progressive GN (RPGN)

Extrakapilläre GN mit Halbmondbildung bei 50% Glomeruli (“crescents”)

Klinik

• Dramatisch

• Nephritischer Symptomenkomplex + nephrotische

Komponente

• Hypertonus

• Akute Niereninsuffizienz

Therapie

• Bisher unzureichend

Rapid-progressive GN (RPGN)

IgA-Nephropathie

(Berger disease)

Klassifizierung der Glomerulopathien nach

morphologischem Aspekt (3)

(WHO, Churg at al. 1995)

Sekundäre Glomerulonephritis bei Systemerkrankungen

• IgA-Nephropathie (Berger disease)

• Nephritis bei Purpura Schönlein-Henoch

• Lupusnephritis

• Goodpasture Syndrom

• Glomeruläre Läsionen bei systemischen Infektionen

• Parasitäre Nephropathien

IgA-Nephritis (Berger-Nephritis)

Häufigste histologische Diagnose bei Kindern und Jugendlichen

mit rekurrierender Hämaturie (30%)

Epidemiologie

– Schulkind- und Adoleszentenalter

– Knaben : Mädchen = 2 : 1

Pathogenese

Wohl IgA-Synthese im Knochenmark auf der Basis

einer primären Dysregulation des Immunsystems

Bsp.: gesunde Niere IgA-Patient Rekurrenz

IgA-Niere Patient keine Rekurrenz

IgA-Nephritis (Berger-Nephritis)

Histologie

Mesangio-proliferative Glomerulonephritis

(diffus verteilte IgA-Ablagerungen im Mesangium + Glomeruli)

Verlauf

Rezidivierend, teilweise persistierende Mikro-und Makrohämaturien, die bei Infekten der oberen Luftwege an Intensität zunehmen

(Proteinurie meist < 1 g/d)

IgA-Nephritis (Berger-Nephritis)

Therapie

• Medikamentöse Infektprophylaxe

• Fokussanierung bis hin zur Tonsillektomie

• Bei Nephrotischem Syndrom Therapie-Versuch mit Kortikosteroiden, anderen Immunsuppressiva, Immunglobulinen

• Antihypertensive Behandlung

Prognose: Terminale Niereninsuffizienz

bei 25 % aller Patienten

Nephritis bei

Purpura Schönlein-Henoch

Klassifizierung der Glomerulopathien nach

morphologischem Aspekt (3)

(WHO, Churg at al. 1995)

Sekundäre Glomerulonephritis bei Systemerkrankungen

• IgA-Nephropathie (Berger disease)

• Nephritis bei Purpura Schönlein-Henoch

• Lupusnephritis

• Goodpasture Syndrom

• Glomeruläre Läsionen bei systemischen Infektionen

• Parasitäre Nephropathien

Glomerulonephritis bei Purpura

Schoenlein-Henoch

• Generalisierte allergische Vaskulitis

(= anaphylaktoide Purpura)

PSH-Glomerulonephritis

Epidemiologie

– Häufigste Form von Vaskulitis im Kindesalter

Ätiologie

– Vorangehende Infekte

– Hyperergische Reaktonen auf Insektenstiche,

Antibiotika, Impfungen

Pathologisch-morphologisch

– IgA-Ablagerungen in Gefäßen

– Renale Veränderungen wie bei IgA-Nephritis

PSH-Glomerulonephritis

Klinik

– Hautveränderungen

– Abdominalsymptome (Bauchschmerzen, Erbrechen,

Meläna, Hämatemesis)

– Gelenkbeschwerden

– 4 - 10 % fokal-segmental proliferierende

Glomerulonephritis

Renale Symptomatik einige Wochen nach Erkrankungsbeginn

• Hämaturie

• Proteinurie Nephrotisches Syndrom

PSH-Glomerulonephritis

Therapie

Nur bei ausgeprägter nephrotischer Komponente

und/oder progredienter GFR

Corticosteroide

Zytostatika

Antikoagulantien

Plasmaaustausch

Kasuistik Felix I., 16 Jahre

Diagnose: Purpura-Schoenlein-Henoch-/ IgA-Nephritis

Anamnese:

.

11/ 2001 Purpura-Schoenlein-Henoch (Integument, Fingergelenke)

Mikroerythrozyturie

Prednisolontherapie über 10 Wochen

06/ 2002 Proteinurie bis 220 mg/d

10/2003 Purpura-Schoenlein-Henoch mit Hautbeteiligung und Hämaturie

12/2003 Rezidiv - Therapie mit Prednisolon

Kasuistik Felix I., 16 Jahre

Anamnese:

03/2004 Proteinurie von 600 mg/d und Erythrozyturie bei Luftwegsinfekt

Nierenbiopsie: Niedriggradigen mesangioproliferativen Glomerulonephritis vom IgA-Typ

Therapie: ACE-Hemmer

04/2007 Proteinurie 108 mg/d

Im weiteren Verlauf bestand eine Non-Compliance,

keine arterielle Hypertonie, unauffällige Nierensonographie, keine Retention harnpflichtiger Substanzen, Autoantikörper, ASL, C3/ C4 und Immunglobuline (bis auf eine zwischenzeitliche IgA-Erhöhung) unauffällig.

10/2008 Proteinurie 1031 mg/d

Sonographie:Angehobene

Nierenparenchymechogenität

Therapie: Ramipril 2,5 mg/d

11/2008 Zunahme der undifferenzierten großen

Proteinurie auf 2.268 mg/d,später auf 5 g/d

Mikrohämaturie mit Erythrozyten > 250 Mpt/l.

Kasuistik Felix I., 16 Jahre

• Nierenhistologie: Geringgradige diffuse

mesangioproliferative Glomerulonephritis vom

IgA-Typ mit einer Kapseladhäsion in einem von

fünf erfassten Glomeruli. Die aktuell vorliegenden

histologischen Veränderungen der Schoenlein-

Henoch-Glomerulonephritis entsprechen qualitativ

und quantitativ denen des Vorbefundes.

Immunkomplexablagerung ohne Sklerosierung

oder Halbmondbildung.

Kasuistik Felix I., 16 Jahre

Therapie: 3 Methylprednisolon-Boli (a 1.000 mg)

Methylpred.30 mg/m²/d über 4 Wochen

30 mg/m²/2-tägig für 2 Monate

15 mg/m²/2-tägig für 1 Monat

Azathioprin (Zieldosis 2.0 mg/kg/d)

ACE- Hemmer

AT1-Blocker

Kasuistik Felix I., 16 Jahre

• Proteinurie kontinuierlich ab und betrug am

11.11.2008 1.050 mg/l bei einem

Protein/Kreatinin-Quotienten von 438.

• Frühjahr 2009:

Proteinurie rückläufig bis auf 80 mg/d,

Aber rez. Infekte und Furunkelose

Kasuistik Felix I., 16 Jahre

Lupusnephritis

Klassifizierung der Glomerulopathien nach

morphologischem Aspekt (3)

(WHO, Churg at al. 1995)

Sekundäre Glomerulonephritis bei Systemerkrankungen

• IgA-Nephropathie (Berger disease)

• Nephritis bei Purpura Schönlein-Henoch

• Lupusnephritis

• Goodpasture Syndrom

• Glomeruläre Läsionen bei systemischen Infektionen

• Parasitäre Nephropathien

GN bei Systemischem Lupus

erythematodes

Systemische Vaskulitis

Klassifizierung der Glomerulopathien nach

morphologischem Aspekt (2)

(WHO, Churg at al. 1995)

• Primär glomeruläre Erkrankungen

• Sekundäre Glomerulonephritis (Systemerkrankungen)

Bei vaskulären Erkrankungen

Systemische Vaskulitis

Thrombotische Mikroangiopathie (HUS)

Bei metabolischen Erkrankungen

Hereditäre Nephropathien

Gemischte glomeruläre Erkrankungen

End-stage Niere (urämische Schrumpfniere)

Glomeruläre Läsionen nach Transplantation

Mikroskopische Polyangiitis

(ANCA-assoziierte Nephritis)

A N C A

antineutrophil cytoplasmic antibodies

p-ANCA

BK: Mikroskopische Polyangiitis

BK: Mikroskopische Polyangiitis

BK: pauci-immune GN bei Mikroskopischer Polyangiitis