View
5
Download
2
Category
Preview:
Citation preview
31 januari 2010 (eindversie)
100033 / Afstudeerscriptie
ASI/101014
Behandeld door:
A. Siegelaar
Project 100033 / Afstudeerscriptie Betreft Design Effectiveness bij verpleeghuizen
0 Abstract ...................................................................................................................................... 3
1 Inleiding ...................................................................................................................................... 4
2 Positionering en ontwikkelingen ................................................................................................. 6
2.1 Corporate Real Estate Management .............................................................................. 6
2.2 Ontwikkelingen in de zorgsector .................................................................................... 6
2.3 Het nieuwe vastgoeddenken in de zorg ......................................................................... 7
2.4 Zorg als onderneming .................................................................................................... 8
3 Conceptueel ontwerp.................................................................................................................. 9
3.1 Hypothese ...................................................................................................................... 9
3.2 Reikwijdte .....................................................................................................................10
3.3 Conceptueel ontwerp van het onderzoek .....................................................................11
4 Technisch ontwerp ................................................................................................................... 12
4.1 Fasering ........................................................................................................................12
4.2 Dataverzameling ...........................................................................................................13
4.3 Operationalisaties .........................................................................................................14
4.4 Data-analyse, validiteit en betrouwbaarheid ................................................................15
5 Bestaand onderzoek................................................................................................................. 16
5.1 Inleiding ........................................................................................................................16
5.2 Vastgoedconcept ..........................................................................................................16
5.2.1 Schaalgrootte en personeelsinzet (1) ............................................................. 16
5.2.2 Vastgoedconcepten: typering ......................................................................... 18
5.2.3 Vastgoedconcepten: literatuur (1t/m 6) ........................................................... 19
5.3 Healing Environment ....................................................................................................21
5.3.1 Algemeen ........................................................................................................ 21
5.3.2 Healing Environment en welbevinden cliënten (3, 5)...................................... 22
5.3.3 Welbevinden en zorgvraag cliënten (5) .......................................................... 27
5.3.4 Design Effectiveness en welbevinden medewerkers (2, 4) ............................ 27
5.4 Kosten primaire proces (7 t/m 10) ................................................................................32
5.5 Samenvatting en conclusies .........................................................................................34
6 Resultaten interviews experts .................................................................................................. 37
6.1 Vastgoedconcept en personeelsinzet .........................................................................37
6.1.1 Ervaringen met vastgoedconcepten ............................................................... 37
6.1.2 Vastgoedconcept, schaalgrootte en personeelsinzet (1) ................................ 39
6.2 Design Effectiveness en welbevinden personeel .........................................................41
6.2.1 Vastgoedconcept en welbevinden personeel (2) ............................................ 41
6.2.2 Healing Environment en welbevinden personeel (2) ...................................... 41
6.3 Design Effectiveness en welbevinden cliënten ............................................................42
6.3.1 Vastgoedconcept en welbevinden cliënten (3) ............................................... 42
6.3.2 Healing Environment en welbevinden cliënten (3) .......................................... 43
6.4 Welbevinden personeel en ziekteverzuim (4) ..............................................................46
6.5 Welbevinden cliënten en zorgconsumptie en medicijngebruik (5, 6) ...........................46
6.6 Kosten primair proces (7 t/m 10) ..................................................................................46
6.7 Conclusies ....................................................................................................................47
7 Toetsbare indicatoren en proefobservaties .............................................................................. 49
7.1 Indicatoren ....................................................................................................................49
7.2 Proefobservaties ...........................................................................................................51
7.3 Uitkomsten proefobservaties ........................................................................................51
7.3.1 DE-score ......................................................................................................... 51
7.3.2 Kosten primair proces ..................................................................................... 52
8 Conclusies en aanbevelingen .................................................................................................. 54
8.1 Algemeen .....................................................................................................................54
8.2 Conclusies per onderzoeksvraag .................................................................................55
8.3 Aanbevelingen ..............................................................................................................57
Bijlage 1: Verblijfsconcepten Bouwmaatstaven .................................................................................... 58
Bijlage 2: Lijst geïnterviewden ............................................................................................................... 60
Bijlage 3: Vragenlijst interviews. ............................................................................................................ 61
Bijlage 4: Indicatoren Design Effectiveness .......................................................................................... 64
Bijlage 5: Rapportagebladen Proefobservatie ....................................................................................... 67
Bijlage 6: Literatuurverwijzingen ............................................................................................................ 69
The process of delivering high-care to elderly patients and people who suffer from dementia demands
specially designed facilities. In The Netherlands, the planning, design and financing of healthcare
facilities has for some decades been subject to government planning and extensive regulation. As of
2011, the responsibility for real estate will be transferred to the mostly privately owned health care
organizations. Board and management of these organizations suddenly find themselves before a new
challenge: doing market-research, developing real estate strategies and searching for ways to make
their real estate work for them.
Although the Dutch government has done an extraordinary good job in prescribing and facilitating
plans and developments, the central planning prevented management of Dutch healthcare providers
to recognize the challenge to really think through their own real estate plans and tailor them to the
measurements of their own primary processes. In this study, I explore in depth different concepts for
nursing homes, design, scale, lay-out and physical environment with experts in the field, building on to
existing scientific research on these subjects. Thus, I developed a tool to assess the effectiveness of
different designs. Using this tool, I identified the effect of these aspects of real estate on the costs of
the process of care-delivery.
Issues that are addressed in this study are: Which lay-out, scale, design and other aspects of the built
environment can help organizations to work more effectively? What are do's and don'ts in relation to
the process of delivering good quality of care? How to facilitate this process and, at the same time
guaranteeing and improving a pleasant living- and working environment for patients and staff? My
research shows the most important variables in nursing-home design and the effect they have on the
efficiency of the organization. This is called Design Effectiveness; designing long-term care facilities
that are tailored to the needs of the users and at the same time improve efficiency.
We found that group-living as a real-estate concept is more effective than a ward-lay-out. In a small-
scale testing of the tool we found preliminary results of Design Effectiveness. Clients use less
medication and staff absence due to illness is reduced by half. Contrary to these positive effects of
group-living on the costs of care-delivery, a ward-design in a large scale facility is more cost-efficient
through economies of scale. In other words, small-scale group-living improves well-being and thus
reduces costs, but this concept is relatively inefficient in terms of hours spent by staff, compared to a
ward-design in a large-scale facility.
There are indications that the advantages of both concepts can be combined by clustering 4 groups of
8 clients in a group-living concept. However, the research is too explorative and not enough
quantitative to allow generalizations and to establish universal design-guidelines. Further research is
necessary.
Dit rapport bevat het verslag van een onderzoek naar de relatie tussen gebouw en kosten van het
primaire proces in verpleeghuizen. Aan welke kenmerken moet een verpleeghuis voldoen, wil het
optimaal geschikt zijn voor verblijf, de verzorging en verpleging van zeer oude mensen? Zijn do’s en
don'ts vast te stellen, ontwerprichtlijnen of een toetsinstrument voor bestaande bouw?
Dit onderzoek richt zich op een specifieke voorziening in de care-sector; verpleeghuizen en
vergelijkbare voorzieningen voor zware zorg voor ouderen. Verpleeghuizen zijn in de late jaren ’60,
begin ’70 van de vorige eeuw ontstaan als vervolgvoorziening voor ziekenhuizen en voor de opvang
en behandeling van ernstig zieken, voornamelijk ouderen. Oorspronkelijk hadden verpleeghuizen een
sterk medisch karakter; de opzet van de gebouwen was ook veelal geïnspireerd op
ziekenhuisafdelingen en de zorg was sterk op behandeling gericht. Doelgroepen van verpleeghuiszorg
zijn in hoofdlijnen onder te verdelen in drie categorieën: somatiek (lichamelijke aandoeningen),
psychogeriatrie (mensen die lijden aan het dementieel syndroom) en overige specifieke groepen.
Specifiek aan de zorg in verpleeghuizen is het chronische karakter van veel aandoeningen en het
ontstaan van multipele pathologie; meerdere ziektebeelden waardoor zorg en behandeling vaak een
complexe aangelegenheid is.
Verpleeghuizen hebben sinds het ontstaan een snelle verandering doorgemaakt; het accent verschoof
al snel van medisch-/ziektegerichte zorg naar een meer holistische benadering waarbij de cliënt als
een sociaal, psychisch en lichamelijk “heel” mens wordt gezien. Zorg voor welzijn en welbevinden is
daardoor een even integraal onderdeel gaan uitmaken als de behandeling en (verpleegkundige)
verzorging. De Wereldgezondheidsorganisatie heeft in haar definitie van gezondheid een belangrijke
bijdrage geleverd aan de transitie van een ziektegerichte benadering naar een meer holistische: staat
van volledig lichamelijk, geestelijk en sociaal welbevinden en niet slechts de afwezigheid van ziekte
(WHO948). Door de verschuiving van de mens- en zorgvisie zijn ook de gebouwconcepten aan
verandering onderhevig geweest. Waren aanvankelijk afdelingen van 30, verdeeld in groepen van 10
de praktijk, nu ontwikkelen concepten zich steeds meer in de richting van genormaliseerd wonen. In
toenemende mate vervangen kleinschalige woonvormen de grote afdelingen.
De bouw van verpleeghuizen is de afgelopen decennia gedomineerd door centrale planning en
bouwvoorschriften door de overheid op gronde van de Wet Ziekenhuisvoorzieningen en sinds 2000
door de Wet Toelating Zorginstellingen (WTZi). Centraal orgaan in dezen was het College Bouw
Zorginstellingen (CBZ, ook bekend als Bouwcollege), een zelfstandig bestuursorgaan onder auspiciën
van VWS dat bouwvoorschriften en kostennormen opstelde, capaciteiten van zorginstellingen centraal
plande en bouwplannen toetste aan de voorschriften. Gedetailleerde bouwvoorschriften normeerden
de ruimtelijk-functionele programma’s van eisen. Indien een bouwplan inhoudelijk aan de
bouwmaatstaven en prestatie-eisen (CBZ, 2006) voldeed en de investeringskosten eveneens binnen
het genormeerde budget bleven, werd goedkeuring verleend en de kapitaallasten jaarlijks aan het
budget van de instelling toegevoegd. Het College Bouw Zorginstellingen voerde het toezicht op de
plannen uit. De totale kosten van de exploitatie van verpleeghuizen wordt bekostigd uit de Algemene
Wet Bijzondere Ziektekosten. Deze beleidslijn is afgeschaft, het Bouwcollege en het bouwregime
vervallen en er wordt gewerkt aan een normatieve kapitaallastenvergoeding per 2011, waardoor
instelling zelf het risico op hun vastgoed gaan dragen.
In tijden van stijgende kosten, vergrijzing en veranderende regelgeving, is de vraag gerechtvaardigd
naar het effect is op de kosten van de zorg- en dienstverlening en behandeling en de invloed die
gebouwconcepten en –inrichtingen daarop hebben. Bij intensieve zorgvragers is immers naast het
woongenot, ook veiligheid en zekerheid van beschikbare hulp als dat nodig is, 24 uur per dag,
belangrijk. De druk op de budgetten en tarieven van zorginstellingen en de wens om niet alleen een
hoge woonkwaliteit, maar ook een hoge kwaliteit van zorg voor de cliënt te realiseren, maken een
integrale afweging noodzakelijk. Daarbij komt dat grote veranderingen in de bekostiging van
zorgvastgoed, ertoe leiden dat het risico wordt verschoven van de overheid naar zorginstellingen zelf
en instellingen ondernemender met hun vastgoed zullen moeten omgaan
Probleemstelling:
Dit onderzoek beoogt daaraan een bijdrage te leveren door het identificeren van factoren die een
verpleeghuis of voorziening voor intensieve zorgverlening, nog beter laten werken voor het doel
waarvoor het is of wordt gebouwd. De functie van verpleeghuizen is immers het verzorgen en
verplegen van mensen die daarop zijn aangewezen, tegen een zo hoog mogelijke kwaliteit en zo laag
mogelijke kosten.
Dit onderzoek inventariseert eerst de relevante literatuur op dit gebied, teneinde de relevante
ontwerpfactoren zoals gebouwopzet en overzichtelijkheid te identificeren. In de literatuur komt het
concept "healing environment" in dit kader veel naar voren. Healing Environment is een ontwerp- en
inrichtingsbenadering die het welbevinden van gebruikers centraal stelt. Bestaand onderzoek richt
zich veelal op de effecten van deze benadering op het woongenot en kwaliteit van leven van
gebruikers. Nog weinig is bekend over het effect van gebouwkenmerken op de kosten van het
primaire zorgproces. Dit is het onderwerp van dit onderzoek.
Illustratief is een van de conclusies van een onderzoek van het College Bouw Zorginstellingen, dat in
een studie over de kwaliteit van de fysieke zorgomgeving het volgende stelt: “Kortom, een
weldoordacht ontwerp ten aanzien van de healing environment of gebruikmakend van EBD ("Healing
Environment" - AS) kan worden ingezet om de exploitatie op de lange termijn te beïnvloeden.
Aanvankelijk kan dit een hogere investering vergen die terugverdiend wordt in de uiteindelijk jaarlijks
terugkerende exploitatie. Welke ontwerpinterventies hieraan daadwerkelijk kunnen bijdragen, hoe
deze dienen te worden vormgegeven en in welke mate deze een extra investering rechtvaardigen is
echter nog onvoldoende bekend. Maar ook zonder deze wetenschappelijke informatie kunnen we
stellen dat veiligheid, infectiepreventie, een kwalitatief aangename omgeving met tevreden personeel
met het oog op onze gezondheid een investering waard zijn. Zeker als deze de jaarlijkse exploitatie
mogelijk kunnen verlagen.” (CBZ, 2006)
In dit onderzoek wordt de literatuur verkend en gecombineerd met praktijkkennis over die factoren en
de mogelijke relatie met de exploitatie van het primair proces. De uitkomsten van het
literatuuronderzoek zijn voorgelegd aan experts in de praktijk van de zorgsector en experts op het
gebied van gebouwontwerp- en inrichting. In een vervolgfase (buiten dit onderzoek) worden deze
factoren getoetst in de praktijk, teneinde empirisch correlaties vast te stellen tussen deze factoren en
kosten van het primaire proces. Het onderzoek is in die zin explorerend, dat gedurende de
literatuurstudie en de interviews de operationalisering van variabelen vorm krijgt.
Corporate Real Estate Management (CREM) legt de nadruk op vastgoed als bedrijfsmiddel en
faciliteert als zodanig vooral het bedrijfsproces. In tegenstelling tot de beleggersbenadering is hier
vooral de integrale exploitatie van belang en niet slechts de vastgoedexploitatie. Een slim ontworpen
gebouw kan daarmee de kosten van het primaire proces omlaag brengen, dan wel de inkomsten
vergroten. Onder bepaalde voorwaarden kan een extra investering in het gebouw worden
terugverdiend uit een efficiëntere exploitatie van het primaire proces.
Nieuwe regelgeving op het gebied van bekostiging van vastgoed in de gezondheidszorg maakt dat
zorginstellingen op een andere manier naar hun vastgoed (moeten) gaan kijken. Er wordt meer
ondernemerschap en creativiteit verwacht van instellingen zelf.
Dit onderzoek beoogt de betekenis van de CREM-benadering in het licht van de ontwikkelingen in de
regelgeving, concreet maken door na te gaan welke factoren in het ontwerp en de inrichting van
zorggebouwen, van invloed zijn op de totale kosten van het primaire zorgproces.
De maatschappelijke relevantie van dit onderzoek wordt gevormd door het belang van
kostenbesparing en kwaliteitsverbetering in de zorg. Ontwikkelingen in de regelgeving in de
zorgsector in Nederland maken ondernemerschap en kosteneffectiviteit voor zorginstellingen nog
actueler. Hieronder volgt een overzicht van de belangrijkste ontwikkelingen.
Marktwerking
Ook al wordt het speelveld nog steeds in belangrijke mate door wetten en voorschriften bepaald, we
spreken over marktwerking en ondernemen in de zorg. Marktdenken betekent denken in termen van
product en prijs, concurrentie, marktmacht, onder voorwaarden zelfs winst en risico’s.
Financiële ontwikkelingen
Naast de toenemende (impliciete) invloed van zorgverzekeraars op het financiële reilen en zeilen van
ziekenhuizen, heeft de zorgsector te maken met veranderende financieringsprincipes; zoals de
invoering van zorgzwaartepakketten, de liberalisering van het vastgoed en de noodzaak tot het
opbouwen van vrije reserves (RAK) om financiële effecten van marktwerking op te vangen. Daarnaast
is een deel van de caresector overgeheveld van de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten
(verzekering) naar de Wet Maatschappelijke ondersteuning (subsidiebasis) die door de gemeente
wordt uitgevoerd. Dit geldt echter vooralsnog niet voor reguliere verpleeghuizen.
Commerciële initiatieven
In toenemende mate worden commerciële initiatieven gestart door beroepsbeoefenaren of
zorginstellingen. Als voorbeelden zijn te noemen private zorg voor ouderen in luxe
woonzorgcomplexen, Zelfstandige Behandelcentra (ZBC’s), franchise formules van
therapeuten/psychiaters, thuiszorg, privé-klinieken en commerciële behandelcentra. Opmerkelijk in dit
verband is het private initiatief van de Thomashuizen en Herbergiers1, een snelgroeiende franchise-
onderneming, gekenmerkt door kleinschalige zorgondernemingen met een "herbergiers-echtpaar" dat
24-uur per dag aanwezig is en de basiszorg uitvoert. Alhoewel deze voorzieningen ook intensieve
zorg voor ouderen bieden, beperkt dit onderzoek zich, omwille van vergelijkbaarheid, tot reguliere
professionele verpleeghuisvoorzieningen.
1 www.herbergier.nl
Regeerakkoord en kapitaallastenbrief
Een uitvloeisel van het regeerakkoord is, dat privaat kapitaal zijn intrede gaat doen in de zorgsector.
Voorts heeft de zogenoemde ‘tweede kapitaallastenbrief’ van minister Klink van 9 juli 2007 grote
gevolgen voor de caresector. Daarin wordt aangekondigd dat de kapitaallasten zullen worden
opgenomen in de een integraal tarief voor de verschillende zorgzwaartepakketten. Wat daarvan de
(financiële) effecten zijn is nog niet geheel duidelijk. De minister streeft er naar de integrale
prestatiebekostiging met ingang van 2011 in te voeren. Voorts heeft het Ministerie van VWS de
Beleidsregels WTZi eind juli 2007 gewijzigd en elke zorginstelling die onder het bouwregime valt een
beschikking gestuurd, betreffende een wijziging van de toelating. Deze wijziging impliceert onder meer
dat het vergunningenstelsel, met toestemming voor een bouwplan vooraf die dekking van de jaarlijkse
lasten gedurende 40 jaar garandeert, komt te vervallen. In plaats van dit beschermde stelsel wordt
een liberaal stelsel ingevoerd, zonder plantoetsing, met een vast tarief voor kapitaallastendekking in
het uurtarief voor zorgverlening. Deze liberalisering van het vastgoed in de zorgsector gaat gepaard
met de overdracht van de verantwoordelijkheid voor de bouw, aanschaf, instandhouding, vervanging
en onderhoud van het vastgoed naar de zorginstellingen, die zelf hiervoor financieel verantwoordelijk
worden.
Afschaffing bouwregime
Per 1 januari 2009 zijn reeds alle voorschriften voor het ontwerp van een zorggebouw afgeschaft. De
zogenaamde Bouwmaatstaven en prestatie-eisen voor zorgbouw zijn vervallen en toezicht van de
overheid op de kwaliteit en functionaliteit van gebouwen zal worden uitgevoerd door de Inspectie voor
de Gezondheidszorg. Deze functie is nieuw voor de Inspectie en moet nog invulling krijgen; verwacht
mag worden dat het accent eerder zal liggen op bouwkundige functionaliteit voor het leveren van
voldoende kwaliteit van zorg (achteraf) dan op ontwerprichtlijnen en gedetailleerde bouwvoorschriften
(vooraf). Dit betekent dat initiatiefnemers zelf vrij zijn in het ontwerp van zorggebouwen. Met deze
vrijheid wordt ook de eigen verantwoordelijkheid voor het maken van de juiste keuzes in ontwerp en
inrichting van zorggebouwen bij instellingen verder versterkt.
Scheiden wonen en zorg
Traditioneel worden wonen en zorg in één pakket aangeboden aan cliënten in de care-sector2.
Cliënten verblijven in een zorginstelling en ontvangen zorg en dienstverlening (dit wordt intramurale
zorg genoemd). Het geheel wordt vergoed uit de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) en
zij betalen een inkomensafhankelijke eigen bijdrage. Bij scheiden van wonen en zorg wordt deze
integrale benadering verlaten en wordt een onderscheid gemaakt tussen de kosten van het verblijf en
de kosten van zorg en dienstverlening. De cliënt betaalt huur, eventueel met huurtoeslag, en neemt
zorg af bij een zorgaanbieder via de AWBZ. Voordelen hiervan zijn meer keuzevrijheid voor de cliënt
die niet meer gebonden is aan één zorgaanbieder en een kostenbesparing voor de AWBZ door de
“oneigenlijke” kosten van wonen uit het pakket te halen. Omdat scheiden van wonen en zorg nog
zelden wordt toegepast in zware en intensieve zorg, is deze ontwikkeling weliswaar relevant, maar
(nog) niet voor dit onderzoek.
Van oudsher wordt vastgoed door instellingen niet als primair bedrijfsmiddel beschouwd. Veel
vastgoed is in de afgelopen jaren ook verkocht aan woningcorporaties, hetgeen ook sterk door de
overheid werd gepromoot. Woningcorporaties hebben immers een vergelijkbare maatschappelijke
doelstelling, hebben vastgoedontwikkeling en -beheer als kerntaken en zijn zelfs op grond van de
regelgeving verplicht om activiteiten te ontplooien op het gebied van zorg3.
2 Tot de care-sector worden gerekend: ouderenzorg (verpleging en verzorging), gehandicaptenzorg en geestelijke
gezondheidszorg. 3 Art. 12b Besluit Beheer Sociale Huursector.
Uit de geschiedenis is bekend dat van de diverse segmenten in het vastgoed, het segment woningen
de meest positieve waardeontwikkeling kent. Daardoor is het aantrekkelijk om zorggebouwen in te
richten als woningbouw of althans woningmarktconform, want dan kan van de waardeontwikkeling
worden geprofiteerd. Deze benadering, die tevens een relatief hoge woonkwaliteit aan cliënten biedt,
wordt veelal gehanteerd voor doelgroepen voor wie de woonkwaliteit voorop staat en waar er
marktperspectief is in de woningbouwsector. Het principe van scheiden van wonen en zorg sluit aan
op deze gedachtegang.
Specifieke doelgroepen, met een relatief hoge zorgbehoefte vragen naast voldoende woonkwaliteit
ook om vastgoedconcepten die intensieve zorgverlening, toezicht en veiligheid mogelijk maken. Soms
vraagt dit om specifieke bouw, die niet of niet eenvoudig is om te zetten naar woningmarktconforme
eenheden. Denk hierbij aan voorzieningen voor bijvoorbeeld psychogeriatrische cliënten, voor wie 24
uur per dag toezicht is vereist en voor wie veiligheid en aanwezigheid van hulp veelal het belang van
een goede woonkwaliteit overstijgen. Vastgoed moet in dergelijke concepten worden beschouwd als
een bedrijfsmiddel, faciliterend aan het primaire proces van zorg- en dienstverlening.
Indien zorginstellingen het vastgoed voor deze doelgroepen als bedrijfsmiddel ten dienste van het
primaire proces benaderen, ligt woningmarktconformiteit minder voor de hand. Wordt immers de
zorgexploitatie bij de conceptkeuze betrokken, dan ontstaat er een ander beeld en wordt de
wisselwerking tussen ontwerp en inrichting enerzijds en het primaire proces anderzijds in de
vergelijking betrokken. De begroting van een zorginstelling bestaat voor ca 80% uit personele lasten
en voor slechts ca 5% uit vastgoedlasten (Actiz, 2005)4. Mogelijk kan met een extra investering in
vastgoed een besparing worden gerealiseerd in de exploitatie. Dit onderzoek beoogt de invloed van
gebouwkenmerken op de exploitatiekosten te identificeren en in een latere fase te kwantificeren.
Het geheel aan maatregelen en deregulering in de zorgsector leidt tot een fundamentele verandering
in het besturen van zorginstellingen. Overheidsplanning en budgettering worden voor een groot deel
losgelaten en instellingen dragen zoals gezegd meer risico dan in het oude stelsel, waardoor
bedrijfsmatig denken wordt bevorderd. De gedachte is dat de sector efficiënter en meer vraaggericht
gaat werken. Als het gaat om vastgoedontwikkelingen is die prikkel ook daadwerkelijk aanwezig;
instellingen zoeken onder meer door middel van marktonderzoek naar efficiënte en vraaggerichte
vastgoedconcepten teneinde hun marktpositie te versterken ten opzichte van de concurrentie, waar
men vroeger was gericht op het - binnen de grenzen van de regelgeving - maximaliseren van budget
en vierkante meters.
4 Literatuurverwijzingen worden gegeven bij rechtstreekse verwijzingen naar publicaties. In beschrijvingen in
algemene zin zoals conclusies e.d. wordt niet wederom naar alle relevante publicaties verwezen.
Uit de ervaring in de zorgvastgoed- en adviespraktijk en de eerste oriënterende literatuurverkenning
rijst een vermoeden over causale verbanden tussen de effectiviteit van het ontwerp enerzijds en de
kosten van het primaire proces anderzijds. Deze kunnen in de volgende hypothese worden
samengevat:
Aandacht voor effectiviteit van ontwerp en inrichting van zorggebouwen leidt tot lagere kosten
van het primaire proces.
De achterliggende causale patroon zou er uit kunnen zien als in onderstaand schema is
weergegeven. Zoals ook wordt gesteld op de website van het SWIZ (Stichting Welbevinden en
Interieur Zorginstellingen), is van de veronderstelde verbanden slechts weinig empirisch getoetst5. Dit
onderzoek beoogt die toetsbaarheid te verkennen en een instrument te ontwikkelen waarmee effecten
kunnen worden gekwantificeerd. .
Schema 3.1: Veronderstelde causale verbanden tussen design effectiveness en kosten primair proces
Uit een inschatting van effecten van vastgoedkenmerken op de begroting van zorginstellingen door
Coresta Institute, gebaseerd op Feijts (2006) en op basis van een eerste oriënterende literatuurstudie
blijkt dat deze veronderstelde verbanden aannemelijk zijn.
Het onderzoek richt zich met name op de verklarende variabelen, die gezamenlijk worden aangeduid
als "design effectiveness", bestaande uit: het vastgoedconcept en “healing environment”. Het
onderscheid tussen concept en healing environment is niet altijd scherp; soms wordt met healing
environment alleen afwerking en inrichting bedoeld, soms worden ook ontwerpkeuzes en het concept
zelf gerekend tot het paraplubegrip healing environment. Teneinde misverstanden te voorkomen wordt
hier de term Design Effectiveness geïntroduceerd, in navolging van het reeds bestaande begrip
design efficiency, waarmee efficiënt ruimtegebruik wordt aangeduid.
5 www.swiz.nl
Welbevinden clienten
1
Welbevinden personeel
Efficiente personeelsinzet
design effectiveness: vastgoedconcept, healing environment
Minder ziekteverzuim
Minder zorgconsumptie
Minder medicijngebruik
Lagere kosten primair proces
2 3
4 5
6
9 7
10
8
Harris c.s. (2002) onderzochten "the physical healthcare environment" en deelden relevante
kenmerken voor dit doel in drie groepen in:
1. Ambient6 (licht, geluid, geur en temperatuur);
2. Architectonische (lay-out, omvang, ramen);
3. Interieur (meubilair, kleur, kamerplanten, kunst).
Deze driedeling komt globaal overeen met de hier gehanteerde aspecten van "design effectiveness".
Design Effectiveness wordt hier gedefinieerd als het samenstel van twee aspecten: vastgoedconcept
en healing environment. Voor dit onderzoek wordt het vastgoedconcept gedefinieerd in termen van
omvang en type verblijf. Healing environment houdt in dat een gebouw zo is ontworpen en ingericht
dat intuïtieve oriëntatie, licht- en kleurgebruik, klimaatbeheersing, aandacht voor akoestiek, etc. het
welbevinden van de gebruikers van het gebouw maximaal ondersteunen. Onderzoek toont aan dat
een verbeterd welbevinden van bewoners, de zorgvraag doet afnemen. Ook is een reductie in
(sederende) medicatie en een gunstig effect op ziekteverzuim door personeel denkbaar. Een
verkennende literatuurstudie heeft reeds interessante aanknopingspunten opgeleverd voor
ontwerprichtlijnen (Siegelaar, 2008). Daarnaast heeft "design-effectiveness" invloed op de inzet van
medewerkers en hun welbevinden.
Voor instellingsbesturen is van belang om te weten of effectief ontwerpen en inrichten rendabel is, dat
wil zeggen, leidt tot kostenbesparingen, zonder kwaliteitsverlies of zelfs met kwaliteitsverbetering. In
dit onderzoek is ook gekeken naar aanknopingspunten voor de ontwikkeling van een instrument dat
dat zou kunnen kwantificeren, door middel van:
1. Desk-research en kwalitatieve analyse van relevante factoren op basis van bestaand onderzoek
en vertaling daarvan naar praktische richtlijnen en een toetsinstrument met toetsbare indicatoren;
2. Aantonen van samenhang van deze variabelen met kosten van het primaire proces (o.a.
personeelsinzet, medicijngebruik cliënten en ziekteverzuim onder personeel) door kenmerken van
zorglocaties te toetsen op deze indicatoren en in verband te brengen met de kosten van het
primair proces. In het voorlaatste hoofdstuk 7 wordt verslag gedaan van de uitkomsten van eerste
proefobservaties met dit instrument met als doel na te gaan of deze zinvolle uitkomsten biedt in
overeenstemming met het veronderstelde causale model.
Het onderzoek beperkt zich tot verpleeghuizen, maar kan mogelijk in een later stadium worden
verbreed naar zorggebouwen voor langdurige verblijf met intensieve zorgvraag in andere care-
sectoren. Beperking van de reikwijdte van het onderzoek maakt onderlinge vergelijking van de data
eenvoudiger. Bovendien is er reeds relatief veel onderzoek gedaan naar de effecten van ontwerp en
inrichting van verpleeghuizen en de effecten daarvan op bewoners en personeel. Bovendien is er door
het verplichte bouwregime en toepassing van Bouwmaatstaven een relatief overzichtelijk aantal
concepten van verpleeghuizen beschikbaar, waardoor de logistieke variabelen eveneens goed
vergelijkbaar zullen zijn. Gedurende het onderzoek zal worden gezocht naar aanknopingspunten voor
generalisaties naar andere care-sectoren.
Overigens moet hier nog worden vermeld dat er relatief veel bekend is over de relatie tussen
ontwerpkenmerken en onderhouds- en energiekosten en andere beheerslasten. Deze groep factoren
blijft in dit onderzoek buiten beschouwing. Een compleet overzicht van deze factoren wordt gegeven
door Feijts (2006) en het CBZ (2004).
6 Het Engelse woord ambient kent geen directe vertaling, maar moet worden opgevat als niet-stoffelijke
omgevingskenmerken die de gehele ruimte kenmerken.
Verschuren c.s. (2000) geeft handreikingen voor het conceptueel en technisch ontwerp. Zij maken
onderscheid tussen doel van het onderzoek en daaraan gerelateerde centrale vraag en deelvragen.
Daarnaast geven zij handreikingen voor het technisch ontwerp, dat wil; zeggen, wijze van
dataverzameling en analyse.
Het doel van het onderzoek is het identificeren en kwantificeren van ontwerp- en inrichtingskenmerken
van zorggebouwen, die van invloed zijn op de kosten van het primaire proces. Aan de hand van deze
inventarisatie kan in een later stadium een instrument worden samengesteld waarmee (ontwerpen
van) zorggebouwen kunnen worden beoordeeld, of die in de ontwikkeling van zorggebouwen in een
vroeg stadium kan helpen de juiste keuzes te maken.
Centrale vraag: Welke eigenschappen van het ontwerp en de inrichting van een verpleeghuis hebben,
direct of indirect, invloed op de totale kosten van het primaire proces? Een voorbeeld van directe
invloed van het gebouw op de kosten van het primaire proces is groepsgrootte; verondersteld wordt
dat een grotere groep (en dus meer slaapkamers per groep) schaalvoordelen met zich mee brengt. Bij
indirecte invloed kan worden gedacht aan een verminderde zorgvraag door een beter welbevinden als
gevolg van een effectief ontwerp en inrichting.
De centrale vraag valt uiteen in een aantal deelvragen, die zijn gerelateerd aan de hypothetische
structuur die hierboven is weergegeven:
1: Wat is de invloed van het vastgoedconcept en aspecten van healing environment op de
personeelsinzet?
2: Wat is de invloed van het vastgoedconcept en aspecten van healing environment op het
welbevinden van personeel?
3: Wat is de invloed van het vastgoedconcept en aspecten van healing environment op het
welbevinden van cliënten?
4: Wat is de invloed van welbevinden van personeel op het ziekteverzuim van personeel?
5: Wat is de invloed van welbevinden van cliënten op hun zorgconsumptie?
6: Wat is de invloed van welbevinden van cliënten op hun medicijngebruik?
7 t/m 10: Wat is de invloed van efficiënte personeelsinzet, ziekteverzuim, zorgconsumptie en
medicijngebruik door cliënten op de kosten van het primair proces?
Deze deelvragen vormen de rode draad van dit onderzoek en de rapportage.
In dit hoofdstuk wordt de technische opzet van het onderzoek, de wijze van dataverzameling en -
analyse en de operationalisaties van de onderzochte grootheden beschreven. De uit de literatuur
gevonden eigenschappen van ontwerp en inrichting worden met ca 15 experts in het veld besproken
ter validering en met het oog op het in beeld brengen van eventuele causale verbanden. Het
onderzoek is echter uiteindelijk gericht op het vinden van samenhang tussen kenmerken van gebouw
en inrichting en kosten van het primaire proces. Daartoe wordt een tool ontwikkeld waarmee de
verschillen in relevante kenmerken van tussen gebouwen gekwantificeerd kunnen worden. Het
"discriminerend vermogen" van deze tool wordt in enkele zorginstellingen beproefd.
Overigens worden primaire processen door De Wilde (1995) gedefinieerd als die
organisatieprocessen zijn gericht op het bereiken van de enkelvoudige doelstelling. De enkelvoudige
doelstelling is de van de missie en visie afgeleide doelstelling zodanig geformuleerd dat deze
ondeelbaar is en gericht op de uitvoering. Secundaire processen zijn daaraan ondersteunend maar
leveren niet direct een bijdrage aan het bedrijfsdoel zoals administratie en ICT. Bij verpleeghuizen is
het primaire proces de uitvoering van de directe zorg aan de cliënt en kan worden onderverdeeld op
basis van indicatie:
1. Persoonlijke verzorging;
2. Begeleiding;
3. Verpleging;
4. Behandeling;
5. Verblijf.
Om praktische redenen wordt het onderzoek gesplitst in twee fasen: de eerste fase heeft als
eindresultaat een gevalideerde toetsingslijst met relevante gebouwkenmerken en meetbare of
toetsbare indicatoren. In de tweede fase wordt een aantal verpleeghuizen aan de hand van deze
toetsingslijst beoordeeld en worden gegevens van de personeelsbezetting van deze verpleeghuizen
verzameld. Eindresultaat van de tweede fase is een lijst met gebouwkenmerken die van invloed zijn
op kosten van het primaire proces. Het huidige onderzoek omvat alleen fase 1.
Fase I
Fase II
Schema 4.1: Onderzoeksmodel en fasering
Literatuur
gebouwconcepten
zorggebouwen
Toets bij experts in
het veld
Lijst relevante
kenmerken gebouwen
Samenhang gebouw-
kenmerken / kosten
primair proces
Indicatoren
gebouwkenmerken
en kosten p.p.
Gegevens
bestaande bouw
Toetsingslijst met
indicatoren gebouw-
kenmerken
Literatuur over
healing environment
Gegevens kosten
primair proces
Mogelijke indicatoren
gebouwkenmerken
Aan de hand van het literatuuronderzoek en de interviews worden de variabelen “gebouwkenmerken”
en “kosten van het primair proces” geoperationaliseerd in toets- of meetbare indicatoren.
Voor het uitvoeren van het onderzoek zijn vier data-sets nodig:
1. (Fase 1): Groslijst van relevante gebouwkenmerken
2. (Fase 1): Toets groslijst bij experts;
3. (Fase 2): Gegevens over het ontwerp en de inrichting van bestaande zorggebouwen;
4. (Fase 2): Gegevens per zorggebouw over kosten van het primair proces.
De wijze van data-verzamelen is als volgt. Een verkennend literatuuronderzoek moet leiden tot een
lijst met indicatoren van relevante eigenschappen van de gebouwen. Deze indicatoren dienen
meetbaar of tenminste toetsbaar te zijn. Deze lijst met indicatoren worden in de eerste fase door
middel van face-to-face interviews besproken met praktijkdeskundigen (locatie- en
vastgoedmanagers. CBZ, architecten) uit het veld en kwalitatief geanalyseerd.
Het literatuuronderzoek is nodig om een zo compleet mogelijk overzicht te creëren van reeds
aangetoonde verbanden tussen gebouwkenmerken en kosten van het primaire proces. Er is zo veel
mogelijk gebruik gemaakt van wetenschappelijke studies. De interviews zijn nodig om vier redenen:
1. Verzamelen van expertmeningen over de gevonden verbanden en het zonodig aanvullen van de
in de literatuur gevonden informatie met praktische kennis;
2. Verzamelen van praktijkinformatie over de toepassing van de gevonden verbanden: zijn hier in de
praktijk ervaringen mee opgedaan en zo ja welke?
3. Verzamelen van kwantitatieve informatie over de samenhang tussen gebouwkenmerken en
kosten van het primair proces.
4. Nagaan in hoeverre de gekozen operationalisatie van de variabele "kosten primair proces"
meetbaar is in de praktijk.
Hiervoor zijn twee soorten deskundigen benaderd: locatiemanagers en vastgoedmanagers bij
zorginstellingen, die belast zijn met enerzijds het management van het primaire proces in een locatie
en anderzijds met het vastgoedontwikkeling en de ontwikkeling van Programma's van Eisen.
Daarnaast is door middel van een screening via de websites van de betreffende instellingen nagegaan
of en in hoeverre het onderwerp van dit onderzoek binnen die instelling een issue is. Dat kan
bijvoorbeeld blijken uit publicaties op internet of betrokkenheid bij eerder onderzoek, zoals de
overzichtsstudie van het Bouwcollege (CBZ, 2008). Daarnaast is gekozen voor een zekere mate van
spreiding over het land en verschillende omgevingen. Aanvullend op deze ervaringen uit de eerste
hand, zijn een vijftal bureaus geselecteerd die een vooraanstaande rol spelen in Nederland op het
gebied van zorgvastgoedontwikkeling: architecten met zorgvastgoed als core-business, het
Bouwcollege als beoordelaar van bouwplannen en als onderzoeksintituut en tenslotte de SWIZ,
Stichting Welzijn en Interieur Zorginstellingen, die ten aanzien van het onderzoeksonderwerp als
expert mag worden betiteld.
In de onderstaande tabel worden de doelstellingen van de interviews, de gezochte verbanden
(deelvragen) en de bijbehorende interviewvragen met elkaar in verband gebracht.
Interviewvraag Betreft deelvraag Doelstelling
1a Kennis en ervaring met
concepten? 1: DE
* en personeelsinzet
1. Expertmeningen
2. Praktijkervaringen
3. Kwantitatieve informatie
1b Hoe wordt efficiency
gemeten? Effect concept
op personeelsbezetting?
1: DE en personeelsinzet,
Operationalisatie
1. Expertmeningen
2. Praktijkervaringen
3. Kwantitatieve informatie
4. Meetbaarheid operationalisatie
2a, b, c, d, e
Kennis en ervaring met
woonkwaliteit
concepten?Effecten op
welbevinden cliënten?
Kennis van effect
bewegen?
3: DE en welbevinden cliënten 3. Kwantitatieve informatie
2f Effect welbevinden op
zorgvraag?
5: Welbevinden en
zorgconsumptie
1. Expertmeningen
2. Praktijkervaringen
2g,h Effect welbevinden op
medicijngebruik?
6: Welbevinden en
medicijngebruik
1. Expertmeningen
2. Praktijkervaringen
3. Kwantitatieve informatie
4. Meetbaarheid operationalisatie
3a, b Effect
vastgoedconcept op
welbevinden medewerker?
Hoe gemeten?
2: DE en welbevinden personeel
Operationalisatie
1. Expertmeningen
2. Praktijkervaringen
3. Kwantitatieve informatie
4. Meetbaarheid operationalisatie
3c, d Effect concept op
ziekteverzuim?
4: Welbevinden pers. en
ziekteverzuim
1. Expertmeningen
2. Praktijkervaringen
3. Kwantitatieve informatie
4a, b Schaalgrootte en
personeelsbezetting? 1: DE en personeelsinzet
1. Expertmeningen
2. Praktijkervaringen
3. Kwantitatieve informatie
4. Meetbaarheid operationalisatie
4c Effect deel van grotere
geheel op personeelsinzet?
1: DE en personeelsinzet
Operationalisatie
1. Expertmeningen
2. Praktijkervaringen
3. Kwantitatieve informatie
4. Meetbaarheid operationalisatie
5a, b Effect healing
environment op
welbevinden gebruikers?
2: DE en welbevinden personeel,
3: DE en welbevinden cliënten
1. Expertmeningen
2. Praktijkervaringen
3. Kwantitatieve informatie
Tabel 4.1: Verband Interviewvragen, onderzoeksdeelvragen en doel interview; * DE = Design Effectiveness
Omdat vooraf onduidelijk was wat het kennisniveau van de experts zou zijn en daarmee de diepgang
van de beantwoording van de vragen is gekozen voor het face-to-face interview.
Het theoretisch model veronderstelt een aantal causale verbanden. Elk van deze causale verbanden
worden in hoofdstuk 4 nader besproken en van onderbouwing uit de literatuur voorzien. Vooraf is
echter een nadere beschouwing van deze variabelen en relaties van belang, teneinde een zo precies
mogelijk begrip te creëren van wat wordt bedoeld. Overigens is de definitieve operationalisatie van
alle variabelen vooral van belang voor de tweede, kwantitatieve fase van het onderzoek.
Design-effectiveness: geheel van ontwerp- en inrichtingskenmerken (concept en "healing
environment), die bijdragen aan een efficiënte zorgexploitatie en dus lagere kosten van het primair
proces.
Welbevinden personeel: staat van psychisch, lichamelijk en sociaal welbevinden van
medewerkers; deze variabele wordt geoperationaliseerd in termen van ziekteverzuim.
Welbevinden cliënten: staat van psychisch, lichamelijk en sociaal welbevinden van bewoners van
het verpleeghuis; over- en onderprikkeling die kan worden veroorzaakt door ontwerp- en
inrichtingskenmerken leiden tot stress en onrust (v.d. Plaats, 2008). Deze variabele wordt
geoperationaliseerd met de indicatoren zorgconsumptie en medicijngebruik.
Efficiënte personeelsinzet: personeelskosten per cliënt; deze variabele wordt natuurlijk door meer
factoren beïnvloed dan ontwerp en inrichting van het gebouw waarin wordt gewerkt. Hier is echter
het effect daarvan relevant; andere factoren zoals werksfeer en werkgeverschap van de instelling
worden constant verondersteld..
Ziekteverzuim: in de sector wordt een standaard-definitie van ziekteverzuim gehanteerd:
ziekteverzuimdagen / Full-time Equivalent (FTE). Deze wordt bij de jaarlijkse kwaliteitstoetsing
Vernet-index7 gemeten.
Zorgconsumptie: hiermee wordt bedoeld het beroep dat cliënten doen op medewerkers en de
daarmee samenhangende tijd die medewerkers per cliënt besteden. Ook deze variabele wordt
door vele factoren beïnvloed. In dit onderzoek is echter het (eventuele) effect van ontwerp- en
inrichtingskenmerken relevant. Verondersteld wordt dat een hoger niveau van welbevinden (en
dus gezondheid, zie definitie van de WHO op p. 20) leidt tot verminderd beroep op verplegend,
verzorgend en ander personeel.
Medicijngebruik: Ook wordt verondersteld dat een hoger niveau van welbevinden het
medicijngebruik, bijvoorbeeld sederende medicatie bij onrustige psychogeriatrische bewoners,
doet verminderen.
De kosten van het primair proces vormen de afhankelijke variabele. Voor het doel van deze studie
gaat het met name naar de gevolgen voor zorgconsumptie, medicijngebruik en ziekteverzuim bij
het personeel. Ook deze variabelen wordt door veel factoren beïnvloed en vooral zorgconsumptie
is moeilijk vast te stellen op basis van personeelsinzet, omdat zorginstellingen veelal
budgetgedreven zijn en de begroting - na aftrek van vaste lasten - geheel wordt opgevuld met zo
veel mogelijk "handen aan het bed". Verpleeghuizen zijn gericht op het maximaliseren van
personeelsinzet in de directe zorg en niet rendementsgedreven, het maximaliseren van
opbrengsten tegen minimale kosten. De personeelsinzet is daardoor niet afhankelijk van de
zorgvraag, maar van het beschikbare budget. Toch blijkt uit de Benchmark van branchevereniging
Actiz (2005) dat er verschillen zijn in doelmatigheidsscore op dat punt. In paragraaf 5.4 wordt dit
punt verder uitgediept.
Het literatuuronderzoek moet leiden tot een overzicht van in de wetenschap aangetoonde verbanden
tussen gebouwkenmerken en kosten van het primair proces. Gekeken is naar het aantal verschillende
studies dat de gezochte verbanden aantoont. In hoofdstuk 8 is een overzicht opgenomen, waarin
tevens is aangegeven hoe vaak deskundigen in de interviews belang aan de verschillende verbanden
toekennen. Deze scorelijst geeft een indicatie van de sterkte van de gevonden verbanden. Deze is
gebruikt om in hoofdstuk 7 wegingsfactoren toe te kennen aan de indicatoren. Tenslotte dienen de
interviews vast te stellen of de operationalisaties praktisch meetbaar zijn.
De validiteit en betrouwbaarheid van resultaten van het literatuuronderzoek en de vertaling in
interviewvragen en vervolgens in indicatoren worden ondersteund door zo veel mogelijk
wetenschappelijke literatuur uit te gaan van wetenschappelijke literatuur. De verbanden tussen de
variabelen komen één op één terug in de interviewvragen.
7 www.vernet.nl
Doel van het literatuuronderzoek is het vinden van empirische informatie over veronderstelde causale
verbanden die in paragraaf 3.1 in schema zijn weergegeven. Het gaat in deze fase vooral om de
onderste helft van het schema; de meting van de effecten op de kosten van het primaire proces
gebeurt in fase 2.
Er is in de literatuurstudie voornamelijk op wetenschappelijke literatuur gezocht, om de veronderstelde
causale verbanden ook werkelijk aan te tonen. Alleen dan kan het resultaat een gevalideerd
instrument zijn. Zoals reeds eerder gezegd is de literatuur over dit onderwerp voornamelijk gericht op
verbetering van de woonomgeving ten behoeve van gebruikers in kwalitatieve zin. De effecten van
gebouwkenmerken op de efficiency van de zorgorganisatie is voornamelijk gericht op generieke
kantoor- en productie-omgevingen. Onderzoek naar de effecten van de fysieke omgeving op de
efficiency van het primaire proces is beperkt. Begin 2008 is een wetenschappelijk congres gehouden
rond het ontwerpen van zorginstellingen onder de naam "Architecture in Health" (2008). Daaruit blijkt
dat het onderwerp van dit onderzoek momenteel sterk in de belangstelling staat en bij verschillende
universiteiten loopt onderzoek naar "performance driven design and construction". Indicaties uit eerste
resultaten van onderzoek naar de effecten van "performance driven design" voor zorginstellingen
geven aan dat mogelijk tot 25% aan besparingen kan worden gerealiseerd (Nauta, 2008).
Op grond van economies of scale zou het aannemelijk zijn dat schaalgrootte en exploitatiekosten met
elkaar samenhangen. Vergelijkend onderzoek op dit vlak is echter schaars. Op een hoog
aggregatieniveau (Benchmark VVT, Actiz, 2007), blijkt opvallend genoeg dat grote instellingen een
slechtere budgetratio (solvabiliteit8) hebben dan kleinere instellingen. Hetzelfde geldt voor de
nettomarge (bedrijfsresultaat / bedrijfsopbrengsten). In het rapport verklaren de schrijvers dit
overigens uit het feit dat grote organisaties recent zijn gefuseerd met kleine organisaties die in
financiële problemen verkeren. Grote organisaties hebben immers wel een lagere overhead.
Uiteindelijk zegt dit nog weinig over schaalvoordelen op locatieniveau, het geeft hoogstens aan dat het
maar de vraag is of alle fusies en overnames hebben geleid tot efficiencyvoordelen.
Zorgautoriteit College Tarieven Gezondheidszorg (CTG|Zaio) heeft in 2006 een analyse verricht van
doelmatigheidsverschillen tussen verpleeghuizen in haar rapport “Doelmatigheid Verpleeghuizen in
relatie tot Verantwoorde Zorg onderzocht”. De normen verantwoorde zorg zijn minimum-
kwaliteitsnormen die door het ministerie zijn vastgesteld en gelden als algemene indicator voor de
geleverde kwaliteit van zorg. Gekeken is naar verschillende determinanten en de relatie met de
kwaliteit van de geleverde zorg en een aantal financiële parameters. Omvang was een van de
determinanten; de prestaties van good practices (gemiddelde omvang 213 plaatsen) werden
vergeleken met die van learning potentials (gemiddeld 198 plaatsen). Hierover luidt de conclusie: “De
grootte van instellingen blijkt niet van invloed op de prestaties in termen van de kwaliteitsnormen. Dat
geldt ook voor het organisatorisch verband waarin de instelling functioneert; stand alone of onderdeel
van een groter concern.” Hierbij moet de kanttekening worden gemaakt dat het verschil in gemiddelde
omvang tussen de twee vergeleken groepen klein is; over het algemeen wordt een omvang van 200
plaatsen als grootschalig beschouwd. Naast omvang is overigens gekeken naar zorgzwaarte, regio,
8 Solvabiliteit wordt gedefinieerd als Eigen Vermogen / Totale omzet en drukt daarmee de vermogenspositie van
een organisatie uit. Vermogenspositie is van belang bij het aantrekken van financiering voor investeringen.
aard van de zorg, verblijfsduur en overige determinanten. Uiteindelijk blijkt alleen een hogere
zorgzwaarte samen te hangen met de prestaties.
Huijsmans c.s. (2007) hebben een vergelijking gemaakt van acht kleinschalige woonvormen voor
verpleeghuiszorg, waarbij onderscheid is gemaakt in schaalgrootte en het al dan niet onderdeel
uitmaken van een complex en/of concern. Huijsmans concludeert dat de kosten per plaats per jaar in
een kleinschalige zorgvoorziening vergelijkbaar zijn met het nationale gemiddelde voor de gehele
verpleeghuissector (circa € 61.000). Voor dit onderzoek is vooral het effect van de groepsgrootte en
het deel uitmaken van een grootschalig complex van belang. Het verschil in kosten naar
groepsgrootte wordt bijna geheel veroorzaakt door de kapitaallasten. Of de voorziening deel uitmaakt
van een grootschalig complex heeft een groter effect. Gecorrigeerd voor het verschil in kapitaallasten,
dat waarschijnlijk grotendeels wordt veroorzaakt door de leeftijd van het gebouw, is het
schaalvoordeel in dit geval ca 15% (€ 51.171 vs € 60.552). Daarbij moet opgemerkt worden het hier
gaat om 8 kleinschalige projecten die onderling worden vergeleken. Mogelijk is het verschil met niet-
kleinschalige woonvormen nog groter. Overigens concludeert Huijsmans dat “grosso modo de
conclusie gewettigd lijkt dat de kleinschalige zorg met hetzelfde bedrag als een regulier verpleeghuis
een adequate bedrijfsvoering kan realiseren (Huijsmans, 2007)”. Mijns inziens kan dit niet uit deze
cijfers worden geconcludeerd.
Een onderzoek naar de ervaringen met kleinschaligheid in Limburg (Verbeek, 2008) komt tot de
volgende conclusie: "De kosten en financieringstructuren van kleinschalige woonvormen zijn nog
onduidelijk. Veelal wordt getwijfeld aan de haalbaarheid van exploitatie van projecten. Daarnaast kan
in kleinschalige woonvormen een spanningsveld optreden tussen de nadruk op normalisering van
wonen en de zorgaspecten. Professionaliteit van zorg moet behouden blijven, waarbij kleinschaligheid
niet alleen als welzijnsactiviteit beschouwd moet worden." Onderzoek wijst erop dat kleinschalig
wonen gemiddeld genomen niet goedkoper of duurder is dan reguliere verpleeghuiszorg, maar er
bestaan wel grote verschillen tussen projecten onderling (hier wordt verwezen naar het onderzoek van
Huijsmans, 2007).
Krijger (2004) heeft een handleiding Kleinschalig wonen opgesteld en een stappenplan (Krijger 2008).
In beide documenten wordt op basis van ervaringen in het land een model-formatieberekening voor
kleinschalige woonvormen gemaakt. Dit model laat zien dat zij 0,88 FTE per cliënt nodig hebben om
een woonvorm voor 24 cliënten, verdeeld over vier woningen met elk zes cliënten, te realiseren. Bij
twee woningen van zes cliënten is er 0,94 FTE9 nodig omdat de nachtdienst dan verdeeld wordt over
twee woningen in plaats van vier. Indien het aantal bewoners in een groepswoning zeven in plaats
van zes bedraagt, dalen de kosten tot 0,75 FTE per bewoner. In het stappenplan worden ook de
kosten berekend op basis van een modellocatie met vier groepswoningen van zes bewoners, waarbij
een schoonmaakmedewerker en activiteitenbegeleiding naast de "integraal medewerker" zijn
meegenomen. De totale kosten per plaats bedragen dan € 53.707,- (prijspeil 2008). Dit bedrag is
vergelijkbaar met de door Huijsmans gevonden kosten. Volgens het CBS bedroegen de gemiddelde
kosten excl. afschrijvingen en intrest van een verpleeghuisplaats in 2003 ruim € 72.000,-10
,
geïndexeerd naar 2004 ruim € 73.000,-. Of deze bedragen vergelijkbaar zijn is de vraag; dit
gemiddelde bevat ook relatief dure revalidatieplaatsen, waarvan in groepswoningen volgens de opzet
van Krijger geen sprake is.
Feijts (2006) onderzocht eveneens gebouwkenmerken in relatie tot de prestatie van een organisatie.
Onder het verslag van de literatuurstudie over vastgoedconcept en vooral Healing Environment komt
dit onderzoek nog uitgebreid terug. Feijts richtte zijn kwalitatieve onderzoek op het ontwikkelen van
een beslissingsondersteunend model voor bedrijfshuisvesting in algemene zin. Hij vond daarbij een
relatie tussen omvang van het gebouw (volume, diepte en hoogte) en onderhouds- en energiekosten.
9 FTE = Full-Time Equivalent
10 http://statline.cbs.nl
Verder constateert hij dat een grotere omvang van verdiepingsvloeren leidt tot een grotere
aanpasbaarheid, waardoor het gebouw beter kan worden aangepast aan de werkprocessen, hetgeen
de productiviteit verbetert. Een rechtstreeks verband tussen omvang en kosten van het primair proces
heeft hij niet geconstateerd.
Day, Carreon en Stump (2000) deden een overzichtsstudie van het empirisch onderzoek dat is
gedaan omtrent de fysieke omgeving en de effecten daarvan op demente mensen. Zij vonden onder
meer dat een grotere groepsgrootte leidt tot meer geluid, meer ontmoetingen met vreemde gezichten
en meer onrust. Kleinere groepen leiden tot minder onrust, minder depressiviteit, minder
medicijngebruik, meer sociale interactie. Ook personeel is meer tevreden in een kleinere eenheid. Een
kleinere opzet helpt demente mensen ook zich beter te oriënteren. Bovendien is aangetoond dat een
beschermde vrije buitenruimte agressie vermindert. In het algemeen werd in de door hen onderzochte
wetenschappelijke literatuur veelal groot gedefinieerd als afdelingswonen (30). Er waren geen
consistente cijfers over wat als klein geldt.
De uitkomsten van het literatuuronderzoek naar schaalvoordelen laat weliswaar geen eenduidige
samenhang tussen schaalgrootte en kosten zien, maar wel kan worden geconcludeerd dat:
Een groepsgrootte van 7 heeft lagere kosten per plaats dan een groepsgrootte van 6;
De kosten per plaats zijn lager indien een groep deel uitmaakt van een groter complex, dan wel
gekoppeld zijn tot een groter cluster (minimaal 24 plaatsen);
Kleinere groepen scoren beter op onrust, depressiviteit, medicijngebruik en interactie dan
afdelingen van 30 plaatsen;
Tenslotte is het de vraag of professionaliteit van zorgverlening op zeer kleine schaal kan worden
gegarandeerd.
Het ontwerpen van verpleeghuizen is de afgelopen decennia beheerst door het bouwregime, de
Bouwmaatstaven en later Prestatie-eisen van het College Bouw Zorginstellingen. Dit college was een
zelfstandig bestuursorgaan, in het leven geroepen door het ministerie van VWS. Vanwege het strikte
gedetailleerde toezicht en de koppeling van goedkeuring van ontwerpen en nacalculatie van
kapitaallasten, volgden architecten en opdrachtgevers in het algemeen de richtlijnen. Hierdoor is
slechts een beperkte variatie ontstaan in concepten. Architecten werden door de regelgeving
aangemoedigd om de blauwdrukken uit de Bouwmaatstaven over te nemen en in het gebouwvolume
in te passen. In Nederland zien we op hoofdlijnen de volgende ontwerpconcepten in de praktijk:
1. Individueel verblijf;
2. Groepswonen stand-alone;
3. Groepswonen geclusterd;
4. Afdelingswonen.
In bijlage 1 worden plattegronden weergegeven van de blauwdrukken uit de Bouwmaatstaven. De
verschillende concepten kunnen als volgt worden getypeerd:
Individueel verblijf: De cliënt beschikt over een volwaardig eigen appartement, veelal met een aparte
slaapkamer. Het appartement voldoet aan alle minimumvoorwaarden voor het verlenen van intensieve
zorg, zoals deurbreedtes en omvang natte cel. Dit concept is - vanwege de normering van
investeringskosten – in beginsel niet ontwikkeld voor de zware doelgroep. Het accent ligt in dit
concept op de woonkwaliteit en minder op zorginfrastructuur, ontmoetingsruimtes en behandelruimtes.
Gedacht moet worden aan cliënten in verzorgingshuizen en woonzorgcentra bij wie de (somatische)
zorgbehoefte zich heeft geïntensiveerd en aan wie verpleeghuiszorg thuis of in het verzorgingshuis
wordt geboden. Zorg en dienstverlening worden in principe op afroep afgenomen.
Conclu
sie
Groepswonen stand-alone: Een groepswoning bestaat uit individuele verblijfsruimte (slaapkamers)
voor 6 à 7 personen, al dan niet met kamergebonden sanitair, een huiskamer en een badkamer. Een
groepswoning is in bepaalde opzichten vergelijkbaar met een eengezinswoning, zij het dat deze
geschikt is voor intensieve zorgverlening. Het "genormaliseerde" wonen omvat ook de algemene
dagelijkse levensverrichtingen, er wordt veelal op de groep gekookt en bewoners leveren hun bijdrage
aan het huishouden van de groep. Dit concept wordt bij nieuwbouw de laatste jaren veel toegepast,
vooral voor psychogeriatrische, maar ook wel voor somatische cliënten. De begeleiding van een groep
gebeurt meestal door een woonbegeleider, die hiervoor is opgeleid. Dit kunnen verpleegkundigen of
verzorgenden zijn, maar ook activiteitenbegeleiders en bijvoorbeeld spw'ers. Verzorgenden,
verpleegkundigen en andere relevante disciplines komen op afroep; cliënten zijn enkele dagdelen per
week naar dagbehandeling of dagverzorging. Domotica ondersteunt het primaire proces.
Groepswonen geclusterd: Gelijk aan Groepswonen stand-alone, maar hierbij worden meerdere
woningen aan elkaar gekoppeld, zodat de personeelsbezetting minder kwetsbaar is en
Afdelingsverblijf: Afdelingsverblijf kan worden gezien als de "klassieke" verpleeghuisbouw. In dit
concept beschikt de cliënt over een eigen slaapkamer, soms wordt deze gedeeld met een andere
bewoner. Een afdeling bestaat uit ongeveer 30 slaapkamers met ongeveer 3 huiskamers waar
cliënten overdag verblijven, als zij niet deelnemen aan behandeling of activiteiten elders in huis. De
verblijfsruimtes zijn gesitueerd rondom zorginfrastructuur; sanitaire ruimtes, spoelruimte,
keuken/pantry, verpleegpost, etc. Veelal is er sprake van een "loopcircuit", gevormd door de gang
langs de slaapkamers. Dit klassieke concept komt veel voor in Nederland en is afgeleid van
ziekenhuisbouw. Ten opzichte van de andere concepten is er sprake van relatief weinig individuele
ruimte en privacy; wel kan men gebruik maken van ruime zorginfrastructuur en activiteiten- en
ontmoetingsruimtes.
Onderzoeksrapporten naar de effecten van het vastgoedconcept op de kosten van het primaire proces
is slechts beperkt gevonden. Wel is er veel onderzoek gedaan naar de effecten van het
vastgoedconcept op het welbevinden van zowel cliënten als medewerkers. De reeds eerder
aangehaalde overzichtsstudie van Day c.s. (2000) laat zien dat van speciaal ontworpen en ingerichte
SCU's (special care units, gekenmerkt door kleinere eenheden, meer huiskamers en
activiteitenruimtes) is gevonden dat zij bevorderend werken op:
het verloop van de dementie,
sociaal contact,
gedragsstoornissen,
hallucinaties.
Een overzichtelijke lay-out maakt toezicht gemakkelijker en interacties met cliënten minder frequent.
Zij concludeerden tevens dat personeel in kleinschalige woonvormen zelf het gevoel heeft beter te
functioneren. Verder zorgen oriëntatiehulpen voor demente mensen voor minder onrust: landmarks,
informatie over de omgeving (zichtbaarheid van een toegankelijke deur), persoonlijke memorabilia.
Lay-out in de vorm van L, H of carré is beter voor de oriëntatie dan een corridor-opzet. Bovendien is
een grotere (bredere?) gang ook bevorderlijk voor de oriëntatie.
Onderzoeksinstituut Trimbos vergeleek het welbevinden van bewoners van kleinschalige woonvormen
met die in grootschalige verpleeghuizen (Trimbos, 2007). In het onderzoek zijn 67 nieuwe bewoners
van 19 kleinschalige woonvormen vergeleken met 99 nieuwe bewoners van 7 moderne grootschalige
verpleeghuizen. In een kleinschalige woonvorm leven maximaal zes ouderen met dementie samen in
een huiselijke omgeving. Zij concludeerden dat het beter is om opgenomen te worden in een
kleinschalige woonvorm. Bewoners hebben minder hulp nodig bij hun dagelijkse activiteiten en zijn
meer bij elkaar betrokken. Gedragsproblemen komen overigens bij deze ouderen overigens net zo
vaak voor als bij ouderen in grootschalige verpleeghuizen.
Ook voor het verzorgend personeel levert de kleinschalige woonvorm voordeel op ten opzichte van
grootschaliger verpleeghuizen. Ze krijgen meer sociale steun van elkaar. En doordat ze meer
zelfstandigheid en lagere werkeisen ervaren, hebben ze minder burn-out klachten en meer
werkplezier. Het personeel in kleinschalige woonvormen werkt vaak in een klein vast team dat zelf de
touwtjes in handen heeft, terwijl de organisatie in grootschalige verpleeghuizen hiërarchischer is.
Verschillen in ziekteverzuim onder het personeel zijn echter niet gevonden. Overigens blijkt ook de
familie van bewoners tevreden over kleinschalig wonen.
Professor Eefsting becommentarieerde het Trimbos-onderzoek in een artikel in ZM-Magazine
(Eefsting, 2007): "Het enthousiasme om kleinschaligheid tot norm te verheffen is groot, en de
resultaten van het beschreven onderzoek vormen daarvoor een verdere onderbouwing. Passende
financiering als essentiële randvoorwaarde is echter een punt van zorg. Ofschoon onderzoek naar de
kosten geen deel uitmaakte van het onderzoek, lijkt het aannemelijk, dat kleinschalige zorg als
volwaardig alternatief voor reguliere verpleeghuiszorg tot hogere kosten leidt naar analogie van de
ontwikkelingen in de verstandelijk gehandicapten sector." (...) "De conclusie kan dan ook zijn, dat bij
voortgaande marktwerking de variëteit aan voorzieningen juist zal toenemen: sobere en grootschalige
reguliere voorzieningen blijven dan in stand voor de intramurale economische vluchtelingen.
Kleinschalige voorzieningen gaan dan functioneren als tussenvoorziening, dan wel voorzieningen voor
mensen, die daaraan zelf financieel kunnen bijdragen. Tot slot moet er nog een aantal problemen
worden opgelost met betrekking tot patiëntveiligheid: brandveiligheids- en toezichtseisen staan op
gespannen voet met het ideaaltypische kleinschaligheidsconcept, waaraan enkel met fors hogere
kosten kan worden tegemoet gekomen."
Een ander kenmerk van de huisvestingssituatie is het aspect privacy versus sociale interactie, waarbij
privacy hier wordt gedefinieerd als de mogelijkheid om sociale interactie en andere externe prikkels te
vermijden (Carton, 2003). Een gebrek aan privacy ontstaat wanneer de bewoner een overmaat aan
sociale interactie en/of informatie-uitwisseling ervaart. Mensen trachten een privacyniveau te bereiken
dat voor hen optimaal is. Dat betekent dat ze niet alleen zullen proberen sociale interactie te
reguleren, maar ook type en hoeveelheid informatie die hen bereikt of over hen bekend is. Tot de
bedoelde informatie behoort beeld, geluid en ook geur. Een gebrek aan privacy is onbevredigend en
schaadt het welbevinden. Sinha (2000) onderzocht het effect van "crowding" (drukte) op het
welbevinden van ouderen en de rol van eigen controle en sociale ondersteuning daarin. Zij vonden
een negatieve samenhang tussen drukte en waardering van hun verblijfsomgeving. De behoefte aan
persoonlijke ruimte neemt toe naarmate de drukte toeneemt. Eigen controle (invloed op wat iemand
gebeurt) en sociale ondersteuning reduceerden de negatieve impact van een drukke omgeving. Het
lijkt dus zo te zijn dat privacy en sociale interactie beide noodzakelijke voorwaarden zijn voor een
optimaal welbevinden. Common sense lijkt dit idee te bevestigen; het hebben van de individuele
keuze je terug te trekken dan wel je in de gezelligheid te begeven verhoogt het welbevinden. Een
studie van Ceulemans (2004) bevestigt deze gedachte: hoe vaker bewoners contact hebben met
medebewoners in een ruimte, hoe meer ze zich gesteund voelen door medebewoners. oftewel hoe
meer bewoners zich gesteund voelen door medebewoners en hoe hoger hun welbevinden. Het
hebben van een gemeenschappelijke ruimte is overigens nog geen garantie voor sociale interactie.
Het door haar onderzochte gebruik en functioneren van huiskamers in verpleeghuizen liet zien dat de
meerderheid van de respondenten (cliënten) niet of nauwelijks sociale contacten te hebben in de
gemeenschappelijke ruimte. Respondenten gaven zelf als verklaring hun en hun medebewoners'
doofheid en spraakbeperkingen
Tenslotte is voor de lay-out van belang dat er mogelijkheden zijn om te bewegen. Scherder (2009)
betoogt dat is aangetoond dat lichamelijke activiteit van invloed is op cognitieve vaardigheden. In
epidemiologische studies is gevonden dat er een sterke relatie is tussen lichamelijke activiteit en het
voorkomen van dementie. Uit deze studies komt naar voren dat lopen een positief effect kan hebben
op het cognitief functioneren van ouderen zonder en met dementie. Bovendien bevordert een betere
lichamelijke conditie de zelfstandigheid.
In veel opzichten komt groepswonen beter uit de onderzoeksresultaten dan afdelingsverblijf: het
verloop van het ziektebeeld wordt gunstig beïnvloed, cliënten hebben minder hulp nodig en zijn meer
op elkaar betrokken. Ook voor personeel lijkt dit concept beter te voldoen; er zijn minder burn-out-
klachten en men vindt zelf dat men beter functioneert. Er is geen effect op het ziekteverzuim
gevonden. Verder bevordert overzichtelijkheid van het gebouw efficiënt toezicht en zijn er minder
contactmomenten nodig. Een L-, H- of carrévorm en brede gangen bevorderen de overzichtelijkheid.
De voorziening dient mogelijkheden te bieden om te bewegen/lopen.
De keuze ("control") hebben tussen privacy dan wel sociale interactie blijkt van groot belang voor de
zelfstandigheid en het welbevinden van cliënten. Rekening moet worden gehouden met het feit dat
contact tussen cliënten door hoor- en spraakproblemen niet vanzelfsprekend leidt tot interactie.
Kanttekening bij kleinschalig wonen is wel dat (naar analogie van de gehandicaptenzorg), verwacht
mag worden dat bij een toenemende zorgvraag de woonvorm minder goed voldoet en er extra kosten
gemaakt moeten worden om de kwaliteit van de zorg en veiligheid van de cliënt te waarborgen.
Hier zij nog opgemerkt dat het kennelijk in Nederland ontbreekt aan onderzoek dat de samenhang
tussen gebouwkenmerken, welbevinden én kosten van het primaire proces (zorgverlening) in beeld
brengt. Dit onderzoek beoogt hiervoor een eerste aanzet te geven.
De fysieke omgeving bevat prikkels (stimuli), die effect hebben op het welbevinden en gezondheid van
de gebruiker; in dit kader wordt voor de gebouwde omgeving de term healing environment gebruikt: de
mogelijk helende werking van de fysieke omgeving (CBZ, 2006). Hieronder volgt een overzicht van de
literatuur over dit thema en in het bijzonder over de relatie tussen de fysieke omgeving en
welbevinden/gezondheid.
Van der Plaats (2008) onderzocht hoe omgevingsprikkels worden verwerkt in hersenen van
dementerende mensen. Cognitieve functies, het bewuste denken en relativeringsvermogen zijn bij
demente mensen aangetast, waardoor "lagere" niveaus in de hersenen belangrijker worden in het
gedrag, dat meer onbewust, impulsief en reflexmatig wordt bepaald. Angst en stress gaan een grotere
rol spelen. Angst en stress spelen hierin een cruciale rol en stress komt vaak vanuit de omgeving.
Ziekteverschijnselen kunnen worden versterkt door die stress, waardoor het lijkt of de ziekte erger
wordt en er ontstaan gedragsproblemen (zie ook figuur 4.1). Het functioneren van een dementerende
kan dus door de omgeving gunstig of ongunstig worden beïnvloed. Met de omgeving wordt dan
bedoeld de mensen en hun gedrag en de fysieke omgeving, het gebouw en inrichting.
Figuur 4.1: Wisselwerking tussen
omgeving, ziekte en ziekteverschijnselen
(Bron: Van der Plaats, 2008)
Conclu
sie
ziekteverschijnselen
omgeving ziekte
STRESS
In zorginstellingen zijn er volgens Van der Plaats vaak teveel prikkels. Demente hersenen werken
langzamer en zijn niet in staat veel prikkels te verwerken, vooral geluid en beweging. Overprikkeling
leidt tot angst en stress. Er kunnen echter ook te weinig prikkels zijn; bijvoorbeeld in stille huiskamers.
"Uit de neurowetenschap is bekend dat beschadigde hersenen niet meer kunnen reageren op
stilstaande en geluidloze prikkels. Menig hersenpatiënt kan dus niet bestaan in een stille omgeving"11
.
Ook dit leidt tot stress en mensen gaan eigen prikkels creëren (wrijven, roepen, etc.). De juiste mate
van prikkeling op de juiste manier schept een gunstige omgeving, reduceert stress en
gedragsproblemen. Vervolgens gaat Van der Plaats in op kenmerken van gunstige en ongunstige
omgevingen. Zij richt zich daarbij naast de fysieke omgeving ook op werkprocessen en bejegening.
De volgende paragraaf behandelt relevante suggesties voor een gunstige omgeving.
Stress staat ook centraal in het onderzoek van Dijkstra (2009): "Stress is an important predictor of
actual health. Research showed, for example, that psychological stress impaired wound healing in
patients". Onderzoek in de vakgebieden omgevingspsychologie, architectuur en geneeskunde heeft
aangetoond dat de fysieke omgeving een belangrijke rol kan spelen in het welbevinden en de
gezondheid van patiënten.
De relatie tussen welbevinden en gezondheid wordt ook gelegd door de World Health Organization
(WHO) in haar definitie van gezondheid: staat van volledig lichamelijk, geestelijk en sociaal
welbevinden en niet slechts de afwezigheid van ziekte (WHO948).
Health
=
Well-being
Menta
l
Social
Phys
ical
Figuur 4.2: Gezondheid en welbevinden (Bron: WHO948)
Riediker (2004) toonde op basis van drie voorbeelden en de verschillen tussen de VS en Zwitserland
(lawaai, esthetiek en ontspanning, en leefstijl) aan, dat welbevinden de gezondheid bevordert.
In hoeverre een beter welbevinden en betere gezondheid ook leiden tot een verminderde
zorgconsumptie, zoals het hypothetische model in paragraaf 3.1 veronderstelt, is hiermee wel
dichterbij gekomen, maar nog niet aangetoond.
De navolgende paragraaf behandelt de verschillende aspecten van healing environment en de mate
waarin een effect op welbevinden is aangetoond.
Er zijn meerdere overzichtsstudies beschikbaar over dit onderwerp. Echter, uit een meta-analyse van
Dijkstra (2009) blijkt dat veel studies zijn gericht op samengestelde stimuli en dat de effecten van
bijvoorbeeld alleen kleur of akoestiek, zelden op zichzelf empirisch zijn onderzocht. Dit leidt tot de
11
Citaat van Van der Plaats op haar website www.breincollectief.nl
vaststelling dat (en dat blijkt ook uit de interviews), de gedachte leeft dat "healing environment" een
min of meer samenhangend geheel aan ontwerp- en inrichtingskenmerken omvat, die mogelijk alleen
in combinatie effect sorteren. Enkele studies tonen individuele verbanden wel aan, maar het
merendeel richt zich op combinaties van stimuli en de effecten op het welbevinden.
Interventies of ontwerpoplossingen in de gebouwde omgeving die na wetenschappelijk onderzoek
bewezen hebben aantoonbare verbeteringen te brengen in de gezondheidstoestand van de patiënt of
een bijdrage leveren aan de verbetering van de zorgprocessen, worden aangeduid met de term
Evidence Based Design (EBD) (CBZ, 2006). Het Bouwcollege heeft een brede inventarisatie van
relevante literatuur en ontwerpervaringen gedaan in haar rapport Kwaliteit van de Fysieke
Zorgomgeving (CBZ, 2006). De uitkomsten daarvan worden hieronder besproken. Karin Dijkstra heeft
in recent promotieonderzoek over de werking van healing environments eveneens een
overzichtsstudie opgenomen van wetenschappelijke studies op dit vlak (Dijkstra, 2009). Verder geeft
het reeds eerder geciteerde onderzoeksrapport van Feijts (2006) veel achtergronden en empirische
verbanden tussen healing environment en de prestaties van de organisatie. In een recente publicatie
van STAGG (Stichting Architectenonderzoek Gebouwen Gezondheidszorg) (2009) worden "good-
practice" ontwerpstudies van Healing Environment van betrokken architecten beschreven, hetgeen
tevens leidt tot een korte checklist.
Het CBZ komt in haar rapport tot de volgende – voor dit onderzoek interessante – conclusie: “Kortom,
een weldoordacht ontwerp ten aanzien van de healing environment of gebruikmakend van EBD kan
worden ingezet om de exploitatie op de lange termijn te beïnvloeden. Aanvankelijk kan dit een hogere
investering vergen die terugverdiend wordt in de uiteindelijk jaarlijks terugkerende exploitatie. Welke
ontwerpinterventies hieraan daadwerkelijk kunnen bijdragen, hoe deze dienen te worden
vormgegeven en in welke mate deze een extra investering rechtvaardigen is echter nog onvoldoende
bekend. Maar ook zonder deze wetenschappelijke informatie kunnen we stellen dat veiligheid,
infectiepreventie, een kwalitatief aangename omgeving met tevreden personeel met het oog op onze
gezondheid een investering waard zijn. Zeker als deze de jaarlijkse exploitatie mogelijk kunnen
verlagen.” (CBZ, 2006).
Welke aspecten van gebouw en inrichting zijn hierbij relevant? De rol van prikkels (sensory
stimulation) verdient op deze plaats extra aandacht. Diverse aspecten van de fysieke omgeving
spelen een rol in de sfeer van stressreductie en welbevinden. Sensory overstimulation (overprikkeling)
leidt tot verwarring, onrust en reduceert sociale interactie. Onderprikkeling is eveneens schadelijk
(Morgan, 1999). Ook Van der Plaats (2008), die zich baseert op haar hersenkundig onderzoek (zie
paragraaf 4.3.1), stelt prikkeling / sensory stimulation centraal. Zij komt ook tot een aantal concrete
aanbevelingen voor ontwerp, inrichting en gebruik van ruimtes in de zorg voor dementerende
ouderen. Zij benadrukt overigens evenals Morgan (1999) het belang van samenhang in ontwerp en
inrichting enerzijds en werkprocessen en bejegening anderzijds.
Over het effect van de fysieke omgeving op het welbevinden en de gezondheid cliënten/patiënten
gebruikers is veel onderzoek gedaan. Verschillende onderzoekers hebben meta-analyses verricht op
dit gebied; naar schatting worden 700 à 800 studies in deze overzichten geanalyseerd,
becommentarieerd en de uitkomsten ervan samengevat. Deze samenvattingen worden, onder
verwijzing van de respectievelijke artikelen en boeken, kortheidshalve niet herhaald; hieronder volgt
een selectie uit die elementen van de fysieke omgeving, waarvan aangetoond is dat deze van invloed
zijn op het welbevinden van cliënten (en het welbevinden en productiviteit van medewerkers, in de
volgende paragraaf).
Klimaat
Ulrich (2004) onderzocht de literatuur op studies omtrent de effecten van de fysieke omgeving op
patiënten en medewerkers in ziekenhuizen. Goede "Indoor Air Quality" (kwaliteit binnenklimaat) en
eenbedskamers verminderen het aantal infecties, waaronder influenza. In verpleeghuizen is veelal
mechanische ventilatie aanwezig; aanbevolen wordt hoogwaardige filters te gebruiken. Bovendien is
de mogelijkheid van natuurlijke ventilatie en de controle daarover door de gebruiker zelf erg belangrijk
(Devlin 2003, CBZ 2006).
Afwerking
Wand, vloer- en plafondafwerkingen en stoffering komen in een aantal publicaties aan de orde.
Stroeve badkamervloeren en voldoende brede deuren voorkomen valincidenten. Toezicht en hulp zijn
factoren waarvan het effect op valincidenten wel is bewezen (Ulrich 2004). Devlin (2003) vond dat
vloerbedekking verbetert het gevoel van veiligheid bij het lopen, vooral bij ouderen. Glanzende
oppervlakten wekken eveneens verwarring. Kies uitsluitend voor matte afwerkingen en materialen
(Brawley, 1997). Gebruik geluidsabsorberende materialen (akoestisch plafond, gordijnen, meubilair,
wandafwerking). Gebruik uitsluitend matte, niet glimmende of glanzende materialen (vloeren, tegels,
vensterbanken, lakwerk etc.). Ruw stuc- of spuitwerk en schoon metselwerk leveren gevaar bij
valincidenten. Voor de oriëntatie van (visueel) gehandicapten kunnen vloerbedekkingen met
verschillende tastkwaliteiten worden gebruikt.
Geluid en lawaai
Over lawaai is eveneens veel onderzoek gedaan. De World Health Organization beveelt een
maximum van 35 dB aan voor achtergrondgeluid, terwijl omgevingsgeluid als gesprekken tussen
medewerkers, piepers, telefoons, karretjes e.d. al snel 70 tot 75 dB meten, vergelijkbaar met een druk
restaurant. Geluid 's nachts, bijvoorbeeld van een kamergenoot of andere "afdelingsgeluiden",
veroorzaken significant slaapgebrek en verhogen stress, bloeddruk en hartslag. Nodeloos geluid (TV,
piepers, rammelende karren) dient te worden voorkomen. Ook het beperken van visuele prikkels helpt
te concentreren en vermindert gedragsstoornissen (Day 2000). Een studie waarin werd
geëxperimenteerd met plafondafwerking liet zien dat akoestische plafondafwerking een significant
verschil maakte ten aanzien van slaap, stress en tevredenheid over het personeel. Ook Riediker
(2004) en Devlin (2003) vonden slaapproblemen, verminderd sociaal contact en verminderde
cognitieve vaardigheden als gevolg van geluid en lawaai, zelfs bij een laag geluidsniveau (40-58 Db).
Van der Plaats (2008) wijst ook op het effect van het haastig heen en weer lopen en prikkels door
piepers en telefoon e.d..
Klassieke muziek daarentegen, blijkt stressreducerend te zijn gedurende verblijf en behandeling in
ziekenhuizen, met mogelijk een verminderde behoefte aan sederende en pijnmedicatie (Dijkstra
2009).
Oriëntatie
Oriëntatie, bewegwijzering en overzichtelijkheid moeten volgens een integrale systeembenadering
worden aangepakt; in ziekenhuizen waar bewegwijzering en oriëntatiemogelijkheden in het ontwerp
van het gebouw geïntegreerd zijn benaderd, kunnen patiënten en bezoekers sneller de weg vinden.
Carr (2007) wijst op het belang van oriëntatiehulpen in verpleeghuizen: opvallende deuren naar
toiletten, eigen karakter en kleur per woongroep/afdeling, cues/symbolen/landmarks bij belangrijke
ruimtes. Opvallende toegangsdeuren naar veilige (buiten-)ruimtes bevordert het gevoel van autonomie
en welbevinden. Contrast in kleur en verzadiging in bijvoorbeeld vloer- en wandafwerking daar waar
het nuttig is en de oriëntatie ondersteunt (Day 2000). Verder vond hij dat zelfstandige toiletgang wordt
bevorderd door goede aanduiding van de toiletten, zichtbaarheid van toiletten. Tip: pijlen op de vloer
("responding to residents' typically downward gaze").
Obstakels (bijvoorbeeld kolommen) en andere elementen (meubilair, deuren) die goed herkend
moeten worden dienen een contrasterende kleur te hebben (Brawley, 1997).
Licht en verlichting
Van daglicht en verlichting is in meerdere studies bewezen dat deze effect hebben op het
welbevinden en (geestelijke) gezondheid. Blootstelling aan licht van minimaal 2.500 lux vermindert de
onrust bij ouderen met dementie. Bovendien verbetert daglicht en (op sombere dagen) sterk kunstlicht
het slaap-waakritme. Bij een depressiepatiënten van een PAAZ in een ziekenhuis is zelfs een
verkorting van de ligduur gevonden van 3,67 dagen. Omgekeerd zou dit kunnen betekenen dat gebrek
aan dag- zon en/of kunstlicht ook kan leiden tot depressie. Een experiment op een chirurgie-afdeling
liet een verschil van 20% in pijnmedicatiegebruik zien voor postoperatieve patiënten in een zonnige en
in een niet-zonnige kamer. Daglicht zorgt bovendien voor vitamine D-aanmaak en de aanmaak van
melatonine voor een verbeterd slaapwaak-ritme (Devlin 2003). Day (2000) stelde vast dat demente
mensen slechter zien; minder contrast, diepte en kleurverschillen. Een hoog verlichtingsniveau wordt
aanbevolen (minder onrust), gebruik maken van extra contrast daar waar het nuttig is. Fel licht (>
2.000 Lux) verbetert het dag-nachtritme.
Ook Brawley (1997) richtte zich op de effecten van licht en verlichting bij dementerenden. Bij het
ouder worden vermindert bij veel mensen ook het zicht, op meer manieren dan die welke kunnen
worden verholpen met een bril. Daarom is meer contrast nodig, heldere `en, gelijkmatige verlichting
en ook simpelweg meer licht nodig. Ook daglicht is van groot belang. Onderzoek wijst uit dat
blootstelling aan dag- en zonlicht het slaapritme kan verbeteren en depressiviteit tegengaat. Ook
neemt onrust bij dementerende bewoners toe door gebrek aan zonlicht. Daglicht moet zo diep
mogelijk het gebouw indringen, overigens zonder dat dit hinder en verwarring oplevert. Dit is ook een
aandachtspunt bij lichtkoepels en ramen; het licht dient diffuus binnen te komen. Schaduwen wekken
verwarring. De basisverlichting dient voldoende sterk, diffuus, bij voorkeur indirect en in alle verkeers-
en gebruiksruimtes gelijkmatig te zijn (koofverlichting van het plafond). Denk ook aan het creëren van
een overgang tussen buiten en binnen door een goed verlicht entreeportaal. Daarnaast dient
voldoende “taakverlichting” te worden gerealiseerd, bijvoorbeeld op werkbladen (in hoogte
verstelbaar), eettafels, etc. en sfeerverlichting in huiskamers, bij zitjes etc. Plaats waar mogelijk
dimmers.
Uitzicht en natuur
Zowel Ulrich (2004), Devlin (2003) als Fennis (2003) vonden veel bewijs voor de positieve effecten
van uitzicht op natuur, echt of kunstmatig. Aangetoond is dat dit welbevinden verbetert en ook
fysiologisch effect heeft (bloeddruk, hartslag, pijntolerantie, stress; alle significant). Beelden van
natuur werken positief, abstracte en chaotische/ambigue kunst werken negatief op stress en
welbevinden. Ook Dijkstra (2008, 2009) vond in een experimentele studie een effect van natuurlijke
elementen op het welbevinden: "All in all, these studies confirm the stress-reducing properties of
natural elements in the built healthcare environment. Moreover, they shed light on the underlying
mechanism causing this stress-reduction. These experiments indicate that the stress-reducing effects
of nature interventions in the built healthcare environment are the result of a higher level of perceived
attractiveness of such environments. Additionally, the second experiment demonstrated that a painting
of a tree leads to similar stress-reducing effects" (p. 59). CBZ (2006) betoogt verder dat het
gezichtsveld van bedlegerige patiënten anders is, waardoor bijvoorbeeld beelden van natuur in de
plafondafwerking te aan te bevelen is.
Privacy en sociale interactie
Sociale interactie vermindert eveneens stress en verbetert welbevinden en gezondheid (Ulrich 2004).
Een flexibele opstelling van meubilair in kleine groepen, tijdens maaltijden in verpleeghuizen
bijvoorbeeld, bleek sociaal contact en het eten te verbeteren. Ook Morgan (1999) vond dat "dinner in
family-style", dichtbij de verblijfseenheid communicatie en interactie verbeterd, mits ondersteund door
niet-institutionele begeleiding. De aanwezigheid van algemene ruimtes zoals huiskamers en lounges,
verbetert de sociale interactie. Eenbedskamers in ziekenhuizen die meer mogelijkheden bieden voor
bezoek, bleken ook betere resultaten op te leveren dan twee- en meerbedskamers. Devlin (2003)
vond ook dat de keuzemogelijkheid tussen privé- en gezamenlijke ruimtes het welbevinden versterkt.
Veel discussie in literatuur over de relatieve voordelen van eenpersoonskamers. Enige studie uit
1970: renovatie van meerbedskamers naar tweebedskamers; er werd minder tijd gespendeerd op de
eigen kamer en er was minder sociale interactie, waarschijnlijk doordat keuzevrijheid werd bevorderd.
Geuren
Aangename geuren (aroma-therapie) verminderen onrust door aroma-therapie, onaangename
geuren verhogen onrust en angst (Devlin 2003).
Kleurgebruik
Dijkstra (2009) onderzocht in een ziekenhuissetting de effecten van kleur op de mate van onrust bij de
gebruikers van de ruimte. Eerder onderzoek had al aangetoond dat warme kleuren (rode en gele
tinten) psychisch en fysiologisch stimulerender werken dat koele kleuren (blauwe en groene tinten).
Dijkstra onderzocht hoe dit werkt en vond onder meer dat onderscheid gemaakt moet worden in de
mate waarin mensen in staat zijn onderscheid te maken in verschillende elementen van de inrichting
("screening capacity)". Het stimulerende effect van de kleur oranje is duidelijker meetbaar bij low-
screeners dan bij high-screeners (Dijkstra, 2009, p. 94). Geconstateerd wordt verder dat stressvolle
situaties zoals zorgbehoevendheid de "screening capacity" verminderen en het effect van kleur op het
welbevinden wordt versterkt.
Onderzoek in twee verpleeghuizen naar de gevolgen van interieurverandering op welbevinden en
zorgconsumptie heeft aangetoond werd dat deze effecten bestaan ten aanzien van de factor onrust.
Met andere woorden, verandering van de kleuren en afwerking in 4 huiskamers in twee
verpleeghuizen leidde tot een verminderde onrust bij bewoners en de daarmee samenhangende
zorgconsumptie. Dit effect was significant, de populaties zijn echter te klein om hier kwantitatieve
conclusies aan te verbinden (De Haan 2005).
Inrichting
Morgan (1999) onderzocht de effecten van interieur op het welbevinden van dementerende mensen
en stelde vast dat een huiselijke setting en sfeer verbeterend werkt op de innerlijke rust van
gebruikers. Het hebben van keuzemogelijkheid tussen privacy en sociale interactie was een
belangrijke factor, evenals de juiste mate van "sensory stimulation": onder- en overprikkeling. Van
speciaal voor dementerenden ontworpen en ingerichte SCU's (special care units) is gevonden dat zij
bevorderend werken op: het verloop van de dementie, sociaal contact, gedragsstoornissen,
hallucinaties. SCU's worden gekenmerkt door kleinere eenheden, meer huiskamers en
activiteitenruimtes. Een huiselijke omgeving, ondersteund door informele en ondersteunende
begeleiding verbetert het welbevinden. Inrichting dient huiselijk te zijn en ouderwets herkenbaar.
Loopcircuits bevorderen de beweging en de juiste prikkels door voldoende licht, beweging en geluid
en zintuigprikkelende nisjes zoals een paar stoelen met een scherm waarop een oude film wordt
gedraaid (Van der Plaats, 2008). Ook badkamers dienen huiselijk te zijn ingericht; geen lawaai, goed
verlicht, geen angstige apparatuur zoals tilliften, natuurgeluiden. Douchen en baden zijn zeer
stressvolle activiteiten in de zorg voor dementerenden. Verder is gebleken dat het gebruik van
bedhekken het aantal valincidenten niet reduceert, alleen ernstiger maakt (Ulrich, 2004).
Tenslotte beveelt Van der Plaats (2008) aan om overdag te dutten; ouderen hebben behoefte aan
zogenaamde slow-sleep, dit beïnvloedt het slaap-waakritme niet mits voorkomen wordt dat men in
een diepen REM-slaap terecht komt. Dus niet naar bed na het middageten maar lounge-gelegenheid
in de huiskamer.
Samengevat blijkt er veel bewijs te zijn voor de invloed van de fysieke omgeving op het welbevinden
en gezondheid van de bewoners van die ruimtes. De volgende factoren komen in de literatuur naar
voren:
Licht en verlichting
Klimaat
Geluid en lawaai
Inrichting
Bewegingsvrijheid
Geuren
Oriëntatiehulpen
Uitzicht en natuur
Privacy en sociale interactie
Afwerking
Kleur
Esthetiek.
Opvallend is dat van deze factoren slechts in zeer beperkte mate een kwantificeerbare conclusie kan
worden getrokken uit de literatuur.
Deelvraag 5 betreft de vraag of een verbeterd welbevinden bij cliënten ook leidt tot verminderde
zorgvraag/zorgconsumptie. "Welzijn voorkomt zorg" is in het ouderenwelzijnswerk een bekend
adagium. Dit adagium voert terug naar een onderzoek van Bootsma-Van der Wiel c.s. (2004), die 600
85+ers in Leiden ondervroegen over "succesvol oud worden". Dit werd gedefinieerd als: "een toestand
van optimaal functioneren en welbevinden". Uit dit onderzoek blijkt dat niet de objectieve gezondheid
maar de subjectieve gezondheidsbeleving van de participanten bepalend is voor het welbevinden.
Tachtig procent van de participerende ouderen oordeelde zelf succesvol oud te zijn, terwijl de
objectieve schalen aangaven dat slechts 10% succesvol oud zou zijn. De participanten waren kort
gezegd ondanks lichamelijke beperkingen en gezondheidsverlies, succesvol oud geworden. De reden
die hiervoor gevonden werd was dat het belang van lichamelijke gezondheid ondergeschikt is aan
sociaal en psychisch welbevinden. Op grond hiervan kan worden geconcludeerd dat een beter
welbevinden leidt tot een betere subjectieve gezondheidsbeleving. In dit onderzoek is echter niet
gekeken naar eventuele verschillen in zorgconsumptie.
In het kader van deze literatuurstudie is vooral gekeken naar vastgoedgerelateerde literatuur. In
medische literatuur is mogelijk meer informatie beschikbaar over de relatie tussen welbevinden en
ziekte/ziekteverschijnselen. Medische literatuur is echter niet in dit onderzoek betrokken.
Het effect van een verbeterd welbevinden op de daadwerkelijke zorgconsumptie is vanuit het
vastgoedperspectief in verpleeghuizen nooit aangetoond. Op grond van de bovenstaande informatie
en het gedachtegoed van Van de Plaats is echter wel aannemelijk dat verbeterd welbevinden en
gezondheidsbeleving, leidt tot minder klachten/ziekteverschijnselen en daardoor minder
zorgconsumptie.
Ook is denkbaar dat verminderde stress en een verbeterd welbevinden "aandachtszorg" reduceert.
Met andere woorden, cliënten vragen minder aandacht van medewerkers als zij zich prettig voelen
dan wanneer zij zich niet prettig voelen.
Er zijn relatief veel publicaties over de relatie tussen gebouwkenmerken en productiviteit in
kantooromgevingen beschikbaar. Ook zijn er meetinstrumenten en evaluatiemethodes voor
productiviteit in relatie tot de gebouwde omgeving beschikbaar (Leaman.199, Volker, 2005, Van der
Voordt, 2006). Toepasbaarheid van deze instrumenten voor verpleeghuizen is echter twijfelachtig; de
werkprocessen hebben een volledig ander karakter. Mogelijk zijn echter die gegevens, die
onafhankelijk zijn van de aard van de werkprocessen wel bruikbaar; hier blijkt een vrij sterk verband te
bestaan tussen healing environment (of de tegenhanger "sick building") en welbevinden, tevredenheid
en productiviteit van medewerkers in kantooromgevingen (post-occupancy evaluation).
Conclu
sie
C
onclu
sie
Feijts (2006) onderzocht de invloed van het gebouw op de effectiviteit van de gebruikers. Hij beperkte
zich niet tot zorginstellingen maar onderzocht de relatie tussen huisvestingskenmerken en de prestatie
van een organisatie in het algemeen. Hij vond in de literatuur de volgende verbanden die hier relevant
zijn:
Materiaalgebruik (licht- en geluidsgerelateerde eigenschappen, esthetische kwaliteit, symbolische
kwaliteit);
Detaillering bouwdelen en verbindingen (luchtkwaliteit, tocht);
Gevelopeningen (daglicht);
Verdiepingslayout (akoestiek, licht, loopruimte, indelingsmogelijkheden etc.)
Indoor Air Quality (IAQ).
Tarcan c.s. (2004) deden kwalitatief onderzoek naar de relatie tussen "building comfort level" (IAQ,
verlichting, ergonomie, akoestiek) enerzijds en het welbevinden (gerapporteerde
gezondheidsklachten) en de performance van medewerkers in ziekenhuizen anderzijds. Zij vonden
een significant verband; het model verklaart 44.1% van de gebouwgerelateerde gezondheidsklachten
en 71.3% van de "general building sufficiency" (tevredenheid over het gebouw, een subjectieve score
door medewerkers), die op zijn beurt weer significant correleert met gezondheidsklachten.
Leaman (1999) beweert zelfs dat een productiviteitswinst van 15% kan worden gehaald in
kantooromgevingen, indien goed omgegaan wordt met ontwerp en inrichting van de werkomgeving.
Hij identificeert vier groepen "killer variables", die het grootste effect op de productiviteit hebben:
1. Eigen controle over klimaat (temperatuur, verlichting, ventilatie en lawaai). Daarvan bleek alleen
eigen controle over verlichting niet significant met productiviteit (subjectieve score).
2. Aanpasbaarheid ("responsiveness"): de mate waarin gebruikers zelf indeling en inrichting kunnen
aanpassen en de tijd die het kost om dit te realiseren. Beide factoren bleken significant samen te
hangen met de eigen inschatting van productiviteit van medewerkers.
3. Gebouwdiepte: deze dient minder dan 15 meter te zijn in verband met natuurlijke ventilatie en
daglicht;
4. Teams: in kleinere en meer geïntegreerde teams is de productiviteit het hoogst.
Kwallek (1997) onderzocht het effect van kleurschema's op de stemming van gebruikers. Ook deze
experimentele opzet, waarbij het effect van op stemming en productiviteit van kantoorpersoneel werd
gemeten bij wijziging van de kleur van wanden in kantoren. Verondersteld werd dat het rode
kleurenschema een negatief effect zou hebben en het blauw-groene schema een positief effect. Deze
effecten werden wel gevonden ten aanzien van stemming, maar niet ten aanzien van productiviteit.
Een andere literatuurstudie naar de effecten van omgevingsstimuli op stressbeleving en
onrustgevoelens van gebruikers van een gebouw, is gedaan door Dijkstra (2008). Zij refereert aan een
eerdere overzichtsstudie uit 2006: omgevingsstimuli zoals zonlicht en geur bleken een positief effect
te hebben op stressbeleving en onrustgevoelens. Empirisch bewijs voor effecten van kleuren is nog
erg zwak, incidenteel, en soms tegenstrijdig. Uit het literatuuroverzicht komen wel een aantal
belangrijke indicatoren: koele kleuren (blauw en groen) hebben een ontspannend effect, warme
kleuren (rood, geel) een prikkelend effect (arousal). Wel een duidelijk verschil tussen low-screeners en
high-screeners; als je in staat bent stimuli te screenen op relevantie en de irrelevante stimuli uit te
schakelen, heeft kleur minder effect (ten opzichte van wit). Dit blijkt na een experiment in een
zorginstelling ook daadwerkelijk het geval te zijn, zij het met marginale significantie. In zorginstellingen
kan het zijn dat mensen minder goed in staat zijn te "screenen" en kan het effect groter zijn.
De Stichting Welzijn en Interieur Zorginstellingen faciliteert al enige jaren onderzoek naar de effecten
van het interieur op het welzijn van de gebruikers, met name in zorginstellingen. Fennis (2003) vat een
aantal resultaten samen:
Minder heldere en meer verzadigde kleuren veroorzaken meer arousal; heldere en verzadigde
kleuren werken ontspannend (Valdez & Mehrabian, 1994)
In een rood kantoor bleken mensen meer angst, meer stress, minder fouten te vertonen. In een
blauw kantoor rapporteerde men meer depressieve gevoelens (Kwallek et.al, 1988)
Planten maken een ruimte ‘plezieriger’, maar verminderen productiviteit (Larsen et.al, 1998,
Kaplan & Kaplan, 1982).
Samenvattend kan worden gesteld dat "healing environment" ook van invloed is op het welbevinden
van medewerkers en dat sommige studies laten zien dat er een effect is op ziekteverschijnselen en
productiviteit. Van de volgende factoren is het effect op welbevinden aangetoond:
Licht, geluid/akoestiek, luchtkwaliteit en esthetische kwaliteit
Verdiepingsindeling en diepte in verband met daglicht, ventilatiemogelijkheden en indelingsvrijheid
en loopruimte;
Goede Indoor Air Quality voorkomt 44% van gebouwgerelateerde gezondheidsklachten;
15% productiviteitswinst kan worden bereikt met: voldoende controle over klimaat, verlichting en
lawaai, voldoende mogelijkheden voor natuurlijke ventilatie en daglichttoetreding en werken in
kleine, geïntegreerde teams.
Van het effect van kleur en blootstelling aan natuur is wel aangetoond dat deze invloed hebben op het
welbevinden, maar niet op productiviteit.
Literatuur over samenhang tussen vastgoedconcept en andere vastgoedkenmerken enerzijds en
kosten van het primair proces anderzijds is beperkt. Reeds geciteerd is de publicatie van Krijger
(2008) waarin de model-exploitatie van het primaire proces in kleinschalige woonvormen in FTE per
cliënt wordt gegeven:
Groepsgrootte Aantal groepen
geclusterd
FTE directe
zorg
6 2 0.94
6 4 0.88
7 4 0.75
Tabel 4.2: Model-exploitatie Krijger (2008)
Naast een "integraal medewerker" rekende Krijger met een schoonmaakmedewerker en
activiteitenbegeleiding. De kosten voor direct cliëntgebonden personeel per plaats bedragen dan €
41.700,- en de totale kosten exclusief kapitaallasten bedragen volgens dit model € 53.700,-.
Huijsmans cs. (2007) becijferden een kostenniveau van € 53.000,- tot € 62.000,- (prijspeil 2008) voor
kleinschalige voorzieningen, afhankelijk van groepsgrootte en organisatorische inbedding. Opvallend
is dat onderzoeken zich beperken tot (kleinschalig) groepswonen en vergelijkingen met andere
concepten zoals afdelingswonen en/of individueel verblijf, niet te vinden zijn.
De operationalisatie van de variabele "kosten van het primaire proces" is in paragraaf 4.3 gedefinieerd
als zorgconsumptie, medicijngebruik en ziekteverzuim onder personeel. Het meten hiervan levert voor
medicijngebruik en ziekteverzuim personeel weinig problemen op; aangesloten wordt bij de definities
in de benchmark V&V (Actiz, 2007):
Medicijngebruik: Gebruik antipsychotica, kalmerende middelen of slaapmiddelen gedurende een
dag of vaker tijdens de zeven dagen12
;
Ziekteverzuim: Gemiddeld aantal verzuimdagen gedeeld door totale formatie13
12
Uitkomst Benchmark 2007: 42,2% van intramurale cliënten
Conclu
sie
Het meten van zorgconsumptie in verpleeghuizen is door de budgetgedrevenheid (zie paragraaf 4.3)
niet eenvoudig. Kooreman (1991) beschrijft een statistische methode waarmee doelmatigheid in
institutionele huishoudens worden geoperationaliseerd. De zogenaamde Data Envelopment Analysis
(DEA) is een methode die instellingen identificeert die de output met de geringste inzet van middelen
weten te realiseren (zie de grafiek hieronder). In deze methode wordt onderscheid gemaakt tussen de
personeelsinzet (in uren) van direct personeel (verpleging en verzorging) op de Y-as en overig
personeel op de X-as. Combinaties van ureninzet van deze twee categorieën kunnen worden geplot
op deze twee assen. De aangegeven kromme zijn die combinaties van direct en overig personeel met
de laagste totaalinzet aan uren en daarmee de meest doelmatige arrangementen. De kwaliteit van de
input en output wordt gelijk verondersteld. Op deze manier wordt dus de relatieve doelmatigheid
gemeten.
Vervolgens kunnen op een aantal te kiezen variabelen verschillen tussen instellingen worden
geïdentificeerd, waarbij kan het verband met de gemeten doelmatigheid kan worden vastgesteld.
Deze methode heft echter het genoemde bezwaar van budgetgedrevenheid niet op.
Doelmatigheid van verpleeghuizen is ook in het Benchmarkonderzoek 2004/2005 van Actiz (2005)
onderzocht. In dit onderzoek waaraan 21 verpleeghuizen deelnamen is hiervoor een kostprijsmodel
ontwikkeld, dat de directe contacturen met cliënten relateert aan de totale kosten (exclusief verblijf en
overhead, de vaste lasten die hierboven zijn benoemd). Dit model corrigeert in zoverre het bezwaar
van de budgetgedrevenheid, dat ook gekeken wordt naar te declareren uren en dus inkomsten. Hoe
efficiënt de declarabele uren worden besteed blijkt echter niet uit het model.
Op afzienbare termijn wordt een systeem van zorgzwaartebekostiging ingevoerd. Inmiddels is
functiegerichte indicatiestelling ingevoerd, waarbij elke cliënt een indicatie ontvangt van het
onafhankelijke Centrum Indicatiestelling Zorg14
voor een of meer van de volgende functies:
1. Persoonlijke verzorging;
2. Begeleiding;
3. Verpleging;
4. Behandeling;
13
Uitkomst Benchmark 2007: 5,3% exclusief zwangerschappen 14
www.ciz.nl
5. Verblijf.
Deze indicatiestelling wordt gegeven in uren en uit deze indicatiestelling volgt een indeling in een van
de 10 zorgzwaartepakketten (ZZP's). Aan de zorgzwaartepakketten zijn prijzen gekoppeld, die de
instelling vergoed krijgt. Deze bekostigingssystematiek wordt zorgzwaartebekostiging genoemd.
Een goede indicator voor de zorgconsumptie zou de verhouding zijn van de kosten van de
daadwerkelijk ingezette uren in die 5 functies ten opzichte van de geïndiceerde uren. Dit kan in beeld
gebracht worden met de Data Envelopment Analysis-methode (Kooreman, 1991).
Opvallend is dat dergelijke analyses niet of nauwelijks zijn gedaan, vermoedelijk omdat instellingen tot
nu toe veelal niet geprikkeld werden om de sturen op kostenbesparing van het primair proces, maar
om de uitgaven in overeenstemming te brengen met het budget (budgetgedrevenheid, zie paragraaf
4.3). Met invoering van de marktwerking in de zorg is naast deze prikkel ook een prikkel tot
vermogensopbouw en dus kostenbesparing in de zorg geïntroduceerd.
De zzp-bekostiging wordt echter pas volgend jaar volledig ingevoerd, alhoewel de meeste instellingen
hun primaire proces en registratie wel al aan het herinrichten zijn. De interviews met zorginstellingen
moeten uitwijzen in hoeverre deze informatie op dit moment reeds bruikbaar is.
Vergelijkend onderzoek naar de exploitatieverschillen tussen schaalgroottes en vastgoedconcepten is
nagenoeg afwezig. De registratie van personeelsinzet per plaats of per ZZP beperkt zich tot de inzet
van de basiszorgverlening per plaats. Efficiencyvoordelen binnen de ZZP-bandbreedte wordt (nog)
niet bijgehouden omdat deze systematiek relatief nieuw is.
Het doel van de literatuurstudie was om kenmerken van ontwerp en inrichting van een zorggebouw te
identificeren uit de literatuur en te bepalen of die van invloed kunnen zijn op de kosten van het
primaire proces in verpleeghuizen. Daarvoor is in paragraaf 3.1 een hypothetisch model
geïntroduceerd. Hieronder volgt een samenvatting van de gevonden verbanden per deelvraag.
1: Invloed van design-effectiveness op een efficiënte personeelsinzet
a. Schaalgrootte en personeelsinzet
Er is weinig tot geen onderzoek gedaan naar andere concepten dan kleinschalig
groepswonen; vergelijkingen met grootschaliger concepten zijn niet gevonden.
Een groepsgrootte van 7 heeft lagere kosten per plaats dan een groepsgrootte van 6;
De kosten per plaats zijn lager indien een groep deel uitmaakt van een groter complex,
dan wel gekoppeld zijn tot een groter cluster (minimaal 24 plaatsen);
b. Vastgoedconcept en personeelsinzet
Er is in de literatuur geen bewijs gevonden voor voor verschillen tussen vastgoedconcept
en personeelsinzet; de afwezigheid van vergelijkend onderzoek is opvallend.
Overzichtelijkheid van de indeling bevordert efficiënt toezicht en zijn er minder
contactmomenten nodig. Een L-, H- of carrévorm en brede gangen bevorderen de
overzichtelijkheid;
Het is in stand-alone groepswoningen moeilijker (lees: duurder) om de kwaliteit van de
zorg en veiligheid van de cliënt te waarborgen dan bij afdelingsverblijf of geclusterde
groepswoningen.
2: De invloed van design effectiveness op welbevinden van personeel
a. Schaalgrootte en welbevinden personeel
Werken in kleine, geïntegreerde teams verbetert de productiviteit
Conclu
sie
b. Vastgoedconcept en welbevinden personeel
Ook voor personeel lijkt het groepswonenconcept beter te voldoen; er zijn minder burn-
out-klachten en men vindt zelf dat men beter functioneert. Er is geen effect op het
ziekteverzuim gevonden.
Transitie afdelingswonen naar groepswonen levert weerstand op en kan het
ziekteverzuim verhogen.
c. Healing Environment en welbevinden personeel
Van de volgende factoren is het effect op welbevinden aangetoond:
Licht, geluid/akoestiek, luchtkwaliteit en esthetische kwaliteit
Verdiepingslayout en diepte in verband met daglicht, ventilatiemogelijkheden en
indelingsvrijheid en loopruimte;
Goede Indoor Air Quality voorkomt 44% van gebouwgerelateerde gezondheidsklachten;
15% productiviteitswinst kan worden bereikt met: voldoende controle over klimaat,
verlichting en lawaai, voldoende mogelijkheden voor natuurlijke ventilatie en
daglichttoetreding en werken in kleine, geïntegreerde teams.
Van het effect van kleur en blootstelling aan natuur is wel aangetoond dat deze invloed
hebben op het welbevinden, maar niet op productiviteit.
3: De invloed van design effectiveness op het welbevinden van cliënten
d. Schaalgrootte en welbevinden cliënten
Kleinere groepen scoren beter op onrust, depressiviteit, medicijngebruik en interactie dan
afdelingen van 30 plaatsen
e. Vastgoedconcept en welbevinden cliënten
In veel opzichten komt groepswonen beter uit de onderzoeksresultaten dan
afdelingsverblijf: het verloop van het ziektebeeld wordt gunstig beïnvloed, cliënten
hebben minder hulp nodig en zijn meer op elkaar betrokken.
De keuze ("control") hebben tussen privacy dan wel sociale interactie blijkt van groot
belang voor de zelfstandigheid en het welbevinden van cliënten.
f. Healing Environment en welbevinden cliënten
Van de volgende factoren is aangetoond dat deze van invloed zijn op het welbevinden en
gezondheid van cliënten:
Indoor Air Quality
Afwerking
Geluid en lawaai
Oriëntatie
Licht en verlichting
Uitzicht en natuur
Privacy en sociale interactie
Geuren
Kleurgebruik
Inrichting
4: De invloed van welbevinden personeel op ziekteverzuim
Hiervoor is in de literatuur geen direct bewijs gevonden. Wel is geconstateerd dat personeel in
kleinschalige groepswoningen minder burn-outklachten heeft, maar effect op ziekteverzuim is niet
gevonden. Mogelijk kan, indien breder wordt gezocht in de literatuur over arbeidssatisfactie en
ziekteverzuim hierover meer gegevens worden gevonden.
5: De invloed van welbevinden cliënten op zorgconsumptie
Over de relatie tussen welbevinden en zorgconsumptie in verpleeghuizen is verrassend weinig
onderzoek gedaan. Eén onderzoek laat zien dat een verbeterd welbevinden door goed licht / goede
verlichting de ligduur bij depressiviteit verkort. Het adagium "welzijn voorkomt zorg" is weliswaar
aannemelijk, maar vooralsnog niet aangetoond en vereist verder onderzoek.
6: De invloed van welbevinden cliënten op medicijngebruik
Postoperatieve patiënten gebruiken 20% minder pijnmedicatie (ziekenhuis) bij goed licht en
verlichting.
7 t/m 10: Kosten primair proces
De kosten van het primair proces worden voor ziekteverzuim en medicijngebruik wel bijgehouden,
maar een goede maat voor de personeelsinzet en de zorgconsumptie ontbreekt. Althans, de
registratie ervan beperkt zich tot personeelsinzet in de directie basiszorg. Invoering van de ZZP-
bekostiging zal hier mogelijk verandering in brengen.
Het literatuuronderzoek geeft op een aantal vragen nog onvoldoende antwoord. Zo is in de
bestudeerde literatuur geen onderzoek gevonden dat antwoord geeft op verschillen in
vastgoedconcepten/schaalgrootte en personeelsbezetting, de relatie tussen welbevinden en
ziekteverzuim medewerkers en zorgconsumptie cliënten en een bruikbare maat voor de efficiency van
personeelsinzet. In de interviews is juist op deze punten extra doorgevraagd (hoofdstuk 6).
De indicatieve lijst met gebouwkenmerken uit het literatuuronderzoek is voorgelegd aan experts uit het
veld en kwantitatief geanalyseerd. De lijst met geïnterviewden en de lijst met interviewvragen zijn
opgenomen in bijlagen 2 en 3. Op verzoek van de zorginstellingen is de rapportage geanonimiseerd
(bijlage 2 ontbreekt dan ook en is uitsluitend voor de beoordeling opgenomen). De respondenten zijn
genummerd van 1 t/m 13, waarbij de eerste 9 zorginstellingen zijn en de laatste 4 architectenbureaus
en het Bouwcollege betreffen. In de analyse wordt tussen haakjes verwezen naar de nummers van de
respondenten. De vragen betroffen de praktijkervaringen met verschillende vastgoedconcepten,
schaalgroottes en healing environment en eventuele samenhang met personeelsinzet, zorgvraag en
medicijngebruik cliënten en ziekteverzuim.
Doel van de interviews was om de elementen van Design Effectiveness voor te leggen aan mensen
die in de praktijk hiermee te maken hebben, te vragen in hoeverre zij weten of verwachten dat deze
elementen effect hebben op de kosten van het primaire proces (i.e. personeelsinzet, ziekteverzuim,
welbevinden en zorgconsumptie en/of medicijngebruik). Tegelijk hadden de interviews de functie om
handreikingen te verzamelen voor een praktische operationalisatie van de elementen in indicatoren,
met name de kosten van het primair proces (zie ook paragraaf 4.2 over de samenhang tussen de
deelvragen en de interviewvragen).
Van de oorspronkelijke lijst met te interviewen instellingen, bureaus en personen hebben een aantal
aangegeven geen tijd aan het deelnemen aan dit onderzoek te willen besteden. Een aantal andere
bleken telefonisch niet bereikbaar en reageerden niet op mails en terugbelafspraken. Dit gold voor 6
instellingen en bureaus. Daarvoor heb ik vervangers gezocht, zodat uiteindelijk het beoogde aantal
van 13 interviews, waarvan 9 met zorginstellingen en 4 bureaus, is gehaald. De uitkomsten van de
interviews worden in dit hoofdstuk weergegeven.
Zoals verwacht verschilde de mate waarin respondenten bekend waren met de materie sterk, ook per
onderdeel. De interviews varieerden daardoor sterk in diepgang per onderwerp. Over het onderdeel
healing environment is gebleken dat - alhoewel het begrip bij iedereen bekend was - de invulling en
opvatting ervan eveneens sterk verschilde en dat slechts een enkele instelling in de Programma's van
Eisen voor nieuwbouwlocaties of renovaties aan de toepassing van de wetenschappelijke kennis op
dit vlak nadrukkelijk eisen stelt.
"Heeft u kennis van of ervaring met het exploiteren (dat wil zeggen het organiseren van
zorgprocessen) van deze concepten en hoe beoordeelt u deze concepten in termen van efficiency van
de zorgverlening en woonkwaliteit?"
Uit de interviews blijkt dat instellingen bezig zijn met het invoeren van een vorm van geclusterd
kleinschalig wonen in de verpleeghuiszorg, of deze recent hebben ingevoerd. Experts zien dit concept
als nieuwe trend. De invulling ervan varieert van groepen van 6 met een clustering van twee groepen
als kleinste concept (respondent 6) en 5 bouwlagen met vier groepen van 8 als meest grootschalige
opzet. Kleinschaligheid in een grootschaliger omgeving lijkt het credo. Alle instellingen zijn ook bekend
met het concept afdelingsverblijf; groepen van 30 tot 32 bewoners, met zitslaapkamers, twee of drie
huiskamers en algemene ontmoetings- en activiteitenruimtes. Geen van de geïnterviewde
zorginstellingen exploiteert locaties in het concept kleinschalig wonen stand-alone en ook individueel
verblijf wordt nauwelijks toegepast in de zware zorg. Een instelling (3) schetste een "hybride" concept
met 23 appartementen voor individueel verblijf, voorzien van twee huiskamers. In het algemeen zijn
instellingen en ook de geïnterviewde bureaus van mening dat de volgorde van vastgoedconcepten in
termen van efficiënte personeelsinzet de volgende is:
1. Afdelingsverblijf (meest efficiënte personeelsinzet)
2. Groepswonen geclusterd;
3. Groepswonen stand alone / individueel verblijf (minst efficiënte personeelsinzet)
Deze volgorde werd aangegeven door 9 respondenten (1, 2, 4, 5, 8, t/m 12). Belangrijkste reden voor
deze volgorde is de flexibiliteit die kan worden bereikt met afdelingsverblijf. Eén instelling had geen
mening (3), één instelling verwachtte dat Groepswonen geclusterd efficiënter werkte dan
afdelingsverblijf en één instelling (7) zag geen verschil. Deze respondent gaf aan dat het
vastgoedconcept onafhankelijk is van efficiency van personeel, de personele inzet is geregeld in het
zorgplan op basis van de indicatie. Personeel is verplicht deze geïndiceerde uren ook één op één te
verstrekken en taken en dienstroosters zijn daarvan afgeleid. Deze instelling week consequent in de
beantwoording van de vragen van zijn collega's af, dat deze geen enkele beïnvloeding van de kosten
van het primair proces door middel van de onderzochte variabelen mogelijk achtte (zie ook de
beantwoording van (7) in het vervolg).
Vrijwel alle instellingen (uitgezonderd 6) zijn echter van mening dat kleinschalige woonvormen niet
voor alle doelgroepen geschikt zijn. Een instelling (5) die recent was verhuisd naar een nieuw
complex, bestaande uit woningen met zes bewoners, heeft binnen korte tijd moeten constateren dat
een bepaald percentage bewoners niet geschikt bleek voor wonen in een kleine groep. Dit had te
maken met probleemgedrag (roepen), behoefte aan beweging (lopen) en onvoldoende mogelijkheden
om te roken. In een tweede instelling bleek in de praktijk probleemgedrag ook als exclusiecriterium te
worden gehanteerd voor een locatie met kleinschalig wonen. Ook andere instellingen zien nog steeds
een rol weggelegd voor een vorm van grootschalig afdelingsverblijf, veelal in de vorm van een
expertisecentrum voor cliënten met een gecompliceerde of intensieve zorgvraag. De meningen over
de verhoudingen tussen deze groepen cliënten verschilt sterk; sommige instellingen voeren (6) het
kleinschaligheidsconcept consequent voor de gehele instelling door en anderen handhaven een vorm
van afdelingsverblijf voor specifieke doelgroepen.
Verder werden ook regionale en culturele verschillen aangegeven. Een instelling (6) die ook
voorzieningen in dorpskernen exploiteert, verwachtte een nieuwe locatie van twee woningen van zes
bewoners, mogelijk gekoppeld aan een multifunctioneel centrum, goed te kunnen exploiteren dankzij
de hechte dorpsgemeenschap en inzet van vrijwilligers en familie. In grote steden is grootschaliger
hoogbouw meer geaccepteerd (1). Beschikbaarheid van een tuin is ook buiten de Randstad meer
vanzelfsprekend dan in grote steden. Daarnaast is ook de directe omgeving van invloed op het succes
van het kleinschaligheidsconcept; een instelling (4) meldde bezwaren door onveiligheid op straat,
waardoor mensen niet zonder begeleiding de woning konden verlaten. Twee andere instellingen (5 en
8) zagen het gezamenlijk boodschappen doen met cliënten in het water vallen door het ontbreken van
winkelvoorzieningen in de nabijheid.
Het in hoofdstuk 4 aangehaalde artikel van Eefsting (2007) bevatte kanttekeningen bij de
professionaliteit en kwaliteit van zorg in kleinschalige woonvormen. In enkele gesprekken met
deskundigen (1, 8) in het veld bleek een soortgelijke scepsis. Beschikbaarheid van verpleegkundig
personeel, arts, fysiotherapeut, e.d., maar ook professionele schoonmaak, is beperkt te organiseren in
groepswoningen. Ook het voldoen aan wettelijke eisen zoals Arbo en het door de Inspectie voor de
Gezondheidszorg geëiste adequaat toezicht bij psychogeriatrische cliënten is met één dienstdoende
medewerker niet goed te organiseren (1). Deze instellingen kozen onder meer in verband met
aansprakelijkheidsrisico's voor een grootschaliger verband dan anderen, bijvoorbeeld in verband een
systeem van valrisicomanagement. Zij zien bewoners ook meer als zorgbehoevende cliënten en de
eerste verantwoordelijkheid van de instelling is ervoor te zorgen dat zorg en behandeling
professioneel (of zelfs "evidence based") worden georganiseerd. Ook de organisatie, management en
bedrijfsvoering worden vanuit de professionaliteit benaderd door bijvoorbeeld managementinformatie
en sturing op productiviteit. Andere organisaties (4, 5, 6) kiezen meer voor het consequent doorvoeren
van het kleinschaligheidsconcept, waarbij niet de zorg maar het welzijn en welbevinden van cliënten
voorop staat. Professionaliteit van de zorg en behandeling komen bij hen niet op de eerste plaats.
Twee visies kunnen worden onderscheiden, met uiteraard de nodige nuances daartussen, maar in de
keuzes voor vastgoedconcepten lijkt dit verschil in visie wel bepalend te zijn. Ik heb de indruk dat er
mogelijk een verband bestaat met de mate van verstedelijking en daarom noem ik de twee visies
"Stedelijk" en "Dorps".
Stedelijk Dorps
Professionaliteit en kwaliteit van zorg en
behandeling Welbevinden, welzijn en wooonkwaliteit
Bewoners hebben een intensieve zorgvraag en
kunnen weinig meer zelf
Bewoners zijn zelf verantwoordelijk en helpen bij
huishoudelijke taken
Aantal geclusterde groepen voldoende voor
aanwezigheid disciplines
Arts en therapeuten in "thuiszorgmodel", op
afroep
Functie-differentiatie Functie-integratie (integrale woonbegeleiders)
Voeding en schoonmaak professioneel
organiseren Nabootsen van de thuissituatie en gezinsleven
Overhead noodzakelijk voor gedegen
organisatie Forse bezuinigingen in overhead
Wettelijke eisen zijn prioriteit (Arbo, normen
verantwoorde zorg, etc.)
Eigen verantwoordelijkheid als thuis heeft
prioriteit
"Medisch model": zorg en behandeling zijn
noodzakelijke voorwaarde voor geluk
"Welzijnsmodel"; zorg en behandeling zijn eerder
"dissatisfier"15
, ondersteunen van welbevinden
zorgt voor geluk
Bewegingsruimte is nodig om te lopen Bewegen door middel van activiteiten
Kleinschalig wonen is tussenvoorziening Kleinschalig wonen is panacée
Tabel 6.1: Visies
Zonder een waardeoordeel aan deze twee benaderingen te koppelen, kan worden geconstateerd dat
deze visieverschillen samenhangen met de keuzes die in het vastgoedconcept en mate van clustering
worden gemaakt.
Geconcludeerd kan worden dat verschil in visie bepalend is voor het gekozen vastgoedconcept en dat
afdelingsverblijf vanwege de flexibiliteit de meest efficiënte personeelsinzet met zich meebrengt, maar
dat uit overwegingen van woonkwaliteit in feite alle instellingen bij nieuwe ontwikkelingen kiezen voor
een concept van (min of meer) kleinschalig groepswonen.
"Hoe beoordeelt u deze concepten in termen van efficiency van de zorgverlening"
"Heeft u de indruk dat een grotere groepsomvang (groepswoning of afdeling) leidt tot lagere kosten
per cliënt?"
Er is veel ervaring met het concept afdelingsverblijf (alle respondenten hadden ervaring hiermee) en
het plannen van de personeelsbezetting in dit concept. Vooralsnog is er minder bekend over
personeelsbezetting in kleinschalige woonvormen en zijn er ook verschillen te zien in de
personeelsbezetting in kleinschalige woonvormen. Dit heeft onder meer te maken met het al dan niet
professioneel inzetten van facilitaire medewerkers voor schoonmaak, inkoop en maaltijdvoorziening.
Daardoor is het moeilijk om de nuanceverschillen in binnen het kleinschaligheidsconcept uit te
drukken in personeelsbezetting. In het algemeen kan echter gesteld worden dat de volgorde in de
15
Met "dissatisfier" wordt bedoeld dat onvoldoende zorg en behandeling leiden tot ontevredenheid, in
tegenstelling tot "satisfier", waarbij zorg en behandeling tot tevredenheid leiden.
Conclu
sie
vorige paragraaf, bepaald wordt door de gedachte van economies of scale. Er wordt echter alleen
gekeken naar inzet van verpleging, verzorging woonbegeleiders (formatie directe dagelijkse zorg).
Over verschillen tin inzet van andere disciplines zoals schoonmaak, keuken, behandelaars en
psychosociale disciplines is slechts van een enkele instelling informatie. De volgende fase van dit
onderzoek beoogt hierover meer kwantitatieve informatie verzamelen. De interviews hebben al wel
een eerste indicatie gegeven van de minimale personeelsbezetting per cliënt:
Schaalgrootte Formatie directe
dagelijkse zorg per cliënt
30 - 32 (afdelingsverblijf) 0,61 FTE
32 (4 groepen van 8) 0,65 FTE
24 (4 groepen van 6) 0,95 FTE
Tabel 6.2: Formatie directe zorg naar schaalgrootte, bron: interviews 2, 5 en 10.
De verschillen ontstaan door betere uitwisselbaarheid van personeel en daardoor efficiëntere inzet,
onder andere gedurende de nacht.
De publicatie van Krijger (2008) noemt in dit kader 0,88 FTE als richtlijn voor 4 groepen van 6,
inclusief activiteitenbegeleider en schoonmaakmedewerker. Deze "norm" van Krijger komt dus niet
overeen met de praktijk in de onderzochte instellingen. Het kan zijn dat instellingen werken met een
ruimere bezetting dan nodig is, ofwel een al te theoretische benadering van Krijger.
Zoals gezegd hanteren instellingen over het algemeen een minimum van 24 plaatsen verdeeld over
groepswoningen, ten behoeve van de exploiteerbaarheid. Eenmaal (5) is ook een minimum-indicatie
van ZZP5 aangegeven. Dit is gebaseerd op ervaringsgegevens. Wat volgens de instellingen de ideale
groepsgrootte is, hangt voor een belangrijk deel af van de visie en het belang dat aan efficiency wordt
gehecht. Een zestal instellingen (1, 4, 5, 7, 8, 9) komen op basis van de eerste ervaringen met
kleinschalig groepswonen tot de conclusie dat een groepsgrootte van zes aan de kleine kant is, zeven
of acht geeft meer lucht in de exploitatie aangezien de personeelsbezetting in feite niet afwijkt van die
bij groepen van zes in verband met avond- en nachtdienst en de toezichtseisen van de inspectie. Het
aantal bouwlagen is ook van belang (4).
Bij deze instellingen leeft de gedachte dat kleinschalig groepswonen in groepen van zes alleen
betaalbaar is indien fors wordt bezuinigd op overhead en ondersteunende diensten zoals schoonmaak
en maaltijdvoorziening en als veel wordt gewerkt met vrijwilligers. Eén instelling (4) gaf aan dat in
verband hiermee niet meer wordt voorzien in gordijnen in cliëntenkamers. Een andere instelling (8)
meende dat het kleinschaligheidsconcept meer een modeverschijnsel is dan een verbetering en dat
het "instituut", mogelijk in een andere vorm dan de oude verpleeghuizen, uiteindelijk de meest
gewenst schaalgrootte is. Vier instellingen (1, 6, 7, 9) gaven aan dat een groepsgrootte van acht het
optimum is, waarbij vier groepen geclusterd op een bouwlaag de beste oplossing is. Ook architecten
(10, 11, 13) bespeuren deze trend.
In het algemeen wordt het sterkste kosteneffect meetbaar in de nachtdienst; dit heeft direct te maken
met schaalgrootte. Gesteld wordt dat een nachtdienst voor vier groepen (24 tot 32 cliënten) mogelijk is
indien de groepen goed gekoppeld zijn met elkaar en deze zich op één bouwlaag bevinden.
Economies of scale gaan ook op in de verpleeghuiszorg; hoe groter de eenheid, hoe lager de kosten
van het primair proces. De laagste kosten zijn gevonden in een afdeling van 31 en geclusterde
groepswoning van vier groepen van acht op een bouwlaag. Hoe kleiner de schaal, hoe meer in
secundaire processen (overhead) wordt gesneden. Met betrekking tot groepsgrootte kan worden
gesteld dat 8 waarschijnlijk een optimale omvang is, waarbij meerdere (minimaal 4) groepen moeten
worden geclusterd op één bouwlaag, zodat de nachtdienst kan worden gecombineerd.
"Heeft u kennis van of ervaring met medewerkerstevredenheid in relatie tot deze
vastgoedconcepten?"
De grootte van de groep van cliënten is voor de medewerkers volgens twee zorginstellingen (4, 5)
van invloed op het welbevinden. Een kleinere groep geeft beter overzicht en medewerkers leren "hun"
cliënten beter kennen doordat ze meer en persoonlijker contact hebben. Een drietal andere
instellingen (6, 8, 9) meldden dat medewerkers tevredener zijn in een kleinschalige woonvorm, het is
rustiger, er is minder geloop en therapeuten lopen niet zo maar binnen. Nadeel van kleinschaligheid is
dat men weinig contact heeft met collega's, je niet gemakkelijk een collega kunt raadplegen en er tijd
gemaakt moet worden voor intercollegiale intervisie en overleg (6). Tot slot meende één respondent
(7) dat tevredenheid van het personeel niet wordt beïnvloed door het gebouwconcept.
De landelijke tendens om om te schakelen van afdelingsverblijf naar groepswonen blijkt voor
instellingen vooral in de transitiefase veel problemen op te leveren. Personeel moet omscholen van
verzorgende, activiteitenbegeleider of verpleegkundige maar woonbegeleider of "integraal
medewerker". Dit zorgt volgens respondenten (2, 4, 10) voor veel weerstand en een gevoel van
"uitholling" van de professie hetgeen tot uitdrukking komt in een verhoogd ziekteverzuim. Alle
instellingen bevinden zich ergens in deze transitiefase en hebben te maken met deze weerstand. Eén
instelling (1) die aan de vooravond van oplevering van nieuwbouw staat, vreesde niet voor extra
ziekteverzuim als gevolg van het invoeren van het nieuwe concept omdat relatief weinig aan de
functies verandert; het concept en de schaalgrootte (vier groepen van acht, op vijf bouwlagen) maakt
globale handhaving van de functiestructuur mogelijk. Werving van personeel voor nieuwe locaties in
het kleinschaligheidsconcept is succesvoller.
Het meten van welbevinden van medewerkers is op zichzelf geen probleem; deze wordt verplicht
tweejaarlijks gemeten door instellingen door middel van een medewerkerstevredenheidsonderzoek.
Verschillen in medewerkersteveredenheid tussen vastgoedconcepten wordt echter niet als zodanig
geregistreerd bij de geïnterviewde instellingen.
Omschakelen naar een ander concept is voor zittend personeel moeilijk; het betekent een
fundamentele wijziging in de aard van de functie. Dit kan tot weerstand leiden. Een ander nadeel van
kleinschalig groepswonen is het gebrek aan contact en afstemmingsmogelijkheden met collega's.
Over het grote geheel genomen is echter de toegenomen rust en overzichtelijkheid beter bij
kleinschalige vormen voor het welbevinden en de tevredenheid van het personeel.
"Wilt u op grond van uw ervaring per aspect aangeven of u de indruk heeft dat het betreffende aspect
van invloed is op het welbevinden van de gebruiker (dit kan zowel personeel als cliënten zijn)?"
In de interviews zijn geen andere feiten naar voren gekomen over de effecten van Healing
Environment op het welbevinden van personeel, dan die welke ook uit de literatuur zijn gekomen. Bij
Conclu
sie
C
onclu
sie
deze vraag werd veelal gewezen op het belang van samenhang (2, 5, 9, 11, 12, 13) van de
verschillende elementen het de aangenaamheid van de werkomgeving.
Enkele respondenten (1, 3, 8) refereerden aan de regelgeving rond arbeidsomstandigheden, waarbij
aan een aantal voorschriften moet worden voldaan. Goede arbeidsomstandigheden verbeteren het
fysiek en psychisch welbevinden. De overige respondenten (4, 6, 7, 10) hadden op deze vragen geen
antwoord.
"Heeft u kennis van of ervaring met woonkwaliteit van deze concepten? Hoe drukt u woonkwaliteit
uit?"
Vrijwel alle respondenten (uitgezonderd 7 en 13) zijn van mening dat een vorm van kleinschalig
wonen de woonkwaliteit verbetert ten opzichte van afdelingsverblijf. En vanwege vereenzaming ook
ten opzichte van individueel verblijf, alhoewel volgens een andere instelling (2) de meeste ruimte geeft
om zelf te kiezen in privacy of gezelschap, hetgeen eveneens het welbevinden verbetert. De
overzichtelijkheid van de kleinere groepen en de fysieke scheiding tussen groepen vermindert onrust
en onrustig gedrag. Eén instelling (4) met groepswonen van zes voor psychogeriatrie meldde dat de
sfeer veel minder hectisch is en er significant minder incidenten agressief gedrag worden
gerapporteerd. Kleinschalig groepswonen levert meer woonkwaliteit, minder "lopers" en mensen die
weg willen uit de huiskamer. De herkenbaarheid van het dagritme draagt ook bij aan de rust (2, 3, 4,
7, 8). Eén instelling (4) meldde nadrukkelijk dat het koken op de groep erg succesvol was als
structurerende activiteit. Ook werd door een instelling (5) gesteld dat de overzichtelijkheid van de
groep en het intensievere contact tussen cliënten en medewerkers helpen om de gezondheids- en de
voedingstoestand van cliënten te kennen en te verbeteren.
Een andere instelling (1) gaf als voorbeeld een psychogeriatrische afdeling van 30, waarbij de twee
enige huiskamers naast elkaar waren gelegen. Dit gaf zo veel onrust dat een derde huiskamer moest
worden gecreëerd. Twee instellingen (1, 5) zien naast een verbeterd welbevinden in kleinschalige
groepen in het algemeen, ook nadelen door bij toename van de zorgzwaarte vanwege bijvoorbeeld
storend gedrag en vereenzaming bij bedlegerigheid (past een bed in de huiskamer?).
Voor een instelling (1) is de hogere woonkwaliteit in kleinschalige woningen nog vooral theorie.
Storend gedrag komt immers ook in groepswoningen voor, waarbij de gevolgen en de overlast voor de
andere bewoners door het kleinschalige concept nog veel groter zijn. Deze instelling stelt
gedragsconsulenten aan voor het goed laten verlopen van de groepsprocessen na ingebruikneming
van de nieuwbouw.
Overigens kwam ook aan de orde dat er meer factoren dan alleen de fysieke omgeving van invloed
zijn op het welbevinden van de cliënten. Ontegenzeggelijk juist, maar niet primair het onderwerp van
dit onderzoek. Deze stelling werd meermalen (3, 4, 5) onderbouwd met het argument dat het beter is
de individuele behoefte van de cliënt te kennen en hierop te anticiperen. Mogelijk werkt dit in
kleinschalige woonvormen beter, omdat de groep kleiner is en het contact met de woonbegeleider
intensiever zou zijn. Relevant is hier uiteraard wel de beschikbaarheid van tijd om ook wat met die
individuele behoefte te doen.
"Heeft u kennis van of ervaring met het effect dat bewegen zou hebben op dementie?"
Een deskundige van een bureau (11) wees ook op het verband tussen onrust en de behoefte aan
beweging. Kleinschalig wonen geeft in het algemeen weinig mogelijkheid tot bewegen, zo stellen
vrijwel alle geïnterviewden (uitgezonderd 7, 10, 11). Het belang van bewegen wordt door alle
respondenten onderschreven, maar het realiseren van een loopcircuit wordt slechts door één instelling
als oplossing (1) genoemd. Deze instelling werkt ook samen met de plaatselijke atletiekvereniging in
een project bewegen voor psychogeriatrische bewoners. "Joggen" en een parcours maken deel uit
van dit project. Het bieden van bewegingsruimte, de mogelijkheid om veilig naar buiten te gaan of om
"weg te gaan" wordt wel door praktisch alle geïnterviewden genoemd. Domotica helpt bij het geven
van bewegingsvrijheid. Ook kan bewegen plaatsvinden in de vorm van het doen van activiteiten (3, 4,
10, 11).
"Heeft u de indruk dat een grotere groepsomvang (groepswoning of afdeling) leidt tot lagere kosten
per cliënt"?
Inherent aan een grotere schaal is ook de mogelijkheid om meer faciliteiten te bieden in de vorm van
algemene ruimtes zoals ontmoetingsruimtes, grand-cafés, activiteitenruimtes, auditoriums, etc. omdat
hiervoor een minimale omzet geldt (2). Of de aanwezigheid van deze ruimtes ook het welbevinden
verbetert is een interessante vraag; enkele respondenten gaven aan dat het herkenbare dagritme in
een groepswoning de voorkeur verdient (5, 6, 9). Dit laat echter niet weg dat dergelijke ruimtes een
toevoeging voor het welbevinden zouden kunnen betekenen.
Alle geïnterviewden van oordeel zijn dat groepswonen als vastgoedconcept het meest positieve effect
heeft op welbevinden van cliënten. Met name de overzichtelijkheid van de groep en verminderde
onrust spelen hierin een rol. Voor cliënten met een hoge zorgzwaarte en specifieke zorgbehoefte en/of
storend gedrag (samen ca 5-10%) is afdelingswonen meer geschikt. Beperkte bewegingsvrijheid en
het ontbreken van algemene gemeenschappelijke ruimtes wordt wel als een groot nadeel van
kleinschalige vormen gezien.
"Wilt u op grond van uw ervaring per aspect aangeven of u de indruk heeft dat het betreffende aspect
van invloed is op het welbevinden van de gebruiker?"
De aspecten van healing environment heb zijn besproken aan de hand van de lijst in bijlage 3. In
algemene zin valt op dat slechts enkele zorginstellingen (1, 3, 9) de architect bij nieuwbouw- of
renovatieplannen, instrueerden om rekening te houden met wetenschappelijke kennis op het gebied
van healing environment. Een oorzaak hiervan kan zijn dat deze kennis nog onvoldoende beschikbaar
of toegankelijk is voor instellingen en opdrachtgevers. Een andere oorzaak kan zijn dat dit wordt
geacht tot de deskundigheid van de architect te behoren en is verdere instructie niet noodzakelijk. De
geïnterviewde architecten niet te na gesproken, moet echter worden geconstateerd dat dit geen
vanzelfsprekenheid blijkt te zijn, gezien de kritiek van een meerderheid van de zorginstellingen op het
ontwerp van eigen locaties.
De resultaten van dit deel van de interviews zijn weergegeven aan de hand van de besproken lijst met
aspecten van healing environment. Vooraf echter enkele algemene opmerkingen en aanvullingen.
Een van de respondenten (architect, 11) refereerde aan een presentatie van Burgers' Zoo-directeur
Alex Burgers over stress bij dieren, veroorzaakt door hun fysieke verblijfsomgeving. Verbetering van
het dierenwelzijn door een meer natuurlijke habitat te creëren dan hokken en kooien verminderde
waarneembaar de stress en, belangrijker, "de dierenarts hoefde bijna nooit meer langs te komen". De
juiste mate van prikkeling (sensory stimulation), in het midden tussen stress door verveling en stress
door overprikkeling leverde een merkbaar betere gezondheidstoestand bij de dieren op. In hoeverre
deze kennis generaliseerbaar is naar mensen en zorgbehoevende ouderen in het bijzonder is niet te
zeggen, maar de parallel is duidelijk.
Verder kwam in veel interviews (2 t/m 5, 9 t/m 13) aan de orde dat de in de lijst genoemde aspecten
van healing environment vooral in samenhang met elkaar tot een positief effect leiden. Sterker nog, er
hoeft maar iets mis te zijn met een van de elementen en het gehele effect gaat teniet. Moest men dan
Conclu
sie
toch een volgorde aangeven van belangrijkheid dan kwamen licht en verlichting, oriëntatie en routing
en geluid en lawaai er als meest zwaarwegende factoren uit. Opvallend in de meerderheid van de
interviews was de centrale plaats van leereffecten van eerdere projecten, waarbij de geïnterviewde
vertelde over een slechte ervaring door fouten in ontwerp en inrichting bij eerdere projecten (1, 3, 4, 5,
8. 10, 13). Ook dit wijst meer in de richting van de negatieve effecten bij fouten, dan op positieve
effecten bij een goed geslaagd ontwerp en inrichting.
Een tweede opvallend gegeven was het feit dat geen enkele van de geïnterviewden me kon helpen
aan een project of locatie die kan gelden als een voor 100% geslaagde healing environment. Er werd
zoals gezegd wel verwezen naar goede en slechte voorbeelden van onderdelen van healing
environment, maar een geheel geslaagde locatie lijkt in Nederland niet te bestaan.
Een derde algemene opmerking betreft de rol van het begrip huiselijkheid. In een aantal interviews
werd, ondanks de voorgelegde lijst, healing environment vooral geïnterpreteerd als het gevoel van
huiselijkheid. Nu zijn er zonder meer parallellen te ontdekken tussen huiselijkheid (in tegenstelling tot
institutioneel) en healing environment, synoniemen zijn het zeker niet.
Tenslotte was opvallend dat veel geïnterviewden (3, 4, 5, 11, 12) zich bewust waren van het belang
van "control". Het zelf kunnen bedienen van klimaatinstallaties, een raam open kunnen doen, zelf
bedienbare verlichting, de keuze uit privacy en gezelligheid, etc. kwamen in interviews aan de orde.
Hieronder een weergave van de uitkomsten per aspect van healing environment:
Licht
Het belang van licht en verlichting wordt door bijna eenieder (uitgezonderd 7, 9 en 11) onderschreven.
Voorbeelden werden gegeven van zonwering (niet blauw, dan lijkt iedereen binnen ziek, niet
automatisch maar handbediend). Enkele geïnterviewden (1, 8) gaven ook aan te werken met indirect
licht ("uplighters"), gecombineerd met werkverlichting. Eén instelling (4) gaf aan bewust te zijn van
licht en verlichting, maar dat onvoldoende onderzoek werd gedaan naar de beste oplossing bij
specifieke projecten. TL-verlichting is af te raden vanwege de hinderlijke frequentie. Een andere
instelling betwijfelde de effecten op de exploitatie; "verlichting kost ook stroom" (7).
Uitzicht
Uitzicht wordt door een meerderheid van de respondenten (1, 3, 4, 5, 7, 8, 11, 12) wel als belangrijk
gezien, maar ook werd gewezen op de beperkingen van de locatie. Groen en natuur heeft overigens
lang niet altijd de voorkeur bij opdrachtgevers, verkeer en iets om naar te kijken ("vier ongelukken per
week op het kruispunt hiervoor") lijkt de voorkeur te hebben van bewoners (1, 2, 4).
Geluidsniveau
Aandacht voor akoestiek is niet alleen vereist in het Bouwbesluit, maar staat ook op de agenda bij
ontwerpers en opdrachtgevers (10 t/m 13). Hier werden ook veel voorbeelden gegeven van hoe het
niet moet; natuurstenen vloeren, luide piepers, muziek en TV en verkeerd geplaatste
ventilatieroosters. Akoestische afwerkingen van vloeren en plafonds en het gebruik van gordijnen
worden breed toegepast. Zachte vloerbedekking wordt ondanks de akoestische waarde nergens
toegepast vanwege de onderhoudslast en rolweerstand..
Kamer/appartement
Een geïnterviewde (1) beschreef een nieuwbouwproject waarbij vier groepen van acht elkaar op een
"dorpsplein in het midden van de groepswoningen konden ontmoeten. Eigen controle over privacy en
sociale interactie was een belangrijk ontwerpargument voor deze locatie. Meer privéruimte leidt tot
verminderd gebruik van de collectieve ruimtes, zo was de ervaring van een zorgaanbieder. Meer
privacy vraagt overigens ook om meer zelfredzaamheid en verantwoordelijkheid. Met andere
woorden: als een cliënt ervoor kiest om passief te zijn in zijn eigen kamer of appartement, accepteren
we die keuze dan ook (3)? Door de bouwkundige structuur gedwongen worden actief en sociaal te
zijn, zoals bij afdelingswonen het geval kan zijn, maakt plaats voor "verleiding" (3, 4, 10, 11). Eigen
keuze wordt door alle respondenten als belangrijk gezien voor het welbevinden.
Oriëntatie en routing
Het kunnen "lezen" van een gebouw, het gebouw in zijn functie begrijpen, het exterieur en de indeling
en functie intern (intuïtieve oriëntatie) wordt genoemd als belangrijk ontwerpgegeven (3). In ontwerp
en inrichting kunnen "clues" worden ingebouwd die de oriëntatie vergemakkelijken (1 t/m 5, 10),
bijvoorbeeld:
deuren die toegankelijk zijn een afwijkende kleur/karakter geven;
oriëntatiehulpen door herkenbare kleuren en/of herkenningspunten op belangrijke plaatsen;
"verbergen" van niet-toegankelijke uitgangen, zoals een ombouw om de liftschacht in de vorm van
een kantoortje, het aanbrengen van spiegels op niet-toegankelijke buitendeuren.
Ramen tot aan de vloer zijn weliswaar fraai, maar wekken verwarring doordat dit wordt beleefd als
open doorgang of zelfs afgrond. Dit moest in meerdere projecten na ingebruikname worden
gerepareerd (3, 8).
Inrichting
Het interieur, meubilair en afwerking dienen aan te sluiten bij de belevingswereld van cliënten.(1, 2, 3,
5, 11, 12, 13). Eenvoudig gezegd: een stoel moet als zodanig herkenbaar zijn, "een telefoon is een
zwarte bakkelieten ding met een draaischijf" (3). Bij keuzes in het interieur moet niet de smaak van
individuen leidend zijn, maar de betekenis voor de cliënten die de ruimte gaan bewonen. Verder vindt
een respondent dat opruimen belangrijk is (3). Rommel en verpleegkundige materialen moeten uit het
zicht zijn opgeruimd. Tenslotte ontbreekt volgens een architect (10) de factor tastzin aan de lijst.
Sommige materialen voelen koud aan (glas, metaal) en sommige kunnen statische geladen zijn
(kunststof). Aandacht voor zachte materialen die prettig aanvoelen is belangrijk.
Klimaat
Een van de geïnterviewden (1) gaf aan dat laag-temperatuurverwarming en -koeling (Warmte-
/Koudeopslag, WKO) de voorkeur verdient doordat dit minder tocht veroorzaakt. In dat opzicht zou
ook vloerverwarming en -koeling aan te bevelen zijn. Het belang van individuele regelbaarheid
(control) wordt door een aantal respondenten (3, 4, 5, 11, 12) als belangrijk aangegeven. Voorbeeld:
tolerantie voor extra buitengeluid is groter als ik zelf het raam open heb gezet. Hetzelfde geldt voor
tocht; als deze wordt veroorzaakt door de airco dan ga ik sneller klagen (11).
Natuur en kunst
De weldadige functie van natuur en buitenruimte wordt door zeven respondenten (1, 3, 4, 5, 8, 11, 12)
genoemd, alhoewel dit meer lijkt te spelen in een landelijke omgeving dan in een grote stad.
Kleur
Kleurgebruik blijft een diffuus onderwerp. Sommigen (8) vinden een kleurrijk interieur uitnodigend,
anderen kiezen juist voor zachte tinten (3, 4, 8, 10) zodat eigen invulling nog een aanvulling kan
geven. Kleur als zodanig wordt wel belangrijk gevonden, maar generieke voorkeuren voor koele of
warme kleuren zijn niet uit de interviews gebleken. Wel gaf één respondent (10) aan dat blauwe
zonwering ertoe leidt dat het licht wel heel koel wordt en dat mensen er door de blauwe gloed minder
gezond uitzien. Verder moeten vloeren egaal van kleur zijn; een instelling heeft de vloerafwerking
moeten veranderen omdat een blauwe strook in het marmoleum door enkele bewoners werd gezien
als water (sloot) en niet kon worden overgestoken (8).
Geur
Veel instellingen besteden wel aandacht aan nare geuren (met name urine), die kunnen leiden tot
verminderd welbevinden, ook voor personeel. Slechts één instelling gaf aan na te denken over
aromatherapie (1); de effecten van bepaalde geuren op de stemming.
Esthetiek
Zie ook hierboven bij interieur; met name de inrichting dient aan te sluiten bij de belevingswereld van
de cliënten.
Er is bij instellingen en veel architecten weinig kennis over de wetenschappelijke achtergronden van
Healing Environment aanwezig te zijn. De juiste mate van "sensory stimulation", ondersteund door
een samenhangend ontwerp en inrichting waarbij alle aspecten van Healing Environment zijn
meegenomen heeft effect op welbevinden van de gebruikers. In de keuze voor het interieur dient de
belevingswereld van de cliënt centraal te staan. Fouten op een enkel onderdeel kan het effect reeds
teniet doen. Licht en verlichting, oriëntatie en routing en geluid en lawaai zijn de belangrijkste
aspecten en "control" over de leefomgeving werd ook veel genoemd, waarbij "verleiding" om actief te
zijn en te participeren moet worden gebruikt om de keuze van de cliënt te beïnvloeden. Verder zijn er
in de interviews een aantal ontwerptips genoemd.
Alhoewel de logica van een lager ziekteverzuim door verbeterd welbevinden door iedereen
onderschreven wordt, waren de respondenten vooral nieuwsgierig naar de samenhang tussen een
prettige werkomgeving, welbevinden en ziekteverzuim. Een omgekeerd verband werd overigens wel
gemeld: slechte werkomstandigheden (IAQ, hulpmiddelen) leiden wel tot een verhoogd ziekteverzuim
(1, 5, 11).
"Heeft u de indruk dat het welbevinden van cliënten effect heeft op het medicijngebruik?"
"Heeft u de indruk dat het welbevinden van cliënten effect heeft op de zorgvraag?"
Een beter welbevinden leidt tot een minder angst en onrust, minder incidenten en een verminderde
zorgvraag. Ook de logica van deze hypothese wordt gezien door vrijwel alle respondenten (1, 2, 3, 5,
7 t/m 13), maar slechts één instelling (5) gaf aan feitelijke aanwijzingen te hebben voor een reductie
van het aantal incidenten als gevolg van o.a. agressie van cliënten na verhuizing naar de nieuwbouw.
Ook had men (1 t/m 5, 8, 11, 12) sterk de indruk dat het gebruik van psychofarmaca was afgenomen.
In de rapportage van de proefobservaties in hoofdstuk 7 wordt hier verder op ingegaan.
"Hoe drukt u efficiency uit? Fte uren per cliënt, of anders?".
In het voorgaande is reeds aan de orde geweest welke aspecten van invloed zijn op Personeelsinzet,
Ziekteverzuim, Zorgconsumptie en Medicijngebruik. Verder was in de interviews van belang de
operationalisaties van deze factoren te checken. Personeelsinzet is geoperationaliseerd aan de hand
van FTE's directe zorg per plaats. Ook ziekteverzuim en medicijngebruik worden uniform
geregistreerd (Vernet en ZIKI, zie paragraaf 6.6) In de interviews kwam de wijze waarop de variabele
Zorgconsumptie kan worden gemeten nog aan de orde. De meeste instellingen zijn echter meer bezig
met het verhogen van de directe patiëntentijd door efficiënter te werken. "Meer handen aan het bed" is
daarmee, evenals in de Benchmark, de maat voor efficiency. In één instelling (1) werd de verhouding
tussen directe en indirecte tijd ook gemeten.
Zeven respondenten (1, 2, 4, 5, 6, 8, 9) vond men "Geïndiceerde tijd volgens de ZZP16
-indicatie
versus werkelijk bestede tijd" een goede indicator, maar slechts enkele instellingen voeren een
registratie die dit meetbaar zou kunnen maken. Als bezwaar werd door een aanbieder (7) in een grote
stad aangevoerd dat de indicatie ook een recht voor een cliënt uitdrukt en dat de aanbieder verplicht is
deze uren ook feitelijk te besteden aan de cliënt conform een afgesproken zorgplan. Een andere
16
ZZP: Zorgzwaartepakket, zie ook paragraaf 5.4.
Conclu
sie
zorgaanbieder (6) ziet de ZZP-indicatie meer onderhandelbaar; de familie kan hierin bijvoorbeeld ook
ingezet worden. Ook werd aangegeven dat de ZZP-indicatie een bepaalde bandbreedte gedurende
een periode weergeeft, zodat wel enige beleidsvrijheid in de inzet van uren bij de zorgaanbieder ligt
(5). Inzet van direct cliëntgebonden personeel per groep wordt in enkele instellingen op een bruikbare
wijze geregistreerd. Deze instellingen zijn betrokken bij de proefobservaties.
Verder is hier relevant het concept dat wordt gehanteerd voor behandeling. Meerdere (respondenten
gaven aan dat therapeuten (artsen, fysio, ergo, logopedie, etc.) "altijd wel een reden vinden om zich
met een cliënt te bemoeien", maar dat nu de vraag is of die inzet ook is geïndiceerd? Sommige
instellingen die met een kleinschaligheidsmodel werken gaan uit van behandeling op afroep. In
tegenstelling tot de gebruikelijke wekelijkse visiterondes van de arts betekent dit dat behandeling
alleen wordt ingeroepen als daarvoor aanleiding is ("net als thuis"). Voor de bepaling van de kosten
van het primaire proces zijn, vanwege dit verschil in visie, de behandeldisciplines buiten beschouwing
gelaten.
ZZP-indicatie versus werkelijk bestede tijd lijkt een goed meetinstrument, maar de gegevens zijn nog
niet breed beschikbaar. De formatie-inzet van direct cliëntgebonden disciplines (verpleging en
verzorging, activiteitenbegeleiders en groepsgebonden schoonmaakpersoneel) is echter wel een
goede maat voor de efficiency van de inzet van personeel.
De conclusies van dit hoofdstuk zijn per paragraaf weergegeven, waarvan ook in hoofdstuk 8 een
samenvatting wordt gegeven. In algemene zin kan worden gesteld dat de visie, indrukken en
ervaringen van de experts overeenkomen met de uitkomsten van de literatuurstudie. Hieronder de
belangrijkste overeenkomsten en verschillen.
1: Wat is de invloed van het vastgoedconcept en aspecten van healing environment op de
personeelsinzet?
Economies of scale werken ook voor het primaire proces in instellingen voor intensieve langdurige
zorg. De literatuur beperkt zich tot enkele indicaties van economies of scale, de experts in de praktijk
hebben die ervaring wel en zij hebben sterk de indruk dat afdelingswonen efficiënter is dan
groepswonen. Individueel verblijf is het minst efficiënte vastgoedconcept. In de praktijk wordt ook een
maat aangegeven van een optimale omvang (4 groepen van 8 als minimum); dit kon ook niet uit de
literatuurstudie worden geconcludeerd. De vraag of professionaliteit en kwaliteit van zorg goed kan
worden gegarandeerd in kleinschalige woningen, wordt in feite beantwoord door twee verschillende
visies op wonen met zorg (stedelijk en dorps).
2: Wat is de invloed van het vastgoedconcept en aspecten van healing environment op het
welbevinden van personeel?
Werken in kleinere groepen brengt een hoger welbevinden voor medewerkers met zich mee, zo blijkt
uit de literatuur; dit wordt bevestigd in de interviews, al heeft kleinschaligheid ook nadelen (alleen
werken). De experts zien ook voordelen in kleinschalig wonen voor medewerkers. Positieve invloed
van healing environment op het welbevinden worden in de literatuur wel benoemd (controle over
klimaat en lawaai, goede luchtkwaliteit en natuur), maar deze worden in de praktijk vooral omgekeerd
gedefinieerd: slechte luchtkwaliteit, stank en lawaai zijn ziekmakers. De experts benadrukken het
belang van Arbo-wetgeving.
3: Wat is de invloed van het vastgoedconcept en aspecten van healing environment op het
welbevinden van cliënten?
Groepswonen is volgens de literatuur en volgens de experts het beste vastgoedconcept, alhoewel de
experts van mening zijn dat cliënten met een hoge zorgzwaarte of storend gedrag niet geschikt zijn
Conclu
sie
voor dit concept en een ruimere omgeving nodig hebben zoals een afdeling. Controle over de fysieke
omgeving, met name klimaat en privacy versus sociale interactie wordt zowel in de literatuur als door
de experts belangrijk gevonden. Zowel in de literatuur als in de interviews bleek dat de invloed van
aspecten van healing environment op het welbevinden van cliënten substantieel moet zijn.
Samenhang van de verschillende aspecten wordt door de experts benadrukt.
4: Wat is de invloed van welbevinden van personeel op het ziekteverzuim van personeel?
Alhoewel de logica van dit verband evident lijkt, is noch in de literatuur, noch in de interviews veel
bewijs gevonden hiervoor. Een omgekeerd verband werd overigens wel door experts gemeld: slechte
werkomstandigheden (IAQ, hulpmiddelen) leiden wel tot een verhoogd ziekteverzuim.
5, 6: Wat is de invloed van welbevinden van cliënten op hun zorgconsumptie en medicijngebruik?
Eén onderzoek concludeert dat hier een verband bestaat, maar deze is niet kwantitatief gemeten. In
het veld heerst echter de overtuiging dat dit effect aanwezig moet zijn. Eén instelling gaf aan
aanwijzingen hiervoor te hebben.
7 t/m 10: Wat is de invloed van efficiënte personeelsinzet, ziekteverzuim, zorgconsumptie en
medicijngebruik door cliënten op de kosten van het primair proces?
Bij deze deelvragen is vooral de praktische operationalisatie van het begrip Kosten van het Primair
proces van belang. Deze werd onderschreven door de experts. Bij drie respondenten zijn deze
gegevens ook gekwantificeerd (zie ook het volgende hoofdstuk).
Teneinde het uiteindelijke effect van effectief ontwerp op de kosten van het primaire proces te kunnen
vaststellen is het noodzakelijk een toetsinstrument te ontwikkelen dat de mate van Design
Effectiveness kan kwantificeren. Zo kan onderlinge samenhang worden gevonden.
De in de literatuur gevonden variabelen zijn geoperationaliseerd in 61 indicatoren (zie bijlage 4).
Bijvoorbeeld de variabele Geluid en Lawaai is geoperationaliseerd in:
Wordt er muziek gedraaid? Pop, klassiek, anders;
Algemeen geluidsniveau en Piekniveau gedurende de observatie (beide in Decibel).
Deze indicatoren zijn om de bovenstaande reden ook eenvoudig gehouden: er kan rood, geel of groen
(-1, 0 of +1) worden gescoord. In het voorbeeld van Geluid en Lawaai scoort bijvoorbeeld klassieke
muziek positief en een gemiddeld geluidsniveau van 35 tot 45 dB op grond van het onderzoek van
Day (2000) die dat niveau aanbeveelt. Een lager geluidsniveau leidt tot saaiheid, een hoger niveau
leidt tot overlast, beide leiden tot stress en scoren beide negatief. Hieronder een overzicht van de
variabelen, de gevonden studies en de afgeleide indicatoren.
Tabel 7.1: Variabelen, studies en indicatoren.
Van sommige variabalen is in de literatuur meer bewijs voor effect op welbevinden gevonden dan van
andere. Daarnaast hebben de experts in de interviews een aantal variabelen aangemerkt als
belangrijker voor het welbevinden dan andere. En tenslotte zijn sommige variabelen alleen op een
subjectieve wijze vast te stellen. Een gelijke weging voor alle variabelen zou daarom niet terecht zijn.
Daarom zijn deze gerangschikt naar het effect voor het welbevinden en wel als volgt. Het aantal
malen dat in verschillende wetenschappelijke studies melding wordt gemaakt van een aangetoond
effect is de eerste factor. Daarbij komt het aantal malen dat de factoren in de interviews zijn genoemd
Variabele Studies Indicatoren
Licht en
verlichting
Brawley, Devlin, Feijts, vd
Plaats, Day
Lichtniveau, Indirecte basisverlichting,
Niveauverschillen
Klimaat Vd Plaats, Ulrich, Devlin Temperatuur, CO2-waarde, Tocht
Geluid en lawaai Day, vd Plaats, Riediker,
Dijkstra, WHO, Devlin
Muziek, algemeen geluidsniveau
Inrichting Vd Plaats, Morgan, Ulrich Kunst, glanzend meubilair, Sfeer, Rommel,
Herkenbaar meubilair en materialen, Obstakels,
Indelingsvrijheid, Raambekleding
Uitzicht en natuur Vd Plaats, Ulrich, Devlin,
Fennis, Dijkstra, CBZ
Uitzicht, Toegankelijkheid tuin, Bloemen en
planten, Hoogte borstwering
Bewegingsvrijheid Scherder, vd Plaats Bewegingsvrijheid, Loopcircuit, Prikkels in
verkeersruimte
Geuren Devlin Waar ruikt het naar?
Orientatiehulpen Day, Carr, Brawley Kleuren, Objecten, Bewegwijzering,
Pictogrammen, Deuren, Zichtbaarheid uitgangen
Privacy / soc.
interactie
Day, Trimbos, Carton,
Sinha, Ceulemans, Ulrich,
Morgan
Crowding (oppervlakte huiskamer), In- en
uitloop, Privacy
Kleur Vd Plaats, Dijkstra, De
Haan
Kleur wanden, vloer, plafond, Contrastering
Afwerking Vd Plaats, Ulrich, Devlin,
Brawley,
Glanzende vloer, Herkenbare materialen,.
Contrast in vloerbedekking
Esthetiek Riediker Gebouw en Inrichting
Algemene indruk - Rust, Huiselijkheid huiskamer en badkamer
als tweede factor. Op basis daarvan is gekozen voor globale wegingsfactoren teneinde de belangrijker
factoren ook een zwaarder gewicht te geven. Bovendien krijgen de subjectieve variabelen (algemene
indruk, esthetiek), een lage wegingsfactor. De maximale totaalscore op Design Effectiveness bedraagt
+145 en de minimale score bedraagt -145. In tabel 7.2 worden de variabelen de wegingsfactoren
weergegeven.
Variabele Aantal
studies
genoemd
in inter-
views
Totaal wegingsfactor
Licht en verlichting 5 10 15 20
Geluid en lawaai 6 8 14 20
Uitzicht en natuur 6 8 14 20
Bewegingsvrijheid 2 11 13 20
Privacy / soc. interactie 7 4 11 10
Klimaat 3 8 11 10
Inrichting 3 7 10 10
Oriëntatiehulpen 3 7 10 10
Kleur 3 6 9 5
Afwerking 4 2 6 5
Geuren 1 4 5 5
Esthetiek 1 3 4 5
Algemene indruk 5
Maximale score 145
Tabel 7.2: Variabelen Design Effectiveness en wegingsfactoren
Vervolgens zijn instellingen gevraagd naar: kosten van het primaire proces en een aantal algemene
gegevens van de zorginstelling. De uitkomsten daarvan zijn opgenomen in bijlage 5 en betreffen:
Locatie A Locatie B
Omvang afdeling / groepen p.g. en somatiek
Zzp-indicaties in uren per discipline
Werkelijke ureninzet per discipline (indien aanwezig)
Personeelsbezetting V&V, activiteitenbegeleiding en
ander cliëntgebonden personeel (bruto FTE)
Ziekteverzuim cliëntgebonden personeel
Gebruik psychofarmaca cliënten (als in de benchmark)
Aantal agressie-incidenten per kwartaal of jaar
Aanwezigheid airco
Aanwezigheid topkoeling
Uitkomsten eventuele meting Indoor Air Quality
Uitkomsten medewerkerstevredenheidsmeting
Uitkomsten cliëntenvredenheidsmeting woonomgeving
Tabel 7.3: Vragenlijst exploitatiegegevens
Toelichting:
Personeelsbezetting V&V, AB en ander cliëntgebonden personeel betreft ook de
afdelingsschoonmaak indien die door de facilitair dienst wordt geleverd.
Gebruik Psychofarmaca: hoeveel bewoners van de betreffende locatie gebruiken antidepressiva,
antipsychotica, kalmerende middelen en/of slaapmedicatie?
Uitkomsten medewerkerstevredenheid: totaalscore conform Benchmark (schaal 1 - 10)
Bereidheid om deel te nemen aan een proefobservatie is in de interviews met locatie- en
vastgoedmanagers van de zorginstellingen gepeild. Drie instellingen met meerdere locaties waren
bereid om deel te nemen. Elk van deze instellingen beschikte over een locatie met afdelingswonen
met groepen van ca 10 en een locatie met groepswonen (geclusterd) met groepen van 6 en 7.
Daarmee is enige controle voor regio, zorg- en behandelbeleid, personeelsbeleid en andere
verschillen tussen zorginstellingen geborgd. Overigens hebben de deelnemende instellingen verzocht
om hier geanonimiseerd in de rapportage te verschijnen.
De proefobservaties bestonden uit een observatie van ca 45 minuten in een van de huiskamers
gedurende de dag, waarbij de in bijlage 4 opgenomen scorelijst is ingevuld. Alle observaties zijn door
dezelfde onderzoeker verricht.
Het doel van de proefobservaties was om de meting van de indicatoren in de praktijk te testen, vast te
stellen of het instrument "discriminerend vermogen" heeft en of er verschillen konden worden
gevonden in de exploitatievariabelen tussen verschillend scorende locaties. Kortom, of het instrument
geschikt is om de beoogde samenhang te meten. De variabelen en de indicatoren van Design
Effectiveness zijn uitgebreid besproken met mevrouw A. van der Plaats om vast te stellen of deze
overeen komen met haar theorieën en praktijkervaring met de rol van prikkels in de fysieke omgeving
en het welbevinden van gebruikers. Naar aanleiding van deze bespreking is het instrument niet meer
gewijzigd.
Een voorbeeld van de uitkomsten van de proefobservatie is eveneens opgenomen in bijlage 4. De
gemiddelde Design Effectivenesscore voor de twee vastgoedconcepten is als volgt:
De verschillen tussen twee vastgoedconcepten afdelingswonen en groepswonen zijn aanwijsbaar:
over het algemeen scoren locaties met het groepswonenconcept hoger in het instrument dan die met
afdelingswonen. Dat geldt overigens ook per locatie: alle locaties met groepswonen scoorden hoger in
het instrument dan locaties met afdelingswonen, hetgeen overeenkwam met de score op "algemene
indruk". Verder zijn opvallende uitkomsten:
max/min
- / + Afdelingen Groepswonen
5 -3 1
20 8 -12
20 -5 5
10 7 7
5 1 4
20 -15 -2
5 0 3
10 -2 -1
5 1 4
10 -1 6
20 7 7
10 -3 7
5 -5 4
0
145 -9 33Totaalscore Design Effectiveness
Algemene indruk observant
Bewegingsvrijheid
Healing environment
Licht en verlichting
Klimaat
Afwerking
Geluid en lawaai
Geuren
Oriëntatiehulpen
Kleur
Inrichting
Uitzicht en natuur
Privacy en sociale interactie
Esthetiek
1. Bij het groepswonenconcept scoort bewegingsvrijheid veel lager dan bij afdelingswonen;
2. Licht en Verlichting zijn in het groepswonenconcept eveneens beter in orde; mogelijk heeft dit te
maken met de over het algemeen wat hogere leeftijd van locaties met afdelingswonen en de
ontwikkeling van inzichten op dit punt bij architecten; de leeftijd van de locatie kan ook
samenhangen met de esthetiek van in- en exterieur.
3. Locaties met afdelingswonen zijn erg onrustig: Geluid en Lawaai en Privacy en Sociale interactie
verschillen ook sterk tussen de twee concepten. Dit kan worden verklaard uit groepsgrootte en
oppervlakte per cliënt;
4. Opvallend is ook de verschillende score op Geur: in groepswoningen rook het in het algemeen
naar koffie of eten. Bij afdelingswonen was geur ofwel neutraal of het rook er naar urine.
Het bleek nog niet eenvoudig om de exploitatiegegevens van instellingen boven tafel te krijgen. Het
invullen van de kerngegevens in het vragenlijstje kostte meer intern onderzoek dan vooraf was
ingeschat, waardoor het voor één locatie onmogelijk bleek om de gegevens van het verzuim en voor
één de gegevens van het medicijngebruik de binnen de gevraagde termijn aan te leveren. Gebleken is
dat instellingen nog niet voldoende beeld hebben van de ZZP-indicaties en daaraan gerelateerde
bandbreedte van ureninzet om die indicator te gebruiken. De maat voor Zorgconsumptie gaat daarom
niet verder dan de gemiddelde personeelsbezetting per plaats (zie ook paragraaf 3.6 over de
bezwaren van deze maat). Wanneer de gemiddelden van de "rode" en "groene" locaties tegen elkaar
worden afgezet, ontstaat het volgende beeld:
Tabel 7.4: Uitkomsten proefobservaties naar score Design Effectiveness (gemiddelden)
Het gaat hier om een proefobservatie van slechts zes locaties, waarbij enkele data ook nog ontbreken,
waardoor de mogelijkheid tot het trekken van algemene conclusies beperkt is. Daarvoor moet in fase
2 van dit onderzoek een groter databestand worden aangelegd. Bovendien moet de maat voor
zorgconsumptie worden gerelateerd aan de ZZP-indicatie17
en niet aan de totale personeelsbezetting
per plaats (zie ook paragraaf 3.6).
Deze kanttekening omtrent de steekproefgrootte gemaakt hebbend, kunnen de volgende aanwijzingen
uit de uitkomsten van de proefmetingen worden gedestilleerd:
1. Gemiddeld genomen is de personeelsbezetting in rode locaties lager dan in groene locaties;
2. Ziekteverzuim onder personeel is gemiddeld bij groene locaties 50% lager dan bij rode locaties;
3. Gebruik van psychofarmaca is gemiddeld 12% lager bij groene locaties dan bij rode locaties.
Het lijkt er op dat het effect van vastgoedconcept en DE-score op personeelsbezetting tweeledig
werkt: enerzijds leiden schaalvoordelen van grotere groepen tot minder inzet van direct
cliëntgebonden personeel; anderzijds is het effect van een verbeterd welbevinden op de
zorgconsumptie op grond van de expertmeningen uit de interviews mogelijk wel aanwezig, maar deze
konden in deze fase van dit onderzoek door ontbrekende gegevens niet worden vastgesteld. Omdat
een hogere DE-score steeds samenhing met groepsverblijf en lagere met afdelingsverblijf, kunnen de
effecten van individuele variabelen niet meer worden gescheiden.
17
Het Zorgzwaartepakket (ZZP) is een aanduiding van de geïndiceerde uren zorgverlening.
DE- DE+
-9 33
afdelingswonen groepswonen
Personeelsbezetting per plaats 0,89 0,97 8,2%
Ziekteverzuim % 5,81 2,86 -50,9%
Gebruik psychopharmaca % 69,40 60,95 -12,2%
Geconcludeerd kan worden dat - de kleine steekproef in acht nemende - locaties met een hogere DE-
score steeds groepswoningen zijn. Er zijn aanwijzingen dat dit concept kostenbesparend werkt als het
gaat om ziekteverzuim en medicijngebruik. Locaties met een lage DE-score zijn steeds afdelingen;
deze zijn wel efficiënter als het gaat om personeelsinzet per plaats.
Het instrument laat wel samenhang zien in gebouwkenmerken en kosten van het primair proces en
heeft in die zin "discriminerend vermogen", maar moet nog verder worden uitgewerkt ten aanzien van
de operationalisatie van personeelsinzet en zorgconsumptie. Verder is het van belang meer data te
verzamelen van instellingen zodat de betrouwbaarheid toeneemt. Ook moet een manier worden
gevonden om de validiteit te bepalen.
Conclu
sie
Doel van het onderzoek was om de invloed van bepaalde gebouwkenmerken op de kosten van het
primaire proces in dat zorggebouw te bepalen. Daarvoor zijn belangrijke aanwijzingen gevonden. Op
basis van de genoemde kernmerken is een toetsingsinstrument ontwikkeld, die is toegepast bij zes
locaties van drie zorginstellingen. Er zijn verschillen geconstateerd tussen de twee dominante
vastgoedconcepten: groepswonen en afdelingswonen en deze verschillen zijn in beeld gebracht aan
de hand van de score op het toetsingsinstrument Design Effectiveness. Groene gebouwen (hogere
design-effectiveness) scoren beter op de punten medicijngebruik en ziekteverzuim; rode gebouwen
(lagere design-effectiveness) scoren beter op personeelsinzet. Het toetsinstrument dat in het kader
van dit onderzoek is ontwikkeld is nog enigszins ruw, maar in grote lijnen gebaseerd op
wetenschappelijke literatuur en de meningen van experts in het veld.
Terugkijkend naar de oorspronkelijke hypothese en onderzoeksvragen kan worden geconcludeerd dat
het veronderstelde model in zoverre is bevestigd, dat een effectief ontwerp leidt tot verbeterd
welbevinden en daardoor tot lagere kosten van het primair proces met betrekking tot medicijngebruik
en ziekteverzuim. Schaalvoordelen leiden bij afdelingswonen tot lagere kosten van het primair proces.
Het veronderstelde effect op Zorgconsumptie kon niet worden geconstateerd. In de onderstaande
tekening (figuur 8.1) zijn de verbanden waar een samenhang is gevonden groen gekleurd. Deelvragen
5 en 9 konden niet worden bevestigd, voor de overige verbanden is voldoende bewijs gevonden.
Figuur 8.1: Deelvragen.
Soms is er sprake van een samengesteld effect van verschillende onafhankelijke variabelen op de
afhankelijke variabelen. Daardoor kunnen de effecten per variabele niet altijd worden onderscheiden.
Opvallend is instellingen en onderzoekers zich vooral richten op de kwaliteitsaspecten van
vastgoedconcepten en vergelijkend onderzoek naar de gevolgen voor personeelsinzet en
bedrijfsvoering goeddeels ontbreekt. Mijn interpretatie is dat onderzoekers mogelijk gepreoccupeerd
zijn met de kwaliteitsaspecten van kleinschalig groepswonen. Uit dit onderzoek blijkt echter dat in de
praktijk het kleinschalig groepswonenconcept niet voor alle cliënten de beste verblijfsvorm is en dat de
kostengevolgen van kleinschaligheid groter zijn dan wordt gedacht. De door de overheid beoogde
prikkel tot meer vraaggerichtheid in woonzorgconcepten wordt hierdoor belemmerd.
Welbevinden
clienten
1
Welbevinden
personeel
Efficiente
personeelsinzet
design effectiveness:
vastgoedconcept, healing environment
Minder
ziekteverzuim Minder
zorgconsumptie
Minder
medicijngebruik
Lagere kosten primair proces
2 3
4 5
6
9 7
10
8
De centrale vraag van dit onderzoek luidde: Welke eigenschappen van het ontwerp en de inrichting
van een verpleeghuis hebben, direct of indirect, invloed op de totale kosten van het primaire proces?
Deze hoofdvraag valt uiteen in zeven deelvragen. Deze worden, direct gevolgd door de conclusie,
hieronder achtereenvolgens weergegeven.
1: Wat is de invloed van het vastgoedconcept en aspecten van healing environment op de
personeelsinzet?
Economies of scale gaan ook op in de verpleeghuiszorg; hoe groter de eenheid, hoe lager de kosten
van het primair proces. Uit de proefobservaties is gebleken dat de locaties met afdelingswonen 5 tot
10% minder personeel in de directe zorg inzetten. Bij groepswonen zijn concepten waarbij minimaal
clusters van 4 groepen van 8 op één bouwlaag volgens de ondervraagde instellingen de optimale
schaal. Hoe kleiner de schaal, hoe meer in secundaire processen (overhead) wordt gesneden. Uit
eerder onderzoek was al gebleken dat de kosten per plaats lager zijn indien een groep deel uitmaakt
van een groter complex, dan wel gekoppeld is tot een groter cluster (minimaal 24 plaatsen).
Overzichtelijkheid is daarbij een kernbegrip; overzichtelijkheid van de indeling bevordert efficiënt
toezicht en zijn er minder contactmomenten nodig. Een L-, H- of carrévorm en brede gangen
bevorderen de overzichtelijkheid. Daarbij geldt dat kleinere eenheden het werk aangenamer maken
voor personeel (zie ook hieronder bij deelvragen 2 en 4). Overzicht is van belang in verband met
toezicht en veiligheid van de cliënt. Ook de personeelsbezetting gedurende de nacht combineert
efficiency en kwaliteit van zorg.
2: Wat is de invloed van het vastgoedconcept en aspecten van healing environment op het
welbevinden van personeel?
Werken in kleine, geïntegreerde teams verbetert de productiviteit; voor personeel lijkt het
groepswonenconcept ook beter te voldoen; de toegenomen rust en overzichtelijkheid beter bij
kleinschalige vormen voor het welbevinden en de tevredenheid van het personeel. Er zijn minder
burn-out-klachten en men vindt zelf dat men beter functioneert. Transitie van afdelingswonen naar
groepswonen levert weerstand op en kan het ziekteverzuim verhogen.
Van de volgende factoren is het effect op welbevinden aangetoond: Licht, geluid/akoestiek,
kleurgebruik, luchtkwaliteit, blootstelling aan natuur en esthetische kwaliteit. Het hebben van eigen
controle over deze aspecten verbetert het welbevinden.
In de proefobservaties verschilden locaties met een hogere score op Design Effectiveness sterk in het
ziekteverzuim van personeel; bij afdelingswonen is die tweemaal zo hoog (5,8% vs 2,9%).
3: Wat is de invloed van het vastgoedconcept en aspecten van healing environment op het
welbevinden van cliënten?
In veel opzichten komt groepswonen beter uit de onderzoeksresultaten dan afdelingsverblijf: het
verloop van het ziektebeeld wordt gunstig beïnvloed, cliënten hebben minder hulp nodig en zijn meer
op elkaar betrokken. Groepswonen versterkt het welbevinden; kleinere groepen scoren beter op
onrust, depressiviteit, medicijngebruik en interactie dan afdelingen van 30 plaatsen. Dit blijkt uit de
literatuurstudie en wordt in grote lijnen bevestigd in de interviews. De keuze ("control") hebben tussen
privacy dan wel sociale interactie blijkt van groot belang voor de zelfstandigheid en het welbevinden
van cliënten. Daarvoor is echter wel bewegingsruimte nodig, terwijl die juist in groepswoningen in het
algemeen beperkter is. Voor sommige cliënten met een hogere zorgzwaarte of onrustig gedrag lijkt
afdelingswonen vanwege die bewegingsvrijheid en de beschikbaarheid van algemene ruimtes meer
geschikt.
Van de volgende factoren is in eerder onderzoek aangetoond dat deze van invloed zijn op het
welbevinden en gezondheid van cliënten: Uitzicht en natuur, Klimaat,, Afwerking, Geluid en lawaai,
Oriëntatie, Licht en verlichting, Privacy en sociale interactie, Geuren, Kleurgebruik en Inrichting. Er
blijkt bij instellingen en veel architecten wisselende kennis over de wetenschappelijke achtergronden
van Healing Environment aanwezig te zijn. De juiste mate van "sensory stimulation", ondersteund door
een samenhangend ontwerp en inrichting waarbij alle aspecten van Healing Environment zijn
meegenomen heeft effect op welbevinden van de gebruikers. In de keuze voor het interieur dient de
belevingswereld van de cliënt centraal te staan. Fouten op een enkel onderdeel kunnen het effect
reeds teniet doen. Licht en verlichting, oriëntatie en routing en geluid en lawaai zijn de belangrijkste
aspecten en "control" over de leefomgeving werd ook veel genoemd, waarbij "verleiding" om actief te
zijn en te participeren moet worden gebruikt om de keuze van de cliënt te beïnvloeden.
4: Wat is de invloed van welbevinden van personeel op het ziekteverzuim van personeel?
Vreemd genoeg is hiervoor in de literatuur binnen het geheel van de verzamelde onderzoeksdata
geen direct bewijs gevonden. Mogelijk kan, indien breder wordt gezocht in de literatuur over
arbeidssatisfactie en ziekteverzuim hierover meer gegevens worden gevonden. Overigens heeft ook
het Trimbos Instituut/Vumc (2007) wel een hogere personeelstevredenheid en minder burn-
outklachten in het groepswonenconcept gevonden, maar geen effect op het ziekteverzuim. Een
omgekeerd verband werd overigens wel door de respondenten als gemeengoed beschouwd: slechte
werkomstandigheden (IAQ, hulpmiddelen) leiden tot een verhoogd ziekteverzuim. Ook is een
belangrijke uitkomst dat transitie van afdelingswonen naar groepswonen weerstand op kan leveren en
het ziekteverzuim verhogen.
Uit de proefobservaties kwam wel een groot verschil in ziekteverzuim naar voren: 5,8% bij locaties met
afdelingswonen en een lagere score op Design Efficiency en 2,9% bij locaties met groepswonen en
een hogere score op Design Efficiency. Ziekteverzuim wordt door instellingen continu gemeten.
5: Wat is de invloed van welbevinden van cliënten op hun zorgconsumptie?
Over de relatie tussen welbevinden en zorgconsumptie in verpleeghuizen is verrassend weinig
onderzoek gedaan. Eén onderzoek laat zien dat een verbeterd welbevinden door goed licht / goede
verlichting de ligduur bij depressiviteit verkort. Het adagium "welzijn voorkomt zorg" is weliswaar
aannemelijk, maar vooralsnog niet aangetoond en vereist verder onderzoek. Eén onderzoek
(Bootsma, 2004) toont wel aan dat voor ouderen het psychisch en sociaal welbevinden sterker
samenhangt met een hoge subjectieve gezondheidsbeleving dan de gemeten fysieke gezondheid.
De logica van deze hypothese werd in de interviews door vrijwel alle respondenten gezien en
onderschreven; een beter welbevinden leidt tot een minder angst en onrust, minder incidenten en een
verminderde zorgvraag.
Respondenten in de interviews vonden de operationalisatie van zorgconsumptie door de werkelijke
personeelsinzet te vergelijken met de geïndiceerde inzet werd, een goede indicator voor
zorgconsumptie. Deze methode kan echter pas vanaf 2010 wordt beproefd en vraagt dus om verder
onderzoek.
6: Wat is de invloed van welbevinden van cliënten op hun medicijngebruik?
Uit de literatuur blijkt alleen dat postoperatieve patiënten gebruiken 20% minder pijnmedicatie
(ziekenhuis) bij goed Licht en Verlichting. In de interviews werd de samenhang eveneens
onderschreven. De proefobservaties laten ook een verschil in het gebruik van psychofarmaca zien
tussen afdelingswonen en groepswonen van ruim 10%.
Medicijngebruik is in de proefobservaties gemeten door het percentage cliënten dat psychofarmaca
gebruikt. Dit wordt door instellingen bijgehouden in het kader van de registratie van Zorginhoudelijke
Kwaliteitsindiatoren (ZIKI).
7 t/m 10: Wat is de invloed van efficiënte personeelsinzet, ziekteverzuim, zorgconsumptie en
medicijngebruik door cliënten op de kosten van het primair proces?
De onderbouwing van deze verbanden wordt gevormd door de uitkomsten van het onderzoek van
voorgaande deelvragen. Reductie van deze kosten leidt tot reductie van de kosten van het primair
proces. Ook naar de mening van de geïnterviewde experts is deze operationalisering van de variabele
Kosten van het Primair proces een goede maatstaf. Daarnaast zijn er uiteraard vele andere factoren
van invloed zijn op de kosten van het primair proces.
Bestuurlijk en beleidsmatig is de voor de hand liggende vervolgvraag: Is er ook een optimaal
vastgoedconcept te omschrijven ten aanzien van schaalgrootte, indeling en ontwerp en inrichting?
Mogelijk kunnen de voordelen van groepswonen voor het welbevinden van de gebruikers, worden
gecombineerd met de schaalvoordelen van afdelingswonen. Bijvoorbeeld door een concept voor
groepswonen te ontwikkelen die voorziet in groepen van 7 of liefst 8, met meerdere (minimaal 4)
groepen geclusterd in een carré of kruisvorm met de mogelijkheid om toezicht van meerdere groepen
te combineren. Indien daarbij de juiste mate van "sensory stimulation" wordt toegepast, er
bewegingsruimte en zitjes bestaan buiten de eigen groep, en de wetenschappelijke kennis van
healing environment goed wordt toegepast, er reden is om aan te nemen dat de kosten van het
primaire proces worden gereduceerd.
Dit onderzoek heeft zich gericht op de exploitatie-effecten van Design Effectiveness. De
kwaliteitswinst van een goede score op Design Effectiveness, namelijk een verbeterd welbevinden
van de gebruikers, is uiteraard ook op zichzelf een belangrijk gegeven. Zo kan een inhoudelijke
verbetering mogelijk samengaan met lagere kosten van het primair proces.
De betrouwbaarheid van het instrument is in zoverre voldoende dat de indicatoren zijn gebaseerd op
informatie uit wetenschappelijke literatuur. De validiteit van dit model dient nog verder te worden
getoetst, bijvoorbeeld door voor- en nametingen bij instellingen die renoveren. In elk geval komen de
scores van het instrument wel overeen met de algemene indruk van de observant.
Het in dit onderzoek ontwikkelde instrument laat wel samenhang zien in gebouwkenmerken en kosten
van het primair proces en heeft in die zin "discriminerend vermogen", maar moet nog verder worden
uitgewerkt ten aanzien van de operationalisatie van personeelsinzet en zorgconsumptie. Verder is het
van belang meer data te verzamelen van instellingen zodat de betrouwbaarheid toeneemt. Ook moet
een manier worden gevonden om de validiteit te bepalen. Verder onderzoek is ook gewenst over de
volgende onderwerpen:
Objectieve analyse van schaalvoor- en nadelen van afdelingswonen, het 4 x 8 concept en andere
vormen van al dan niet kleinschalig groepswonen zodat zorgondernemers een goede afweging
kunnen maken in vraaggerichte woonzorgconcepten en hun prijs-kwaliteitverhouding.
De meting van zorgconsumptie door de vergelijking van ZZP-indicatie met werkelijk bestede uren
kan mogelijk in de loop van komende tijd na invoering van deze vorm van bekostiging verder
ingevuld worden. Ook zijn meer data nodig om de voorspellende waarde van het model verder te
verbeteren. Dit is onderdeel van een vervolgonderzoek (fase II) waaraan meer instellingen
deelnemen;
Mogelijk kan hieruit ook een goede maat voor de efficiency van personeelsinzet worden bepaald.
De tot nu toe gehanteerde methodes gaan nog teveel uit van het budgetdenken; het
maximaliseren van de personeelsbezetting binnen het gestelde budget.
Figuur B1.2 Individueel verblijf
Figuur B1.1 Groepswoning
Figuur B1.3 Individueel verblijf
Figuur B1.4 Afdelingswonen
Zorginstellingen18
1. Argos Zorggroep, de heer H. Straus, manager vastgoed
2. Zorggroep Solis, mevrouw E. Bussink, locatiemanager P.W. Janssen Verpleeghuis
3. Zorggroep Maas en Waal; de heer J. Rijcken, manager Projecten en Bouw;
4. Zorggroep De Leiboom te Deventer, de heer R. van Brummelen, hoofd Technische Dienst
5. Pleyade: mevrouw T. de Boeff (manager vastgoed) en de heer A. Kiers (locatiemanager)
6. Zorggroep Raalte, de heer H. van Kampen, directeur-bestuurder
7. Saffier-Haaglanden, de heer J. Anneveld, manager facilitair.
8. Stichting De Wever, de heren Snoeren (manager vastgoed) en Van Summeren (locatiemanager)
9. Osira Zorggroep / SWIZ; Ank van de Meer, projectontwikkelaar
Bureaus
10. Lengkeek architecten; Ad Lengkeek
11. EGM Architecten, prof. B. Molenaar en E. Wendel
12. CBZ: mevrouw P. van der Schaaf en (auteurs Bureaunotitie CBZ, 2008);
13. Peter Heuzinkveld, interieurarchitect en verpleegkundige
18
Het interview met Verpleeghuis Norschoten; de heer P. Varenkamp, manager facilitair is door een technisch
gebrek aan de opname-apparatuur verloren gegaan en niet meegenomen in de uitwerking.
Op de eerste kaart ziet u vier verblijfsconcepten voor verpleeghuiszorg die gangbaar zijn in
Nederland:
1. Individueel verblijf
2. Groepswonen
3. Groepswonen geclusterd
4. Afdelingswonen.
1. Vragen over personeelsbezetting
a. Heeft u kennis van of ervaring met het exploiteren (dat wil zeggen het organiseren van
zorgprocessen) in deze concepten?
Hoe beoordeelt u deze concepten in termen van efficiency van de zorgverlening of is dat bij
het management geen issue;
b. Hoe drukt u efficiency uit? Fte uren per cliënt, of anders ..
zijn er verschillen tussen ? Welke?
- Kunt u een rangorde aangeven van efficiënt tot inefficiënt in personeelsbezetting? Waarom?
- Heeft u gegevens over de verschillen tussen deze concepten, over nachtbezetting? Wat zijn
hier de relevante verschillen en hebt u daar gegevens over?
2. Vragen over welbevinden cliënten
Gesteld wordt dat verschillen tussen de concepten ook verschillen in woonkwaliteit betekenen. Zo zijn
er verschillen in privé-ruimtes en mogelijkheid zich terug te trekken, maar ook verschillen in
beschikbaarheid van gezamenlijke ruimtes.
a. Heeft u kennis van of ervaring met woonkwaliteit van deze concepten? Hoe drukt u
woonkwaliteit uit?
b. Hoe beoordeelt u deze concepten in termen van woonkwaliteit; zijn er verschillen? Welke?
c. Heeft u de indruk dat deze verschillen in woonkwaliteit effect hebben op het welbevinden van
cliënten?
- Kunt u een rangorde aangeven van hoge tot lagere woonkwaliteit? Waarom?
- Heeft u gegevens over de verschillen tussen deze concepten, bijvoorbeeld over
cliëntentevredenheid over de woonsituatie?
d. Heeft u kennis van of ervaring met het effect dat bewegen zou hebben op dementie?
e. Hoe beoordeelt u het belang van een loopcircuit in p.g. voorzieningen?
f. Heeft u de indruk dat het welbevinden van cliënten effect heeft op de zorgvraag?
g. Heeft u de indruk dat het welbevinden van cliënten effect heeft op het medicijngebruik?
h. Heeft u gegevens over de verschillen tussen deze concepten in zorgvraag en/of
medicijngebruik?
3. Vragen over welbevinden personeel
a. Heeft u kennis van of ervaring met medewerkerstevredenheid in relatie tot deze
vastgoedconcepten? Hoe wordt deze gemeten? Is ziekteverzuim een goed graadmeter? Of
hanteert u andere indicatoren?
b. Hoe beoordeelt u deze concepten in termen van medewerkerstevredenheid? Zijn er
verschillen? Welke?
- Kunt u een rangorde aangeven van hoge tot lagere medewerkerstevredenheid?
- Heeft u gegevens over de verschillen tussen deze concepten en de tevredenheid van
medewerkers?
c. Heeft u de indruk dat het vastgoedconcept effect heeft op ziekteverzuim?
d. Heeft u gegevens over verschillen tussen deze concepten en ziekteverzuim?
Schaalgrootte
Een specifiek kenmerk van deze concepten is de verschillen in schaalgrootte. In de economie wordt
gesproken over economies of scale. Dit houdt in het algemeen in dat naarmate de omvang van de
productie stijgt, de kosten per eenheid dalen. In de zorg zou economies of scale op een aantal
niveaus kunnen werken:
Grotere groepsomvang (groepswoning of afdeling) leidt tot lagere kosten per cliënt;
Hoe meer groepswoningen of afdelingen fysiek met elkaar zijn verbonden, hoe lager de kosten
per cliënt.
Een groepswoning of afdeling dat deel uitmaakt van een groter organisatorisch geheel heeft
lagere kosten per cliënt dan een eenheid die niet deel uitmaakt van een groter organisatorisch
geheel.
4. Vragen over schaalgrootte
a. Heeft u de indruk dat een grotere groepsomvang (groepswoning of afdeling) leidt tot lagere kosten
per cliënt? Waarom? Heeft u hier gegevens over?
b. Heeft u de indruk dat hoe meer groepswoningen of afdelingen fysiek met elkaar zijn verbonden,
hoe lager de kosten per cliënt zijn? Waarom? Heeft u hier gegevens over?
c. Heeft u de indruk dat het deel uitmaken van een groter organisatorisch geheel, leidt tot lagere
kosten per cliënt dan wanneer dat niet het geval is? Waarom? Heeft u hier gegevens over?
5. Healing environment
Met Healing Environment (HE) wordt in de literatuur bedoeld, dat ontwerp en inrichting van invloed zijn
op het welbevinden en daardoor de gezondheid van gebruikers van een gebouw. Op kaart 3 staan de
aspecten van Healing Environment waarvan wordt aangenomen of is aangetoond dat er een relatie
bestaat met het welbevinden en de gezondheid van gebruikers.
a. Wilt u op grond van uw ervaring per aspect aangeven of u de indruk heeft dat het betreffende
aspect van invloed is op het welbevinden van de gebruiker (dit kan zowel personeel als cliënten
zijn).
b. Heeft u over de effecten van deze aspecten feitelijke gegevens die de relatie met welbevinden
aantonen? Bijvoorbeeld zijn er verschillen in cliënten- en/of medewerkerstevredenheid?
Licht
Voldoende daglicht, geen verblinding (zonwering)
Voldoende kunstlicht, direct en indirect, huiselijk
Alle gebruiksruimtes hebben ramen
Verblijfsruimtes hebben ramen, niet tot op de grond
Er zijn geen spiegelende oppervlaktes
Er is voldoende diffuus kunstlicht
Er is voldoende "taakverlichting"
De entree is voldoende licht
Uitzicht Aantrekkelijk uitzicht vanuit verblijfsruimtes (groen, leven)
Rekening houden met zichtlijnen bedlegerige patiënten
Geluidsniveau
Wand- en vloerafwerkingen zijn akoestisch
Geen rumoer uit ontmoetingsruimtes in verblijfsruimtes
Verblijfsruimtes zijn voldoende geïsoleerd
Vermijden van overbodig geluid (b.v. piepers, luide gesprekken,
telefoon)
Kamer / appartement Voldoende privacy (alleen eenpersoonskamers)
Indeling Ontwerp bevordert ontmoetingsmogelijkheden
Er is voldoende mogelijkheid om te bewegen / lopen
Oriëntatie en routing
Afwijkende kleuren per afdeling / groep
Obstakels hebben contrasterende kleuren
Deuren hebben contraterende kleuren
Vloerafwerking is egaal
Contrasterende kleuren plafond, wand en vloer
Goede bewegwijzering
Logische, overzichtelijke ruimtes en indeling
Interieur
Interieur is herkenbaar voor de doelgroep
Er zijn zachte materialen gebruikt
Kleurstelling: voldoende contrast
Klimaat
Er is topkoeling en/of airco
Temperatuur en luchtvochtigheid zijn voldoende regelbaar
Er zijn voldoende mogelijkheden voor natuurlijke ventilatie
Tocht
Indoor Air Quality wordt gemeten
Natuur Er zijn voldoende planten en andere natuurlijke elementen in huis
Er is toegang tot groene buitenruimte (veilig)
Kleur
Er is aandacht geweest bij de kleurstelling voor het effect op het
welbevinden:
Heldere kleuren -> welbevinden,
Zachte kleuren -> rust
Geur Er zijn geen hinderlijke geuren
Er wordt rekening gehouden met ideeën uit de aromatherapie
Esthetiek Ontwerp en inrichting sluiten aan bij belevingswereld
Een mooi gebouw
wegings-
factor
Variabele Indicator toelichting
TOTAAL
Algemeen
Observant
Stichting:
Locatienaam:
Datum en tijd:
Stedelijkheid stadse, landelijke omgeving of tussenin landelijk tussenin stedelijk
Vastgoedconcept afdeling, geclusterd groep, groep, individueel afdeling geclusterd groep
aantal bouwlagen lagen
aantal groepen fysiek gekoppeld # plaatsen; binnendoor of zichtverbinding plaatsen
Schaalgrootte # cliënten op bouwlaag, toegankelijk cliënten
geclusterde groepen deel van groter geheel totaal aantal bedden locatie; invullen bedden
aanwezigheid extra algemene of activiteitenruimte ja nee
Tijd medewerker aanwezig in huiskamer % van de geobserveerde tijd medewerker aanwezig? geen vrijwilliger; invullen %
Weer bewolking zonning, bewolkt of somber zonnig bewolkt somber
Algemene indruk observant
Gevoel van (on-)rust Algemene indruk observant (rust/onrust) hectisch/doods druk/saai gezellig/rust 2 0
Huiselijkeheid vs instituut Algemene indruk observant (huiselijkheid) institutioneel gemiddeld huiselijk 1 0
badkamer Badkamer institutioneel of huiselijk? institutioneel gemiddeld huiselijk 2 0
0
Bewegingsvrijheid
Bewegingsvrijheid Bewegingsvrijheid beperkt tot groepswoning cluster of meer? groepswoning cluster > cluster 4 0
Loopcircuit aanwezig? nee geen circuit ja 8 0
Voldoende prikkels in verkeersruimte zijn er zitjes, iets te zien/doen? hectisch/doods druk/saai gezellig/rust 8 0
0
Healing Environment
Licht en verlichting
lichtniveau verblijfsruimte (huiskamer) Lichtsterkte Basis Basis (> 200 Lux op struikelhoogte) Lux 3 0
Lichtsterkte accentverlichting Accentverlichting (> 500 Lux) Lux 3 0
Lichtsterkte taakverlichting Taakverlichting (> 800 Lux) Lux 3 0
Kleur screens koele kleur geen warme kleur 1 0
Bediening screens automatisch override handmatig 2 0
kunstlicht Basisverlichting indirect direct indirect diffuus 4 0
Basisverlichting dimbaar Basisverlichting dimbaar nee standen traploos 2 0
niveauverschillen lichtsterkte Lichtsterkteverschillen gebruiks- en verkeersruimtes Hoogste en laagste; invullen 2 0
Locatie 1
omcirkel/vul in wat van toepassing is
0
Klimaat
Temperatuur in verblijsruimte Temperatuur in verblijfsruimte ° C 2 0
CO2-waarde CO2-waarde deeltjes 2 0
Tocht Tocht voelbaar (waarneming observator) Voelbaar door observator? ja soms nee 1 0
Eigen controle Regelbare verwaming / koeling? nee deels ja 2 0
Ramen te openen Eenvoudig te openen ramen nee deels ja 3 0
0
Afwerk ing
Glanzende vloer Glanzende vloer ja deels nee 2 0
Herkenbare materialen Gebruik herkenbare/natuurlijke materialen nee deels ja 1 0
Contrast in vloerbedekking Kleurverschil of hoog contrast in vloerafwerking ja enigszins nee 2 0
0
Geluid en lawaai
Wordt er muziek gedraaid? Wordt er muziek gedraaid? Klassiek, pop, NL, anders (invullen) ja, nl.: niets 8 0
Geluidsniveau Gemiddeld geluidsniveau geluidsniveau gedurende 1 u in dB dB 6 0
Pieken in geluidsniveau hoogste piek gedurende observatie in dB dB 6 0
0
Geuren
Waar ruikt het naar? Onaangename geur Eten, urine, koffie, aroma (invullen) 5
0
Oriëntatiehulpen
Verschillende herkenningskleur per groep nee, identiek willekeurig ja, eigen kleur 2 0
Herkenbare objecten of afbeeldingen per groep nee enigszins ja 2 0
Bewegwijzering naar groep bewegwijzering naar groep nee fragmentarisch ja 1 0
Opvallend pictogram toiletten nee standaard opvallend 1 0
Afwijkende kleuren deuren toiletten t.o.v. wand en/of andere deuren nee alleen wand beide 2 0
Zichtbaarheid toegankelijke uitgangen Is dit duidelijk een toegankelijke uitgang? nee enigszins ja 1 0
Zichtbaarheid niet-toegankelijke uitgangen Niet-toegankelijke buitenruimte zichtbaar? ja alleen de deur nee 1 0
0
Kleur
Kleur wanden koele kleuren wit warme kleuren
Kleur wand: hoge verzadiging of pastel zacht = goed, medium = OK, knal = slecht knal medium zacht 1 0
Kleur vloer koele kleuren wit warme kleuren
Kleur vloer: hoge verzadiging of pastel zacht = goed, medium = OK, knal = slecht knal medium zacht 1 0
Kleur plafond koele kleuren wit warme kleuren
Kleur plafond: hoge verzadiging of pastel zacht = goed, medium = OK, knal = slecht knal medium zacht 1 0
Contrast vloer, wanden, plafond Contrastering van donker naar licht nee ongeveer ja 2 0
Inrichting
Kunst Kunstuitingen niet-abstract, figuratief met positieve afbeeldingenafwezig / somber abstract figuratief 1 0
Glanzend meubilair Glanzende oppervlakken in meubilair veel nauwelijks nee 1 0
Sfeer Huiselijke, institutionele sfeer inrichting waarneming observant institutioneel gemiddeld huiselijk 0,5 0
Rommel en netheid Rommeligheid waarneming observant chaotisch rommelig netjes 0,5 0
Meubilair Herkenbaarheid meubilair Retro, design, antiek, institutioneel institutioneel design/modern retro/antiek 1 0
Contrast en/of afwijkende kleur meubels i.v.m. herkenning bij slecht zicht geen contrast alleen kleur contrast 1 0
Zachte materialen meubilair nee soms ja 1 0
Relax-/loungestoelen aanwezig nee eentje ja 1 0
Obstakels Obstakels: afwijkende kleur t.o.v. omgeving kolommen e.d. indien aanwezig geen contrast alleen kleur contrast 1 0
Indelingsvrijheid Indelingsvrijheid meubilair Wordt indeling meubilair beperkt door bouw? ja enigszins nee 1 0
Gordijnen en luxaflex/vitrage Raambekleding institutioneel of huiselijk institutioneel gemiddeld huiselijk 1 0
0
Uitzicht en natuur
Uitzicht Uitzicht: natuur, bebouwing, straat en verkeer, anders meerdere is mogelijk bebouwing straat groen 2 0
Levendigheid van het uitzicht saai rustig levendig 2 0
Neergelaten screens belemmeren het uitzicht ja enigszins nee 4 0
Toegankelijkheid tuin Toegankelijke tuin met groen of park nee ja 6 0
Aanwezigheid bloemen en planten Aantal planten ind e verblijfsruimte 0 1 à 2 meer 2 0
Hoogte borstwering Hoogte borstwering in cm < 15cm > 50 cm 15 - 50cm 4 0
0
Privacy en sociale interactie
Crowding in verblijfsruimte Oppervlakte huiskamer per bewoner Goed => 7 m2, OK = 6-7, Slecht = < 6 m2 2 0
In- en uitloop Aantal personen dat ruimte betreedt invullen 0,1 of >5 = slecht, ander goed personen 2 0
Privacy Aantal cliënten per huiskamer Goed =<6, OK = 6-8, Slecht = > 8 personen 2 0
Aantal cliënten per slaapkamer Goed = 1, OK = 2, Slecht = >2 per kamer 2 0
Aantal zitjes buiten huiskamer Goed = > 1, OK = 1, Slecht = 0 zitjes 2 0
0
Esthetiek
Mooi gebouw? Esthetiek gebouw beoordeling observant lelijk voldoende mooi huis 2 0
Mooi interieur? Esthetiek interieur beoordeling observant lelijk voldoende mooi interieur 3 0
145 0
DE 0
Locatie 1 Locatie 2
Algemene meetgegevens
Stedelijkheid landelijk landelijk
Vastgoedconcept afdeling groep
Schaalgrootte 126 76
Tijd medewerker aanwezig in huiskamer 100 100
Weer zonnig bewolkt
max/min
- / + Locatie 1 Locatie 2
5 -3 4
20 16 -16
20 -14 6
10 7 7
5 -2 3
20 -12 20
5 5 5
10 -2 -5
5 1 3
10 1 6
20 10 18
10 -4 6
5 -5 3
145 -3 60Totaalscore Design Effectiveness
Algemene indruk observant
Bewegingsvrijheid
Healing environment
Licht en verlichting
Klimaat
Afwerking
Geluid en lawaai
Geuren
Oriëntatiehulpen
Kleur
Inrichting
Uitzicht en natuur
Privacy en sociale interactie
Esthetiek
Tabel B1: Exploitatiegegevens Instellingen proefmetingen
Locatie 1 Locatie 2 Locatie 1 Locatie 2 Locatie 1 Locatie 2
Personeel
Personeelsbezetting
V&V 22,00 9,40 28,00 4,80 69,11 23,79
Welzijn/AB 0,89 0,89 1,33
Huishouding/schoonmaak 0,80 0,50 6,22 1,00
Leiding 1,00 5,43
Nachtdienst
Aantal plaatsen 31 14 31 6 80 24
Totaal 23,69 11,79 28,00 6,13 80,76 24,79
Per plaats 0,76 0,84 0,90 1,02 1,01 1,03
Medewerkerstevredenheid 8,20 8,30
Ziekteverzuim % 5,25 3,10 6,37 2,61
Clienten
Psychopharmaca % 55,30 55,80 83,50 66,10 - -
Agressie-incidenten - - -
Cliententevredenheid - -
Incontinentie
Fixatie / vallen
Score DE -24 35 -1 5 -3 60
Personeelsbezetting per plaats 0,76 0,84 0,90 1,02 1,01 1,03
Ziekteverzuim 5,25 3,10 0,00 0,00 6,37 2,61
Psychopharmaca 55,30 55,80 83,50 66,10 0,00 0,00
DE- DE+
-9,3 33
afdelingswonen groepswonen
Personeelsbezetting per plaats 0,89 0,97 8,2%
Ziekteverzuim % 5,81 2,86 -50,9%
Gebruik psychopharmaca % 69,40 60,95 -12,2%
Stichting C Stichting B Stichting A
Actiz, Benchmark verpleeg- en verzorgingshuizen 2004-2005, Algemeen rapport, Utrecht, 2005
1 Actiz, Benchmark verpleeg- en verzorgingshuizen 2004-2005, Algemeen rapport, Utrecht, 2005
2 Bergvelt, D. c.s., Het beste van drie werelden, Architectuur van Wonen en Zorg, Amsterdam, 2002
3 Bootsma-Van der Wiel, Succesvol op hoge leeftijd; de 'Leiden 85-plus-studie', Nederlands Tijdschrift
voor Geneeskunde, 148 (2004) pp. 985-990
4 Brawley, E..C. c.s., Designing for Alzheimer’s Disease, New York, 1997
5 Carpman, J.R. c.s., Design that Cares, Chicago, 1993
6 Carr, R.F., Nursing Home, NIKA Technologies, Inc. for VA Office of Facilities Management, 2007 (van
de website www.thietkebenhvien.com)
7 Carton, M., Privacy van verpleeghuis - bewoners met dementie; De ontwikkeling van een
meetinstrument op basis van gedrag, Eindhoven, 2003
8 Ceulemans, C., Interieureffecten op sociaal contact en welbevinden bij bewoners in verpleeghuizen,
Amsterdam, 2004
9 College Bouw Ziekenhuisvoorzieningen, AWBZ-Voorzieningen, Prestatie-eisen voor nieuwbouw,
Utrecht 2006.
10 CTG|Zaio, Doelmatigheid Verpleeghuizen in relatie tot Verantwoorde Zorg onderzocht, Utrecht, 2006
11 College Bouw Ziekenhuisvoorzieningen; Kwaliteit van de Fysieke Zorgomgeving, Utrecht 2008
12 Day, K., Carreon, D., Stump, C. (2000). The therapeutic design of environments for people with
dementia: A review of the empirical research. Gerontologist, 40 (2000), 397-416:
13 De Haan, D., Een kleurrijk leven, Amsterdam, 2005
14 Devlin, A.S. & Arneill, A.B., Health care environments and patient outcomes. A review of the literature.
Environment and Behavior, Vol. 35 No. 5, September 2003 pp. 665-694.
15 Dijkstra, K., Individual differences in reactions towards color in simulated healthcare environments:
The role of stimulus screening ability, Journal of Environmental Psychology 28 (2008) pp 268-277
16 Dijkstra, K., Pieterse, M. & Pruyn, A., Individual differences in reactions towards color in simulated
healthcare environments: The role of stimulus screenig ability. Journal of Environmental Psychology
28 (2008) pp 268-277
17 Dijkstra, K., Understanding Healing Environments: ts of a physical environmental stimuli on patients'
health and well-being, Enschede, 2009
18 Eefsting, J., Inconsistente maatschappelijke eisen in de dementiezorg, ZM Magazine 5 (2007), pp 12-
16.
19 Feijts, B., Haalt u het beste uit uw huisvesting? Een onderzoek naar huisvestingskenmerken die van
invloed zijn op de prestatie van een organisatie,, Eindhoven, 2006
20 Fennis, M., Samenvatting SWIZ-presentatie: SWIZ onderzoeksprogramma: helpt de wetenschap het
welzijn?, Apeldoorn 2003.
21 Hoogsteen, I., Wonen en Leven zoals thuis, Van tradioneel verpleeghuis naar kleinschalig wonen,
Gastvrije Zorg, 2009, pp. 12-14
22 Kooreman, P., Doelmatigheid in de institutionele huishouding; hoe te meten, hoe te beïnvloeden,
Huishoudstudies 1 (1991), pp. 5-13
23 Krijger, E., c.s., Stappenplan exploitatie kleinschalig groepswonen, Utrecht, 2008
24 Krijger, E., Handleiding kleinschalig groepswonen voor mensen met dementie, Utrecht, 2004
25 Kwallek, N. Impact of Three Interior Color Schemes ons Worker Mood and Performance Relative tot
Individual Environmental Sensitivity, Color Research and Application, 22, 2 (1997), pp 121 - 132
26 Leaman, A., c.s., Productivity in buildings: the 'killer variables', Building Research & Information (1999)
27 (1), pp 4-19
27 Morgan, D.G., Stewart, N.J. (1999). The physical environment of special care units: needs of residents
with dementia from the perspective of staff and family caregivers. Qualitative Health Research, 9(1),
105-119.
28 Nauta, J., Between Science and Practice, Architecture in Health, Congresverslag, 2008
29 Plaats, A., c.s., De wondere wereld van de dementie, Utrecht, 2008
30 Riediker, M., c.s. The importance of environmental exposures to physical, mental and social well-
being, International Journal Hygiene, Environmental Health 207 (2004), pp. 193-201:
31 Royers, T., Het is alsof het mijn thuis is, Utrecht, 2005
32 Sinha, S.P., c.s., Crowding effects of Density and Personal Space Reguirements Among Older
People: The Impact of Self-Control and Social Support, The Journal of Social Psychology, 2000, 140
(6), pp 721-728,
33 Scherder, De rol van beweging in het ziekte- en gezondheidsverloop bij ouderen, Inleiding op Congres
VKPR, Apeldoorn, 2009
34 Tarcan, E., c.s. A qualitative study of facilities and their environmental performance, Management of
Environmental Quality 15 (2004), pp.154-173:
35 Trimbos Instituut/Vumc, Kleinschalig wonen voor ouderen met dementie: doen of laten?, Utrecht,
januari 2007
36 Ulrich, R., c.s., The Role of Physical Environment in the Hospital of the 21st Century: A Once-in-a-
lifetime-opportunity, Galveston, TX, 2004
37 Verbeek, H., c.s., Kleinschalig wonen voor ouderen met dementie, een beschrijven onderzoek naar de
situatie in de provincie Limburg, Maastricht, 2008
38 Verschuren, P., c.s., Het ontwerpen van een onderzoek, Utrecht, 2000
39 Wilde, F.H.P. de, Stoeien met organisaties, Aphen a/d Rijn, 1995
Volker, L., c.s. WODI - Evaluatie Toolkit; Hoe presteert uw kantoorhuisvesting?, Delft, 2005
T.J.M. van der Voordt, c.s. Performance of office buildings from a user’s perspective, Ambiente
Construído, Porto Alegre, v. 6, n. 3, p. 07-20, jul./set. 2006.
Recommended