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•www.kompetenznetz-vorhofflimmern.de
PD Dr. Andreas Goette, Klinik für Kardiologie, Universitätsklinik MagdeburgPD Dr. Andreas Goette, Klinik für Kardiologie, Universitätsklinik Magdeburg
Aktivierung desAktivierung desRenin-Angiotensin-Systems -Renin-Angiotensin-Systems -
Ein neuer Faktor für die Ein neuer Faktor für die Entstehung oder Entstehung oder
Aufrechterhaltung des Aufrechterhaltung des Vorhofflimmerns?Vorhofflimmerns?
Die ANTIPAF StudieDie ANTIPAF Studie
•www.kompetenznetz-vorhofflimmern.de Furberg et al. Am J Cardiol 1994;74:236-241.
Prävalenz von VorhofflimmernPrävalenz von Vorhofflimmern
mit Bezug auf kardiovaskuläre mit Bezug auf kardiovaskuläre BegleiterkrankungenBegleiterkrankungen(Population (Population 65 Jahre) 65 Jahre)
Prävalenz von VorhofflimmernPrävalenz von Vorhofflimmern
mit Bezug auf kardiovaskuläre mit Bezug auf kardiovaskuläre BegleiterkrankungenBegleiterkrankungen(Population (Population 65 Jahre) 65 Jahre)
MännerClinical
54%Clinical
54%Clinical
60%Clinical
60%
Subclinical40%
Subclinical40%
Subclinical31%
Subclinical31%
No CVD6%
No CVD6%
No CVD9%
No CVD9%
Einfluss einer strukturellen Herzerkrankung auf Vorhofgewebe!!!
Frauen
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Elektrisches Remodeling
Strukturelles Remodelingoxidativer Stress
mitochondriale Dysfunktion
“rapid pacing“
kardiovask. Erkrankungen(ca. 85% der
Fälle)Herzinsuffizienz, Hypertonus etc.
Goette und Lendeckel 2004
Vorhofmyokard
CHF + AF
Ak t
i on
spo
ten
tial
Vorhofflimmern (AF)Vorhofflimmern (AF)
•www.kompetenznetz-vorhofflimmern.de
Atriales Voltage-Mapping Atriales Voltage-Mapping
SRSR AFAF
violet=3.0 mV; rot<0.2 mV
Goette und Lendeckel. HeartDrug 2004;3:180-190
CHF + AFKontrolle (SR)
•www.kompetenznetz-vorhofflimmern.de
SRcAF
Atriale ACE Expression bei AFAtriale ACE Expression bei AF
p<0.01
SR
cAF
0 50 100 150 200 250 300 350Relative Menge ACE (% von SR)
Goette et al. J Am Coll Cardiol. 2000;35:1669-77
Atriale FibroseAtriale Fibrose
AT1-RAT1-R
PLCßsrc-Family
RasRas
RafRaf
MEK1/2MEK1/2
ERK1/2ERK1/2
Angiotensin I
Angiotensin IIACEACE
ZytosolGq
•www.kompetenznetz-vorhofflimmern.de
Inhibition von Angiotensin II Inhibition von Angiotensin II wirkt „antifibrillatorisch“wirkt „antifibrillatorisch“
ACE Ang II
MAPK Bradykinin
ACE InhibitorACE Inhibitor
Getriggerte AktivitätGesteigerte Automatie
AT1-Rezeptor AntagonistAT1-Rezeptor Antagonist
Kollagen- AkkumulationHypertrophie
Kohya et al. Circ Res. 1995;76:892 (Captopril)
•www.kompetenznetz-vorhofflimmern.de Kumagai et al. JACC 2003, 41: 2197-2204
Sartan-Therapie und VorhoffibroseSartan-Therapie und Vorhoffibrose
Fibrosegrad
•www.kompetenznetz-vorhofflimmern.de
„Patients with new-onset AF had two-, three- and fivefold increased rates, respectively, of cardiovascular
events, stroke, and hospitalization for heart failure.“
Prävention von VorhofflimmernPrävention von Vorhofflimmern(LIFE) study (LIFE) study
Wachtell et al. J Am Coll Cardiol. 2005 Mar 1;45(5):712-9.
(9,193 Hypertoniker)(9,193 Hypertoniker)
•www.kompetenznetz-vorhofflimmern.de
Stop H2 CAPP TRACE Val-HeFT post Ablation
LIFEUS HTN
cohort CHARM SOLVD post DC
Prävention von AF durchPrävention von AF durchACE/AT1 InhibitorenACE/AT1 Inhibitoren
(Retrospektive Analysen)
•www.kompetenznetz-vorhofflimmern.de
Inhibition deratrialen Angiotensin II Effekte
durch Sartane:
• Reduziert die Menge atrialer Fibrose
• Reduziert Ektopie aus den Pulmonalvenen
Verringert die Häufigkeit / Dauer von AF bzw. Arrhythmierezidive nach CV ?
Hemmt die atriale Thrombogenese ?
Neuer TherapieansatzNeuer Therapieansatz
•www.kompetenznetz-vorhofflimmern.de
Umsetzung der ProjektinhalteUmsetzung der Projektinhalte
Erhebung: Ist-Zustand
Consensus-Konferenz: Formulierung neuer
diagnostischer & therapeutischer Empfehlungen
Formulierung Evidenz-basierter praxisnaher
Leitlinien
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netik
Bereich BOptimierte Diagnostik und
Therapie
Durchführung kontrollierter klinischer Studien
Auswertung: Stärken & Schwächen der
Versorgung
Verbesserte Versorgung von Patienten mit Vorhofflimmern
LeitlinienErhebung: Ist-Zustand
Consensus-Konferenz: Formulierung neuer
diagnostischer & therapeutischer Empfehlungen
Formulierung Evidenz-basierter praxisnaher
Leitlinien
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Bereich BOptimierte Diagnostik und
Therapie
Durchführung kontrollierter klinischer Studien
Bereich BOptimierte Diagnostik und
Therapie
Durchführung kontrollierter klinischer Studien
Auswertung: Stärken & Schwächen der
Versorgung
Verbesserte Versorgung von Patienten mit Vorhofflimmern
Leitlinien
Ph
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2P
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ANTIPAFANTIPAF
„Angiotensin II-Antagonist in Paroxysmal Atrial Fibrillation Trial“
Prospektive, randomisierte, doppelblinde, multizentrische klinische Studie zur
Untersuchung der Wirksamkeit von Olmesartan zur Verringerung von paroxysmalem
Vorhofflimmern
PD Dr. A. Goette, Magdeburg Prof. Dr. T. Meinertz, Hamburg
•www.kompetenznetz-vorhofflimmern.de
HypotheseHypothese
Blockade des Angiotensin II Typ 1-Rezeptors durch Olmesartan reduziert
den “AF-Burden” bei Patienten mit paroxysmalem Vorhofflimmern
(„AF Burden“, definiert als Anzahl der Tage mit dokumentiertem Vorhofflimmern im Tele-EKG)
•www.kompetenznetz-vorhofflimmern.de
Studiendesign: ANTIPAFStudiendesign: ANTIPAF
Follow-up: 12 Monate
„Nein“ „Ja“
Einschluss
Dokumentiertes PAF und SR (< 6 Monate) (Alter: 18-80 Jahre)
bestehende -Blocker Therapie
Gruppe 2:40 mg Olmesartan
Gruppe 1:
Placebo
n = 211 n = 211
Stratum A
Randomisierung 1:1
Stratum B
Randomisierung 1:1
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EinschlusskriterienEinschlusskriterien
● Dokumentiertes PAF im EKG ( 6 Monate vor Randomisierung)
● Zusätzliches EKG mit Sinusrhythmus 12 Std. nach der PAF Dokumentation.
● Alter 18 - 80 Jahre
● Schriftliche Einwilligung
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StudienmedikationStudienmedikation
● Verum Gruppe
○ Olmesartanmedoxomil 40 mg 1x1 täglich
● Placebo Gruppe
○ AT1-R placebo 1x1 täglich
Dosisanpassung
Eine Anpassung der Dosis ist nicht erlaubt.
Bei Intoleranz der Studienmedikation muss der Patient von der Studie ausgeschlossen werden.
Follow-up: 12 Monate
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Wichtigste Wichtigste AusschlusskriterienAusschlusskriterien
Bestehende zwingende Indikation zur Therapie mit einem ACE-Hemmer / ATII Antagonisten
Antiarrhythmische Therapie mit einem Klasse I oder Klasse III Antiarrhythmikum < 4 HWZ
DC Kardioversion innerhalb der letzten 3 Monate
Typische Angina pectoris Symptomatik
Bekannte koronare Herzerkrankung
Herzklappenerkrankungen Grad >II
Links ventrikuläre Ejektionsfraktion < 40%
Diastolischer RR 110mm Hg
Symptomatische Hypotonie
Serum Kreatinin > 1.8 mg/dl (159,1 mmol/l)
•www.kompetenznetz-vorhofflimmern.de
EndpunkteEndpunkte
● Primär
○ Zahl der PAF-Episoden in 12 Monaten (tägl. Tele-EKG)
● Sekundär
○ Zeitraum bis zum ersten dokumentierten PAF-Rezidiv
○ Zeitraum bis zur ersten dokumentierten symptomatischen Vorhofflimmer-Episode
○ Zeitraum bis zum dokumentierten persistierenden AF
○ Zeitraum bis zur ersten Gabe der „Recovery Medication“ (Amiodaron)
○ Anzahl der kardial bedingten Krankenhausaufenthalte
○ Anzahl der kardial bedingten Arztbesuche ohne Hospitalisierung
○ Anzahl der zerebrovaskulären Ereignisse / Lebensqualität
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Aufzeichnung der Tele-EKGsAufzeichnung der Tele-EKGs
• Hängt an einer Kordel um den Hals
• “Record” button, Andrücken während Aufzeichnung (1 min)
• Qualitätskontrolle:
Piepston synchron zum Herzschlag
Gutes EKG
Quietschton
schlechtes EKG
• Automatische Beendigung (1 min)
Fetsch T et al. Eur Heart J 25:1385-94 (2004)
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Archivierung/Auswertung der Archivierung/Auswertung der Tele-EKGsTele-EKGs
//
Empfangscomputerüberprüft ID-No + Signalqualität,speichert EKG + Zusatzinformation digital,Speichert Symptome als Sprachdatei
//
Auswerteinheitzeigt EKG + ZusatzdatenSemi-automatische EKG-AnalyseAbhören der Sprachdateien
Patientzu Hause
Arzt
EKG und Faxnach-
richten
Fetsch T et al. Eur Heart J 25:1385-94 (2004)
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Konversion AF zu SR
Tele-EKG Qualität und AnalyseTele-EKG Qualität und Analyse
•www.kompetenznetz-vorhofflimmern.de
Erlaubte BegleitmedikationErlaubte Begleitmedikation
● Antiarrhythmika
○ Bestehende Betablockertherapie kann fortgesetzt werden
○ Zur Frequenzkontrolle: Calciumkanal-Antagonisten (z.B.: Digitalis, Verapamil)
○ „Recovery Medication“: Amiodaron
● Antihypertensive Therapie
○ Diuretika, Calciumkanal-Antagonisten, antiadrenerge Substanzen
○ (Zielblutdruck 140/90 mmHg für beide Gruppen)
● Antikoagulation
○ Orale Antikoagulation (entsprechend den aktuellen Leitlinien; ggf. auch i.v. oder s.c.)
•www.kompetenznetz-vorhofflimmern.de
Nicht-Erlaubte BegleitmedikationNicht-Erlaubte Begleitmedikation
● AT1-R / ACE Inhibitoren
● AA Klasse I und III (außer „Recovery Medication“)
● b-Blocker (Neueinstellung nach Studienbeginn)
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„„Recovery Medication“Recovery Medication“
Amiodaron
Gehäufte, schwer symptomatische AF-Episoden, die aus medizinischer Sicht einer weitergehenden antiarrhythmischen Therapie bedürfen und nicht durch eine optimierte Frequenzkontrolle behandelbar sind.
Durch AF-induzierte kardiale Dekompensation trotz ausreichender Kontrolle der Herzfrequenz während AF.
Unzureichende Kontrolle der Herzfrequenz (Gefahr der Entwicklung einer Tachykardie-induzierten Kardiomyopathie) während AF trotz maximaler Dosis AV-Knoten blockierender Substanzen, so dass eine Stabilisierung des Sinusrhythmus mit Amiodaron die einzige klinische Behandlungsoption darstellt.
Bei Intoleranz von AV-Knoten blockierenden Substanzen (z.B. symptomatische Hypotonie, Allergie etc.) und AF-bedingten Beschwerden.
•www.kompetenznetz-vorhofflimmern.de
Nachbeobachtung / Follow-upNachbeobachtung / Follow-up
1. Tägliche, transtelefonische EKG-Übertragung durch den Patienten und EKG Auswertung innerhalb von 24 Stunden.
2. Ambulante Nachuntersuchung nach 6 und 12 Monaten.
3. Direkte Befragungen des Patienten durch das IKKF nach 3 und 9 Monaten.
4. Zusätzliche Nachuntersuchung („Triggered Visit“) bei Verdacht auf persistierendes Vorhofflimmern im Tele-EKG.
12 Monate
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17 beteiligte Institutionen als „Kern“ des Netzwerks17 beteiligte Institutionen als „Kern“ des Netzwerks
Regionale Zentren und Projektpartner Universitätsklinikum der RWTH Aachen Deutsches Herzzentrum Bad Krozingen Vivantes Klinikum Am Urban, Berlin Universitätsklinikum Bonn Städt. Klinikum Brandenburg GmbH Medizinische Fakultät der TU Dresden Allgemeines Krankenhaus St. Georg, Hamburg Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf Universitätsklinik Heidelberg Herzzentrum Leipzig GmbH Universitätsklinikum Magdeburg Universitätsklinikum Mannheim Universitätsklinik Großhadern, München Universitätsklinikum Münster (Netzwerkzentrale) Robert-Bosch-Krankenhaus Stuttgart
Biometrie Institut für Medizinische Biometrie und Epidemiologie, Hamburg
Stiftung Institut für Herzinfarktforschung, Ludwigshafen
Projekt- und DatenmanagementInstitut für klinisch-kardiovaskuläre Forschung GmbH (IKKF), München
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Regionales Koordinierungszentrum Magdeburg
Kompetenznetz VorhofflimmernKompetenznetz VorhofflimmernUniversitätsklinik Magdeburg
Klinik für Kardiologie, Angiologie und Pneumologie
PD Dr. Andreas Goette
Dr. Alessandra D‘Alessandro
Tel.: 0391 / 671 5377Fax: 0391 / 671 3202
Andreas.Goette@medizin.uni-magdeburg.de
Alessandra.D‘Alessandro@medizin.uni-magdeburg.de
KontaktKontakt
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