View
23
Download
0
Category
Preview:
Citation preview
Zuzana ČIERNA
PATOLÓGIA TESTIKULÁRNYCH
GERMINATÍVNYCH NÁDOROV
UNIVERZITA KOMENSKÉHO BRATISLAVA, LEKÁRSKA FAKULTA
Zuzana Čierna
PATOLÓGIA TESTIKULÁRNYCH
GERMINATÍVNYCH NÁDOROV
Učebné texty pre pregraduálny a postgraduálny stupeň všeobecného lekárskeho
vzdelávania
© MUDr. Zuzana Čierna, PhD., Ústav patologickej anatómie LF UK a UNB v Bratislave
Autori obrázkov: Zuzana Čierna, Karol Kajo (obr. 24), Andrea Janegová (obr. 8)
Recenzent: doc. MUDr. Karol Kajo, PhD.
Vydala Univerzita Komenského v Bratislave vo Vydavateľstve UK
ISBN 978-80-223-4575-0
Obsah
Zoznam obrázkov .................................................................................................................5
Zoznam tabuliek ...................................................................................................................5
Úvod ......................................................................................................................................6
Anatomická a histologická stavba semenníkov ...................................................................6
Embryológia semenníka ..................................................................................................... 10
Spermatogenéza .................................................................................................................. 13
Prvá fáza spermatogenézy ................................................................................................. 13
Druhá fáza spermatogenézy .............................................................................................. 17
Histopatologická klasifikácia nádorov semenníkov .......................................................... 18
Etiopatogenéza germinatívnych nádorov .......................................................................... 22
Imunohistochemické markery najčastejšie využívané v diagnostike testikulárnych
nádorov zo zárodočných buniek a ich prekurzorov .......................................................... 26
OCT3/4 ............................................................................................................................ 27
NANOG ........................................................................................................................... 28
C-kit (CD117) .................................................................................................................. 28
PLAP (Placentárna alkalická fosfatáza) ............................................................................ 29
CD30 ................................................................................................................................ 30
AFP (α-fetoproteín) .......................................................................................................... 30
Glypican 3 ........................................................................................................................ 30
HCG (ľudský choriogonadotropný hormón)...................................................................... 31
SOX2 ............................................................................................................................... 31
SOX17 ............................................................................................................................. 32
Podoplanín ....................................................................................................................... 32
SALL4 ............................................................................................................................. 33
VASA............................................................................................................................... 33
Germinatívna neoplázia in situ .......................................................................................... 33
Špecifické formy intratubulárnej germinatívnej neoplázie ................................................. 40
Nádory jedného histologického typu (čisté formy) ............................................................ 41
Seminóm ............................................................................................................................. 41
Seminóm so syncytiotrofoblastickými bunkami ................................................................ 46
Neseminómové germinatívne nádory ................................................................................. 50
Embryonálny karcinóm ..................................................................................................... 50
Nádor zo žĺtkového vačku, postpubertálny typ ................................................................. 53
Trofoblastové nádory ......................................................................................................... 57
Choriokarcinóm.................................................................................................................. 57
Nechoriokarcinómové trofoblastové nádory ..................................................................... 61
Trofoblastový nádor placentového lôžka (PSTT).............................................................. 61
Epiteloidný trofoblastový nádor (ETT) ............................................................................. 62
Cystický trofoblastový nádor (CTT).................................................................................. 62
Teratóm, postpubertálny typ ............................................................................................. 63
Teratóm so somatickým typom malignity ......................................................................... 65
Prepubertálny typ teratómu v postpubertálnom semenníku ................................................ 68
Rozdiely medzi prepubertálnym typom teratómu v postpubertálnom semenníku (zrelý
benígny teratóm) a postpubertálnym teratómom ............................................................ 68
Neseminómové germinatívne nádory viac ako jedného histologického typu ................... 69
Zmiešané germinatívne nádory.......................................................................................... 69
Polyembryóm ................................................................................................................... 72
Difúzny embryóm ............................................................................................................. 72
Germinatívne nádory nejasného typu ............................................................................... 72
Regredované germinatívne nádory .................................................................................... 72
Germinatívne nádory nesúvisiace s germinatívnou neopláziou in situ ............................. 74
Spermatocytický tumor ...................................................................................................... 74
Spermatocytický tumor so sarkómom ............................................................................... 76
Rozdiely medzi spermatocytickým tumorom a klasickým seminómom ......................... 77
Teratóm, prepubertálny typ ............................................................................................... 78
Dermoidná cysta ............................................................................................................... 79
Epidermoidná cysta .......................................................................................................... 79
Dobre diferencovaný neuroendokrinný tumor (monodermálny teratóm), čistý alebo s inými
zložkami teratómu ............................................................................................................ 79
Zmiešaný teratóm a nádor zo žĺtkového vačku, prepubertálny typ ................................. 80
Nádor zo žĺtkového vačku, prepubertálny typ .................................................................. 81
Primárne extragonadálne germinatívne nádory ............................................................... 83
Staging testikulárnych germinatívnych nádorov ............................................................. 83
Vyšetrenie retroperitoneálnych lymfatických uzlín ........................................................... 91
Záver ................................................................................................................................... 92
Zoznam skratiek ................................................................................................................. 94
Zoznam literatúry ............................................................................................................... 96
5
Zoznam obrázkov
Obrázok 1.
Histologický obraz semenotvorného kanálika .................................................... 8
Obrázok 2. Histologický obraz rete testis .............................................................................. 9
Obrázok 3. Histologický obraz vývodných kanálikov semenníka ........................................ 10
Obrázok 4. Histologický obraz kanálikov s GCNIS ............................................................. 37
Obrázok 5. Mikrolity v kanálikoch s GCNIS ........................................................................ 37
Obrázok 6. Kanáliky s GCNIS v susedstve kanálikov so zachovanou spermiogenézou ...... 38
Obrázok 7. Imunohistochemické vyšetrenie s protilátkou proti OCT3/4 ............................. 39
Obrázok 8. Semenník so semenným povrazcom, na reze seminóm ..................................... 42
Obrázok 9. Seminóm – histologický obraz ........................................................................... 43
Obrázok 10. Seminóm s trabekulárnym rastovým vzorom – histologický obraz ................... 44
Obrázok 11. Tubulárny variant seminómu – histologický obraz ............................................ 44
Obrázok 12. Seminóm s vysokým počtom mitóz – histologický obraz .................................. 45
Obrázok 13. Seminóm s intertubulárnym spôsobom rastu – histologický obraz .................... 46
Obrázok 14. Seminóm so syncytiotrofoblastickými bunkami – histologický obraz ............... 47
Obrázok 15. Imunohistochemické vyšetrenie s protilátkou proti c-kit ................................... 48
Obrázok 16. Embryonálny karcinóm – histologický obraz ..................................................... 51
Obrázok 17. Nádor žĺtkového vačku – histologický obraz ..................................................... 55
Obrázok 18. Nádorové bunky choriokarcinómu v krvnej cieve ............................................. 58
Obrázok 19. Choriokarcinóm – histologický obraz ................................................................ 59
Obrázok 20. Choriokarcinóm s krvácaniami a nekrózami ...................................................... 59
Obrázok 21. Teratóm, postpubertálny typ – histologický obraz ............................................. 64
Obrázok 22. Teratóm so somatickým typom malignity – histologický obraz ........................ 66
Obrázok 23. Teratóm s rabdomyosarkómovou komponentou – histologický obraz .............. 67
Obrázok 24. Zmiešaný germinatívny nádor – seminóm, embryonálny karcinóm a teratóm.. 70
Obrázok 25. Zmiešaný germinatívny nádor – embryonálny karcinóm a seminómom ........... 71
Obrázok 26. Imunohistochemické vyšetrenie s protilátkou proti CD30 ................................. 71
Obrázok 27. Rete testis ako súčasť hilu semenníka ................................................................ 89
Obrázok 28. Choriokarcinóm v cievach hilu semenníka ........................................................ 89
Obrázok 29. Seminóm, čiastočná infiltrácia tunica albuginea ................................................ 90
Zoznam tabuliek
Tabuľka 1. Klasifikácia nádorov testis WHO 2016 .............................................................. 20
Tabuľka 2. pTNM patologická klasifikácia podľa UICC ..................................................... 86
Tabuľka 3. pTNM patologická klasifikácia podľa AJCC ..................................................... 87
Tabuľka 4. Prognostické skupiny podľa UICC a AJCC ....................................................... 88
Tabuľka 5. Staging germinatívnych nádorov podľa Pediatrickej onkologickej skupiny ...... 88
6
Úvod
Nádory semenníkov patria medzi zriedkavé malignity, tvoria len asi 1% zo všetkých
malígnych nádorov u mužov, no v mnohých krajinách, vrátane Slovenska predstavujú
najčastejšie diagnostikované zhubné ochorenie u mužov vo veku 15 až 44 rokov (Ondruš et
al., 2004; Trabert et al., 2015). Incidencia tohto ochorenia v posledných desaťročiach vzrastá,
celosvetovo je 1,5/100 000 (Ferlay et al., 2013), v rozmedzí < 0,7 až 12,2/100 000 v závislosti
od veku, rasových a etnických skupín (Shanmugalingam et al., 2013; Znaor et al., 2014;
Trabert et al., 2015). Incidencia nádorov semenníkov v Slovenskej republike je 8,8/100 000,
v Českej republike 8,7/100 000 podľa údajov z roku 2008 (Ondrušová et al., 2012). Až 98%
testikulárnych nádorov predstavujú nádory zo zárodočných buniek (TGCTs, testicular germ
cell tumors).
Zo známych rizikových faktorov vzniku testikulárnych germinatívnych nádorov sú
najvýznamnejšie kryptorchizmus (nezostúpený semenník), výskyt testikulárneho
germinatívneho nádoru v kontralaterálnom semenníku, pozitívna rodinná anamnéza, poruchy
sexuálneho vývoja a spermiogenézy a infertilita (Filippou et al., 2016; Jimenez et al., 2017).
Okrem genetických faktorov sú dôležité aj environmentálne, najmä počas embryogenézy
alebo perinatálneho obdobia expozícia látkam, ktoré majú účinok podobný pohlavným
hormónom, alebo modifikujú ich účinok, napr. ftaláty, polychloridované bifenoly, alkylfenoly
(Manku et al., 2016; Nettersheim et al., 2016).
Na lepšie porozumenie etiopatogenézy, klasifikácie a stagingu germinatívnych nádorov sú
úvodné podkapitoly venované anatómii, histológii a embryológii mužského pohlavného
systému so zameraním na semenníky a procesu spermatogenézy.
Anatomická a histologická stavba semenníkov
Semenník (testis) je párový orgán uložený v miešku (scrotum) spolu s nadsemenníkom
(epididymis) a časťou semenného povrazca (funiculus spermaticus). Má elipsoidný tvar, zo
strán je mierne sploštený. Semenník u dospelého muža má veľkosť 4,5 x 3 x 2,5 cm, váži 12–
19 g. Na zadný okraj semenníka nasadá nadsemenník (Magi-Galluzzi et al., 2015).
Z histologického hľadiska má semenník stavbu zloženej tubulóznej žľazy. Na povrchu je tuhé
väzivové púzdro – tunica albuginea, z ktorého vybiehajú do vnútra semenníka jemné väzivové
septá rozdeľujúce žľazu na 250 – 370 lalôčikov. Každý lalôčik obsahuje 1 – 4 stočené
semenotvorné kanáliky vystlané zárodočným epitelom tvoreným bunkami jednotlivých
7
vývojových štádií spermatogenézy a podpornými Sertoliho bunkami. Medzi kanálikmi sa
nachádza riedke kolagénové intersticiálne väzivo s krvnými a lymfatickými cievami, nervami
a intersticiálnymi Leydigovými bunkami. Dva až tri semenotvorné kanáliky sa spájajú do
priamych kanálikov, ktoré prechádzajú do rete testis (sieť anastomozujúcich kanálikov)
a odtiaľ do vývodných kanálikov semenníka. Rete testis je uložené vo väzivovej platničke
(mediastinum testis, Highmoriho teleso) vychádzajúcej z tunica albuginea (Blanková et al.,
2017). Rete testis je súčasťou hilu semenníka spolu s extratestikulárnym spojivovým
tkanivom nazývaným hilárne mäkké tkanivo. Nachádza sa v susedstve hlavy nadsemenníka
pred bázou semenného povrazca a je tvorené väzivovotukovým tkanivom, lymfatickými a
krvnými cievami (Verrill et al., 2017).
Zárodočný epitel semenotvorných kanálikov je tvorený dvoma druhmi buniek, somatickými
podpornými Sertoliho bunkami a zárodočnými bunkami (Obrázok 1). Sertoliho bunky, ktoré
tvoria jednu vrstvu buniek siahajúcich od bazálnej membrány po lúmen kanálika, majú
početné cytoplazmatické výbežky a záhyby, ktoré viac alebo menej obkolesujú jednotlivé
vývojové štádiá zárodočných buniek. Sertoliho bunky majú podpornú a vyživovaciu funkciu,
produkujú rôzne látky a fagocytujú bunkové fragmenty. Sertoliho bunky sú navzájom spojené
pevnými kontaktami (tight junctions), čím rozdeľujú zárodočný epitel na bazálny
kompartment so spermatogóniami a včasnými (preleptoténovými) primárnymi spermatocytmi
a luminálny oddiel s ostatnými vývojovými stupňami spermatogenézy počnúc pachyténovými
primárnymi spermatocytmi končiac zrelými spermiami, hranicu medzi nimi tvorí hemato-
testikulárna bariéra. Včasné spermatocyty musia prejsť z bazálneho do luminálneho
kompartmentu cez pevné spojenia Sertoliho buniek. Luminálny kompartment, nazývaný ako
imunologicky privilegovaný, je oddelený od krvnej cirkulácie, čo zabezpečuje, že meiotickým
delením vzniknuté haploidné bunky exprimujúce na povrchu antigény odlišné od antigénov
ostatných buniek tela nie sú rozpoznané imunitným systémom organizmu ako cudzie.
Spermatogónie nachádzajúce sa v bazálnom kompartmente vznikajú počas intrauterinného
vývoja, preto sú rozpoznávané imunitným systémom ako telu vlastné. Spermie v luminálnom
kompartmente vznikajú najskôr až v období puberty, kedy je už imunitný systém vyvinutý
a ich antigény by vyvolali imunitnú reakciu (Pawlina et al., 2016).
Zárodočný epitel leží na bazálnej membráne, na ktorú zvonku nasadá tunica (lamina) propria
tvorená troma až piatimi vrstvami myoidných buniek (peritubulárne kontraktilné bunky)
a kolagénových vlákien produkovaných týmito bunkami. Rytmické kontrakcie myoidných
buniek vytvárajú peristaltické vlny napomáhajúce pohybu spermatozoí a testikulárnej tekutiny
cez semenotvorné kanáliky do vývodných kanálikov. V riedkom spojivovom tkanive
8
interstícia medzi semenotvornými kanálikmi sa nachádzajú krvné a lymfatické cievy, nervy,
žírne bunky a Leydigove bunky produkujúce mužský pohlavný hormón testosterón a inzulínu
podobný hormón 3 (INSL3, insulin-like hormon 3). Prvá aktívna fáza Leydigových buniek
začína v embryonálnom období a trvá do asi 5. intrauterinného mesiaca, kedy je testosterón
dôležitý pre vývoj gonád mužským smerom a INSL3 pre zostup semenníka. Druhá fáza
začína v období puberty vplyvom luteinizačného hormónu (LH) produkovaného predným
lalokom hypofýzy, kedy dochádza k produkcii testosterónu potrebného pre iniciáciu
spermatogenézy. V dospelosti pokračuje tvorba androgénov zaisťujúcich udržanie
spermatogenézy (Pawlina et al., 2016).
Obrázok 1. Histologický obraz semenotvorného kanálika so zárodočným epitelom tvoreným jednotlivými
vývojovými štádiami spermatogenézy a somatickými Sertoliho bunkami. HE, 400x.
Obaly semenníka sú tvorené troma vrstvami. Najvnútornejšiu tvorí tunica vasculosa
pokrývajúca povrch lalôčikov, ktorá je tvorená riedkym kolagénovým väzivom obsahujúcim
sieť krvných vlásočníc. Na ňu nasadá tunica albuginea, tvorená hustým kolagénovým
väzivom s prímesou hladkosvalových buniek. Vonkajšia vrstva tunica vaginalis vznikajúca
z výchlipky pobrušnice pri zostupe semenníkov počas intrauterinného vývoja je tvorená
riedkym kolagénovým väzivom a zvnútra je vystlaná mezotelom. Ide o seróznu blanu zloženú
9
z viscerálneho listu (epiorchium) a parietálneho listu (periorchium), medzi ktorými sa
nachádza dutina s malým množstvom tekutiny (Blanková et al., 2017).
Nadsemenník (epididymis) je párový orgán pretiahnutého tvaru dĺžky 6 – 7 cm, zložený
z troch častí – hlava, telo a chvost. Kanáliky rete testis (Obrázok 2) prechádzajú do
intratestikulárnych vývodných kanálikov (ductuli efferentes) (Obrázok 3) vedúcich do
vývodných kanálikov hlavy nadsemenníka, pokračujúcich ako vývod (ductus epididymis)
(Obrázok 3) v tele a chvoste nadsemenníka, na ktorý nadväzuje semenovod (ductus deferens)
uložený spolu s cievami a nervami v semennom povrazci (funiculus spermaticus) (Blanková
et al., 2017).
Obrázok 2. Sieť anastomozujúcich kanálikov rete testis. HE, 400x.
10
Obrázok 3. Vývodné kanáliky (na obrázku vpravo) sú vystlané epitelom tvoreným kolumnárnymi
a kubickými bunkami, čo vedie k zúbkovanému lumenu kanálikov. Vývod nadsemenníka (na obrázku
vľavo) je vystlaný kolumnárnymi bunkami rovnakej výšky. HE, 100x.
Embryológia semenníka
Základy semenníkov je možné pozorovať od 4. týždňa embryonálneho vývoja, kedy vznikajú
párové urogenitálne lišty, ktoré sa neskôr rozdelia na mediálnu genitálnu a laterálnu
mezonefrickú lištu. Celómový epitel na povrchu genitálnych líšt proliferuje a hrubne za
vzniku gonadálnych líšt (Nistal et al., 2015a). Termíny genitálna a gonadálna lišta sa často
synonimizujú, pomenúva rovnaké štruktúry, no v práci Nistal et al. (Nistal et al., 2015a) tieto
dva pojmy označujú základy gonád v rozdielnom štádiu vývoja. Vzhľadom na to, že doteraz
nebola schválená oficiálna slovenská embryologická terminológia a vo väčšine domácich
literárnych zdrojov sa objavuje pojem genitálna lišta, bude použitý aj v tejto monografii. Pri
vývoji genitálnych líšt hrajú dôležitú úlohu transkripčné faktory WT1 (Wilms tumor 1) a SF1
(steroidogenic factor 1). Zo základu genitálnych líšt vznikajú podporné Sertoliho bunky
(z celómového epitelu), Leydigove a peritubulárne myoidné bunky (z mezenchýmu), no nie
zárodočné bunky (Wilhelm et al., 2006).
Mužské pohlavné bunky sa tvoria z najprimitívnejších primordiálnych (prvopohlavných)
zárodočných buniek (PGCc, primordial germ cells), ktorých prekurzory vznikajú
11
v proximálnom epiblaste v 2. týždni po oplodnení (De Felici, 2013). Ide o bunky, ktorých
genóm už prešiel epigenetickými zmenami (DNA metylácia a modifikácia histónu)
umožňujúcimi reguláciu génovej expresie (Stukenborg et al., 2014). Koncom 3. vývinového
týždňa sa prekurzory PGCs presúvajú extraembryonálne do endodermu steny žĺtkového vaku
v blízkosti alantoisu, kde sa špecifikujú na PGCs. Ich prítomnosť je možné dokázať v tomto
období farbením pomocou PAS (Periodic Acid Schiff), alkalickej fosfatázy, OCT3/4
(octamer-binding transcription factor) a c-kit (CD117) (Oosterhuis et al., 2005; Patni et al.,
2017). Sexuálne nediferencované PGCs začínajú aktívne migrovať koncom 4. týždňa vývinu
pod vplyvom proteínov extracelulárnej matrix améboidným pohybom a vstupujú do genitálnej
lišty ležiacej laterálne po oboch stranách dorzálneho mezentéria čreva koncom 5. vývinového
týždňa (Paniagua et al., 1984; Patni et al., 2017). Interakcia receptorov c-kit a CXCR4
(chemokine CXC receptor 4) na povrchu PGCs a ich ligandov SCF (stem cell factor/STEEL
factor/KITLG) a SDF1 (stromal cell-derived factor 1/CXCL12) na povrchu somatických
buniek genitálnej lišty a v jej okolí zabezpečuje správny smer migrácie zárodočných buniek
na miesto určenia. Interakcia medzi c-kit a jeho ligandom SCF vedie naviac k potlačeniu
apoptózy PGCs počas migrácie (Stukenborg et al., 2014). Väčšina nesprávne migrujúcich
buniek podlieha apoptóze v dôsledku chýbajúceho antiapoptotického účinku c-kit – SCF
signálnej dráhy. Bunky, ktoré prežijú, môžu byť zdrojom extragenitálnych germinatívnych
nádorov (Nettersheim et al., 2016).
Krátko pred a počas vcestovania PGCs do genitálnych líšt bunky celómového epitelu na
povrchu genitálnej lišty proliferujú a penetrujú do mezenchýmu lišty. Súčasne sa zvyšuje
množstvo laminínu v bazálnej membráne genitálnych líšt, ktorý je produkovaný celómovými
bunkami a zohráva významnú úlohu v procese usídľovania zárodočných buniek. Počas
kolonizácie genitálnych líšt je významná expresia E-kadherínu a väzba zárodočných buniek
s laminínovou sieťou (Nistal et al., 2015a).
Smer sexuálnej diferenciácie PGCs nezávisí od ich chromozomálnej výbavy (XX/XY), ale od
sexuálnej identity fetálnych gonád, do ktorých cestujú (Gill et al., 2011). Počas migrácie sa
počet PGCs výrazne zvyšuje proliferáciou a začína extenzívne reprogramovanie jadra na
znovuzískanie totipotencie a vymazanie biparentálneho genómového imprintingu. Deje sa tak
aktiváciou génov pluripotencie a epigenetickými zmenami genómu vrátane DNA demetylácie
a modifikácie histónu (De Felici, 2013; Nettersheim et al., 2016). Reprogramovaním vznikajú
bunky, ktorých genóm je ako „nepopísaná kniha“ pripravený na sexuálne-špecifickú de novo
DNA metyláciu, ktorá sa u plodov mužského pohlavia objavuje pred narodením v mitoticky
inaktívnych zárodočných bunkách (Stukenborg et al., 2014).
12
Ak je prítomný funkčný chromozóm Y, indiferentné bipotentné gonády sa vyvíjajú smerom
k semenníkom. Y chromozóm obsahuje na krátkom ramienku gén SRY (sex-determining
region Y), kódujúci transkripčný faktor SRY exprimovaný gonadálnymi stromálnymi
bunkami celómového pôvodu, ktoré sú indukované do diferenciácie na pre-Sertoliho bunky.
Vplyvom SRY začínajú pre-Sertoli bunky produkovať okolo 5. – 6. týždňa po oplodnení
proteín SOX9 (SRY-box 9), ktorý je dôležitý pre ich diferenciáciu na Sertoliho bunky
(Oosterhuis et al., 2005). Sertoliho bunky sú nevyhnutné pre diferenciáciu indiferentných
gonád mužským smerom, zárodočných buniek a hormón-produkujúcich Leydigových buniek.
Sertoliho bunky produkujú anti-Műllerov hormón aktivujúci signálnu dráhu vedúcu
k apoptóze epitelových buniek Műllerových vývodov a tým k jeho zániku (Wilhelm et al.,
2006; Nettersheim et al., 2016). SRY a SOX9 sú dôležité pre tvorbu sexuálnych povrazcov,
diferenciáciu Sertoliho buniek a vývoj testis (Nistal et al., 2015a).
SOX9 pozitívne somatické bunky celómového epitelu (pre-Sertoliho bunky) sa organizujú do
tubulárnych štruktúr a tvoria primordiálne sexuálne povrazce. PGCs sa uložia do genitálnych
líšt obkolesené pre-Sertoliho bunkami za vytvorenia interakcií medzi adhezívnymi
molekulami E- a P-kadherín exprimovanými na povrchu zárodočných a pre-Sertoliho buniek
a vznikajú testikulárne (seminiformné) povrazce medzi 6. – 8. vývinovým týždňom. Vývoj
indiferentných gonád smerom k semenníkom teda začína v 7. týždni vývinu, kedy
diferencujúce sa pre-Sertoliho bunky vytvárajú seminiformné povrazce so zavzatými PGCs
(Nistal et al., 2015a). Sformovaním testikulárnych povrazcov sa pre-Sertoliho bunky
diferencujú na Sertoliho bunky a zárodočné bunky sa menia na gonocyty exprimujúce
markery kmeňových buniek placentárnu alkalickú fosfatázu (PLAP), NANOG, c-kit, SOX2
(SRY-box 2) a OCT3/4. Gonocyty vstupujú do G0/G1 fázy bunkového cyklu mitotického
delenia a zotrvajú v nej celý intrauterinný vývoj až do obdobia pár dní po narodení, kedy opäť
vstupujú do proliferačnej fázy (Manku et al., 2015; Nistal et al., 2015a). Pravdepodobne
kontakt PGCs so somatickými bunkami v gonádach vedie k inhibícii včasného migračného
fenotypu zárodočných buniek a tiež k zastaveniu ich mitotického delenia vstupom do G0/G1
fázy (Stallock et al., 2003).
Po vcestovaní PGCs do oblasti genitálnych líšt nastáva obdobie „licencovania“, kedy
dochádza vplyvom niektorých génov k potlačeniu programu pluripotencie a markerov
zárodočných buniek špecifických pre PGCs, čo je nevyhnutné pre pokračovanie normálneho
vývoja zárodočných buniek (Nettersheim et al., 2016). V procese „licencovania“ sa mení PGC
na GCC (gametogenesis competent cell), ktorá je rovnako ako PGC sexuálne
nediferencovaná, no na rozdiel od PGC je schopná vstúpiť do procesu spermatogenézy alebo
13
oogenézy pod vplyvom molekulárnych signálov z testis alebo ovárií. Dôležitú úlohu
v prechode PGC na GCC zohráva gén DAZL (deleted in azoospermia-like), považovaný za
„faktor licencovania“ exprimovaný postmigračnými XX a XY zárodočnými bunkami pred ich
sexuálnou diferenciáciou. Chýbanie tohto génu vedie k neschopnosti zárodočných buniek
iniciovať aktivitu génov zodpovedných za diferenciáciu mužským alebo ženským smerom
a naďalej exprimujú markery pluripotencie. V semenníku chýbanie funkcie DAZL vedie
k chýbaniu zastavenia bunkového cyklu v G0/G1 fáze a chýbaniu remetylácie genómu (Gill et
al., 2011; Nikolic et al., 2016).
Zostup semenníka začína už po 8. týždni vývinu, najneskôr do 15. týždňa, medzi 24. a 26.
vývinovým týždňom sa zostup zrýchľuje, semenník sa presúva z brušnej dutiny cez
ingvinálny kanál do skróta, kde by mal byť uložený po 35. týždni vývinu u normálne sa
vyvíjajúceho plodu (Nistal et al., 2015c). Deje sa tak skracovaním testosterón-senzitívneho
väzu (gubernaculum) medzi dolným pólom semenníka a skrótom. Zostupujúce testis so sebou
ťahá krvné a lymfatické cievy, nervy a výchlipku abdominálneho peritonea, ktoré vytvorí
jednu z vrstiev obalov. Jednotlivé fázy zostupu sú regulované rôznymi faktormi, dôležitú
úlohu v tomto procese zohrávajú Leydigove bunky produkciou INSL3 a testosterónu. Porucha
zostupu semenníka vedie ku kryptorchizmu, nezostúpenému testis, asociovanému
s infertilitou a vyšším rizikom vzniku testikulárnych germinatívnych nádorov (Pawlina et al.,
2016).
Spermatogenéza
Spermatogenéza je proces, počas ktorého sa tvoria mužské pohlavné bunky. U ľudí je
rozdelená na dve fázy. Prvá fáza prebieha od embryonálneho obdobia po detstvo a zahŕňa
proliferáciu primordiálnych zárodočných buniek a diferenciáciu gonocytov na prvé
spermatogónie, vrátane spermatogoniálnych kmeňových buniek (SSCs, spermatogonial stem
cells). Po nej nasleduje obdobie „testikulárneho kľudu“, po ktorom nastupuje druhá fáza
začínajúca prepubertálnym obdobím a pokračujúca celý dospelý život muža charakterizovaná
opakujúcimi sa cyklami spermatogenézy (Manku et al., 2015).
Prvá fáza spermatogenézy
Fetálne a neonatálne gonocyty prechádzajú vývojovými zmenami zahrňujúcimi tri fázy –
fetálnu mitotickú, pokojovú a neonatálnu mitotickú. Napriek niektorým rozdielom v správaní
a profile génovej expresie gonocytov v jednotlivých vývojových obdobiach a fázach je
14
všeobecne zastávaný názor jednotného pomenovania týchto buniek ako gonocyty, prípadne
ich špecifikovať ako M, Q a T gonocyty (M – fetálne mitotické, Q – kľudové, quiescent, T –
prechodné neonatálne proliferujúce/migrujúce, transitional) (Culty, 2013). Niektorí autori ale
preferujú používať rozdielne pomenovanie pre zárodočné bunky v jednotlivých obdobiach
fetálneho vývoja (De Felici, 2013; Griswold et al., 2013). Wartenberg rozlišuje gonocyty
(vznikajúce vstupom PGCs do gonád) a prospermatogónie, ktoré naviac delí na M- (mitoticky
aktívne), T1- (T=transitional, T1 - nedeliace sa, kľudové) a T2- (so znovu získanou
mitotickou aktivitou) prospermatogónie, z ktorých sa následne stanú A-
spermatogónie dospelého testis (Wartenberg, 1980). Fukuda rozdeľuje fetálne zárodočné
bunky na gonocyty, intermediárne bunky a fetálne spermatogónie (Fukuda et al., 1975)
Prvá fetálna mitotická fáza prebieha počas 1. trimestra, kedy gonocyty exprimujú markery
pluripotentných buniek a PGCs (OCT3/4, SSEA1 (stage-specific embryonic antigen 1),
VASA, NANOG, c-kit), čo naznačuje, že napriek morfologickým rozdielom sú gonocyty
v podstate ekvivalentné primordiálnym zárodočným bunkám. Ide o mitoticky aktívne bunky,
ktoré sa začínajú deliť od 65. postkoncepčného dňa a zodpovedajú M-prospermatogóniám
podľa Wartenbergovej klasifikácie (Wartenberg, 1980; De Felici, 2013). Proliferácia
gonocytov prebieha približne do konca 10. – 12. vývinového týždňa. Zárodočné bunky
v prvom trimestri predstavujú homogénnu populáciu buniek vykazujúcich OCT3/4, PLAP
a c-kit pozitivitu. Väčšina prvotrimestrových gonocytov exprimuje CHK2 (Checkpoint kinase
2), serín/treonínovú kinázu, marker, ktorý je vo fetálnom období produkovaný zárodočnými
bunkami od štádia vytvorenia sexuálnych povrazcov a zodpovedá za udržanie genomickej
integrity zárodočných buniek a v dospelom testis jeho expresia klesá po vstupe zárodočných
buniek do meiotického delenia (Gaskell et al., 2004).
Počas 2. trimestra, okolo 85. dňa začína druhá pokojová fáza, kedy väčšina gonocytov (M-
prospermatogónií) postupne stráca mitotickú aktivitu, pluripotenciu a markery PGCs
a prebiehajú DNA remetylácie zodpovedné za paternálny imprinting. Oocyty, ženské
zárodočné bunky vstupujú v tomto období do profázy meiózy, prospermatogónie napriek
prebehnutiu premeiotickej proliferácii prechádzajú vplyvom inhibičných faktorov do už
spomínanej pokojovej fázy (Wartenberg, 1980). Gonocyty, ktoré stratili mitotickú aktivitu sa
nazývajú mitoticky kľudové prespermatogónie (T1-prospermatogónie). Medzi
prespermatogóniami ostáva skupina buniek, ktoré si zachovávajú vlastnosti gonocytov a sú
pravdepodobne zdrojom spermatogoniálnych kmeňových buniek (De Felici, 2013).
V druhom trimestri boli identifikované tri rozdielne populácie zárodočných buniek s rôznou
morfológiou a expresiou markerov: gonocyty, intermediárne bunky a fetálne spermatogónie
15
(prespermatogónie). Prvá skupina predstavuje jednotlivo sa vyskytujúce malé bunky väčšinou
v centre povrazca s okrúhlym jadrom a prominentným jadierkom, s malým množstvom
cytoplazmy a vysokým nukleo-cytoplazmatickým pomerom. Bunky exprimujú OCT3/4,
PLAP, c-kit a CHK2, sú MAGE-A4 (melanoma-associated antigen 4) negatívne, majú
zvýšenú mitotickú aktivitu (PCNA (proliferating cell nuclear antigen) pozitívne) a
predstavujú gonocyty podľa Fukudu (Fukuda et al., 1975) a M-prospermatogónie podľa
Wartenberga (Wartenberg, 1980). Druhá populácia je tvorená bunkami podobnej morfológie
ako prvá skupina, no majú viac cytoplazmy, nepravidelnú membránu a vyskytujú sa
v dvojiciach na periférii povrazcov. Bunky sú OCT3/4 negatívne alebo slabo pozitívne, c-kit
a MAGE-A4 negatívne, sú mitoticky aktívne (PCNA pozitívne) a ide o intermediárne bunky
podľa Fukudu (Fukuda et al., 1975) a M-prospermatogónie podľa Wartenberga (Wartenberg,
1980). Tretia skupina predstavuje veľké bunky s menej prominujúcim jadierkom, svetlou
cytoplazmou a nepravidelnou membránou, ktoré vytvárajú skupiny na periférii povrazcov.
Bunky exprimujú MAGE-A4 a sú OCT3/4 a c-kit negatívne, nemajú zvýšenú mitotickú
aktivitu (PCNA negatívne) a zodpovedajú fetálnym spermatogóniám podľa Fukudu (Fukuda
et al., 1975) a T1-prospermatogóniám podľa Wartenberga (Wartenberg, 1980). V semenníku
v druhom trimestri sa vyskytujú všetky tri populácie buniek v rôznom množstve v závislosti
od týždňa vývinu. V prvom trimestri je väčšina zárodočných buniek tvorená gonocytmi, okolo
15. týždňa po oplodnení je veľa intermediárnych buniek spolu s gonocytmi a po prvýkrát sa
objavujú fetálne spermatogónie. Medzi 16. a 20. vývinovým týždňom sa objavuje výrazná
degenerácia zárodočných buniek, ktoré sú fagocytované Sertoliho bunkami. Od 22. týždňa
vývinu sa zvyšuje počet MAGE-A4 pozitívnych fetálnych spermatogónií (Gaskell et al.,
2004; Nistal et al., 2015a).
Tretia neonatálna mitotická fáza je spojená s migráciou gonocytov k bazálnej membráne
semenotvorného kanálika, morfologickými zmenami a diferenciáciou na spermatogónie, ktoré
získavajú expresiu markerov špecifických pre zárodočné bunky MAGE-A4, VASA, TSPY
(testis-specific protein on Y chromosome), OCT2 a SSX2 (synovial sarcoma X) (Culty, 2009;
Culty, 2013; Jimenez et al., 2017). Fetálne a postnatálne gonocyty sú uložené
v semenotvorných kanálikoch, obklopené cytoplazmatickými výbežkami Sertoliho buniek
a od bazálnej membrány sú oddelené troma až štyrmi jadrami Sertoliho buniek. Gonocyty sú
spojené a komunikujú so Sertoliho bunkami cez štrbinovité (gap junctions) a dezmozómové
spojenia. Uvoľnením zo spojení so Sertoliho bunkami a migráciou k bazálnej membráne
menia gonocyty fenotyp, čím získavajú typicky asymetrický vzhľad spermatogónií (Culty,
2013). Neonatálne gonocyty sa líšia od fetálnych gonocytov schopnosťou migrácie vďaka
16
expresii génov zodpovedných za ich migráciu. Migrácia gonocytov k bazálnej membráne
a ich diferenciácia na spermatogónie začína u ľudí koncom druhého trimestra a trvá až do 8.
mesiaca postnatálne. Ide o postupný a asynchrónny proces, čo znamená, že môžeme vidieť
zárodočné bunky v rôznom štádiu vývoja vo fetálnom, neonatálnom a postnatálnom období
(O'Shaughnessy et al., 2014).
Nezrelý semenník novorodenca je tvorený neluminizovanými seminiformnými povrazcami
pozostávajúcimi prevažne zo Sertoliho buniek a ojedinelých zárodočných buniek. Zo
zárodočných buniek sa u novorodenca vyskytujú gonocyty, lokalizované prevažne v strede
povrazca a vykazujúce OCT3/4, PLAP a c-kit pozitivitu a spermatogónie (fetálne
spermatogónie, Ad (tmavé, dark) a Ap (svetlé, pale) spermatogónie) vyskytujúce sa
diskontinuálne na bazálnej membráne. Medzi 60. a 90. postnatálnym dňom nastáva obdobie
„minipuberty“, kedy sa aktiváciou hypotalamo-hypofyzárno-gonadálnej osi zvyšujú sérové
hladiny folikuli-stimulujúceho hormónu (FSH), LH, inhibínu a testosterónu vedúce
k proliferácii Sertoliho, Leydigových a zárodočných buniek, stimulácii premeny gonocytov na
spermatogónie Ad dozrievajúce neskôr na Ap a B spermatogónie. Hmotnosť a objem
semenníkov sa v 5. postnatálnom mesiaci zdvojnásobí oproti narodeniu. Gonocyty vymiznú
do 6. mesiaca postnatálneho života, čo sa prejaví stratou pozitivity fetálnych zárodočných
markerov OCT3/4, PLAP a c-kit, tieto markery by mali byť negatívne v semenníku po 1. roku
života (Hutson et al., 2012; Nistal et al., 2015b).
Vývoj semenníka od narodenia po dospelosť je rozdelený do štyroch fáz: pokojová fáza, fáza
rastu, fáza maturácie a fáza dospelosti. Ešte počas intrauterinného vývoja v druhom trimestri
je vysoký počet proliferujúcich spermatogónií, ich proliferačná aktivita klesá v treťom
trimestri, rovnaká ostáva po narodení v pokojovej fáze (Codesal et al., 1989). Postnatálna
pokojová fáza trvá od 6. mesiaca po druhú polovicu 3. roka, kedy sa zmenšuje priemer
kanálikov a objavujú sa degenerované spermatogónie. Fáza rastu začína koncom 3. roku
života druhou vlnou proliferácie zárodočných buniek so zvyšujúcim sa počtom Ap
spermatogónií. Po prvýkrát sa objavujú B spermatogónie a primárne spermatocyty (Nistal et
al., 2015b). B spermatogónie sa presúvajú z periférie späť do centra kanálika okolo 3. – 4.
roku života a menia sa na primárne spermatocyty (Hutson et al., 2012). Fetálne spermatogónie
sa vyskytujú do 4. roku života (Paniagua et al., 2017). Od 4. do 9. roku sa zväčšuje objem
semenníkov v dôsledku zväčšovania priemeru povrazcov a zmnoženia intersticiálneho väziva,
zvyšovania počtu a dozrievania všetkých typov spermatogónií (Nistal et al., 2015b). Fáza
maturácie začína okolo veku 9 rokov, kedy nastupuje tretia, definitívna vlna spermatogenézy.
Zvyšuje sa hladina LH, FSH a testosterónu s následným zväčšením objemu semenníkov
17
v dôsledku luminizácie seminiformných povrazcov na kanáliky, kompletnej spermatogenézy
zárodočných buniek, proliferácie a dozrievania Sertoliho buniek a diferenciácie Leydigových
buniek. Množstvo spermatogónií po narodení mierne klesá do konca 3. roku, potom postupne
pomaly narastá do 8. roku veku a po prechodnom poklese vo veku 9 až 10 rokov ich počet
výrazne stúpa od 12. roku do konca puberty (Nistal et al., 2015b).
Druhá fáza spermatogenézy
V období puberty sa povrazce luminizujú, zväčšujú a začína druhá fáza spermatogenézy
trvajúca okolo 74 dní, pozostávajúca z dvoch za sebou nasledujúcich fáz -
spermatocytogenézy a spermatohistogenézy (spermiogenézy). V puberte sa počas
spermatocytogenézy nediferencované kmeňové diploidné spermatogónie nachádzajúce sa na
bazálnej membráne intenzívne mitoticky delia, čím začína obdobie delenia, nazývané aj
spermatogoniálna fáza. Tmavá spermatogónia typu A (Ad, dark), predstavujúca zásobáreň pre
vznik nových spermatogónií sa mitoticky delí za vzniku dvoch spermatogónií Ad,
nazývaných aj rezervné kmeňové bunky, alebo dvoch svetlých spermatogónií A (Ap, pale),
nazývaných obnovujúce sa kmeňové bunky. Rezervné kmeňové bunky, SSCs
(spermatogonial stem cells) sú celoživotným rezervoárom zárodočných kmeňových buniek
(Culty, 2009). Ap spermatogónie sa po mnohonásobnom mitotickom delení na zvýšenie ich
počtu diferencujú na spermatogónie typu B, čím sa končí spermatogoniálna fáza
spermatogenézy. Spermatogónie typu B v období rastu zväčšujú svoj objem a mitoticky sa
delia na primárne spermatocyty (spermatocyty I. rádu). Spermatogónie typu B a primárne
spermatocyty majú diploidný počet chromozómov. Primárne spermatocyty vstupujú do 1.
meiotického delenia zahrňujúceho DNA reduplikáciu a rekombináciu genetického materiálu,
čím začína obdobie zrenia, spermatocytová fáza spermatogenézy a vznikajú sekundárne
spermatocyty, prespermatídy (spermatocyty II. rádu) s haploidným počtom chromozómov.
Druhým meiotickým delením bez DNA reduplikácie a rekombinácie genetického materiálu
vznikajú haploidné spermatídy a proces spermatocytogenézy prechádza do fázy
spermiogenézy. Počas spermatocytogenézy od štádia vzniku Ap spermatogónií nastáva
nekompletné rozdelenie cytoplazmy, preto sú dcérske bunky navzájom pospájané tenkými
cytoplazmatickými mostíkmi. Spermiogenéza (spermatická fáza) je charakterizovaná zložitou
premenou spermatíd na diferencované zrelé pohlavné bunky spermie (spermatozoa) (Pawlina
et al., 2016).
18
Histopatologická klasifikácia nádorov semenníkov
Nádory zo zárodočných buniek, germinatívne nádory (GCTs, germ cell tumors) predstavujú
heterogénnu skupinu nádorov, ktoré sa najčastejšie vyskytujú v gonádach. Zriedka sa môžu
objaviť primárne extragonadálne pozdĺž stredovej čiary tela v epifýzo-hypotalamo-
hypofyzárnej oblasti, mediastíne, retroperitoneu a sakrálnej oblasti ako pozostatok migrácie,
resp. abnormálnej migrácie primordiálnych zárodočných buniek, pôvodcov gametogenézy vo
včasnej embryogenéze (Elzinga-Tinke et al., 2015). U pacientov s extragonadálnymi
germinatívnymi nádormi nájdeme v tretine prípadov v semenníkoch germinatívnu neopláziu
(neopláziu zo zárodočných buniek) in situ (GCNIS, germ cell neoplasia in situ), v tretine
prípadov jazvu v semenníku (tzv. „burned out“ tumor) a zvyšná tretina prípadov predstavuje
skutočné primárne extragonadálne germinatívne tumory (Schmoll et al., 2010). Špecifickou
črtou TGCTs je čiastočná alebo úplná regresia primárneho nádoru (Ulbright, 2005).
Klasifikácia testikulárnych germinatívnych nádorov sa postupne vyvíjala. Pôvodne boli
nádory rozdelené len na základe histologickej skladby. Neskôr bol zavedený klasifikačný
systém berúci do úvahy rozdelenie nádorov podľa epidemiológie, klinickej prezentácie,
miesta výskytu, veku pacienta v čase diagnózy, histologickej skladby, genómového
imprintingu a chromozomálnych zmien. Na základe týchto faktorov rozdelili Oosterhuis a
Looijenga germinatívne nádory vo všeobecnosti na 7 typov, z toho v semenníkoch sa
vyskytujú typy I, II a III. Typ I predstavuje teratóm a yolk sac tumor novorodencov a detí, typ
II zahŕňa seminómové a neseminómové nádory adolescentov a mladých dospelých a typ III
spermatocytický tumor starších mužov. Na doplnenie klasifikácie, pri type 0 ide o parazitické
dvojča (fetus in fetu, epignathus), typ IV predstavuje dermoidnú cystu vyskytujúcu sa
v ováriách, typ V hydatidóznu molu u žien ako výsledok abnormálnej koncepcie a typ VI
nádory morfologicky podobné germinatívnym nádorom vychádzajúce zo somatických buniek
s indukovanou pluripotenciou a nie z prekurzorov GCTs (Oosterhuis et al., 2017).
V súčasnosti je platná WHO (World Health Organization) histopatologická klasifikácia
nádorov semenníkov z roku 2016, ktorá vychádza z patogenézy testikulárnych nádorov
(Ulbright et al., 2016), na rozdiel od predchádzajúcej klasifikácie z roku 2004 založenej čisto
na morfológii nádorov (Mostofi et al., 2004). Klasifikácia nádorov testis a paratestikulárneho
tkaniva je uvedená v tabuľke 1. Testikulárne nádory zo zárodočných buniek sú podľa
najnovšej klasifikácie rozdelené na dve veľké skupiny – nádory vychádzajúce z GCNIS
a nádory nesúvisiace s GCNIS. Nádory vychádzajúce z GCNIS sa ďalej delia na dve skupiny,
19
seminómové a neseminómové nádory, s rozdielnou terapiou, menežmentom a prognózou
pacientov (Moch et al., 2016).
20
Tabuľka 1. Klasifikácia nádorov testis a paratestikulárneho tkaniva podľa WHO z roku 2016
(Ulbright et al., 2016)
Klasifikácia nádorov testis a paratestikulárneho tkaniva ICD-O kód
Germinatívne nádory vychádzajúce z germinatívnej neoplázie in situ
Neinvazívna germinatívna neoplázia
Germinatívna neoplázia in situ 9064/2
Špecifické formy intratubulárnej germinatívnej neoplázie
Nádory jedného histologického typu (čisté formy)
Seminóm
Seminóm so syncytiotrofoblastickými bunkami
9061/3
Neseminómové germinatívne nádory
Embryonálny karcinóm 9070/3
Nádor zo žĺtkového vaku, postpubertálny typ 9071/3
Trofoblastové nádory
Choriokarcinóm
Nechoriokarcinómové trofoblastové nádory
Trofoblastový nádor placentového lôžka
Epiteloidný trofoblastový nádor
Cystický trofoblastový nádor
9100/3
9104/1
9105/3
Teratóm, postpubertálny typ 9080/3
Teratóm so somatickým typom malignity 9084/3
Neseminómové germinatívne nádory viac ako jedného histologického typu
Zmiešané germinatívne nádory 9085/3
Germinatívne nádory neznámeho typu
Regredované germinatívne nádory 9080/1
Germinatívne nádory nesúvisiace s germinatívnou neopláziou in situ
Spermatocytický tumor 9063/3
Teratóm, prepubertálny typ
Dermoidná cysta
Epidermoidná cysta
Dobre diferencovaný neuroendokrinný nádor (monodermálny teratóm)
9084/0
8240/3
Zmiešaný teratóm a nádor zo žĺtkového vaku, prepubertálny typ 9085/3
Nádor zo žĺtkového vaku, prepubertálny typ 9071/3
Sex cord stromálne nádory
Čisté formy
Nádor z Leydigových buniek
Malígny nádor z Leydigových buniek
8650/1
8650/3
Nádor zo Sertoliho buniek
Malígny nádor zo Sertoliho buniek
Veľkobunkový kalcifikujúci nádor zo Sertoliho buniek
Intratubulárna veľkobunková hyalinizujúca neoplázia zo Sertoliho buniek
8640/1
8640/3
8642/1
8643/1
Granulózobunkový nádor
Adultný granulózobunkový nádor
Juvenilný granulózobunkový nádor
8620/1
8622/1
Nádory zo skupiny fibrómu-thekómu 8600/0
21
Zmiešané a neklasifikované sex cord stromálne nádory
Zmiešaný sex cord stromálny nádor 8592/1
Neklasifikovaný sex cord stromálny nádor 8591/1
Nádor obsahujúci germinatívne aj sex cord stromálne elementy
Gonadoblastóm 9073/1
Rôzne nádory testis
Nádory ovariálneho epiteliálneho typu
Serózny cystadenóm
Serózny nádor borderline malignity
Serózny cystadenokarcinóm
Mucinózny cystadenóm
Mucinózny borderline tumor
Mucinózny cystadenokarcinóm
Endometrioidný adenokarcinóm
Svetlobunkový adenokarcinóm
Brennerov nádor
8441/0
8442/1
8441/3
8470/0
8472/1
8470/3
8380/3
8310/3
9000/0
Juvenilný xantogranulóm
Hemangióm 9120/0
Hematolymfoidné nádory
Difúzny veľkobunkový B-bunkový lymfóm 9680/3
Folikulárny lymfóm, NOS 9690/3
Extranodálny NK/T-bunkový lymfóm, nazálny typ 9719/3
Plazmocytóm 9734/3
Myeloidný sarkóm 9930/3
Rosai-Dorfmanova choroba
Nádory zberných kanálikov a rete testis
Adenóm 8140/0
Adenokarcinóm 8140/3
Nádory paratestikulárnych štruktúr
Adenomatoidný nádor 9054/0
Mezotelióm
Dobre diferencovaný papilárny mezotelióm
9050/3
9052/0
Nádory nadsemenníka
Cystadenóm nadsemenníka
Papilárny cystadenóm
Adenokarcinóm nadsemenníka
8440/0
8450/0
8140/3
Skvamocelulárny karcinóm 8070/3
Melanotický neuroektodermálny nádor 9363/0
Nefroblastóm 8960/3
Paraganglióm 8693/1
22
Mezenchýmové nádory spermatického povrazca a testikulárnych adnex
Adipocytové nádory
Lipóm
Dobre diferencovaný liposarkóm
Dediferencovaný liposarkóm
Myxoidný liposarkóm
Pleomorfný liposarkóm
8850/0
8851/3
8858/3
8852/3
8854/3
Hladkosvalové nádory
Leiomyóm
Leiomyosarkóm
8890/0
8890/3
Nádory z kostrového svalstva
Rabdomyóm
Rabdomyosarkóm
Embryonálny typ
Alveolárny typ
Pleomorfný typ
Vretenobunkový/sklerozujúci typ
8900/0
8900/3
8910/3
8920/3
8901/3
8912/3
Fibroblastické/myofibroblastické nádory
Celulárny angiofibróm
Myofibroblastóm mamárneho typu
Hlboký („agresívny“) angiomyxóm
9160/0
8825/0
8841/0
Nádory z nervových obalov
Ostatné mezenchýmové nádory spermatického povrazca a testikulárnych adnex
Hemangióm
Dezmoplastický nádor z malých okrúhlych buniek
9120/0
8806/3
Metastatické nádory
Etiopatogenéza germinatívnych nádorov
Germinatívne nádory sa objavujú väčšinou u adolescentov a mladých dospelých po nástupe,
resp. prebehnutí puberty, výnimkou sú jedinci s Y chromozómom s poruchou sexuálneho
vývoja (46XY, 45X/46XY), vrátane syndrómu androgénovej insenzitivity, Downovým
a Klinefelterovým syndrómom (Cools et al., 2017; Oosterhuis et al., 2017).
Z hľadiska patogenézy germinatívnych nádorov je veľmi dôležité obdobie tzv.
„licencovania“, prebiehajúce po vcestovaní PGCs do genitálnych líšt. Tu dochádza za
normálnych okolností aktiváciou niektorých génov k inhibícii PGCs-špecifických génov
a markerov pluripotencie. Poruchy v tomto kritickom kroku vývoja zárodočných buniek môžu
viesť k vzniku GCTs v semenníkoch (Nettersheim et al., 2016).
Primárne extragenitálne germinatívne nádory môžu vzniknúť nesprávnou migráciou PGCs
v dôsledku narušenia niektorej z interakcií medzi receptormi PGCs a ich ligandami na
povrchu buniek genitálnych líšt a v ich okolí. Malé množstvo “zablúdených” PGCs, ktoré
23
nepodľahli apoptóze môžu byť zdrojom primárnych extragenitálnych germinatívnych
nádorov. Autoaktivačné c-kit mutácie môžu viesť k SCF nezávislej ceste migrácie PGCs za
vzniku intrakraniálnych germinómov (Nettersheim et al., 2016).
Jednotlivé typy GCTs 0 – VI sa líšia v etiopatogenéze. Germinatívne nádory I. typu
vychádzajú zo včasných štádií PGCs/gonocytov, ktoré sú metylované, pred vymazaním, alebo
s čiastočne vymazaným genómovým imprintingom. Vďaka tomu sú bunky menej zraniteľné a
menej náročné na podmienky okolia a sú schopné dať vznik nádorom v gonádach a tiež v
rôznych lokalitách pozdĺž stredovej čiary, zriedka aj v orgánoch mimo stredovej čiary.
TGCTs typu I vznikajú pravdepodobne počas licencovania, kedy PGCs vstupujúce do
genitálnych líšt znižujú expresiu svojich špecifických markerov, ale nie markerov
pluripotencie. Extragonadálne GCTs I. typu vznikajú z nesprávne migrovaných PGCs, v
ktorých v dôsledku chýbania vplyvu somatických buniek gonadálnych líšt nenastane iniciácia
licenčnej kaskády (Nettersheim et al., 2016; Oosterhuis et al., 2017).
Najčastejšie sa vyskytujúce germinatívne nádory typu II vychádzajú zo zrelších
PGCs/gonocytov, ktoré prešli procesom reprogramovania charakterizovaným globálnou
demetyláciou a vymazaním genómového imprintingu, sú náchylné na apoptózu, preto
potrebujú na prežitie prítomnosť podporných buniek produkujúcich SCF. Ten aktivuje c-kit
receptor na povrchu PGCs a tým zvyšuje ich prežitie a proliferáciu. Preto GCTs II. typu
vznikajú na miestach, kde sa tieto podporné bunky (napr. Sertoliho bunky, bunky granulózy)
nachádzajú, v gonádach (semenníky, vaječníky, dysgenetické gonády), z extragonadálnych
miest v prednom mediastíne väčšinou v týmuse a v stredovej čiare mozgu, najmä v oblasti
hypofýzy, no nie v retroperitoneu. Retroperitoneálne germinatívne nádory II. typu sú
metastázy nerozpoznaného primárneho testikulárneho tumoru (Oosterhuis et al., 2017).
TGCTs II. typu a ich prekurzor GCNIS vznikajú podobne ako nádory I. typu v období
licencovania, kedy nenastáva v PGCs prichádzajúcich do genitálnych líšt k potlačeniu
expresie markerov pluripotencie, ani markerov PGCs (Nettersheim et al., 2016).
V patogenéze GCNIS a II. typu GCTs zohráva pravdepodobne úlohu chýbanie
„vypnutia“ expresie OCT3/4 gonocytmi po ich presune z centra kanálika k bazálnej
membráne. Koexpresia OCT3/4 (s antiapoptotickým účinkom), TSPY (s proliferačným
účinkom), ktorý je normálne exprimovaný bazálne lokalizovanými zárodočnými bunkami a
predĺžená stimulácia receptora c-kit v dôsledku zvýšenej produkcie jeho ligandu SCF
Sertoliho bunkami vedie pravdepodobne k malígnej transformácii gonocytov s oneskoreným
vyzrievaním (Ulbright et al., 2016). Nedostatočný vývin somatických buniek v dôsledku
zníženej produkcie testosterónu v súvislosti s abnormálnym embryonálnym alebo fetálnym
24
vývinom testes sa podieľa na nedostatočnej stimulácii gonocytov a vytváraní vhodného
prostredia na prežitie gonocytov v postnatálnom testis (Sonne et al., 2009). Vyššie spomínané
vysvetľuje zvýšené riziko týchto nádorov u pacientov s poruchami reprodukčného vývoja ako
poruchy sexuálnej diferenciácie, syndróm testikulárnej dysgenézy, niektoré formy infertility
a chromozomálne poruchy, napr. Downov syndróm. Chlapci s trizómiou 21 (T21) majú
zvýšené riziko vzniku TGCTs. Vo fetálnom období je u plodov s T21 vyššia expresia
OCT3/4, PLAP a c-kit a v postnatálnom období OCT3/4 a PLAP a táto expresia trvá dlhšie
ako v normálnej populácii, z čoho vyplýva oneskorený vývoj zárodočných buniek. Pri T21 je
naopak nižšia expresia VASA, čo svedčí pre narušený vývoj zrejúcich zárodočných buniek.
Predĺžená expresia OCT3/4 a aberantná expresia TSPY v PGCs/gonocytoch pri T21 môže
viesť k prežívaniu a proliferácii týchto buniek, čo môže byť spájané s ich tumorigenézou.
Pravdepodobne sa ale zapájajú aj iné patogenetické mechanizmy, pretože iba menšia časť
pacientov s T21 vyvinie GCNIS a TGCTs (Cools et al., 2006).
Neseminómové germinatívne nádory vznikajú reprogramovaním PGC/gonocytu na
embryonálnu zárodočnú bunku, resp. seminómovej bunky na totipotentnú bunku
embryonálneho karcinómu (Oosterhuis et al., 2017). Proces reprogramovania nie je úplne
jasný, ale pravdepodobne závisí od faktorov mikroprostredia. Dôkazom toho je rozdielny
počet seminómov v závislosti od lokalizácie semenníka pri kryptorchizme, najvyšší pri
abdominálnej (90%), nižší pri ingvinálnej (80%) a najnižší pri skrotálnej (50%) pozícii,
nezávisle od spontánnej, alebo chirurgickej/hormonálnej korekcie, čo naznačuje zníženú
možnosť reprogramovania v semenníku mimo skróta. Proces reprogramovania naviac
prebieha aj v metastatickom ložisku, čistý seminóm môže metastázovať vo forme zmiešaného
germinatívneho nádoru. Totipotentné kmeňové bunky neseminómových nádorov majú vysokú
kapacitu sebaobnovovania, čo má pravdepodobne za následok rýchlejší vývoj a skoršiu
klinickú manifestáciu neseminómov v porovnaní so seminómami. Seminómy sa vyskytujú
v najvyššom počte okolo veku 35 rokov, kým neseminómové nádory okolo veku 25 rokov.
Zmiešané neseminómové nádory so seminómovou zložkou sa objavujú najčastejšie vo veku
okolo 30 rokov v dôsledku oneskoreného reprogramovania na neseminómy v už invazívnych
seminómoch (Oosterhuis et al., 2017).
Pravdepodobne v období zastavenia diferenciácie na fetálne zárodočné bunky sa objavujú
mutácie onkogénov a tumor-supresorových génov vedúce k transformácii na neoplastické
bunky GCNIS, získavaním ďalších mutácii vplyvom hormonálnych zmien v období puberty
získavajú nádorové bunky GCNIS schopnosť invadovať cez bazálnu membránu. Významnou
zmenou sú abnormality časti chromozómu 12p, kde sa nachádzajú gény zodpovedné za
25
prežitie, proliferáciu a invazívny rast nádorových buniek nezávisle od signálu Sertoliho
a Leydigových buniek (Jimenez et al., 2017).
Bunky GCNIS v prepubertálnych testes sú v dormantnom stave, kým nie sú stimulované
hormónmi počas puberty. Asi štvrtina prepubertálnych GCNIS buniek exprimuje DMRT1
(doublesex and mab-3 related transcription factor 1), ktorý je kľúčový v regulácii prechodu
z mitózy do meiózy, pričom ide o bunky mitoticky inaktívne, dormantné. V dospelom testis sa
vyskytujú bunky GCNIS exprimujúce DMRT1 len v malom percente. Zisk 12p vedie
k získaniu nezávislosti, uvoľneniu buniek GCNIS z bazálnej membrány a prechodu do
intratubulárneho seminómu. Progresia do invazívneho nádoru môže byť spôsobená narušením
tubulárnej membrány distenziou tubulu bunkami intratubulárneho seminómu, infiltráciou
jednotlivých buniek do interstícia, pričom úlohu môže zohrávať aj expresia matrix
metaloproteinázy 9 a aktivátora plazminogénu nádorovými bunkami. Invázia nádorových
buniek stimuluje imunitnú reakciu vedúcu k tvorbe lymfocytárnych infiltrátov
a granulomatóznej reakcii, histologických nálezov typických pre seminóm. Infiltrujúce
lymfocyty môžu byť zodpovedné za regresiu primárneho nádoru na jazvu pri „burnt
out“ tumore, regresiu GCNIS a intratubulárneho seminómu s atrofiou až úplnou fibrotizáciou
tubulov (Oosterhuis et al., 2017).
Preinvazívne štádium aj invazívne germinatívne nádory sú konzistentne aneuploidné, pričom
jediná opakujúca sa anomália je zisk krátkeho ramienka 12. chromozómu, väčšinou ako
izochromozóm i(12p) (Looijenga et al., 2007a). Izochromozóm 12p je prítomný v 80%
prípadov invazívnych TGCTs, ďalších 10% prípadov má amplifikáciu oblasti 12p11.2-p12.1,
prípadne inej časti 12p. Ziskom časti 12. chromozómu dochádza k zmnoženiu oblasti
12p13.31, kde sa nachádza tzv. „Stem cell claster region“ s rôznymi génmi zárodočných
buniek – GDF3 (growth differentiation factor 3), STELLA/DPPA3 (developmental
pluripotency-associated protein 3), NANOG, HOXC14, zodpovedných za získanie a udržanie
fenotypu kmeňových buniek a zvýšenej proliferácie buniek (Korkola et al., 2006; Gopalan et
al., 2009). Zisk aspoň nejakej časti krátkeho ramienka 12. chromozómu sa udáva v podstate
v 100% testikulárnych GCTs (Oosterhuis et al., 2017).
Izochromozóm 12p vzniká poruchou rozdelenia centromér počas anafázy mitózy po
predchádzajúcej tetraploidizácii a je uniparentálneho pôvodu (Sinke et al., 1993). Štúdie
naznačujú, že bunky GCNIS bez invazívneho nádoru v okolí nemajú zisk 12p, na rozdiel od
GCNIS v susedstve invazívnych GCTs. Zisk časti chromozómu 12 nie je pravdepodobne
včasná udalosť v malígnej transformácii, ale podieľa sa na procese invazivity nádorových
buniek (Ottesen et al., 2003). Výsledky niektorých štúdií potvrdzujú nález i(12p) aj v GCNIS
26
bez prítomného invazívneho nádoru (Meng et al., 1998). TSPY je lokalizovaný na krátkom
ramene Y chromozómu. Je exprimovaný mužskými zárodočnými bunkami počas
embryogenézy, spermatogóniami, spermatocytmi a spermatídami u dospelých mužov
(Nickkholgh et al., 2010). Existuje korelácia medzi hladinou expresie TSPY a génmi
lokalizovanými na 12p v bunkách GCNIS, čo nasvedčuje, že TSPY má tzv. “pseudo-12p”
efekt na GCNIS. Chýbanie tejto korelácie v invazívnych nádoroch je pravdepodobne
spôsobené ziskom 12p a znížením alebo stratou expresie TSPY (Looijenga et al., 2007a).
Okrem zisku chromozómu 12p sa v patogenéze germinatívnych nádorov vychádzajúcich z
GCNIS uplatňujú aj zisky chromozómov 7, 8, 21 a X a straty chromozómov 1p, 11, 13, 18 a
Y (Ulbright et al., 2016).
Pri TGCTs je najčastejšou mutáciou KIT aktivačná mutácia typicky sa vyskytujúca
v seminómoch (v 30% prípadov), zriedka v neseminómových germinatívnych nádoroch. Pri
seminómoch je KIT signalizácia vždy aktivovaná buď v dôsledku zvýšenej regulácie expresie
alebo geneticky mutáciami, či amplifikáciami. KIT mutácie sa pravdepodobne podieľajú na
progresii seminómov a nie na iniciácii nádoru o čom svedčí aj chýbanie amplifikácie KIT
génu v GCNIS (Oosterhuis et al., 2017). Aktivačné KIT mutácie sa môžu objaviť v PGCs
počas ich migrácie do genitálnych líšt a môžu viesť k SCF nezávislej ceste migrácie PGCs za
vzniku intrakraniálnych germinómov. Príležitostne sa môžu KIT mutácie podieľať na iniciácii
zmien transformáciou PGCs, pretože prežitie a proliferácia migrujúcich PGCs sú závislé od
KIT signalizácie (Nettersheim et al., 2016).
V malom percente prípadov sa vyskytujú aktivačné mutácie KRAS, rovnako zastúpené pri
seminómoch a neseminómových germinatívnych nádoroch. Mutácie tumor supresorového
génu p53, vyskytujúce sa bežne pri rôznych negerminatívnych malignitách nie sú typické pre
TGCTs, no boli zistené u časti TGCTs chemorezistentných na cisplatinu (Chaganti et al.,
2000).
Imunohistochemické markery najčastejšie využívané v diagnostike testikulárnych nádorov zo zárodočných buniek a ich prekurzorov
Pre lepšie porozumenie pozitivity jednotlivých markerov v rôznych germinatívnych nádoroch
uvádzame zhrnutie expresie proteínov zárodočnými bunkami testis. PGCs/gonocyty
exprimujú markery pluripotentných kmeňových buniek OCT3/4, NANOG, PLAP, c-kit,
SSEA1, VASA. Expresia týchto markerov klesá so zvyšujúcim sa vývinovým týždňom,
27
pričom najskôr klesá expresia PLAP, potom OCT3/4 a nakoniec c-kit. Všetky tri markery sú
pozitívne najmä vo včasných štádiách fetálneho vývoja, ale aj v druhom a treťom trimestri
a krátko po narodení môžeme pozorovať ich pozitivitu, aj keď len ojedinele. Medzi 20. až 24.
týždňom vývinu sa stále viac a viac zárodočných buniek presúva z centra kanálika na
perifériu a vytvára kontakt s bazálnou membránou, čo je spojené s výraznejším poklesom
fetálnych zárodočných markerov (PLAP, OCT3/4, c-kit), poklesom proliferačného markeru
Ki-67 a vzostupom expresie VASA. Zmena gonocytov na spermatogónie súvisí so stratou
expresie markerov pluripotencie a získaním expresie markerov špecifických pre zárodočné
bunky MAGE-A4, TSPY, OCT2 a SSX2, ale aj c-kit a VASA. Zdá sa, že proces premeny
gonocytov na prespermatogónie je spojený s prevahou diferenciácie nad proliferáciou a že
kontakt buniek s bazálnou membránou je potrebný pre ich maturáciu (Honecker et al., 2004).
Počas spermatogenézy sa mení expresia markerov v bunkách jednotlivých vývojových štádií.
SSEA1 je typický marker veľmi včasných štádií spermatogenézy, exprimovaný nezrelými
gonocytmi a zárodočnými kmeňovými bunkami – Ad spermatogóniami. C-kit je pozitívny
v spermatogóniách Ad, Ap a B a vo včasných spermatocytoch pred vstupom do meiotického
delenia. VASA proteín je exprimovaný bunkami všetkých vývojových štádií spermatogenézy
od spermatogónií Ad po zrelé spermie (Medrano et al., 2010). CT-X antigény (najmä skupiny
MAGE) sú exprimované včasnými vývojovými štádiami – spermatogóniami a primárnymi
spermatocytmi, ale nie spermatídami. Zdá sa, že CT-X antigény potláčajú expresiu génov
dôležitých pre diferenciáciu buniek (Bode et al., 2011).
OCT3/4
OCT3/4 (OCT3, OCT4, POU5F1) je jadrový transkripčný faktor kódovaný génom na
chromozóme 6p21.3, považovaný za jeden z kľúčových regulátorov pluripotencie (de Jong et
al., 2006). Je exprimovaný totipotentnými embryonálnymi kmeňovými bunkami
a zárodočnými bunkami (Zangrossi et al., 2007). Expresia OCT3/4 začína veľmi skoro počas
embryogenézy, v štádiu 8-bunkového embrya, po implantácii blastocysty expresia výrazne
klesá a ostáva aktívna len v primordiálnych zárodočných bunkách (Rajpert-De Meyts et al.,
2004; Nogales et al., 2017). Zvýšená hladina OCT3/4-SOX2 udržuje pluripoptenciu, ich
pokles vedie k diferenciácii (Gopalan et al., 2009). OCT3/4 je exprimovaný v gonádach
plodov do 37. vývinového týždňa, s klesajúcou expresiou so zvyšujúcim sa týždňom vývinu a
so stupňom diferenciácie, OCT3/4 pozitívne gonocyty sa diferencujú na OCT3/4 negatívne
spermatogónie, za normálnych okolností nie je exprimovaný v semenníkoch po 6. mesiaci
života (Looijenga et al., 2003b). V dospelom testis nie je exprimovaný v semenotvorných
28
kanálikoch s prítomnou spermiogenézou, imunohistochemická pozitivita OCT3/4 v tomto
období je absolútnym indikátorom prítomnosti in situ alebo invazívneho nádorového
ochorenia (de Jong et al., 2005). Jadrová pozitivita OCT3/4 je typická pre GCNIS,
intratubulárny a invazívny seminóm a embryonálny karcinóm. Ojedinele sa môže stratiť
expresia OCT3/4 v embryonálnych karcinómoch po chemoterapii (Ulbright et al., 2014).
Ostatné nádory zo zárodočných buniek sú OCT3/4 negatívne, čo je dôkazom straty expresie
tohto proteínu s procesom diferenciácie. Veľká štúdia zahrňujúca 3 439 rôznych
negerminatívnych nádorov rôznych orgánov zistila OCT3/4 negativitu takmer všetkých
sledovaných nádorov (s výnimkou jedného svetlobunkového renálneho karcinómu a dvoch
karcinómov pľúc), čo svedčí pre fakt, že aktivácia OCT3/4 nie je kľúčová v procese
tumorigenézy. Nález expresie OCT3/4 v ľudských embryonálnych zárodočných bunkách
a pokles expresie pred štádiom vzniku spermatogónie A podporuje myšlienku začiatku
patogenézy TGCTs v embryonálnom období (Looijenga et al., 2003b).
NANOG
NANOG je transkripčný faktor zodpovedný za zachovanie sebaobnovenia a pluripotencie
embryonálnych kmeňových buniek a blokovanie procesu diferenciácie (Hart et al., 2005). Je
kódovaný génom lokalizovaným na chromozóme 12p13, ktorý je často zdvojený
v germinatívnych nádoroch. NANOG je silno exprimovaný fetálnymi gonocytmi až do 20.
vývinového týždňa, potom jeho expresia klesá a stráca sa maturáciou gonocytov na
spermatogónie (Hart et al., 2005; Hoei-Hansen et al., 2005a). PGCs vykazujú hypometyláciu
promótora génu NANOG vedúcu k zvýšenej expresii proteínu. S procesom dozrievania
zárodočných buniek dochádza k metylácii promótora, čo vedie k zastaveniu expresie NANOG
proteínu. Pri GCNIS chýba metylácia promótoru, čo vedie k pluripotencii a schopnosti
sebaobnovenia buniek (Nettersheim et al., 2016).
Pozitivita NANOG v germinatívnych nádoroch je identická pozitivite OCT3/4, oba markery
sú exprimované pluripotentnými zárodočnými bunkami GCNIS, seminómu a embryonálneho
karcinómu, diferencované nádory z germinatívnych buniek (yolk sac tumor, choriokarcinóm,
teratóm) sú NANOG negatívne, rovnako ako OCT3/4 (Hart et al., 2005).
C-kit (CD117)
Protoonkogén c-kit lokalizovaný na chromozóme 4q12, kóduje povrchový membránový
tyrozín kinázový receptor typu III, ktorého ligandom je faktor kmeňových buniek (SCF). Jeho
29
naviazaním na receptor sa aktivuje tyrozínová kináza vedúca k fosforylácii rôznych
substrátov. Slúži ako regulátor prežitia a proliferácie buniek, zachovania kmeňových buniek,
hematopoézy, gametogenézy, melanogenézy a vývoja žírnych buniek (Kissel et al., 2000). Je
nevyhnutný v procese spermatogenézy pre správnu migráciu a prežitie PGCs, ich proliferáciu
a proces apoptózy, dozrievanie nezrelých spermatogónií a SSCs. C-kit je pozitívny
predovšetkým vo všetkých typoch spermatogónií - Ad, Ap a B, v menšom množstve vo
včasných spermatocytoch vznikajúcich diferenciáciou B spermatogónií pred vstupom do
meiotického delenia. C-kit preto môžeme považovať za marker pre-meiotických štádií
spermatogenézy (Looijenga et al., 2003a; Medrano et al., 2010). Je markerom niektorých
malignít, typicky je pozitívny v gastrointestinálnom stromálnom tumore (Biermann et al.,
2006). Z germinatívnych nádorov je membránová a cytoplazmová c-kit expresia v bunkách
GCNIS, seminómu a okolo 50% prípadov spermatocytického tumoru (Cheng et al., 2017).
Yolk sac tumor vykazuje variabilnú pozitivitu a embryonálny karcinóm je takmer vždy
negatívny (Ulbright et al., 2014).
PLAP (Placentárna alkalická fosfatáza)
Placentárna alkalická fosfatáza je izoenzým skupiny enzýmov alkalickej fosfatázy, kódovaný
génom na 2q37 chromozóme, syntetizovaný za fyziologických podmienok bunkami
syncýtiotrofoblastu placenty po 12. týždni tehotnosti a tiež primordiálnymi zárodočnými
bunkami plodu (Horwich et al., 1985; Cappelen et al., 2000). V tkanive fetálneho testis je
PLAP exprimovaná gonocytmi a prespermatogóniami, najviac vo včasnom fetálnom období,
so zvyšujúcim sa vývinovým týždňom expresia klesá, ojedinele je prítomná v germinatívnych
bunkách po narodení najmä v centre kanálikov a je úplne negatívna v dospelom testis.
Zvýšená sérová hladina PLAP bola popísaná pri rôznych malignitách. V rámci testikulárnych
germinatívnych nádorov je PLAP v sére zvýšená pri seminómoch. Falošná pozitivita
u pacientov v remisii bola zaznamenaná u fajčiarov (Horwich et al., 1985).
Imunohistochemicky je membránová pozitivita PLAP typická v bunkách GCNIS a seminómu,
no môže byť exprimovaný aj neseminómovými germinatívnymi nádormi, embryonálnym
karcinómom, yolk sac tumorom, bunkami cytotrofoblastu choriokarcinómu a nezrelými
elementami teratómu (Biermann et al., 2006; Preda et al., 2017).
30
CD30
CD30 je transmembránový cytokínový receptor patriaci do rodiny receptorov tumor
nekrotizujúceho faktora, kódovaný génom na chromozóme 1p36. Za normálnych okolností je
exprimovaný mnohými embryonálnymi tkanivami, preto je považovaný za dôležitý faktor
v proliferácii a vývoji buniek, a tiež na povrchu aktivovaných T a B lymfocytov
v lymfatickom tkanive. CD30 je typický marker niektorých hematologických malignít, napr.
Hodgkinovho lymfómu a anaplastického veľkobunkového lymfómu. Jeho expresia
v solídnych nádoroch je veľmi zriedkavá s výnimkou embryonálneho karcinómu, ktorý vo
väčšine prípadov vykazuje difúznu silnú membránovú CD30 pozitivitu. Po chemoterapii sa
môže expresia CD30 v bunkách embryonálneho karcinómu stratiť. Seminóm a ostatné
germinatívne nádory sú CD30 negatívne, alebo ojedinele slabo pozitívne (Falini et al., 1995;
Ulbright et al., 2014).
AFP (α-fetoproteín)
α-fetoproteín je členom albuminoidnej génovej superrodiny, kódovaný génom lokalizovaným
v oblasti 4q11-q22. Je produkovaný v skorom embryonálnom období bunkami endodermu
žĺtkového vaku a neskôr pečeňovými bunkami plodu (Lazarevich, 2000). Po narodení sérová
hladina AFP prudko klesá, na hodnotu dospelých klesne okolo 8. postnatálneho mesiaca (Wu
et al., 1981). Expresia AFP a zvýšenie sérovej hladiny sú typické pre nádory pečene
a germinatívne nádory. Z TGCTs je AFP typicky zvýšený v sére pri nádore zo žĺtkového
vačku postpubertálnom, aj prepubertálnom type, aj keď imunohistochemická pozitivita býva
často fokálna. Okrem toho môže byť AFP exprimovaný v žľazách teratómu, ostatné
germinatívne nádory sú negatívne (Ulbright et al., 2014).
Glypican 3
Glypican 3, kódovaný génom na Xq26 patriaci do rodiny proteoglykánov, má dôležitú úlohu
v regulácii rastu, diferenciácie a apoptózy. Za normálnych okolností je exprimovaný
endodermálnou vrstvou žĺtkového vaku, nezrelými fetálnymi tkanivami endodermálneho
pôvodu a normálnymi dospelými tkanivami, napr. prsník, ovárium, mezotel (Zynger et al.,
2008; Preda et al., 2017). Malígnou transformáciou týchto tkanív sa väčšinou expresia
glypicanu 3 stráca, na druhej strane sa objavuje v malígnych nádoroch vychádzajúcich
z orgánov, ktoré ho za normálnych okolností neprodukujú, napr. pečeň. Glypican 3 je
negatívny v bunkách dospelého semenníka, no je exprimovaný v germinatívnych
31
testikulárnych nádoroch, kde zohráva pravdepodobne úlohu v procese ich diferenciácie.
Cytoplazmová a membránová expresia je typická pre nádor žĺtkového vačku, choriokarcinóm
a nezrelé elementy teratómu. Glypican 3 má vyššiu senzitivitu pre yolk sac tumor ako AFP,
deteguje všetky jeho rastové vzory, no má pomerne nízku senzitivitu. Zriedka vykazuje
embryonálny karcinóm glypican 3 pozitivitu, čo môže byť spôsobené jeho včasnou
endodermálnou diferenciáciou. Dokonca boli popísané prípady glypican 3 pozitívneho
spermatocytického tumoru. GCNIS, seminómy a teratómy so zrelými štruktúrami sú glypican
3 negatívne (Zynger et al., 2006; Zynger et al., 2010; Preda et al., 2017).
HCG (ľudský choriogonadotropný hormón)
HCG kódovaný génom na 19q13.33 chromozóme patrí do rodiny glykoproteínov spolu
s luteinizačným, folikuly-stimulujúcim a tyroid-stimulujúcim hormónom. Je tvorený α- a β-
podjednotkou, pričom α-podjednotka je spoločná pre spomínané hormóny a β-podjednotka je
špecifická pre každý hormón. Je produkovaný bunkami syncytiotrofoblastu a intermediárneho
trofoblastu placenty v rôznom množstve v závislosti od vývinového týždňa. HCG ovplyvňuje
proliferáciu a diferenciáciu buniek, má dôležitú úlohu v reprodukcii, v procesoch placentácie
a včasného vývoja embrya. V normálnych tkanivách pôsobí ako angiogénný faktor zvýšenou
tvorbou kapilár a migráciou endotelových buniek a ako regulátor angiogenézy v placente.
Zvýšené hladiny HCG v sére, moči a nádorovom tkanive sú často asociované s agresivitou
a nepriaznivou prognózou germinatívnych nádorov, neseminómových aj seminómov, čo
podporuje jeho úlohu v angiogenéze a patofyziológii týchto nádorov (Arrieta et al., 2009).
Sérové hladiny HCG sú často zvýšené aj u pacientov s primárne extragonadálnymi
intrakraniálnymi GCTs, najčastejšie ide o čisté germinómy (Yang et al., 2017).
Z germinatívnych nádorov je cytoplazmová HCG pozitivita typická pre choriokarcinóm
a syncytiotrofoblastické bunky, ktoré môžu byť prímesou seminómu, alebo embryonálneho
karcinómu (Theofanakis et al., 2017). Chemoterapia môže viesť k výraznému poklesu buniek
exprimujúcich HCG syncytiotrofoblastu a intermediárneho trofoblastu a prevahe buniek
cytotrofoblastu, preto HCG reaktivita v choriokarcinómoch po liečbe môže byť limitovaná
(Ulbright et al., 2014).
SOX2
Proteíny SOX rodiny zahrňujúcej okolo 20 členov, patria medzi transkripčné faktory
podieľajúce sa na procesoch diferenciácie mužským smerom, neurogenézy, skeletogenézy.
32
SOX2, kódovaný génom na chromozóme 3q26.33 patrí medzi transkripčné faktory
podieľajúce sa na diferenciácii trofoektodermu vo včasnej embryogenéze, na iniciácii
a udržaní pluripotencie a vývoji nervového systému. V zárodočných bunkách testis počas
vývoja nie je SOX2 exprimovaný, pozitivitu vykazujú Sertoliho bunky v blízkosti GCNIS.
V rámci germinatívnych nádorov vykazuje jadrovú SOX2 pozitivitu embryonálny
karcinóm, primitívny neuroektodermový tumor ako zložka teratómu, nezrelý neuroepitel
a skvamózny epitel v teratóme. Seminóm je SOX2 negatívny, jeho expresia v tomto nádore
svedčí o včasnej karcinómovej diferenciácii (Gopalan et al., 2009; Preda et al., 2017). Yolk
sac tumor, choriokarcinóm a GCNIS sú SOX2 negatívne (Ulbright et al., 2014).
SOX17
SOX17 (SRY-related HMG-box gene 17), kódovaný génom na 8q11.23 chromozóme, je
dôležitý pre vývoj primitívneho mezodermu, uropoetického, kardiovaskulárneho
a gastrointestinálneho systému. SOX17 je exprimovaný fetálnymi gonocytmi,
spermatogóniami, spermatocytmi a spermatídami. Z germinatívnych nádorov je jadrová
SOX17 pozitivita v bunkách GCNIS, seminómu, nádoru zo žĺtkového vačku a žlazového
epitelu teratómu. Embryonálny karcinóm je SOX17 negatívny (Nonaka, 2009; Preda et al.,
2017).
Podoplanín
Podoplanín kódovaný génom na chromozóme 1p36.21 je transmembránový glykoproteín
podocytov vykazujúci pozitivitu v endotelových bunkách lymfatických ciev. Z testikulárnych
germinatívnych nádorov je podoplanín exprimovaný bunkami GCNIS, seminómu a v malom
percente prípadov choriokarcinómu v bunkách cytotrofoblastu. Embryonálny karcinóm je
takmer vždy podoplanín negatívny, rovnako ako yolk sac tumor a teratóm. Pri interpretácii
výsledkov imunohistochemického vyšetrenia germinatívnych nádorov s protilátkou proti
podoplanínu je potrebné prihliadať na typ zvolenej protilátky. Protilátky proti rôznym
epitopom proteínu môžu viesť k rôznym výsledkom, napr. často používaný klon D2-40 nie je
použiteľný v diferenciálnej diagnostike germinatívnych nádorov, pretože vykazuje pozitivitu
aj v mnohých prípadoch embryonálneho karcinómu, yolk sac tumoru a teratómu (Idrees et al.,
2010). M2A, onkofetálny antigén, ktorý je exprimovaný na povrchu fetálnych gonocytov,
pubertálnych Sertoliho buniek, mezotelových a endotelových buniek lymfatických ciev je
33
pravdepodobne identický podoplanínu, oba je možné detekovať pomocou D2-40 protilátky
(Marks et al., 1999).
SALL4
SALL4 (spalt like transcription factor 4), marker kmeňových buniek je jadrový transkripčný
faktor kódovaný génom lokalizovaným na 20q13.2 chromozóme, dôležitý v procese
embryogenézy zabezpečujúci pluripotenciu a sebaobnovu buniek vytváraním regulačnej siete
s OCT3/4, NANOG a SOX2. V normálnom testikulárnom tkanive je exprimovaný
spermatogóniami a menej primárnymi spermatocytmi. Z germinatívnych nádorov je silná
difúzna jadrová pozitivita SALL4 v bunkách GCNIS, seminómu, embryonálneho karcinómu
a yolk sac tumoru (postpubertálneho aj prepubertálneho), jednak v primárnych a taktiež
v metastatických nádoroch. Spermatocytický tumor vykazuje difúznu SALL4 pozitivitu slabej
až strednej intenzity, choriokarcinóm a teratóm variabilnú pozitivitu, negerminatívne sex cord
stromálne testikulárne nádory sú SALL4 negatívne. Len malé percento netestikulárnych
malígnych nádorov, najmä nízko diferencované nádory s vysokým gradingom exprimujú
slabo, fokálne SALL4. Z vyššie uvedeného vyplýva, že SALL4 je senzitívny a vysoko
špecifický marker primárnych a metastatických germinatívnych nádorov (Cao et al., 2009a;
Cao et al., 2009b).
VASA
VASA (DDX4) je jediný známy gén špecificky exprimovaný zárodočnými bunkami počas
embryonálneho aj postnatálneho vývoja (Boellaard et al., 2017). Je exprimovaný zárodočnými
bunkami všetkých vývojových štádií spermatogenézy od gonocytov, cez spermatogónie po
zrelé spermie, s najsilnejšou pozitivitou v spermatocytoch, spermatídach, menej
v spermatogóniách a takmer nedetekovateľnou v spermiách. Zohráva dôležitú úlohu vo
fertilite mužov. Z germinatívnych nádorov a prekurzorov sú VASA pozitívne GCNIS,
seminóm a spermatocytický tumor (Honecker et al., 2004; Boellaard et al., 2017).
Germinatívna neoplázia in situ
Germinatívna neoplázia in situ, neoplázia zo zárodočných buniek in situ GCNIS predstavuje
prekurzorovú léziu invazívnych testikulárnych nádorov zo zárodočných buniek. Ide o termín,
ktorý sa postupne vyvíjal a bol označovaný rôznymi názvami. Pod označením intratubulárna
34
germinatívna neoplázia inak nešpecifikovaná (IGCN, Intratubular germ cell neoplasia non-
otherwise specified) ju prvýkrát popísal Langhans v roku 1887, o pár rokov neskôr v roku
1896 Wilms popísal nález atrofických tubulov s neoplastickými zárodočnými bunkami
podobnými seminómu v blízkosti invazívnych TGCTs (von Eyben et al., 2005). Skakkebeak
popísal v roku 1972 atypické zárodočné bunky v semenotvorných kanálikoch u dvoch mužov
vyšetrovaných pre infertilitu, u ktorých sa neskôr vyvinul embryonálny karcinóm testis
a označil ich pojmom „carcinoma in situ“. (Skakkebaek, 1972b; Skakkebaek, 1972a). Vo
WHO klasifikácii nádorov semenníkov z roku 2004 bola prekurzorová lézia označená ako
intratubulárna neoplázia zo zárodočných buniek in situ, neklasifikovaná (IGCNU,
Intratubular germ cell neoplasia in situ, unclassified) (Mostofi et al., 2004). Keďže nádorové
zárodočné bunky GCNIS nie sú epitelového pôvodu, označenie in situ karcinóm nie je presné.
Pojem „neklasifikovaná“ môže vyvolávať pochybnosti o povahe a klinickom správaní lézie,
preto bol v najnovšej klasifikácii z roku 2016 zavedený termín germinatívna neoplázia in situ,
ktorý vystihuje jednak pôvod a tiež povahu lézie (Moch et al., 2016).
GCNIS sa vyskytuje v tkanive semenníka v susedstve invazívnych nádorov v 72% až 98%
prípadov, v kontralaterálnom semenníku v 4,9% až 6,6% prípadov a ako sporadický nález
v 0,4% až 0,8% semenníkov inak zdravých mužov (Al-Hussain et al., 2015). Riziko prechodu
GCNIS do invazívneho nádoru je 50% v priebehu 5 rokov, respektíve 70% v priebehu 7
rokov (Hoei-Hansen et al., 2005b). V konečnom dôsledku u všetkých pacientov s neopláziou
zo zárodočných buniek in situ sa vyvinie invazívny nádor po dostatočne dlhej dobe (Ye et al.,
2012).
GCNIS vychádza z PGC/gonocytov, ktoré neprešli procesom normálnej maturácie
a nediferencovali sa do spermatogónií počas fetálneho alebo včasného postnatálneho obdobia
(Skakkebaek et al., 1987; Rajpert-De Meyts, 2006; Mitchell et al., 2014).
Morfologická podobnosť a antigénová výbava buniek GCNIS (OCT3/4+, c-kit+, PLAP+,
CHK2+ a MAGE-A4-) potvrdzuje, že sú malígnym náprotivkom populácie zárodočných
buniek, ktoré zodpovedajú gonocytom, resp. M-prospermatogóniám. Časť buniek GCNIS
exprimuje MAGE-A4, no nie OCT3/4, čo nasvedčuje o možnom vzniku preinvazívneho
štádia z prespermatogónií, resp. T1-prospermatogónií, ktoré sú MAGE-A4+, OCT3/4-, c-kit-.
Koexpresia MAGE-A4 a c-kit nebola zistená na zárodočných bunkách fetálneho semenníka,
ani na nádorových bunkách GCNIS. Možnou cestou vzniku buniek GCNIS je ich parciálna
diferenciácia so stratou expresie OCT3/4 a ziskom MAGE-A4 (Gaskell et al., 2004). Taktiež
analýzou expresie génov bola dokázaná podobnosť medzi bunkami GCNIS a gonocytmi.
Rozlišovali sa len v piatich génoch, pričom skutočnosť, že zvýšene exprimované gény
35
v bunkách GCNIS neboli onkogény a znížene exprimované gény neboli tumor supresorové
gény viedla k záveru, že bunky GCNIS nie sú malígne bunky v pravom slova zmysle, ale ide
o gonocyty so zastaveným vyzrievaním (Sonne et al., 2009).
GCNIS prebieha cez niekoľko vývojových štádií, na začiatku je oneskorené vyzrievanie
gonocytov, charakterizované OCT3/4 expresiou v centrálne lokalizovaných gonocytoch po
6. mesiaci života. Potom nasleduje pre-GCNIS lézia s gonocytmi lokalizovanými na bazálnej
membráne heterogénne koexprimujúcimi OCT3/4 a TSPY spolu s expresiou c-kit ligandu
Sertoliho bunkami. Prechod pre-GCNIS do GCNIS znamená prítomnosť atypických
gonocytov so zväčšenými jadrami na bazálnej membráne konzistentne exprimujúcich
OCT3/4, často s koexpresiou TSPY a expresiou c-kit ligandu Sertoliho bunkami. Prechod pre-
GCNIS do GCNIS je spojený s procesom polyploidizácie, čo sa prejaví zmenami jadra buniek
GCNIS (Ulbright et al., 2016; Oosterhuis et al., 2017).
GCNIS sa vo väčšine prípadov vyskytuje v susedstve invazívnych nádorov, no môže sa
vyskytovať je bez prítomnosti malígneho nádoru. Aj keď množstvo prác hovorí
o multifokálnej a difúznej distribúcii GCNIS v testikulárnom tkanive, treba brať do úvahy aj
možnosť fokálneho, sporadického výskytu ložísk GCNIS v inak nenádorovom testikulárnom
tkanive, čo môže viesť k falošne negatívnemu výsledku bioptizovaného semenníka (Loy et
al., 1990; Cappelen et al., 2000; Dieckmann et al., 2007). Zvlášť opatrný treba byť pri
vyšetrovaní biopsií testis pacientov s infertilitou, alebo kontralaterálnym TGCT, kde je
zvýšené riziko vzniku germinatívnych nádorov. Okrem heterogénnej distribúcie GCNIS môže
byť príčinou falošne negatívneho výsledku aj jej nerozpoznanie len na základe morfológie
v základnom farbení hematoxylín-eozínom. Preto sa odporúča pri diagnostike GCNIS biopsia
semenníka z dvoch miest a doplniť vyšetrenie imunohistochémiou s protilátkami proti
špecifickým markerom ako OCT3/4, PLAP alebo c-kit (Dieckmann et al., 2007; van Casteren
et al., 2009).
Treba mať na zreteli, že vyšetrenie OCT3/4, PLAP a c-kit v semenníku po orchiopexii na
zistenie germinatívnej neoplázie in situ má zmysel po 1. roku života (Magi-Galluzzi et al.,
2015), iní autori hovoria dokonca o detekcii GCNIS pomocou OCT3/4 a podoplanínu
u chlapcov s kryptorchizmom až po 2. roku (Clasen-Linde et al., 2016) vzhľadom na falošnú
pozitivitu týchto markerov v zárodočných bunkách novorodencov a malých detí.
Makroskopický nález
Germinálna neoplázia in situ nevytvára makroskopicky identifikovateľný tumor.
36
Histopatologický nález
Germinatívna neoplázia in situ je definovaná ako malígne zárodočné bunky lokalizované
v semenotvorných kanálikoch, v ktorých obyčajne chýba normálna spermiogenéza (Al-
Hussain et al., 2015). Bunky majú hojnú svetlú alebo vakuolizovanú PAS pozitívnu
cytoplazmu v dôsledku nahromadeného glykogénu, veľké nepravidelné hyperchrómne jadro s
jedným alebo viacerými veľkými nepravidelnými jadierkami. Mitózy môžu byť prítomné,
vrátane abnormálnych (Mostofi et al., 2004; Reuter, 2005). Malígne zárodočné bunky sú
väčšie ako normálne spermatogónie s jadrami 1,5-krát väčšími (Ye et al., 2012). Nádorové
bunky sú lokalizované v semenotvorných kanálikoch typicky bazálne izolovane alebo v jednej
vrstve a od lúmenu sú oddelené uniformnými Sertoliho bunkami (Obrázok 4) (Reuter, 2005;
Ulbright et al., 2016). Testikulárny parenchým s GCNIS je väčšinou atrofický a môže
obsahovať znaky dysgenézy s nekompletne diferencovanými tubulmi, poruchami
spermiogenézy a prítomnosťou mikrolitov (mikrokalcifikácií) (Obrázok 5) (Hoei-Hansen et
al., 2005b). Postihnuté kanáliky majú často zhrubnutú peritubulárnu bazálnu membránu a
môžu sa nachádzať v tesnom susedstve s normálnymi kanálikmi so spermiogenézou
vzhľadom na nepravidelné segmentálne rozloženie GCNIS v parenchýme testis. Nádorové
bunky sa môžu šíriť pagetoidne pozdĺž bazálnej membrány do okolitých semenotvorných
kanálikov so spermiogenézou alebo do rete testis (Al-Hussain et al., 2015).
37
Obrázok 4. Kanáliky s GCNIS majú zhrubnutú bazálnu membránu, nádorové bunky s veľkými
nepravidelnými hyperchrómnymi jadrami sú uložené bazálne. HE, 400x.
Obrázok 5. Mikrolity v kanálikoch s GCNIS. HE, 200x.
38
Imunohistochémia
Imunofenotyp GCNIS buniek je podobný imunofenotypu embryonálnych zárodočných buniek
a buniek seminómu (Rajpert-De Meyts et al., 2003). Najvýznamnejšie markery, ktoré odlišujú
malígne bunky GCNIS od normálnych spermatogónií sú PLAP, OCT3/4 (Obrázok 7),
NANOG, AP2γ (activator protein-2γ), LIN28 a podoplanín. Ďalšie markery exprimované
bunkami germinatívnej neoplázie in situ v rôznej intenzite a rôznom percente prípadov
zahrňujú: MAGE-A4, VASA, TSPY, c-kit, SALL4, M2A, 43-9F, TRA-1-60, TCL1 (T-cell
leukemia/lymphoma 1) a DDX3Y (DEAD-Box Helicase 3, Y-Linked) (Rajpert-De Meyts et al.,
2003; Mostofi et al., 2004; Emerson et al., 2010; Idrees et al., 2010; Lau et al., 2010; Gueler
et al., 2012; Ye et al., 2012; Mitchell et al., 2014).
V nedávno uskutočnenej štúdii bola zistená expresia fibrilínu v bunkách GCNIS na rozdiel od
negativity normálneho testikulárneho tkaniva, čo naznačuje, že fibrilín by sa mohol podieľať
na včasnom štádiu tumorigenézy germinatívnych nádorov a mohol by byť pomocným
diagnostickým markerom buniek GCNIS (Cierna et al., 2016).
Obrázok 6. Kanáliky s GCNIS v susedstve semenotvorných kanálikov so zachovanou spermiogenézou.
HE, 400x.
39
Obrázok 7. Imunohistochemické vyšetrenie s protilátkou proti OCT3/4. V kanálikoch s GCNIS sú
nádorové bunky OCT3/4 pozitívne (hnedá farba), Sertoliho bunky sú OCT3/4 negatívne (modrá farba).
V semenotvorných kanálikoch so zachovanou spermiogenézou sú zárodočné bunky aj Sertoliho bunky
negatívne. DAB, 400x.
Diferenciálna diagnostika
V rámci diferenciálnej diagnostiky treba odlíšiť GCNIS od intratubulárneho seminómu a non-
seminómu. Pri GCNIS sú v semenotvorných kanálikoch nádorové bunky lokalizované
bazálne s vmedzerenými a luminálne uloženými Sertoliho bunkami, s viditeľným lúmenom
kanálika. Pri intratubulárne rastúcom seminóme a neseminómových nádoroch malígne bunky
typicky vypĺňajú celý lúmen často dilatovaných kanálikov a chýbajú Sertoliho bunky.
Z nenádorových procesov prichádzajú diferenciálne-diagnosticky do úvahy poruchy
spermiogenézy s oneskoreným vyzrievaním (Ulbright et al., 2016). Tie sa vyskytujú
u pacientov s kryptorchizmom, subfertilitou alebo infertilitou, rôznymi poruchami sexuálneho
vývinu, ale aj v testikulárnom tkanive v blízkosti pediatrických germinatívnych nádorov.
V takomto prípade sú zárodočné bunky väčšinou náhodne distribuované difúzne v centrálnej
časti semenotvorných kanálikov často s porušenou spermiogenézou, na rozdiel od bazálnej
pozície nádorových buniek pri GCNIS v tubuloch bez spermiogenézy. Zárodočné bunky
môžu byť atypické so zväčšenými jadrami, jadierkami, môžu byť mnohojadrové, no vo
väčšine prípadov chýbajú veľké prominentné jadierka a hrubo granulovaný jadrový
chromatín. Svetlá cytoplazma môže alebo nemusí byť prítomná. Zárodočné bunky
40
s oneskoreným vyzrievaním môžu vykazovať pozitivitu OCT3/4, NANOG, PLAP,
podoplanínu, markerov typicky exprimovaných v bunkách GCNIS. Patológovia by mali mať
na zreteli, že atypické bunky je možné považovať za GCNIS len v prípade, že majú
morfológiu seminómových buniek, sú lokalizované na báze semenotvorných kanálikov a
nemajú difúznu distribúciu v parenchýme testis (najmä pri pediatrických prípadoch).
Pozitivita typických markerov podporuje diagnózu GCNIS, no nepotvrdzuje ju bez splnenia
morfologických kritérií (Ye et al., 2012).
Diferenciálne-diagnosticky je treba brať do úvahy možnosť metastatických karcinómov
pripomínajúcich primárny testikulárny nádor, v prípade postihnutia semenotvorných
kanálikov môžu imitovať GCNIS (Ulbright et al., 2008a).
Špecifické formy intratubulárnej germinatívnej neoplázie
Intratubulárny seminóm a non-seminóm predstavujú prechodné štádiá medzi GCNIS
a invazívnymi nádormi (Oosterhuis et al., 2003). Intratubulárny seminóm sa vyskytuje
u pacientov so seminómami aj neseminómovými nádormi, kým intratubulárny non-seminóm
sa vyskytuje len v blízkosti neseminómových germinatívnych nádorov (Oosterhuis et al.,
2003; Berney et al., 2006; Lau et al., 2007), no bol popísaný aj prípad seminómu s nálezom
kanálika s CD30 pozitívnym intratubulárnym nádorom (Berney et al., 2004). Intratubulárne
nádory sa pravdepodobne diferencujú z GCNIS a predstavujú skutočné premalígne lézie.
Zvažuje sa aj možnosť, že predstavujú intratubulárne šírenie invazívneho nádoru (Berney et
al., 2004). Túto hypotézu však vyvracajú viaceré skutočnosti: intratubulárny seminóm bol
popísaný aj v prípadoch neseminómových germinatívnych nádorov (Lau et al., 2007), prípad
intratubulárneho embryonálneho karcinómu bez prítomnosti invazívneho nádoru (Rakheja et
al., 2002), intratubulárny embryonálny karcinóm v súvislosti s germinatívnymi nádormi bez
komponenty embryonálneho karcinómu, či prítomnosť normálnych tubulov vmedzerených
medzi invazívnym a intratubulárnym nádorom (Berney et al., 2004). Pri špecifických formách
intratubulárnej neoplázie môžeme v histologickom obraze pozorovať semenotvorné kanáliky,
ktoré sú dilatované, vyplnené nádorovými zárodočnými bunkami bez prítomnosti Sertoliho
buniek (Berney et al., 2006). Intratubulárny seminóm je tvorený bunkami morfologicky
a imunofenotypovo identickými s bunkami seminómu. Intratubulárny non-seminóm je
tvorený takmer výlučne embryonálnym karcinómom. Vzhľad buniek a imunohistochemické
vyšetrenie zodpovedá nálezom ich invazívnych náprotivkov. Typickým nálezom je
prítomnosť centrálnych nekróz a kalcifikácii v tubuloch postihnutých intratubulárnym
embryonálnym karcinómom (Berney et al., 2004).
41
Intratubulárny nádor žĺtkového vačku a intratubulárny teratóm sú extrémne zriedkavé
(Ulbright et al., 2016). Nález HCG pozitívnych buniek trofoblastu intratubulárne bol popísaný
pri invazívnom seminóme a neseminómových nádoroch so syncytiotrofoblastovými bunkami
(Berney et al., 2005).
NÁDORY JEDNÉHO HISTOLOGICKÉHO TYPU (ČISTÉ FORMY)
Pri makroskopickom a histologickom vyšetrovaní testikulárneho tkaniva je veľmi dôležité
vyšetriť dostatočný počet vzoriek nádoru na odlíšenie čistého, resp. zmiešaného
germinatívneho nádoru. Od toho a od zastúpenia jednotlivých zložiek v zmiešanom nádore
závisí liečba, ďalší menežment a prognóza pacienta.
Seminóm
Seminóm je malígny nádor vychádzajúci zo zárodočných buniek v štádiu vývoja
primordiálnych zárodočných buniek/gonocytov (Ulbright et al., 2016). Čistý seminóm patrí
medzi najčastejšie testikulárne germinatívne nádory, tvorí z nich až 50% (Oldenburg et al.,
2013). Typicky sa objavuje u mužov vo veku 35 – 45 rokov, vzácny je po 50. roku veku (Hes
et al., 2007), nevyskytuje sa pred pubertou s výnimkou detí s poruchami sexuálneho vývoja.
Seminómy primárne metastázujú lymfatickou cestou do retroperitoneálnych lymfatických
uzlín, no napriek tomu patria medzi najčastejšie testikulárne germinatívne nádory
metastazujúce do kostí (Ulbright et al., 2016). Hladina AFP môže byť mierne zvýšená, pri
vysokých hladinách treba pátrať po iných histologických typoch TGCTs, alebo myslieť na
pečeňové metastázy. HCG býva v sére zvýšene pri seminómoch so syncýtiotrofoblastovými
bunkami. Prognóza seminómov je dobrá, v I. štádiu je vyliečených až 99% prípadov (Jimenez
et al., 2017).
Makroskopický nález
Seminóm je relatívne dobre ohraničený solídny, homogénny, väčšinou laločnatý nádor
mäkkej konzistencie, belavej, svetložltej, žltohnedej či ružovej farby, ktorý prominuje nad
úroveň rezu (Obrázok 8). Nekrózy a krvácania môžu byť prítomné, najmä pri veľkých
nádoroch.
42
Obrázok 8. Semenník so semenným povrazcom pred otvorením obalov, na reze seminóm belavej farby,
na okraji zachované testikulárne tkanivo hnedej farby (Fotografie poskytnuté z archívu Patologicko-
anatomického oddelenia FN Trnava).
Histopatologický nález
Seminóm je typicky tvorený uniformnými bunkami so zreteľnou bunkovou membránou
a svetlou PAS pozitívnou cytoplazmou v dôsledku nahromadenia glykogénu. Jadrá sú okrúhle
až polygonálne, miestami štvorhranné (squared-off, angulated) s jemným granulovaným
chromatínom a jedným alebo viacerými veľkými centrálne uloženými jadierkami.
Histopatologickým nálezom typickým pre seminóm sú fibrovaskulárne septá obsahujúce
lymfocytárny alebo lymfoplazmocytárny infiltrát (Obrázok 9). Zriedka môže byť cytoplazma
buniek denznejšia a jadrá natlačené, excentricky uložené, čím bunky
nadobúdajú plazmacytoidný vzhľad (Ulbright, 2005). Raritný nález opticky prázdnych
cytoplazmatických vakuol v bunkách seminómu môže imitovať nádor z buniek pečatného
prsteňa (Ulbright et al., 2008b). Nádorové bunky sú usporiadané difúzne, alebo vytvárajú
rôzne veľké skupiny, hniezda, laloky či pruhy. Zriedka môže mať seminóm microcystický,
kribriformný či trabekulárny vzhľad (Obrázok 10) (Ulbright, 2005). Tubulárny seminóm
43
charakterizovaný tvorbou tubulov je ojedinelý variant seminómu, ktorý môže
histomorfologicky pripomínať nádor zo Sertoliho buniek (Obrázok 11) (Young et al., 1989).
Anaplastický seminóm (seminóm s vysokým počtom mitóz, atypický seminóm) sa vyznačuje
vyšším stupňom pleomorfizmu buniek a vyššou mitotickou aktivitou (Obrázok 12) (Mostofi,
1973). Názory na biologické správanie a prognózu pacientov s anaplastickým seminómom
a jeho odlišovanie od klasického seminómu sa rôznia (Cockburn et al., 1984; Ulbright et al.,
1987; Zuckman et al., 1988; Tickoo et al., 2002; Hes et al., 2007). V súčasnosti platnej WHO
klasifikácii testikulárnych nádorov nie je vyčlenený ako samostatný variant (Ulbright et al.,
2016).
Obrázok 9. Seminóm s nádorovými bunkami usporiadanými do skupín oddelených fibrovaskulárnymi
septami s lymfoplazmocytovým infiltrátom. HE, 400x.
44
Obrázok 10. Seminóm s trabekulárnym rastovým vzorom. HE. 200x.
Obrázok 11. Tubulárny variant seminómu. HE, 200x.
45
Obrázok 12. Seminóm s vysokým počtom mitóz, predtým označovaný ako anaplastický seminóm.
HE, 400x.
Až u 75% seminómov je možné vidieť fokálne intertubulárny rast, kedy sú nádorové bunky
prítomné v interstíciu jednotlivo alebo v zhlukoch medzi zachovanými normálnymi kanálikmi
so spermiogenézou alebo kanálikmi s GCNIS (Obrázok 13). Zriedka má seminóm čisto
intertubulárny rast, vtedy väčšinou nevytvára makroskopicky viditeľnú nádorovú masu
(Henley et al., 2004). Intertubulárny rast sa väčšinou nachádza na periférii nádorovej masy, no
môžu byť prítomné len mikroskopicky detekovateľné ložiská v rôznej vzdialenosti od
hlavného nádoru, čo sťažuje určenie veľkosti nádoru a ovplyvňuje skutočnú mikroskopickú
veľkosť nádoru. Intertubulárny rast seminómu je dôležitý prognostický faktor často spojený
s prerastaním nádoru do rete testis a tým s horšou prognózou. Infiltratívny intertubulárny rast
seminómu má väčší potenciál lymfovaskulárnej infiltrácie v porovnaní s klasickým rastom
seminómu vzhľadom na blízkosť nádorových buniek k lymfatickým cievam interstícia
(Browne et al., 2005).
46
Obrázok 13. Seminóm s intertubulárnym spôsobom rastu medzi kanálikmi s GCNIS a kanálikmi so
zachovanou spermiogenézou. HE, 200x.
Na periférii seminómu často nachádzame intratubulárny seminóm a germinatívnu neopláziu
in situ, vyskytujúcu sa v 85 – 90% prípadov. Vo viac ako polovici prípadov sa vyskytuje
granulomatózna reakcia buď vo forme malých zhlukov epiteloidných buniek alebo aj
s prímesou obrovských viacjadrových buniek Langhansovho typu. Zriedkavo môže výrazná
granulomatózna reakcia prekryť pôvodný nádor. Okrem toho môžu byť nádorové bunky
prekryté hojným lymfoidným infiltrátom imitujúcim lymfóm semenníka (Jimenez et al.,
2017).
Stróma nádoru môže byť v zriedkavých prípadoch objemná, tvorená granulomatóznou
reakciou, zápalovými bunkami a fibroblastami s malým počtom nádorových buniek. Takéto
seminómy sa označujú „na strómu bohaté seminómy“ a môžu pripomínať metastatické nádory
s dezmopláziou strómy (Hes et al., 2007).
Seminóm so syncytiotrofoblastickými bunkami
Približne 10 – 20% seminómov obsahuje okrem klasických nádorových buniek aj
mnohojadrové syncytiotrofoblastické bunky, ktoré môžu byť rôzne zastúpené, od ojedinelých
buniek po početné zhluky (Obrázok 14). Tieto bunky vykazujú imunohistochemickú
47
pozitivitu markerov HCG a AE1/3 (koktail cytokeratínov). Sú zdrojom zvýšenej sérovej
hladiny HCG (Bjurlin et al., 2007). Seminóm so syncytiotrofoblastickými bunkami nie je
samostatnou jednotkou, ide len o variant klasického seminómu s porovnateľnou prognózou
(Mann, 1990).
Obrázok 14. Seminóm so syncytiotrofoblastickými bunkami. HE, 200x.
Imunohistochémia
Nádorové bunky seminómu exprimujú markery primordiálnych zárodočných
buniek/gonocytov. Ide o PLAP (Obrázok 15), c-kit, OCT3/4, SALL4, SOX17 a podoplanín.
Seminóm môže exprimovať neurón-špecifickú enolázu (NSE, neuron-specific enolase)
a laktátdehydrogenázu (LDH). Proteín MAGE-C2 (s melanómom asociovaný gén C2,
melanoma-associated antigen C2), označovaný aj CT10, exprimovaný v nezrelších bunkách
spermatogenézy normálneho testikulárneho tkaniva, vykazuje pozitivitu v 94% seminómov
(Bode et al., 2011). Pozitivita cytokeratínov je variabilná (Cheville et al., 2000). Seminómy sú
typicky CD30, SOX2, AFP, glypican 3 a EMA (epitelový membránový antigén) negatívne, aj
keď slabá, fokálna CD30 pozitivita nevylučuje diagnózu seminómu (Hes et al., 2007). HCG je
pozitívne v syncytiotrofoblastických bunkách.
48
Metastázy seminómu a primárne extragonadálne seminómy často neexprimujú typické
seminómové markery (OCT3/4, PLAP, c-kit) a naviac tieto markery môžu byť pozitívne
v iných negerminatívnych nádoroch, preto majú obmedzené využitie v rámci diferenciálnej
diagnostiky. M2A a AP-2γ sú vysoko senzitívne markery metastatického a primárne
extragonadálneho seminómu (Biermann et al., 2006).
Obrázok 15. Imunohistochemické vyšetrenie s protilátkou proti c-kit. Nádorové bunky seminómu typicky
exprimujú c-kit. 400x, DAB.
Diferenciálna diagnostika
Solídne rastúci embryonálny karcinóm môže v histologickom obraze pripomínať seminóm.
Naopak seminóm s atypickými bunkami, alebo tubulárny variant seminómu môžu imitovať
embryonálny karcinóm. Bunky embryonálneho karcinómu majú menej zreteľné bunkové
membrány, nepravidelnejšie a viac natlačené jadrá a chýbajú fibrovaskulárne septá
s lymfocytárnym infiltrátom typické pre seminóm. V imunohistochemickom obraze vykazuje
embryonálny karcinóm pozitivitu CD30, SOX2 a cytokeratínov AE1/3, ktoré sú negatívne
alebo takmer negatívne v seminómoch. Naopak markery typické pre seminóm (c-kit,
podoplanín a SOX17) sú negatívne v embryonálnom karcinóme. Nápomocný môže byť aj
49
marker MAGE-C2, ktorý je pozítívny v seminómoch a negatívny v embryonálnych
karcinómoch (Bode et al., 2011; Ye et al., 2012).
Diferenciálne-diagnosticky prichádza do úvahy solídne rastúci nádor žĺtkového vačku, ktorý
ale vo väčšine prípadov obsahuje aj iný typickejší rastový vzor yolk sac tumoru, neobsahuje
fibrovaskulárne septá, lymfocytárny infiltrát je menej nápadný v porovnaní so seminómom
alebo chýba. Na druhej strane obsahuje často nádor žĺtkového vačku intracytoplazmatické
hyalínne globuly a extracelulárne depozity bazálnej membrány na rozdiel od seminómu.
Mikrocystický či kribriformný seminóm môže imitovať mikrocystický yolk sac tumor.
V prípade seminómu sú v cystických priestoroch často odlúpené nádorové bunky alebo
zápalové bunky a sú vystlané polygonálnymi bunkami na rozdiel od plochých buniek so
zatlačeným jadrom typických pre mikrocystický yolk sac tumor (Ulbright, 2005). Nádor
žĺtkového vačku je AFP, glypican 3 a AE1/3 pozitívny a OCT3/4 negatívny, s opačným
výsledkom pri seminóme, aj keď AE1/3 môže byť ojedinele slabo pozitívne. C-kit nie je
vhodný marker v rámci diferenciálnej diagnostiky, pretože okrem pozitivity v seminómoch
vykazuje pozitivitu v pomerne vysokom percente prípadov yolk sac tumoru (Ye et al., 2012).
Seminóm so syncytiotrofoblastickými bunkami treba odlíšiť od choriokarcinómu, v ktorom sú
okrem mnohojadrových buniek aj jednojadrové bunky cytotrofoblastu pozitívne na
cytokeratíny AE1/3 a chýbajú bunky seminómu (Hes et al., 2007).
Spermatocytický tumor je tvorený trojitou populáciou buniek s PAS negatívnou cytoplazmou,
typicky sa vyskytujú rozsiahle oblasti edému, chýbajú lymfocytárne infiltráty vo
fibrovaskulárnych septách a v okolí nádoru nie je prítomná GCNIS. Spermatocytický tumor
neexprimuje markery zárodočných buniek (OCT3/4, PLAP), jediný spoločný marker so
seminómom je c-kit (Aggarwal et al., 2009; Haroon et al., 2013).
Okrem germinatívnych testikulárnych nádorov treba zvažovať aj svetlobunkové sex-cord
stromálne nádory zo Sertoliho alebo Leydigových buniek so solídnym rastom. Sex cord
stromálne nádory neobsahujú fibrózne septá a granulomatóznu reakciu, lymfocytárny infiltrát
môže byť v ojedinelých prípadoch hojný, chýba GCNIS a jadrá sú menšie, menej pleomorfné,
bez prominentných jadierok, s nižším mitotickým indexom. Bunky sex-cord stromálnych
nádorov exprimujú inhibín, melan A, kalretinín a neexprimujú markery zárodočných buniek
(OCT3/4, PLAP, c-kit, podoplanín) (Ye et al., 2012).
Seminómy s hojným lymfoidným infiltrátom musíme odlíšiť od lymfómov. Difúzny
veľkobunkový B-bunkový lymfóm (DLCBL) je najčastejší typ lymfómu vyskytujúci sa
v semenníku. Morfologicky majú jadrá nepravidelnú membránu, bunky často rastú
intertubulárne, chýba GCNIS v okolí nádoru a bunky vykazujú pozitivitu lymfoidných
50
markerov a negativitu markerov zárodočných buniek. Jadrová pozitivita OCT3/4 však bola
popísaná v niektorých prípadoch testikulárnych aj extratestikulárnych DLCBL, preto je
potrebné vykonať viacero imunohistochemických farbení na určenie diagnózy
germinatívneho, resp. lymfoidného nádoru (Williams et al., 2016).
Granulomatózna reakcia v seminóme môže viesť k nesprávnej diagnóze granulomatóznej
orchitídy, najmä v prípade výraznej difúznej reakcie (Pickard et al., 1983).
Neseminómové germinatívne nádory
Embryonálny karcinóm
Embryonálny karcinóm je malígny germinatívny nádor tvorený bunkami pripomínajúcimi
embryonálne zárodočné bunky (Ulbright et al., 2016). Typicky sa vyskytuje u mužov vo veku
25 – 35 rokov (Hes et al., 2007). V čistej forme je pomerne zriedkavý (2,3 – 16% všetkých
TGCTs), no je súčasťou až 87% všetkých zmiešaných germinatívnych nádorov a 40%
neseminómových TGCTs (Ulbright et al., 2016). Zvýšené sérové hladiny AFP väčšinou
svedčia pre zmiešaný nádor so zložkou nádoru zo žĺtkového vačku, vzostup HCG v sére je
typický pre embryonálny karcinóm so syncýtiotrofoblastovými bunkami. Embryonálny
karcinóm predstavuje agresívnu formu germinatívnych nádorov (Jimenez et al., 2017).
Makroskopický nález
Embryonálny karcinóm je neostro ohraničený, na reze sčasti solídny, sčasti cystický nádor
belavej, žltej až svetlohnedej farby s krvácaniami a nekrózami.
Histopatologický nález
Embryonálny karcinóm je tvorený bunkami s málo zreteľnými bunkovými membránami
a objemnou eozinofilnou, bazofilnou, alebo svetlou cytoplazmou s natlačenými,
prekrývajúcimi sa jadrami. Jadrá sú veľké, pleomorfné, vezikulárne, môžu byť hyperchrómne
s jedným alebo viacerými veľkými jadierkami. Mitózy sú časté, vrátane atypických (Obrázok
16). Embryonálny karcinóm môže vykazovať rôzne rastové vzory, ktoré sa navzájom
kombinujú. Medzi najčastejšie patria solídny rast typický konfluentnými nekrózami,
glandulárny a papilárny s fibrovaskulárnou strómou. Menej zastúpené architektonické vzory
zahrňujú sieťovitý, mikropapilárny bez fibrovaskulárnej strómy, anastomozujúci/glandulárny,
pseudopapilárny, situ podobný glandulárny, blastocyste podobný, polyembryómu podobný
51
a difúzny embryómu podobný (Kao et al., 2014). Posledné dva spomínané rastové vzory
zaraďujeme medzi zmiešané germinatívne nádory, pretože majú charakteristiky
embryonálneho karcinómu aj yolk sac tumoru (Ulbright et al., 2016). Tzv. „appliqué“ typ
obsahuje v susedstve solídne rastúcich nádorových hmôt bunky degenerované pripomínajúce
bunky syncýtiotrofoblastu, preto môže byť mylne diagnostikovaný ako bifázický
choriokarcinóm (Young, 2008). V okolí embryonálneho karcinómu sa často nachádza
intratubulárny embryonálny karcinóm, germinatívna neoplázia in situ a lymfovaskulárna
invázia. Podobne ako v seminóme sa môžu v embryonálnom karcinóme vyskytovať
syncýtiotrofoblastické bunky, lymfocytárny infiltrát a zriedka granulomatózna reakcia (Kao et
al., 2014). Množstvo strómy je variabilné, môže byť fibrózna, hyalinizovaná alebo myxoidná.
Dôležité je odlíšiť celulárnu nediferencovanú strómu od nezrelého teratómu (Hes et al., 2007).
Obrázok 16. Embryonálny karcinóm. Jadrá vykazujú výrazný pleomorfizmus, prominentné jadierka,
početné mitózy vrátane atypických. HE, 400x.
Imunohistochémia
Bunky embryonálneho karcinómu pozitívne reagujú s CD30, OCT3/4, SOX2, SALL4
a cytokeratínmi AE1/3. CD30 je typickým markerom embryonálneho karcinómu, no jeho
expresia sa môže stratiť v metastázach po chemoterapii až v 65% prípadov (Sung et al.,
52
2006). Aj keď sa OCT3/4 považuje za senzitívnejší marker embryonálneho karcinómu
v porovnaní s CD30, až 24% postchemoterapeutických metastatických embryonálnych
karcinómov môže byť OCT3/4 úplne negatívnych (Gopalan et al., 2009). PLAP býva
pozitívna až v 97% prípadov, aj keď pozitivita môže byť slabá a fokálna (Manivel et al.,
1987). C-kit, podoplanín, EMA, CEA (karcinoembryonálny antigén), SOX17 a vimentín sú
typicky negatívne. Embryonálny karcinóm vykazuje glypican 3 pozitivitu len v malom
percente prípadov (Zynger et al., 2006). AFP môže byť pozitívny v jednotlivých bunkách
alebo skupinách buniek. Syncytiotrofoblastické bunky vykazujú HCG pozitivitu (Hes et al.,
2007).
Diferenciálna diagnostika
V rámci diferenciálnej diagnostiky musíme brať do úvahy iné germinatívne nádory, sex-cord
stromálne gonadálne nádory, metastatické a primárne nízko diferencované malignity
somatického typu (Ulbright et al., 2016).
V prvom rade je potrebné odlíšiť embryonálny karcinóm od seminómu, najmä ak ide
o solídne rastúci embryonálny karcinóm so zreteľnými cytoplazmovými membránami a
svetlou cytoplazmou (Kao et al., 2014). Problémy môže spôsobovať aj seminóm s vysokým
počtom mitóz, tzv. anaplastický seminóm. Embryonálny karcinóm s výrazným
lymfocytárnym infiltrátom môže imitovať seminóm alebo lymfóm. Bunky embryonálneho
karcinómu sú pleomorfnejšie v porovnaní s bunkami seminómu, vykazujú CD30, SOX2
a AE1/3 pozitivitu a nereagujú s markermi typickými pre seminóm ako c-kit, podoplanín
a SOX17 (Ye et al., 2012).
Embryonálny karcinóm je potrebné odlíšiť od spermatocytického tumoru najmä vzhľadom na
výrazne odlišnú prognózu týchto dvoch germinatívnych nádorov. Spermatocytický tumor nie
je asociovaný s GCNIS, ktorá sa typicky vyskytuje v okolí embryonálneho karcinómu.
Imunohistochemicky je embryonálny karcinóm OCT3/4 a CD30 pozitívny, spermatocytický
tumor neexprimuje spomínané markery (Stueck et al., 2017).
Embryonálny karcinóm môže pripomínať nádor zo žĺtkového vačku, no chýbajú typické
Schillerove-Duvalove telieska, retikulárna až mikrocystická stavba a objemná myxoidná
stróma. Bunky nádoru zo žĺtkového vačku sú typicky glypican 3 pozitívne a CD30 negatívne.
„Appliqué“ variantu embryonálneho karcinómu treba odlíšiť od choriokarcinómu, ktorého
bunky exprimujú hCG (Young, 2008).
53
Metastázy karcinómov do semenníka môžu spôsobovať diagnostické problémy. Vo väčšine
prípadov sa vyskytujú u starších pacientov, rastú intertubulárne a nie sú asociované s GCNIS
(Ulbright et al., 2008a).
Nádor zo žĺtkového vačku, postpubertálny typ
Nádor zo žĺtkového vačku (yolk sac tumor, endodermal sinus tumor) je malígny nádor zo
zárodočných buniek diferencujúcich sa smerom extraembryonálnych štruktúr zahrňujúcich
žĺtkový vačok, alantois a extraembryonálny mezenchým. Nádor sa typicky vyskytuje vo veku
15 – 40 rokov a je asociovaný s GCNIS na rozdiel od prepubertálneho typu yolk sac tumoru,
ktorý nevychádza z GCNIS. Väčšina pacientov má zvýšené sérové hladiny α-fetoproteínu
(Ulbright et al., 2016).
Čistý nádor zo žĺtkového vačku, postpubertálny typ je veľmi zriedkavý nádor, tvorí len 0,6%
všetkých germinatívnych testikulárnych nádorov. Na rozdiel od toho je yolk sac tumor
typickou zložkou zmiešaných nádorov zo zárodočných buniek, tvorí až 44%
neseminómových TGCTs (Ulbright et al., 2016).
Makroskopický nález
Nádor zo žĺtkového vačku je neostro ohraničený, neokapsulovaný nádor typicky solídny,
sčasti cystický, šedobelavej až svetlohnedej farby. Nekrózy a krvácania sa vyskytujú pri
väčších nádoroch.
Histopatologický nález
Histologický obraz yolk sac tumoru je veľmi variabilný, môže tvoriť rôzne rastové vzory,
väčšinou sa vyskytujú kombinácie viacerých z nich. Najcharakteristickejšou štruktúrou
nádoru zo žĺtkového vačku sú Schillerove-Duvalove telieska, ktoré sa ale nevyskytujú pri
všetkých rastových vzoroch nádoru. Ďalším typickým histomorfologickým nálezom je
prítomnosť intracytoplazmatických a extracelulárnych hyalínových eozinofilných diastáza-
rezistentných PAS pozitívnych globúl a depozitov materiálu bazálnych membrán (tzv.
parietálna diferenciácia). Globuly však nie sú patognomické pre nádor zo žĺtkového vačku,
boli popísané pri mnohých iných nádoroch (Al-Nafussi et al., 1993; Hes et al., 2005; Meriden
et al., 2011). Pravdepodobne vznikajú ako následok apoptotického zániku buniek rýchlo
rastúcich nádorov alebo po liečbe (Papadimitriou et al., 2000).
54
Jednotlivé rastové vzory sa navzájom kombinujú, ich názvy sa prekrývajú a synonymizujú.
Pre prognózu pacienta je dôležité rozpoznať, že ide o nádor zo žĺtkového vačku bez ohľadu na
rastový vzor. V najnovšej WHO klasifikácii nádorov semenníkov je popísaných 11 rôznych
typov rastu nádorov zo žĺtkového vačku v poradí od najčastejšieho po najzriedkavejší
(Ulbright et al., 2016).
Microcystický/retikulárny je najčastejšie sa vyskytujúci histologický typ nádoru zo žĺtkového
vačku. Nádorové bunky s vakuolizovanou cytoplazmou sú sieťovito usporiadané do tvaru
včelieho plástu alebo kruhov uzatvárajúcich priestor väčšinou vyplnený eozinofilným
materiálom a často početnými hyalínovými globulami (Obrázok 17).
Myxomatózny typ tvoria skupinky buniek hviezdicovitého alebo epiteloidného vzhľadu
uložené v myxomatóznej stróme, poväčšine výrazne vaskularizovanej.
Makrocystický typ je tvorený väčšími cystami, vzniká splynutím mikrocýst alebo v dôsledku
perivaskulárneho edému. V okolí sa často vyskytuje mikrocystický typ nádoru.
Solídny typ je tvorený nodulárne usporiadanými polygonálnymi bunkami s hojnou bledou až
opticky prázdnou cytoplazmou, so zreteľnými hranicami buniek, čím histomorfologicky
pripomína seminóm.
Glandulárny/alveolárny typ pozostáva z rôznych žľazových štruktúr. Bunky môžu pripomínať
sekréčne endometrium prítomnosťou subnukleárnych vakuol, alebo črevný typ epitelu.
Endodermálny sinus/perivaskulárny typ obsahuje typické Schillerove-Duvalove
(glomeruloidné) telieska, tvorené centrálne uloženou tenkostennou cievou v úzkej stromálnej
papile, okolo ktorej je vrstva kubických nádorových buniek so svetlou cytoplazmou
s výraznými jadrami.
Hepatoidný typ tvoria polygonálne bunky s eozinofilnou cytoplazmou, vezikulárnym jadrom
a prominentným jadierkom usporiadané trabekulárne alebo solídne. Bunky typicky exprimujú
α-fetoproteín a iné markery hepatocytov. Zriedkavo produkujú žlč. Často sa vyskytujú
hyalínne globule.
55
Papilárny typ pozostáva z fibrovaskulárnych papíl vystlaných jednou vrstvou nádorových
buniek s eozinofilnou alebo svetlou cytoplazmou a výraznými jadrami, alebo z mikropapíl
tvorených epitelom bez fibrózneho väziva prominujúcich do cystických priestorov.
Sarkomatoidný/vretenobunkový typ tvoria početnejšie vretenobunkové alebo hviezdicovité
bunky často v myxomatóznej a mikrocystickej stróme reagujúce pozitívne s cytokeratínmi.
Parietálny typ je typický prítomnosťou depozitov denzného eozinofilného materiálu
bazálnych membrán, ktoré obkolesujú jednotlivé bunky alebo skupiny buniek.
Polyvezikulárny vitelinný typ obsahuje priestory vystlané plochým alebo kolumnárnym
epitelom v myxoidnej alebo fibróznej stróme.
Obrázok 17. Nádor žĺtkového vačku, prítomné početné hyalínové globuly a Schillerove-Duvalove telieska. HE, 200x.
Imunohistochémia
Glypican 3 je markerom nádoru zo žĺtkového vaku, ktorý je pozitívny vo všetkých rastových
vzoroch yolk sac tumoru a má vyššiu senzitivitu ako α-fetoproteín (Zynger et al., 2006;
Zynger et al., 2010). AFP, SALL4, c-kit a cytokeratíny AE1/3 sú pozitívne v rôznom percente
56
prípadov. SALL4 je senzitívnejší marker nádoru zo žĺtkového vaku ako AFP a glypican 3,
využiteľný aj v prípade metastatického a primárneho extragonadálneho yolk sac tumoru (Cao
et al., 2009b; Wang et al., 2009). Negativita AFP nevylučuje diagnózu yolk sac tumoru (Hes
et al., 2007). SOX2, PLAP a podoplanín môžu byť ojedinele pozitívne. Nádor zo žĺtkového
vačku je OCT3/4 a CD30 negatívny (Jimenez et al., 2017).
Novým vysoko senzitívnym a špecifickým markerom yolk sac tumoru sa javí ZBTB16 (zinc
finger and BTB domain containing 16), exprimovaný bunkami nádoru zo žĺtkového vačku bez
ohľadu na histologický typ a to ako v primárnom testikulárnom, extragonadálnom, tak aj
v metastatickom tumore. V štúdii sledujúcej expresiu tohto markeru boli ostatné germinatívne
nádory okrem spermatocytického tumoru ZBTB16 negatívne (Xiao et al., 2016; Xiao et al.,
2017).
Ďalším potenciálnym markerom v diferenciálnej diagnostike germinatívnych nádorov sa javí
CDX2 typicky exprimovaný niektorými gastrointestinálnymi nádormi. V štúdii sledujúcej
expresiu tohto markeru v testikulárnych germinatívnych nádorov bola zistená vysoká
senzitivita a špecificita CDX2 pre yolk sac tumor, porovnateľná so senzitivitou a špecificitou
glypicanu 3 a vyššia ako AFP (Osman et al., 2016).
Diferenciálna diagnostika
Solídny typ nádoru zo žĺtkového vačku môže imitovať solídne rastúci seminóm,
mikrocystický/retikulárny typ pripomína seminóm s tubulárnym alebo mikrocystickým
rastom. Jadrá yolk sac tumoru sú pleomorfnejšie, vyskytujú sa intracytoplazmatické hyalínne
globuly a extracelulárny materiál bazálnych membrán a chýbajú fibrovaskulárne septá
s lymfocytárnym infiltrátom typické pre seminóm. Imunohistochemicky je seminóm glypican
3 a AFP negatívny a OCT3/4 a PLAP pozitívny (Ulbright, 2005).
Mikrocystický/retikulárny typ nádoru zo žĺtkového vačku môže obsahovať bunky
s vakuolami pripomínajúce lipoblasty, kedy je potrebné vylúčiť liposarkóm ako somatický typ
malignity v rámci teratómu (Hes et al., 2007). Glandulárny typ tvorený rôzne rozvetvenými
žliazkami vystlanými bunkami väčšinou bez cytologických atypií sa môže pomýliť s epitelom
teratómu. Ten má obyčajne okolo epitelu vrstvu buniek hladkej svaloviny, žliazky sa nevetvia
a chýbajú ostatné rastové vzory yolk sac tumoru (Jimenez et al., 2017).
Sarkomatoidný/vretenobunkový typ nádoru zo žĺtkového vačku môže napodobňovať niektorý
zo sex-cord gonadálnych stromálnych nádorov. Tieto nádory sú typicky inhibín pozitívne
a AFP negatívne. Taktiež treba vylúčiť somatické sarkomatoidné malignity. Hepatoidný typ
nádoru zo žĺtkového vačku treba odlíšiť od metastázy hepatocelulárneho karcinómu. Oba
57
nádory reagujú s markermi hepatocelulárnej diferenciácie, preto ich nie je možné využiť
v diferenciálnej diagnostike. Treba pátrať po iných typických rastových vzoroch yolk sac
tumoru (Hes et al., 2007).
Trofoblastové nádory
Choriokarcinóm
Choriokarcinóm je malígny germinatívny nádor diferencujúci sa do trofoblastových buniek
extraembryonálneho choriónu (Ulbright et al., 2016). Ide o najzriedkavejší nádor zo
zárodočných buniek vyskytujúci sa v čistej forme len v 0,3% TGCTs a v 6,4 – 17,8% ako
zložka zmiešaných germinatívnych nádorov (Lee et al., 2009; Ulbright et al., 2016).
Choriokarcinóm je najagresívnejší zo všetkých nádorov zo zárodočných buniek s tendenciou
rýchleho hematogénneho rozsevu (Obrázok 18) do pľúc, pečene, gastrointestinálneho traktu,
mozgu, sleziny a nadobličiek (Reilley et al., 2015). Pacienti majú zvýšené hladiny HCG
v sére a väčšinou sú v pokročilom štádiu v čase prvotnej diagnózy. Symptómy vyvolané
hemoragickými metastázami môžu byť prvým klinickým prejavom (Alvarado-Cabrero et al.,
2014).
Makroskopický nález
Choriokarcinóm je makroskopicky typicky prekrvácaný nádor sivohnedej farby s nekrózami,
často so solídnym reziduálnym nádorom na periférii. Väčšinou ide o pomerne malý nádor
a môžeme sa stretnúť aj len s nálezom jazvy v tkanive semenníka (Hes et al., 2007).
Histopatologický nález
Choriokarcinóm je tvorený troma typmi buniek, jednojadrovými bunkami cytotrofoblastu
a intermediárneho trofoblastu a viacjadrovým syncytiotrofoblastom, čo dáva nádoru typický
bifázický vzhľad. Bunky cytotrofoblastu majú zreteľné bunkové membrány, opticky prázdnu
až bledo eozinofilnú cytoplazmu, mierne nepravidelné jadrá, jedno alebo viac prominujúcich
jadierok a početné mitózy. Bunky intermediárneho trofoblastu sú niečo väčšie ako bunky
cytotrofoblastu. Syncytiotrofoblast je tvorený mnohojadrovými bunkami s hojnou tmavou
eozinofilnou cytoplazmou a tmavými nepravidelnými jadrami (Obrázok 18, 19) (Ulbright et
al., 2016). Časté sú centrálne nekrózy a krvácania, často len s periférne zachovaným vitálnym
58
nádorom (Obrázok 20). Zriedkavejšie sa vyskytuje choriokarcinóm s prevahou
jednojadrových buniek cytotrofoblastu len s ojedinelými bunkami syncytiotrofoblastu,
hovoríme o monofázickom choriokarcinóme. V okolí nádoru sa nachádza GCNIS (Jimenez et
al., 2017). Častým histologickým nálezom býva hyperplázia Leydigových buniek v dôsledku
zvýšenej hladiny HCG (Ulbright et al., 1997).
Obrázok 18. Nádorové bunky choriokarcinómu v krvnej cieve. HE, 400x.
59
Obrázok 19. Choriokarcinóm tvorený jedno- a mnohojadrovými bunkami s výrazným jadrovým
pleomorfizmom. HE, 400x.
Obrázok 20. V okolí choriokarcinómu sa často nachádzajú krvácania a nekrózy. HE, 200x.
60
Imunohistochémia
Bunky syncytiotrofoblastu exprimujú HCG, ľudský placentárny laktogén (HPL), inhibín,
EMA a glypican 3. Cytotrofoblast je SALL4, GDF3, p63 a GATA3 (GATA-binding protein 3)
pozitívny. Intermediárny trofoblast reaguje s protilátkou proti HPL. Všetky typy buniek
reagujú s cytokeratínmi. PLAP býva pozitívna v polovici prípadov (Hes et al., 2007). OCT3/4
je negatívny. Najčastejšie používanou protilátkou na potvrdenie prítomnosti choriokarcinómu
najmä v rámci zmiešaných germinatívnych nádorov je HCG. Nevýhodou tejto protilátky je
často nešpecifické farbenie a falošná pozitivita okolitých štruktúr. Bunky choriokarcinómu
produkujú β-podjednotku HCG v hyperglykozylovanej forme v snahe podporiť rast a
invazivitu nádorových buniek autokrinným mechanizmom (Cole et al., 2006). β-podjednotka
HCG takto difunduje do okolia a ukladá sa do okolitého interstícia, čo môže viesť k jeho
pozitivite rôznej intenzity pri imunohistochemickom farbení (Cox et al., 2016). V prípade
problémovej interpretácie imunohistochemického vyšetrenia s protilátkou proti β-HCG by
mohol byť nápomocným nový marker HFE (human hemochromatosis protein, human factors
engineering). Ide o regulátor metabolizmu železa, ktorý je exprimovaný bunkami placenty.
Má relatívne špecifickú lokalitu, membránovú pozitivitu buniek cytotrofoblastu,
intermediárneho trofoblastu a syncytiotrofoblastu (Cox et al., 2016).
Diferenciálna diagnostika
V rámci diferenciálnej diagnostiky je potrebné odlíšiť choriokarcinóm od germinatívnych
nádorov so syncytiotrofoblastickými bunkami, najčastejšie ide o seminóm a embryonálny
karcinóm. Syncytiotrofoblastické bunky sú v týchto nádoroch prítomné väčšinou jednotlivo,
nie sú asociované s bunkami cytotrofoblastu, naviac bunky seminómu sú
uniformnejšie, vykazujú OCT3/4 a c-kit pozitivitu a nereagujú s HCG a cytokeratínmi (Hes et
al., 2007). Tzv. „applique“ varianta embryonálneho karcinómu imituje v histologickom
obraze choriokarcinóm vzhľadom na prítomnosť degenerovaných buniek s tmavými jadrami,
ktoré ale nereagujú difúzne s HCG a v nádore chýbajú hemorágie a nekrózy typické pre
choriokarcinóm (Young, 2008).
Monofázický choriokarcinóm musíme odlíšiť od seminómu a solídne rastúceho nádoru zo
žĺtkového vačku. Bunky choriokarcinómu sú pleomorfnejšie ako bunky seminómu, v prípade
yolk sac tumoru nachádzame aj iné rastové vzory tohto nádoru. Nápomocné nám môže byť aj
imunohistochemické vyšetrenie s pozitivitou AFP a negativitou HCG v bunkách yolk sac
tumoru. Významným markerom v diferenciálnej diagnostike je EMA, ktorý reaguje
61
s bunkami choriokarcinómu a je negatívny v bunkách seminómu, embryonálneho karcinómu
a yolk sac tumoru (Ulbright et al., 1997).
V rámci diferenciálnej diagnostiky musíme zvažovať aj nenádorové zmeny pri torzii
semenníka s hemoragickou infarzáciou, čo makroskopicky a mikroskopicky môže imitovať
prekrvácané tkanivo pri choriokarcinóme (Hes et al., 2007).
Nechoriokarcinómové trofoblastové nádory
Medzi nechoriokarcinómové trofoblastové nádory zaraďujeme germinatívne nádory
s trofoblastovou diferenciáciou (okrem choriokarcinómu) a netrofoblastové nádory
obsahujúce syncytiotrofoblastické bunky. Ide o zriedkavé nádory, ktoré sú väčšinou jednou zo
zložiek zmiešaných nádorov zo zárodočných buniek, alebo sa objavujú v metastázach po
chemoterapii testikulárnych germinatívnych nádorov (Ulbright et al., 2016).
Trofoblastový nádor placentového lôžka (PSTT)
Ide o veľmi zriedkavý nádor, popísané boli len ojedinelé prípady primárne testikulárne
a v metastázach po chemoterapii pacientov so zmiešanými TGCTs (Ulbright et al., 1997;
Petersson et al., 2010; Idrees et al., 2015). PSTT vychádza z buniek intermediárneho
trofoblastu implantačného lôžka, ktoré majú hojnú eozinofilnú cytoplazmu, fokálne s nálezom
vakuol a nepravidelné jadrá často so zárezmi. Typickým histologickým nálezom je infiltrácia
nádorových buniek do steny ciev s fibrinoidnou zmenou. Nádorové bunky vykazujú HPL
pozitivitu a p63 negativitu. Okrem toho reagujú s 3-beta-HSD, inhibínom, GATA3
a cytokeratínmi (Jimenez et al., 2017).
V rámci diferenciálnej diagnostiky je potrebné odlíšiť choriokarcinóm, najmä monofázický
typ, iné germinatívne nádory a hyperpláziu alebo nádor z Leydigových buniek. Zvlášť
opatrný treba byť u pacientov s choriokarcinómom po liečbe, kedy môže dôjsť k jeho
parciálnej regresii s prevahou mononukleárnych intermediárnych trofoblastových buniek.
Nález hemorágie a nekróz svedčí skôr pre choriokarcinóm (Jimenez et al., 2017).
62
Epiteloidný trofoblastový nádor (ETT)
Podobne ako v prípade PSTT ide o zriedkavý nádor popísaný primárne testikulárne
a v metastázach po chemoterapii TGCTs (Allan et al., 2009; Idrees et al., 2015). ETT je
tvorený bunkami s eozinofilnou až jasnou cytoplazmou s pleomorfnými hyperchrómnymi
jadrami vychádzajúcimi z intermediárneho trofoblastu choriónového typu. Intra-
a extracelulárne sa typicky nachádzajú eozinofilné globuly z apoptotických buniek. Bunky
ETT exprimujú trofoblastové markery (3-beta-HSD, inhibín, GATA3), cytokeratíny, p63,
cyklín E a sú HPL negatívne (Jimenez et al., 2017).
Cystický trofoblastový nádor (CTT)
CTT bol popísaný ako reziduálna choroba v metastázach v retroperitoneálnych lymfatických
uzlinách po chemoterapii pacientov s TGCTs (Ulbright et al., 2004). Nedávna štúdia ukázala,
že CTT sa vyskytuje aj v semenníkoch pacientov s germinatívnymi nádormi a to ako po, tak
aj pred chemoterapiou (Gondim et al., 2017). Ide pravdepodobne o spontánnu alebo
chemoterapiou indukovanú regresiu choriokarcinómu, kedy zaniknú agresívne nádorové
bunky a rastie klon menej proliferujúcich, menej agresívnych buniek intermediárneho
trofoblastu za vzniku cystického trofoblastového nádoru. Zdá sa, že CTT je častejší nádor,
ako sa predpokladalo, no vzhľadom na jeho malé percentuálne zastúpenie v zmiešanom
TGCT nie je histologicky zachytený kvôli nedostatočnému samplingu a často nie je
rozpoznaný v histologickom preparáte, pretože je mylne považovaný za cysticky zmenenú
teratómovú zložku pre jeho typický výskyt v blízkosti teratómu (Gondim et al., 2017).
Histologicky je tvorený mnohopočetnými malými cystickými priestormi vystlanými rôznym
počtom vrstiev poväčšine jednojadrových skvamoidných, zriedka mnohojadrových buniek
trofoblastového pôvodu, alebo žľazového epitelu. Mitotická aktivita je minimálna alebo
žiadna. Cysty a cytoplazma buniek sú často vyplnené eozinofilným fibrinoidným materiálom.
Medzi cystickými priestormi sa môžu nachádzať aj solídne ložiská tvorené bunkami
trofoblastu. Bunky sú inhibín pozitívne, ojedinele aj HCG, HPL a p63 pozitívne (Ulbright et
al., 2016; Gondim et al., 2017).
Diferenciálne diagnosticky je potrebné odlíšiť somatický typ malignity, najmä
skvamocelulárny karcinóm, ktorý je inhibín a HCG negatívny na rozdiel od CTT. Treba
odlíšiť aj ostatné trofoblastové nádory – PSTT, ETT a choriokarcinóm, ktorý má bifázický
rastový vzor, obsahuje nekrózy, krvácania a vysokú mitotickú aktivitu (Gondim et al., 2017).
63
Teratóm, postpubertálny typ
Postpubertálny typ teratómu je germinatívny nádor tvorený tkanivami vychádzajúcimi
z jednej, dvoch alebo troch zárodočných vrstiev – endodermu, ektodermu a mezodermu,
pričom sa vždy považuje za malígny nádor bez ohľadu na stupeň zrelosti jeho štruktúr.
Teratóm, postpubertálny typ sa typicky vyskytuje u mladých dospelých, v čistej forme je
pomerne zriedkavý, tvorí 2,7 – 7% všetkých TGCTs, ako súčasť zmiešaných germinatívnych
nádorov sa vyskytuje v 47 – 50% prípadov (Ulbright et al., 2016). Postpubertálny typ
teratómu predstavuje terminálne diferencovanú invazívnu zložku vznikajúcu z primitívnejších
foriem, napr. z embryonálneho karcinómu. To vysvetľuje aj jeho metastatický potenciál
nezávisle od zrelosti jednotlivých zložiek a častý výskyt spolu s inými GSTs (Jimenez et al.,
2017). Metastázy sa objavujú v 22 – 37% prípadov (Mostofi et al., 2004).
Histologicky je možné rozlíšiť zrelý a nezrelý teratóm, no ich genetické zmeny a biologické
správanie je rovnaké, majú porovnateľné riziko rekurencie a prognózu. V patogenéze
postpubertálnych teratómov je významný fakt, že malígna transformácia nastáva pred
teratómovou diferenciáciou a preto ďalšia diferenciácia na nezrelé teratómové tkanivá nemá
význam keďže malígny proces sa objavil skôr. Vzhľadom na vyššie uvedené fakty sa
v semenníkoch odporúča nerozlišovať zrelý a nezrelý postpubertálny teratóm (Wetherell et
al., 2014).
Čistý teratóm sa najčastejšie vyskytuje v metastázach u pacientov po chemoterapii pre
metastatický zmiešaný germinatívnych nádorov, pravdepodobne v dôsledku lepšej odpovede
ostatných histologických typov na chemoterapiu, alebo indukciou diferenciácie ostatných
zložiek na teratóm vplyvom chemoterapie (Jimenez et al., 2017).
Makroskopický nález
Teratómy sú výrazne heterogénne v závislosti od zastúpenia jednotlivých štruktúr. Môžu byť
solídne alebo cystické, mäkkej alebo tuhej konzistencie. Objavuje sa chrupka, kosť, tukové
tkanivo, menej zuby, nález vlasov svedčí skôr pre prepubertálny typ teratómu (Jimenez et al.,
2017).
Histopatologický nález
V histologickom obraze môžu byť zastúpené všetky epitelové, mezenchýmové a nervové
tkanivá, no väčšinou chýba dobre organizované organoidné usporiadanie, typicky sa
vyskytujúce pri prepubertálnom testikulárnom teratóme a ovariálnom teratóme (Obrázok 21).
Bunky jednotlivých štruktúr teratómu môžu vykazovať rôzny stupeň cytologických atypií
64
a rôzny stupeň diferenciácie. Súčasťou teratómu môžu byť syncýtiotrofoblastové bunky.
Častým nálezom je primitívna celulárna stróma s početnými mitózami oddeľujúca žliazky
a primitívne embryonálne tkanivá. Mnohopočetné cysty vystlané žľazovým alebo
dlaždicovým epitelom sú typické pre postpubertálny typ teratómu na rozdiel od epidermoidnej
alebo dermoidnej cysty vyskytujúcich sa v prepubertálnom type teratómu (Jimenez et al.,
2017).
Prítomnosť atypických alebo nezrelých buniek, vytvárajúcich ložisko menšie ako 5mm
(veľkosť zorného poľa pri x4 zväčšení) nie je potrebné písať do histologického záveru,
pretože neovplyvňuje prognózu pacienta. V prípade, že takéto ložisko presahuje vyššie
uvedenú veľkosť, ide o teratóm so somatickým typom malignity (Ulbright et al., 2016).
V okolí postpubertálneho teratómu sa nachádza germinatívna neoplázia in situ až v 90%
prípadov, môže byť prítomná mikrolitiáza, nepostihnuté tubuly sú často atrofické s poruchou
spermiogenézy (Ye et al., 2012).
Obrázok 21. Teratóm, postpubertálny typ, tvorený epitelovými aj mezenchýmovými štruktúrami.
HE, 100x.
65
Imunohistochémia
Výsledok imunohistochemického vyšetrenia závisí od prítomnosti jednotlivých tkanív.
Markery pluripotencie sú exprimované menej konzistentne ako pri iných GCTs. SALL4
vykazuje pozitivitu väčšiny teratómových štruktúr, glypican 3 je exprimovaný najmä
v nezrelých zložkách, PLAP a AFP v niektorých epitelových bunkách, OCT3/4 býva
negatívny (Jimenez et al., 2017).
Diferenciálna diagnostika
Teratóm treba odlíšiť o glandulárneho/alveolárneho a hepatoidného typu yolk sac tumoru.
V teratóme sú bunky vystielajúce žliazky väčšinou pravidelne usporiadané a typicky sa
vyskytujú aj iné mezenchymálne elementy, na rozdiel od disorganizovaného, primitívneho
vzhľadu nádoru zo žĺtkového vačku a nálezu jeho ďalších rastových vzorov (Jimenez et al.,
2017). Dôležité je odlíšiť prepubertálny teratóm, ktorý má výrazne inú prognózu
ako postpubertálny typ.
Teratóm so somatickým typom malignity
Ide o teratóm, v ktorom sa sekundárne vyvíja zložka podobná somatickému typu malignity,
napr. karcinóm alebo sarkóm. Objavuje sa v 3 – 6% germinatívnych nádorov, takmer výlučne
u postpubertálnych pacientov, vo väčšine prípadov germinatívnych nádorov s teratómovou
zložkou. Len ojedinele sa vyskytuje v súvislosti s neteratómovým germinatívnym nádorom,
časť vychádza zo sarkomatoidného yolk sac tumoru. Zriedka sa vyskytuje primárne
v semenníkoch, typicky vzniká v metastázach v retroperitoneálnych lymfytických uzlinách po
chemoterapii. Germinatívny nádor so somatickým typom malignity tvorí až 23% neskorých
rekurencií u pacientov s TGCTs (Ulbright et al., 2016; Dashti et al., 2017). Bol popísaný
raritný prípad čistého seminómu s neskorým relapsom vo forme metastázy
v retroperitoneálnej oblasti histologicky tvorenej nádorom so somatickým typom malignity so
ziskom 12p chromozómu (Dieckmann et al., 2017).
Makroskopický nález
Teratóm so somatickým typom malignity má vzhľad solídneho nádoru sivobelavej farby
s krvácaniami a nekrózami, na rozdiel od teratómu, ktorý je sčasti cystický a sčasti solídny.
66
Histopatologický nález
Teratóm so somatickým typom malignity je typicky tvorený čistou populáciou atypických
epitelových alebo mezenchymálnych buniek (Obrázok 22). Najčastejšie sa vyskytujú sarkómy
a v rámci nich rabdomyosarkómy (Obrázok 23). Z epitelových nádorov je najviac zastúpený
adenokarcinóm. Pomerne početné zastúpenie v rámci teratómu so somatickým typom
malignity predstavuje primitívny neuroektodermálny tumor (PNET), histologicky podobný
PNETu v centrálnom nervovom systéme, typicky bez translokácie 22. chromozómu. Len
zriedka sa stretávame s dvoma rozdielnymi somatickými malignitami v jednom nádore. Na
určenie diagnózy teratómu so somatickým typom malignity musia atypické, alebo nezrelé
bunky tvoriť uzol zaberajúci minimálne jedno zorné pole pri malom zväčšení (x4 objektív,
5mm priemer) (Ulbright et al., 2016; Dashti et al., 2017).
Obrázok 22. Teratóm so somatickým typom malignity, HE, 200x.
67
Obrázok 23. Teratóm so somatickým typom malignity s rabdomyosarkómovou komponentou. HE, 400x.
Imunohistochémia
Teratóm so somatickým typom malignity vykazuje pozitivitu markerov typicky
exprimovaných bunkami, ktoré ho tvoria.
Diferenciálna diagnostika
Je potrebné odlíšiť teratóm, postpubertálny typ s atypickými bunkami od teratómu so
somatickým typom malignity, ktorý je typicky tvorený jedným typom atypických buniek.
Teratóm, postpubertálny typ je väčšinou súčasť zmiešaného TGCT.
Teratóm so somatickým typom malignity typicky vzniká po chemoterapii, no treba odlíšiť
atypie indukované chemoterapiou a rádioterapiou, ktoré sú väčšinou difúzne, postihujúce
rôzne typy buniek v porovnaní s teratómom vykazujúcim nodulárny alebo infiltratívny rast
jedného typu atypických buniek, často s invazívnym rastom do okolia (Hes et al., 2007).
V prípade TGCTs so zložkou somatickej malignity je potrebné imunohistochemickými
vyšetreniami vylúčiť glandulárny yolk sac tumor (glypican 3+, AFP+, CK7-, EMA-)
a sarkomatoidný yolk sac tumor (glypican 3+, AE1/3+, SALL4+) (Magers et al., 2014).
68
Prepubertálny typ teratómu v postpubertálnom semenníku
Ide o kategóriu nádorov, ktoré boli podľa novej WHO zaradené medzi teratómy
prepubertálneho typu, niekedy označované ako postpubertálne benígne teratómy (Ulbright et
al., 2016). Patria medzi germinatívne nádory typu I podľa Oosterhuis a Looijenga, na rozdiel
od klasických postpubertálnych teratómov, ktoré sú typu II (Oosterhuis et al., 2017).
Vyskytujú sa väčšinou vo forme dermoidnej cysty, epidermoidnej cysty, alebo
neuroendokrinného nádoru (karcinoidu), podobne ako prepubertálne teratómy u detí (viď
nižšie). Okrem spomenutých typických histologických nálezov sa môžu vyskytovať teratómy
tvorené rôznymi zrelými tkanivami - riasinkový respiračný epitel, mucinózny epitel, hladká
svalovina, tukové tkanivo, glia, meningy, chrupka, kosť. Jednotlivé štruktúry môžu byť
organoidne usporiadané rekapitulujúce stavbu kože, bronchu, čreva (Zhang et al., 2013).
Rozdiely medzi zrelými benígnymi teratómami a klasickými postpubertálnymi teratómami sú
zásadné a prognosticky významné.
Rozdiely medzi prepubertálnym typom teratómu v postpubertálnom semenníku
(zrelý benígny teratóm) a postpubertálnym teratómom
Zrelý benígny teratóm je v histologickom obraze tvorený zrelými štruktúrami bez
cytologických atypií a mitotickej aktivity na rozdiel od postpubertálneho, ktorý obsahuje
rôzne zrelé a nezrelé štruktúry, vždy s viac alebo menej nápadnými atypiami epitelových
a mezenchymálnych buniek a zvýšeným počtom mitóz. Zrelý benígny teratóm nie je
asociovaný s inými germinatívnymi nádormi (okrem karcinoidu) a v jeho okolí sú kanáliky so
zachovanou spermiogenézou, bez GCNIS, výraznejšej atrofie a známok testikulárnej
dysgenézy. Postpubertálny teratóm je zriedka v čistej forme, väčšinou sa vyskytuje spolu
s inými GCTs v rámci zmiešaného nádoru, v jeho okolí sa nachádzajú kanaliky atrofické,
s GCNIS, bez zachovanej spermiogenézy. V zrelom benígnom teratóme sa nevyskytujú
abnormality krátkeho ramienka 12. chromozómu, ktoré sú typické pre postpubertálny teratóm
(Ye et al., 2012; Ulbright et al., 2016).
Najvýznamnejší rozdiel je v biologickom správaní týchto dvoch typov teratómov, čo súvisí
s ich rozdielnou histogenézou a patogenézou. Prepubertálny teratóm vychádza z benígnej
zárodočnej bunky, je príkladom partenogenetickej patogenézy a ide o benígny nádor bez
rizika metastázovania a relapsu. Na druhej strane postpubertálny teratóm vychádza z malígnej
zárodočnej bunky, z ktorej vychádzajú neteratómové germinatívne nádory a tie sa diferencujú
na teratóm, ktorý považujeme za malígny bez ohľadu na zastúpenie nezrelých zložiek
a cytologických atypií s možnosťou metastázovania a rekurencie choroby (Ulbright, 2005).
69
Len správna histologická diagnostika umožní klinikovi zvoliť vhodný terapeutický postup
a určiť prognózu pacienta. V prípade diagnostických pochybností je možné histologické
vyšetrenie doplniť vyšetrením tkaniva FISH (fluorescent in situ hybridization) metódou, nález
12p abnormality svedčí pre postpubertálny typ teratómu (Jimenez et al., 2017).
NESEMINÓMOVÉ GERMINATÍVNE NÁDORY VIAC AKO JEDNÉHO HISTOLOGICKÉHO TYPU
Zmiešané germinatívne nádory
Zmiešané germinatívne nádory sú malígne nádory tvorené viac ako jednou zložkou nádoru zo
zárodočných buniek. Všetky nádory patriace do tejto skupiny sú klinicky považované za
neseminómové nádory bez ohľadu na to či obsahujú alebo neobsahujú seminómovú zložku.
Tvoria viac ako 69% všetkých neseminómových TGCTs. Priemerný vek výskytu je 30 rokov,
v prepubertálnom období sa vyskytujú len zriedka (Ulbright et al., 2016).
Vždy je potrebný dôkladný sampling testikulárnych nádorov na zachytenie a určenie
percentuálneho zastúpenia všetkých zložiek zmiešaného tumoru zo zárodočných buniek
vzhľadom na ich rozdielnu prognózu a liečbu. Zmiešané germinatívne nádory s prevahou
seminómu majú lepšiu prognózu ako nádory bez seminómovej zložky. Nádory s vysokým
percentuálnym zastúpením embryonálneho karcinómu sú asociované s horšou prognózou
a zvýšeným rizikom metastáz. Choriokarcinómová zložka vedie k agresívnemu správaniu
zmiešaného TGCT a často k pokročilému štádiu v čase diagnózy. Teratóm v primárnom
nádore predikuje výskyt reziduálneho teratómu v metastázach po chemoterapii. Teratóm so
somatickým typom malignity zhoršuje prognózu zmiešaného germinatívneho nádoru.
Prítomnosť yolk sac tumoru v zmiešanom nádore je asociovaná so skorým vznikom metastáz.
Naviac sa ukázalo, že yolk sac tumor predisponuje zmiešaný TGCT k somatickej
transformácii a tým k horšej prognóze (Sesterhenn et al., 2004; Stamatiou et al., 2009; Tu et
al., 2016). V iných prácach je naopak neprítomnosť yolk sac tumoru považovaná za rizikový
faktor relapsu (Freedman et al., 1987). Niektoré histologické typy nádorov, ako
choriokarcinóm a seminóm sa správajú rozdielne v závislosti od toho, či sa vyskytujú v čistej
forme alebo ako súčasť zmiešaných germinatívnych nádorov. Klinický priebeh zmiešaných
germinatívnych nádorov závisí nie len od biologického správania jednotlivých jeho zložiek,
ale aj od ich vzájomných interakcií (Tu et al., 2016).
70
Makroskopický nález
Makroskopický vzhľad zmiešaných nádorov zo zárodočných buniek závisí od zastúpenia
jednotlivých zložiek. Solídny sivobelavý nádor svedčí skôr pre seminóm, kým neseminómové
nádory sú väčšinou solídne-cystické s krvácaniami a nekrózami (Obrázok 24).
Histopatologický nález
Histologická skladba jednotlivých zložiek zmiešaného germinatívneho nádoru zodpovedá
skladbe ich čistých foriem (pozri vyššie) (Obrázok 25). Jednou z najčastejších kombinácií
nádorov v rámci zmiešaných TGCTs je embryonálny karcinóm a teratóm, označovaný ako
teratokarcinóm.
Imunohistochémia
Imunohistochemický nález jednotlivých zložiek zmiešaných germinatívnych nádorov
zodpovedá ich expresii v čistej forme (viď vyššie) (Obrázok 26).
Obrázok 24. Zmiešaný germinatívny nádor – seminóm (belavej farby), embryonálny karcinóm (svetlohnedej
farby) a teratóm (sčasti solídny, sčasti cystický, prekrvácaný), čiastočne zachované testikulárne tkanivo (hnedej
farby) na okraji semenníka. (Fotografia poskytnutá z archívu Doc. MUDr. Kaju, K., PhD).
71
Obrázok 25. Zmiešaný germinatívny nádor tvorený embryonálnym karcinómom (na obrázku vľavo)
a seminómom (na obrázku vpravo). HE, 200x.
Obrázok 26. Imunohistochemické vyšetrenie s protilátkou proti CD30, EC vykazuje CD30 membránovú
pozitivitu (hnedá farba), seminóm je CD30 negatívny (modrá farba). DAB, 200x.
72
Polyembryóm
Polyembryóm je špecifický typ zmiešaného nádoru zo zárodočných buniek, ktorý rekapituluje
12. až 18. deň embryonálneho vývoja, pozostávajúci z embryonálneho karcinómu a yolk sac
tumoru. V histologickom obraze dominujú tzv. embryoidné telieska tvorené centrálnou
platničkou z kubických až kolumnárnych buniek embryonálneho karcinómu, dorzálnou
dutinou pripomínajúcou amniotickú dutinu vystlanú plochým epitelom a ventrálne
prítomnými štruktúrami yolk sac tumoru retikulárneho a myxomatózneho typu imitujúcimi
žĺtkový vačok. Embryoidné telieska sú uložené v myxoidnej stróme embryonálneho typu.
Polyembryóm je vždy súčasťou zmiešaných germinatívnych nádorov, často spolu s
teratómom. Polyembryóm predstavuje prechodné štádium medzi primitívnym neteratómovým
a diferencovaným teratómovým GCT, niektorými autormi považovaný za najmenej zrelý typ
teratómu (Cheng et al., 2017; Jimenez et al., 2017).
Difúzny embryóm
Difúzny embryóm je tvorený podobne ako polyembryóm štruktúrami embryonálneho
karcinómu a yolk sac tumoru, no s rozdielnym usporiadaním. Väčšinou vytvárajú bunky yolk
sac tumoru vrstvu plochého epitelu lemujúceho štruktúry embryonálneho karcinómu, čo vedie
k obrazu „náhrdelníku“ (Cheng et al., 2017).
Diferenciálna diagnostika
Vzhľadom na rozdielnosť liečby a prognózy jednotlivých typov germinatívnych nádorov je
dôležité v rámci zmiešaných nádorov odlíšiť ložiská choriokarcinómu od zhlukov
syncýtiotrofoblastických buniek ako súčasť seminómu so syncýtiotrofoblastickými bunkami.
Nápomocné môže byť imunohistochemické vyšetrenie s protilátkou proti OCT3/4 pozitívne
farbiacou bunky seminómu, alebo proti cytokeratínom AE1/3 exprimovaným bunkami
cytotrofoblastu v choriokarcinóme (Hes et al., 2007).
GERMINATÍVNE NÁDORY NEJASNÉHO TYPU
Regredované germinatívne nádory
Časť germinatívnych testikulárnych nádorov (5%) môže spontánne čiastočne alebo kompletne
regredovať zanechávajúc v semenníku ložisko fibrózneho väziva. Regredované nádory (tzv.
73
„burned-out“ nádory) sa klinicky väčšinou prejavujú metastázami, najmä v retroperitoneálnej
oblasti a zvýšenými sérovými hladinami markerov germinatívnych nádorov (Kajo et al.,
2014). Najvyšší počet regredovaných GCTs predstavuje seminóm pravdepodobne vďaka jeho
najčastejšiemu výskytu medzi TGCTs. Choriokarcinóm vykazuje najvyššiu tendenciu
k spontánnej regresii (Ulbright, 2005; Balzer et al., 2006; Ulbright et al., 2016).
Makroskopický nález
Zriedka sú semenníky zväčšené, väčšinou v dôsledku prítomného sčasti zachovaného nádoru,
ktorý môžeme vidieť po narezaní orgánu. Kompletne regredované germinatívne nádory
vytvárajú na reze pomerne dobre ohraničené belavé až svetlohnedé uzly, ojedinele pozdĺžne,
alebo hviezdicovité ložiská. Zriedka nie je makroskopicky viditeľná žiadna zmena.
Histopatologický nález
Typickým histologickým nálezom kompletne regredovaného germinatívneho nádoru je dobre
ohraničené ložisko fibrózneho väziva v atrofickom semenníku. Jazvovité väzivo je
nešpecifickým nálezom, môže vznikať ako následok traumatických, zápalových, alebo
vaskulárnych zmien (Jimenez et al., 2017). Na odlíšenie od nenádorového jazvovitého ložiska
je potrebné pátrať po nálezoch, ktoré sú patognomické pre regredované GCTs. Ide jednak
o prítomnosť reziduálnej GCNIS v okolí jazvy vyskytujúcej sa asi v 50% prípadov, nález
hrubých úlomkových kalcifikácií v dilatovaných tubuloch, čo svedčí pre regredovaný
intratubulárny embryonálny karcinóm s komedonekrózami po sekundárnej dystrofickej
kalcifikácii (Ulbright et al., 2016). Ďalšími podpornými nálezmi v oblasti jazvy sú:
lymfoplazmocytový infiltrát pravdepodobne v dôsledku imunitne podmienenej regresie,
zvýšená vaskularita, zhluky až hyperplázia Leydigových buniek a makrofágy obsahujúce
hemosiderín. V jazve sa môžu nachádzať reziduálne hyalinizované tieňovité kanáliky ako
zvyšky po regresii intertubulárne rastúceho germinatívneho nádoru, čo výrazne napomáha
odlíšenie od nenádorovej jazvovitej lézie (Ulbright, 2005). Tubuly v susedstve regredovaného
germinatívneho nádoru sú typicky atrofické, sklerotické, často s nálezom Sertoli cell-only
syndrómu a intratubulárnych mikrokalcifikátov/kalcifikácií psamomatózneho typu.
V blízkosti čiastočne regredovaného tumoru sa nachádza viabilný nádor (Balzer et al., 2006;
Ulbright et al., 2016; Jimenez et al., 2017).
74
Diferenciálna diagnostika
Spontánnu regresiu germinatívneho nádoru musíme zvažovať u každého pacienta
s extragonadálnym germinatívnym nádorom (Angulo et al., 2009). Diferenciálne diagnosticky
treba odlíšiť jazvu nenádorového pôvodu. Nálezy podporujúce diagnózu regredovaného GCT
sú popísané vyššie v časti Histopatologický nález. Ďalším nálezom svedčiacim pre nádorový
pôvod fibrózneho väziva v tkanive semenníka je prítomnosť metastáz najčastejšie
v retroperitoneálnej oblasti. V rámci diferenciálnej diagnostiky prichádza do úvahy
nešpecifická atrofia semenníkov, kde nenachádzame zreteľné jazvovité väzivo (Balzer et al.,
2006).
GERMINATÍVNE NÁDORY NESÚVISIACE S GERMINATÍVNOU NEOPLÁZIOU IN SITU
Spermatocytický tumor
Spermatocytický tumor je germinatívny nádor vychádzajúci zo zárodočných buniek
postpubertálneho typu – spermatogónii alebo včasných primárnych spermatocytov (Ulbright
et al., 2016). Ide o zriedkavý nádor, tvoriaci len okolo 1% testikulárnych germinatívnych
nádorov. Je typický pre mužov vo veku 52 – 59 rokov. V poslednej dobe sa však ukazuje, že
spermatocytický tumor nie je až tak zriedkavý ako sa predpokladalo a vyskytuje sa aj
u mladších mužov (Ostergren et al., 2017).
Nádor po prvýkrát popísal Masson v roku 1946 (Masson, 1946) ako odlišný histologický
variant seminómu a označil ho spermatocytický seminóm. Toto pomenovanie sa odvtedy
používalo, bolo súčasťou aj WHO klasifikácie nádorov semenníkov z roku 2004 (Mostofi et
al., 2004) napriek faktu, že viacerí autori poukázali na výrazné rozdiely medzi týmto nádorom
a klasickým seminómom (Talerman, 1980; Wetherell et al., 2013). Looijenga a kol. vo svojej
práci navrhli nazývať spermatocytický seminóm „spermatocytóm“, aby nebol považovaný za
variant seminómu (Looijenga et al., 2007b). V novej WHO klasifikácii z roku 2016 bol
spermatocytický seminóm premenovaný na spermatocytický tumor (Ulbright et al., 2016).
V monografii budeme pre lepšiu prehľadnosť používať nový termín spermatocytický tumor aj
pri opise prípadov, ktoré boli pôvodne označené ako spermatocytický seminóm.
Spermatocytický nádor nevychádza z GCNIS, nie je asociovaný s kryptorchizmom,
gonadálnou dysgenézou, nie je súčasťou zmiešaných TGCTs (Jimenez et al., 2017).
75
Makroskopický nález
Spermatocytický tumor je dobre ohraničený od okolia, lobulárny až multilobulárny. Na reze
je šedobelavý, želatinózny, zriedka sú prítomné hemorágie a nekrózy, môžu sa vyskytnúť
cysty.
Histopatologický nález
Typickým histologickým nálezom spermatocytického tumoru je polymorfná populácia troch
typov buniek. Prvým typom sú malé bunky veľkosti lymfocytov s okrúhlym uniformným
denzným jadrom a malým množstvom cytoplazmy. Druhým typom buniek sú intermediárne
bunky s okrúhlym jadrom s jemným granulárnym alebo vláknitým chromatínom a variabilne
prominentnými jadierkami. Veľkosťou sú intermediárne bunky medzi malými bunkami
a treťou skupinou, veľkými bunkami. Veľké bunky majú jedno alebo viac jadier, ktoré sú
podobné jadrám intermediárnych buniek. Veľké a intermediárne bunky majú denznú
eozinofilnú až amfofilnú cytoplazmu a väčšinou slabo definované bunkové hranice (Ulbright
et al., 2016). V cytoplazme buniek spermatocytického tumoru sa na rozdiel od klasického
seminómu nevyskytuje glykogén. Mitózy, vrátane atypických sú časté, rovnako ako
apoptotické nádorové bunky. Nádorové bunky rastú difúzne alebo lobulárne, typicky býva
výrazný intercelulárny edém, ktorý môže viesť k pseudoglandulárnemu vzhľadu nádoru.
Stróma sa väčšinou vyskytuje v malom množstve, je tvorená jemným fibróznym väzivom.
Chýbajú fibrózne septá, lymfocytárny infiltrát nie je prítomný, alebo je len ojedinelý,
granulomatózna reakcia sa vyskytuje len zriedkavo (Haroon et al., 2013). Intratubulárny rast
nádoru je častý, no GCNIS sa v okolí spermatocytického tumoru nevyskytuje (Muller et al.,
1987).
Veľmi zriedka sa vyskytuje anaplastický variant spermatocytického tumoru, doteraz bolo
popísaných len pár prípadov (Albores-Saavedra et al., 1996; Dundr et al., 2007; Lombardi et
al., 2011). Je tvorený pomerne uniformnými bunkami intermediárneho typu s prominentnými
jadierkami (Dundr et al., 2007). Môže obsahovať aj všetky tri bunkové typy typicky
s prominujúcimi jadierkami, okrem toho bunky s vezikulárnymi jadrami a prominujúcimi
jadierkami pripomínajúce embryonálny karcinóm, veľké jednojadrové a obrovské viacjadrové
bunky s bizarnými jadrami a prominentnými jadierkami (Albores-Saavedra et al., 1996).
Často sa pri ňom vyskytujú nekrózy, abnormálne mitózy a angioinvázia. Nie je však dôkaz, že
by mala táto skupina nádorov biologické správanie odlišné od
„klasického“ spermatocytického tumoru, preto niektorí autori upúšťajú od používania názvu
anaplastický spermatocytický tumor, v novej WHO klasifikácii nie je vyčlenený ako
76
samostatný variant (Ulbright et al., 2016). Bol popísaný aj prípad metastazujúceho
anaplastického spermatocytického tumoru (Mikuz et al., 2014).
Spermatocytický tumor so sarkómom
V rámci spermatocytického tumoru sa môže objaviť sarkómová transformácia, bolo
popísaných takmer 20 prípadov (Floyd et al., 1988; Chelly et al., 2006; Menon et al., 2009;
Trivedi et al., 2011; Wetherell et al., 2013; Stueck et al., 2017). Histogenticky sa
pravdepodobne jedná o „anaplastickú transformáciu“ či „dediferenciáciu“ dobre
diferencovaného spermatocytického tumoru (True et al., 1988; Jeong et al., 2015). Túto teóriu
podporuje aj typický klinický obraz spermatocytického tumoru so sarkómom,
charakterizovaný zo začiatku pomalým obyčajne bezbolestným zväčšovaním semenníka
nasledovaný rýchlym bolestivým rastom v dôsledku sarkómovej dediferenciácie (Wetherell et
al., 2013; Jeong et al., 2015). Ide o agresívny tumor so zlou prognózou vzhľadom na rýchly
rast a výrazný metastatický potenciál, pričom metastázuje sarkómová zložka (Matoska et al.,
1990). Prognóza metastatického spermatocytického tumoru so sarkómovou transformáciou je
napriek agresívnej multimodálnej liečbe zlá. Nádor je rezistentný na cytotoxickú
chemoterapiu s priemerným 7-mesačným prežívaním po stanovení diagnózy (Wetherell et al.,
2013). Bol popísaný jeden prípad spermatocytického tumoru s extenzívnou
rabdomyosarkómovou transformáciou a mnohopočetnými metastázami v lymfatických
uzlinách so sľubnou reakciou na chemoterapiu platinou (Jeong et al., 2015).
V mikroskopickom obraze môže byť rozhranie medzi oboma zložkami nádoru ostré, alebo
sarkóm infiltruje spermatocytický tumor, ktorý môže byť z veľkej časti prerastený sarkómom
a len malá časť reziduálneho tumoru je viditeľná. Sarkóm je väčšinou tvorený
rabdomysarkómovou zložkou alebo nediferencovaným sarkómom. Boli popísané aj prípady
s chondrosarkómovou diferenciáciou. Typicky ide o high grade tumor s nekrózami
a početnými mitózami (Stueck et al., 2017).
Imunohistochémia
Spermatocytický tumor exprimuje markery spermatogónií, SALL4, MAGE-A4, SAGE1
(sarcoma antigen 1), DMRT1, OCT2, VASA. C-kit je pozitívny asi v polovici prípadov
(Cheng et al., 2017). Nádor nereaguje s protilátkami proti OCT3/4, PLAP, AFP, HCG, CD30,
AP-2γ, CEA, EMA a podoplanínu.
77
Genetika
Typickým nálezom pri spermatocytickom tumore je zisk 9. chromozómu (Aggarwal et al.,
2009). V spomínanom prípade metastazujúceho anaplastického spermatocytického tumoru bol
okrem zisku 9. chromozómu zistený aj zisk p12, nález typický pre seminóm a ostatné malígne
neseminómové germinatívne nádory vychádzajúce z GCNIS (Mikuz et al., 2014).
Rozdiely medzi spermatocytickým tumorom a klasickým seminómom
Spermatocytický tumor sa vyskytuje u mužov po 50. roku veku na rozdiel od klasického
seminómu s najvyšším výskytom vo veku 25 – 40 rokov. Spermatocytický tumor nie je
asociovaný s kryptorchizmom, subfertilitou alebo gonadálnou dysgenézou (Raiss et al., 2011),
kým seminóm je najčastejší typ germinatívneho nádoru u mužov s kryptorchizmom. Seminóm
vychádza z GCNIS, vyskytuje sa v semenníkoch, ale môže byť aj primárne extragonadálny
nazývaný germinóm a taktiež aj v ováriach, kde sa označuje ako dysgerminóm (Mikuz, 2014).
Spermatocytický tumor nie je asociovaný s germinatívnou neopláziou in situ a vyskytuje sa
výhradne v semenníkoch, bez extragonadálneho a ovariálneho náprotivku (Matoska et al.,
1990). Zdá sa, že toto tvrdenie neplatí absolútne, nedávno bol popísaný prvý prípad
zmiešaného gonadálneho germinatívneho nádoru u ženy s karyotypom 46XX, v ktorom
prevahu tvoril spermatocytický tumor morfologicky, imunohistochemicky a geneticky
zodpovedajúci testikulárnemu spermatocytickému tumoru (Gru et al., 2017).
Spermatocytický tumor sa správa klinicky benígne, vyznačuje sa pomalým rastom,
metastázuje len veľmi raritne a má výbornú prognózu. Dôkazom benígneho správania je
nedávno popísaný prípad gigantického spermatocytického tumoru roky nesprávne
diagnostikovaného ako obojstranná hydrokéla bez prítomnosti lokoregionálnych
a systémových metastáz (Prelević et al., 2016). Boli popísané 4 prípady spermatocytického
tumoru bez sarkómovej zložky metastazujúceho do retroperitoneálnych lymfatických uzlín,
z toho v jednom prípade aj do pľúc (Matoska et al., 1988; Steiner et al., 2006; Horn et al.,
2011; Mikuz et al., 2014). Na rozdiel od toho, seminóm je malígny nádor metastazujúci
prevažne do retroperitoneálnych lymfatických uzlín, čo sa môže prejaviť bolesťami chrbta
v lumbálnej oblasti ako prvotný príznak ochorenia u približne 3% pacientov (Ulbright et al.,
2016). Seminóm je často súčasťou zmiešaných germinatívnych nádorov s inými
neseminómovými nádormi, spermatocytický tumor sa vždy vyskytuje v čistej forme. Bol
popísaný len jeden prípad spermatocytického tumoru s teratómom s malígnymi oblasťami
(Mostofi et al., 1973).
78
V histologickom obraze je seminóm tvorený pomerne uniformnými bunkami so svetlou na
glykogén bohatou PAS pozitívnou cytoplazmou. Spermatocytický tumor je polymorfný
s troma populáciami buniek s denznou cytoplazmou bez prítomnosti glykogénu. Typickým
nálezom seminómu na rozdiel od spermatocytického tumoru je fibrovaskulárna stróma
s bohatým lymfocytárnym infiltrátom a granulomatózna reakcia rôzneho stupňa (Jimenez et
al., 2017).
Seminóm typicky obsahuje zdvojenie krátkeho ramienka 12. chromozómu, kým
spermatocytický tumor charakterizuje prítomnosť kópie 9. chromozómu (Ulbright et al.,
2016).
Diferenciálna diagnostika
V rámci diferenciálnej diagnostiky prichádza do úvahy v prvom rade seminóm. Rozdiely
medzi týmito nádormi sú popísané v texte vyššie. Zvlášť opatrný treba byť pri tzv.
anaplastickom spermatocytickom tumore, ktorý nápadne pripomína seminóm, najmä jeho
variant s vysokým počtom mitóz, vzhľadom na uniformný vzhľad buniek. Ide však o veľmi
zriedkavý typ nádoru. Rozdielne histochemické a imunohistochemické vyšetrenie je
nápomocné v diferenciálnej diagnostike týchto dvoch nádorov. Významnými markermi sú
PAS, PLAP a OCT3/4 pozitívne v seminóme a negatívne v spermatocytickom tumore (Hes et
al., 2007).
Spermatocytický tumor treba odlíšiť od embryonálneho karcinómu, ktorý má v okolí GCNIS
a vykazuje pozitivitu CD30, OCT3/4 a cytokeratínov (Haroon et al., 2013).
Diferenciálne-diagnosticky musíme zvažovať aj lymfóm, typicky sa vyskytujúci u starších
mužov, často bilaterálne. V histologickom obraze je viac uniformný, rastie primárne
intersticiálne a nádorové bunky reagujú s markermi lymfoidných buniek (Jimenez et al.,
2017).
Teratóm, prepubertálny typ
Teratóm, prepubertálny typ je germinatívny nádor vychádzajúci z jednej alebo viacerých
zárodočných vrstiev (endoderm, ektoderm, mezoderm). Typicky sa vyskytuje u detí pred
pubertou, najčastejšie vo veku 20 mesiacov, polovica prípadov sa objaví do 2. roku, väčšina
do 6 rokov veku. Zriedka postihuje dospelých, kedy sa môže nazývať benígny postpubertálny
teratóm, no pomenovanie prepubertálny typ teratómu sa používa pre prípady vo všetkých
vekových kategóriách. Prepubertálny typ teratómu nie je asociovaný s dysgenetickými
79
gonádami, nevychádza z GCNIS, nerekuruje a nemetastázuje. Ide o nádory, ktoré sa
biologickým správaním podobajú skôr benígnym cystickým teratómom ovárií ako
postpubertálnym teratómom semenníkov asociovaných s GCNIS (Ulbright et al., 2016).
Makroskopický nález
Makroskopický vzhľad môže byť variabilný, závisí od zastúpenia jednotlivých zložiek. Nádor
môže byť sčasti solídny s nálezom kalcifikácií, kosti a sčasti cystický. Cysty sú vyplnené
keratínovým, mukoidným obsahom, mazom, či vlasmi.
Histopatologický nález
V histologickom obraze môžu byť prítomné rôzne tkanivá vychádzajúce zo všetkých troch
zárodočných vrstiev. Nachádzame dlaždicový epitel, žľazový epitel, svalovinu, tukové
tkanivo, chrupku, kosť, môžu byť prítomné kalcifikácie. Často sú prítomné cysty vystlané
epitelom, lalôčiky tvorené žľazovými bunkami pripomínajúcimi slinné alebo pankreatické
acíny. Chýbajú výraznejšie atypie a GCNIS, okolitý parenchým semenníka má normálny
vzhľad (Ulbright et al., 2016; Jimenez et al., 2017).
Dermoidná cysta
Dermoidná cysta predstavuje variant prepubertálneho teratómu, je tvorená tkanivami
histologicky pripomínajúcimi kožu s kožnými adnexami. Cysta je vystlaná vrstevnatým
dlaždicovým epitelom s pilosebaceóznymi jednotkami, apokrinnými a ekkrinnými potnými
žľazami v kolagénovej stróme pripomínajúcej dermu. Cysta je vyplnená keratínovými
hmotami a vlasmi (Ulbright et al., 2001).
Epidermoidná cysta
Epidermoidná cysta je vystlaná vrstevnatým dlaždicovým epitelom bez kožných adnex,
vyplnená je keratínovými hmotami, ktoré makroskopicky vytvárajú žltobelavé paralelné
lamely (Dieckmann et al., 1994).
Dobre diferencovaný neuroendokrinný tumor (monodermálny teratóm), čistý alebo s inými zložkami teratómu
Dobre diferencovaný neuroendokrinný tumor (karcinoid) sa môže vyskytovať v semenníkoch
u detí aj dospelých. Najčastejšie sa vyskytuje ako primárny nádor v čistej forme, zriedkavejšie
80
sa objavuje spolu s teratómom, s dermoidnou alebo epidermoidnou cystou, alebo ako
metastatický nádor z inej extratestikulárnej lokality (Cheng et al., 2017).
Čistý karcinoid tvorí makroskopicky solídne svetlohnedé až žlté uzlíky. Histologicky
pozostáva z hniezd a acínov tvorených bunkami s eozinofilnou granulovanou cytoplazmou
a jadrami s popraškovým chromatínom. Atypie stredného stupňa bez nálezu mitóz a nekróz
môžu byť prítomné v typickom karcinoide bez zvýšeného rizika malígneho správania.
Atypický karcinoid je charakterizovaný prítomnosťou nekróz a/alebo 2 – 10 mitóz/10 HPF
(veľké zorné pole, high-power field), klinicky sa prejavuje veľkým tumorom a karcinoidným
syndrómom. Atypický karcinoid koreluje s vyšším rizikom metastatického šírenia (Ulbright et
al., 2016).
Imunohistochémia
Imunohistochemické vyšetrenie závisí od zastúpenia jednotlivých tkanív v teratóme
a zodpovedá expresii markerov prítomných tkanív.
Genetika
Prepubertálny teratóm nevykazuje genetické abnormality v zmysle zisku 12. chromozómu,
typické pre postpubertálny typ teratómu. Nedávno boli ale publikované 2 prípady čistého
prepubertálneho teratómu asociovaného s izochromozómom 12p, čo môže svedčiť
o heterogénnosti tejto skupiny benígnych nádorov (Cornejo et al., 2016).
Diferenciálna diagnostika
Diferenciálne-diagnostiky je potrebné odlíšiť postpubertálny typ teratómu, najmä keď sa
vyskytuje u dospelých mužov. Prepubertálny teratóm je tvorený diferencovanými tkanivami
bez výraznejších cytologických atypií a nie je asociovaný s GCNIS (Ye et al., 2012).
Podrobnejšie sú rozdiely popísané vyššie v časti Prepubertálny typ teratómu
v postpubertálnom semenníku.
Zmiešaný teratóm a nádor zo žĺtkového vačku, prepubertálny typ
Zmiešaný prepubertálny germinatívny tumor (teratóm a nádor zo žĺtkového vačku) sa
vyskytuje väčšinou v prepubertálnom semenníku a nie je asociovaný s GCNIS. Je
kombináciou spomínaných dvoch nádorov. Vyskytuje sa zriedkavejšie ako ich čisté formy.
Prognóza ochorenia je excelentná v prípade, že nádor je správne diagnostikovaný
81
a menežovaný. Aj mikroskopické ložisko yolk sac tumoru v inak čistom teratóme radí tento
nádor medzi zmiešané (Ulbright et al., 2016).
Nádor zo žĺtkového vačku sa pravdepodobne vyvíja z teratómu progresiou nádoru, čomu
nasvedčuje fakt, že teratómy sú diploidné a yolk sac tumory aneuploidné (Cheng et al., 2017).
Makroskopický nález
Makroskopicky sa nádor viac podobá teratómu, keďže yolk sac tumor väčšinou tvorí len malú
časť nádoru.
Histopatologický nález
Histologický obraz zodpovedá kombinácii histologických nálezov prepubertálneho typu
teratómu a prepubertálneho typu nádoru zo žĺtkového vačku. Keďže yolk sac tumor väčšinou
tvorí menšiu časť nádoru, často len mikroskopické ložisko, treba pri podozrení na zmiešaný
tumor vyšetriť dostatočný počet vzoriek tkaniva nádoru a použiť imunohistochermické
vyšetrenie s protilátkou proti AFP (Ulbright et al., 2016).
Imunohistochémia
Prepubertálny typ nádoru zo žĺtkového vačku typicky exprimuje AFP a glypican 3,
imunohistochemický nález teratómu závisí od zastúpenia jednotlivých tkanív.
Genetika
Teratómová zložka nádoru je diploidná a yolk sac tumor aneuploidný (Ulbright et al., 2016).
Nádor zo žĺtkového vačku, prepubertálny typ
Nádor zo žĺtkového vačku, prepubertálny typ je germinatívny nádor diferencujúci sa do
extraembryonálnych štruktúr, ako je žĺtkový vak, alantois a extraembryonálny mezenchým.
Nie je asociovaný s kryptorchizmom a germinatívnou neopláziou in situ. Typicky sa
vyskytuje u detí vo veku 16 – 20 mesiacov, veľmi zriedkavo po 6. roku života. Prítomnosť
yolk sac tumoru sa často prejaví zvýšením hladiny AFP v sére. Treba však myslieť na
skutočnosť, že sérové AFP je u novorodencov normálne zvýšené a normalizuje sa do veku
dvoch rokov dieťaťa, preto treba pri interpretácii výsledkov korelovať hladinu AFP
s normálnymi hodnotami pre daný vek dieťaťa. Naviac, zvýšené sérové AFP môže byť
spôsobené nádorom pečene (hepatóm, hepatoblastóm, hamartóm), vrodenými srdcovými
chybami, cystickou fibrózou a inými patologickými stavmi. Yolk sac tumor predstavuje
82
najčastejšie sa vyskytujúci prepubertálny germinatívny nádor, tvorí 48 – 62 % všetkých
prípadov (Ulbright et al., 2016; Zambrano et al., 2017).
Vo väčšine prípadov je nádor diagnostikovaný v I. klinickom štádiu, ojedinelé prípady
v štádiu metastatického rozsevu sú liečené chemoterapiou v náväznosti na chirurgickú liečbu
s dobrým efektom. Prepubertálny typ nádoru zo žĺtkového vačku metastázuje prevažne
hematogénnou cestou (Grady et al., 1995).
Makroskopický nález
Nádory zo žĺtkového vačku sú homogénne žltej až svetlo hnedej farby. Sú prevažne solídne,
no môžu mať aj cystickú zložku. Krvácania a nekrózy sú zriedkavé.
Histopatologický nález
Histologický nález je identický nálezu postpubertálneho typu yolk sac tumoru. Rozdielom je
chýbanie GCNIS a regresívnych zmien v okolitom parenchýme pri prepubertálnom yolk sac
tumore (Jimenez et al., 2017).
Imunohistochémia
V imunohistochemickom obraze dominuje expresia α-fetoproteínu. Negativita AFP však
nevylučuje diagnózu yolk sac tumoru. Novým markerom prepubertálnych nádorov zo
žĺtkového vačku sa javí LIN28, ktorý má v porovnaní s AFP vyššiu senzitivitu s relatívne
vysokou špecificitou (Feng et al., 2016).
Genetika
Nádory zo žĺtkového vačku, prepubertálny typ sú aneuploidné, so ziskom, alebo stratou
rôznych častí chromozómov. Izochromozóm 12p, typický pre postpubertálne nádory sa
v prepubertálnom type nevyskytuje (Zambrano et al., 2017).
Diferenciálna diagnostika
U detí musíme v rámci diferenciálnej diagnostiky myslieť na juvenilný nádor z buniek
granulózy, ktorý patrí do skupiny sex cord-stromálnych nádorov. Tento sa typicky vyskytuje
vo veku do 6 mesiacov, často je kongenitálny a neprodukuje AFP, na rozdiel od
prepubertálneho typu yolk sac tumoru. Makroskopicky je juvenilný nádor z buniek granulózy
viac cystický, histologicky je tvorený folikulom podobnými štruktúrami vystlanými viacerými
vrstvami polygonálnych nádorových buniek. Imunohistochemicky sa bunky farbia s α-
inhibínom a neexprimujú α-fetoproteín (Hes et al., 2007).
83
Primárne extragonadálne germinatívne nádory
Okolo 5% germinatívnych nádorov vzniká primárne extragonadálne (Biermann et al., 2006).
Príčinou ich vzniku je porucha migrácie primordiálnych zárodočných buniek a ich
proliferácia. Počas embryogenézy migrujú PGCs pozdĺž embryonálnej stredovej čiary do
genitálnej lišty, preto najčastejším miestom extragonadálnych germinatívnych nádorov je
sakrálna oblasť, retroperitoneum, mediastínum, krk, pineálna/hypotalamická oblasť.
Najčastejšie sa vyskytujú v prvých troch mesiacoch života a vo včasnej dospelosti (Hart et al.,
2005).
Staging testikulárnych germinatívnych nádorov
Rozhodovanie onkológa o liečbe, menežmente a prognóze pacienta s germinatívnym nádorom
závisí nie len od histologického typu nádoru, ale aj od štádia ochorenia. Na určenie štádia sa
najčastejšie využíva TNM (Tumor, Lymph Node, Metastasis) klasifikácia germinatívnych
nádorov, ktorá sa vzťahuje len na nádory primárne gonadálne, pričom rozlišujeme klinickú
a patologickú klasifikáciu. Do úvahy sa berie prítomnosť primárneho nádoru a jeho rozsah
v kategórii T, počet a veľkosť regionálnych lymfatickým uzlín postihnutých metastázami
v kategórii N a vzdialené metastázy jednak v neregionálnych lymfatických uzlinách, v
pľúcach alebo na iných miestach v kategórii M. TNM klasifikácia testikulárnych nádorov je
oproti iným orgánom výnimočná v tom, že naviac zahŕňa kategóriu S, hodnotiacu hladinu
sérových nádorových markerov: α-fetoproteín (AFP), ľudský choriogonadotropný hormón
(HCG) a laktát dehydrogenáza (LDH). Pre klinickú klasifikáciu sa hodnotí sérová hladina
markerov v čase diagnózy pred orchiektómiou, pre patologickú klasifikáciu hladina markerov
po orchiektómii. Výsledkom týchto kategórií je určenie prognostických skupín. Pri
germinatívnych a sex-cord stromálnych nádoroch testis sa nepoužíva grading (Brimo et al.,
2017).
V súčasnosti je platné 8.vydanie TNM klasifikácie z roku 2017 vydané UICC (Union for
International Cancer Control) (Brierley et al., 2017) a AJCC (American Joint Committee on
Cancer) (Brimo et al., 2017). Napriek úzkej spolupráci oboch spoločností pre zachovanie
jednotnosti kritérií pre staging nádorov sa klasifikácie mierne líšia. Obe klasifikácie sú
uvedené v tabuľkách 2 a 3 so zvýraznením rozdielov medzi nimi. Vo všeobecnosti je
odporúčané uprednostniť UICC klasifikáciu, pokiaľ nie je pre potreby klinikov potrebné
použiť klasifikáciu AJCC (Rous, 2017). Na základe TNM klasifikácie sa určí klinické
84
štádium, resp. prognostická skupina (tab. 4). V roku 1997 bol dosiahnutý konsenzus na
vytvorenie uniformného a validovaného prognostického modelu, ktorý vychádza z TNM
stagingu a je základňou pre určenie prognózy a stanovenie vhodnej liečebnej stratégie na
základe prognózy. Ide o klasifikáciu IGCCCG (International Germ Cell Cancer
Collaborative Group), ktorá rozdeľuje germinatívne nádory do skupiny s dobrou,
intermediárnou a zlou prognózou na základe sérovej hladiny nádorových markerov po
orchiektómii, miesta primárneho nádoru a prítomnosti/absencie non-pulmonárnych
viscerálnych metastáz (Kohli et al., 2017). TNM stagingový systém sa využíva pri hodnotení
postpubertálnych TGCTs a malígnych sex-cord stromálnych nádorov testis, no nie
spermatocytického tumoru a prepubertálnych germinatívnych nádorov (Brimo et al., 2017).
Pre určenie štádia germinatívnych nádorov u detí sa používa staging podľa Pediatrickej
onkologickej skupiny (Pediatric Oncology Group/Children Cancer Group) (Masetti et al.,
2015) uvedený v tabuľke 5.
V 8. vydaní TNM klasifikácie AJCC nastali zmeny oproti predošlému vydaniu. V novej
klasifikácii znamená štádium pT1 nádor limitovaný na testis bez lymfovaskulárnej invázie
(LVI), pričom sa spomína aj oblasť rete testis. Pri seminómoch sa naviac rozdeľuje na pT1a
a pT1b na základe veľkosti nádoru, hranicou je veľkosť 3 cm, pre onkológov je tento údaj
dôležitý pri rozhodovaní o adjuvantnej liečbe. V predchádzajúcej klasifikácii pT1 štádium
zahrňovalo nádor limitovaný na testis a epididymis bez LVI, bez ohľadu na veľkosť nádoru.
Postihnutie epididymis nádorom je v novej klasifikácii zaradené do kategórie pT2, okrem
iného je sem zahrnutý aj nádor invadujúci mäkké tkanivá hilu, oblasť, ktorá sa nespomína v 7.
vydaní TNM klasifikácie.
Mikroskopické zhodnotenie niektorých parametrov je veľmi dôležité na určenie klinického
štádia najmä s ohľadom na určenie liečby, menežmentu a prognózy pacientov s testikulárnymi
germinatívnymi nádormi. Rôznia sa názory na liečbu pacientov v I. klinickom štádiu po
chirurgickej liečbe, jednou z možností je sledovanie pacienta bez následnej chemo- alebo
rádioterapie v snahe eliminovať nežiadúce účinky týchto liečebných modalít (Yilmaz et al.,
2013). Je však potrebné dôkladné zhodnotenie prognosticky významných histologických
nálezov, ovplyvňujúcich rozhodovanie onkológov v menežmente pacienta na vyselektovanie
skupiny pacientov profitujúcich z adjuvantnej liečby.
Medzi patológmi, aj špecialistami v uropatológii existujú rozdiely v hodnotení niektorých
parametrov napriek používaniu rovnakej klasifikačnej schémy, preto vydala Medzinárodná
spoločnosť urologickej patológie (ISUP, The International Society of Urological Pathology)
na základe konsenzu z konferencie v Bostone v marci 2015 odporúčania pre hodnotenie
85
histologických nálezov a staging germinatívnych testikulárnych nádorov, ktoré boli
publikované v roku 2017. Pozornosť bola zameraná najmä na oblasť rete testis, hilu
semenníka, bázy semenného povrazca, epididymis a lymfovaskulárnu inváziu (Verrill et al.,
2017).
Prítomnosť či chýbanie invázie rete testis nie je samostatným štádiom ani v najnovšom vydaní
stagingu testikulárnych germinatívnych nádorov, ale objavuje sa v štádiu pT1 a pT2 na
upresnenie, že ide o nádor limitovaný na testis vrátane postihnutia rete testis. Rôznia sa
názory na prognostický význam, no viaceré štúdie hovoria o korelácii medzi inváziou rete
testis a rekurenciou ochorenia, resp. metastatickou chorobou v čase diagnózy pri seminómoch
aj neseminomatóznych germinatívnych nádoroch (Choo et al., 2005; Groll et al., 2007;
Yilmaz et al., 2013). Je pritom dôležité rozlišovať medzi inváziou strómy rete testis
a pagetoidným (in situ) šírením do rete testis. V prvom prípade ide o priame prerastanie
nádoru, čo predstavuje prognosticky významný faktor, kým pagetoidné šírenie je
pravdepodobne len rozšírenie GCNIS do oblasti rete testis a nemá vplyv na prognózu pacienta
(Yilmaz et al., 2013).
Hilus (mediastinum) testis je oblasť v priamom kontakte s parenchýmom semenníka kde
chýba tunica albuginea. Tvoria ho rete testis a extratestikulárne mäkké tkanivo hilu,
charakterizované ako tukové a riedke fibrózne spojivové tkanivo v oblasti hilu za hranicami
rete testis (Obrázok 27, 28). Testikulárny hilus je definovaný ako miesto, v ktorom rete testis
vychádza zo semenníka vrátane susedného tkaniva priemeru 0,5 cm. Výsledky viacerých
štúdií poukazujú na to, že infiltrácii hilu nádorom predchádza invázia rete testis a že infiltrácia
hilu je podobne ako invázia rete testis nepriaznivý prognostický marker (Yilmaz et al., 2013).
Hodnotenie invázie hilu je potrebné, stalo sa súčasťou novej TNM klasifikácie AJCC a radí
tieto nádory do pT2 (Verrill et al., 2017).
86
Tabuľka 2. pTNM patologická klasifikácia podľa UICC (Brierley et al., 2017)
pT – primárny
nádor
pTX Primárny nádor sa nedá zhodnotiť
pT0 Bez nálezu primárneho nádoru
pTis Intratubulárna germinatívna neoplázia
pT1 Nádor limitovaný na testis a epididymis bez vaskulárnej/
lymfatickej invázie; nádor môže invadovať tunica albuginea, no
nie tunica vaginalis
pT2 Nádor limitovaný na testis a epididymis s vaskulárnou/
lymfatickou inváziou, alebo nádor prerastajúci tunica albuginea s
infiltráciou tunica vaginalis
pT3 Nádor invaduje spermatický povrazec s alebo bez vaskulárnej
/lymfatickej invázie
pT4 Nádor invaduje skrótum s alebo bez vaskulárnej/lymfatickej
invázie
pN – regionálne
lymfatické
uzliny
pNX Regionálne lymfatické uzliny sa nedajú zhodnotiť
pN0 Bez metastáz v regionálnych lymfatických uzlinách
pN1 Metastázy v lymfatických uzlinách veľkosti do 2 cm v najväčšom
rozmere a 5 alebo menej pozitívnych uzlín, žiadna nie je väčšia
ako 2 cm v najväčšom rozmere
pN2 Metastázy v lymfatických uzlinách veľkosti 2 - 5 cm v najväčšom
rozmere; alebo viac ako 5 pozitívnych uzlín, žiadna nie je väčšia
ako 5 cm; alebo prítomnosť extranodálnej extenzie nádoru
pN3 Metastázy v lymfatických uzlinách veľkosti viac ako 5 cm v
najväčšom rozmere
pM – vzdialené
metastázy
pM1 Vzdialené metastázy mikroskopicky potvrdené
S – sérové
nádorové
markery
SX Vyšetrenie sérových markerov nedostupné alebo neuskutočnené
S0 Hladiny sérových markerov v norme
LDH hCG (mIU/ml) AFP (ng/ml)
S1 < 1,5 x N a < 5000 a < 1000
S2 1,5 – 10 x N alebo 5000 - 50000 alebo 1000 - 10000
S3 > 10 x N alebo > 50000 alebo > 10000 N - horná hranica normy sérovej hladiny LDH
87
Tabuľka 3. pTNM patologická klasifikácia podľa AJCC (Brimo et al., 2017)
pT – primárny
nádor
pTX Primárny nádor sa nedá zhodnotiť
pT0 Bez nálezu primárneho nádoru
pTis Germinatívna neoplázia in situ
pT1 Nádor limitovaný na testis (vrátane invázie rete testis) bez
lymfovaskulárnej invázie
T1a nádor menší ako 3 cm
T1b nádor väčší ako 3 cm v najväčšom rozmere
(rozdelenie pT1a a pT1b platí len pre seminómy)
pT2 Nádor limitovaný na testis (vrátane invázie rete testis) s
lymfovaskulárnou inváziou,
ALEBO
Nádor invadujúci mäkké tkanivá hilu alebo epididymis alebo
penetrujúci viscerálnu mezotelovú vrstvu (epiorchium) tunica
vaginalis na vonkajšom povrchu tunica albuginea s alebo bez
lymfovaskulárnej invázie
pT3 Nádor invaduje spermatický povrazec s alebo bez
lymfovaskulárnej invázie
pT4 Nádor invaduje skrótum s alebo bez lymfovaskulárnej invázie
pN – regionálne
lymfatické
uzliny
pNX Regionálne lymfatické uzliny sa nedajú zhodnotiť
pN0 Bez metastáz v regionálnych lymfatických uzlinách
pN1 Metastázy v lymfatických uzlinách veľkosti do 2 cm v najväčšom
rozmere a 5 alebo menej pozitívnych uzlín, žiadna nie je väčšia
ako 2 cm v najväčšom rozmere
pN2 Metastázy v lymfatických uzlinách veľkosti 2 - 5 cm v najväčšom
rozmere; alebo viac ako 5 pozitívnych uzlín, žiadna nie je väčšia
ako 5 cm; alebo prítomnosť extranodálnej extenzie nádoru
pN3 Metastázy v lymfatických uzlinách veľkosti viac ako 5 cm v
najväčšom rozmere
M – vzdialené
metastázy
M0 Bez vzdialených metastáz
M1 Vzdialené metastázy mikroskopicky potvrdené
Diskontinuálne postihnutie spermatického povrazca
lymfovaskulárnou inváziou
M1a – neretroperitoneálne nodálne alebo pľúcne metastázy
M1b - nepulmonárne viscerálne metastázy
S – sérové
nádorové
markery
SX Vyšetrenie sérových markerov nedostupné alebo neuskutočnené
S0 Hladiny sérových markerov v norme
LDH hCG (mIU/ml) AFP (ng/ml)
S1 < 1,5 x N a < 5000 a < 1000
S2 1,5 – 10 x N alebo 5000 - 50000 alebo 1000 - 10000
S3 > 10 x N alebo > 50000 alebo > 10000 N - horná hranica normy sérovej hladiny LDH
88
Tabuľka 4. Prognostické skupiny podľa UICC (Brierley et al., 2017) a AJCC (Brimo et al., 2017)
Štádium 0 pTis N0 M0 S0
Štádium I pT1- T4 N0 M0 SX
Štádium IA pT1 N0 M0 S0
Štádium IB pT2 – T4 N0 M0 S0
Štádium IS Akékoľvek pT/TX N0 M0 S1 – S3
Štádium II Akékoľvek pT/TX N1-N3 M0 SX
Štádium IIA Akékoľvek pT/TX
Akékoľvek pT/TX
N1
N1
M0
M0
S0
S1
Štádium IIB Akékoľvek pT/TX
Akékoľvek pT/TX
N2
N2
M0
M0
S0
S1
Štádium IIC Akékoľvek pT/TX
Akékoľvek pT/TX
N3
N3
M0
M0
S0
S1
Štádium III Akékoľvek pT/TX Akékoľvek N M1 SX
Štádium IIIA Akékoľvek pT/TX
Akékoľvek pT/TX
Akékoľvek N
Akékoľvek N
M1a
M1a
S0
S1
Štádium IIIB Akékoľvek pT/TX
Akékoľvek pT/TX
N1- N3
Akékoľvek N
M0
M1a
S2
S2
Štádium IIIC Akékoľvek pT/TX
Akékoľvek pT/TX
Akékoľvek pT/TX
N1- N3
Akékoľvek N
Akékoľvek N
M0
M1a
M1b
S3
S3
Akékoľvek S
Tabuľka 5. Staging germinatívnych nádorov podľa Pediatrickej onkologickej skupiny (Pediatric
Oncology Group/Children Cancer Group, POG/CCG) (Masetti et al., 2015)
Štádium I Nádor limitovaný na testis (testes). Normálna hodnota nádorových
markerov po primeranom polčase poklesu (AFP je 5 dní, hCG 16 h).
Pacienti s normálnymi alebo neznámymi hodnotami nádorových markerov
v čase diagnózy musia mať negatívne ipsilaterálne retroperitoneálne
lymfatické uzliny v prípade rádiografických nálezov uzlín > 2 cm.
Štádium II Mikroskopická choroba lokalizovaná v skróte alebo vysoko
v spermatickom pavrazci (< 5 cm od proximálneho konca). Prítomné
postihnutie retroperitoneálnych lymfatických uzlín (˂ 2 cm) a/alebo
zvýšené nádorové markery po primeranom polčase poklesu.
Štádium III Prítomné postihnutie retroperitoneálnych lymfatických uzlín, bez
viscerálneho alebo extra-abdominálneho postihnutia. (Postihnutie
znamená lymfatické uzliny ˃ 4 cm podľa CT, alebo > 2 a ˂ 4 cm podľa
biopsie.)
Štádium IV Prítomné vzdialené metastázy, vrátane pečeňových.
89
Obrázok 27. Sieť anastomozujúcich kanálikov rete testis (na obrázku vpravo), ktoré je súčasťou hilu
semenníka (na obrázku vľavo) tvoreného väzivovotukovým tkanivom s krvnými a lymfatickými cievami.
HE, 40x.
Obrázok 28. Hematogénny rozsev zmiešaného germinatívneho nádoru vo forme choriokarcinómu, cievy
hilu semenníka. HE, 100x.
90
Vzhľadom k tomu, že germinatívne testikulárne nádory, seminómové aj neseminómové sa
šíria extratestikulárne najčastejšie centrálne v oblasti hilu po predchádzajúcej invázii rete
testis, vyjadrenie sa k makroskopickej a mikroskopickej invázii rete testis a hilu semenníka by
malo byť súčasťou hodnotenia každého nádorového resekátu testis. Invázia rete testis môže
viesť k lymfovaskulárnej infiltrácii vzhľadom na blízku vzdialenosť rete testis a bohato
cievne zásobeného hilu. Šírenie nádoru obalmi semenníka (Obrázok 29) cez tunica vaginalis
je zriedkavé, invázia vnútorného listu tunica vaginalis sa radí do štádia pT2 v prípade, že je
perforovaná mezotelová vrstva. Dokonca bol vyslovený názor, že vzhľadom na chýbanie
prognostického významu tohto zriedkavého nálezu by nemal byť viac hodnotený pri stagingu
germinatívnych nádorov (Yilmaz et al., 2013).
Obrázok 29. Seminóm, čiastočná infiltrácia tunica albuginea nádorovými bunkami. HE, 100x.
Invázia epididymis sa v 7. vydaní TNM klasifikácie hodnotila ako pT1 alebo pT2 v závislosti
od absencie/prítomnosti LVI a rovnako to ostalo v novej klasifikácii UICC (Brierley et al.,
2017). No keďže vo väčšine prípadov predchádza invázii nadsemenníka infiltrácia hilu testis,
ktorá spadá pod pT2, podľa najnovšej verzie TNM AJCC je odporučené klasifikovať
testikulárny tumor šíriaci sa do epididymis ako pT2 (Verrill et al., 2017).
91
Báza semenného povrazca musí byť súčasťou samplingu materiálu po radikálnej orchiektómii
po dôkladnom makroskopickom zhodnotení a odlíšení tejto anatomickej oblasti od hilu
semenníka. Histologicky nie je možné odlíšiť oblasť bázy semenného povrazca od hilu, preto
je potrebné identifikovať túto oblasť makroskopicky a samostatne ju spracovať. Je potrebné
správne určiť spôsob invázie spermatického povrazca, pretože od toho závisí staging. Ak ide
len o lymfovaskulárnu infiltráciu bez stromálnej invázie, ide o štádium pT2. Priame šírenie
nádoru do spermatického povrazca s inváziou strómy pozorované v bločku vyexcidovanom
z oblasti bázy povrazca spadá do kategórie pT3. Ak sa objavuje diskontinuálne postihnutie
spermatického povrazca cez cievny trombus v prípade nádoru inak lokalizovaného na
semenník, podľa novej TNM klasifikácie AJCC je nádor klasifikovaný ako pM1 (Verrill et
al., 2017).
Lymfovaskulárna invázia (LVI) je dôležitý prognostický marker, pričom pri hodnotení nie je
potrebné rozlišovať medzi krvnými a lymfatickými cievami. Zvlášť opatrný treba byť
v hodnotení LVI pri neseminómových nádoroch, menej seminómoch v klinickom štádiu I, od
výsledku totiž závisí rozhodnutie o ďalšej liečbe (sledovanie pacienta alebo adjuvantná
liečba) (Choo et al., 2005; Groll et al., 2007; Yilmaz et al., 2013).
Pri hodnotení N kategórie sa berie do úvahy veľkosť postihnutej lymfatickej uzliny a nie
veľkosť metastatického depozitu, zaznamenáva sa veľkosť najväčšej uzliny, počet
postihnutých uzlín a extranodálne šírenie (Brimo et al., 2017).
Vyšetrenie retroperitoneálnych lymfatických uzlín
Vyšetrenie retroperitoneálnych lymfatických uzlín (RPLND, retroperitoneal lymph node
dissection) je súčasťou stagingu germinatívnych testikulárnych nádorov. Primárna RPLND sa
vykonáva u pacientov s neseminómovými TGCTs s klinickým štádiom I alebo II. Najčastejšie
sa vyskytujúci typ nádoru je embryonálny karcinóm, menej yolk sac tumor, zriedka seminóm
a čistý teratóm (Al-Ahmadie et al., 2013).
Histologické vyšetrenie RPLND po chemoterapii je dôležité z hľadiska plánovania ďalšej
liečby a určenia finálnej prognózy pacienta. Vo vzorkách postchemoterapeutických RPLND
sa typicky vyskytuje päť rôznych histologických nálezov: 1. Bez nálezu viabilného nádoru.
2. Reziduálny teratóm. 3. Cystický trofoblastový tumor. 4. Viabilný malígny germinatívny
nádor. 5. Sekundárna somatická malignita (Damjanov et al., 2009).
Tkanivo RPLND s nekrózou, fibrózou a zápalovými bunkami bez nálezu viabilných
nádorových buniek je prejavom odpovede nádoru na chemoterapiu (Jimenez et al., 2017).
92
Nález reziduálneho viabilného teratómu nie je prejavom neefektívnej alebo nedostatočnej
chemoterapie, keďže pri teratóme sa neočakáva odpoveď na chemoterapiu a preto ďalšia
liečba nie je potrebná. V prípade, že dosahuje postchemoterapeutický teratóm veľké rozmery
(viac ako 10 cm), je vysoké riziko rekurencie (Beck et al., 2009). Komplikáciou reziduálneho
teratómu môže byť tzv. syndróm rastúceho teratómu, prvýkrát popísaný v roku 1982
(Logothetis et al., 1982). Chirurgická resekcia rastúceho teratómu je indikovaná v snahe
predísť prechodu do štádia inoperabilného nádoru s kompresiou životne dôležitých štruktúr
(Scavuzzo et al., 2014).
Cystický trofoblastový nádor je bližšie popísaný v kapitole venovanej nechoriokarcinómovým
trofoblastovým nádorom. CTT v tkanive z RPLND je považovaný za benígny nádor
a nevyžaduje ďalšiu chemoterapiu, diferenciálne-diagnosticky je však potrebné vylúčiť
choriokarcinóm (Damjanov et al., 2009).
Viabilný reziduálny neteratómový (malígny) germinatívny nádor sa vyskytuje vo forme
embryonálneho karcinómu, yolk sac tumoru alebo choriokarcinómu a jeho prítomnosť
v RPLND si vyžaduje následnú chemoterapiu. Pre správny menežment pacienta je potrebné
určiť počet nádorom postihnutých lymfatických uzlín, veľkosť malígneho nádoru
v lymfatických uzlinách a veľkosť a zloženie extranodálnych nádorových más (Damjanov et
al., 2009).
Menej častými nálezmi indukovanými, alebo potencovanými účinkom chemoterapie sú
sekundárne somatické malignity (teratóm so somatickým typom malignity), najčastejšie vo
forme rabdomyosarkómu. Ide o malígne nádory vznikajúce zo somatických tkanív teratómu
a vo väčšine prípadov sú rezistentné na chemoterapiu (Damjanov et al., 2009; Jimenez et al.,
2017).
Pri hodnotení tkaniva z postchemoterapeutickej retroperitoneálnej lymfadenektómie sú
nepriaznivými prognostickými markermi nález reziduálneho viabilného neteratómového
germinatívneho nádoru a teratómu so somatickým typom malignity. Naopak, dobrú prognózu
má nález jazvy, nekrózy, alebo teratómu vrátane teratómov s atypiami buniek a nezrelými
štruktúrami (Verrill et al., 2017).
Záver
Testikulárne germinatívne nádory predstavujú zriedkavé nádorové ochorenia, no vo veku 15 –
44 rokov sú najčastejšími malignitami u mužov so stále sa zvyšujúcou incidenciou. Nádory
postihujú predovšetkým adolescentov a mladých dospelých, čím sa táto skupina ochorení
93
stáva významným socio-ekonomickým spoločenským problémom. Prognóza testikulárnych
nádorov zo zárodočných buniek je vo väčšine prípadov excelentná, najmä v prípade ich
včasného záchytu.
Rozhodovanie onkológov o liečbe a následnom menežmente pacientov je v podstatnej miere
závislé na makroskopickom a histopatologickom vyšetrení materiálu po orchiektómii. Určenie
všetkých prítomných zložiek zmiešaného tumoru a ich percentuálne zastúpenie je potrebné
pre správnu klasifikáciu germinatívneho nádoru. Dôsledné zhodnotenie všetkých potrebných
oblastí semenníka umožní stanoviť štádium nádorovej choroby. V snahe poskytnúť klinikom
diagnostické závery v súlade s najnovšími vedeckými poznatkami, musí patológ vychádzať
z najnovších klasifikačných schém podľa WHO, AJCC a UICC, ktoré sú súčasťou
predkladanej monografie.
94
Zoznam skratiek
AFP α-fetoproteín
AJCC (American Joint Committee on Cancer)
AP2γ (activator protein-2γ)
CEA karcinoembryonálny antigén (carcinoembryonic antigene)
CHK2 (checkpoint kinase 2)
CK cytokeratíny
CT-X (cancer/testis genes on the X chromosome)
CXCR4 (chemokine CXC receptor 4)
DAZL (deleted in azoospermia-like)
DDX3Y (DEAD-Box Helicase 3, Y-Linked)
DLCBL difúzny veľkobunkový B-bunkový lymfóm (diffuse large B-cell
lymphoma)
DMRT1 (doublesex and mab-3 related transcription factor 1)
EMA epitelový membránový antigén (epithelial membrane antigen)
FISH (fluorescent in situ hybridization)
FSH folikuli-stimulujúci hormón
GATA3 (GATA-binding protein 3)
GCC (gametogenesis competent cell)
GCNIS neoplázia zo zárodočných buniek, germinatívna neoplázia in situ (germ
cell neoplasia in situ)
GCTs nádory zo zárodočných buniek, germinatívne nádory (germ cell tumors)
GDF3 (growth differentiation factor 3)
HCG ľudský choriogonadotropný hormón
HFE (human hemochromatosis protein, human factors engineering)
HPF veľké zorné pole (high-power field)
HPL ľudský placentárny laktogén (human placental lactogen)
IGCCCG (International Germ Cell Cancer Collaborative Group)
IGCNU intratubulárna neoplázia zo zárodočných buniek in situ, neklasifikovaná
(intratubular germ cell neoplasia in situ, unclassified)
INSL3 inzulínu podobný hormón 3 (insulin-like hormon 3)
ISUP Medzinárodná spoločnosť urologickej patológie (The International
Society of Urological Pathology)
95
LDH laktátdehydrogenáza
LH luteinizačný hormón
LVI lymfovaskulárnej invázie
MAGE-A4 (melanoma-associated antigen 4)
MAGE-C2 s melanómom asociovaný gén C2 (melanoma-associated antigen C2)
NSE neurón-špecifická enoláza (neuron-specific enolase)
OCT3/4 (octamer-binding transcription factor)
PAS (Periodic Acid Schiff)
PCNA (proliferating cell nuclear antigen)
PGCc primordiálne zárodočné bunky (primordial germ cells)
PLAP placentárna alkalická fosfatáza
PNET primitívny neuroektodermálny tumor
RPLND (retroperitoneal lymph node dissection)
SAGE1 (sarcoma antigen 1)
SALL4 (spalt like transcription factor 4)
SCF (stem cell factor/STEEL factor/KITLG)
SDF1 (stromal cell-derived factor 1/CXCL12)
SF1 (steroidogenic factor 1)
SOX2 (SRY-box 2)
SOX9 (SRY-box 9)
SOX17 (SRY-related HMG-box gene 17)
SRY (sex-determining region Y)
SSCs spermatogoniálne kmeňové bunky (spermatogonial stem cells)
SSEA1 (stage-specific embryonic antigen 1)
SSX2 (synovial sarcoma X)
TCL1 (T-cell leukemia/lymphoma 1)
TGCTs testikulárne nádory zo zárodočných buniek, testikulárne germinatívne
nádory (testicular germ cell tumors)
TSPY (testis-specific protein on Y chromosome)
UICC (Union for International Cancer Control)
WHO Svetová zdravotnícka organizácia (World Health Organization)
WT1 (Wilms tumor 1)
ZBTB16 (zinc finger and BTB domain containing 16)
96
Zoznam literatúry
AGGARWAL, N. a PARWANI, A.V., 2009. Spermatocytic seminoma. Arch Pathol Lab
Med. 133(12), 1985-1988. ISSN 1543-2165.
AL-AHMADIE, H.A. et al., 2013. Primary retroperitoneal lymph node dissection in low-stage
testicular germ cell tumors: a detailed pathologic study with clinical outcome analysis with
special emphasis on patients who did not receive adjuvant therapy. Urology. 82(6), 1341-
1346. ISSN 1527-9995.
AL-HUSSAIN, T., BAKSHI, N. a AKHTAR, M., 2015. Intratubular germ cell neoplasia of
the testis: a brief review. Adv Anat Pathol. 22(3), 202-212. ISSN 1533-4031.
AL-NAFUSSI, A.I, HUGHES, D.E. a WILLIAMS, A.R., 1993. Hyaline globules in ovarian
tumours. Histopathology. 23(6), 563-566. ISSN 0309-0167.
ALBORES-SAAVEDRA, J. et al., 1996. Anaplastic variant of spermatocytic seminoma. Hum
Pathol. 27(7), 650-655. ISSN 0046-8177.
ALLAN, R.W., ALGOOD, C.B. a SHIH, LE-M., 2009. Metastatic epithelioid trophoblastic
tumor in a male patient with mixed germ-cell tumor of the testis. Am J Surg Pathol. 33(12),
1902-1905. ISSN 1532-0979.
ALVARADO-CABRERO, I., HERNANDEZ-TORIZ, N. a PANER, G.P., 2014.
Clinicopathologic analysis of choriocarcinoma as a pure or predominant component of germ
cell tumor of the testis. Am J Surg Pathol. 38(1), 111-118. ISSN 1532-0979.
ANGULO, J.C. et al., 2009. Clinicopathological study of regressed testicular tumors
(apparent extragonadal germ cell neoplasms). J Urol. 182(5), 2303-2310. ISSN 1527-3792.
ARRIETA, O. et al., 2009. Serum human chorionic gonadotropin is associated with
angiogenesis in germ cell testicular tumors. J Exp Clin Cancer Res. Vol. 28, s. 120. ISSN
1756-9966.
BALZER, B.L. a ULBRIGHT, T.M., 2006. Spontaneous regression of testicular germ cell
tumors: an analysis of 42 cases. Am J Surg Pathol. 30(7), 858-865. ISSN 0147-5185.
BECK, S.D. et al., 2009. Long-term outcome for patients with high volume retroperitoneal
teratoma undergoing post-chemotherapy surgery. J Urol. 181(6), 2526-2532. ISSN 1527-
3792.
BERNEY, D.M. et al., 2004. The frequency of intratubular embryonal carcinoma:
implications for the pathogenesis of germ cell tumours. Histopathology. 45(2), 155-161. ISSN
0309-0167.
BERNEY, D.M. et al., 2005. The frequency and distribution of intratubular trophoblast in
association with germ cell tumors of the testis. Am J Surg Pathol. 29(10), 1300-1303. ISSN
0147-5185.
BERNEY, D.M. et al., 2006. The association between intratubular seminoma and invasive
germ cell tumors. Hum Pathol. 37(4), 458-461. ISSN 0046-8177.
BIERMANN, K. et al., 2006. Diagnostic value of markers M2A, OCT3/4, AP-2gamma,
PLAP and c-KIT in the detection of extragonadal seminomas. Histopathology. 49(3), 290-
297. ISSN 0309-0167.
BJURLIN, M.A. et al., 2007. Histologically pure stage I seminoma with an elevated beta-hCG
of 4497 IU/l. Urology. 70(5), 1007.e13-1007.e15. ISSN 1527-9995.
97
BLANKOVÁ, A. et al., 2017. Mužský pohlavní systém. In: BALKO, J. et al. Memorix
histologie. 2. vyd. Praha: Triton, [kap.] IV.-6, s. 357-382. ISBN 978-80-7553-249-7.
BODE, P.K. et al., 2011. MAGEC2 is a sensitive and novel marker for seminoma: a tissue
microarray analysis of 325 testicular germ cell tumors. Mod Pathol. 24(6), 829-835. ISSN
1530-0285.
BOELLAARD, W.P.A. et al., 2017. VASA mRNA (DDX4) detection is more specific than
immunohistochemistry using poly- or monoclonal antibodies for germ cells in the male
urogenital tract. Medicine (Baltimore). 96(30), art. no. e7489. ISSN 1536-5964.
BRIERLEY, J.D., GOSPODAROWICZ, M.K. a WITTEKIND, C., 2017. TNM Classification
of Malignant Tumours. 8th ed. Chichester: John Wiley and Sons, xviii, 253 s.
ISBN 978-1-119-26357-9.
BRIMO, F., SRIGLEY, J.R. a RYAN, C.J., 2017. Testis. In: AMIN, M.B. et al., (eds). AJCC
Cancer Staging Manual. 8th ed. Switzerland: Springer International Publishing; American
Joint Committee on Cancer, s. 727-735. ISBN 978-3-319-40617-6.
BROWNE, T.J. et al., 2005. Intertubular growth in pure seminomas: associations with poor
prognostic parameters. Hum Pathol. 36(6), 640-645. ISSN 0046-8177.
CAO, D., HUMPHREY, P.A. a ALLAN, R.W., 2009a. SALL4 is a novel sensitive and
specific marker for metastatic germ cell tumors, with particular utility in detection of
metastatic yolk sac tumors. Cancer. 115(12), 2640-2651. ISSN 0008-543X.
CAO, D. et al., 2009b. SALL4 is a novel diagnostic marker for testicular germ cell tumors.
Am J Surg Pathol. 33(7), 1065-1077. ISSN 1532-0979.
CAPPELEN, T. et al., 2000. False-negative biopsy for testicular intraepithelial neoplasia and
high-risk features for testicular cancer. Acta Oncol. 39(1), 105-109. ISSN 0284-186X.
CIERNA, Z. et al., 2016. Fibrillin-1 (FBN-1) a new marker of germ cell neoplasia in situ.
BMC Cancer. Vol. 16, s. 597. ISSN 1471-2407.
CLASEN-LINDE, E. et al., 2016. The value of positive Oct3/4 and D2-40
immunohistochemical expression in prediction of germ cell neoplasia in prepubertal boys
with cryptorchidism. Scand J Urol. 50(1), 74-79. ISSN 2168-1813.
COCKBURN, A.G. et al., 1984. Poorly differentiated (anaplastic) seminoma of the testis.
Cancer. 53(9), 1991-1994. ISSN 0008-543X.
CODESAL, J. et al., 1989, Proliferative activity of human spermatogonia from fetal period to
senility measured by cytophotometric DNA quantification. Arch Androl. 22(3), 209-215.
ISSN 0148-5016.
COLE, L.A. et al., 2006. Gestational trophoblastic diseases: 1. Pathophysiology of
hyperglycosylated hCG. Gynecol Oncol. 102(2), 145-150. ISSN 0090-8258.
COOLS, M. et al., 2006. Maturation delay of germ cells in fetuses with trisomy 21 results in
increased risk for the development of testicular germ cell tumors. Hum Pathol. 37(1), 101-
111. ISSN 0046-8177.
COOLS, M. a LOOIJENGA, L., 2017. Update on the Pathophysiology and Risk Factors for
the Development of Malignant Testicular Germ Cell Tumors in Complete Androgen
Insensitivity Syndrome. Sex Dev. 11(4), 175-181. ISSN 1661-5433.
CORNEJO, K.M. et al., 2016. Chromosome 12p abnormalities and IMP3 expression in
prepubertal pure testicular teratomas. Hum Pathol. Vol. 49, s. 54-60. ISSN 1532-8392.
98
COX, J.L., TALMON, G.A. a KOEPSELL, S.A., 2016. Human Hemochromatosis Protein
(HFE) Immunoperoxidase Stain Highlights Choriocarcinoma within Mixed Germ Cell
Tumors. Dis Markers. Vol. 2016, art. no. 5236482. ISSN 1875-8630.
CULTY, M., 2009. Gonocytes, the forgotten cells of the germ cell lineage. Birth Defects Res
C Embryo Today. 87(1), 1-26. ISSN 1542-9768.
CULTY, M., 2013. Gonocytes, from the fifties to the present: is there a reason to change the
name? Biol Reprod. 89(2), 46. ISSN 1529-7268.
DAMJANOV, I. a HES, O., 2009. The Effects of Chemotherapy on Metastatic Testicular
Germ Cell Tumors. The Open Pathology Journal. Vol. 3, s. 45-52. ISSN 1874-3757.
DASHTI, N.K. a JIMENEZ, R.E., 2017. Somatic-Type Malignancy in Germ Cell Tumors. In:
NOGALES, F.F. a JIMENEZ, R.E, (eds). Pathology and Biology of Human Germ Cell
Tumors. Germany: Springer-Verlag, s. 419-439. ISBN 978-3-662-53773-2.
DE FELICI, M., 2013. Origin, Migration, and Proliferation of Human Primordial Germ Cells.
In: COTICCHIO, G., ALBERTINI, D.F. a DE SANTIS, L., (eds). Ooogenesis. London:
Springer-Verlag, 2013. ISBN 978-0-85729-825-6.
DE JONG, J. a LOOIJENGA, L.H., 2006. Stem cell marker OCT3/4 in tumor biology and
germ cell tumor diagnostics: history and future. Crit Rev Oncog. 12(3-4), 171-203. ISSN
0893-9675.
DE JONG, J. et al., 2005. Diagnostic value of OCT3/4 for pre-invasive and invasive testicular
germ cell tumours. J Pathol. 206(2), 242-249. ISSN 0022-3417.
DIECKMANN, K.P. et al., 2017. Pure Testicular Seminoma Relapsing Late with Somatic
Type Malignancy. Case Rep Oncol Med. Vol. 201, s. 72457023. ISSN 2090-6706.
DIECKMANN, K.P. et al., 2007. Diagnosis of contralateral testicular intraepithelial neoplasia
(TIN) in patients with testicular germ cell cancer: systematic two-site biopsies are more
sensitive than a single random biopsy. Eur Urol. 51(1), 175-183; discussion 183-175. ISSN
0302-2838.
DIECKMANN, K.P. a LOY, V.,1994. Epidermoid cyst of the testis: a review of clinical and
histogenetic considerations. Br J Urol. 73(4), 436-441. ISSN 0007-1331.
DUNDR, P. et al., 2007, Anaplastic variant of spermatocytic seminoma. Pathol Res Pract.
203(8), 621-624. ISSN 1618-0631.
ELZINGA-TINKE, J.E., DOHLE, G.R. a LOOIJENGA, L.H., 2015. Etiology and early
pathogenesis of malignant testicular germ cell tumors: towards possibilities for preinvasive
diagnosis. Asian J Androl. 17(3), 381-393. ISSN 1745-7262.
EMERSON, R.E. a ULBRIGHT, T.M., 2010. Intratubular germ cell neoplasia of the testis
and its associated cancers: the use of novel biomarkers. Pathology. 42(4), 344-355. ISSN
0147-5185.
FALINI, B. et al., 1995. CD30 (Ki-1) molecule: a new cytokine receptor of the tumor necrosis
factor receptor superfamily as a tool for diagnosis and immunotherapy. Blood. 85(1), 1-14.
ISSN 0006-4971.
FENG, S. et al., 2016. RNA-binding protein LIN28 is a sensitive marker of pediatric yolk sac
tumors. Pediatr Surg Int. 32(8), 819-825. ISSN 1437-9813.
99
FERLAY, J. et al., 2013. GLOBOCAN 2012 v1.0, Cancer Incidence and Mortality
Worldwide: IARC CancerBase No. 11 [online]. Lyon, France: International Agency for
Research on Cancer, 2013. [cit. 2018-08-22]. Dostupné na Internete: http://globocan.iarc.fr
FILIPPOU, P., FERGUSON, J.E., 3RD. a NIELSEN, M.E., 2016. Epidemiology of Prostate
and Testicular Cancer. Semin Intervent Radiol. 33(3), 182-185. ISSN 0739-9529.
FLOYD, C. et al., 1988. Spermatocytic seminoma with associated sarcoma of the testis.
Cancer. 61(2), 409-414. ISSN 0008-543X.
FREEDMAN, L.S. et al., 1987. Histopathology in the prediction of relapse of patients with
stage I testicular teratoma treated by orchidectomy alone. Lancet. 2(8554), 294-298. ISSN
0140-6736.
FUKUDA, T., HEDINGER, C. a GROSCURTH, P., 1975. Ultrastructure of developing germ
cells in the fetal human testis. Cell Tissue Res. 161(1), 55-70. ISSN 0302-766X.
GASKELL, T.L. et al., 2004. Immunohistochemical profiling of germ cells within the human
fetal testis: identification of three subpopulations. Biol Reprod. 71(6), 2012-2021. ISSN 0006-
3363.
GILL, M.E. et al., 2011. Licensing of gametogenesis, dependent on RNA binding protein
DAZL, as a gateway to sexual differentiation of fetal germ cells. Proc Natl Acad Sci U S A.
108(18), 7443-7448. ISSN 1091-6490.
GONDIM, D.D. et al., 2017. Primary Cystic Trophoblastic Tumor of the Testis: A Study of
14 Cases. Am J Surg Pathol. 41(6), 788-794. ISSN 1532-0979.
GOPALAN, A. et al., 2009. Testicular mixed germ cell tumors: a morphological and
immunohistochemical study using stem cell markers, OCT3/4, SOX2 and GDF3, with
emphasis on morphologically difficult-to-classify areas. Mod Pathol. 22(8), 1066-1074. ISSN
1530-0285.
GRADY, R.W., ROSS, J.H. a KAY, R., 1995. Patterns of metastatic spread in prepubertal
yolk sac tumor of the testis. J Urol. 153(4), 1259-1261. ISSN 0022-5347.
GRISWOLD, M.D. a OATLEY, J.M., 2013. Concise review: Defining characteristics of
mammalian spermatogenic stem cells. Stem Cells. 31(1), 8-11. ISSN 1549-4918.
GROLL, R.J., WARDE, P. a JEWETT, M.A., 2007. A comprehensive systematic review of
testicular germ cell tumor surveillance. Crit Rev Oncol Hematol. 64(3), 182-197. ISSN 1040-
8428.
GRU, A.A., WILLIAMS, E.S. a CAO, D., 2017. Mixed Gonadal Germ Cell Tumor
Composed of a Spermatocytic Tumor-Like Component and Germinoma Arising in
Gonadoblastoma in a Phenotypic Woman With a 46, XX Peripheral Karyotype: Report of the
First Case. Am J Surg Pathol. 41(9), 1290-1297. ISSN 1532-0979.
GUELER, B. et al., 2012. AZFa protein DDX3Y is differentially expressed in human male
germ cells during development and in testicular tumours: new evidence for phenotypic
plasticity of germ cells. Hum Reprod. 27(6), 1547-1555. ISSN 1460-2350.
HAROON, S. et al., 2013. Spermatocytic seminoma: a 21 years' retrospective study in a
tertiary care hospital in Pakistan. Int J Clin Exp Pathol. 6(11), 2350-2356. ISSN 1936-2625.
HART, A.H. et al., 2005. The pluripotency homeobox gene NANOG is expressed in human
germ cell tumors. Cancer. 104(10), 2092-2098. ISSN 0008-543X.
100
HENLEY, J.D. et al., 2004. Seminomas with exclusive intertubular growth: a report of 12
clinically and grossly inconspicuous tumors. Am J Surg Pathol. 28(9), 1163-1168. ISSN
0147-5185.
HES, O. et al., 2005. Clear cell type of renal cell carcinoma with numerous hyaline globules:
a diagnostic pitfall. Pathol Int. 55(3), 150-154. ISSN 1320-5463.
HES, O. et al., 2007. Nádory varlat. Plzeň: Euroverlag. 368 s. ISBN 978-80-7177-000-8.
HOEI-HANSEN, C.E. et al., 2005a. Stem cell pluripotency factor NANOG is expressed in
human fetal gonocytes, testicular carcinoma in situ and germ cell tumours. Histopathology.
47(1), 48-56. ISSN 0309-0167.
HOEI-HANSEN, C.E. et al., 2005b. Carcinoma in situ testis, the progenitor of testicular germ
cell tumours: a clinical review. Ann Oncol. 16(6), 863-868. ISSN 0923-7534.
HONECKER, F. et al., 2004. Pathobiological implications of the expression of markers of
testicular carcinoma in situ by fetal germ cells. J Pathol. 203(3), 849-857. ISSN 0022-3417.
HORN, T. et al., 2011. Poor efficacy of BEP polychemotherapy in metastatic spermatocytic
seminoma. Med Oncol. 28(Suppl 1), S423-425. ISSN 1559-131X.
HORWICH, A., TUCKER, D.F. a PECKHAM, M.J., 1985. Placental alkaline phosphatase as
a tumour marker in seminoma using the H17 E2 monoclonal antibody assay. Br J Cancer.
51(5), 625-629. ISSN 0007-0920.
HUTSON, J.M. et al., 2012. Germ cell development in the postnatal testis: the key to prevent
malignancy in cryptorchidism? Front Endocrinol (Lausanne). Vol. 3, s. 176. ISSN 1664-
2392.
CHAGANTI, R.S. a HOULDSWORTH, J., 2000. Genetics and biology of adult human male
germ cell tumors. Cancer Res. 60(6), 1475-1482. ISSN 0008-5472.
CHELLY, I. et al., 2006. [Spermatocytic seminoma with rhabdomyosarcomatous contingent].
Prog Urol. 16(2), 218-220. ISSN 1166-7087.
CHENG, L., LYU, B. a ROTH, L.M., 2017. Perspectives on testicular germ cell neoplasms.
Hum Pathol. Vol. 59, s. 10-25. ISSN 1532-8392.
CHEVILLE, J.C. et al., 2000. Cytokeratin expression in seminoma of the human testis. Am J
Clin Pathol. 113(4), 583-588. ISSN 0002-9173.
CHOO, R. et al., 2005. Long-term outcome of postorchiectomy surveillance for Stage I
testicular seminoma. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 61(3), 736-740. ISSN 0360-3016.
IDREES, M. et al., 2010. Podoplanin, a novel marker for seminoma: A comparison study
evaluating immunohistochemical expression of podoplanin and OCT3/4. Ann Diagn Pathol.
14(5), 331-336. ISSN 1532-8198.
IDREES, M.T. et al., 2015. Nonchoriocarcinomatous Trophoblastic Tumors of the Testis: The
Widening Spectrum of Trophoblastic Neoplasia. Am J Surg Pathol. 39(11), 1468-1478. ISSN
1532-0979.
JEONG, Y. et al., 2015. Conventional Cisplatin-Based Combination Chemotherapy Is
Effective in the Treatment of Metastatic Spermatocytic Seminoma with Extensive
Rhabdomyosarcomatous Transformation. Cancer Res Treat. 47(4), 931-936. ISSN 2005-
9256.
101
JIMENEZ, R.E. et al., 2017. Testicular Germ Cell Tumors. In: NOGALES, F.F. a JIMENEZ,
R.E., (eds). Pathology and Biology of Human Germ Cell Tumors. Germany: Springer-Verlag,
s. 267-325. ISBN 978-3-662-53773-2.
KAJO, K. et al., 2014. „Burned-out“ tumor semenníka s metastázou do retroperitoneálnej
lymfatickej uzliny. Ces Urol. 18(2), 138-143. ISSN 2336-5692.
KAO, C.S. et al., 2014. Testicular embryonal carcinoma: a morphologic study of 180 cases
highlighting unusual and unemphasized aspects. Am J Surg Pathol. 38(5), 689-697. ISSN
1532-0979.
KISSEL, H. et al., 2000. Point mutation in kit receptor tyrosine kinase reveals essential roles
for kit signaling in spermatogenesis and oogenesis without affecting other kit responses.
EMBO J. 19(6), 1312-1326. ISSN 0261-4189.
KOHLI, M., ZHANG, B.Y. a COSTELLO, B.A., 2017. Management of Germ Cell Tumors.
In: NOGALES, F.F. a JIMENEZ, R.E., (eds). Pathology and Bilogy of Human Germ Cell
Tumors. Berlin: Springer. ISBN 978-3-662-53773-2.
KORKOLA, J.E. et al., 2006. Down-regulation of stem cell genes, including those in a 200-kb
gene cluster at 12p13.31, is associated with in vivo differentiation of human male germ cell
tumors. Cancer Res. 66(2), 820-827. ISSN 0008-5472.
LAU, S.K., WEISS, L.M. a CHU, P.G., 2007. Association of intratubular seminoma and
intratubular embryonal carcinoma with invasive testicular germ cell tumors. Am J Surg
Pathol. 31(7), 1045-1049. ISSN 0147-5185.
LAU, S.K., WEISS, L.M. a CHU, P.G., 2010. TCL1 protein expression in testicular germ cell
tumors. Am J Clin Pathol. 133(5), 762-766. ISSN 1943-7722.
LAZAREVICH, N.L., 2000. Molecular mechanisms of alpha-fetoprotein gene expression.
Biochemistry (Mosc). 65(1), 117-133. ISSN 0006-2979.
LEE, S.C. et al., 2009. Mixed testicular germ cell tumor presenting as metastatic pure
choriocarcinoma involving multiple lung metastases that was effectively treated with high-
dose chemotherapy. Cancer Res Treat. 41(4), 229-232. ISSN 2005-9256.
LOGOTHETIS, C.J. et al., 1982. The growing teratoma syndrome. Cancer. 50(8), 1629-1635.
ISSN 0008-543X.
LOMBARDI, M. et al., 2011. Spermatocytic seminoma: review of the literature and
description of a new case of the anaplastic variant. Int J Surg Pathol. 19(1), 5-10. ISSN 1940-
2465.
LOOIJENGA, L.H. et al., 2003a. Stem cell factor receptor (c-KIT) codon 816 mutations
predict development of bilateral testicular germ-cell tumors. Cancer Res. 63(22), 7674-7678.
ISSN 0008-5472.
LOOIJENGA, L.H. et al., 2007a. Chromosomes and expression in human testicular germ-cell
tumors: insight into their cell of origin and pathogenesis. Ann N Y Acad Sci. Vol. 1120, s. 187-
214. ISSN 0077-8923.
LOOIJENGA, L.H. et al., 2003b. POU5F1 (OCT3/4) identifies cells with pluripotent
potential in human germ cell tumors. Cancer Res. 63(9), 2244-2250. ISSN 0008-5472.
LOOIJENGA, L.H. et al., 2007b. Genomic and expression profiling of human spermatocytic
seminomas: pathogenetic implications. Int J Androl. 30(4), 328-335; discussion 335-326.
ISSN 0105-6263.
102
LOY, V., WIGAND, I. a DIECKMANN, K.P., 1990. Incidence and distribution of carcinoma
in situ in testes removed for germ cell tumour: possible inadequacy of random testicular
biopsy in detecting the condition. Histopathology. 16(2), 198-200. ISSN 0309-0167.
MAGERS, M.J. et al., 2014. "Somatic-type" malignancies arising from testicular germ cell
tumors: a clinicopathologic study of 124 cases with emphasis on glandular tumors supporting
frequent yolk sac tumor origin. Am J Surg Pathol. 38(10), 1396-1409. ISSN 1532-0979.
MAGI-GALLUZZI, C. a LEVIN, H.S., 2015. Nonneoplastic Diseases of the Testis. In:
ZHOU, M., MAGI-GALLUZZI, C. a GOLDBLUM, J.R., (eds). Genitourinary Pathology.
Philadelphia: Elsevier Saunders. ISBN 978-0-323-18827-2.
MANIVEL, J.C. et al., 1987. Placental alkaline phosphatase immunoreactivity in testicular
germ-cell neoplasms. Am J Surg Pathol. 11(1), 21-29. ISSN 0147-5185.
MANKU, G. a CULTY, M., 2015. Mammalian gonocyte and spermatogonia differentiation:
recent advances and remaining challenges. Reproduction. 149(3), R139-157. ISSN 1741-
7899.
MANKU, G. et al., 2016. Changes in the expression profiles of claudins during gonocyte
differentiation and in seminomas. Andrology. 4(1), 95-110. ISSN 2047-2927.
MANN, K., 1990. Tumor markers in testicular cancer. Urologe A. 29(2), 77-86. ISSN 0340-
2592.
MARKS, A. et al., 1999. Characterization and distribution of an oncofetal antigen (M2A
antigen) expressed on testicular germ cell tumours. Br J Cancer. 80(3-4), 569-578. ISSN
0007-0920.
MASETTI, R. et al., 2015. Gonadal Tumors. In: LIMA, M. a MANZONI, G., (eds). Pediatric
Urology: Contemporary Strategies from Fetal Life to Adolescence. Milano: Springer.
ISBN 978-88-470-5692-3.
MASSON, P., 1946. Étude sur le séminome. Rev Can Biol. 5(4), 361-387. ISSN 0035-0915.
MATOSKA, J., ONDRUS, D. a HORNAK, M., 1988. Metastatic spermatocytic seminoma. A
case report with light microscopic, ultrastructural, and immunohistochemical findings.
Cancer. 62(6), 1197-1201. ISSN 0008-543X.
MATOSKA, J. a TALERMAN, A., 1990. Spermatocytic seminoma associated with
rhabdomyosarcoma. Am J Clin Pathol. 94(1), 89-95. ISSN 0002-9173.
MEDRANO, J.V. et al., 2010. Comparative analysis of the germ cell markers c-KIT, SSEA-1
and VASA in testicular biopsies from secretory and obstructive azoospermias. Mol Hum
Reprod. 16(11), 811-817. ISSN 1460-2407.
MENG, F.J. et al., 1998. Fluorescence in situ hybridization analysis of chromosome 12
anomalies in semen cells from patients with carcinoma in situ of the testis. J Pathol. 186(3),
235-239. ISSN 0022-3417.
MENON, S., KARPATE, A. a DESAI, S., 2009. Spermatocytic seminoma with
rhabdomyosarcomatous differentiation: a case report with a review of the literature. J Cancer
Res Ther. 5(3), 213-215. ISSN 1998-4138.
MERIDEN, Z. et al., 2011. Hyaline globules in neuroendocrine and solid-pseudopapillary
neoplasms of the pancreas: a clue to the diagnosis. Am J Surg Pathol. 35(7), 981-988. ISSN
1532-0979.
103
MIKUZ, G., 2014. Spermatocytic seminoma. A tumor with many faces. Pathologe. 35(3),
232-237. ISSN 1432-1963.
MIKUZ, G. et al., 2014. Therapy-resistant metastasizing anaplastic spermatocytic seminoma:
a cytogenetic hybrid: a case report. Anal Quant Cytopathol Histpathol. 36(3), 177-182. ISSN
0190-0471.
MITCHELL, R.T. et al., 2014. Intratubular germ cell neoplasia of the human testis:
heterogeneous protein expression and relation to invasive potential. Mod Pathol. 27(9), 1255-
1266. ISSN 1530-0285.
MOCH, H. et al., 2016. The 2016 WHO Classification of Tumours of the Urinary System and
Male Genital Organs-Part A: Renal, Penile, and Testicular Tumours. Eur Urol. 70(1), 93-105.
ISSN 1873-7560.
MOSTOFI, F.K., 1973. Proceedings: Testicular tumors. Epidemiologic, etiologic, and
pathologic features. Cancer. 32(5), 1186-1201. ISSN 0008-543X.
MOSTOFI, F.K. a PRICE, E.B., 1973. Tumors of the male genital system. In: FIRMINGER,
H.I., (eds). Atlas of Tumor Pathology, series 2, fascicle 8. Washington, DC: Armed Forces
Institute of Pathology, s. 68-71.
MOSTOFI, F.K. a SESTERHENN, I.A., 2004. Tumours of the Testis and Paratesticular
Tissue. In: EBLE, J.N. et al., (eds). World Health Organization Classification of Tumours.
International Agency for Research on Cancer (IARC). Pathology and Genetics of Tumours of
the Urinary System and Male Genital Organs. Lyon, France: IARC Press, 2004, s. 216-278.
ISBN 92-832-2412-4.
MULLER, J., SKAKKEBAEK, N.E. a PARKINSON, M.C., 1987. The spermatocytic
seminoma: views on pathogenesis. Int J Androl. 10(1), 147-156. ISSN 0105-6263.
NETTERSHEIM, D. et al., 2016. Elucidating human male germ cell development by studying
germ cell cancer. Reproduction. 152(4), R101-113. ISSN 1741-7899.
NICKKHOLGH, B. et al., 2010. Y chromosome TSPY copy numbers and semen quality.
Fertil Steril. 94(5), 1744-1747. ISSN 1556-5653.
NIKOLIC, A. et al., 2016. Primordial Germ Cells: Current Knowledge and Perspectives. Stem
Cells Int. Vol. 2016, art. no. 1741072. ISSN 1687-966X.
NISTAL, M. et al., 2015a. Perspectives in pediatric pathology, chapter 1. Normal
development of testicular structures: from the bipotential gonad to the fetal testis. Pediatr Dev
Pathol. 18(2), 88-102. ISSN 1093-5266.
NISTAL, M. et al., 2015b. Perspectives in pediatric pathology, chapter 3. Testicular
development from birth to puberty: systematic evaluation of the prepubertal testis. Pediatr
Dev Pathol. 18(3), 173-186. ISSN 1093-5266.
NISTAL, M. et al., 2015c. Perspectives in pediatric pathology: chapter 2. Testicular descent.
Pediatr Dev Pathol. 18(2), 103-108. ISSN 1093-5266.
NOGALES, F.F. a JIMENEZ, R.E., 2017. Pathology and Biology of Human Germ Cell
Tumors. Germany: Springer-Verlag. 449 s. ISBN 978-3-662-53773-2.
NONAKA, D., 2009. Differential expression of SOX2 and SOX17 in testicular germ cell
tumors. Am J Clin Pathol. 131(5), 731-736. ISSN 1943-7722.
O'SHAUGHNESSY, P.J. a FOWLER, P.A., 2014. Development of the human fetal testis.
Ann Endocrinol (Paris). 75(2), 48-53. ISSN 2213-3941.
104
OLDENBURG, J. et al., 2013. Testicular seminoma and non-seminoma: ESMO Clinical
Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol. 24(Suppl 6), 125-132.
ISSN 1569-8041.
ONDRUŠ, D. et al., 2004. Nádory testis: diagnostika a liečba. Martin: Osveta. 301 s.
ISBN 80-8063-152-2.
ONDRUŠOVÁ, M. a ONDRUŠ, D., 2012. Nádory testis – epidemiológia, etiológia a rizikové
faktory. Onkológia. 7(6), 365-370. ISSN 1336-8176.
OOSTERHUIS, J.W. et al., 2003. Morphology of testicular parenchyma adjacent to germ cell
tumours. An interim report. APMIS. 111(1), 32-40; discussion 41-32. ISSN 0903-4641.
OOSTERHUIS, J.W. a LOOIJENGA, L.H., 2005. Testicular germ-cell tumours in a broader
perspective. Nat Rev Cancer. 5(3), 210-222. ISSN 1474-175X.
OOSTERHUIS, J.W. a LOOIJENGA, L.H., 2017. Germ Cell Tumors from a Developmental
Perspective: Cells of Origin, Pathogenesis, and Molecular Biology (Emerging Patterns). In:
NOGALES, F.F. a JIMENEZ, R.E., (eds). Pathology and Biology of Human Germ Cell
Tumors. Germany: Springer-Verlag, s. 23-129. ISBN 978-3-662-53773-2.
OSMAN, H. et al., 2016. The utility of CDX2, GATA3, and DOG1 in the diagnosis of
testicular neoplasms: an immunohistochemical study of 109 cases. Hum Pathol. Vol. 48, s.
18-24. ISSN 1532-8392.
OSTERGREN, P. et al., 2017. A rare case of bilateral synchronous spermatocytic tumours in
a young man seeking fertility preservation. Scand J Urol. 51(1), 78-80. ISSN 2168-1813.
OTTESEN, A.M. et al., 2003. High-resolution comparative genomic hybridization detects
extra chromosome arm 12p material in most cases of carcinoma in situ adjacent to overt germ
cell tumors, but not before the invasive tumor development. Genes Chromosomes Cancer.
38(2), 117-125. ISSN 1045-2257.
PANIAGUA, R., AMAT, P. a NISTAL, M., 2017. Ultrastructure of the Human Testis from
Birth to Senility. USA: Scientific Research Publishing. ISBN 978-1-61896-391-8.
PANIAGUA, R. a NISTAL, M., 1984. Morphological and histometric study of human
spermatogonia from birth to the onset of puberty. J Anat. Vol. 139, s. 535-552.
ISSN 0021-8782.
PAPADIMITRIOU, J.C. et al., 2000. "Thanatosomes": a unifying morphogenetic concept for
tumor hyaline globules related to apoptosis. Hum Pathol. 31(12), 1455-1465. ISSN 0046-
8177.
PATNI, P., MOHANTY, S.K. a SINGH, R., 2017. Embryonic Development of the Testis In:
SINGH, R. a SINGH, K., (eds). Male Infertility: Understanding, Causes and Treatment.
Springer Singapore, s. 13-24. ISBN 978-981-10-4016-0.
PAWLINA, W. a ROSS, M.H., 2016. Male Reproductive System. In: TAYLOR, C., (eds).
Histology. A Text and Atlas. With Correlated Cell and Molecular Biology. Philadelphia:
Wolter Kluwer Health.
PETERSSON, F. et al., 2010. Testicular germ cell tumor composed of placental site
trophoblastic tumor and teratoma. Hum Pathol. 41(7), 1046-1050. ISSN 1532-8392.
PICKARD, W.R., CLARK, A.H. a ABEL, B.J., 1983. Florid granulomatous reaction in a
seminoma. Postgrad Med J. 59(691), 334-335. ISSN 0032-5473.
105
PREDA, O. a NOGALES, F.F., 2017. Diagnostic Immunopathology of Germ Cell Tumors.
In: NOGALES, F.F. a JIMENEZ, R.E., (eds). Pathology and Biology of Human Germ Cell
Tumors. Berlin: Springer, s. 131-179. ISBN 978-3-662-53773-2.
PRELEVIĆ, R. et al., 2016. Gigantic spermatocytic seminoma – A rare tumor of germ cell
origin. Vojnosanit Pregl. 73(7), 679–681. ISSN 0042-8450.
RAISS, G.G. et al., 2011. Spermatocytic seminoma at the national institute of oncology in
Morocco. BMC Res Notes. Vol. 4, s. 393. ISSN 1756-0500.
RAJPERT-DE MEYTS, E., 2006. Developmental model for the pathogenesis of testicular
carcinoma in situ: genetic and environmental aspects. Hum Reprod Update. 12(3), 303-323.
ISSN 1355-4786.
RAJPERT-DE MEYTS, E. et al., 2003. The emerging phenotype of the testicular carcinoma
in situ germ cell. APMIS. 111(1), 267-278; discussion 278-269. ISSN 0903-4641.
RAJPERT-DE MEYTS, E. et al., 2004. Developmental expression of POU5F1 (OCT-3/4) in
normal and dysgenetic human gonads. Hum Reprod. 19(6), 1338-1344. ISSN 0268-1161.
RAKHEJA, D. et al., 2002. Intratubular embryonal carcinoma. Arch Pathol Lab Med. 126(4),
487-490. ISSN 0003-9985.
REILLEY, M.J. a PAGLIARO, L.C., 2015. Testicular choriocarcinoma: a rare variant that
requires a unique treatment approach. Curr Oncol Rep. 17(2), 2. ISSN 1534-6269.
REUTER, V.E., 2005. Origins and molecular biology of testicular germ cell tumors. Mod
Pathol. 18(Suppl 2), S51-60. ISSN 0893-3952.
ROUS, B., 2017. Recommendation from the Working Group on Cancer Services on the use of
tumour staging systems (September 2017) [online]. London: The Royal College of
Pathologists, 2017. 5 s. [cit. 2018-08-23]. Dostupné na Internete:
https://www.rcpath.org/resourceLibrary/wgcs-statement-on-tnm8-apr-17.html
SCAVUZZO, A. et al., 2014. Growing teratoma syndrome. Case Rep Urol. Vol. 2014, art. no.
139425. ISSN 2090-696X.
SESTERHENN, I.A. a DAVIS, C.J., Jr., 2004. Pathology of germ cell tumors of the testis.
Cancer Control. 11(6), 374-387. ISSN 1526-2359.
SHANMUGALINGAM, T. et al., 2013. Global incidence and outcome of testicular cancer.
Clin Epidemiol. Vol. 5, s. 417-427. ISSN 1179-1349.
SCHMOLL, H.J. et al., 2010. Testicular seminoma: ESMO Clinical Practice Guidelines for
diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol. 21(Suppl 5), 140-146. ISSN 1569-8041.
SINKE, R.J. et al., 1993. Uniparental origin of i(12p) in human germ cell tumors. Genes
Chromosomes Cancer. 6(3), 161-165. ISSN 1045-2257.
SKAKKEBAEK, N.E., 1972a. Abnormal morphology of germ cells in two infertile men. Acta
Pathol Microbiol Scand A. 80(3), 374-378. ISSN 0365-4184.
SKAKKEBAEK, N.E., 1972b. Possible carcinoma-in-situ of the testis. Lancet. 2(7776), 516-
517. ISSN 0140-6736.
SKAKKEBAEK, N.E. et al., 1987. Carcinoma-in-situ of the testis: possible origin from
gonocytes and precursor of all types of germ cell tumours except spermatocytoma. Int J
Androl. 10(1), 19-28. ISSN 0105-6263.
106
SONNE, S.B. et al., 2009. Analysis of gene expression profiles of microdissected cell
populations indicates that testicular carcinoma in situ is an arrested gonocyte. Cancer Res.
69(12), 5241-5250. ISSN 1538-7445.
STALLOCK, J. et al., 2003. The pro-apoptotic gene Bax is required for the death of ectopic
primordial germ cells during their migration in the mouse embryo. Development. 130(26),
6589-6597. ISSN 0950-1991.
STAMATIOU, K. et al., 2009. Mixed germ cell tumor of the testicle with
rabdomyosarcomatous component: a case report. Cases J. Vol. 2, s. 92-99. ISSN 1757-1626.
STEINER, H. et al., 2006. Metastatic spermatocytic seminoma--an extremely rare disease.
Eur Urol. 49(1), 183-186. ISSN 0302-2838.
STUECK, A.E. et al., 2017. Spermatocytic Tumor With Sarcoma: A Rare Testicular
Neoplasm. Int J Surg Pathol. 25(6), 559-562. ISSN 1940-2465.
STUKENBORG, J.B. et al., 2014. Male germ cell development in humans. Horm Res
Paediatr. 81(1), 2-12. ISSN 1663-2826.
SUNG, M.T. et al., 2006. OCT4 is superior to CD30 in the diagnosis of metastatic embryonal
carcinomas after chemotherapy. Hum Pathol. 37(6), 662-667. ISSN 0046-8177.
TALERMAN, A., 1980. Spermatocytic seminoma: clinicopathological study of 22 cases.
Cancer. 45(8), 2169-2176. ISSN 0008-543X.
THEOFANAKIS, C. et al., 2017. Human Chorionic Gonadotropin: The Pregnancy Hormone
and More. Int J Mol Sci. 18(5), ISSN 1422-0067.
TICKOO, S.K. et al., 2002. Testicular seminoma: a clinicopathologic and
immunohistochemical study of 105 cases with special reference to seminomas with atypical
features. Int J Surg Pathol. 10(1), 23-32. ISSN 1066-8969.
TRABERT, B. et al., 2015. International patterns and trends in testicular cancer incidence,
overall and by histologic subtype, 1973-2007. Andrology. 3(1), 4-12. ISSN 2047-2927.
TRIVEDI, P., PASRICHA, S. a GUPTA, A., 2011. Spermatocytic seminoma associated with
undifferentiated sarcoma: a rare case report. Indian J Pathol Microbiol. 54(1), 138-140. ISSN
0974-5130.
TRUE, L.D. et al., 1988. Spermatocytic seminoma of testis with sarcomatous transformation.
A report of five cases. Am J Surg Pathol. 12(2), 75-82. ISSN 0147-5185.
TU, S.M. et al., 2016. Intratumoral heterogeneity: Role of differentiation in a potentially
lethal phenotype of testicular cancer. Cancer. 122(12), 1836-1843. ISSN 1097-0142. ISSN
1097-0142.
ULBRIGHT, T.M., 2005. Germ cell tumors of the gonads: a selective review emphasizing
problems in differential diagnosis, newly appreciated, and controversial issues. Mod Pathol.
18(Suppl 2), S61-79. ISSN 0893-3952. ISSN 0893-3952.
ULBRIGHT, T.M. et al., 2016. Tumours of the testis and paratesticular tissue. In: MOCH, H.
et al., (eds). WHO Classification of Tumours of the Urinary System and Male Genital Organs.
Lyon: International Agency for Research on Cancer (IARC), s. 185-258.
ISBN 978-92-832-2437-2.
ULBRIGHT, T.M. et al., 2004. Cystic trophoblastic tumor: a nonaggressive lesion in
postchemotherapy resections of patients with testicular germ cell tumors. Am J Surg Pathol.
28(9), 1212-1216. ISSN 0147-5185.
107
ULBRIGHT, T.M. a ROTH, L.M., 1987. Recent developments in the pathology of germ cell
tumors. Semin Diagn Pathol. 4(4), 304-319. ISSN 0740-2570.
ULBRIGHT, T.M. a SRIGLEY, J.R., 2001. Dermoid cyst of the testis: a study of five
postpubertal cases, including a pilomatrixoma-like variant, with evidence supporting its
separate classification from mature testicular teratoma. Am J Surg Pathol. 25(6), 788-793.
ISSN 0147-5185.
ULBRIGHT, T.M. et al., 2014. Best practices recommendations in the application of
immunohistochemistry in testicular tumors: report from the International Society of
Urological Pathology consensus conference. Am J Surg Pathol. 38(8), e50-59. ISSN 1532-
0979.
ULBRIGHT, T.M. a YOUNG, R.H., 2008a. Metastatic carcinoma to the testis: a
clinicopathologic analysis of 26 nonincidental cases with emphasis on deceptive features. Am
J Surg Pathol. 32(11), 1683-1693. ISSN 1532-0979.
ULBRIGHT, T.M. a YOUNG, R.H., 2008b. Seminoma with conspicuous signet ring cells: a
rare, previously uncharacterized morphologic variant. Am J Surg Pathol. 32(8), 1175-1181.
ISSN 1532-0979.
ULBRIGHT, T.M, YOUNG, R.H. a SCULLY, R.E., 1997. Trophoblastic tumors of the testis
other than classic choriocarcinoma: "monophasic" choriocarcinoma and placental site
trophoblastic tumor: a report of two cases. Am J Surg Pathol. 21(3), 282-288. ISSN 0147-
5185.
VAN CASTEREN, N.J. et al., 2009. Evaluation of testicular biopsies for carcinoma in situ:
immunohistochemistry is mandatory. Int J Androl. 32(6), 666-674. ISSN 1365-2605.
VERRILL, C. et al., 2017. Reporting and Staging of Testicular Germ Cell Tumors: The
International Society of Urological Pathology (ISUP) Testicular Cancer Consultation
Conference Recommendations. Am J Surg Pathol. 41(6), e22-e32. ISSN 1532-0979.
VON EYBEN, F.E., JACOBSEN, G.K. a SKOTHEIM, R.I., 2005. Microinvasive germ cell
tumor of the testis. Virchows Arch. 447(3), 610-625. ISSN 0945-6317.
WANG, F. et al., 2009. Diagnostic utility of SALL4 in extragonadal yolk sac tumors: an
immunohistochemical study of 59 cases with comparison to placental-like alkaline
phosphatase, alpha-fetoprotein, and glypican-3. Am J Surg Pathol. 33(10), 1529-1539. ISSN
1532-0979.
WARTENBERG, H., 1980. Control of Differentiation and Proliferation of Germ Cells by
Somatic Cells in the Developing Gonad. Arch Biol Med Exp. Vol. 13, s. 321-324. ISSN 0004-
0533.
WETHERELL, D., LAWRENTSCHUK, N. a GYOMBER, D., 2013. Spermatocytic
seminoma with sarcoma: an indication for adjuvant chemotherapy in localized disease.
Korean J Urol. 54(12), 884-887. ISSN 2005-6737.
WETHERELL, D. et al., 2014. Mature and Immature Teratoma: A Review of Pathological
Characteristics and Treatment Options. Med Surg Urol. 3(1), ISSN 2168-9857.
WILHELM, D. a KOOPMAN, P., 2006. The makings of maleness: towards an integrated
view of male sexual development. Nat Rev Genet. 7(8), 620-631. ISSN 1471-0056.
WILLIAMS, A.S. et al., 2016. Expression of OCT4 and SALL4 in Diffuse Large B-cell
Lymphoma: An Analysis of 145 Consecutive Cases and Testicular Lymphomas. Am J Surg
Pathol. 40(7), 950-957. ISSN 1532-0979.
108
WU, J.T., BOOK, L. a SUDAR, K., 1981. Serum alpha fetoprotein (AFP) levels in normal
infants. Pediatr Res. 15(1), 50-52. ISSN 0031-3998.
XIAO, G.Q. et al., 2016. ZBTB16: a novel sensitive and specific biomarker for yolk sac
tumor. Mod Pathol. 29(6), 591-598. ISSN 1530-0285.
XIAO, G.Q. et al., 2017. ZBTB16 is a sensitive and specific marker in detection of metastatic
and extragonadal yolk sac tumour. Histopathology. 71(4), 562-569. ISSN 1365-2559.
YANG, W.P., CHIEN, H.Y. a LIN, Y.C., 2017. beta-human chorionic gonadotropin-secreting
intracranial germ-cell tumor associated with high testosterone in an adult man: A case report.
Oncol Lett. 14(1), 1129-1132. ISSN 1792-1074.
YE, H. a ULBRIGHT, T.M., 2012. Difficult differential diagnoses in testicular pathology.
Arch Pathol Lab Med. 136(4), 435-446. 1543-2165.
YILMAZ, A. et al., 2013. Testicular hilum and vascular invasion predict advanced clinical
stage in nonseminomatous germ cell tumors. Mod Pathol. 26(4), 579-586. ISSN 1530-0285.
YOUNG, R.H., 2008. Testicular tumors--some new and a few perennial problems. Arch
Pathol Lab Med. 132(4), 548-564. ISSN 1543-2165.
YOUNG, R.H., FINLAYSON, N. a SCULLY, R.E., 1989. Tubular seminoma. Report of a
case. Arch Pathol Lab Med. 113(4), 414-416. ISSN 0003-9985.
ZAMBRANO, E., DE STEFANO, D.V. a REYES-MÚGICA, M., 2017. Pediatric Germ Cell
Tumors. In: NOGALES, F.F. a JIMENEZ, R.E., (eds). Pathology and Biology of Human
Germ Cell Tumors. Berlin: Springer, s. 381-395. ISBN 978-3-662-53773-2.
ZANGROSSI, S. et al., 2007. Oct-4 expression in adult human differentiated cells challenges
its role as a pure stem cell marker. Stem Cells. 25(7), 1675-1680. ISSN 1066-5099.
ZHANG, C. et al., 2013. Evidence supporting the existence of benign teratomas of the
postpubertal testis: a clinical, histopathologic, and molecular genetic analysis of 25 cases. Am
J Surg Pathol. 37(6), 827-835. ISSN 1532-0979.
ZNAOR, A. et al., 2014. International variations and trends in testicular cancer incidence and
mortality. Eur Urol. 65(6), 1095-1106. ISSN 1873-7560.
ZUCKMAN, M.H., WILLIAMS, G. a LEVIN, H.S., 1988. Mitosis counting in seminoma: an
exercise of questionable significance. Hum Pathol. 19(3), 329-335. ISSN 0046-8177.
ZYNGER, D.L. et al., 2006. Glypican 3: a novel marker in testicular germ cell tumors. Am J
Surg Pathol. 30(12), 1570-1575. ISSN 0147-5185.
ZYNGER, D.L. et al., 2008. Expression of glypican 3 in ovarian and extragonadal germ cell
tumors. Am J Clin Pathol. 130(2), 224-230. ISSN 0002-9173.
ZYNGER, D.L. et al., 2010. Glypican 3 has a higher sensitivity than alpha-fetoprotein for
testicular and ovarian yolk sac tumour: immunohistochemical investigation with analysis of
histological growth patterns. Histopathology. 56(6), 750-757. ISSN 1365-2559.
Zuzana Čierna
PATOLÓGIA TESTIKULÁRNYCH GERMINATÍVNYCH NÁDOROV
© MUDr. Zuzana Čierna, PhD., Lekárska fakulta Univerzity Komenského v Bratislave
Autori obrázkov: Zuzana Čierna, Karol Kajo (obr. 24), Andrea Janegová (obr. 8)
Recenzent: doc. MUDr. Karol Kajo, PhD.
Vydala Univerzita Komenského v Bratislave vo Vydavateľstve UK
Rok vydania: 2018
Rozsah 109 strán; 8,53 AH; prvé vydanie.
ISBN 978-80-223-4575-0
Recommended