Enterocolitis necrozante

ENTEROCOLITIS NECROZANTE (ECN)

Dr. Luis Martín Hernández Mora

ENTEROCOLITIS NECROZANTE

Síndrome clínico-patológico de “necrosis de coagulación e inflamación” idiopática del intestino del recién nacido.

ENTEROCOLITIS NECROZANTE Primer caso descrito por Generish en 1891 Reconocido como síndrome por Mizrahi en 1965 En 1978 Bell y col. Propusieron un sistema para su

clasificación En 1986 Walsh Kliegman modificaron los criterios

ENTEROCOLITIS NECROZANTEEpidemiologíaPredomina en prematuros de menos de 1500 grs. Incidencia del 2% como en Japón hasta de 28%

en Hong KongAparece por lo general entre el 3o y 10o día vidaSe presenta tardíamente (a los 20 días) en

menores de 30 sem. y en mayores de 34 sem. a los 5 días en promedio

Mortalidad de un 10% a 40%

ENTEROCOLITIS NECROZANTEEpidemiologíaEn los de término ocurre en un 5% a 25% del total de casos de ECN

En Mérida Yuc. durante 1994 a1996, el 91.5% solo presentaron sospecha y 8.5% cayeron en estadios más avanzados. Con una incidencia de 6.67 x 1000 n.v.

Al excluir estadios de sospecha la incidencia disminuye a 0.6 x 1000 n.v.

CesáreaCesárea Síndrome de dificultad Síndrome de dificultad respiratoriarespiratoria

Presentación pélvicaPresentación pélvica AsfixiaAsfixia

Hemorragia maternaHemorragia materna ChoqueChoque

Ruptura prematura de Ruptura prematura de membranasmembranas

Apneas recurrentesApneas recurrentes

Bajo peso para edad Bajo peso para edad gestacionalgestacional

Cateterización de vasos Cateterización de vasos umbilicalesumbilicales

Factores de riesgo

RN de muy bajo peso RN de muy bajo peso (<1500 grs)(<1500 grs)

Persistencia de conducto Persistencia de conducto arteriosoarterioso

PoliglobuliaPoliglobulia Alimentación a volúmenes Alimentación a volúmenes incrementados rápidamenteincrementados rápidamente

Uso de fórmulas Uso de fórmulas hipertónicashipertónicas

Embarazo múltipleEmbarazo múltiple

Edad gestacional de menos Edad gestacional de menos de 34 semanasde 34 semanas

ExanguinotransfusiónExanguinotransfusión

Factores de riesgo

ENTEROCOLITIS NECROZANTEFactores involucrados Prematurez Isquemia intestinal Colonización bacteriana Alimentación enteral Mediadores inflamatorios

ENTEROCOLITIS NECROZANTEPrematurez Inmadurez en general del intestino Vulnerabilidad al daño tisular por toxinas, nutrientes,

insuficiencia circulatoria, éstasis y proliferación bacteriana y traslocación bacteriana.

Deficiencia de factores inmunológicos como la IgA secretoria

ENTEROCOLITIS NECROZANTEPrematurez Baja secreción de ácido clorhídrico Motilidad intestinal deficiente Aumento de la permeabilidad del intestino a CHO, proteínas

y bacterias.

ENTEROCOLITIS NECROZANTEIsquemia Vasoespasmo Trombosis Estados de bajo gasto cardiaco con reducido flujo

mesentérico. Fenómeno de reperfusión: liberación de radicales libres.

ENTEROCOLITIS NECROZANTEColonización bacterianaNo hay un germen directamente relacionadoProducción de H+ por bacteriasDaño parecido al Pigbel por toxina del C. perfringes tipo C

Se aísla un germen solo en 30% a 35% de los casos

Puede no ser el factor iniciadorMenor cantidad de anaerobios: B. infants

ENTEROCOLITIS NECROZANTEAlimentación enteralAlimentación con fórmula agrava el daño a la mucosa intestinal

Bajos niveles de lactasa aumenta la fermentación con producción de H+

Caseína mal absorbida inicia respuesta alérgica

Acidos grasos de cadena larga incrementan la permeabilidad y necrosis hemorrágica

ENTEROCOLITIS NECROZANTEAlimentación enteral Fórmulas hiperosmolares Volúmenes de fórmula rápidamente incrementados Períodos de ayuno prolongados Factores protectores en la leche materna: IgA, factores de

crecimiento, componentes anti-inflamatorios, lípidos menos tóxicos.

ENTEROCOLITIS NECROZANTEMediadores inflamatorios FAP Lipopolisacárido de endotoxina Factor de necrosis tumoral Alta respuesta de IL-8 IL-1 por el tejido inmaduro Aumento de producción de óxido nítrico

ENTEROCOLITIS NECROZANTEMediadores inflamatorios Triple factor intestinal Factor de crecimiento epidérmico Factor de crecimiento hepático

ENTEROCOLITIS NECROZANTEDos tipos de pacientes: Prematuros De término

Dos tipos de presentación: Súbita Insidiosa

ENTEROCOLITIS NECROZANTE Más frecuente la súbita en pacientes de término Más frecuente la insidiosa en prematuros La edad de inicio guarda relación inversa con la edad

gestacional.

ENTEROCOLITIS NECROZANTEManifestaciones gastrointestinales Distensión abdominal en 70% a 90% Sangre oculta en heces Eritema u otros cambios de coloración en la pared abdominal Asa distendida palpable o masa abdominal

ENTEROCOLITIS NECROZANTEManifestaciones gastrointestinales Intolerancia alimentaria: residuos gástricos Vómitos Cambios del patrón de las evacuaciones: diarrea Hipersensibilidad intestinal

ENTEROCOLITIS NECROZANTEManifestaciones sistémicasLetargiaApneas y/o dificultad respiratoria Inestabilidad térmicaAcidosis metabolicaTrastornos vasomotoresCIDHipo o hiperglicemias

ENTEROCOLITIS NECROZANTEHallazgos radiológicos Idealmente solicitar simple de pie o de frente en posición

supina y una lateral en decúbito dorsalDistensión intestinalEdema intramural (edema de asa)Líquido libre en cavidad abdominalAsa fijaDisminución de gas intestinal a cambio de líquido

ENTEROCOLITIS NECROZANTEHallazgos radiológicos Neumatosis intestinal: quística, linear difusa o anillos

radiolúcidos Afecta todo el tracto GI excluyendo duodeno La región ileocecal la más afectada Gas en sistema venoso portal Neumoperitoneo

Radiografía normal en un RN prematuro de 1 día de edad

ENTEROCOLITIS NECROZANTEENTEROCOLITIS NECROZANTE

Distensión de asas en el niño a los 5 días

Asas intestinales tensas por mayor contenido de gas

Paciente después de CPAP que no desarrolló ECN

Patrón gaseoso intestinal asimétrico: escasez de aire en lado derecho y asas

distendidas en el izquierdo

Aire subseroso vista como radiolucidez curvilínea en cuadrante sup. izq. y patrón de burbujas o quistes en cuadrante inf.

Neumatosis intestinal subserosa lineal

Neumatosis notable en cuadrante sup izq., patrón gaseoso asimétrico y dilatación de

asa en cuadrante inf. derecho

Asa fija A. Patrón asimétrico de gas intestinal con asa dilatada en CID.

B. Un día después el asa dilatada no ha cambiado mucho y en la cirugía se encontraron múltiples perforaciones en colon derecho

ECN avanzada A. Distensión difusa del intestino y neumatosis en el CID

B. A los dos días no se ve neumatosis; distribución asimétrica del gas y hay escasez de aire en el CID con asas dilatadas en lado izquierdo. En la cirugía todo el colon estaba necrozado

ECN avanzada A. Distensión difusa del intestino y neumatosis

B. y C. Horas después hay asimetría del patrón gaseoso con asa dilatada fija en parte superior. En la cirugía había múltiples perforaciones de ileon y colon. Ya no hay neumatosis

Neumoperitoneo

Flechas: ligamento falciforme

Secuelas: estenosis intestinal

ENTEROCOLITIS NECROZANTELaboratorio No hay una prueba específica Leucocitosis o leucopenia Aumento de formas inmaduras Trombocitopenia, acidosis, hiponatremia

ENTEROCOLITIS NECROZANTEOtros estudios Resonancia magnética Administración enteral de solución yodada de contraste

(Iohexol)

ETAPA I A

CLASIFICACIONCLASIFICACION SIGNOS SIGNOS SISTEMICOSSISTEMICOS

SIGNOS SIGNOS INTESTINALESINTESTINALES

SIGNOS SIGNOS RADIOGRAFICOSRADIOGRAFICOS

Sospecha de ECNSospecha de ECN

Inestabilidad Inestabilidad térmica, apnea, térmica, apnea,

bradicardia, bradicardia, letargialetargia

Aumento de Aumento de residuos gástricos, residuos gástricos,

distensión distensión abdominal leve, abdominal leve, vómito, sangre vómito, sangre oculta en hecesoculta en heces

Normal o Normal o dilatación intestinal dilatación intestinal

leveleve

ETAPA I B

Sospecha de ECNSospecha de ECN Igual que el Igual que el anterioranterior

Salida de sangre Salida de sangre rojo brillante por el rojo brillante por el

rectorecto

Igual que el Igual que el anterioranterior

ETAPA II A

ECN confirmada: ECN confirmada: enfermedad leveenfermedad leve Igual que anteriorIgual que anterior

Igual que anterior, Igual que anterior, más ausencia de más ausencia de

ruidos intestinales, ruidos intestinales, con con

hipersensibilidad hipersensibilidad abdominal o sin abdominal o sin

ellaella

Dilatación Dilatación intestinal, íleo, intestinal, íleo,

neumatosis neumatosis intestinalintestinal

ETAPA II B

ECN confirmada: ECN confirmada: enfermedad enfermedad moderadamoderada

Igual que anterior Igual que anterior más acidosis más acidosis metabólica y metabólica y

trombocitopenia trombocitopenia levesleves

Igual que anterior Igual que anterior más falta de ruidos más falta de ruidos

intestinales, intestinales, hipersensibilidad hipersensibilidad

abdominal abdominal definida, con definida, con

celulitis o masa en celulitis o masa en el cuadrante el cuadrante

inferior derecho o inferior derecho o sin ellasin ella

Igual que IIA, más Igual que IIA, más gas en la vena gas en la vena

porta, con ascitis o porta, con ascitis o sin ellasin ella

ETAPA III A

ECN avanzada: ECN avanzada: enfermedad grave, enfermedad grave,

intestino intactointestino intacto

Igual que II B, más Igual que II B, más hipotensión, hipotensión,

bradicardia, apnea bradicardia, apnea grave, acidosis grave, acidosis respiratoria y respiratoria y metabólica metabólica

combinadas, CID y combinadas, CID y neutropenianeutropenia

Igual que la Igual que la anterior más anterior más

signos de signos de peritonitis peritonitis

generalizada, generalizada, hipersensibilidad hipersensibilidad

notoria y notoria y distensión del distensión del

abdomenabdomen

Igual que II B más Igual que II B más ascitis definidaascitis definida

ETAPA III B

ECN avanzada: ECN avanzada: enfermedad grave, enfermedad grave, intestino perforadointestino perforado

Igual que III AIgual que III A Igual que III AIgual que III A Igual que II B más Igual que II B más neumoperitoneoneumoperitoneo

ENTEROCOLITIS NECROZANTETratamiento en I AMedidas de apoyo en generalAyuno y antibióticos por 48 a 72 hrs.Sonda orogástrica a derivación o succiónSi hay evolución clínica y por lab. con cultivos negativos, se suspenden antibióticos

Si no hay mejoría clínica, radiológica o cultivos positivos o índices de sepsis anormales se deja ayuno y antibióticos por 7 a 10 días

ENTEROCOLITIS NECROZANTETratamiento I B Igual que anterior solo que ayuno inicial por 7 a 10 días y se

prolonga hasta 14 días si los resultados de cultivos e índices de sepsis positivos

ENTEROCOLITIS NECROZANTETratamiento II A NPT Soporte ventilatorio de acuerdo a condición clínica Expansores de volumen y dopamina Valorar corrección de anemia y coagulación

ENTEROCOLITIS NECROZANTETratamiento II B Igual que anterior Corrección de acidosis metabólica Corrección de plaquetopenia

ENTEROCOLITIS NECROZANTETratamiento III A Valorar paracentesis

Tratamiento III B Se agrega metronidazol

ENTEROCOLITIS NECROZANTETratamiento y seguimientoLos controles radiológicos deben ser seriados cada 6 a 8 hrs.

Controles de laboratorio según sea necesarioEl manejo quirúrgico puede incluir derivación, resección de pequeños o grandes segmentos intestinales e ileostomía o colostomía.

ENTEROCOLITIS NECROZANTESecuelasSíndrome de intestino cortoEstenosis o atresiaQuiste entéricoSíndrome de mala absorciónRecurrenciaFístula enterocólicaAlteraciones del desarrollo

ENTEROCOLITIS NECROZANTERealimentación Leche materna o fórmula diluida en pequeños volúmenes Incrementos en menores de 1000 grs. no mayores de 15

ml/kg/día En niños mayores incrementos no mayores de 20 a 30

ml/kg/día

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