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GASTROENTEROLOGÍA
• CASO CLINICO
ANAMNESIS1. DATOS DE FILIACIÓN:
Nombre: N.N Edad: 56 años Sexo: Masculino Etnia: Mestizo Estado Civil: Casado Fecha de nacimiento: 14/08/1957 Lugar de Nacimiento: Colta, Chimborazo Lugar de Residencia: Riobamba Residencia Ocasional: Riobamba Dirección: Cdla. Camilo Ponce Religión: Católico Instrucción: Bachiller Profesión: Ninguna Ocupación: Chofer Servicio: Medicina Interna Hospital: Hospital IESS
2.- MOTIVO DE CONSULTA
Dolor abdominal
3.- ENFERMEDAD ACTUAL Paciente refiere hace 2 meses como fecha real y hace
48 horas como fecha aparente, dolor abdominal tipo cólico, localizado en epigastrio, con irradiación a hipocondrio derecho y región lumbar, sin causa aparente, de mediana intensidad (6/10),acompañado de nauseas que le llevan al vómito por 5 ocasiones de contenido alimentario, sudoraciones, fiebre nocturna no cuantificada, precedida de escalofríos. Cuadro que se exacerba con la ingesta de comida copiosa Además presenta ictericia conjuntival, por lo que acude a facultativo que indica tratamiento sin mejoría. Se decide su ingreso a esta casa de salud.
Al momento el paciente se encuentra en iguales condiciones
4.-REVISIÓN DE SISTEMAS
CONSTITUCIONAL:
•Variaciones de peso : Pertinente negativo•Anorexia: Pertinente negativo•Fatiga : Pertinente negativo•Debilidad: Pertinente negativo•Fiebre: Pertinente positivo, no cuantificada hace 36 horas•Sudores: Pertinente positivo, hace 36 horas•Escalofríos: Pertinente positivo, hace 36 horas•Insomnio: Pertinente negativo
PIEL
Rash: Pertinente negativoPrurito: Pertinente negativoAntecedentes de lesiones
cutáneas: Pertinente negativoÚlceras que no curan: Pertinente
negativo
CABEZA
•Confusiones: Pertinente negativo•Trastornos hemorrágicos: Pertinente negativo•Cefalea: Pertinente negativo•Pérdida del conocimiento: Pertinente negativo.•Convulsiones: Pertinente negativo.•Traumatismos: Pertinente negativo.
OJOS
•Visión: pertinente negativo.
•Fecha del último examen ocular: Pertinente negativo•Antecedentes de glaucoma: Pertinente negativo•Fotofobia: Pertinente negativo•Dolor: Pertinente negativo•Enrojecimiento: Pertinente negativo•Irritación: Pertinente negativo•Lagrimeo excesivo: Pertinente negativo•Diplopía: Pertinente negativo•Escotomas: Pertinente negativo
OÍDOS
Audición: Pertinente negativoDescarga o dolor: Pertinente negativo.Vértigo: Pertinente negativo.Tinitus: Pertinente negativo
RESPIRATORIO SUPERIORResfriados frecuentes: Pertinente negativo.Problemas de senos paranasales: Pertinente negativoGoteo posnasal: Pertinente negativoEpistaxis: Pertinente negativoObstrucción: Pertinente negativo
RESPIRATORIO INFERIOR
Tos: Pertinente negativo.Falta de aliento:
Pertinente negativoSibilantes: Pertinente
negativoHemoptisis: Pertinente
negativoAntecedentes de
Enfermedad Torácica: Pertinente negativo.Hábitos tabáquicos:
Pertinente positivo, desde los 18 años hasta el momento 4 cajetillas al mes.
LINFÁTICO Aumento de tamaño de
nódulos: Pertinente negativo.Mamas: pertinente negativo.
CARDIOVASCULAR
Dolor torácico: Pertinente negativo.Palpitaciones: Pertinente negativo.Presión arterial: Pertinente negativo.Falta de aliento: Pertinente negativo.Ortopnea: Pertinente negativo.Edema: Pertinente negativoDolor en las piernas, calambres:
Pertinente negativo.Otros antecedentes cardiacos: Pertinente
negativo.Factores de riesgo: Pertinente negativo.
GASTROINTESTINAL
Dentadura: Pertinente negativoLesiones orales: Pertinente negativo.Disfagia: Pertinente negativoArdor Retroesterneal: Pertinente negativo. Otros signos de indigestión: Pertinente
negativoNausea: pertinente positivo, desde hace 24
horas Vomito: pertinente positivo, en 5 ocasiones
de contenido alimentario.Hematemesis: pertinente negativoDolor abdominal: pertinente positivo en
epigastrio, tipo cólico, que se irradia a hipocondrio derecho y región lumbar.
Intolerancia a los alimentos: Pertinente negativo.
Antecedentes de Enf. GI: Pertinente negativo
Rectorragia: Pertinente negativoIctericia: Pertinente positivo conjuntival hace
24 horasCambio en las heces: pertinente negativoDiarrea: Pertinente negativo.Estreñimiento: Pertinente negativo
GENITOURINARIO
Poliurea: Pertinente negativo.Disuria: Pertinente negativo.Hematuria: Pertinente negativo.Nicturia: Pertinente negativo.Tenesmo vesical: Pertinente negativo.Otros Hx renales: Pertinente negativoEdema testicular: Pertinente negativo
VENÉREA
H/O VD: Pertinente negativoH/O de secreción peniana: Pertinente
negativoH/O de chancro: Pertinente negativoHábitos sexuales: Pertinente positivo
(Dos compañeras sexuales a lo largo de su vida)
ARTICULACIONES MUSCULOESQUELÉTICAS
Dolor: Pertinente negativo GENERAL
Debilidad: Pertinente positivo.Calambres: Pertinente negativoH/O de molestias de espalda: Pertinente negativo. H/O de traumatismos, fractura: Pertinente negativo H/O de enf. Endócrinas: Pertinente negativoSíntomas de diabetes: Pertinente negativoSíntomas tiroideos: Pertinente negativoCambios en la talla de cabeza, guantes y zapatos:
Pertinente negativo
SISTEMA NERVIOSO
LOCOMOTOR
Problemas neurológicos
en el pasado: Pertinente
negativoAtrofia: Pertinente
negativoDebilidad: Pertinente
negativoMovimientos
involuntarios: Pertinente
negativo
SENSITIVOAnestesia: Pertinente
negativoParestesia: Pertinente negativoHiperestesia: Pertinente
negativo
ESTATUS MENTAL
Cambios en la función cortical: Pertinente negativo
Cambios en la lectura / escritura: Pertinente negativo
5.-ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES
Antecedentes médicos:No refiere
Otros problemas médicos: NoLesiones, hospitalizaciones e
intervenciones quirúrgicas: No refiereMedicamentos: No refiereAlergias: No refiereEnfermedades de la infancia: Varicela a
los 10 añosInmunizaciones: Todas
Alimentario: 3 v/día, dieta rica en carbohidratos. Miccional: 3 v/día. Defecatorio: 1 v/día. Alcoholismo: Positivo, desde los 22 años hasta los 50
años, hasta llegar a la embriaguez. Tabaquismo: positivo desde los 14 años hasta los 46
años.Drogas: negativo
6.-HÁBITOS
7. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES
Padre: Muerto a los 46 años, por Ca Gastrico..
Madre: Muerta a los 52 años por patología que no refiere.
Hermanos: 6 vivosHermana: muere por Ca de mama, a los 40 años Hijos: cuatro vivos. Otros familiares: Sin importancia.
8.-HISTORIA SOCIAL
1.- ESTILO DE VIDA: paciente vive en casa propia, de hormigón armado; cuenta
con los servicios básicos.
3.- HÁBITOS
LABORALES: buenos
4. LA NATURALEZ
A DE LA OCUPACIÓN
: Comerciante
2.- VIDA HOGAREÑA: buena, solo vive con su
esposa.
5. LA EXPOSICIÓ
N A TÓXICOS:
Alcohol
EXAMEN FISICO
Signos vitales:• Tensión Arterial: 90/60 mmHg• Temperatura Bucal: 36.5° C • Frecuencia Cardiaca: 80 x’• Frecuencia Respiratoria: 20x’
Mediadas antropométricas• Peso: 52kg• Talla : 1.56m• Índice de masa corporal: 21
EXAMEN FÍSICO GENERAL
APARIENCIA GENERAL
Estado de salud y nutrición: Bueno Problemas obvios y temperamentos (humor):
Tranquilo Vigor y edad: Edad aparente concuerda con la edad real Expresión y arreglo personal: Buena, cuida su aseo
personal Distribución de cabello: Acorde al sexo y edad Estado de conciencia: Lúcido
REGIONAL
Piel y Anexos
Piel: Elasticidad, humedad y turgencia conservada.
Pelo: Cabello entrecano, de cantidad y distribución de acuerdo al sexo.
Uñas: Normal
1. CABEZA–Cráneo: Normocéfalica.–Cara: • Facies: Normal• Ojos: Pupilas isocóricas, normoreactivas a la luz y la acomodación ,
escleras ictéricas Oídos: Tamaño e implantación normal. CAE permeable• Nariz: Forma e implantación de pirámide nasal normal, fosas
nasales permeables. Boca:, Mucosas orales húmedas, e ictéricas, oro faringe no
congestiva.–Cuello: • Movilidad activa y pasiva conservadas, Adenopatía cervical de 2 cm
aproximadamente, postoccipital en el lado derecho, no doloroso a la palpación. Tiroides A0
2. TÓRAX
Caja Torácica: Campos Pulmonares: • Inspección: Simétrico, expansibilidad conservada. Palpación: Expansibilidad pulmonar normal. Auscultación: Crepitantes bilaterales difusos en las bases, frémito
disminuido.• Percusión: Matidez.
Corazón: • Inspección: Ápex no visible• Palpación:. Ápex no palpable• Auscultación: Ruidos cardiacos: R1-R2normofonéticos, sincrónicos con el pulso.
3. ABDOMEN
• Inspección: distendido
• Auscultación: Ruidos hidroaéreos ausentes.
• Palpación: Suave, depresible, doloroso a la palpación superficial y profunda en epigastrio y en hipocondrio derecho ++/++++; punto de Murphy positivo
• Percusión: timpanismo conservado
4. LUMBAR
• Inspección: curvaturas conservadas• Palpación: digitopresion negativa• Percusión: Puño percusión negativo
5. EXTREMIDADES:
Superiores: simétricas tono y fuerza conservada
Inferiores: Simétricas, tono y fuerza conservada. Pulsos distales presentes.
6. ANOPERINEAL: No se valora
6. INGUINOGENITAL: No se valora
8. EXAMEN NEUROLÓGICO ELEMENTAL:
Psíquico: Paciente orientado en tiempo, persona y espacio; concentración, memoria y construcción del lenguaje normal.Pares craneales: Normal Tono y fuerza: ConservadoSensibilidad superficial: Normal. Reflejos osteotendinosos: Normal
Estatus Mental:
Apariencia: Acorde al estado de salud y lugar donde se encuentraHabla: ConservadaPensamientos: Respuesta a comandos verbales
LISTA DE SIGNOS Y SINTOMAS
SÍNTOMAS• Fiebre• Escalofríos• Dolor abdominal
• Náusea• Vómito• Sudoraciones
SIGNOS• Ictericia• Murphy ++
AGRUPACIÓN SINDRÓMICA
SÍNDROME DEL
ESTADO GENERAL
SINTOMAS Fiebre
Escalofrios Sudoracion
SINDROME GASTROENTEROLÓGICO
SINTOMAS
• Náusea • Vómito• Dolor Abdominal
SIGNOS
• Ictericia• Murphy ++
DEPENDENCIASINDRÓMIC
A
SÍNDROME DEL ESTADO GENERAL
SÍNDROME GASTROENTEROLÓGICO
DEPENDIENTESÍNDROME PRINCIPAL
DIAGNOSTICO
DIFERENCIAL
GASTROENTEROLÓGICO
Colecistitis
Colelitiasis
Pancreatitis aguda
Abdomen agudo
ENFERMEDAD CARACTERÍSTICAS IMPRESIÓN
COLECISTITIS
Inflamación de la pared de la vesícula por obstrucción de un cálculo en el cístico que provoca inflamación mecánica• 50%-80% presentan
infección por E. coli• Presenta 20% de la población adulta • incidencia aumenta con al edad• mujeres >40 años tienen una prevalencia de un 80%• más frecuente en el sexo femenino 2-3/1
Dolor abdominal que se localiza en la parte superior derecha o media del abdomen, agudo, de tipo cólicoIrradiarse a la espalda o por debajo del omóplato derechoHeces de color arcillaFiebreNáuseas y vómitosIctericia
ACEPTADO
COLELITIASIS
Presencia de cálculos en el interior de la vesícula biliar, según su composición en colesterol (80%),Bilirrubina (20%), calcio y proteínas:• mujeres 4 a 1• Presenta en 10%
población• 20-55 años de un 5-
20% y >55años un 25-30%
Dolor abdominal en hipocondrio derecho con irradiación a epigastrio, o a la espalda, es agudo, tipo cólicoFiebreInapetenciaIctericia (coloración amarillenta de la piel o de la esclerótica de los ojos)Náuseas y vómitos
ACEPTADO
PANCREATITIS AGUDA
Inflamación brusca de un páncreas sano, que cursa con dolorabdominal y elevación de las enzimas pancreáticas en sangre yen orina• Incidencia es mayor
entre 4º y 6º década de la vida
• 75% de las P.A. están asociadas a la presencia de litiasis biliar y entre un 15 y un 20% se asocian a la ingesta exagerada de alcohol.
• más frecuente en hombres
• Su incidencia aumenta con la edad
El dolor puede empeorar en cuestión de minutos después de comer o beber al principio, especialmente si los alimentos tienen un alto contenido de grasa.Puede empeorar al acostarse boca arribaIrradiarse en hemicinturon izquierdo o a hipocondrio derecho cuando es causado por obstrucción de la ampolla de váterfiebre, náuseas y vómitosdiaforesis
DESCARTADO
ABDOMEN AGUDO
Todo dolor abdominal de instauración reciente (irritación peritoneal)• 10-15% de la consulta
de Urgencias. • > 65 años. 60% en
Hombres. 40% mujeres. 30-40% de los casos carecen de etiología demostrable.
Fiebre EscalofríosDistensión abdominalDolor abdominalAscitisEstreñimientoOliguria AnuriaNausea y vómito
DESCARTADO
EXÁMENES DE LABORATORIO
EXÁMENES Y PROCEDIMIENTOS: Biometría Hemática Química sanguínea Electrolitos Pruebas de Coagulación Pruebas de función hepática (TGO, TGP, Bilirrubina,
fosfatasa alcalina) Rx de Tórax EKG Ecografía abdominal TAC de Abdomen Simple y Contrastada EMO +GRAM
Resultados Valores Normales Leucocitos 11.600 4.5 – 10 k/ul Hemoglbina 16.6 14 - 18 mg/dl Hematocrito 46.7 42 – 52 % Vol. Corp. Medio. 90 80 – 94 fl Canc. Media. Hemog. 30 27 – 31 gr/dl Corp. Media de hemo 34 32 – 36 g/dl Diámetro glob. medio 10.1 10 – 15 % Vol. medio plauetario 8.5 7.4 – 10.4 fl Volumen medio palquetario. 7.8 7.4 – 10.4 mm/h Plaquetas 476.000 130.00 – 400.00 k/l Monocitos % 5.2% 5.5 – 11-7% Eosinofilos % 1.6% 0.9 – 2.9% Linfocitos % 40% 40.5 – 45.5% Neutrofilos% 88.6% 40 – 65% Basofilos% 1.7% 0.2 – 1.0 %
1. BIOMETRÍA HEMÁTICA (15/01/2014)
2. QUÍMICA SANGUÍNEA (15/01/2014)
Resultados Valores Normales
Glucosa basal 115 75 – 100mg/dl Creatinina 1 0.7 – 1.1mg/dl Urea 55 10 – 50mg/dl Acido urico 5.9 3.4 – 7.0 mg/dlBUN 15 4 – 22 mg/dl
CLEARANCE DE CREATININA: 60.8
3. EMO +GRAM (15-01-2014)Resultados Valores Normales
Color Amarillo Transparente Aspecto Turbio Transparente Densidad 1015 1010 - 1025 Ph 6,5 6.8 – 7.0 Glucosa Normal Negativo Bilirrubina Negativo Negativo Cetonas Negativo leucocitos 1-2 Nitritos Negativo Negativo Proteínas 15 150Urobilinógeno - Hematíes 0 0 – 3/campoBacterias + 0 - +/cpiocitos negativo 0.0 – 3.0 Células epiteliales 1-2 x campo 15 – 20 Bacilos Gram negativo
0 a 1 x campo Negativo
4. PERFIL LIPIDICO (15-01-2014)Resultados Valores
Normales Colesterol total
250 135 - 200mg/dl
Triglicéridos 200 44 – 135 mg/dl
HDL 35 >45LDL 100 <100
Resultados Valores Normales
Cl 103 98 – 102meq/L K 4.9 3.5 – 5.5 meq/L Na 139 135 – 155
meq/L
5. ELECTROLITOS (15-01-2014)
6. PRUEBAS DE LA FUNCION HEPATICA (15/01/2014)
Resultados Valores Normales Bilirrubina total 1.15 Hasta 1.1Bilirrubina directa 0.27 Hasta 0,25Bilirrubina Indirecta
0.8 Hasta 0,8
TGO 190 Hasta 37TGP 294 Hasta 42Fosfatasa Alcalina 400 80-306
9. EKG (15/01/14)NORMAL
10. Rx de tórax(15/01/14)Normal
ECOGRAFÍA ABDOMINAL
Riñón derecho de tamaño normal mide 107 mm por 46 mm
Riñón izquierdo mide 102 mm por 70 mm por 76 mm
Hígado de tamaño normal, parénquima homogéneo,
Vesícula con edema de pared mide 6mm en su interior presencia de múltiples cálculos
DIAGNÓSTICO: Colecistitis y colelitiasis
COLESISTITISCOLELITIAISS
TRATAMIENTOMEDIDAS GENERALES1.-Ingreso a medicina interna 2.-NPO 3.-Control de signos vitales c6h 3.-Control de ingestas y excretas estricto y anotar 4.-Sonda naso-gástrica a caída libre 5.-Semifowler 6.-Cuidados propios de enfermería
HIDRATACION Y MEDICACIÓN
7.-Dextrosa 5% en SS 0,9% 1000 cc + 10 cc K IV c / 8h 8.-Omeprazol 40 mg IV QD 9.-Tramadol 50 mg diluidos 100cc Solución Salina pasar en 20min IV c/ 8h 10.-Metoclopramida 10 mg IV c/8h
MARCO TEÓRICO
COLELITIASISLa litiasis biliar o colelitiasis es
una enfermedad que se caracteriza por la presencia de
cálculos en el interior de la vesícula biliar. Es una de las
patologías más frecuentes en aparato digestivo, llegando a
presentarse en hasta un 12% de la población adulta mediterránea. Presenta una mayor prevalenciaa edades más avanzadas y en la
mujer con una proporción 2:1.
Dependiendo de la composición, diferenciamos dos tipos de cálculos biliares: litiasis de colesterol, que representa un 75% de los cálculos en países occidentales, y litiasis
pigmentaria, compuesta casi en su totalidad por sales cálcicas de
bilirrubina no conjugada. El 85% de los cálculos se localiza en la
vesícula biliar; el 15% restante se localiza en la vía biliar principal de
forma concomitante.
EPIDEMIOLOGÍA
La colelitiasis es aproximadamente dos veces
más frecuenteen mujeres, y
aproximadamente un 10% de la población tiene
colelitiasis.
Muchas series indican que la prevalencia de colelitiasis en
mujeres con edades comprendidas entre 20 y
55 años varía de un 5% hasta un 20%, y en aquellas
mayoresde 50 años se estima en torno
a 25-30% (Sleizenger).
FACTORES DE RIESGO
Aumenta con la edad.
Mayor en mujeres en todos los
grupos de edad
Fármacos1. Estrógenos2. Clofibrato
3. Contraceptivos orales
4. Progestágenos
El embarazo es el mayor factor de riesgo para el desarrollo de cálculos de
colesterol. 1,3% en nulíparas frente a
un 12,2% en multíparas
precipitación de sustancias
de la bilis
sobresaturada con colesterol
o bilirrubinato.
aceleración de la
cristalización
colesterol se combinan con
la bilis y forman micelas.
colesterol se vuelve soluble por acción de
las sales biliares y la
lecitina.
hipomotilidad de la vesícula
biliar.
FISIOPATOLOGIA
Dolor tipo cólico en
hiponcondrio derecho, irradia a
espalda y escapula
no hay fiebre, no taquicardi
a
diaforesis, nausea y vómito
sin signos de
irritación peritoneal, no hay signo de Murphy
MANIFESTACIONES CLINICAS
Factores protectoresÁcido
ascórbicoProteínas vegetales
Grasas poliinsaturadas
y monoinsaturad
as
Café
DIAGNOSTICO
enzimas hepáticas, amilasa y lipasa sérica, hemograma y uronálisis
ECO abdominal
TAC abdominal
TRATAMIENTO
Farmacológico: Ketorolaco Litotricia extracorpórea recomendado para
pacientes con menos de 3 litiasis. Endoscópico y percutáneo. El tratamiento quirúrgico: Colecistectomía
abierta o Colecistectomia Laparoscópica.
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