Rehabilitacion del lesionado_medular_(b)_vrtual

REHABILITACION DEL LESIONADO MEDULAR

.

LESION MEDULAR

INSULTO A LA MÉDULA ESPINAL QUE RESULTA EN ALTERACION DE LAS

FUNCIONES MOTORAS, SENSITIVAS Y AUTONÓMICAS NORMALES.

Representa 30 a 40 ingresos hospitalarios / millón de habitantes en E.U

La prevalencia es de 183.000 a 230.000

La mayor parte en las edades de 16 a 30 años

80% en el sexo masculino

ETIOLOGÍA

Accidentes automovilísticos 44.5%

Caídas 18.1%

Actos de violencia 16.6%

Lesiones deportivas 12.7%

MECANISMOS DE LESIÓN

TRAUMATISMO CERRADO

• COMBINACIÓN DE FUERZAS.• SITIOS MAS FRECUENTES.

CERVICAL ALTO

• FRACTURA Y SUBLUXACIÓN DEL ODONTOIDES.

CERVICAL ALTO

• FRACTURA DE JEFFERSON.

CERVICAL ALTO

• FRACTURA DEL COLGADO.

CERVICAL BAJO• FLEXIÓN COMPRESIÓN• FLEXIÓN DISTRACCIÓN• EXTENSIÓN COMPRESIÓN• EXTENSIÓN DISTRACCIÓN• COMPRESIÓN VERTICAL• FLEXIÓN LATERAL

COLUMNA TORÁCICA

• SITIO DE MENOR LESIÓN.

• FLEXIÓN COMPRESIÓN – TRAUMA DIRECTO.

UNIÓN TORACO-LUMBAR• SEGUNDO SITIO MÁS

FRECUENTE DE LESIÓN.

• MECANISMOS.

• LISTESIS – ESTRUCTURAS NEURALES.

COLUMNA LUMBOSACRA

• INFRECUENTE.

• MECANISMOS.

TRAUMATISMO PENETRANTE

• ORIGEN

• TIPO DE LESIÓN.

• SECCIÓN PARCIAL O TOTAL.

• FÍSTULA – INFECCIONES.

• HISTORIA CLÍNICA.

• HALLAZGOS CLÍNICOS.

• ESTUDIOS DE GABINETE A. RADIOGRAFIAS SIMPLES. B. MIELOGRAFÍA. C. TC D. RMN

ESTABILIDAD ESPINAL

H. clínica, examen físico, estudios de imágenes

Estabilización externa:Ortesis Halo-Vest

Ortesis TL moldeada

ESTABILIDAD ESPINAL

Cirugía:Cirugía de urgencia

Injertos

Instrumentación

Cuidados post-operatorios

AGUDA• AFECCIÓN AXONAL.• RUPTURA DE MEMBRANA DE CELULAS

NEURONALES.• SANGRADO.• EDEMA.• S H O C K E S P I N A L.• RESPUESTA INMUNE.

SEGUNDA ETAPA

• RESTRICCIÓN DEL FLUJO SANGUINEO.• EXCITOTOXICIDAD.• INFLAMACIÓN• LIBERACIÓN DE RADICALES LIBRES.• APOPTOSIS.

% DE LESIONES

Tetraplejía Incompleta 31.2%

Paraplejía Completa 28.2%

Paraplejía Incompleta 23.1%

Tetraplejía Completa 17.5%

LOCALIZACIÓN + FREC

+ común en C4, C5, C6

En paraplejía es más frecuente en la unión toracolumbar

NO TRAUMÁTICA

CÁNCER

ESPONDILOLISIS

No traumáticas No traumáticas > 40 años> 40 años

Traumáticas Traumáticas < 40 años< 40 años

CLASIFICACIÓN

American Spinal Cord Injury Association

A: COMPLETA, no existe función motora ni sensitiva en los segmentos S4, S5

CLASIFICACIÓN

American Spinal Cord Injury Association

B: INCOMPLETA, preservadas las funciones sensitivas pero no las motoras por debajo del nivel de la lesión incluyendo los segmentos S4, S5

CLASIFICACIÓN

American Spinal Cord Injury Association

C: INCOMPLETA, preservación motora por debajo del nivel de la lesión, y más de la mitad de los músculos clave por debajo del nivel neurológico tienen gradación menor de 3.

CLASIFICACIÓN

American Spinal Cord Injury Association

D: INCOMPLETA, preservación de la función motora por debajo del nivel de la lesión, y al

menos la mitad de los músculos clave por debajo del nivel neurológico tienen una gradación igual o mayor de 3.

CLASIFICACIÓN

American Spinal Cord Injury Association

E: NORMAL, función sensitiva y motora normal.

EVALUACIÓN

NIVLE ÓSEO

NIVEL VERTEBRAL CON MAYOR LESIÓN

NIVEL SENSITIVO

DERMATOMO MÁS CAUDAL CON SENSIBILIDAD NORMAL

NIVEL MOTOR

GRUPO MUSCULAR CLAVE MÁS CAUDAL CON GRADACION 3/5

NIVEL NEUROLÓGICO

NIVEL MÁS CAUDAL CON LAS MODALIDADES SENSORIAL Y

MOTORA INTACTAS

MIOTOMOS• FLEX. DE CODO C5• EXT. DE MUÑECA C6• EXT. DE CODO C7• F. P. D. C8• ABD DE MEÑIQUE T1• FLEXOR DE CADERA L2• EXT. DE RODILLA L3• D. F. DE TOBILLO L4• EXT. DEL HALLUX L5• PLANTIFLEXOR S1

DERMATOMOS• C2 APOFISIS MASTOIDES DEL OCCIPITAL• C3 ESPACIO SUPRACLAVICULAR• C4 ARTICULACIÓN ACROMIOCLAVICULAR• C5 CARA LATERAL DEL ANTEBRAZO O EN DELTOIDES• C6 PULGAR• C7 DEDO MEDIO• C8 MEÑIQUE• T1 CARA MEDIAL DEL ANTEBRAZO• T2 AREA AXILAR• T3 TERCER ESPACIO INTERCOSTAL• T4 PEZÓN• T5 ENTRE PEZON Y T6• T6 ENTRE PEZÓN Y APENDICE XIFOIDES• T7 ENTRE T6 Y OMBLIGO

DERMATOMOS• T8 APENDICE XIFOIDES• T9 ENTRE APENDICE XIFOIDES Y OMBLIGO• T10 OMBLIGO• T11 ENTRE OMBLIGO Y SÍNFISIS DEL PUBIS• T12 SÍNFISIS DEL PUBIS• L1 LINEA MEDIA LIGAMENTO INGUINAL• L2 CARA ANTERIOR DE TERCIO MEDIO DEL MUSLO• L3 CARA MEDIAL DE RODILLA• L4 SUPERF. MEDIAL DE LA PIERNA O MALEOLO INTERNO• L5 ESPACIO ENTRE I Y II DEDO DEL PIE.• S1 BORDE LAT. DEL PIE• S2 FOSA POPLITEA• S3 ISQUIÓN• S4-S5 AREA PERIANAL

SÍNDROMES CLÍNICOS

CENTROMEDULARBROWN-SEQUARDCORDON ANTERIORCONO MEDULARCAUDA EQUINA

MEDULA NORMAL

EXAMINAR• TRACTO CORTICOESPINAL.

• TRACTO ESPINOTALÁMICO.

• CORDONES POSTERIORES.

• VIA AUTONOMA.

SECCIÓN MEDULAR

S. CENTROMEDULAR

Pacientes ancianos con traumatismo por hiperextensión

Hay destrucción central hemorrágica de la médula

Mayor compromiso motor de MsSs

SINDROME CENTRO MEDULAR

S. CENTROMEDULAR

Compromiso motor más severo a nivel distal que proximal

Alteración variable de la sensibilidad y compromiso vesical

Buen pronóstico ambulatorio

S. de Brown-Sequard

Hemisección medular

IPSILATERAL CONTRALATERAL

Parállisis flácida Anestesia al dolor y laArreflexia temperaturaAusencia de sens. profunda y vibratoria

HEMISECCIÓN MEDULAR

S. de Brown-Sequard

El pronóstico funcional es bueno

S. Medular Anterior

Lesiones en hiperflexión, vasculares

Hay lesión de los 2/3 anteriores de la médula, con preservación de los cordones posteriores

Pérdida variable de la función motora

SINDROME ESPINAL ANTERIOR

S. Medular Anterior

Pérdida de la sensibilidad al dolor, temperatura y tacto grueso

Conservación de los sentidos de propiocespción, vibración y tacto ligero

El pronóstico depende del nivel de la lesión

SINDROME ESPINAL POSTERIOR

S. de Cono Medular

Lesión del cono y raíces lumbares

Anestesia en silla de montar

Pérdida del control voluntario de de esfínteres y músculos del piso pélvico

CONO MEDULAR

• SÚBITO .• BILATERAL.• DOLOR.• HIPOESTESIA EN SILLA DE MONTAR.• INCONTINENCIA URINARIA , DISFUNCIÓN

ERECTIL .• REFLEJOS AQUILEOS DISMINUIDOS.

SINDROME DE CAUDA EQUINA

• Lesión de raíces lumbares

• Anestesia de distribución radicular

• Pérdida del control voluntario de los músculos inervados por las raíces comprometidas.

S. de Cauda Equina

Lesión de raíces lumbares

Anestesia de distribución radicular

Pérdida del control voluntario de los músculos inervados por las raíces comprometidas

S. de Cauda Equina

Si compromete raíces sacras habrá vejiga neurogénica

Tiene mejor pronóstico que la lesión del cono medular

SCIWORA

Lesión medular sin anormalidad radiográfica

Ocurre en < 8 años

Elasticidad de la columna en niños

MANEJO AGUDO

OBJETIVO: Prevenir y minimizar el déficit neurológico resultante

Lesiones espinales ocultasInmovilizaciónLesiones asociadasManejo médico agudoFarmacoterapia

REHABILITACION

REHABILITACION

Shock espinalPronóstico funcionalPrevención de complicacionesPrevención de contracturasRango de movimientoPatrones de sustitición muscular

REHABILITACION

Función de la manoActividades de la vida diariaManejo del intestino y la vejigaSilla de ruedasMovilidad funcionalSexualidad

REHABILITACION

AmbulaciónModificaciones al hogarTransporte Recreación y deportesAspectos psicológicosAspectos vocacionales

Periodo Agudo

POSICIONAMIENTOHombros en ABD 25-30°, RI

En lesión alta: hombros en ABD 90°

Codos en extensión

Antebrazos en neutro

Periodo Agudo

POSICIONAMIENTOManos, en descanso funcional, dedos en FLEX 90°, pulgar en ABD y OP

Caderas, en extensión, RI y ABD 20-30°

Rodillas extendidas

Tobillos en DORSIFLEX 90°

Periodo Agudo

MOVILIZACIONESMovilización pasiva de todas las extremidades paralizadas

2-3v/día

Movilización activa de las áreas indemes

Periodo Agudo

FISIOTERAPIA RESPIRATORIATetrapléjico: uso de la gravedad y aspiración

Drenaje postural c/2-3 horas

Ejercicios diafragmáticos

Espirómetro de incentivo

Periodo Agudo

ELECTROESTIMULACIÓNPara evitar la atrofia muscular y la desmineralización ósea

TENS, produce contracciones isométricas (15seg contracción / 45seg de reposo)

Periodo Agudo

NORMALIZACIÓN VASOMOTORACambios posturales asociados a los cambio de decúbito

Incorporación gradual de la cabeza y el tronco

PRONÓSTICO FUNCIONAL

Nivel de la lesión y grado de déficit (Incompleta/completa)

Otros factores:Edad Estado médico previoMedios técnicos disponiblesSistemas de apoyoMotivación del paciente

PRONÓSTICO FUNCIONAL

LAS METAS FUNCIONALES MÁXIMAS SE ALCANZAN HASTA 1-2 AÑOS

DEPUÉS DE LA LESIÓN

Nivel C3-C4

No CONTROL VESICO-RECTAL

No MARCHA

NoCONTROL SILLA DE RUEDAS

DependienteTRANSFERENCIAS

Dependiente MOVILIDAD-CAMA

DependienteBAÑARSE

Dependiente VESTIRSE

DependienteASEARSE

Dependiente COMER

Nivel C5

No CONTROL VESICO-RECTAL

No MARCHA

Con ayudaSILLA DE RUEDAS

Con ayudaTRANSFERENCIAS

Con ayuda MOVILIDAD-CAMA

DBAÑARSE

DVESTIRSE

DASEARSE

DCOMER

Nivel C6

No CONTROL VESICO-RECTAL

No MARCHA

Con ayudaSILLA DE RUEDAS

Con ayudaTRANSFERENCIAS

Con ayudaMOVILIDAD-CAMA

I*BAÑARSE

I*VESTIRSE

I*ASEARSE

Independiente*COMER

Nivel C7

I*CONTROL VESICO-RECTAL

No MARCHA

I*SILLA DE RUEDAS

I*TRANSFERENCIAS

I*MOVILIDAD-CAMA

IBAÑARSE

IVESTIRSE

IASEARSE

ICOMER

Nivel C8 y T1

Autocateterismo CONTROL VESICO-RECTAL

NoMARCHA

ISILLA DE RUEDAS

ITRANSFERENCIAS

IMOVILIDAD-CAMA

IBAÑARSE

IVESTIRSE

IASEARSE

ICOMER

Nivel T2-T6

Autocateterismo CONTROL VESICO-RECTAL

No MARCHA

ISILLA DE RUEDAS

ITRANSFERENCIAS

IMOVILIDAD-CAMA

IBAÑARSE

IVESTIRSE

IASEARSE

ICOMER

Nivel T6-T12

Autocateterismo CONTROL VESICO-RECTAL

Bipedestación terap.MARCHA

ISILLA DE RUEDAS

ITRANSFERENCIAS

IMOVILIDAD-CAMA

IBAÑARSE

IVESTIRSE

IASEARSE

ICOMER

Nivel L1, L2, L3

Autocateterismo CONTROL VESICO-RECTAL

Ortesis largas + muletas

MARCHA

ISILLA DE RUEDAS

ITRANSFERENCIAS

IMOVILIDAD-CAMA

IBAÑARSE

IVESTIRSE

IASEARSE

ICOMER

Nivel L4, L5, S1

Autocat., colectorCONTROL VESICO-RECTAL

Ortesis corta, mulestas, bastón

MARCHA

ISILLA DE RUEDAS

ITRANSFERENCIAS

IMOVILIDAD-CAMA

IBAÑARSE

IVESTIRSE

IASEARSE

ICOMER

PATRONES DE SUSTITUCIÓN MUSCULAR

Sustitución de la función de un músculo que se ha perdido

Una persona con tetraplejía C6 puede contraer pasivamente los dedos

Contracturas útiles: FLEX leve de MCF, IFP e IFD

Función de la Mano

Mantenimiento de los arcos de movimiento

Uso de férulas

Cirugías reconstructivas

Actividades de la Vida Diaria

Se inician AVD simples: rotaciones y autoalimentación

Educación al paciente y los familiares

Uso de tecnología asistida

Movilidad Funcional

Movilidad en la cama

Transferencias en la cama

Transferencias avanzadas

Movilidad en silla de ruedas

Uso de Silla de Ruedas

Prescripción:Diagnóstico primario y secundario

Edad

Nivel funcional esperado

Ambiente en el hogar y el trabajo

Proporciones corporales

Complicaciones médicas

Uso de Silla de Ruedas

Prescripción:Pronóstico funcional

Consideraciones económicas

Consideraciones psicológicas

Durabilidad mantenimiento

Transporte

Ambulación

DefinicionesBipedestación

Ambulación terapéutica

Ambulación funcional en el hogar

Ambulación funcional en la comunidad

Ambulación

Consumo de energía

Sistemas específicos:Ortesis

FES

Otros Aspectos

Modificación ambientalTransporte vehicularRecreación y deportesQx reconstructiva de MsSsBiofeedbackEstimulación neuromuscular

Complicaciones

Hipotensión ortostáticaDisrreflexia autonómicaÚlceras por presiónOsificación heterotópicaTVP, TEP Infecciones e insuficiencia respiratoria

Complicaciones

Infecciones urinariasÚlcera gástrica por estrésEspasticidadDolorSiringomieliaOsteoporosis, Fx patológicasNeuropatías por compresión en MsSs

Aspectos Psicológicos

Ajuste a la discapacidadDepresiónEstatus maritalSuicidio

A Largo Plazo

Aspectos vocacionalesVida independienteExpectativa de vida