SALUD PUBLICA Y CONDUCTAS IRRACIONALES

CONFERENCIA DEL MAS

La irracionalidad sistemática y predecible en el comportamiento

humanoy su aplicación en la

Salud PúblicaJosé R. Repullo

Escuela Nacional de SanidadInstituto de Salud Carlos III

jrepullo@isciii.es

Indagando ...

• los problemas que condicionan el futuro pero que no son explicables desde la racionalidad de los agentes– Aspectos “sistemáticamente irracionales”,

que contravienen la lógica del propio interés

¿Presunción de racionalidad?

• Menores y mentalmente discapacitados• Bienes tutelares:

– el Estado interviene para corregir o modular decisiones individuales que van contra los intereses generales y a veces individuales

• Prohibición: drogas ilegales• Impuestos (Tabaco)• Subsidio (Vacunas)• Producción de servicios (sanidad o escuela

pública)

Economía comportamental(behavioural economics)

• Estudio de cómo se valoran las opciones de actuación del individuo, cómo se forman las preferencias, y cómo finalmente se toman las decisiones:– Irracionalidad sistemática y previsible

• Utilidad: hacer que las decisiones más saludables sen las más facilitadas en la elección del individuo: – Make the healthy choice the easy choice

Ejemplo:• Si en el comedor colectivo ponemos agua en la

mesa, servimos vino sólo a demanda y por copa y retiro la sal (aunque se puede pedir)…– Conseguimos que se consuma mucho menos vino y

se eche menos sal– Y lo hacemos sin violar las preferencias firmemente

establecidas de aquellos que quieren vino y sal (preservamos libertad individual)

• Concepto de “paternalismo asimétrico” o políticas tutelares asimétricas.– Importantes en políticas sociales, sanitarias y de

salud pública

Análisis de …

• Las distorsiones o fallos de la racionalidad• La forma de contrarrestar o corregir estos

fallos y redirigir las preferencias a estilos de vida y decisiones saludables (sin violentar la autonomía personal)

Contexto

A?

B?

C?

Lógica

Límbico

ValoresValores

1) Información sobre alternativas

2) Contexto de la información

3) Mecanismos lógicos

4) Condicionantes del uso de mecanismos lógicos

5) Valores y creencias

a

b

c

CINCO FASES donde es posible DISTORSIONAR PREFERENCIAS Y DECISIONES

(de “fuera” del cerebro hacia “adentro”)

1- Información sobre alternativasde decisióna - Costes y Utilidades de cada opciónb - Probabilidades de eventosfuera de nuestro controlc - Confianza en fuentes y medios que aportan información

a

b

c

¿cómo evaluamos los costes y las utilidades de las distintas opciones? (1)

Costes• No resulta fácil (cálculos complejos)¿qué resulta mejor un coche de gasolina o

de gasoil?• Confuso: el precio influye en la

calidad percibidaVino caro etiquetado como barato estimula

menos centro cerebral del placer

1) Información sobre alternativas

a Costes y Utilidades de cada opción

b Probabilidades de eventosc Confianza en fuentes

a -C

oste

s y

Util

idad

esde

cad

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ción

¿Qué compañía telefónica?

Resonancia Magnética: activación centro cerebral del córtex medial órbitofrontal Plassmann H, O'Doherty J, Shiv B, Rangel A. Marketing actions can modulate neural representations of experienced pleasantness. Proc Natl Acad Sci U S A. 2008 Jan 22;105(3):1050-4. Epub 2008 Jan 14.

5 $ 45 $ 90 $35 $

90$

10 $

¿cómo evaluamos los costes y las utilidades de las distintas opciones? (2)

Utilidades (beneficios obtenidos):• Subjetividad: componentes intangibles¿me opero de próstata?: ¿prefiero la disuria o la

incontinencia-impotencia?• Inestabilidad contextual¿merece la pena vivir en una silla de ruedas?

(valoración de calidad de vida en pacientes: afrontamiento)

• Externalidades (altruistas)¿debo donar un riñón a un familiar?

1) Información sobre alternativas

a Costes y Utilidades de cada opción

b Probabilidades de eventosc Confianza en fuentes

a -C

oste

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Util

idad

esde

cad

a op

ción

¿cómo podemos corregir o actuar sobre estas distorsiones al evaluar alternativas?

Preferencias individuales• “Positivizar” y personalizar ventajas

comportamientos saludables (indicar y enfatizar)

Con cada cigarrillo que no te fumes añadirás 11 minutos a tu esperanza de vida

• Convertir un coste en un beneficioTécnica de Tom Sawyer (Mark Twain) para hacer

que otros niños pinten la valla y encima obtener cosas a cambio

• Enfatizar costes (ojo con aterrorizar si el tema no es importante y si no hay alternativas efectivas)

Tráfico: hay muchas razones para no conducir si has bebido

1) Información sobre alternativas

a Costes y Utilidades de cada opción

b Probabilidades de eventosc Confianza en fuentes

a -C

oste

s y

Util

idad

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cad

a op

ción

Hay muchas razones para no conducir si has bebido ...Porque te van a quitar 6 puntos, 600 euros, el carné

Porque el seguro no se hace cargo del accidente

Porque ya tienes entradas para el Eurobasket

...

¿cómo podemos corregir o actuar sobre estas distorsiones al evaluar alternativas? (2)

Preferencias sociales del individuo• Explicitar el resultado de la conducta

para otros (internalizar la externalidad)

Tráfico: Hay muchas razones para no matarte en Semana Santa

• Enunciar y enfatizar los valores y normas sociales que el individuo debería compartir (estimular las meta-preferencias)

Medio-ambiente: El total es lo que cuenta

1) Información sobre alternativas

a Costes y Utilidades de cada opción

b Probabilidades de eventosc Confianza en fuentes

a -C

oste

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Util

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esde

cad

a op

ción

Hay muchas razones ... Elige la tuya y hazloPorque a lo mejor no te matas tú solo ...

Porque si no llegas tus padres nunca volverán a ser los mismos ...

Por la gente que te espera ...

¿qué distorsiones en la estimación de probabilidad interfieren en las preferencias?

Cognitivas• Comprensión de probabilidad¿equivale el 10% de riesgo de morir al 90%

de posibilidades de sobrevivir?¿riesgo relativo o NNT?Emocionales• Valoración de la probabilidadAversión al riesgo: prefiero no apostar 100 €

aunque pueda ganar 150 € al tirar una monedaSíndrome de rescate: probabilidad tiende a cero,

pero vida humana a infinito

1) Información sobre alternativas

a Costes y Utilidades de cada opción

b Probabilidades de eventosc Confianza en fuentes

b -P

roba

bilid

ades

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vent

os

Damoiseaux et al. Primary care based randomised, double blind trial of amoxicillin versus placebo for acute otitis media in children aged under 2 years. BMJ 2000: 320; 350- 354.http://www.aepap.org/evidencias/eficacia.htm

NNT: habría que tratar a 8 niños (7,7) durantes diez días para conseguir que uno de ellos mejore sus síntomas de otitis al cuarto día

1/(0,72-0,59) = 7,7 niños: NNT Número necesario de tratar para evitar evento desfavorable

RAR: cada 100 niños tratados 10 días con amoxicilina 13 mejorarán sus síntomas de otitis al cuarto día (en relación a placebo)

(0,72-0,59) = 13% RAR reducción absoluta de riesgo

RRR: el tratamiento de amoxicilina 10 días mejora un 18% los síntomas de otitis al cuarto día en relación a placebo

(0,72-0,59) / 0,72 = 18,1% RRR reducción relativa de riesgo

72%AMOXICILINA

59%PLACEBO

Mejora síntomas en 4 díasgrupos

Comparación con placebo / Efecto: reducción de síntomas al cuarto día

Tratamiento con amoxicilina de otitis media aguda 10 dias

¿cómo podemos compensar los problemas cognitivos y emocionales que distorsionan la valoración de

probabilidades?

Cognitivas• Esquemas heurísticos y pedagogía; Data mining para evidenciar relaciones entre variablesVisualización gráfica de realidades complejasEmocionales• Comparaciones, analogías y similitudes con otras

situaciones con menor distorsión emotiva.Probabilidad morir 500 veces mayor en coche que en avión

(datos EEUU 2003)• Des-sensibilización: acostumbrar a poner

información en dominio públicoEEUU - 16 Estados con leyes que requieren informes públicos

sobre los índices de infección de los pacientes (Pennsylvania en 2005 informa para cada uno de sus 168 hospitales)

1) Información sobre alternativas

a Costes y Utilidades de cada opción

b Probabilidades de eventosc Confianza en fuentes

b -P

roba

bilid

ades

de e

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http://grupocomex.no-ip.biz:8084/avpm/nodoUser.navegar.do?idObjeto=196&hijos=20&indice=1&subindice=0&nieto=73&marcado=1

Tasas por 10.000 habits

El papel de las fuentes que aportan información(personas y medios)

• Personas-grupos-medios: confianza y legitimidad

• Argumentos de autoridadLo ha dicho nada menos que el catedrático !• Argumentos de notoriedad públicaCuando el río suena agua lleva …(suele llevar a la versión canalla de “difama que algo queda”)

• Argumentos gregarios (¿dónde va Vicente?)

Elegimos el restaurante con algunos comensales al que estávacío ...

1) Información sobre alternativas

a Costes y Utilidades de cada opción

b Probabilidades de eventosc Confianza en fuentes

c -C

onfia

nza

en fu

ente

sy

med

ios

El peligro de los argumentos de autoridad …

“Tengo una duda: Si 9 de cada 10 odontólogos utilizan o recomiendan Sensodyne, y 9 de cada 10 odontólogos utilizan o recomiendan Colgate...... 9 de cada 10 se lava con dos dentífricos? ... … 1 de cada 10 no se lava los dientes?... 1 de cada 10 son el 10%?... 1 de cada 10 no recibe pagos por publicidad?”http://hallecsyz.blogspot.com/2007_06_17_archive.html(tomado de este blog y modificado)

• Argumentos que apelan a lo profesional y científicoUno de cada diez pediatras recomienda … XXX

¿Cómo corregir la distorsión de las fuentes de información?

• Movilizar figuras clave en la generación de opinión

• Generar fuentes de información acreditada, prestigiada y accesible

El CDC dice … en NICE recomienda …• ¿Policía científica?: evitar publicidad

engañosa y fraudes¿agua ligera que aligera peso? • Construir “capital social”: confianza

en las instituciones

1) Información sobre alternativas

a Costes y Utilidades de cada opción

b Probabilidades de eventosc Confianza en fuentes

c -C

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en fu

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Jesús Vázquez, Boris y Marlaska, En Campaña Contra El Sida

2) Contexto de la información

a - Dinámico: temporalidad de eventosb - Configuración por defectoc - Marketing e inducción de utilidades

a

b

c

¿Qué distorsiones se producen por la temporalidad de eventos asociados?

• Percepción del riesgo depende de cercanía temporal del riesgo.

Seguros de terremoto e inundaciones decaen cuando éstos no ocurren en mucho tiempo (EEUU)

Nos acordamos de Santa Bárbara cuando truena (España)

• Eventos traumáticos sensibilizan y condicionan respuestas “anafilácticas”

En España: ¡¡¡Cuidado con el aceite!!! (no vaya a ser de colza)

2) Contexto de la informacióna Dinámico: temporalidad de

eventosb Configuración por defectoc Marketing e inducción de

utilidadesa

-Din

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ento

s

¿Cómo aprovechar la influencia de eventos en el contexto de la información?

• Aprovechamiento de ventanas de oportunidad: agenda pública.

Vacas locas y mejora de seguridad alimentaria• Creación de oportunidades vinculando

eventosCounselling y visitas al médico general o pediatra

(más de 8 anuales per cápita!)• Construcción de eventos: facilitan hacer

subir temas a la agenda pública y política El día del cáncer, de la seguridad vial, del enfermo

mental, del libro, de la mujer trabajadora, del orgullo gay, …

2) Contexto de la informacióna Dinámico: temporalidad de

eventosb Configuración por defectoc Marketing e inducción de

utilidadesa

-Din

ámic

o: te

mpo

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ad d

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ento

s

¿Sabemos que las “configuraciones por defecto” determinan nuestras preferencias? (1)

• Tendencia a elegir “esquemas”combinados que son ofrecidos como paquete estandar

EEUU: si producto estándar es un seguro de coches de amplia cobertura, lo elige un 75% -Pensilvania- (aunque un 25% elige salirse -optout- ya que no es obligatorio); si es uno de baja cobertura –Nueva Jersey-, sólo un 20% entraría a mejorarlo (”upagrandarlo”) haciendo opt-in voluntario.

• Johnson eh, Hershey J, Meszaros J, Kunreuther H. Framing, probability distortions, and insurance decisions. J Risk Uncertainty. 1993; 7: 35-53.

• Opt in vs Opt out (principio de inercia y gregarismo)

2) Contexto de la informacióna Dinámico: temporalidad de

eventosb Configuración por defectoc Marketing e inducción de

utilidadesb

-Con

figur

ació

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r def

ecto

Ya soy experto con los programas de

mi nueva lavadora: uso uno para

blanco y negro, y otro para color…

como en mi impresora…

Simplificación práctica de opciones tecnológicas en electrodomésticos

¿Sabemos que las “configuraciones por defecto” determinan nuestras preferencias? (2)

• Regulación donación y trasplante de órganos.

Los países donde se presume el consentimiento (opt-out para los que no quieran donar), superan ampliamente a aquellos donde éste ha de ser explícito (opt-in para los que quieren donar), con diferencias que van del entorno de más del 90% a menos del 20% respectivamente.– Johnson EJ, Goldstein DG. Defaults and

Donation Decisions. Trasplantation. 2004; 78(12): 1713-1716.

2) Contexto de la informacióna Dinámico: temporalidad de

eventosb Configuración por defectoc Marketing e inducción de

utilidadesb

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figur

ació

npo

r def

ecto

FIGURE 2. Effect consent rates by country. The four leftmost bars are explicitconsent (opt-in). The seven rightmost bars are presumed consent (opt-out).

From: Johnson: Transplantation, Volume 78(12).December 27, 2004.1713-1716

La configuración por defecto en

el super

El ancho de los pasillos es como máximo de tres carros (obliga a detenerse y ver los productos de ambos lados)

Las estanterías suelen tener tres niveles: OJOS . Es el nivel óptimo, ya que la compra es más espontánea.MANOS . Los productos se alcanzan cómodamente.PIES. Productos cuya compra es imprescindibleAl pasar los productos de PIES a OJOS aumentan en un 80 % su venta

En general, todos los carritos se desvían ligeramente hacia la izquierda; esto obliga a sujetarlos con la mano izquierda, con lo cual la derecha queda libre para alcanzar cómodamente los productos.

http://elmundo.es/sudinero/noticias/act-95-06.html Elena Hita. trucos para picar en el supermercado. Supl Su dinero, 19 Oct 1997 / el Mundo.

¿Cómo utilizar en la práctica las configuraciones por defecto para promover

mejoras en la salud y los servicios sanitarios?

• “Paternalismo asimétrico” (facilitar decisiones apropiadas sin dañar la autonomía del individuo) Lowenstein explica que es…

“paternalismo” porque busca ayudar a las personas a cumplir sus propios objetivos, protegiéndolas de sí mismas; y

“asimétrico” porque ayuda a aquellos más propensos a decisiones irracionales, sin limitar o dañar la autonomía de los que toman decisiones informadas y deliberadas (aunque no parezcan las más correctas)

• Loewenstein G, Brennan T, Volpp KG. Asymmetric Paternalism to Improve Health Behaviors. JAMA.2007; 298(20): 2415-2417.

2) Contexto de la informacióna Dinámico: temporalidad de

eventosb Configuración por defectoc Marketing e inducción de

utilidadesb

-Con

figur

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r def

ecto

Políticas tutelares asimétricas

• Se refieren a “bienes tutelares”– De mérito: facilitar estas

conductas y decisiones– De demérito: inhibirlas o

modularlas (sin prohibirlas)• Facilitar las decisiones

saludables: Make the healthychoice the easy choice

En el autoservicio poner lo saludable más accesible, esconder la panceta (que la encuentren si pueden) y no poner sal en la mesa (que la pidan si se atreven)

NUTRICIÓN SALUDABLE: haciendo más fácil que la gente coma sano fuera de casa•Al menos uno de cada tres primeros platos serán a base de verduras, hortalizas o legumbres. •Se ofrecerán hortalizas o verduras, o legumbres como alternativa de guarnición de los segundos platos.

•Al menos una de cada tres opciones de postre serán fruta fresca (entera o manipulada, p.e. macedonia) o zumos naturales y/o frutos secos.

•Existirán siempre platos de pescado como opción de segundo plato.

•Disponer de preparaciones culinarias que no requieran la adición de gran cantidad de grasa (cremas, manteca, margarinas, mantequillas o una gran cantidad de aceite) y utilizar técnicas como las cocciones alimentarias al vapor, horno, parrilla, salteado, plancha, etc.

•Existirá opciones de menú tradicional y la posibilidad de elegir medio menú: un plato (a elegir entre los primeros o segundos platos) y postre; o bien menús completos a base de medias raciones.

•Al sentarse los comensales, se ofrecerá una botella de agua en las mesas. Las bebidas alcohólicas (vino, cerveza o cava) se podrán solicitar por copas o en unidades individuales. •Se ofrecerá aceite de oliva virgen para los aderezos.

•Se ofrecerá pan integral como alternativa al pan blanco.

•Existirá la alternativa de menús bajos en sal (a los que no se les haya añadido sal (opciones sin sal), con condimentos alternativos (pimienta, especies, hierbas aromáticas, etc.

PROGRAMA GUSTINO

No siempre se entienden las políticas tutelares asimétricas …

Las preferencias se distorsionan claramente por el Marketing (¡para eso existe!)

• Las expectativas previas determinan utilidades

La cerveza con un poco de vinagre gusta más… si no se dice que tiene vinagre (Budweiser vs Brebaje avinagrado del MIT)El gato puede gustar tanto como la liebre (si no

se sabe que es gato)Efecto Placebo: falsos analgésicos

funcionan mejor cuando más caros cree que son el que los tomaDan Ariely – Las trampas del deseo, 2008

2) Contexto de la informacióna Dinámico: temporalidad de

eventosb Configuración por defectoc Marketing e inducción de

utilidadesc

-Mar

ketin

ge

indu

cció

n de

util

idad

es

Las preferencias se distorsionan claramente por el Marketing (¡para eso existe!)

Marketing: muchas estrategias…• Identificación y seducción vía personajes

y entornos atractivosEl vaquero de Marlboro• Buscar el apoyo científico, profesional,

institucional… al productoEl vino español, la farmacia mediterránea, la fiesta

nacional…• Inducción de utilidades sesgadasAtrévete a comprar un coche de alta gama como el

que tú te mereces

2) Contexto de la informacióna Dinámico: temporalidad de

eventosb Configuración por defectoc Marketing e inducción de

utilidadesc

-Mar

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util

idad

es

¿para qué sirve realmente un coche?

MARKETING:

AJUSTE DEL PRODUCTO AL CLIENTE

Envases para cada etapa de la vida...

¿Ensayamos el Marketing desde Salud Pública para facilitar estilos de vida saludables?

• Hacer más atractivo lo saludable y menos lo que implica riesgos para la salud

Beerli-Palacio A, Martín-Santana JD, Porta M. El marketing como herramienta para incrementar la eficacia de los planes de salud pública. Informe SESPAS 2008. Gac Sanit. 2008; 22(Supl 1): 27-36

– Evitar dilema de prisionero de las empresas para desarrollar prácticas sanas pero comercialmente poco rentables

Usemos todos menos azúcar y menos sal en nuestros productos industriales …

• Considerar bien público la información a consumidores (salud, comercio justo, etc.)

• Empaquetar las conductas saludables como si fuera un producto de mercado: consumericémonos un poco …

2) Contexto de la informacióna Dinámico: temporalidad de

eventosb Configuración por defectoc Marketing e inducción de

utilidadesc

-Mar

ketin

ge

indu

cció

n de

util

idad

es

Yo hago Hatha Yoga

A mí me prescribieron

Pilates

La dieta SouthBeach es la

mía

Pues yo hago Hiper-woming en casa y con cuatro hijos

hiperactivos

¿consumerización se torna comercialización y medicalización de la vida cotidiana:

NEUROSIS DE SALUD …

3) Mecanismos lógicos

a - Falacias lógicasb - Miopía de futuroc - Aprendizaje y experiencia

a -C

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Util

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ción

¿Cuáles son las debilidades y fallos de los propios mecanismos racionales?

• Falacias: argumento o discurso que viola una regla de la lógica (normas para inferir una conclusión a partir de unas premisas)

La Sociedad para el Avance del Pensamiento Crítico define 48 tipos (traduce y adapta el trabajo “Stephen's Guide to the Logical Fallacies”)http://www.arp-sapc.org/alojadas/falacias1.html

• Sesgos: error debido a fallos en recogida, análisis, interpretación, publicación o revisión de los datos (selección, información, confusión…)

Avances asistenciales y mejora de longevidad en el siglo XIX… (preguntar a McKeown)

3) Mecanismos lógicosa Falacias lógicasb Miopía de futuro c Aprendizaje y experiencia

a -F

alac

ias

lógi

cas

FALACIA RAZONAMIENTO CIRCULAR

Joaquín Sabina

• ¿ Porqué la pistola? -

• Porque tiene miedo

• ¿ Porqué tiene miedo?

• Porque no se fía

• ¿ Porqué no se fía?

• Porque no se entera

• ¿ Porqué no se entera?

- Porque no le hablan

- ¿ Porqué no le hablan?

- Por llevar pistola

- Eso mismo fue lo que yo le pregunté

+

+

+

= Cogorza

= Cogorza

= Cogorza

Falacia del BOTELLÓN

= Cogorza

¿cómo debemos combatir la falacias y fallos en los mecanismos racionales?

• Primero NO USARLOS (aunque estemos tentados… es tan cómodo!)

Mao se equivocó: el gato blanco y el gato negro no son iguales cazando ratones (principialismo vsconsecuencialismo)

• Desvelar las probabilidades de sesgo y conflictos de interés previos a la argumentación

Trasparencia• Combatir falacias lógicas y sesgos:

– buen método científico, – demostraciones heurísticas,

• Abogacía: raca, raca, raca, …• CNPT

• y habilidad retórica en debates sociales (cuestionar premisas y vinculación de resultados, usando metáforas y similitudes)

3) Mecanismos lógicosa Falacias lógicasb Miopía de futuro c Aprendizaje y experiencia

a -F

alac

ias

lógi

cas

c) Los extranjeros son la causa de este aumento

b) Hay más asesinatos que nunca en España

a) Hay mas extranjeros que nunca en España

c) Podría ser también que Los TURISTAS ALEMANESsean la causa de este aumento

b) Por tanto, Sihay más asesinatos que nunca en España

a) Hay mas TURISTAS ALEMANES que nunca en España

Lo que nos dicen

Lo que argumentamos sobre las premisas

Lo que enunciamos para llevar aExageración o absurdo el discurso

¿Porqué somos tan “miopes” y el presente pesa tanto frente al futuro?

• En cierta forma racional: nadie asegura que recojamos en el futuro la cosecha que sembramos

Carpe diem: ¿aprovecha el día, o vive el momento?• Pero las “tasas de descuento” no siempre

son explicables, o no son eficientes o prudentes

¿hormigas o cigarras?¿asistencia o prevención?• Neuroeconomía: tensión entre lo

intelectual y lo pulsional…

3) Mecanismos lógicosa Falacias lógicasb Miopía de futuro c Aprendizaje y experiencia

b -M

iopí

a de

futu

ro

Psicólogo Laibson:

a) ¿Bono de libros por 15$ ahora… o

b) Bono de libros por 20 $ en un mes?

Cortex Frontal dorsolateral: cálculo intelectual de ventajas de la oferta

Area límbica: pulsión por la gratificación inmediata

Según domine el área límbica se tenderá a elegir los 15$ (pájaro en mano)

¿Qué lentes para corregir esta miopía de futuro? (1)

3) Mecanismos lógicosa Falacias lógicasb Miopía de futuro c Aprendizaje y experiencia

b -M

iopí

a de

futu

ro

• Presentizar y enfatizar las ventajas futuras– (escenas inter-generacionales en

seguros de vida)

¿Qué lentes para corregir esta miopía de futuro? (2)

• Congelar las decisiones de hoy que tienen repercusiones relevantes en el futuro: pensar dos veces para dar más oportunidades al cerebro racional

Grandes compras (casa+hipoteca), decisiones duras (¿dejo que me

operen?)Congelar (físicamente) la tarjeta de

crédito

3) Mecanismos lógicosa Falacias lógicasb Miopía de futuro c Aprendizaje y experiencia

b -M

iopí

a de

futu

ro

¿Qué lentes para corregir esta miopía de futuro? (3)

• Insistir en mensajes para reducir el dominio de lo subcortical (gratificación inmediata)

Advertencia en cajetillas

Lectura o simple referencia a normas morales o éticas (juramento hipocrático, biblia, códigos éticos…) reduce conductas deshonestas

recordar los 10 mandamientos inhibe la tentación a hacer trampas en autocorrección de exámenes

(Dan Ariely – Las Trampas del Deseo. Madrid: Ariel, 2008: 224-226)

3) Mecanismos lógicosa Falacias lógicasb Miopía de futuro c Aprendizaje y experiencia

b -M

iopí

a de

futu

ro

La capacidad de comparar racionalmente opciones depende del aprendizaje y la

experiencia

Inexperiencia individual: maduración del individuo

Edad para conducir, beber o fumarAsignaturas opcionales en ciclos académicosLos bienes de experiencia (calidad o

precio difíciles de observar… antes de haberlo consumido o usado)

• Métodos clásicos: profesionalismo y éticaConfianza en médicos y en su juramento hipocrático• Métodos modernos: broker o intermediarioConfianza en película que ha recomendado nuestro

crítico preferido del periódico.

3) Mecanismos lógicosa Falacias lógicasb Miopía de futuro c Aprendizaje y experiencia

c -A

pren

diza

jey

expe

rienc

ia

¿cómo compensar los problemas de inexperiencia o maduración? (1)

• Buscar tránsitos más suaves y selectivos en etapas de aprendizaje o maduración

¿Holgura en restricciones por edad si cumplen requisitos?Mentoring (maestro a aprendiz, como los Jedi con sus Padawans,

¿y los FEA con los MIR…?)

• Uso de expertos razonablemente insesgadosen decisiones con mucha incertidumbre

3) Mecanismos lógicosa Falacias lógicasb Miopía de futuro c Aprendizaje y experiencia

c -A

pren

diza

jey

expe

rienc

ia

¿cómo compensar los problemas de inexperiencia o maduración? (2)

• Aprender del uso de bienes de experiencia

Evaluación de efectividad de fármacos y tecnologías una vez generalizado su uso (no sólo de eficacia)

• La información de toda experiencia debe ser de dominio público (principio de trasparencia)

¿listas de espera por CCAA y hospital?

3) Mecanismos lógicosa Falacias lógicasb Miopía de futuro c Aprendizaje y experiencia

c -A

pren

diza

jey

expe

rienc

ia

4) Condicionantes del uso de mecanismos lógicos

a - Comportamientos adictivos e inerciab - Racionalidad limitadac - Pulsión de simplificación

¿hay libertad para elaborar preferencias cuando se da la adicción o la inercia?

• Inercia en el comportamiento: más vale lo malo conocido …– Light: rutina – (usar motivación –

incentivación)– Hard: dependencia de senda – (uso de

técnicas de gestión del cambio)• Adicciones: merma más o menos

grave de grados de libertadLudopatía, Alcoholismo, Drogadicción, conducción

temeraria… casi siempre externalidades importantes (y reacciones regulatorias fuertes por parte de la sociedad)

4) Condicionantes del uso de mecanismos lógicos

a Comportamientos adictivos e inercia

b Racionalidad limitadac Pulsión de simplificación

a -C

ompo

rtam

ient

os a

dict

ivos

e in

erci

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¿Cómo vencer el efecto de la inercia y la adicciones? (1)

• Resituar objetivos: La mejora marginal puede ser un gran éxito y marcar una notable diferencia

Una pequeña mejora puede ser mucho y tener efectos multiplicativos

• Construir sobre pequeñas mejoras la autoestima de la personas (o de la organización)

En todo caso, el objetivo no es maximizar la salud (bajar la tensión arterial o la glucemia), sino maximizar la felicidad (autonomía y disfrute)

4) Condicionantes del uso de mecanismos lógicos

a Comportamientos adictivos e inercia

b Racionalidad limitadac Pulsión de simplificación

a -C

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¿Cómo vencer el efecto de la inercia y la adicciones? (2)

• Construir socialmente la tolerancia para cambiar conductas: catalizar cambios de actitud (ponerlo fácil a los pioneros)

Instalar zonas de ejercicio para los ancianos en los parques y animar a unos pocos a empezar a usarlos

Señalizar una “Avenida del Colesterol” (Ronda Este de Jerez de la Frontera)

4) Condicionantes del uso de mecanismos lógicos

a Comportamientos adictivos e inercia

b Racionalidad limitadac Pulsión de simplificación

a -C

ompo

rtam

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os a

dict

ivos

e in

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• Racionalidad limitada (Herbert Simon): • individuos solo parcialmente racionales• limitación cognitiva: recibir, almacenar,

recuperar y trasmitir información; formular y resolver problemas complejos.

• Coste de información lleva a usar menos de la existente, y la complejidad de la modelización lleva a reglas sencillas (heurísticas) que simplificarían la valoración de alternativas (opción planteada por el nobel Kahneman)

• Neuro-economía: conflicto entre aspectos cognitivos y emocionales

4) Condicionantes del uso de mecanismos lógicos

a Comportamientos adictivos e inercia

b Racionalidad limitadac Pulsión de simplificación

¿Cómo establecer preferencias cuando los temas son tan complejos que nos desbordan?

b -R

acio

nalid

ad li

mita

da

“No hay nada que un gobierno aborrezca másque el estar bien informado, dado que el procesode toma de decisiones se vuelve mucho máscomplicado y difícil” Keynes

Juegos de Ultimatum(Cohen, Princeton´s Centre for the Study of the Brain)

a) Te ofrecen a ti y otra persona que no conoces10 €para ambos

b) Se te impone un reparto desfavorable e injusto, y sólo puedes decir si o no: si rechazas te quedas sin nada; si aceptas te quedas la cantidad ofrecida.

En general menos de 3 (7 el otro) no es aceptado, y algunos sólo aceptan 5 / 5

Las ofertas injustas activaban (visualizado por RM) el centro de la agresión o ira (ínsula anterior bilateral): a más actividad de ésta (dominio sobre el cortex prefrontal dorsolateral - razonamiento), más rechazo de reparto desigual.

Explicación evolutiva: reacción visceral (límbica) por la injusticia, refleja la preocupación prehistórica de mantener reputación en la tribu: pocas personas, viviendo juntas toda la vida… hacerse respetar en esa transacción era la mejor opción a medio plazo.

• Apoyo heurístico a decisionesSimulaciones: ej: Windmill del King´s Fund

sobre el futuro del NHS (2007)• Constructos y metáforas capaces de

hacer que la complejidad sea inteligible, comunicable y manejable

• De-construir las narrativas perversas, y reconstruir nuevas narrativas más saludables

• Humor como catalizador de complejidad

4) Condicionantes del uso de mecanismos lógicos

a Comportamientos adictivos e inercia

b Racionalidad limitadac Pulsión de simplificación

¿Hay forma de superar los problemas de racionalidad limitada en preferencias de salud?

b -R

acio

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mita

da

¿Y cuando el individuo se espanta de la complejidad y abandona toda racionalidad?

• Saturación emocional y toma de decisiones alocada

¿tiro una moneda al aire para decidir si me opero no no?

• Muchos se aprovechan e impulsan esta lógica

Tratamientos compasivos (para el enfermo) pero muy rentables para algunos

• Pulsión a la acción: potencia lo innecesario, inutil, inclemente e insensato

4) Condicionantes del uso de mecanismos lógicos

a Comportamientos adictivos e inercia

b Racionalidad limitadac Pulsión de simplificación

c -P

ulsi

ón d

e si

mpl

ifica

ción

¿Cómo corregir o paliar la pulsión de simplificación?

• Construir espacios de racionalidadGanar tiempo: La silla para pensar como

instrumento diagnóstico en urgencias, según Marañón

Ganar alternativas para la acción: búsqueda de segunda opinión

Considerar siempre la “opción 0” de no hacer (primum non nocere)

• Ampliar escenario para buscar soluciones en otros planos o dimensiones

Reformular misión y objetivos de los cuidados paliativos: son los cuidados intensivos del confort: evitar la humedad o una miga de galleta en la cama del moribundo puede ser más importante que el potasio o la PCO2

4) Condicionantes del uso de mecanismos lógicos

a Comportamientos adictivos e inercia

b Racionalidad limitadac Pulsión de simplificación

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5) Valores y creencias

a - Redes sociales, imitación y normasb - Pluralidad de esquemas preferencialesc - Irracionalidad en procesos intuitivos

¿En qué medida nuestros valores y creencias son individuales o sociales?

• Transmisión de comportamientos y normas a través de redes sociales (¿hay enfermedades no trasmisibles?)

OBESIDAD: Chirstakis y Fowler (cohorte de Framingham): probabilidad de engordar se incrementaba en un 57% si un amigo engordaba (40% hermano/a, 35% cónyuge, no observado en vecinos).

Este efecto se daba también “a distancia” (amigos que viven en ciudades distintas y se ven de tarde en tarde): el mecanismo de transmisión parece ser la observación de la imagen corporal (“norma” de peso)

– Christakis NA, Fowler JA. The Spread of Obesity in a Large Social Network Over 32 Years. N Eng J Med. 2007 July; 357: 370-9.

5) Valores y creenciasa Redes sociales, imitación

y normasb Pluralidad de esquemas

preferencialesc Irracionalidad en procesos

intuitivos

a -R

edes

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s, im

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ón y

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mas

¿Se puede trabajar en redes sociales para promover estilos de vida saludables?

• Aprender a introducirse y habitar en redes sociales

¿tenían la CIA espías en Irak? (espiar desde Langley y por satélite es más confortable!)

¿está presente la Salud Pública en el cuarto mundo?

SEMFYC pasa consulta en Second Life• Diseñar contenidos y difundirlos por

las redes Glocalización: barrio e internet

5) Valores y creenciasa Redes sociales, imitación

y normasb Pluralidad de esquemas

preferencialesc Irracionalidad en procesos

intuitivos

a -R

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s, im

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mas

¿cómo influyen los múltiples sistemas de valores en la generación de preferencias?

• Diferenciar entre valores revelados (el comportamiento los desvela) y promulgados (declarativos o morales).

¿Divergencia de valores revelados entre el NHS de Inglaterra (pro mercado) y el de Escocia (pro planificación)?: los valores promulgados condicionan o restringen las decisiones, pero no necesariamente las dirigen– Greer SL, Rowland D. Devolving policy, diverging

values?. The Nuffield Trust, 2007 (http://www.nuffieldtrust.org.uk/publications/detail.asp?id=0&PRid=307)

• Individuo: meta-preferencias y comportamiento: problema de inconsistencia

5) Valores y creenciasa Redes sociales, imitación

y normasb Pluralidad de esquemas

preferencialesc Irracionalidad en procesos

intuitivos

b -P

lura

lidad

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esqu

emas

pre

fere

ncia

les

Nunca pertenecería a un club que

admitiera como socio a alguien

como yo.

¿Cómo resolver la contradicción entre esquemas preferenciales, saludablemente?

• Invertir en prestigiar y legitimar socialmente las preferencias saludables

• Ejemplaridad y principialismo: los valores revelados tienen más fuerza

Santo Tomás … ver y tocar para creer• Modelos analíticos: análisis bioético

(jerarquía y conflicto entre principios)• Estrategia: Buen Gobierno

– Construir capital social (Coleman: bridgingsocial capital: articulación institucional): reduce costes de transacción y mejora solidaridad y eficiencia social

– Mladovsky P, Mossialos, E. A conceptual framework for community-based insurance in low-income countries: social capital and economic development. 2006. LSE Health, London.http://www.lse.ac.uk/collections/CCS/forum/conceptFrame.pdf

5) Valores y creenciasa Redes sociales, imitación

y normasb Pluralidad de esquemas

preferencialesc Irracionalidad en procesos

intuitivos

b -P

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LAS ÚLTIMAS DIAPOS

CONCLUSIÓN

Y si tienes que meterteEn la vida de otra genteHazlo de forma suave e inteligente

Intervención (2)- modo-

Si el placer te lleva a un malque nos hace a todos penarTe haremos un poco incómodo el pecar

Intervención (1)-cuándo-

Si sólo tú te dañasTe informamos Y así, al menos, no te engañas

Información

Si dañas a un terceroTe obligaremos a sacar el billetero

Externalidad

Cuatro aforismos para orientar nuestra intervención ante problemas de salud cuando la gente se obstina en no

comportarse como nosotros consideramos que debería hacer en su propio beneficio

IMPORTANCIA DE TRABAJAR EN DISTORSIONES

• Campo prometedor para las políticas públicas y las ciencias de la salud– Crea oportunidades nuevas de acción

(1/3 de mortalidad evitable depende de comportamientos individuales)

– Evita el riesgo de culpar a la víctima– Vacuna contra el puritanismo– Preserva la libertad y autonomía

individual como valor– Ayuda a cambiar el objetivo de la salud

pública: maximizar la felicidad (no sólo la salud)

1) Información sobre alternativas

a Costes y Utilidades de cada opción

b Probabilidades de eventos

c Confianza en fuentes

2) Contexto de la información

a Dinámico: temporalidad de eventos

b Configuración por defectoc Marketing e inducción de

utilidades

3) Mecanismos lógicosa Falacias lógicasb Miopía de futuro c Aprendizaje y experiencia

4) Condicionantes del uso de mecanismos lógicos

a Comportamientos adictivos e inercia

b Racionalidad limitadac Pulsión de simplificación

5) Valores y creenciasa Redes sociales, imitación

y normasb Pluralidad de esquemas

preferencialesc Irracionalidad en procesos

intuitivos